SHOCK PDF - Análisis Médicos

SHOCK Sofhia 0 – 11 Primer caso: esto es shock. el paciente está hipotenso, somnoliento, taquicárdico. Segundo caso: paciente 54 años, dolor torácico de 2 días, inicialmente presento disnea, pero desapareció, pero hace 2 horas presenta frialdad, debilidad, generalizada y somnolencia. PA 98/7, mucos...

SHOCK Sofhia 0 – 11 Primer caso: esto es shock. el paciente está hipotenso, somnoliento, taquicárdico. Segundo caso: paciente 54 años, dolor torácico de 2 días, inicialmente presento disnea, pero desapareció, pero hace 2 horas presenta frialdad, debilidad, generalizada y somnolencia. PA 98/7, mucosas húmedas, saturando bien, taquicárdico, taquipneico, llenado capilar de 6sg, somnoliento. ¿Entonces es o no es shock? ¿Qué es el shock? Aquí en la definición está metido está metida la presión arterial porque se puede tener presión arterial normal y estar en choque, estar hipo perfundido o yo puedo estar con la presión baja y no estar en shock o puedo tener la presión normal o elevada y estar en shock. Lo que define shock no es la presión si no el estado de hipoperfusión tisular, porque algo está ocurriendo con el que lleva la sangre a el sitio en donde se necesita el oxígeno, es decir, hay una falla circulatoria, algo está pasando con el corazón que sabemos que es el encargado de llevar la sangre a los tejidos ( no es el encargado de oxigenar, no es el encargado de la HB, no es el encargado del contenido arterial de oxígeno), es el encargado de llevarla hacia donde lo necesite, por eso cuando hablamos de choque hablamos de una falla circulatoria, hablamos de choque circulatorio ya que el problema es circulatorio, hemodinámico (es de los mecanismos por los cuales la sangre se desplaza). Hay 3 grandes grupos o situaciones en las cuales se gesta el choque y son: Bajo aporte de oxigeno Alto consumo de oxígeno: tenemos unos tejidos que necesitan demasiado oxigeno pero que el corazón falla en proveerle lo que se necesita de oxígeno en ese momento El tejido utiliza inadecuadamente el oxígeno: hay oxigeno peor la cadena respiratoria no lo puede utilizar bien, por lo general este es el ejemplo del cianuro y  tóxicos que bloquean la cadena respiratoria generando choque circulatorio porque hay un inadecuado uso de 02. Todo se resumen aquí En la cadena respiratoria, en transporte de electrones, allí es el sitio más pequeño donde se inicia el tema del choque y por tanto no vamos a tener toda esta glucolisis aeróbico porque deja de haber oxigeno ya sea porque no tengo, no llego o porque no lo sé usar. Todo esto hace que se desplace a una glucolisis anaerobio. El piruvato pasa al lactato y pasa a co2 y alcohol que es eventualmente una fermentación. ¿Qué pasa con los órganos? Todos empiezan a sufrir, algunos en mayor medida, unos lo manifiestan primero y otros después. El riñón es de los que primero se afecta, pero el intestino también solo que a el intestino lo vemos en 4 a 5 días cuando ya hay translocación bacteriana y el paciente hace fiebre, bacteriemia con un bacilo gram negativo y todo viene de acá ya que logramos mantenerlo vivo pero el intestino sufrió lo suficiente como para permitir que las bacterias de la luz pasaran a la sangre y el paciente empieza a hacer el proceso de infección, esto es sobre todo en quemaduras o en trauma Paciente con poli trauma, choque hipovolémico, este hipo perfundido, los transfunde, le hacen todo el manejo y el paciente empieza a salir del choque, y a los 4 a 5 días PUM fiebre y toca hacerle todo el enfoque. Todo esto es producto de como sufre cada órgano con la isquemia, como el musculo en el que hace un proceso catabólico, el paciente sale de UCI con menos masa muscular y un montón de cosas mas Así es la secuencia … 1. Bajo aporte de o2 2. Empiezas con glucolisis anaerobia 3. Haces acidosis láctica 4. Esa acidosis láctica me