Instrumentation endodontique (UE3-Endodontie) PDF

Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie Instrumentation endodontique Objectifs pédagogiques : - Reconnaître une lime K/un flexofile (d’une lime en NiTi / une broche / un râcleur) - Connaître la norme...

Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie Instrumentation endodontique Objectifs pédagogiques : - Reconnaître une lime K/un flexofile (d’une lime en NiTi / une broche / un râcleur) - Connaître la norme ISO (code couleur et conicité standard) - Mettre en relation le diamètre d’un instrument endodontique avec l’anatomie apicale - Expliquer pourquoi les limes K/flexofiles sont les seuls instruments en acier encore utilisés et pour quelle raison. Questions d’examen typiques : - Lors d’un traitement endodontique, une lime K10 a été insérée 3mm au-delà de la constriction apicale. Cette manœuvre a-t-elle provoqué une déchirure de la constriction apicale ? - Lors d’un traitement endodontique, un finishing file F2 (dimaètre 25mm, conicité 8%) a été insérée 1mm au-delà de la constriction apicale. Cette manœuvre a-t-elle provoqué une déchirure de la constriction ? - Lors de la mise en forme canalaire, vous sentez que vous avez réalisé un bouchon de dentine à l’apex. Quel instrument utilisez-vous pour éliminer ce bouchon ? Pourquoi ? Vous ne connaissez pas la réponse à la troisième question ? Pas de panique, attendez d’avoir eu les cours de mise en forme canalaire et revenez à cette question. 1/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie I. Objectifs de la mise en forme canalaire - Atteindre une conicité minimale pour : ▪ Permettre la diffusion des solutions d’irrigation ▪ Ménager l’espace nécessaire à l’obturation - Mais sans être délétère pour les structures radiculaires Une mise en forme idéale doit permettre d’obtenir une conicité croissante continue à partir de la constriction apicale jusqu’à l’orifice canalaire. L’objectif de cette conicité est de permettre la pénétration et le renouvellement des solutions d’irrigation et l’adaptation d’un cône de gutta (nécessaire à l’obturation). Cette mise en forme doit impérativement respecter : - La trajectoire canalaire originelle du canal, notamment dans les deux tiers apicaux - La position du foramen apical : sans déchirure ni déplacement - Le diamètre du foramen apical (le plus étroit possible) Figure 1 : A gauche : dent avant la mise en forme, les zones en rouges seront éliminées lors de cette mise en forme. A droite : forme conique obtenue après la mise en forme. Notez le maintien de la trajectoire canalaire et de la position du foramen après la mise en forme (Illustrations issues de l’ouvrage Endodontics Vol.2 de Castelluci) En fin de préparation, le canal doit présenter un évasement régulier depuis l’apex jusqu’à l’orifice coronaire, dans tous les plans de l’espace, en se calquant sur son anatomie initiale sans sur-élargissement ni déchirure du foramen. Ces objectifs mécaniques vont permettre de remplir les objectifs biologiques du traitement endodontique qui sont la suppression des débris de la pulpe vivante ou nécrosée et l’élimination des bactéries du système canalaire. 2/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie II. Présentation des instruments endodontiques 1) Généralités A. Objectifs recherchés par les différents designs instrumentaux - Permettre la conservation de la trajectoire canalaire - Rapidité de préparation - Éviter le refoulement des débris dans le périapex, ce qui diminue l’inflammation post- opératoire - Diminuer le risque de fracture instrumentale - Être simple à utiliser, c’est-à-dire donner des résultats fiables et reproductibles, même lorsque ces systèmes sont utilisés par des débutants B. Schéma global d’un instrument de mise en forme canalaire. D1 : Diamètre à la pointe de l’instrument D2 : Diamètre à la jonction entre la tige et la partie travaillante de l’instrument Partie travaillante : Longueur de la partie active = Distance entre D1 et D2 (toujours 16mm) Longueur de l’instrument : Distance entre D1 et le manche. Il existe 3 longueurs standards d’instruments : 21, 25 ou 30mm. Dans tous les cas, la partie travaillante mesure alors 16mm et c’est la longueur de la tige varie. Tige : Zone lisse de longueur variable entre la manche et la partie travaillante Intérêt des longueurs d’instrument variables : - Les canines maxillaires mesurent en moyenne 27mm, il faut donc des instruments plus longs que 25mm pour leur mise en forme. - Les molaires ont une longueur moyenne de 20 mm, des instruments de 21mm de longueur suffisent et sont plus faciles à introduire dans ces dents peu accessibles. - Note : Ce n’est pas la longueur de la partie travaillante (16mm) qui change, mais la partie comprise entre D2 et le manche (tige) qui est raccourcie ou rallongée. 