Sémiologie Musculo-Squelettique Module 2.5 PDF

Sémiologie Musculo- Squelettique Module 2.5 Docteur Cédric THIBAULT ANAMNESE ET EXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE Les deux symptômes amenant le plus fréquemment à consulter en rhumatologie sont : la douleur la gêne fonctionnelle : impossibilité de réaliser un g...

Sémiologie Musculo- Squelettique Module 2.5 Docteur Cédric THIBAULT ANAMNESE ET EXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE Les deux symptômes amenant le plus fréquemment à consulter en rhumatologie sont : la douleur la gêne fonctionnelle : impossibilité de réaliser un geste ou une activité habituels L'interrogatoire vise à : répondre à trois question : Où ? Quand ? Comment ? rechercher des éléments contextuels importants: antécédents personnels ou familiaux, habitudes de vie (personnelles ou professionnelles). MOTIF DE CONSULTATION ANTECEDENTS PERSONNELS ET / OU FAMILIAUX Fractures, traumatismes Chirurgies Pathologies inflammatoires Arthrose, arthrite ANTECEDENTS DE L’APPAREIL LOCOMOTEUR Âge > 65 ans Ménopause précoce ( 7.5 MG/jour pendant plus de trois mois Obésité, endocrinopathies (maladie de Cushing, hypogonadisme, hyperthyroidie) Insuffisance rénale chronique Tumeur primitive, hémopathie (myélome multiple), métastase Douleur Symptôme maître dans toutes pathologies ostéo-articulaires et abarticulaires amenant le malade le plus souvent à consulter. 3 grands éléments fondamentaux à analyser: Siège: demander au patient de vous montrer la localisation et d’essayer en palpation de reproduire la douleur et demander au patient s’il s’agit de la même douleur. Douleur localisée ? Douleur projetée ? Plusieurs zones douloureuses ? Type de douleur (douleur nociceptive / douleur neuropathique) Rythme de la douleur  Douleur Douleur Mécanique Inflammatoire Toute douleur de : Epaule ----> examen de l’articulation sterno-claviculaire et de acromio humérale ainsi que du rachis cervical Douleurs projetées Genou ----> hanche et chevilles Région féssière et des membres inférieurs ---> sacro-iliaque/ du rachis et un toucher rectal  Douleur Inflammatoire Douleur due à une inflammation (articulation = arthrite) qui peut être aigue, subaigue et chronique. Plusieurs étiologies possibles : infectieuse tumorale rhumatismes inflammatoire (phénomènes dysimmunitaires) rhumatisme microcristallins (goutte, chondrocalcinose) ou bursite poussée inflammatoire d’arthrose syndrome douloureux régional complexe (algoneurodystrophie)  Douleur Mécanique Douleur liée à une pathologie articulaire ou juxta-articulaire survenant au mouvement. Fracture +++ (orthopédie) Processus dégénératifs de l’articulation (hernies discales rchidiennes, tendinopathies ou atteintes du cartilage)  Autres caractéristiques de la douleur Mode évolutif : brutal, progressif continu, progressif avec intervalles libres Intensité (EN, EVA, Algoplus) Siège Type Irradiation Durée Rythme Facteurs aggravants Facteurs calmants Retentissement sur les activités courantes avec évaluation du périmètre de marche sans/avec douleur, montée et descente d’escalier, hygiène et habillage. En fonction du siège de la douleur Gonalgie Omalgie / Rachialgies Coxalgie Scapulalgie Talalgie Fessalgie ou Pygalgie  Nombre d’articulations touchées Si arthrite: 1 articulation : monoarthrite 2-3 articulations : oligoarthrite 4 ou plus articulations : polyarthrite Si atteinte de plusieurs articulations toujours préciser si atteinte symétrique ou asymétrique. Si arthrose : 1 articulation : arthrose monoarticulaire atteinte des doigts et d’une autre articulaire : polyarthrose Type de douleur  Recherche de signes généraux Recherche d’une altération de l’état général (AEG) : les 3 A Anorexie, dégout de l’aliment Asthénie vespérale = fatigue qui apparaît le soir (≠ fatigue psychique = quand on est tout le temps fatigué, même le matin) Amaigrissement non volontaire (cancer ou infection grave) Variation de la température corporelle : fièvre et hypothermie Ces signes peuvent orienter le diagnostic vers une infection ou une tumeur, donc un patient fatigué, amaigri et fiévreux demande des examens supplémentaires. Rappel anatomique d’une articulation normale Une articulation est une formation anatomique qui unit deux segments de membre et permet leur mobilisation. Les constituants de l’articulation sont: le cartilage articulaire La membrane synoviale Les bourses séreuses Le liquide synovial Les muscles, les tendons, la capsule et les ligaments. La seule structure fonctionnelle de l’articulation. C’est un tissu très différencié, avasculaire, pauvre en cellules. il est constitué par les fibres collagènes (collagène type II), le chondrocyte et la substance fondamentale. Il se compose en trois couches : o la couche superficielle o la couche moyenne la plus épaisse o la couche profonde calcifiée qui fait la transition avec la plaque sous chondrale. o Elle recouvre toutes les structures intra-articulaires sauf le cartilage et les ménisques o Elle a un rôle de macrophage, capable de débarrasser la cavité articulaire des débris anormaux. Elle opère également la filtration du sérum pour constituer le liquide synovial. o Elle sécrète des substances diverses parmi lesquelles l’acide hyaluronique, des protéoglycanes et des enzymes protéolytiques. Le liquide synovial, ou synovie, est un liquide peu cellulaire, composé surtout d'eau et aseptique car est issu de la filtration du plasma (comme le liquide céphalo-rachidien). Il contient quelques éléments, comme la lubricine et l'acide