Acné y rosácea PDF

Rosácea y acné Introducción Debemos entender el acné y la rosácea como dos patologías dentro del mismo espectro o como dos estadios evolutivos diferentes dentro de la misma patología. El origen del acné/rosácea se encuentra en la hiperfunción de la glándula sebácea. La grasa es uno d...

Rosácea y acné Introducción Debemos entender el acné y la rosácea como dos patologías dentro del mismo espectro o como dos estadios evolutivos diferentes dentro de la misma patología. El origen del acné/rosácea se encuentra en la hiperfunción de la glándula sebácea. La grasa es uno de los grandes enemigos de la piel, pues su exceso puede generar: Daño textural con poro y glándulas sebáceas que se hacen más visibles (hiperplasias sebáceas). Aparición de lesiones retencionales (comedones abiertos o cerrados). Inflamación crónica. Alteración de la función barrera (la piel se deshidrata y se hace sensible). Inactivación (disminuye la producción de ácido hialurónico, colágeno y elastina, se reduce la capacidad de retención elástica y aumentan la flacidez y el descolgamiento). Alteración de la microbiota cutánea. El mito de que «la piel grasa envejece mejor» es rotundamente falso.  Redefinir el acné En muchos de los libros, artículos o publicaciones sobre acné leerás que se trata de una enfermedad inflamatoria crónica y multifactorial. Modestamente, considero que no es una definición del todo acertada, pues no transmite el concepto real de la patología. Para empezar, «inflamatoria». Desde luego, en el acné existe inflamación (lo vamos a ver en forma de granos rojos), pero hay mucho más, y si nos centramos solo en esa inflamación, en vez de en el verdadero origen, que es la glándula sebácea, empezamos mal. Seguimos, «crónica»; el acné puede tender a cronificarse si no se trata y persisten las causas, pero no es así en todos los casos o si se trata adecuadamente. Y por último, «multifactorial»; desde luego, existen varios factores que pueden influir en su aparición, pero la causa fundamental del acné vulgar y el acné adulto, que son las formas más frecuentes, es la influencia hormonal.  ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL ACNÉ? Clásicamente se ha definido el acné como una patología multifactorial, y así es, existen diversos factores (que ahora vamos a repasar) que pueden influir en su aparición. Sin embargo, debemos considerar como fundamental uno de ellos, pues, al menos en el acné vulgar y en el acné adulto, es claramente el factor predominante. Estoy hablando de la influencia de las hormonas androgénicas, que son las hormonas masculinas, sobre la glándula sebácea Cuando estos andrógenos comienzan a incrementarse, al inicio del desarrollo de la pubertad, es cuando se suele ver aparecer los primeros síntomas de acné. Si no se trata y se modifica el curso de la enfermedad, el acné persistirá durante toda la adolescencia y tenderá a disminuir hasta resolverse al finalizar el periodo de la pubertad, cesando esa influencia hormonal sobre la glándula. Esto explica muy bien por qué el acné es tan frecuente en esta etapa de desarrollo puberal. Se calcula que en torno al 85 % de los adolescentes padece acné, por lo que podemos considerar que es algo fisiológico y esperable a esta edad. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DEL ACNÉ? ¿Y en el acné del adulto? ¿Qué ocurre en estos casos? ¿La influencia hormonal sigue siendo la causa principal? Sí, efectivamente, la influencia hormonal sobre la glándula sebácea es el factor principal que desencadena la aparición del acné adulto o tardío10. Aquí, a diferencia de lo que decía del acné vulgar del adolescente, esa influencia hormonal no es fisiológica, es decir, no es normal o esperable, sino que estamos ante una influencia hormonal patológica o alterada. Además de la influencia hormonal, existen otros factores que también influyen en la aparición y empeoramiento del acné, y básicamente son los siguientes: dieta, estilo de vida, uso incorrecto de cosméticos, estrés, genética y alteración de la microbiota intestinal y cutánea. Dieta y acné Realmente, la relación entre la dieta y el acné ha sido un tema controvertido dentro de la dermatología, con evidencia a favor y en contra. Ahora bien, con los datos de los que actualmente disponemos, podemos considerar que la relación entre dieta y acné está más que probada y, de hecho, es más intensa de lo que inicialmente pensábamos. Entonces, ¿tiene razón el dicho de «no comas chocolate porque te saldrán granos»? Digamos que sí y no, es decir, depende, todo depende. Hay una idea que debemos tener clara cuando hablamos de dieta y acné. No es que la dieta o determinados alimentos en sí mismos causen acné, sino que en personas con acné o tendencia acneica, el consumo de ciertos alimentos o, sobre todo, ciertos estilos de dieta, podrán empeorarlo. Bien, entendido esto viene la pregunta del millón: ¿cuáles son los alimentos que empeoran el acné? ¿Y cuáles lo mejoran?  Lácteos. Varios estudios relacionan el consumo de lácteos, especialmente el consumo total de leche desnatada, con la aparición o empeoramiento del acné.. Esto parece tener su explicación en las hormonas que contiene la leche y en su efecto biológico en nuestro organismo, especialmente el IGF-1(siglas de insulin-like growth factor-1, o «factor de crecimiento insulínico tipo 1», en españo, igualmente denominado somatomedina C. Se trata de una hormona relacionada con la producción de andrógenos y el aumento de producción de sebo. El aumento de los niveles de IGF-1 se correlaciona con el empeoramiento de la seborrea y del acné). ¿Y por qué principalmente la leche desnatada? Los autores de dicha teoría especulan con que el número de ingredientes comedogénicos presentes en la leche desnatada puede verse aumentado durante el procesamiento de la misma. Sin embargo, existe un metaanálisis (revisión profunda de diversos estudios) en el que no observan una mayor asociación de la leche desnatada respecto a la semidesnatada o entera. Por aclararnos: sí parece haber evidencia de que un mayor consumo de leche puede empeorar el acné. Pudiera ser que la leche desnatada lo empeorara aún más, pero en esto hay menos certidumbre. Alimentos con elevado índice glucémico. Galletas, cereales azucarados, refrescos azucarados, pasta, arroz, patatas, cerveza, postres dulces en general, incluido el chocolate con leche. Todos estos alimentos tienden a aumentar los niveles de IGF-1, que a su vez incrementa los niveles androgénicos. ¿Significa esto que si comes chocolate te saldrán granos? No se trata del chocolate en sí, sino del azúcar que contiene, y obviamente dependerá de la cantidad ingerida. Porque tomes un cuadrito de chocolate probablemente no te pasará nada, ni lo notarás. Ahora bien, si tienes tendencia acneica e ingieres un plato de pasta, acompañado de un refresco y un brownie de postre, el índice glucémico de la dieta en su conjunto sí se dispara, y puede influir en un empeoramiento del acné.  