lleva a consumir el hco3 5. Se manifiesta clínicamente la acidosis metabólica 6. Poco a poco todos los procesos celulares empiezan a detenerse y dañarse 7. Los vasos sanguíneos no generan una buena vasoconstricción, se vaso dilatan 8. El corazón pierde contractibilidad 9. altera la conciencia 10. choque manifiesto 11. muerte Recomendación: leer choque circulatorio del NEW ENGLAND 2013 Fisiopatología El bajo aporte de oxígeno puede deberse por varios mecanismos grandes Hipovolemia Hipo contractibilidad: cardiogénico Julio 11 – 22 Obstrucción: de alguna amanera el ventrículo no puedo mandar la sangre a la arteria pulmonar o no puede llenarse de manera adecuada. Esta obstruida o la entra o la salida de sangre del ventrículo derecho. El TEP es una causa de choque obstructivo, otra causa es el neumotórax atención, que viene y desplaza al mediastino, y al desplazarse este aumenta la presión dentro del tórax, evita el llenado del lado derecho efectivo y eventualmente el lado izquierdo se queda sin sangre porque no tiene precarga del izquierdo, por tanto el izquierdo no puede eyectar cantidad suficiente, cae volumen sistólico, cae el gasto cardiaco ------→ CHOQUE -----→ HIPOTENSION. Otra obstrucción es el taponamiento cardiaco, entonces tienes el saco pericárdico lleno de líquido y cuando el ventrículo derecho se va a llenar, la presión del líquido dentro del saco pericárdico evita que se llene el ventrículo derecho y ahí entonces empieza el choque obstructivo por el taponamiento cardiaco. Vasodilatación: es el choque más frecuente que vamos a ver y es el choque séptico, es digamos como el ejemplo clásico, pero el choque medular, es decir, la sección medular, también puede producir vasodilatación, el choque anafiláctico. Entonces miren una distribución de lo que es el choque, claro estos son datos americanos y europeos, pero no latinoamericanos y no soledeños. Fíjese que el séptico como distributivo es el principal, miren que el hipovolémico y el cardiogénico son iguales. Nosotros (soledad y Colombia supongo) tenemos estos mismos choques distributivos (séptico), tenemos mucho más cardiogénicos que hipovolémico, pero de vez en cuando vemos un hipovolémico por ahí, ya sea por trauma, por herida de arma de fuego. En general lo que nosotros vamos a ver es mucho séptico, mucha falla cardiaca como cardiogénico y los obstructivos son rarísimos. Miren lo que este artículo del NEW ENGLAND coloca, pone como un método de estudio paso a paso mirando como considerar el diagnóstico de choque, entonces usted dice: 1. Tiene hipotensión arterial ¿? Que es el dato que la mayoría de las personas tendrán en la mente, de claridad de que si tiene choque debería estar hipotenso 2. Pero miren la pregunta que se hacen ¿tienen signos de hipoperfusión o no? / si no tiene entonces piensa que esto es otra cosa, usted piensa que se tomó la pastilla de la presión y la pastilla de la presión está llevándolo a tener una hipotensión, piensa que tuvo un sincope, si es algo transitorio, piensa en otras cosas, pero realmente si no hay signos de hipoperfusión, NO HAY CHOQUE 3. En cambio si tienes signos de hipoperfusión, como alteración de conciencia, taquicardia, lactato elevado, piel moteada, fría y oliguria, entonces piense en CHOQUE CIRCULATORIO. -------→porque tienes no solamente la evidencia de la hipotensión, sino también la evidencia del choque circulatorio Hay situaciones en la que el choque al principio no tiene hipotensión y entonces aquí hay que tener la suficiente suspicacia como para pensar que el paciente puede estar iniciando un choque que todavía clínicamente no está manifiesto pero que tú lo ves aquí en los signos de hipoperfusión y es exactamente lo que pasa en el choque cardiogénico. Por ejemplo, un abuelito que estaba en urgencias tiene una TAM de 70, lactato de 4.6, tiene acidemia metabólica, creatinina elevada, no ha orinado y tiene somnolencia, entonces, ¿Qué tengo que pensar? Que tiene un choque circulatorio, pero ¿si no está hipotenso?