L'annonce du diagnostic PDF

L’annonce du diagnostic Pr Bouleçane.Abada.A Maitre de conférences B en pédopsychiatrie Objectifs : Connaitre les réactions possibles à l’annonce d’un diagnostic d’une maladie grave Connaitre les modalités et les conditions de l’annonce d’un diagnostic  PLAN DU COURS I-Intro...

L’annonce du diagnostic Pr Bouleçane.Abada.A Maitre de conférences B en pédopsychiatrie Objectifs : Connaitre les réactions possibles à l’annonce d’un diagnostic d’une maladie grave Connaitre les modalités et les conditions de l’annonce d’un diagnostic  PLAN DU COURS I-Introduction II-Une situation compliquée III-Étapes de l’annonce de diagnostic: III.1.les préliminaires III.2.Écouter le malade: le sondage III.3.Communiquer l’information IV.Réactions face à l’annonce du diagnostic IV.1.La mise en place de mécanismes de défense IV.1.1. Pour le patient IV.1.2.pour le médecin IV.2.pour sortir de la crise IV.2.1. Ouvrir au patient un espace de parole IV.2.2. S’engager dans une attitude de soutien et de réassurance: IV.2.3.Rechercher une relation simple et authentique V.conclusion Introduction Il arrive régulièrement dans l’activité d’un médecin praticien d’avoir à annoncer de mauvaises nouvelles à un patient ou à l’entourage d’un patient. - maladie à pronostic défavorable. - une nécessité de thérapeutiques iatrogènes. - perte de certaines capacités (amputation par exemple). - l’annonce d’un décès à un entourage. - l’annonce d’un handicap important ( lors d’une naissance…..).  un processus à la fois délicat , complexe et douloureux, il est pourtant nécessaire pour le respect et la dignité de la personne et de son entourage. L’annonce agit comme un cataclysme. Elle saisit le malade et lui inflige une douleur d’une extrême violence. C’est toujours un traumatisme psychique Situation compliquée Annoncer un diagnostic une démarche compliquée. d’autant plus difficile que le médecin est jeune. l’évocation de certains diagnostics (exp:rechute)  Étapes de l’annonce de diagnostic: Les modalités de l’annonce déterminent les rapports qu’entretiendra le malade par la suite avec toute l’équipe médicale Les préliminaires:avant l’annonce du diagnostic: L’annonce d’une maladie grave se prépare: on demande au patient s’il souhaite la présence d’un proche à ses côtés, en tant que soutien affectif, mais aussi parce que celui-ci pourra relayer l’information auprès du malade et reprendre, plus tard, les paroles du médecin et les explications. Le médecin choisit un lieu et un moment adaptés pour annoncer le diagnostic, afin de ne pas être dérangé. Il évite les veilles de weekend et les fins de journée.  se situer au même niveau que le malade (niveau du regard) supprimer les objets qui pourraient créer une barrière entre lui et le malade. éteindre la télévision ou le téléphone portable. Certains médecins prendront l’initiative d’un contact physique, pour signifier leur empathie, leur engagement auprès du malade. Le but: démontrer la disponibilité du médecin pour son patient. Écouter le malade: le sondage: consiste à interroger le patient pour connaître le degré d’information qu’il a déjà acquis et les questions qu’il se pose encore, et déterminer ainsi son besoin de renseignements médicaux au moment de la consultation. État émotionnel. Cette étape est indispensable pour permettre au médecin de délivrer l’information médicale péjorative « pas à pas », à un rythme possible pour le patient.  Que veut-il savoir ? Informer ne signifie pas tout dire, n’importe comment et n’importe quand. réponse du thérapeute ne peut que s’ajuster à la demande du patient Face à un patient qui exprime le désir de ne pas être informé sur son état de santé, on garde la possibilité de communiquer avec lui sur les traitements envisageables et les soins dont il peut bénéficier. L’information pourra être reprise plus tard s’il le désire.  Les questions ouvertes permettent au patient d’exprimer son point de vue et de préciser ce qu’il ressent. Exp: « Quelles explications médicales vous ont été données par votre médecin traitant ? » « Qu’est ce que vous en pensez ? »  Comment écouter le malade ? Assis et aussi détendu que possible, pour préparer l’écoute, le médecin commence par interroger le malade, le laisse parler sans l’interrompre, l’encourage à continuer. une écoute active qui développe l’empathie avec le patient.  