Grasas Parece lógico pensar que, si en el acné existe un excesivo funcionamiento de la glándula sebácea, la ingesta de grasas podría empeorarlo. Bueno, pues depende, todo depende del tipo de grasa ingerida. Por abreviar, diremos que existen dos tipos de grasas. Por un lado, tenemos las «grasas buenas» con efecto antioxidante. Son los ácidos grasos insaturados, como los omega-3 y omega-6, presentes en alimentos como el pescado azul, marisco, aceite de oliva y de lino, semillas de chía, frutos secos, aguacate y verduras de hoja verde, entre ellas la lechuga o las espinacas. Por otro lado, están las «grasas malas», que son las grasas saturadas y las grasas trans, con efecto oxidante y proinflamatorio. Las grasas saturadas están presentes fundamentalmente en alimentos de origen animal como la carne, embutidos y lácteos, y en otros de origen vegetal como el aceite de coco y de palma. Las grasas trans son abundantes en alimentos ultraprocesados, frituras y bollería industrial. En el acné, el consumo de «grasas buenas» puede resultar beneficioso precisamente por su efecto antioxidante y antiinflamatorio, pero el excesivo consumo de «grasas malas» tendrá el efecto opuesto.  Estilo de vida Pasamos al estilo de vida y a cómo puede este influir en el desarrollo del acné. ¿Te gustaría saber qué factores pueden influir negativa o positivamente en la aparición de acné? Dejando al margen la dieta, de la que ya hemos hablado, los aspectos del estilo de vida en los que observamos una relación con el acné son:  Estrés Sabemos y notamos que cuando estamos estresadas empeora, o al menos no ayuda a controlar el acné. El estrés crónico es un factor desencadenante de casi todas las patologías del organismo, y por ello suelo explicar que tiende a empeorar o exacerbar nuestros puntos débiles. En el acné, su relación está más que demostrada puesto que en situaciones de estrés suelen aumentar los niveles de la hormona CRH, lo que producirá secundariamente un aumento de las hormonas androgénicas, una hiperfunción de la glándula sebácea y un aumento del estado proinflamatorio. Vaya, que el estrés crónico va mal para todo y el acné no iba a ser una excepción.  Temperaturas ¿Y qué hay de las condiciones climáticas del lugar donde vivimos? ¿Influye esto también en nuestra piel y en el acné? ¿Cómo? Sí, desde luego que las condiciones climáticas como la temperatura, el grado de humedad y la radiación ultravioleta (RUV) influyen en el estado de la piel y en el desarrollo o aparición de acné. Condiciones climáticas de mayor calor, humedad y la exposición a RUV empeoran el acné, y esto lo habrás podido notar al viajar o, más aún, al cambiar de lugar de residencia habitual. En cuanto a la exposición al sol y el acné, aquí quiero desmentir otro de los grandes falsos mitos: «Si tienes acné, es bueno tomar el sol porque seca los granos». Esto es falso porque, aunque inicialmente la RUV pueda reducir levemente la inflamación de los granos, en pocos días induce un aumento de producción grasa por parte de la glándula sebácea, un aumento del grosor de la capa córnea, y altera la flora cutánea, produciendo así un empeoramiento o rebrote del acné. Así que, aunque inicialmente pueda parecer que el sol seca los granos, a medio plazo claramente los empeora.  Sedentarismo La falta de actividad física facilita la ganancia de peso, un peor control del estrés y suele correlacionarse con peores hábitos dietéticos. Todo ello son factores que, en personas con predisposición al acné, tenderán a empeorarlo.  Tóxicos como el tabaco y alcohol La relación entre el tabaquismo y el acné no está del todo clara, pues existen estudios que relacionan el hábito tabáquico con un menor riesgo de acné severo en hombres y, en cambio, cambio, en otros parece que el tabaco no juega un papel protector frente al acné, sino que más bien lo empeora20,21. En cuanto al alcohol, hay poca evidencia científica sobre su influencia en el acné, pero por experiencia propia diría que mejorar, como tal, no lo mejora, aunque lógicamente dependerá del tipo de alcohol y de la cantidad ingerida.  Otros factores El uso de cosméticos también influye en el acné, tanto positiva como negativamente, dependiendo de si se hace un uso correcto o incorrecto de los mismos (pura lógica, vaya…). El uso de productos con excipientes demasiado grasos o comedogénicos, o una deficiente limpieza, pueden empeorar el cuadro. Por otro lado, el mal uso de productos demasiado astringentes o irritantes puede llegar a debilitar la función barrera, dejando una piel irritada y sensible. La genética también cuenta, cómo no. Se ha visto, por ejemplo, que en el 50 % de los casos de acné postadolescente existe un familiar de primer grado que también lo padece, o que tener una historia familiar de acné se asocia a la aparición de la enfermedad a edad más temprana, con mayor número de comedones y peor respuesta al tratamiento. La microbiota, tanto intestinal como cutánea. ¿Sabías que existe una relación entre la microbiota o flora intestinal y la piel? Sí, asi es.. Tenemos evidencia científica de que un desequilibrio en la microbiota intestinal, con el sobrecrecimiento de determinadas bacterias «malas» desplazando a otras «buenas», da lugar a una alteración de la función barrera intestinal y al paso de mediadores proinflamatorios que llegan a la piel empeorando así el acné.. Y en cuanto a la microbiota cutánea, es de sobra conocido que a nivel de la piel se producen alteraciones