3/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie 2) Caractéristiques instrumentales A. Diamètre et conicité Diamètre : Il s’agit du diamètre de l’instrument en coupe transversale. Il varie sur toute la longueur de l’instrument. Lorsqu’on parle d’un instrument de tel ou tel diamètre, on parle de D1 : le diamètre à la pointe de l’instrument. Il est généralement compris entre 0,06mm et 0,6mm mais s’exprime le plus souvent en 100ème de mm. Exemple : Une lime 10 a un diamètre de 10 centième de mm c’est-à-dire : 0,1mm Conicité : elle traduit l’augmentation de la section transversale (diamètre) par mm de la pointe à la tige. La conicité détermine l’évolution de la largeur de l’instrument sur sa longueur. Une conicité de 2% signifie que l’instrument est 0,02 mm plus large tous les millimètres (2% d’un millimètre). Dans ce cas, l’instrument s’élargit doucement. Si la conicité est de 6%, le diamètre augmente de 0,06mm à chaque fois qu’on remonte d’un millimètre vers le manche. C’est un élargissement plus rapide. La conicité est généralement constante, c’est-à-dire que l’instrument s’épaissi de manière régulière. Dans certains système, elle est variable, c’est-à-dire que l’instrument s’épaissi plus vite dans certaines portions de l’instrument (cette notion sera revue ultérieurement). Norme ISO : cette norme est utilisée par de nombreux fabricants de limes endodontiques. Elle s’applique essentiellement aux limes manuelles. Un instrument respectant la norme ISO possède les caractéristiques suivantes : - Conicité : constante à 2% sur la partie travaillante (l’instrument est 0,02m de plus épais à chaque fois qu’on avance d’1 mm vers le manche) - Longueur de la partie travaillante : 16 mm - Diamètre à la pointe : indiqué par la couleur du manche selon le code ci- contre (les valeurs sont en 100ème de millimiètres). - Le code couleur et les caractéristiques de la norme ISO sont à connaître - D2 = D1 + 0,32mm Figure 2 : Lime K10 respectant la norme ISO. Sa conicité est de 2% et son diamètre apical est de 0,10mm, comme l'indique sa couleur violette 4/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie Comprendre la notion de conicité peut être important pour évaluer la gravité d’un dépassement instrumental lors d’un traitement endodontique. Si le diamètre de la portion instrumentale insérée au niveau de la constriction apicale est inférieur au diamètre de la constriction, il n’y a pas de déchirure de la constriction. Si le diamètre est supérieur à celui de la constriction, il peut y avoir une déchirure, rendant l’obturation plus compliquée. Formule pour calculer le diamètre d’un instrument à n’importe quel niveau de sa partie travaillante : Diamètre = D1 (en mm) + conicité * distance entre la pointe et le point d’intérêt (en mm) B. Pas et angle d’hélice (α) et hélicoïde α α Figure 3 : En haut : broche avec un pas long et un angle d’hélice fermé : instrument efficace en rotation. En bas : Râcleur avec un petit pas et un angle d’hélice ouvert : instrument efficace en traction. (Illustrations adaptées de Endodontie Collection JPIO, Edition CdP) Le pas est l’élément un élément important pour le mode d’utilisation de l’instrument. Il s’agit de la distance entre deux crêtes de la lame. Pour deux instruments de même diamètre, de même alliage et de même conicité, le pas d’hélice influence la flexibilité de l’instrument et sa capacité de vissage quand il est utilisé en rotation. Il est directement lié à l’angle d’hélice alpha : plus le pas est long, plus l’angle l’hélice est petit. L’angle d’hélice est l’angle entre l’axe de l’instrument et ses spires. Il influence la dynamique de l’instrument. Plus l’angle d’hélice est fermé, plus l’instrument sera actif en rotation; plus il est ouvert, plus l’instrument sera efficace en traction. 5/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie L’hélicoïde est le sens d’enroulement et d’orientation des lames qui détermine le sens d’utilisation de l’instrument. C. Section et masse centrale Forme de l’instrument en coupe. Elle influence la flexibilité de l’instrument et sa façon d’interagir avec les parois du canal. La forme de l’instrument est directement liée à la masse centrale qui correspond à la masse résiduelle au centre de l’instrument après usinage. Ce volume dépend de la section de l’instrument et de la profondeur de la spire. Figure 4 : Exemple de forme de section d’instruments endodontiques variés. (Illustration issue de l’ouvrage Endodontics Vol.2 de Castelluci) D. Géométrie de l’extrémité Les extrémités peuvent varier d’une forme pointue, coupante, à une pointe mousse, ne présentant pas d’effet de coupe. Les extrémités non coupantes permettent de laisser le canal guider l’instrument dans les courbures plutôt que de couper les parois. Figure 5 : A gauche : extrêmité coupante, milieu et droite : pointes mousses (Illustrations issues de Pathway of the Pulp 10th Edition) 6/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie 3) Impact des caractéristiques instrumentales Les instruments endodontiques doivent faire preuve de flexibilité, pour s’adapter aux trajectoires canalaires, tout en étant suffisamment résistants pour ne pas fracturer ni par usure ni lorsqu’ils rencontrent des contraintes importantes lors de la mise en forme. Ce chapitre s’intéresse à l’impact des caractéristiques instrumentales sur la flexibilité et les fractures. A. Fracture par torsion Ces fractures surviennent lorsqu’une torsion excessive est appliquée à l’instrument. Elle a principalement lieu lorsqu’une rotation est appliquée alors que l’instrument est bloqué dans le canal. Une augmentation du volume de l’instrument permet de réduire les risques de fracture par torsion. Cette augmentation peut être obtenue en augmentant le diamètre, la conicité ou la masse centrale des instruments. B. Fracture par fatigue cyclique La fracture par fatigue cyclique survient suite à l’accumulation de contraintes dans l’alliage qui constitue l’instrument. Ces fractures peuvent être évitées en n’utilisant les instruments endodontiques que pour un nombre limité de mises en formes canalaires. La résistance à ces fractures peut aussi être augmentée en diminuant la masse de l’instrument (diamètre, conicité, masse centrale) ou en appliquant des traitements thermiques spéciaux lors de sa création C. Flexibilité La flexibilité décrit la capacité d’un instrument à se courber sans se rompre. Plus un instrument est flexible, plus il sera capable de suivre la trajectoire canalaire dans les courbures sans se fracturer et ni redresser le canal. La flexibilité peut être augmentée en diminuant la masse des instruments (conicité, diamètre, masse centrale), en choisissant des alliages plus flexibles (nickel-titane au lieu de l’acier) et en appliquant un traitement thermique à l’alliage utilisé. Résumé : De nombreux paramètres influencent les caractéristiques physiques et la cinétiques des instruments. A ce jour, aucun n’instrument n’offre une flexibilité, une résistance aux fractures par torsion et par fatigue cyclique sans faille. Chaque instrument propose un compromis de l’ensemble des paramètres à prendre en compte. Il est important de s’intéresser à ces paramètres lors de l’utilisation de nouveaux instruments endodontiques pour connaître leurs avantages, leurs inconvénients et la méthode d’utilisation adaptée (vitesse, mouvement…) 7/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie III. Instruments en acier Les instruments endodontiques en acier inoxydables ont été les premiers instruments utilisés pour réaliser les traitements endodontiques. Bien que largement remplacés par des instruments en nickel-titane, certains subsistent en endodontie. Ce chapitre non exhaustif présente les instruments en acier les plus utilisés actuellement. 1) Tire-nerf Tige lisse comportant de petits ergots, Figure 6 :Illustrations issues de Endodontie destinés à s’accrocher dans la pulpe pour l’arracher. Collection JPIO, Edition CdP Pas aux norme ISO et pas de symbole représentatif Mouvement : Efficace en traction Utilisation actuelle : Parfois utilisé pour éliminer la pulpe d’un canal large 2) Lime H = râcleur Symbole : rond et répond à la norme ISO Figure 7 : Illustrations issues de Mouvement : pas de vis serré, angle d’hélice Endodontie Collection JPIO, Edition ouvert → efficace en traction CdP Utilisation actuelle : N’est plus utilisée sauf parfois pour éliminer la gutta des parois lors des retraitements endodontiques 3) Broche Symbole : triangle et répond à la norme ISO Figure 8 : Illustrations issues de Endodontie Collection JPIO, Mouvement : grand pas de vis donc angle d’hélice fermé → Edition CdP instrument efficace en rotation Utilisation actuelle : aucune, instrument désuet (sert à se glisser dans la dentine) 4) Lime K / Flexofile  Il ne faut pas confondre les limes K avec les racleurs ou les broches  Ils peuvent être facilement différenciés par le symbole sur leur manche 8/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie Symbole : carré et répond à la norme ISO Mouvements : de rotation et traction associés (watch winding et forces équilibrées) Utilisations actuelles : nombreuses Les limes K et les flexofiles sont les seuls instruments en acier encore couramment utilisés en endodontie. Elles sont faites soit à partir d’un fil de section triangulaire ou d’un fil de section carrée torsadés sur eux-mêmes. Souvent utilisées quand D1 est faible Fil carré Lime K (0,10mm à 0,15mm) Fil Flexofile, (+ flexible que les limes Souvent utilisés quand D1 est important triangulaire K) (>0,15mm)  Le symbole sur le manche ne correspond pas à la section de l’instrument  Le carré sur le manche indique que c’est une lime K ou un flexofile (par opposition à une broche, ou un râcleur) mais la section est triangulaire pour les flexofiles et carrée pour les limes K Les limes ne sont pas à usage unique, mais les lime K8 et K10 sont généralement éliminées après un traitement endodontique car elles sont fragiles et sont souvent déformées lors de leurs utilisations. Leurs cinétiques d’utilisation (Watch winding et technique des forces équilibrées) seront décrites dans le cours sur la mise en forme endodontique. Précision : La limeK10 a un diamètre de 10 centièmes de millimètre soit 0,10 mm 5) Forets de Gates Mouvement : axial Figure 9 Foret de Gartes Utilisation : Long manche avec une pointe travaillante, (Illustrations issues de utilisé sur contre-angle à une vitesse maximale de 800 Endodontie Collection JPIO, Edition CdP) tours par minute pour élargir du tiers coronaires du canal. Ces instruments ont été remplacés par des instruments plus faciles d’usage dans la plupart des séquences endodontiques. 9/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie 6) Avantages et inconvénients des instruments en acier A. Inconvénients - Les instruments en acier sont rigides : dans le cas d’une courbure canalaire, ils prennent appui sur la face interne de la courbure, engendrant ainsi un bras de levier qui déplace leur pointe du côté opposé. - Ce phénomène entraîne : - Une déviation de la trajectoire canalaire et contribue à la création de butées = encoche à l’extérieur de la courbure (a) ce qui empêche de nettoyer les dernier millimètres du canal. Dès lors, l’instrument forcé en direction apicale peut aboutir à une perforation (b) ce qui est une voie d’infection. - Un déplacement externe du foramen, qui se produit lorsque l’instrument arrive au foramen ou le dépasse tout en se redressant, aboutissant à un foramen déchiré, en forme de sablier, impossible à obturer de manière étanche (c). - Les perforations latérales sont également possibles lors d’utilisation d’instruments trop rigides qui prennent appui sur l’intérieur de la courbure et l’usent, parfois jusqu’à créer une perforation latérale = stripping (d). Dans l’exemple d, la dent lle cône de gutta orange sort par le stripping créer en inter- radiculaire. 10/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie B. Avantages des instruments en acier : L’acier peut être déformé et garder la forme qu’on lui a donnée. Les limes en acier peuvent être précourbées = angulation entre la pointe et le corps de l’instrument → permet d’explorer le canal sans être bloqué par un éventuel isthme, courbure ou butée. Figure 10 :A gauche, la lime K non pré-courbée reste bloquée au niveau de la butée. A droite, la pré-courbure permet d’explorer le canal et d’accéder au canal. (Illustration issues de L'endodontie de A à Z (S. Simon) 7) Synthèse sur les instruments en acier Actuellement, les seuls instruments en