/ pues no importante, porque tengo la evidencia de que aunque no hay hipotensión, el gasto cardiaco realmente esta bajo, entonces ahí tengo que evaluar el gasto cardiaco o la saturación venosa central de oxigeno y ahí tengo que diferenciar. Lo que sigue en el gráfico de ahí para bajo, es una monitorización avanzada del choque, que no es el objetivo de nosotros, porque esto se hace en UCI, eventualmente cuando seamos internos y rotemos por UCI aprenderemos. Good to Nkow: tienes presiones altas pero el gasto cardiaco esta caído, este escenario de la falla cardiaca, también es el que le dicen el fenotipo hipertenso del shock cardiogénico, este es el perfil clínico de falla cardiaca que es húmedo porque esta congestivo y frio. miren el choque distributivo, vasodilatación, esto es simplemente para deja la imagen en sus mentes. El choque hipovolémico, la perdida de plasma de volumen de sangre total. Choque cardiogénico, por supuesto se refiere a una falla ventricular y el choque obstructivo, la obstrucción que aparece en la aorta es la disección aortica, pero aquí debo mencionar que la disección aortica tiene múltiples mecanismos por los cuales finalmente choque y muerte: 1. Sí rompes la íntima de la aorta y la sangre se va por una luz falsa y la otra es una luz verdadera, el primer mecanismo realmente es hipovolemia porque se crea un tercer espacio allí y la sangre ya no está como volumen circulante efectivo, si no que esta por fuera. 2. El segundo mecanismo es que cuando esto ocurre, tapo la válvula aortica y eso puede producir algo de obstrucción o de aumento de la resistencia del ventrículo izquierdo para sacar la sangre 3. El tercer mecanismo es cuando ocurre esto gravemente y ocurre en la porción proximal de la aorta, hay también derrame pericárdico, así que eventualmente también hay taponamiento cardiaco Entonces aquí tenesmo 3 mecanismo para producir choque, por lo cual la disección aortica no la metemos realmente en un grupo especifico, entonces la disección aortica podría producir varios efectos. Ahora bien, cuando tú tienes un paciente en choque ¿Qué es lo que encuentras? No importa el tipo de choque, tú siempre encontraras los mismo y ese es el asunto con el choque, que tu encuentras la piel fría, el paciente eventualmente esta hipotensa, tiene taquicardia, taquipnea, tiene alteración de conciencia, tiene lactato elevado, tiene una lesión renal aguda, tiene oliguria, encuentras lo mismo. Adriana 22-31 Si el paciente tiene una sepsis gastrointestinal y está en shock séptico eso es lo que veremos. Si tiene un shock cardiogénico con un infarto eso es lo que veremos. El paciente esta taponado y veremos eso mismo exactamente. Entonces, ¿Cómo hacer para diferenciar cada uno, para el diagnóstico? Entonces debemos pensar en la clínica, pues el paciente que viene por signos de falla cardiaca pensaremos en shock cardiogénico, el paciente que viene por infección pensare en eso y esto es el primer paso, pero los tratamiento son totalmente distinto y por eso debo estar seguro. ¿Cómo estar seguro del asunto? Toca hacer pruebas diagnosticas como hemograma, placa de tórax, función renal, es super importante ayudarnos de lo que tenemos según el contexto clínico de mi paciente. Si tengo un PX que tuvo un accidente donde se le metió una bala en el estomago y llega hipotenso, frio, pálido pues ahí no hay mucho que analizar yo pido de una vez los líquidos, las bolsas de sangre, y hago todo el manejo de ese paciente por un shock hipovolémico. Pero si tengo un PX que se viene ahogando, con tos, me cuenta de su antecedente de falla cardiaca, pero me vengo tomando las pastillas, pero se siente caliente, este es usualmente el paciente que no sabemos como definir, entonces la pregunta es ¿Cómo defino hipovolemia? R/ ➔ ¿Solo viendo las mucosas? Si el paciente no me puede referir todas las deposiciones o pérdidas que ha tenido en una hemorragia de vías digestivas. ➔ ¿Cómo defino hipovolemia o que tenga disfunción cardiaca? ¿Cómo sabemos realmente que el ventrículo izquierdo no funciona?  ➔ ¿Cómo defino obstrucción si es un neumotórax? ¿será decir que se le haga la placa corriendo? Pueden pasar 5, 10, 15 minutos y nada que llega el man de la placa y el PX muriéndose. ➔ ¿Cómo defino que tiene taponamiento cardiaco? ¿pedimos una placa antigua del paciente y se le hace una ahora para mirar si la silueta cardiaca ha aumentado? Ahí se estaría valorando es el derrame pericárdico. ¿hacer un EKG? Genial, pero ¿que buscamos? Bajo voltaje de ondas, y eso me obliga a preguntarles sensibilidad, especificidad del bajo voltaje del EKG para diagnosticar derrame pericárdico y si con el electro puedo estar tranquilo y seguro que tiene taponamiento cardiaco, pues no, estoy seguro de que no. Entonces tenemos que irnos al POCUS: Link para practicar POCUS: https://www.pocus101.com/ Podemos ver en la A: la cava inferior y puedo tener una idea de la volemia, una idea mucho más precisa que solamente verle las mucosa o tratar de saber si esta hipovolémico. Podemos ver en B y C: los cuadrantes en donde se unen el hígado con el riñón derecho y el bazo con el riñón izquierdo y ver si hay líquido libre en abdomen, porque si tengo un paciente con herida por arma de fuego o arma blanca y dolor abdominal o digamos que solamente con dolor abdominal por un trauma porque digamos salió volando de su moto y cayo y llega con dolor abdominal a la urgencias y al ponerle el ECO en el abdomen y veo en B o C liquido libre en el abdomen eso es sangre si o si y tiene que ir a cirugía. En D: miramos la pelvis y vejiga, vemos si tiene una lesión en vejiga o si tiene liquido en la vejiga, porque una mujer en edad fértil con dolor pélvico y shock y liquido ahí abajo se llama embarazo ectópico roto y debe ir a cirugía inmediatamente. Finalmente terminamos en E en el pulmón: miramos si tiene neumotórax o no. A principio de este año salió un metaanálisis que evalúa la capacidad diagnostica del POCUS vs el examen físico solo en cada tipo de shock, por supuesto, es una locura de mejoría y de superación al examen físico, el POCUS en cada uno de los shocks da más del 98% de especificad y sensibilidad, entonces no puedo vivir sin POCUS básicamente. El shock es una de esas situaciones en las que el POCUS debería hacerse siempre. Las recomendaciones de las guías son recomendaciones 1. Disnea, shock y dolor torácico son 3 situaciones en las que SIEMPRE en urgencias deberíamos hacer ultrasonido. Valeria 31-40 Anécdota traumática: Hace más de un año, un estudiante de psicología, que hacía las prácticas en el HUN, terminó su día y se fue en su moto. Cuando iba en su moto, un carro se vuela la escuadra, lo golpea y él sale despedido y cae en el parabrisas de otro carro. Luego de que cae, se levanta, se quita el sucio y llega la ambulancia y lo llevan a un antro de perdición, cerca de la 30. Lo recibe un médico a el cual le dice que le duele el abdomen y el médico le dice que es porque se accidentó y no le presta mucha atención y le pone unos líquidos. Con él estaba un amigo que era estudiante de medicina y que había rotado con Atilio, entonces él le escribe al doctor Atilio y le cuenta todo lo sucedido y le dice que lo que le llama la atención, es que el chico tenía una TA: 70/30 mmHg, FC:130 lpm, estaba desaturado, la habían puesto oxigeno nasal y que le pusieron 2 bolsas de líquidos y ya no le habían puesto más nada, y que aparte, estaban esperando al siguiente día para darle salida pero al él le seguía doliendo el abdomen, incluso más intensamente que antes y el doctor en ese antro dijo que al día