le praticien peut répéter ou reformuler ce que vient d’exprimer le malade. Il lui adresse ainsi des signes de compréhension. Il le laisse formuler sa demande, ses interrogations, ses émotions, sans jugement ni commentaires. Parfois, le respect du silence est salutaire. Quand le médecin a perçu la demande et les besoins du malade, il est prêt à communiquer l’information, la nouvelle. Communiquer l’information À ce moment de l’entrevue, le professionnel est en mesure de s’aligner sur le point de vue du patient. Le médecin peut reprendre les termes employés par le malade, et lui montrer ainsi que ses propos sont pris au sérieux, ce qui éveille chez le patient un sentiment d’assurance et l’envie de faire confiance à son interlocuteur.  Le médecin va procéder par petites étapes pour diffuser l’information, donner au patient “des bouts d’informations digérables”. L’utilisation d’un langage aisément compréhensible favorise la communication tandis que le recours au jargon médical exclut le patient. Il n’est pas inutile de contrôler la compréhension du malade, de répéter les messages, éventuellement d’écrire ou d’éclaircir les explications par un dessin, de demander s’il a des questions à poser, de le laisser prendre la parole, faire des pauses, exprimer ses émotions  En même temps que le soignant divulgue l’information, il reste à l’écoute constante du malade et ajuste son discours à la demande implicite de son interlocuteur, il se laisse diriger par lui, il guette la question dissimulée et incite le malade à exprimer ses préoccupations “inavouables”. Exp:préocccupation par les effets secondaires que par la maladie elle même  Quelles sont les informations importantes à fournir ? Ce sont celles que demande le patient et celles qui le concernent, notamment à court terme : quelle est la prochaine étape ? Que lui propose-t-on ? Envahi par l’émotion,le malade ne retiendra de ce premier entretien de l’annonce du diagnostic qu’une infime partie. Il est inutile de le noyer de détails qu’il n’entendra pas. Il se souviendra en revanche avec plus de précision de la communication non verbale,  Les règles d’or de l’annonce : – une information progressive, pas à pas, – une information cohérente, – une information adaptée à chaque patient et à sa demande, – une information répétée, – une relation sincère et vraie, – respecter les mécanismes de défense du malade, – ouvrir vers un espoir réaliste. Un deuxième rendez-vous s’impose, lorsque cela est possible, pour compléter l’information. Le patient a besoin de temps pour “intégrer” la nouvelle, s’adapter, discuter et réfléchir sur son traitement, en connaissance de cause.  Répondre aux sentiments des patients: La verbalisation des émotions est une étape déterminante de l’entretien. La phrase clé pourrait être : “Que ressentez-vous en ce moment ?”. Il s’agit de comprendre la réaction du patient, parfois agressive, sans la prendre pour soi ; le but est de valider ses émotions, sans les juger, sans tenter de les réprimer, et ensuite de les nommer. En exprimant ses émotions face au soignant, qui sait les accueillir, il peut reprendre une forme de confiance. Par des gestes simples, tendre un mouchoir à un malade qui pleure, le toucher, se rapprocher de lui, le médecin donne au malade l’autorisation d’exprimer sa souffrance.  Réactions face à l’annonce du diagnostic: La personne concernée, sa famille les équipes médicales. Le médecin craint de trop en dire ou d’être dans une forme de mensonge, y compris par omission, ou encore d’oublier une précaution. Le malade, quant à lui, peut penser qu’on ne lui dit rien, ou pas tout, ou trop. Quoi qu’il en soit, il élabore, consciemment ou non, des mécanismes de défense.  La mise en place de mécanismes de défense: ▪ Pour le patient: très variables d’une personne à l’autre. la personnalité du sujet la représentation qu’il se fait de la maladie et de l’organe atteint, son histoire, ses expériences la période de vie qu’il est en train de traverser. Le psychisme est habité de mots, d’images, de désirs, bref de tout ce qui fait l’existence du sujet. Pour préserver ce domaine intérieur, celui-ci se défend, faisant en sorte de mettre de côté la réalité annoncée qui vient tout chambouler. Par leur rôle d’amortisseurs et leur fonction d’adaptation, ces processus défensifs sont indispensables au malade. Ils lui permettent de temporiser, de se ménager un temps de latence essentiel pour affronter le réel et parvenir à élaborer une demande.  les mécanismes qui varient selon les patients: Le plus souvent, le patient se défendra par le déni : « J’ai l’impression que le médecin parle de quelqu’un d’autre, ce n’est pas possible…» Ces premiers mots enfin prononcés signent le début d’une sortie de l’état de choc, d’un retour du sujet, d’une amorce de symbolisation, même sous la forme d’un déni massif.  Mais d’autres mécanismes de défense peuvent se manifester : le déplacement : « Je ne supporterai pas de me retrouver chauve ! » la rationalisation : « Je sais ce qui a déclenché cette maladie, et je saurai la combattre ! » `une forme de régression : « Je vais m’en remettre à vous tous… » La projection: la personne va déplacer ses sentiments sur l'équipe médicale qui l'entoure , «Vous êtes tous inhumains, incompétents, menteurs ! On m’avait annoncé que j’étais guéri et je rechute ! »  Lorsque les mots sont encore impossibles, ces mécanismes prennent la forme d’une manifestation corporelle – ou «communication non verbale » – de sentiments non encore élaborés : lapsus, gestes, mouvements du visage, yeux humidifiés… Une bonne connaissance de ces différents modes de défense est parfois indispensable pour permettre au médecin de supporter le comportement du malade. Il s’agit alors d’entendre la demande, c’est-à-dire la parole du sujet, sans y répondre formellement. Mais aborder tous ces aspects ne va pas sans obstacles pour le médecin lui-même.  Pour le médecin: Le médecin doit annoncer une mauvaise nouvelle à un malade qu’il voit pour la première fois ou, au contraire, qu’il connaît très bien. Dans ce dernier cas, qui est aussi le plus fréquent, la proximité vécue avec le patient, le lien affectif noué avec lui au fil de l’évolution de sa maladie, font que le médecin appréhende ses réactions. L’annonce d’une mauvaise nouvelle est alors un moment délicat, redouté souvent, angoissant parfois.  Les médecins doivent se faire à l’idée qu’eux aussi sont sujets à des réactions incontrôlées lorsqu’ils ont à annoncer une mauvaise nouvelle. une réaction d’identification – « Ce malade pourrait être moi, donc je suis mortel » le mensonge par omission, qui permet de différer le moment de dire vrai : « Je n’ai pas encore les résultats définitifs, il nous faut les attendre » ; la rationalisation, quand le médecin utilise un jargon médical incompréhensible pour le malade, qui ne peut qu’écouter sans rien comprendre ; la fuite en avant, quand le médecin lâche d’un coup toute la réalité médicale – comme pour se libérer d’un fardeau trop lourd à porter – ou encore quand il ne cesse de parler, pour occuper le terrain, sans laisser au malade la place nécessaire pour exprimer une quelconque demande.  Pour sortir de la crise : la rencontre médecin-patient ▪ Ouvrir au patient un espace de parole: Pour celui qui a à dire, le médecin, et pour celui qui est en position d’entendre, le malade, au-delà des mots prononcés ou tus, l’essentiel va reposer sur la rencontre qui va se nouer entre eux. Cette rencontre est avant tout une relation humaine qui se tisse entre deux personnalités, dans un cadre médical. Le besoin qu’éprouve le patient de communiquer avec son médecin repose sur le désir de bénéficier de son savoir médical mais aussi sur « le supposé savoir » qu’il lui attribue. ▪ S’engager dans une attitude de soutien et de réassurance: Après l’annonce de mauvaises nouvelles, le médecin ne tardera pas à informer le patient et ses proches des possibilités de prise en charge médicale ; traitements, soins, approches psychocorporelles, soutien social, aides à domicile, possibilité de recours médical en urgence, etc. L’engagement dans le combat contre la maladie ou les symptômes doit être souligné, comme la disponibilité du médecin qui sera signifiée par la mise en place d’un système de liaison fiable. Les proches seront également soutenus. ▪ Rechercher une relation simple et authentique: il est souhaitable, pour être moins envahi par les processus défensifs, de les reconnaître comme tels, afin de créer une relation « suffisamment bonne » avec le malade. Une rencontre où le malade peut se sentir entendu, même au-delà des mots. Où l’expression des émotions est dans le domaine du possible, où le médecin est capable de ménager de la place au silence, sait écouter et laisser se dire ce qui se dit – ou ce qui ne se dit pas.  Conclusion: Le médecin qui développe une expérience en matière d’annonce de mauvaises nouvelles médicales n’en retire pas de « recettes », il n’applique aucune procédure préétablie. Il apprend peu à peu à gérer l’équilibre fragile entre l’attention due à des personnes ébranlées physiquement et psychiquement, et le nécessaire devoir d’information médicale : dire sans dire, expliquer sans faire taire, laisser de l’espoir sans mentir, laisser chacun réagir à son rythme… le tout dans la maîtrise des savoirs, des traitements, du temps et des coûts. Il apprend à s’engager dans une relation, certes encadrée par le temps, mais dont la nature reste toujours imprévisible – comme toute relation humaine.