en las cepas de bacterias como el Cutibacterium acnes (C. acnes), que contribuye a generar y empeorar la inflamación. Por tanto, sí, podemos decir que los bichos que nos habitan, tanto en el intestino como en la piel, influyen en nuestra piel y en el acné. CÓMO APARECE EL ACNÉ ESQUEMA BÁSICO DE CÓMO APARECE EL ACNÉ En primer lugar, por estímulo de las hormonas androgénicas y del IGF-1 la glándula sebácea aumenta de tamaño e incrementa su producción de grasa. Se trata de una grasa densa y que tiende a colapsar Ese exceso de grasa densa pasa al folículo piloso, llega a la superficie cutánea y comienza a acumularse en el canal del folículo. Veremos así aparecer seborrea o piel grasa, untuosa, y el poro (que es el orificio de comunicación del folículo con la superficie de la piel) se hace más visible. La grasa acumulada en el folículo se oxida y cambia su composición. Las paredes del folículo se hacen más gruesas y llega un momento en el que, entre la grasa y ese grosor aumentado de las paredes, el folículo se obstruye. Aparecen entonces las denominadas lesiones retencionales (por retención, por acumulación) que son los puntos negros (comedones abiertos) o puntos blancos (comedones cerrados). ESQUEMA BÁSICO DE CÓMO APARECE EL ACNÉ Dentro de este caldo de cultivo comienza a producirse un desequilibrio de la microbiota cutánea y de las cepas de la bacteria C. acnes, lo cual estimula la activación del sistema inmune y da lugar a la inflamación.. Aparecerán los granos rojos y las pústulas blancas o espinillas, que son las denominadas lesiones inflamatorias. Si la inflamación es superficial, notaremos el grano más superficial y protuberante. Si la inflamación es más profunda, notaremos el bulto en profundidad, más doloroso y en ocasiones ciego, sin contacto con la superficie (y por mucho que aprietes, de ahí no saldrá nada). Tipos de acné En el acné de la mujer adulta existe una influencia hormonal alterada, bien porque el ovario o las glándulas suprarrenales producen más andrógenos de lo normal (en este caso, veremos unos niveles de andrógenos elevados en la analítica de sangre), bien porque los receptores androgénicos son demasiado sensibles o es la piel la que produce más andrógenos de lo normal (en estos casos, el nivel de andrógenos en sangre entrará dentro del rango de normalidad). Por tanto, la analítica de sangre no es el único dato determinante en el diagnóstico de hiperandrogenismo, sino que es uno más a tener en cuenta, junto con la clínica y otras pruebas que en determinadas ocasiones el médico puede solicitar. El acné en el varón suele aparecer en torno a los 13-14 años y tiende a resolverse con 18-19 años. Los casos más severos de acné son más frecuentes en chicos que en chicas. En cuanto al acné adulto, en varones es mucho menos frecuente que en mujeres, generalmente responde a un exceso de producción de andrógenos en la piel o a una mayor sensibilidad del receptor androgénico de la glándula sebácea, y raramente encontramos alguna patología hormonal de base. Existen variantes de acné como el acné neonatal, que aparece en el recién nacido por influencia de las hormonas maternas que han pasado a través de la placenta, y el acné infantil, que aparece en torno a los 3 meses de edad, se resuelve con 1-2 años y se debe a la producción de hormonas androgénicas por parte de las glándulas suprarrenales inmaduras del niño Encontramos también el acné mecánico (entre ellos el maskne o acné inducido por el uso de mascarillas), en el que el roce o fricción constantes facilitan la mayor actividad y obstrucción de la glándula y el folículo pilosebáceo, desencadenando así la aparición de lesiones acneicas. Por otro lado, están las erupciones acneiformes (similares al acné) producidas por fármacos como esteroides anabolizantes, corticoides, litio, fenitoína, isoniazida, vitamina B a dosis altas o fármacos inhibidores del factor de crecimiento epidérmico empleados en determinados cánceres. CÓMO TRATAMOS EL ACNÉ CLAVE DE ÉXITO EN EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ Una de las cosas más importantes a entender es que, para tratar correctamente el acné, como muchas otras patologías, la clave está en la correcta valoración inicial, y junto con ello la selección adecuada de las herramientas terapéuticas para que, combinadas, controlen el acné en todos sus puntos y a largo plazo. TRATAMIENTO TÓPICO Bien, y ahora, ¿cuáles son esas herramientas terapéuticas y cómo actúa cada una de ellas? Empecemos por los tópicos, es decir, todo aquello que aplicamos en la piel. Tal vez te estarás preguntando: «¿Y de verdad las cremas funcionan?». A ver, claro que funcionan, pero tienen sus limitaciones. No se puede pedir a una crema que controle un acné moderado-severo Dentro de los tratamientos tópicos vamos a diferenciar 2 grupos: cosméticos y medicamentos. De entre los ingredientes cosméticos más empleados en el acné, tenemos los siguientes: Retinoides Son moléculas derivadas de la vitamina A que pueden emplearse en acné para el tratamiento de lesiones inflamatorias (granos rojos) y no inflamatorias (comedones). Dentro de la familia de los retinoides encontramos el ácido retinoico (es el más potente y se trata en realidad de un medicamento tópico), el retinaldehido, el retinol, los ésteres del retinol (los más flojitos) y otros retinoides específicamente utilizados en acné como el adapaleno o el trifaroteno (que también son ambos medicamentos). Los retinoides son moléculas pequeñas que, a diferencia del resto de las empleadas a nivel tópico, penetran en la célula y actúan desde el núcleo, con lo que su capacidad transformadora de la piel es mucho mayor. Es por ello que los retinoides son considerados los «ingredientes estrella» en muchos aspectos de la terapéutica dermatológica. En el acné se emplean porque logran reducir la formación de comedones y seborregular, activando al mismo tiempo la producción de colágeno y elastina, lo cual ayuda a mejorar las cicatrices y la textura de la piel. Al inicio del uso de retinoides, y dependiendo de la molécula utilizada, de su concentración y de la forma de vehiculización, aparecerán determinadas reacciones de irritación en forma de rojez, sequedad, descamación, picor