Arthritis Rheumatoid (AR) PDF

Clase Magistral ARTRITIS REUMATOIDE (AR) INTRODUCCIÓN • • • • • • Es una enfermedad articular inflamatoria, crónica y de naturaleza autoinmune que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos (como el Factor Reumatoideo [FR] y el Anticuerpo anti-péptido citrulinado [ACPAs]). En caso de que...

Clase Magistral ARTRITIS REUMATOIDE (AR) INTRODUCCIÓN • • • • • • Es una enfermedad articular inflamatoria, crónica y de naturaleza autoinmune que se caracteriza por la presencia de autoanticuerpos (como el Factor Reumatoideo [FR] y el Anticuerpo anti-péptido citrulinado [ACPAs]). En caso de que un px con artritis reumatoide no tratada, va a existir una acumulación de daño articular y puede llevar a una discapacidad irreversible. Es una enfermedad heterogénea que presenta una clínica y mecanismos patogénicos variables, ya que se puede ver que hay pacientes que pueden tener la presencia de autoanticuerpos (FR y ACPAs), pero también hay un porcentaje de pacientes (30%) que van a ser seronegativos. Es una enfermedad compleja que involucra factores ambientales que desencadenan la enfermedad en individuos genéticamente susceptibles. Es una enfermedad que afecta más a mujeres que hombres, con relación 2-3:1 a nivel mundial. Comienza entre los 30-60 años, siendo su peak a los 60 años. EPIDEMIOLOGÍA Se muestra un mapa de un estudio publicado este año acerca del periodo de prevalencia de AR entre 1955 y 2015, donde se destaca una prevalencia a nivel mundial de aproximadamente de un 0,51%, el rango se basa entre un 0,05-1,90%. La mayor prevalencia se ve en USA con un 0,69%, seguido de Europa con un 0,60%, luego países asiáticos con un 0,34% y con menor frecuencia América del sur, especialmente Argentina con un 0.19%. PREVALENCIA A NIVEL NACIONAL DE AR Mediante la revista “The Journal of Rheumatology” Se informa que la prevalencia es cerca de un 0,6% destacando que tiene mayor frecuencia en mujeres junto con la etnia Mapuche (22%). En el cohorte GLADAR revela que las mujeres son afectadas 6 veces más que los hombres en Latinoamérica y a nivel mundial la proporción es 2:3:1 FISIOPATOLOGÍA En la imagen se muestran las células y citoquinas que se ven involucradas en la AR, los colores de las negritas hacen alusión a los colores que están en la imagen. Se tiene la célula presentadora de antígenos la cual a través del complejo de histocompatibilidad mayor (MHC), especialmente tipo 2 presentara un autoantígeno (como puede ser el péptido citrulinado o un péptido extraño como puede ser bacteria o virus con reacción cruzada). Estos serán presentados a la célula T “virgen” conocida como Célula T Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral Naive, está es activada para posteriormente diferenciarse en T Helper 1, T Helper 17 y células T folicular. Una vez la célula T se encuentra activada provoca la liberación de: Interleuquina 17 e Interferón Gamma, lo que va a provocar la activación del macrófago y a la misma vez a la activación de la célula B. Al activar la célula B, esta se va a diferenciar en una célula plasmática (que en la imagen se ve en verde como Plasma Cell), que lleva a la formación de autoanticuerpos como el anticuerpo citrulinado donde se une con su autoantígeno que terminan por formar complejos autoinmunes en la membrana celular. Estos complejos inmunes se unen a los macrófagos en su porción Fc, provocando que se active el macrófago liberando otras citoquinas proinflamatorias como factor de necrosis tumoral y la IL - 1 y IL – 6 (interleuquina), esto termina por activar al condrocito donde hay una liberación de MMP (Metaloproteinasa) que llevara a la degradación del cartílago. La célula plasmática también puede generar otro tipo de autoanticuerpos como el factor reumatoideo (recordar que el factor es una inmunoglobulina M que se une a la porción Fc de una inmunoglobulina G). El fibroblasto va a expresar el ligando del receptor del factor nuclear beta RANKL el cual se unirá al receptor RANK que se encuentra en el macrófago, esto permitirá que el macrófago se diferencie y se active a osteoclastos (encargados de la reabsorción ósea característica de la artritis reumatoide). FACTORES GENÉTICOS • • • • Heredabilidad 60% (proporción de variación fenotípica que se debe a la genética de una población). Gemelos identícos → concordancia 12 - 15% Genes HLA (antígeno leucocitario humano) - HLA- DRB1 (parte del HLADR4) - Epitopo compartido (secuencia 5 aminoácidos, es el principal y lleva a la autoreactividad a la proteína citrulinada y está asociado al anticuerpo antipéptido citrulinado) Genes no HLA - PTPN22 (codifica el receptor de LB y LT) - PADI 4 (codifica la enzima que citruliniza, la enzima peptidil arginina deiminasa) - CD40, MMP9, CCR5 FACTORES AMBIENTALES • • • • Tabaquismo (factor de riesgo fuerte) Periodontitis (infección de las encías) Microbioma: o Prevotella (AR temprana) o Porphyromonas gingivalis Infecciones virales: o VEB (Virus Epstein-Barr) Modificaciones epigenéticas: • • Metilación del ADN Acetilación de Histonas (ambas promueven respuestas inflamatorias) Modificaciones de proteínas postranscripcionales: • • Citrulinación de arginina → peptidil arginina deiminasa (PADI4) Rompe la tolerancia inmunológica (tolerancia a lo propio). Al crear los neoepitopos de proteínas autónomas, dando formación a autoanticuerpos como ACPAs y FR (factor reumatoideo). Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral DESARROLLO Y PROGRESIÓN DE LA AR Existen factores de riesgo genéticos (60%) y no genéticos (40%) que contribuyen al desarrollo de AR. Etapas de desarrollo: - - Fase de susceptibilidad a la RA, no existen síntomas ni signos de autoinmunidad. Fase AR preclínica, la cual se divide en dos; Autoinmunidad asintomática, donde existe un aumento de los niveles de citoquinas, quimiocinas y PCR (proteína C reactiva) en la circulación. Y la Autoinmunidad asintomática precoz, la cual se puede ver en la articulación una posible infiltración de células inmunes pero a menudo la articulación está normal. Fase AR precoz, con la artritis diferenciada, en la cual se ve en la articulación una infiltración de células inmunes. AR establecida, la cual está clasificada, con una articulación con infiltración de células inmunes, hiperplasia de la membrana sinovial y formación de pannus (formación de tejido conjuntivo muy vascularizado, de carácter inflamatorio-reactivo). FENOTIPO ESTRUCTURAL En la etapa pre AR, la aparición de los síntomas y signos va a depender del tipo de anticuerpo (en este caso siendo autoanticuerpo ya que ataca erróneamente al propio organismo), durando de un año o hasta más de 10. Por ejemplo: si un paciente solo presenta anticuerpo anti péptido citrulinado (anti- CCP) los síntomas pueden aparecer hasta 5 a 10 años después, pero si además tiene parámetros inflamatorios elevados, como la PCR, los síntomas pueden aparecer solo unos meses después. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral En la siguiente fotografía, se aborda el fenotipo estructural de la AR. En una enfermedad muy precoz, no se encontrará daño estructural o muy poco, tal como se ve en la primera foto desde izquierda a derecha, que solo tiene una leve disminución del espacio articular (flecha azul) en la zona del carpo. En AR moderada, donde se hace evidente y sintomática, se pueden ver por ejemplo en la segunda foto, erosiones marginales (flecha roja) y disminución de espacio articular. En la AR más severa como se aprecia en la tercera foto, hay disminución del espacio articular, presencia de erosiones marginales y subluxación (flecha amarilla). Para finalmente llegar a la última foto con una AR terminal, donde se ve anquilosis (flecha negra) con subluxación y cambios mutilantes (flecha verde). DIAGNÓSTICO Se debe partir con la clínica, con un buena anamnesis y examen físico ya se tiene un diagnóstico y como apoyar este. • Presentación: Enfermedad simétrica poliarticular. o Simétrica quiere decir que puede afectar tanto al lado izquierdo como el derecho, pero no esto no es de forma perfecta. • Características – manifestaciones: o Genera dolor, edema e inflamación en articulaciones pequeñas, como lo son las de las manos y pies. ▪ Se presenta principalmente en las muñecas, articulaciones metacarpofalángicas (MCP), metatarsofalángicas (MTF) e interfalángicas proximales (IFP). o Rigidez matinal (RM) > 30 a minutos, pudiendo en algunos casos durar horas. o Presencia de sinovitis: Es el aumento de volumen blando de las articulaciones. o También puede haber compromiso de grandes articulaciones grandes, como los: hombros, codos, caderas, rodillas y tobillos. o Ausencia de compromiso de las articulaciones interfalángicas distales (IFD) y del esqueleto axial. ▪ Excepción: Vértebras C1-C2 → la cual puede llevar a desencadenar la “pseudo articulación atlantoaxial”. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral AR en etapa precoz Inflamación de las articulaciones IFP de la 3ª falange. AR moderada-severa • • A. Inflamación (o sinovitis) de la 2ª y 3ª articulación metacarpofalángica. B. Deformaciones en cuello de cisne de la 2ª y 3ª falange. Se ve claramente la sinovitis en la IFP de la 3ª y 4ª falange, y también se nota la diferencia con las falanges normales (2ª y 5ª). AR avanzada • • • • A. Desviación ulnar (también conocida como “mano en ráfaga”). Múltiples nodos reumatoideos B. Dedo en ojal C. Subluxación de las articulaciones IFP. ARTRITIS REUMATOIDE TARDÍA Hallazgos: a) Deformidad en cuello de cisne: Hiperextensión de la IFP con una flexión de la IFD. b) Deformidad de boutonniere: Flexión de la IFP con una hiperextensión de la IFD. c) Deformidad en ojal del pulgar. d) Desviación ulnar. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Es importante siempre pensar en diagnósticos diferenciales cuando se está frente a una AR; hay que descartar: • • • • • • • Artritis virales → si el paciente lleva menos de 6 semanas, se debe descartar que no sea secundario a un virus. Los más frecuentes son VIH, virus hepatitis B (VHB), virus hepatitis C (VHC), citomegalovirus, parvovirus B19. Artritis por cristales → Ej: gota, pseudogota. Otras enfermedades reumáticas → Ej: Lupus, enfermedades del tejido conectivo, vasculitis, síndrome de Sjögren, miopatía inflamatoria. Espondiloartritis → Ej: artritis reactiva, artritis psoriática. Osteoartritis Enfermedades metabólicas → Ej: Lupus, hipertiroidismo, acromegalia, diabetes Neoplasias → Ej: leucemia y mieloma múltiple pueden debutar como una artritis inflamatoria MANIFESTACIONES EXTRAARTICULARES DERMATOLÓGICAS • • • • Nódulos reumatoideos: se presentan entre un 30-34% de los pacientes. Histopatológicamente corresponden a una zona central con necrosis con material fibrinoide rodeada de osteocitos y macrófagos. Generalmente no son dolorosos y se encuentran principalmente en superficies extensoras, que son lugares en donde frecuentemente hay trauma (por ejemplo: codos y falanges) Vasculitis: podría presentarse una vasculitis de vaso pequeño manifestada como púrpura palpable Dermatosis neutrofílica: Ej. síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso Ulceras Nódulos reumatoideos en el codo Úlcera en una AR avanzada Dermatosis neutrofílica OFTALMOLÓGICAS Escleritis difusa Se puede apreciar una inyección difusa y un engrosamiento de la esclera. • Esta es más grave que la epiescleritis, generalmente en esta hay: • Disminución de la visión Dolor Epiescleritis Es un parche de inyección intensa sin edema escleral Generalmente no tiene alteraciones de la visión Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral • • • • Queratoconjuntivitis sicca Escleritis Epiescleritis Escleromalacia perforans PULMONARES • • • • • Enfermedad pulmonar intersticial → puede llegar a fibrosis pulmonar Nódulos Derrame pleural Pleuritis Bronquiectasias CARDÍACAS • • • • • Pericarditis Derrame pericárdico Miocarditis Defectos valvulares Nódulos NEUROLÓGICAS • • • • Subluxación atlantoaxoidea → por la compresión puede provocar una neuropatía Atrapamientos de nervios periféricos → el más frecuente es el síndrome del túnel carpiano Mononeuritis múltiple Nódulos cerebrales HEMATOLÓGICAS • • • • Síndrome de Felty → poco frecuente y se caracteriza por esplenomegalia y neutropenia Anemia de enfermedades crónicas → es lo más frecuente con inflamación sistémica Linfadenopatías Crioglobulinemia RENAL Es muy raro que estén estas manifestaciones SÍNDROME SJOGREN SECUNDARIO Puede estar en un 12% de los pacientes SECUNDARIO A INFLAMACIÓN • • • Enfermedad cardiovascular → puede haber una ateroesclerosis acelerada, hay que recordar que la enfermedad cardiovascular es la primera causa de muerte en pacientes con artritis reumatoidea Amiloidosis → poco frecuente, pero se puede presentar en pacientes con artritis reumatoidea de larga data Linfoma → en contexto de inflamación crónica de larga data Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ACR/EULAR 2010 Es importante saber que no hay criterios de diagnóstico para la AR, sin embargo, hay criterios de clasificación que se desarrollaron para establecer poblaciones homogéneas para estudios clínicos. Dentro de los criterios de clasificación está la 1985 pero en el año 2010 se actualizaron por la asociación americana de reumatología y la asociación europea. Estos criterios de clasificación se restringen a las personas que tienen ≥1 articulaciones inflamadas. Se confirma AR si el paciente obtiene ≥6 puntos. Posee sensibilidad del 82% y especificidad del 61%, es decir, tiene una sensibilidad 11 veces mayor que los criterios ACR de 1987, pero una especificidad 4% menor que los criterios previos. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN ACR/EULAR 2010 Clasificación Distribución articular (0-5 puntos) 1 articulación grande 2-10 articulaciones grandes 1-3 articulaciones pequeñas (sin contar articulaciones grandes) 4-10 articulaciones pequeñas (sin contar articulaciones grandes) >10 articulaciones (≥1 articulación pequeña) Serología (0-3 puntos) FR y Anti-CCP negativos FR y/o Anti-CCP positivos bajos FR y/o Anti-CCP positivos altos Duración síntomas (0-1 puntos) <6 semanas ≥6 semanas Reactantes de fase aguda (0-1 puntos) VHS y PCR normales VHS y PCR anormales Puntos 0 1 2 3 5 0 2 3 0 1 0 1 DIAGNÓSTICO Clínico Exámenes de laboratorio (apoyo) • • • • Anemia normocítica-normocrómica Trombocitosis modesta > PCR-VHS (en 75% de los pacientes) Serología autoinmune (FR- ACPAs)→ recordar que un 30% de los pacientes pueden ser seronegativos. Imágenes SEROLOGÍA AUTOINMUNE Factor reumatoideo (FR) • • • Sensibilidad 70% Inespecífico o 4% sanos lo pueden presentar o Puede llegar a 25% en personas > 60 años o Se puede presentar en otras patologías→ infecciones (TBC, sífilis, endocarditis bacteriana), neoplasias, otras enfermedades reumatológicas, etc. Enfermedad más erosiva Anticuerpo Anti-CCP • • • Sensibilidad 70% - Especificidad hasta 95% Enfermedad más erosiva Predice progresión en un AR indiferenciada Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral IMÁGENES 1. Radiografía de manos y pies: Siempre se debe solicitar; proyección AP y oblicua. Corresponde al examen de elección, ya que ayuda al diagnóstico y también evalúa la progresión. Su limitación radica en que se puede encontrar normal en etapas precoces. 2. Radiografía de columna cervical dinámica (con flexión-extensión): Siempre previo a cualquier cirugía, sobre todo por el movimiento que se realiza con la intubación. Se utiliza para pesquisar una subluxación atlantoaxoidea HALLAZGOS DE LA RADIOGRAFÍA EN PACIENTES CON AR Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. • • • Clase Magistral Dentro de las otras imágenes que apoyan el diagnóstico está la resonancia magnética (RM) y el ultrasonido (US). Corresponden a imágenes más sensibles que la radiografía, ya que ayudan a detectar de manera más precoz la enfermedad (por ejemplo, AR temprana). Adicionalmente, permiten el seguimiento de la enfermedad, evaluar riesgo de progresión y observar la respuesta a terapia. En el ultrasonido con Doppler, podemos ver el líquido articular, engrosamiento del tejido sinovial, presencia erosiones precoces y aumento de la vascularidad. En la resonancia magnética, se ve el edema óseo, sinovitis y erosiones FACTORES DE MAL PRONÓSTICO • • • • • • • • • • Alta actividad (DAS 28 elevado) Presencia o altos títulos de FR y/o Anti CCP (ANTICUERPOS) Presencia de erosiones Tabaquismo Retraso en el diagnóstico e inicio de tratamiento Actividad en Ultra Sonido Doppler Edema óseo en RM Bajo Nivel Socioeconómico- educacional Manifestaciones extraarticulares Parámetros inflamatorios elevados ¿CUÁNDO DERIVAR A REUMATÓLOGO? • • • • Pacientes con dolor articular de reciente inicio + Rigidez Matinal (más de 30 min- 1 hr) + signos de inflamación Persiste por varias semanas (> 6 semanas) Artritis inflamatoria puede ser un síntoma de una enfermedad sistémica Solicitar hemograma + VHS + PCR + anti CCP y FR (factor reumatoide) previo a derivación TRATAMIENTO CONSIDERACIONES GENERALES − − − Diagnóstico y tratamiento agresivo precoz Prevenir el daño irreversible óseo y del cartílago Criterios de ACR 2010 → Diagnóstico precoz e inicio de DMARDs Estrategia para el tratamiento es TREAT –TO –TARGET (tratar el objetivo) 1. El objetivo en la AR temprana es la REMISIÓN 2. El objetivo en la AR establecida es la baja actividad EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD Varias mediciones se usan en la práctica clínica diaria. DAS 28: evalúa 28 articulaciones, contemplando: • • • • Número de articulaciones sensibles Número de articulaciones inflamadas Presencia de parámetros inflamatorios de fase aguda (PCR-VHS) Evaluación global del paciente (0-10) Dentro del DAS28, es necesario conocer que más del 5,1 es alta actividad de la enfermedad, menor a 2,6 está en remisión. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS • • • • Educación: informar sobre lo que significa la enfermedad y cambios en el estilo de vida Bajar de peso en caso de obesidad, por la inflmación Ejercicios: aeróbicos y de fortalecimiento muscular mejoran la calidad de vida en los pacientes Terapia Ocupacional: técnicas, ortesis y férulas TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO METOTREXATO El Metotrexato es un análogo del ácido fólico que inhibe la síntesis de purinas y pirimidinas, se puede utilizar como monoterapia o en combinación. Usualmente se inicia con dosis de 12.5 mg/semana, que puede ir titulándose hasta 25 mg/semana. Siempre suplementarlo con ácido fólico porque así se minimiza la toxicidad, usar 1 mg de ácido fólico por día o 5 mg/semana. Saber en la reacción a la monoterapia puede llegar a 30-50% de remisión o de baja actividad en los pacientes. OTROS FARMES Algunos otros fármacos modificadores de enfermedad que se encuentran son: - Sulfasalazina Leflunomida (que inhibe la síntesis de pirimidinas) Hidroxicloroquina (que generalmente se utiliza en AR temprana, leve, porque es insuficiente en la AR moderada a severa). FARMES BIOLÓGICOS Dentro de los FARMES están los fármacos biológicos: - Anti-TNF (nombra ejemplos de medicamentos... no se escucha bien) Anti-IL6 (nombra ejemplos...) Inhibidores de la coestimulación Anti-CD20 PEQUEÑAS MOLÉCULAS Dentro de otros fármacos nuevos que han salido están aquellos que se conocen como Pequeñas Moléculas, y que son inhibidores de la Janus-kinasa (JAK), son fármacos V.O, es decir, de fácil administración y lo bueno de estos fármacos es que comienzan a actuar rápido, no pasan 15 días y ya empiezan sus efectos a verse, a diferencia de los fármacos anteriormente mencionados que demoran entre 6-8 semanas en actuar. Aquí se encuentran el Upadacitinib, el Baricitinib y el que está en la ley Ricarte Soto: Tofacitinib Dentro de la terapia farmacológica: - AINES: No son modificadores de la enfermedad, no previenen el daño articular pero sirven de terapia puente mientras hacen efecto las drogas modificadoras de la enfermedad. Corticoides: Tienen efecto modificador de enfermedad, se usan en bajas dosis – menos de 20 mg al día, idealmente entre 5 a 10 mg al día - (como inicio de terapia, como terapia puente y en las crisis), a largo plazo produce efectos adversos (osteoporosis, diabetes, glaucoma, infecciones, etc). RECOMENDACIONES EULAR En los próximos puntos se van a mostrar las recomendaciones de la guía europea para el manejo de artritis reumatoide actualizada 2019 Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral FASE 1 Si no hay contraindicación para el uso de metotrexato comenzamos con el mismo medicamento asociado a corticoides a corto plazo. De ser contraindicado se debe dar leflunomida o sulfasalazina se debe ver si la respuesta es positiva en 3 meses, de no ser el caso se debe pasar a la fase 2 FASE 2 Si los pronósticos de factores están ausentes se debe cambiar o sumar sulfasalazina o un DNARD. Si el paciente está con mal pronostico, agregar bDMARD o inhibidor de JAK. Si hay mejoría a los 3 meses y se alcanza la meta en 6 meses se debe continuar con el tratamiento, sino debemos pasar a la fase 3 FASE 3 Cambiar la dDMARD por inhibidor de JAK. En este caso si no se alcanza el objetivo en 6 meses se debe volver a cambiar entre ambas, ya que esta es la ultima fase. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Magistral Destacar que desde 2014 la AR está en auge, donde debemos hacer un paneo en el paciente para descartar la enfermedad o derivar con un especialista. También desde 2019 la AR refractaria esta activa dentro de la ley Ricarte Soto (refractaria al tratamiento: la enfermedad persiste sobre los tratamientos de las 3 fases) Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri.