3. Rx Osteoarticular ☑️.pdf

Clase Estándar RADIOLOGÍA OSTEOARTICULAR Se hablará de patologías más frecuentes como: artritis reumatoides, artritis psoriásica, artrosis, y manifestaciones articulares del lupus. CASO CLÍNICO Mujer de 57 años (una persona de edad media, que podría tener quizá algún deterioro mecánico, como una ar...

Clase Estándar RADIOLOGÍA OSTEOARTICULAR Se hablará de patologías más frecuentes como: artritis reumatoides, artritis psoriásica, artrosis, y manifestaciones articulares del lupus. CASO CLÍNICO Mujer de 57 años (una persona de edad media, que podría tener quizá algún deterioro mecánico, como una artrosis), presenta artralgias* de ambas manos hace 5 años, asociado a rigidez matinal que dura entre 30-60 minutos (la rigidez puede aparecer tanto en artrosis como artritis, pero, por lo general el dolor inflamatorio en la artritis, y la rigidez tiende a durar más de 30 minutos; por lo tanto, da a pensar que es un fenómeno más inflamatorio que degenerativo mecánico). *dolor articular que se puede presentar en artritis y artrosis. La artritis no es tan solo dolor, sino que significa inflamación a nivel de la membrana sinovial Al examen físico (esto es importante para diferenciar una artritis de una artrosis, ya que el caso tiene signos cardinales de inflamación: calor, tumor [aumento de volumen], rubor e impotencia funcional): Se evidencia aumento de volumen, eritema y calor en interfalángicas proximales de ambas manos y en muñeca derecha. (Da para pensar que es un proceso más inflamatorio que degenerativo, por la presencia de calor local y dolor. También es muy importante la ubicación de las lesiones ¿Qué articulaciones están inflamadas? En la radiografía de manos presenta lesiones en sacabocado bilaterales (que se muestran a nivel metacarpofalángicas indicadas por la flecha roja superior) en varias articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales (estos datos son importantes porque las artrosis no tienden a generar estas lesiones en sacabocado. Cuando se habla de este tipo de lesiones, se dice de que es una patología erosiva, y la artrosis por lo general no es erosiva. Existe un tipo de artrosis, la osteoartritis erosiva, que es un cuadro relativamente raro y no es lo clásico de las artrosis. Las artrosis por lo general no tienen lesiones en sacabocado). Se muestra la distribución clásica en la imagen de una artritis reumatoide: Articulaciones carpo-metacarpianas, metacarpo-falángicas, y las interfalángicas proximales. Se puede decir que la artritis reumatoide es bastante proximal porque respeta a las interfalángicas distales a diferencia de la artrosis. En las flechas azules se aprecia un poco de pinzamiento articular o de acortamiento de la distancia articular. *Las artritis (enfermedades autoinmunes multisistémica) que tienen como característica principal las poliartritis crónicas simétricas (tienden a aparecer en ambas manos). No es relevante en la radiografía, pero si se pone en el caso de que estos pxs hacen poliartritis crónicas simétricas con una rigidez matinal (RM) importante y con afectación de ambas manos. DATO RELEVANTE (Se verá en la clase de Artritis reumatoide): El compromiso es mucho más periférico (miembros, manos) y no tanto de esqueleto axial. Pero existen casos que se puede ver afectada la columna, donde principalmente se ven comprometidos el Atlas y Axis (C1 y C2). Por lo tanto, en pxs que tienen artritis reumatoide, cuando estos van a pabellón los deben intubar, se les realiza una hiperextensión cervical antes de introducir el tubo, se intenta pedir una radiografía para evaluar luxación (más probable) o una fractura. Respecto al laboratorio de este px: Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. • • • Clase Estándar Anemia normocítica-normocrómica leve (diferenciar de las ferropénicas, las cuales son microcíticashipocrómicas. Y recordar que las normo-normo es la anemia de las enfermedades crónicas o enfermedades inflamatorias). La VHS (velocidad de sedimentación hemática), la cual habla principalmente de inflamación, cuando existe inflamación, en