y escozor, que son normales y esperables. El dermatólogo te instruirá en su uso, frecuencia y forma de aplicación y te explicará el proceso por el que pasará tu piel hasta que se vaya acostumbrando y cree tolerancia. Ácido salicílico. Se trata de un betahidroxiácido (BHA) con apetencia por la grasa, que ayuda a seborregular y que además tiene propiedades antiinflamatorias y queratolíticas, es decir, reduce la inflamación y desobstruye el poro o punto negro. Alfa-hidroxiácidos (AHAs). Como el ácido glicólico, cítrico o láctico. Tienen un efecto peeling, produciendo una exfoliación de la parte más superficial de la piel, lo cual ayuda a reducir el engrosamiento de la capa córnea y a desobstruir el poro. Zinc. Posee un efecto antiinflamatorio y antiseborreico, pero por sí solo no suele ser suficientemente eficaz en el tratamiento del acné, y por ello es habitual utilizarlo en fórmulas combinadas con otros ingredientes. Ácido azelaico. Reduce la formación de comedones, actúa frente al C. acnes y ayuda a reducir la pigmentación de la piel, con lo que es muy buena opción cuando existe hiperpigmentación postinflamatoria, es decir, cuando los granos rojos dejan marquitas marrones. Su efecto irritante es mucho menor que el de los retinoides y, por tanto, es más fácil llegar a tolerarlo. Niacinamida o nicotinamida. Es una forma de la vitamina B3 que ayuda a reducir la inflamación y a seborregular. Tópicos considerados medicamentos: Retinoides. Como he mencionado previamente en el apartado de cosméticos, algunos retinoides están considerados como medicamento: ácido retinoico, adapaleno, trifaroteno, tazaroteno (también utilizado en psoriasis). Antibióticos como clindamicina o eritromicina. Actúan inhibiendo al C. acnes y reduciendo así la inflamación. Su uso en monoterapia, es decir, no acompañado de otros ingredientes tópicos como retinoides o peróxido de benzoilo, está desaconsejado, puesto que se ha visto que aparecen resistencias antibióticas más fácilmente y en ese caso estos antibióticos dejarían de ser eficaces. Peróxido de benzolio Posee efecto antimicrobiano, reduce el C. acnes en el folículo y al mismo tiempo mejora los comedones. Puede encontrarse solo o combinado con otros ingredientes como clindamicina (antibiótico) o adapaleno (retinoide). Higiene facial Es verdad que una correcta limpieza contribuye a un mejor control del acné, pero no es que este aparezca porque una no se limpie la cara y la solución sea limpiarse la piel varias veces al día. De hecho, una limpieza excesiva o agresiva debilitará la función barrera de la piel, resecándola y sin mejorar el acné de forma significativa. Además, piénsalo, si la solución fuera limpiarse a tope, sería sencillo, los dermatólogos pautarían limpiadores a manta y problema solucionado. Una correcta limpieza sí es fundamental en el manejo del acné. ¿Y qué entendemos como correcta? Para empezar, la fre-cuencia: lo más recomendable es realizar una limpieza mañana y noche. Por la mañana para eliminar los restos de grasa, sudor y productos cosméticos que se hayan aplicado la noche anterior, y por la noche para eliminar los restos de grasa, sudor, partículas de contaminación, maquillaje y otros productos cosméticos aplicados. Por tanto, si, aunque no te maquilles, conviene que te laves la cara mañana y noche; ojo, tanto si tienes acné, como si no lo tienes. Ahora bien, tampoco hace falta que te laves la cara 4-5 veces al día pensando que, si te limpias más, mejorará antes el acné. Con esta práctica lo único que probablemente conseguirás es un efecto astringente excesivo, debilitando la función barrera de la piel y deshidratándola. Es decir, lograrás una piel con granos, pero reseca, excesivamente tirante, deshidratada y muy poco confortable. Así que todo en su justa medida. Higiene facial A la hora de elegir el limpiador adecuado, hoy en día disponemos de una gran variedad de productos específicamente diseñados para pieles acneicas en el mercado. Algunos más astringentes o seborreguladores, con efecto exfoliante, más suaves... La elección del producto dependerá también del resto de la pauta de tratamiento que se esté realizando. Por ejemplo, en un acné leve-moderado con muchos comedones o puntos negros y para el que solo se está realizando tratamiento tópico, tal vez conviene un limpiador más activo y que incluya ácido salicílico, peróxido de benzoilo o que tenga cierto efecto exfoliante. En cambio, si se está en tratamiento con dosis altas de isotretinoína (tratamiento oral del que luego hablaremos), puede que interese utilizar un jabón más suave, pues el fármaco ejerce cierto efecto de sequedad en la piel. Además del producto limpiador como tal, dentro del apartado de limpieza o preparación de la piel, me gusta incluir un producto exfoliante y un tónico seborregulador. Realizar una correcta exfoliación mecánica con un scrub tiene muchos beneficios, pues ejerce un efecto de arrastre de células muertas, grasa, queratina y residuos acumulados en la piel y desobstruye así el poro, favoreciendo la eliminación de los comedones. Lógicamente, ha de realizarse con el producto y de la forma adecuados. No se trata de abrasar la piel como si estuvieras pasando una lija, sino de frotar suavemente en círculos durante aproximadamente 1 minuto y con la cara humedecida. Habrá que adaptar la frecuencia de uso a cada piel, pero muchas pueden llegar a beneficiarse de una exfoliación diaria. Es totalmente normal que aparezca un enrojecimiento transitorio tras la exfoliación, que se resolverá en pocos minutos. En acné muy inflamatorios con muchas pústulas o cabezas blancas puede evitarse o realizarse más suavemente y de forma más espaciada, para no romper intencionadamente esas pústulas. Y para terminar la fase de preparación de la piel, después de la limpieza y la exfoliación incluiríamos un tónico seborregulador que generalmente va a contener ingredientes como el ácido salicílico, urea o algún AHA. Ahora si: la piel está muy bien preparada para, a continuación, aplicar un producto de tratamiento adaptado a las necesidades. Medicamentos orales para el acné Antibióticos orales: Los antibióticos orales clásicamente más empleados en el acné son tetraciclinas, como doxiciclina y minociclina. Tambien pueden emplearse otros como azitromicina, eritromicina, josamicina y clindamicina. En líneas generales, estos antibióticos lo que logran es reducir la población del C. acnes, pero su acción fundamental es disminuir la inflamación del grano. Es decir, que en el acné no se utilizan los antibióticos tanto por su efecto antimicrobiano como por su efecto antiinflamatorio Los antibióticos orales tienen, a mi entender, varias limitaciones. En primer lugar, su efecto es temporal en cuanto a que funcionan mientras se están tomando, pero una vez se sus-penden, dejan de actuar y, por tanto, si las causas del acné persisten (que es lo más probable), este volverá a aparecer. Además, tienen una acción limitada y sintomática, pues actúan sobre el C. acnes y la inflamación, pero no controlan el resto de factores de base, como la influencia hormonal o la glándula de grasa. Isotretinoina La isotretinoína es probablemente el fármaco más amado y temido, a partes iguales, de la dermatología y del acné. Se trata de un retinoide oral, un derivado sintético de la vitamina A que se utiliza en el tratamiento del acné desde los años ochenta. Se considera un fármaco muy eficaz, ya que actúa a varios niveles de la lesión: reduce el tamaño y la actividad de la glándula sebácea, controla la hiperqueratinización, reduce la colonización de C. acnes y la inflamación. Hay que tener en cuenta que no actúa controlando la influencia hormonal y, por tanto, si una mujer con acné adulto e hiperandrogenismo toma isotretinoína, el acné mejorará durante el proceso, pero una vez suspenda el fármaco y si persiste la influencia hormonal sobre la glándula sebácea, es muy probable que el acné recidive. La isotretinoína consta de una serie de efectos secundarios a tener en cuenta. Casi todos ellos son dependientes de la dosis: a más dosis, más efectos secundarios. Antiguamente, y aún hoy en día en países como Estados Unidos, la isotretinoína suele utilizarse únicamente en los casos más graves y a dosis altas. En cambio, en Europa en general y en España en particular, la tendencia es a utilizarlo a dosis más bajas sin retrasar tanto su inicio, es decir, sin esperar a un importante agravamiento del cuadro. Al utilizarlo a dosis bajas, la aparición de efectos secundarios graves es menor, y es un fármaco, en general, bien tolerado. Los efectos secundarios dependientes de la dosis más importantes son: aparición de sequedad en piel y mucosas, afectación hepática, aumento de colesterol y triglicéridos y aumento de sensibilidad de la piel a la exposición solar. Se trata además de un fármaco teratogénico, por lo que puede producir malformaciones en el feto y, por tanto, si lo toma una mujer en edad fértil debe asegurarse de no quedarse embarazada durante el tratamiento y hasta l mes después de finalizarlo. Como conclusión, la isotretinoína es un fármaco eficaz, que correctamente empleado puede ayudar enormemente en el control del acné, pero no sirve siempre ni es la única alternativa de tratamiento. Los fármacos con efecto antiandrógeno En general tienen un impacto lento en la mejoría del acné, ya que no actúan directamente sobre las lesiones, sino sobre la causa y, por ello, si se utilizan en solitario se puede tardar 4-6 meses en comenzar a ver progresos. Dentro de este grupo encontramos los anticonceptivos (ACOs), aunque hay que saber que no todos ellos tienen el mismo efecto antiandrógeno, pues dependerá del progestágeno que lleven. Interesan fundamentalmente aquellos que tengan drospirenona y dienogest y en principio mejor evitar aquellos con levonorgestrel, gestodeno, norgestimato, desogestrel y etonoges-trel, por su mayor efecto proandrogénico. El acetato de ciproterona y la clormadinona también tienen efecto antiandrógeno, pero están en desuso por su peor perfil de seguridad. Los ACOs actúan suprimiendo la función del ovario, que al dejar de trabajar deja de producir andrógenos, pero no enseñan al ovario a trabajar bien. Serán especialmente útiles en aquellas mujeres con hiperandrogenismo de predominio ovárico, pero conviene recordar que, al suspenderlo, lo esperable es que el ovario vuelva a producir más andrógenos de lo normal y, por tanto, si esta era la causa, que el acné recidive. Además de los ACOs, existen otros fármacos con efecto antiandrógeno como la metformina, la espironolactona y la bicalutamida. La met-formina es un antidiabético oral que meiora el funcionamiento de la insulina y, de esa forma, induce un mejor funcionamiento ovárico, pues la insulina y el ovario están muy relacionados. Además, la metformina reduce los niveles de IGF-1, que suelen estar elevados en el acné, y ejerce cierto efecto de regulación metabólica favoreciendo la pérdida de peso, la disminución de niveles de lípidos y también la del riesgo cardiovascular cuando este está elevado. Los efectos secundarios más frecuentes aparecen a nivel digestivo (disminución del apetito, náuseas, flatulencias, dolor abdominal y diarrea) y para que el cuerpo vaya creando tolerancia es aconsejable utilizarlo a dosis crecientes. El inositol, que pertenece al grupo de la vitamina B, tiene un efecto metformina-like y su uso puede ser interesante en ciertos casos. Espironoloctona La espironolactona es un diurético, con uso muy antiguo en en acné, que posee un doble efecto antiandrógeno, bloquea los receptores androgénicos y reduce la síntesis de andrógenos. Su efecto secundario más frecuente, si no se toma junto con ACOs, es que induzca una irregularidad del ciclo menstrual. ¿Y qué hace un diurético en el tratamiento del acné?». Bueno, es sencillo: además de ese efecto diurético, la espironolactona tiene un doble efecto antiandrógeno. Sí, efectivamente, no se utiliza en acné por su efecto diurético sino más bien por su efecto antiandrógeno. Aunque la espironolactona se usa en el acné desde los años ochenta, no tiene indicación aprobada para esta patología y, por tanto, en el prospecto, el acné no aparece dentro de sus indicaciones. Mi predicción es que nunca aparecerá porque se trata de un fármaco antiguo y barato del cual los laboratorios no sacan demasiada (o prácticamente ninguna) rentabilidad, con lo que no van a invertir en ensayos clínicos de su