siguiente le hacían la ecografía. El doctor Atilio lo que le dice es que saqué a su amigo de ahí y lo lleve al HUN, sin esperar ambulancia ni nada. Ellos llegan al HUN, el chico llegó con abdomen en tabla, lo meten a cirugía casi sin esperar nada, tenía 5 litros de sangre en el abdomen, exangüe prácticamente. Lo transfunden, pasa a la UCI y en 8 horas fallece el muchacho. ¿Cuál hubiese sido la historia si ese médico, en ese antro hubiese hecho POCUS? Conclusión: TODA URGENCIA DEBERÍA TENER UN ECOGRAFO Y TODO MÉDICO DE URGENCIAS TENDRÍA QUE ESTAR CAPACITADO PARA HACER POCUS, en un protocolo que se llama ecofast y es algo que haces en 5 minutos. ¿QUÉ HACER CUANDO TENEMOS UN PACIENTE EN SHOCK? PROTOCOLO RUSH Rapid Ultrasound in SHock = RUSH Esto se lo inventó un emergenciólogo en EE.UU y desde el 2010 publicó esto. Lleva 14 años rodando por la literatura médica y aún hay muchos médicos que no saben evaluar un paciente en Shock. Él muestra y te dice: 1. Evaluar la BOMBA: es lo PRIMERO que se debe hacer. ¿Cuál es la bomba? --> El corazón. ¿Qué debemos mirar?: → ¿Está hipercontráctil? --> porque seguramente puede ser 3 cosas: - Shock Hipovolémico - Shock Obstructivo - Shock Distributivo → EL UNICO HIPOCONTRÁCTIL ES EL SHOCK CARDIOGÉNICO Es decir, que si tienes un shock y ves el (y no es medir la FE, ni ser ecocardiografista, cardiólogo, ni internista) es ver que no se contrae y que está dilatado. La idea es ver recurrentemente un normal, para que cuando veamos uno anormal sepamos identificarlo. La “bomba” se altera en el shock cardiogénico. Pero en la “bomba” también se puede ver si el paciente tiene: - Derrame pericárdico --> Obstructivo - Taponamiento cardíaco - Un trombo en el ventrículo - Ventrículo derecho alterado: si el ventrículo derecho está dilatado es porque el paciente tiene un TEP, porque se tapa la arteria pulmonar con el trombo y el ventrículo derecho tiene una presión aumentada y ¿qué le pasa? --> se dilata inmediatamente, porque no está hecho para presiones elevadas y va a estar más grande que el izquierdo. 2. Ver el TANQUE: luego de ver el , lo que sigue es ver el “tanque” ¿Qué es el tanque? --> la volemia, qué tan lleno está el tanque. Entonces nos concentramos en: la cava inferior. → Si hay hipovolemia en la cava inferior, esta va a estar completamente PLANA, casi que ni se va a ver.  → La gran diferencia es el shock cardiogénico en el cual, la cava inferior va a estar completamente DISTENDIDA. La yugular va a estar distendida. (Aun así, guiarse de la diapo, porque también el obstructivo puede tener la cava inferior distendida) El “tanque” cuando habla de volemia también se refiere a HIPERVOLEMIA, entonces también se busca aquí en los pulmones, algo que se denomina lung rockets, es decir, LÍNEA B, que aparecen por compromiso intersticial. O ver si hay derrame pleural y el derrame pleural o ascitis te da señales de cuál es la causa del shock que tiene el paciente que en ese contexto podría ser cardiogénico. → Si tienes un TEP, en el obstructivo, la cava va a estar dilatada. Porque la presión alta en el VD eleva la presión en la aurícula derecha y eleva la presión en la cava. Entonces la cava en taponamiento cardíaco y TEP está DILATADA. → Cuando hay un neumotórax, hay un signo que es la ausencia del deslizamiento pleural. → En el distributivo ¿qué pasa? Nadie lo puede meter en una bolsa, entonces este toca casi que DESCARTAR los otros 3 para hacer diagnóstico de distributivo. Entonces, cuando no es ni obstructivo, ni cardiogénico, ni hipovolémico y suena a séptico, adicional a la fiebre, leucocitosis y le encontré el foco de la infección, entonces la clínica va con el ultrasonido que estás haciendo. 3. Ver la TUBERÍA: Es lo último que vamos a mirar. La “tubería” se refiere a los vasos. - Si tiene un aneurisma abdominal o disección aórtica (que son causas de shock) --> hipovolémico. - También ver si tiene trombosis venosa profunda. - Si tiene TVP y está en shock entonces ¿qué es? --> TEP Silvana 40-49 (…) Y ver si tiene TVP. (VÍDEO 1) Esa es una cava inferior, eso es lo normal de la cava inferior, si ahora mismo nos hacemos una ecografía debería verse exactamente así. 2cm, >20mm y cuando el paciente respira no se colapsa hay que pensar que la presión en la cava está aumentada y podría ser congestión, es decir, falla cardíaca, TEP, taponamiento cardíaco, hipertensión pulmonar, entonces ahí se integra lo que se sabe del caso clínico con la imagen que se está viendo. (VÍDEO 2) Miren como se ve el hipovolémico también, este es el hígado normal y su unión con el riñón derecho, aquí entre los 2 no hay nada de líquido y el líquido en ecografía se ve negro, anecoico, mírenlo aquí, separa al riñón del hígado. Entonces si tenemos un paciente con un trauma abdominal y le ponemos el ultrasonido y le vemos la separación del hígado del bazo por una zona negra anecoica hay que decir “aquí hay líquido libre” y esto puede ser un hemoperitoneo, entonces hay que llevar a este paciente a cx porque tiene una lesión de un órgano interno, eventualmente una ruptura de alguna víscera sólida. (VÍDEO 3) Así se contrae un corazón normal. Ventrículo izquierdo a la derecha, ventrículo derecho a la izquierda. Las aurículas aquí abajo, ventrículo izquierdo, ventrículo derecho, aurículas. (MISMO VÍDEO) Ahora miren un corazón hipocontráctil, diámetro del ventrículo izquierdo, grosor del septum, apertura de la válvula mitral, la cual pega en el septum, se abre y se pega ahí perfectamente, en cambio está no, cardiogénico. (VÍDEO 4) Líneas B. (VÍDEO 5) Aquí se ve como hiperdinámico, además que tiene mayor frecuencia cardíaca, pero miren esto, alrededor se logra observar que tiene como un área negra “líquido”, taponamiento cardíaco, miren aquí la aurícula derecha, ¿si ven como se cierra? Así muy parecido se ve el taponamiento cardíaco, la aurícula derecha como tiene tanta presión de líquido en el saco pericárdico la aurícula se colapsa y en el ecocardiograma el cardiólogo usualmente reporta una palabra denominada “indentación” de la aurícula derecha (creo que dice eso, no se alcanza a escuchar bien). (VÍDEO 6) ¿Qué está gigante acá? La aurícula y el ventrículo derechos miren el septum como se mueve y cómo se empuja hacia el lado derecho, ¿cómo está la presión aquí? Baja. Entonces si tenemos un paciente en la urgencia con disnea súbita, le hacemos la ecografía pulmonar y no tiene líneas B, solo líneas A, es decir, el problema no estaría en el intersticio, sino en los vasos sanguíneos, no es una disnea de origen intersticial, por neumonía o falla cardíaca, por lo que al ponerle el transductor en el tórax y ver el tamaño del ventrículo. Además, del contexto de la disnea súbita, pensando en factores de riesgo, entonces probablemente el paciente lo que tenga es un TEP, por lo cual puedo tomar decisiones con eso. (VÍDEO 7) Esto es ecografía pulmonar y esto que se ve ahí moviéndose (la línea blanca) es la pleura, la cual se desliza y palpita a la par del corazón y cuando el paciente respira se logra observar cómo se desliza y se mueve. (MISMO VÍDEO) Ahora observando la otra imagen, se mueve todo, pero la línea pleural, que está hiperecoica no se mueve, no se desliza como está. Entonces cuando tengamos un paciente con disnea y choqueado, al poner el transductor en el pecho del paciente y veamos que la pleura no desliza → neumotórax, ¿qué hay que hacer? Ponerle un catéter ahí en toda la línea medio clavicular para liberar la presión y quitar el choque, y eso es muy diferente a ponerle líquidos, furosemida, antibióticos o cultivarlo. (VÍDEO 7) Está es la imagen de algo que se llama punto pulmonar (lung point), el cual es la forma por medio de ecografía de confirmar neumotórax, si se