la sangre suele encontrarse elementos que tienden a hacer que los glóbulos rojos se aglutinen, y al aglutinarse esto hace que decanten o sedimenten más rápido. Por lo tanto, la VHS alta indica inflamación. Anti-CCP (Anticuerpo anti-péptido cíclico citrulinado) muy elevado 80 UI/ml (Valor normal <20), junto con un factor reumatoideo elevado (Valor normal <15 IU/ml). Esto nos habla de que la sospecha de artritis reumatoide es alta, si bien existen patologías que poseen el Anti-CCP positivo y no corresponden a artritis reumatoide. Pero en el caso del px se tiene el Anti-CCP muy elevado + el cuadro clínico. *El valor del VHS puede ser sobre 100, donde está principalmente; el mieloma múltiple, gammaglobulinas elevadas y el Stromp? (no se le entiende bien), artritis a células gigantes. De igual forma, las causas de una AntiCCP elevado son la artritis reumatoide, la cual debuta de manera agresiva y con manifestaciones extraarticulares. También se tienen otras causas más raras como: Vasculitis crioglobulinemias secundarias a hepatitis C, linfomas linfoplasmocitarios. AR: LESIONES RADIOLÓGICAS • • • • • • • • • Las más afectadas son carpo-metacarpianas, MCF metacarpofalángicas e IFP Interfalángicas proximales. Tiende a evitar la IFD Interfalángicas distales. En esqueleto axial, puede comprometer atlas-axis. Aumento de partes blandas: Inflamación de la membrana sinovial y derrame articular → en una radiografía simple no se puede ver este aumento, es utilizada principalmente para ver hueso. Para ver la inflamación debemos utilizar resonancia nuclear magnética o ecografía. (no es necesario pedirlo siempre, pero puede esclarecer si la artritis esta activa y esta está produciendo el dolor o es por otro motivo). Osteoporosis yuxta-articular (en banda) en MCF e IFP: Hiperemia. Esto como se puede apreciar en la imagen de la derecha, hay cierta cantidad de Osteopenia precisamente por debajo de la superficie articular se empieza a poner “negrito” más radio lucido justo debajo de la superficie articular. *Esto se produce porque: “anterior al macrófago viene un linfocito B que se transforma en plasmocito que produce anticuerpo anti-péptido citrulinado cíclico que produce factor reumatoideo además de la producción de macrófagos. Luego de activarse toda la cadena inflamatoria el macrófago hace dos cosas, 1. Activar el condrocito para secretar metaloproteinasas que daña el cartílago y empieza a producirse la inflamación sinovial, 2. Induce diferenciación del osteoblasto (forman hueso) - osteoclastos (destruyen hueso) y con esto reabsorción ósea. Que termina por producir la osteoporosis yuxta-articular más por un proceso fisiopatológico que por un daño mecánico. * Conclusión de esto importante: la Osteoporosis yuxta-articular es propia de la artritis reumatoide y NO asi de la artrosis. Disminución del espacio articular: Destrucción del cartílago articular por el pannus. Erosiones óseas marginales: Destrucción por el “pannus” de hueso desprotegido (sin cartílago). *La foto del inicio con las flechas azules y rojas explica bien como son estas lesiones. * Formación de quiste subcondral (Geodas): A nivel de la osteoporosis yuxta-articular, aparición de quistes o Geodas clásicas de la artritis reumatoide. Destrucción de hueso subcondral. Alteración de la alineación articular (subluxación): Laxitud cápsulo-ligamentosa o tendínea, por lo que las manos tienden a desviarse con la desviación en ráfaga o cubital de los dedos de la mano. Anquilosis ósea (fusión ósea): Finalmente, puede existir una anquilosis fibrosa y ósea donde los pacientes pueden perder la capacidad de flectar la articulación. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar Arriba se pueden evidenciar algunos ejemplos de lo mencionado anteriormente • • • • • • • Primera imagen: Erosiones, (ya que son radiografías es difícil apreciar elementos como inflamación de partes blandas Ej: sinovitis). Segunda imagen: Osteoporosis yuxta-articular, con elementos más radiolúcidos debajo de la superficie articular. Tercera imagen: Alteración en la alineación, que en el caso de arriba, es de tipo desviación en ráfaga de la mano o cubital. Primera imagen: Pinzamiento o acortamiento a nivel de los huesos de la muñeca. Segunda imagen: Se puede ver más acortamiento junto con erosiones óseas. Tercera imagen: Acortamiento, erosiones óseas y en el pulgar una subluxación. Cuarta imagen: Cambios mutilantes como las anquilosis óseas. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar • • • Primera imagen: Inflamación. A diferencia de la artrosis, la artritis tiene signos inflamatorios importantes como eritema, aumento de volumen, derrame articular y rigidez de más de 30 minutos. Segunda imagen: Se puede ver como en el tiempo pueden aparecer algunas deformaciones clásicas como deformación en cuello de cisne, u otra (cuando se deforma en el sentido contrario) denominada en sastre. Tercera imagen: Desviación cubital del carpo y otras lesiones aún más importantes como los nódulos reumatoideos, y el pulgar se puede apreciar que está subluxado, lo que se conoce como dedo en ojal o dedo en boutonniere CASO CLÍNICO - Paciente femenino, de 62 años Artralgias de ambas rodillas (La AR no tiende a afectarlas con tanta frecuencia, afecta más las caderas) de 5 meses de evolución que empeora al caminar. Sensación de rigidez de ambas rodillas en reposo que cede con la caminata. Lo que se describe anteriormente es clásico de cuadros mecánicos a diferencia de los inflamatorios. - Al examen físico de rodilla: o Movilidad articular reducida (La AR y artritis lo presentan) y crépitos a la flexión (es indicativo de osteofitos – proliferaciones/excresencias óseas que aparecen en la artrosis). o No se palpa calor o rubor de la articulación. o Se palpa tumoración blanda en zona poplítea. o Signos de cajón y bostezo negativos (pruebas que evalúan indemnidad de los ligamentos de las rodillas, por ejemplo, el ligamento cruzado anterior, posterior, medial lateral). En esta imagen () con la flecha blanca se señala un quiste de Baker, inflamación sinovial, el cual aparece en las artrosis. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar En la radiografía del paciente (→) se observa una disminución relativamente simétrica del espacio articular y además en la flecha se muestra un “cachito” que apenas se ve, la cual es una excrecencia ósea, conocido como osteofito, clásico de artrosis/osteoartritis. En esta imagen () presenta las principales afectaciones articulares de la artrosis. En orden de relevancia mayor a menor las más afectadas son: las rodillas, manos con interfalángicas distales (IFD), interfalángicas proximales, primera carpometacarpiana (conocido como rizartrosis – no es en el pulgar sino que más proximal a este), cadera y columna. *Recordar que en la AR no hay compromiso de IFD. En esta fotografía (→) los nódulos clásicos como los de Bouchard (proximales) y de Heberden (distales). Estos nódulos son de artrosis. ARTROSIS Cambios a nivel articular en orden cronológico: 1) Disminución del espacio articular (pinzamiento del espacio articular): Pérdida de cartílago articular. 2) Esclerosis subcondral: Aumento de la densidad ósea del hueso subyacente dado por una respuesta reactiva del hueso; es decir, dado al estrés mecánico que sufre el hueso por el frotamiento diario, este empieza a hacer una respuesta reactiva que se traduce en esclerosis subcondral. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar En la imagen (→) se puede ver una disminución del espacio articular y también se aprecia que justo debajo del cartílago (círculo) hay una parte del hueso que está mucho más blanca que el resto → Esto se denomina esclerosis subcondral y se da porque el hueso se defiende de la lesión. 3) Osteofitos: Proliferación o excrecencia ósea desde los márgenes osteoarticulares. 4) Quistes subcondrales o Geodas: Son quistes al interior del segmento del hueso, principalmente donde se tiende a presión el hueso subcondral. Ahí empieza a aparecer una pérdida de la densidad ósea y la formación de quistes. 