uso en acné para que aparezca como indicación aprobada; sencillamente no les compensa, económicamente hablando. Láser, IPL y tratamientos fotodinamicos Existen diversos tratamientos lumínicos que pueden emplearse para el acné. El IPL y el láser pueden valorarse como alternativa terapéutica del acné activo, aunque no suelen plantearse como la primera o única opción por su eficacia limitada. La terapia fotodinámica es otra opción, también de eficacia moderada y que tiene el inconveniente de resultar molesta. La terapia de energía con luz fluorescente de Kleresca® es una alternativa novedosa, cómoda y más específica para el tratamiento del acné que ayuda a reducir la inflamación y a mejorar las cicatrices, pues aumenta la producción de colágeno. Para el tratamiento de las cica-trices, el IPL y los láseres son herramientas muy empleadas. OTROS TRATAMIENTOS: PEELING QUÍMICO, LIMPIEZA PROFESIONAL Además de los previamente mencionados, existen otros tratamientos que pueden servir de ayuda en el acné, pero que no suelen ser tan útiles como tratamiento único, sino como acompañantes de otros. Estoy hablando del peeling químico o la limpieza facial. De forma muy resumida, un peeling químico consiste en la aplicación de una sustancia sobre la piel con el objetivo de producir una descamación de las capas más superficiales de la superficie cutánea y lograr una remodelación, mejorando así su estado. Existen peelings superficiales, medios y profundos. Cuanto más profundo sea, mayor será la descamación producida y también el efecto de mejora que logra. Para realizar un peeling se pueden utilizar diversas sustancias (ácido glicólico, ácido salicílico, ácido tricloroacético, ácido pirúvico, ácido retinoico, fenol...), solas o combinadas y a diferentes concentraciones. OTROS TRATAMIENTOS: PEELING QUÍMICO, LIMPIEZA PROFESIONAL ¿Y para qué se utilizan los peelings químicos en el acné? Pues pueden ayudar a mejorar la hiperqueratosis y la obstrucción del folículo; algunos contribuyen a reducir la inflamación y sobre todo a mejorar las marcas. En líneas generales, podemos decir que los peelings sirven como añadido al tratamiento tópico y oral, especialmente cuando el acné ya está controlado y se busca terminar de mejorarlo. Si se realiza un peeling químico en pleno brote de acné, puede incluso empeorarlo, o si únicamente se basa el tratamiento del acné en peelings, podría no resultar suficientemente eficaz y si más costoso. Otra gran pregunta que igual ya te estás haciendo. ¿Son necesarias las limpiezas faciales en el acné? Eso depende. Ya que debe ser realizarlo en centros profesionales donde se controle cómo se realiza el tratamiento de limpieza, y evitando la manipulación o extracción mecánica que dañe la piel, sobre todo si hay lesiones inflamatorias, ya que podría empeorarlo. Hoy en día disponemos de limpiezas profesionales con aparatos como Hydrafacial®, Dermalinfusion® o Aquapure®, por mencionar algunos de los más conocidos, que facilitan una correcta limpieza y mejoría de la textura de la piel. Ahora bien, igual que ocurría con los peelings, no recomiendo basar el tratamiento del acné únicamente en este tipo de limpiezas o tratamientos de cuidado facial, pues aunque ayude, puede no resultar suficientemente eficaz y también hacer perder la oportunidad de tratar el acné correctamente y a tiempo, evitando, por ejemplo, la aparición de cicatrices. Otros factores influyentes Por supuesto, un estilo de vida saludable influye de manera positiva en el desarrollo del acné y en su mejor control. Recomiendo una dieta con consumo limitado de lácteos (especialmente leche desnatada), alimentos con elevado índice glucémico, grasas saturadas y grasas trans. Realizar ejercicio físico de forma regular, controlar el estrés, evitar fumar y beber alcohol serán también medidas de ayuda, ya no solo para controlar el acné, sino para un mejor estado general de salud. El uso adecuado de productos cosméticos y reequilibrar la flora intestinal valorando la toma de probióticos puede resultar interesante. Y, por último, es recomendable evitar remedios caseros de poca o nula evidencia científica, y no caer en la tentación de manipular las lesiones y explotar los granos, que, lejos de ayudar, empeora y prolonga el proceso de cicatrización. Rosácea CÓMO DEFINIR O REDEFINIR LA ROSÁCEA Si buscamos la definición clásica de rosácea, encontramos algo así como: «patología crónica que cursa en brotes de lesiones inflamatorias (granos rojos o con pus), rojez y vasos visibles, y que también puede afectar a los ojos». A continuación, nos hablarán de la clasificación de la rosácea en 4 subtipos: eri-temato-telangiectásica, papulopustulosa, fimatosa y ocular. «la rosácea es una patología crónica con la que tienes que aprender a vivir». ¿Y si esto no fuera así? ¿Y si podemos controlar la rosácea, sin que nos condicione la vida? Esto es posible, pero lo es entendiendo y abordando esta afección desde un punto de vista diferente. Para lograr resultados distintos, no podemos seguir haciendo las cosas como las hemos hecho hasta ahora. Si queremos nuevos resultados, tendremos que atrevernos a elegir nuevos caminos. Rosácea Un aspecto fundamental radica en darnos cuenta de que el problema en la rosácea, al igual que en el acné, comienza en la hiperfunción de la glándula sebácea. Debemos entender la rosácea y el acné como dos patologías dentro de un mismo espectro o como diferentes estadios evolutivos de una misma enfermedad. ¿Significa esto que todas las personas con rosácea han tenido acné? No, todas no, pero muchas sí tuvieron acné, que se trató o no, y posteriormente evolucionó hacia rosácea. Más adelante veremos que hay un cuadro en el que fundamentalmente existe una alteración neurovascular, pero no de la glándula sebácea que, aunque clásicamente se ha metido dentro del cajón de la rosácea, personalmente considero que no es lo mismo; no estaríamos hablando exactamente de una rosácea, aunque pueda parecerse porque cursa con ciertos síntomas comunes de rojez, flushing, etc. Ya entraremos más de lleno en esto. Por ahora me conformo con que entiendas que el acné y la rosácea son enfermedades muy relacionadas, dentro de un mismo espectro, o diferentes estadios evolutivos de una misma enfermedad, y que el problema comienza en la glándula sebácea. Rosácea Uno de los grandes miedos de las personas que sufren rosácea es la palabra «crónica». En muchas ocasiones veo pacientes devastadas porque han leído, o incluso el dermatólogo les ha dicho, que la rosácea es crónica, no se cura y que tienen que aprender a vivir con ello. Me parece una barbaridad que, aún hoy en día, se transmita este mensaje de desesperanza y de cronicidad irremediable sin cura. La rosácea cursa en brotes, cierto, y tal vez no podemos evitar al cien por cien la aparición de nuevos brotes en un futuro, pero desde luego que podemos y debemos tratarla, para restaurar una función cutánea normalizada y lograr prevenir o disminuir esos nuevos brotes que, de nuevo, podríamos tratar y controlar. La forma más efectiva para que la rosácea se cronifique (y de paso amargue la vida de quien la sufre es no tratarla. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA ROSÁCEA? La glándula sebácea es, una vez más, la protagonista indiscutible de nuestros males®. Por cierto, ¿te has preguntado alguna vez cuál es la gran diferencia entre la piel de la cara y la del resto del cuerpo? «El grosor». Bueno, la piel de la cara es más fina, cierto, pero no, esa no es la gran diferencia. «Que la piel de la cara está más expuesta». Sí, aunque también lo está la piel de las manos y son muy diferentes. Entonces, ¿cuál es la gran diferencia entre la piel de la cara y la del resto del cuerpo? La glándula sebácea. En la cara tenemos mayor densidad y tamaño de glándulas de grasa en comparación con el resto de la superficie corporal, y esto es lo que marca su diferente funcionamiento, equilibrio y, por tanto, manera de desequilibrarse y perder su óptimo estado de salud. Después de este inciso, volvemos a la glándula sebácea y a la rosácea. Tenemos una glándula sebácea aumentada de tamaño y que produce un exceso de grasa, pero es una grasa algo diferente a la del acné, más fluida e irritante, luego entramos en ello. En la rosácea puede existir cierta influencia hormonal, como veíamos en el acné, pero es mucho menor en esta. La rosácea suele aparecer en mujeres entre los 30 y 50 años. Digamos que, para esa edad, la glándula sebácea ya ha recibido y acumulado mucha influencia hormonal (y muy probablemente pudo aparecer acné), y aunque esta no persista o haya disminuido, la glándula ya está desbocada y funciona en exceso ella sola. ¿CUÁLES SON LAS CAUSAS DE LA ROSÁCEA? Además de esa hiperfunción de la glándula sebácea, existen otros factores que influyen en la aparición y empeoramiento de la rosácea y son, básicamente, los si-guientes: dieta, patología intestinal, estilo de vida, factores térmicos, factores emocionales, incorrecto uso de cosméticos, y genética. Como ves, muchos de ellos son compartidos por el acné, y es que, repito, ambos están muy relacionados, son primos hermanos. Empezamos con la dieta y su relación con la rosácea. ¿Existe, es real, la relación entre ambas? Desde luego que sí, las pacientes lo notan y disponemos de evidencia científica que así lo corrobora. Ahora bien, no es que la rosácea esté producida por determinados alimentos o por un patrón de alimentación, sino que, en una persona con rosácea, la dieta influirá positiva o negativamente. Entendido esto, ¿cuáles son los alimentos que influyen negativamente en la rosácea? Alimentos que favorezcan la vasodilatación Como ahora veremos, la vascularización puede verse alterada en la rosácea, y habrá un aumento de demanda vascular y tendencia a una mayor dilatación del vaso sanguíneo. Por ello, aquellos alimentos que favorezcan esa dilatación suelen empeorar la rosácea, especialmente en las que tengan mayor componente vascular. Los alimentos que favorecen la vasodilatación son básicamente: alimentos picantes que contienen capsaicinas (chiles, ají, cayena, pimienta negra, jengibre, wasabi), alimentos con cinamaldehido (canela, cítricos, tomate, chocolate), alcohol y alimentos muy calientes. Alimentos con elevado índice glucemico Dietas ricas en alimentos con elevado indice glucémico tienden a generar alteración de la microbiota intestinal y estados de microinflamación sistémica que pueden facilitar un brote o empeoramiento de la rosácea. Grasas Igual que comentaba en el acné, la ingesta de «grasas buenas» con efecto antioxidante, como son los ácidos grasos insaturados omega-3 y omega-6, ayudará a reducir o influir positivamente en la rosácea. Por el contrario, las «grasas malas» (grasas saturadas y grasas trans) con efecto oxidante y proinflamatorio, tendrán el efecto opuesto. ¿Y qué hay de la relación entre las intolerancias alimentarias y otras afecciones intestinales como la celiaquía, la infección por Helicobacter pylori, la enfermedad de Crohn, el SIBO (siglas en inglés de «sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado») y la rosácea? Hay estudios que demuestran una mayor prevalencia de estas entidades intestinales en pacientes con rosácea. Esto implica, una vez más, la existencia del eje entero-cutáneo, y muestra cómo desequilibrios a nivel intestinal tienen influencia en la peor evolución de la patología cutánea. CÓMO APARECE LA ROSÁCEA En primer lugar, se produce un aumento del tamaño y función de la glándula sebácea que, a diferencia del acné, ya no está tan relacionada con la influencia hormonal. Ese exceso de sebo producido es más fluido e irritante y no tiende a obstruir el folículo, sino a dispersarse en la superficie cutánea alterando profundamente su equilibrio. El exceso de grasa «fluida» desencadena o produce lo siguiente: Altera la capa córnea y debilita la función barrera, haciendo que la piel se vuelva más sensible, intolerante y seca. Induce una alteración de la respuesta inmune más generalizada y aparece inflamación que se cronifica. Clínica mente observaremos rojez difusa y granos rojos. Desequilibra el microbioma favoreciendo el sobrecrecimiento del Demo-dex folliculorum, que es un ácaro que parasita nuestra piel. Esto provoca un incremento del desequilibrio de la función cutánea, con aumento de la inflamación y mayor alteración de la función barrera. Todo este desequilibrio y función sebácea aumentada incrementan la demanda vascular y hacen aparecer vasos sanguíneos dilatados en la zona (las llamadas telangiectasias), que tienen mayor tendencia a dilatarse de forma súbita y exagerada haciendo aparecer los flushings. Rosácea Como vemos en este esquema todo comienza con el aumento del tamaño y la función de la glándula sebácea, pero ya no existe tanta influencia hormonal androgénica. En el acné, la función sebácea estaba directamente relacionada con la influencia hormonal androgénica. En la rosá-cea, en cambio, esa influencia se ha perdido total o parcialmente y la glándula hiper-funciona sola. Digamos que durante muchos años recibió esa influencia excesiva de las hormonas androgénicas que la hizo crecer y probablemente apareció acné, y ahora ya, aunque esa influencia hormonal no persista o haya disminuido, la glándula está desbocada y trabaja por su cuenta. Por tanto, la rosácea no suele ir acompañada, por lo general, de signos de hiperandrogenismo ni mejorará con el uso de fármacos con efecto antiandrógeno. Aun así recuerda que no todo es blanco o negro, sino que hay que tener en cuenta toda la escala de grises, y por ello se pueden ver casos mixtos o en un estadio evolutivo intermedio entre acné y rosácea, en los que sí persista cierta influencia hormonal, o mujeres que notan mejoría o empeoramiento de la rosácea según el momento del ciclo men-strual. La mayor o menor influencia hormonal persistente sobre la glándula sebácea también hace variar la composición del sebo producido. En el acné, donde hay mayor influencia androgénica, se produce un sebo denso que obstruye el folículo y, en cambio, en la rosácea, donde hay menor influencia hormonal, aparece un sebo más fluido e irritante. Rosácea Esa grasa más fluida e irritante altera la composición de la capa córnea, debilita la función barrera y la piel se torna sensible, intolerante y seca o deshidratada, porque no retiene correctamente el agua. Además, ante ese desequilibrio más generalizado, también la respuesta inmune es mayor y afecta de forma difusa a zonas más extensas con aparición de rojez difusa y granos rojos. El exceso de grasa más fluida e irritante también facilita el sobrecrecimiento del Demodex folliculorum, que añade aún más alteración con aumento de la inflamación y de la sensibilidad cutánea. Y por último, tal exceso de grasa conlleva un incremento de la necesidad de vascularización de la zona; aumentan así las demandas vasculares y aparecen vasos dilatados (telangiectasias) y que pueden dilatarse todavía más ante determinados factores (comidas picantes, alcohol, ejercicio físico intenso, cambios de temperatura...), dando lugar a enrojecimientos intensos súbitos o flushings. Parecen rosácea pero no lo son Existen cuadros que clásicamente se han considerado rosácea y tal vez no lo sean realmente. Uno de ellos es el de reactividad neurovascular, cuyo origen se encuentra en la inervación de los vasos sanguíneos a nivel facial (puede afectar también a cuello y escote). Esos vasos tienden a dilatarse de forma exagerada, fundamentalmente ante estímulos emocionales y otros factores vasodilatadores (alcohol, picantes, calor...). Dan lugar así a una rojez súbita e intensa y asociada a sensaciones desagradables en la piel de intenso calor, escozor e incluso picor o dolor. Este cuadro comparte con la rosácea esa rojez y la posible aparición de telangiectasias, pero nada tiene que ver con el origen real de esta, que ya sabemos que está en la glándula sebácea. Su abordaje es también diferente, pues no irá encaminado a controlar la función sebácea, la inflamación o el Demodex, sino a controlar la excesiva dilatación y reactividad vascular. Se debe diferenciar también la rosácea de la demodecidosis o demodicosis, que es un cuadro en el que únicamente existe un sobrecrecimiento del Demodex, y que puede producirse por un uso prolongado o excesivo de corticoides o inhibidores de calcineurina, por ejemplo. Suele manifestarse como una piel sensible, alterada, con aparición de pequeños granos rojos y la característica espiculación que da un tacto rugoso a la piel y que corresponde a las colas del Demodex. Estos cuadros se resuelven una vez se logra eliminar el ácaro. Y por último, la dermatitis perioral o periorificial, que entendida como tal es una entidad diferente de la rosácea, aunque hay que tener en cuenta que existen acne y rosáceas en los que aparecen lesiones agrupadas alrededor de la boca y que siguen siendo eso, acné o rosácea.  Como se trata la rosácea En la rosácea, la correcta combinación de las diferentes opciones terapéuticas (entendi-endo dónde y cómo actúa cada una de ellas y adaptando el esquema final a las peculiaridades de cada caso) es también una de las claves de éxito en su manejo. Las herramientas terapéuticas de las que disponemos son las siguientes: Tratamiento tópico (tanto médico como cosmético): Ácido azelaico: reduce inflamación Metronidazol: reduce inflamación Sulfacetamida/azufre: reduce inflamación Brimonidina y oximetazolina: reducen el diámetro del vaso Ivermectina y permetrina: eliminan Demodex Antibiótico (clindamicina, eritromicina): reduce inflamación Retinoides: reduce inflamación, refuerza función barrera y activa función celular Ciclosporina en colirio oftálmico: para afectación ocular Unas correctas rutinas de limpieza y exfoliación son necesarias para mantener un equilibrio adecuado y salud de piel. Facilitan una efectiva eliminación del sebo, restos celulares y Demodex y favorecen una correcta renovación celular. Antibiótico oral (doxiciclina, minociclina, azitromicina, eritromicina, metronidazol): reduce inflamación. Isotretinoína oral: generalmente empleado a dosis bajas, con lo que ofrece una buena tolerancia y seguridad. Actúa reduciendo la actividad de la glándula sebácea y la inflamación, y es por tanto un fármaco eficaz y muy interesante para lograr un buen control de la rosá-cea. Es un uso fuera de ficha técnica. IPL y láser vascular: actúan regulando el componente vascular. En el eritema persistente neurovascular también pueden emplearse junto con fármacos vasoconstrictores tópicos y/u orales). Terapia de luz fluorescente de Keresca®: reduce inflamación y de manera secundaria regula la microvascularización.