acier couramment utilisés sont les limes K et les flexofiles. D’autres instruments en acier existent, mais leur utilisation se raréfie car ils sont plus rigides que d’autres matériaux actuels, ce qui peut : - dévier la trajectoire canalaire et créer des butées voir des perforations - entraîner un risque de fracture des instruments dans les canaux Le risque de fracture nécessite une utilisation assez lente, ce qui ralenti la mise en forme. IV. Instruments en nickel-titane 1) Principes Alliage Nickel-Titane = Nitinol (50% Nickel – 50% Titane) o Super-élastique : extrêmement flexible il peut se déformer avec peu de force, ce qui lui permet de suivre la trajectoire canalaire (très utile en endodontie) o Mémoire de forme : si une force suffisante est appliquée, ce métal peut garder la déformation appliquée. Mais lorsqu’il est chauffé, il reprend sa forme initiale (peu utile en endodontie) 11/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie 2) Avantages et inconvénients en endodontie A. Avantages - La flexibilité de l’alliage permet d’augmenter la conicité en conservant la flexibilité de l’instrument. - Rotation continue : leur élasticité permet d’utiliser les instruments en nickel-titane sur un moteur et le faire tourner entre 100 et 300 tours par minute sans se fracturer, contrairement à de l’acier - Conservation de la trajectoire canalaire car ils appliquent moins de forces sur les parois - Rapidité de préparation grâce aux conicités élevées et à la possibilité d’utiliser ses instruments sur contre-angles - Moins de refoulement des débris : lié au design de l’instrument - Résultats reproductibles : plus facile d’utilisation que les instruments en acier B. Inconvénients On ne peut pas précourber les instruments en nickle-titane car ils sont super-élastiques, ce qui ne permet pas de les utiliser pour l’exploration canalaire initiale. D’où l’utilité des limes K en acier. 3) Instruments en Ni-Ti A. Instruments manuels - Nitiflex = Lime K en Nickel-Titane Symbole : carré à moitié vide Cinétique : combinaison de traction/rotation (détaillé ultérieurement) Utilisées principalement à des diamètres supérieurs à 0,20mm - ProTaper Universal Manuel : Limes Ni-Ti manuelles issues d’un système de rotation continue mais adaptées à l’utilisation sans contre-angle (sera revu extensivement dans le cours sur la mise en forme canalaire). B. Instruments de rotation continue - Les séquences en Ni-Ti à conicité constante utilisé en rotation continue (exemple : système CMA) - Les séquences en Ni-Ti à conicité variables utilisées en rotation continue (exemple : système ProTaper Gold) 12/13  Dre Ehlinger Instrumentation endodontique UE3-Endodontie Instruments utilisés en DFGSO2 : - Limes K8 et K10 (section carrée) en acier pour l’exploration canalaire initiale et entre les instruments ProTaper Universal Manuel. - Limes manuelles issues d’un système de rotation continue en nickel-titane (Système ProTaper Universal Manuel) En DFGSO3 : - Limes K8 et K10 en acier pour l’exploration canalaire initiale et entre les instruments de rotation continue - Les instruments en Ni-Ti en rotation continue sur contre-angle (Proglider et système ProTaper Gold©). En cabinet et en clinique - Limes K8 et K10 en acier pour l’exploration canalaire initiale et entre les instruments de la séquence de mise en forme - Instruments Nickel-Titane, séquence manuelle ou en rotation continue en fonction du cas clinique Conclusion :  Les instruments endodontiques sont en constantes évolution  A défaut de pouvoir connaître les propriétés de chaque séquences, il faut se renseigner sur celles que vous envisagez d’utiliser. Références : A. Commission des dispositifs médicaux de l’Association Dentaire Française. (2014) Préparation canalaire. ADF. Dossiers B. Hargreaves KM, Cohen S, Berman LH. (2011) Cohen's pathways of the pulp (10th ed). St. Louis, Mo.: Mosby Elsevier C. Simon S, Cochet JY. (2018). L'endodontie de A à Z - Traitement et retraitement. CdP - Cahiers de prothèses. Collection Mémento D. Simon S, Machtou P, Pertot WJ. (2020). Editions CdP. Collection JPIO. E. Torabinejad M, Walton RE, Fouad AF, Levy G. (2016) Endodontie : principes et pratique. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson, DdP - Techniques dentaires. F. Castellucci A, West JD. (2005) Endodontics. Vol. 2. Firenze Il Tridente 13/13