5) Subluxaciones y desalineaciones. En la artrosis NO hay desmineralización ósea yuxtaarticular. → A diferencia de la artritis reumatoide donde sí ocurre desmineralización ósea yuxtaarticular u osteopenia yuxtaarticular, inducida por la diferenciación de osteoblasto a osteoclasto. CASO CLÍNICO (A) Se observa una mano que posee una desviación que aparenta un “cuello de cisne”, que son lesiones que aparecen en la artritis reumatoide. En la radiografía de manos oblicua (B) también se ve la lesión en cuello de cisne → ¿será artritis reumatoide? a. Evaluar en Rx.: Disminución del espacio articular b. c. Osteopenia yuxtaarticular Erosiones en sacabocado Presente No Tal vez no puede ser evaluable debido a la desalienación que existe No No ➔ Por lo tanto, las imágenes NO muestran una artritis reumatoide, no se observa una artritis erosiva. El caso anterior corresponde a una Artropatía de Jaccoud. No es una artritis reumatoide propiamente tal, sino que es una situación de debilidad secundaria a la laxitud del componente tendíneo o capsulo ligamentoso y aparece en el Lupus. ARTRITIS PSORIÁTICA Es una manifestación extracutánea de la psoriasis. • • Afectación axial: Es causa de las espondilo-artropatías seronegativas Afectación periférica: o Erosión ósea con proliferación ósea adyacente, es decir, es parte de las artritis erosivas (como la artritis reumatoide) Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar o o o o Reabsorción y destrucción de los penachos de las falanges distales, que tiende a adoptar una forma en “punta de lápiz y copa” Frecuente en las interfalángicas distales (sobre todo en psoriasis ungueal), a diferencia de la artritis reumatoide (AR) que respeta las distales. Distribución periférica asimétrica (≠ AR) Ausencia de osteoporosis periarticular (≠ AR) *importante aprender a diferenciar entre artritis reumatoide y psoriática* Tipo de artritis Artritis Reumatoide Artritis Psoriática Características Compromiso carpometacarpiano, metacarpofalángico, o interfalángico proximal; respeta la distal, distribución periférica simétrica (aunque puede haber compromiso atlas-axis) Compromiso interfalángico distal, reabsorción de penachos, distribución asimétrica, no respeta la distal, no tiene la clásica osteopenia yuxtaarticular de la artritis reumatoide También es importante distinguir una artrosis de una osteoartritis. La artrosis no cursa con erosiones en sacabocados porque no son artritis erosivas, sino que tienen otra fisiopatología que pueden cursar con acortamiento articular, osteofitos y no hay osteopenia yuxtaarticular. (Recordar caso clínico de la artropatía de Jaccoud que es clásica en lupus y que más que una artritis es una artropatía secundaria a la laxitud del sistema capsulo ligamentoso) HEMOGRAMA El hemograma es una prueba fundamental y se pide en un gran número de patologías. En el hemograma se puede ver una anemia de enfermedades inflamatorias de enfermedades crónicas. En la anemia de las enfermedades crónicas hay alteraciones a nivel del metabolismo del fierro tanto en la absorción como en el uso de este, entonces comienza a aparecer una anemia y esta podría ser microcítica hipocrómica en algún momento en unos casos, pero por lo general se dice que es una anemia normo normo. Se dice que es microcítica hipocrómica cuando el paciente tiene un grado de ferropenia como puede ser en pacientes que por consumo de AINES pueden desarrollan hemorragia digestiva y a su vez ferropenia. Podría aparecer una anemia macrocítica la cual corresponde a aquella que tiene un volumen corpuscular medio mayor de 100. Se habla de megaloblástica cuando se encuentra sobre 120, en estas hay un déficit de B12 y menos frecuente de ácido fólico. Puede aparecer leucocitosis al ser un proceso inflamatorio agudo incluso en procesos inflamatorios crónicos podría aparecer leucocitosis a expensas de una linfocitosis. También se puede encontrar linfopenia, en LES se encuentra dentro de sus criterios diagnósticos. Podría ser secundaria a los fármacos que se les dan a pacientes con enfermedades reumatológicas, tales como el metotrexato que interviene en el metabolismo del ac. Fólico, azatioprina, leflunomida, etc. Se puede encontrar también trombopenia autoinmune, se presenta en 20% de los pacientes con lupus y existe un cuadro que se conoce como síndrome de Evans que corresponde a una trombocitopenia inmune. El síndrome antifosfolipídico (SAF) podría tener una trombopenia, pero lo principal son alteraciones por factores de la coagulación. Síndrome de Felty: leucopenia que aparece en la artritis reumatoide. Es secundaria a una esplenomegalia. VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN ERITROCITARIA (VHS) Mide la velocidad de decantación del eritrocito en mm por hora Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar • • • Hombre: 1-15 mm/h Mujer: 1-10 mm/h Fórmula general: edad/2 (+ 10 si es mujer) Las patologías inflamatorias cursan con VHS alta. 100mm/h sugiere: • • • Gammapatía monoclonal, linfoma Vasculitis (A. temporal), Polimialgia reumática EBSA, Osteomielitis, TBC Estos son los principales diagnósticos diferenciales que pueden presentar VHS de tres cifras. Importante, pregunta común de medicina interna. Situaciones pueden enlentecer la decantación: policitemias, anisocitosis, hiperviscosidad. PROTEINA C REACTIVA Es muy común pedirla, ya que es un signo de inflamación, pero es muy poco específica. A pesar de esto, igualmente es de utilidad a la hora de prescribir un tratamiento. Corresponde a una proteína circulante sintetizada por el hepatocito, que aumenta su producción en situaciones de inflamación. Esto se debe a que, cuando hay destrucción celular, la fosfocolina se expone, lo que permite que la proteína C se una a ella. COMPLEMENTO Cascada de activación de proteínas reguladoras de la inmunidad innata y elaboración de respuestas adaptativas. El depósito de autoanticuerpos representa un estímulo activador del complemento. Se activa en tejidos lesionados en artritis, vasculitis y otras enfermedades reumáticas. Validado en seguimiento del LES. Es parte de la cascada inflamatoria y participa en procesos como la coagulación, en la reparación tisular, en la angiogénesis, etc. En enfermedades reumatológicas no tiende a aumentar, sino que más bien se consume. Por ejemplo, en la nefritis lúpica, donde hay una activación del complemento por la vía clásica, baja el complemento tanto en su fracción C3 como en su fracción C4. Existen otras patologías que no se mencionarán que no consumen complemento, hay algunas que consumen solamente C3, etc. Lo importante es que el complemento está involucrado en el tema inflamatorio y de acuerdo con si está consumido o no nos da las directrices para saber que patología es. LABORATORIO REUMATOLÓGICO Los anticuerpos más frecuentes que se piden en enf reumatológicas: • • • • • Anticuerpos antinucleares (ANA) o ENA y anti-DNA Factor reumatoideo (FR) Anticuerpos anti-péptido citrulinado (anti-CCP) Anticuerpos anti citoplasmáticos (ANCA) Anticuerpos antifosfolípidos (AAF) Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar ANTICUERPOS ANTINUCLEARES (ANA) Son inmunoglobulinas (como todos los anticuerpos) y todas las inmunoglobulinas son producidas por plasmocitos, linfocitos B diferenciados en plasmocitos. Son antinucleares porque son anticuerpos dirigidos a estructuras del núcleo. Son autoanticuerpos porque estas sustancias están dirigidas contra nuestro propio núcleo. Son importante porque su presencia implica una enfermedad mixta del tejido conectivo o lupus. Existe un número importante de personas que tiene el ANA (+) y no tienen enfermedades reumatológicas. Entonces ¿en qué me debo fijar para saber si es un falso positivo? 1. El título: es importante ver la concentración sérica. EJEMPLO: ANA 1/1 (es un ejemplo muy burdo) esto implica un ANA sin diluir, es decir en una unidad de plasma vamos a encontrar un ANA. Si tenemos un ANA 1/4, significa que al diluir ese ANA que estaba 1/1 en 4 unidades de plasma vamos a seguir viendo al ANA. Si ponemos un ANA de 1/40, significa que lo diluimos 40 veces, entonces podríamos dejar de ver el ANA, perderlo, porque está poco concentrado. Si el ANA 1/80 sigue identificándose a pesar de que lo diluimos 80 veces, ese es un ANA significativo. 2. Patrón inmunofluorescencia indirecta (IFI): cuando se pide un ANA se pide con IFI y se informa de la siguiente manera: Nos permite diferenciar Anticuerpos antinucleares, en patrones del 1 al 28 mediante IFI. La importancia de que nos digan si es una C1, C2 … es por la siguiente tabla; un AC-1, nos habla de que el paciente puede tener lupus, mientras que un AC-2 implica que el paciente puede estar sano (prevalente en individuos sanos). Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar 3. ENA y anti-DNA: Por último, pedimos ANA por el medio de la técnica ELISA, que todo en conjunto se llama ENA, es decir, los ANA pueden ir encontra de distintas estructuras del núcleo, hasta 80 proteínas distintas en el núcleo. Entonces si nosotros tenemos un ANA positivo en realidad no dice mucho porque va encontra de muchas proteínas distintas, por eso pedimos un ENA, para saber efectivamente contra que antígeno va dirigido ese ANA. ENA significa antígeno extractable del núcleo. Por lo tanto, si tengo una ANA positivo, enseguida se le pide una ELISA (ENA) y me dirá que antígeno es y la patología: − Anti-Ro → Sjögren y LES − Anti-La → Sjögren y LES − Anti-RNP (ribonucleoproteasa) → EMTC − Anti-Sm (antismith) → LES − Anti-Scl-70 → SCL difus − Anti-Jo1 → DM En resumen, con ANA, lo primero que queremos saber es el TÍTULO (que tan concentrado está), el patrón IFI, para poder realizar la interpretación con los patrones ANA y finalmente nos interesa saber el ENA para identtificar el antígeno. Dato random de los ANA: Las personas sanas tienen hasta un 30%, en dilución 1:40, hasta un 12% de las personas tiene en dilución 1:80, por eso decimos que un ANA 1:80 es significativo para decir que un paciente está enfermo y que no es un falso positivo (Tabla de enfermedad x frecuencia de ANA por IFI) Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar FACTOR REUMATOIDE Respecto al factor reumatoide, es el que nosotros pedimos para las artritis reumatoides, lo que ocurre aquí es que un linfocito B, que es el luego se diferencia en plasmocito y genera hemoglobina, este genera una IgM y esta se adhiere a la fracción FC de la IgG, eso significa un factor reumatoideo. (En la práctica lo que nos importa es que tiende a estar positivo la artritis reumatoide). Este se encuentra Positivo en 5% de las personas sanas y en 40% > 75 años, presenta un 60-90% Sensibilidad y un 75% Especificidad frente a la Artritis reumatoide ¿Existe artritis reumatoide sin factor reumatoide positivo? Si, si existen, pero son raras y se llaman Artritis Reumatoide cero negativas. ¿Es tan importante solicitar el factor reumatoide? La verdad es que el factor reumatoide puede estar presente en múltiples enfermedades además de la artritis reumatoide, una de las más importantes es el Sd, Sjögren que tiene una frecuencia del FR del 80% pero también están: - Crioglobulinemia mixta → 90% - Artritis reumatoide → 80% - EMTC → 60% - LES → 35% - EBSA → 40% - Hepatitis infecciosa → 25% - Tuberculosis → 15% - Sarcoidosis → 10% ¿Por qué es importante pedir el FR? por que un FR alto a la hora del diagnóstico nos habla de que el paciente tiene mal pronóstico frente a la artritis reumatoide y más riesgo de manifestaciones extraarticulares. ANTICUERPOS ANTI-PÉPTIDO CITRULINADO Esto es más específico a la hora de hablar de artritis reumatoide, los anti ccp, tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del 98% frente a la artritis reumatoide ¿Qué es lo que vemos aquí? Bueno la explicación es que los macrófagos y los neutrófilos tienen una enzima que es la PAD-4 (peptidil-diaminasa 4), la cual se libera cuando hay fenómenos de muerte celular, esta liberación genera el paso de peptidil-diarginina a peptidil-citrulina, de esta manera, los péptidos de la fibrina quedan citrulinados, entonces cuando hay daño a nivel articular los péptidos de la membrana sinovial quedan citrulinados y cuando hay alguna enfermedad reumatoidea los plasmocitos identifican como extraños a estos anticuerpos anticitrulinados y empiezan a generar anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos ¿Qué nos importa de anti-ccp? Que es muy sensible y específico, incluso más que factor reumatoideo. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar ANTICUERPO ANTI-CITOPLASMA DE NEUTRÓFILO (ANCA) Nosotros vamos a pedir ANA cuando sospechamos lupus, enfermedad mixta de tejido conectivo. Y vamos a pedir ANCA cuando sospechamos vasculitis de vaso pequeño. La explicación de los ANCA es similar a la de los ANA. 1. Los pedimos con inmunofluorescencia, pueden ser ANCA con patrón perinuclear o ANCA con patrón citoplasmático 2. IFI 3. Vamos a confirmar si realmente está positivo contra algún antígeno patológico por ELISA, entonces al pedir ELISA nos va a decir si este ANCA-P realmente va contra la MPO (mieloperoxidasa → patológica) o contra cualquier otra estructura como puede ser la lactoferrina, la elastasa, la catepsina o la catalasa. O bien si esa ANCA-C va dirigido contra la PR3 (patológica) o si va dirigido contra otras estructuras no patológicas, en este caso podríamos estar hablando de que es más bien un falso positivo del ANCA. ¿Por qué no pedimos ELISA inmediatamente y pasamos por el IFI y después por el ELISA? La prueba de IFI es bastante sensible pero poco específica y sucede lo contrario con ELISA, que es poco sensible y bastante específica. ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS Son anticuerpos que se correlacionan mucho con el lupus y con un síndrome que se conoce como Síndrome de Antifosfolípidos. ¿De qué se trata este síndrome? Son mujeres que empiezan con pérdidas fetales recurrentes, también pérdidas fetales de embarazos más avanzados, situaciones en las que no es tan frecuente perder el embarazo. Además se asocia con trombosis venosa y trombosis arteriales con accidentes isquémicos transitorios o con accidentes vasculares. Es en estos casos donde pedimos Anticuerpos Antifosfolípidos. ¿Cuáles son los antifosfolípidos? - Los anticuerpos anticardiolipina Los anticuerpos anti-beta-2-glicoproteína-1 El anticoagulante lúpico Estos son los 3 que nosotros pedimos cuando sospechamos de Síndrome de Antifosfolípidos. ANTICUERPO ANTICARDIOLIPINA Son fosfolípidos de la membrana interna de la mitocondria. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar Entonces nosotros sospechamos de antifosfolípidos pedimos anticardiolipina. El problema es que las anticardiolipinas están presentes en muchos otros sitios (infecciones por espiroquetas – sífilis), por esto existe el riesgo de un falso positivo. ¿Qué hacemos frente a este problema? ANTI-BETA-2-GLICOPROTEINA-1 También se une a los fosfolípidos, pero actúa como cofactor para la unión de anticuerpos anticardiolipinas. El anti-b2-glicoproteina-1 es mucho más específico que la anticardiolipinas, principalmente porque no se alteran infecciones ANTICOAGULANTE LÚPICO Es una prueba funcional y no un anticuerpo, la cual nos indica la presencia de anticuerpos con función procoagulante. Esta prolonga el TTPa in-vitro, pero no aumenta la coagulación, por lo que no es un anticoagulante como tal, aunque en vivo se vuelve un procoagulante. No es lúpico ya que se presenta en otras enfermedades aparte del lupus. ¿Cuándo pedir serología reumatológica? Todos estos exámenes no se solicitan generalmente, sino que se piden de acuerdo con sospechas en la evaluación del paciente. Usualmente los pacientes refieren los síntomas que dirigen a la solicitud de dichos exámenes, de no ser el caso el medico puede cometer errores y generar mayores gastos para el paciente. Siempre solicitar en sospecha, no como screening. CASOS TÍPICOS • Mujer de 30-50 años, poliartritis -> AR -> FR + Anti CCP • • Mujer, 20-30 años, polartritis, exantema, úlceras orales, fotosensibilidad -> LES -> ANA, ENA, C3y C4, anti-DNA Mujer, 20-30 años, abortos a repetición, fenómenos trombóticos-> SAF-> ACL, B2GP1, ACoL • Mujer, > 50 años, sicca, poliartralgias -> SjS ->ANA, ENA, FR • Hombre o mujer, GNI, hemorragia alveolar, púrpura palpable, mononeuritis múltiple ->VasculitisANCA -> ANCA por IFI y ELISA Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valen tina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Josefa Olea y Oscar Onofri.