logra ver en este TAC el aire se va hacia arriba, pero hay un punto en el que la pleura se vuelve a juntar. El aire está arriba, pero la pleura se vuelve a unir, en ese punto se logra ver una pleura que no se mueve y luego otra que se empieza a mover, si se ve eso, se sabe que hay un neumotórax en ese lugar y lo que hay que hacer es ponerle un tubo o ponerle un catéter. Entonces el resto de las cosas que hay que hacer algunas ya se saben y otras ya se irán perfeccionando en momentos puntuales. Mediante está clase se hace un abordaje general de cuando sospechar shock, cuando si es, cuando no y cómo debo abordar el diagnóstico. David 49-fin Pero por ejemplo, en cirugía y en anestesia allá van a tratar ese protocolo que es un protocolo de transfusión masiva por el cual uestdes tratan un paciente con choque hipovolemico serio; porque uno shock hipovolemico no es “pongamosle 2000cc de líquido” sino que es una cosa realmente grave y seria en la que toca incluso a veces utilizar sangre como tal. Cuando tenem,os por ejemplo un sangrado en abdomen (un sangrado intenso intraquirúrgico) esa sangre que está ahí tú la sacas y la vuelves a transfundir porque el paciente necesita realmente sangre. Claro, al inicio tú le pones 3000 o 2000cc de lìuquidos endovenosos ojalá siempre sea Lactato de Ringer y no solución salina, porque la solucion salina es un veneno a largo plazo; si te poner 2-3 L de SS no hay problema pero si te ponen mucho SS sí). Y estos pacientes deben recibir usualmente ciertas cantidades glóbulos rojos y plaquetas, porque al perder sangre no pierden solo glóbulos rojos, también pierden factores de la coagulación, plaquetas, oxígeno y hemoglobina. El ácido tranexamico tien muy buena evidencia, hay unos estudios incluso con pacientes colombianos en el cual todo paciente con trauma que llega con shock hipovolemico (por un trauma grave), entonces a ese paciente hay que ponerle acido tranexamico y eso disminuye mortalidad. Y por supuesto al final lo que tienes que hacer es controlar el sangrado, si es en abdomen tienes que llevarlo cirugía, si es en una extremedidad tienes que hacer control local del sangrado, si es un trauma vascular tienes que llamar al cirujano vascular para que haga control local del sangrado. En el shock cardiogenico tú tratas 1) de hacer el tratamiento de acuerdo a lo que necesites, si esta en shock cardiogenico como tal e eventualmente ya vas a necesitar vasopresores e inotropicos (Norepinefrina y dobuamina, respectivamente). 2) por supuesto también tratar de encontrar la causa porque no siempre es infarto, miocarditis, Chagas, otras causas que lleven a shock cardiogenico. El shock obstructivo tiene que resolver lo que tiene que resolver. Tienes que trombolisis si es un TEP, tienes que resolver el taponamiento; es decir si tienes líquido en el pericardio tienes que meter una aguja en pericardio, sacar el lìquido y finalmente poder libera presión para que el paciente no muera (esto hay que hacer inmediatamente), igualmente que el neumotorax que se debe resolver para que el paciente no tenga la consecuencia nefasta de shocke obstructivo. ¿Y cómo se trata el shock séptico? Ya ustedes saben. 1)Líquidos, NO A TODOS SE LES PONE LÍQUIDO (A los pacientes que están en falla cardiaca y No son respondedores a líquidos por medio de la maniobra del levantamiento pasivo de las piernas), 2)antibióticos 3) control del foco 4) vasopresores. Finalmente, hacer una buena historia clínica completa y dirigida, pensando en encontrar cual es la causa del choque.Piensen en la etiología y fisiopatologia del choque ¿Qué es lo que esta pasando, què es lo que presenta, qué datos están diciendo una cosa u otra? Ojalá puedan hacer una evaluación por ULTRASONIDO del choque, es una NECESIDAD y el POCUS esta al alcance de todos. Mejor dicho, busquen en POCUS 101 e ilústrense, no hay excusa.