hyaluronique, qui sont sécrétés par les synoviocytes. Il peut y avoir aussi quelques débris, alors phagocytés par les synoviocytes et de rares macrophages. Classification du liquide synovial et étiologies Syndrome dégénératif L'arthrose est la principale cause de maladie ostéo-articulaire touchant environ 10 % de la population. Elle affecte principalement le rachis, les genoux, les hanches et les mains. C'est une maladie de l'ensemble des tissus articulaires affectant en premier lieu le cartilage articulaire, mais aussi la membrane synoviale et l'os sous- chondral. Sa forte prévalence et sonretentissement sont à l'origine d'un coût médico-économique considérable, estimé à plus d'un milliard d'euros par an en France  Le cartilage présente un réseau hydraté qui est à l'origine des propriétés biomécaniques dont le rôle principal est d'absorber les contraintes mécaniques entre deux surfaces osseuses. Le cartilage fait l'objet d'un déséquilibre entre une synthèse défaillante et une destruction enzymatique accrue de la matrice extracellulaire avec sécrétion enzymatique de médiateurs inflammatoires capable de digérer la matrice extra-cellulaire. Les chondrocytes, normalement quiescents, vont rentrer dans un cycle de maturation et se différencier en chondrocytes dits hypertrophiques, responsables de la production d'une matrice plus fragile. Les chondrocytes vont également diminuer en nombre du fait d'une mort par apoptose.  La membrane synoviale, activée par les débris de cartilage articulaire présents dans la cavité articulaire, est le siège d'une inflammation qui est parfois responsable d'un épanchement liquidien, riche en médiateurs pro-inflammatoires et en enzymes protéolytiques, qui en retour sont susceptibles de favoriser plus encore la dégradation du cartilage. La douleur est quant à elle un phénomène mal compris dans l'arthrose et complexe puisque le cartilage n'est pas innervé. La physiopathologie de la douleur arthrosique fait donc intervenir l'os sous-chondral, la capsule articulaire mise en tension lors des épisodes d'épanchement, la membrane synoviale et des mécanismes complexes de sensibilisation centrale de la douleur. Facteurs de risque d’arthrose Âge : rare < 40 ans et prévalence augmente à partir de 60 ans Le surpoids et surtout l'obésité : arthrose des articulations portantes (genou, rachis, et dans une moindre mesure hanche) ou non (arthrose digitale). syndrome métabolique (combinaison de l'hypertension artérielle, diabète ou insulinorésistance, dyslipidémie et obésité). L'hérédité : arthrose digitale. Statut hormonal : la prévalence de l'arthrose est plus importante chez les femmes que chez les hommes, avec une nette différence après la ménopause. Facteurs biomécaniques : port de charges lourdes, microtraumatismes répétés, troubles de l'architecture des membres, congénitaux ou acquis augmentant les contraintes (genu varum ou genu valgum pour la gonarthrose), antécédent de lésions et/ou de chirurgie ménisco-ligamentaires (ligaments croisés et ménisques du genou).  Trois grands types d’arthrose: 1.arthrose liée au vieillissement; 2. arthrose métabolique (associée à l'obésité et au syndrome métabolique); 3. arthrose post-traumatique. Les arthroses dites secondaires car directement dues à toute maladie articulaire au potentiel destructeur (principalement arthrites microcristallines, arthrites septiques, rhumatismes inflammatoires destructeurs tels que la poylarthrite rhumatoïde ou la spondyloarthrite) ou à une malformation de l'articulation elle-même (ex. : dysplasie de hanche). COXARTHROSE La coxarthrose est l'arthrose de l'articulation coxofémorale. Prévalence augmente entre 40-60 ans. La coxarthrose est favorisée dans plus de 50 % des cas par une anomalie, notamment par un vice architectural de la hanche qu'il faudra systématiquement rechercher avec des radiographies (coxarthrose secondaire sur dysplasie) Rappel anatomique Articulation profonde Fortement engrenée donc stable Articulation PORTANTE  Quand faut-il évoquer le diagnostic ? Douleur: 1. Topographie : pli de l'aine / peut irradier à la face antérieure de la cuisse ou en antéro-interne, pouvant mimer une cruralgie / douleurs externes en regard du grand trochanter (tendinopathie +++) / douleur peut être dite «projetée» en regard du genou 2. Horaire : augmentée à l'effort, calmée par le repos et ne réveillant pas le malade la nuit 3. Retentissement fonctionnel : évaluation de la marche (boiterie d'esquive, diminution du périmètre de marche, de la vitesse de marche) / limitations des mouvements de rotation de hanche qui occasionnent les incapacités les plus importantes Indices algofonctionnels sous forme de questionnaires comme le HOOS (Hip disability and Osteoarthritis Outcome Score), le WOMAC (Western Ontario and Mc Master Universities index) ou l'indice de Lequesne permettent de suivre l'évolution du retentissement de la coxarthrose Examen de la hanche Il doit se faire d'abord en position debout, puis à la marche et, enfin, en position couchée. L'examen clinique doit être bilatéral et comparatif. En position debout : attitude vicieuse, en flessum de hanche ou en rotation externe. À la marche : on recherche une boiterie : boiterie d'esquive liée à la douleur, boiterie de Trendelenburg par insuffisance du moyen glutéal avec bascule de l'épaule homolatérale, boiterie par déficit d'extension de la hanche  En position couchée : – il existe une douleur et/ou une limitation douloureuse lors de la mobilisation de la hanche. Au début, les mouvements sont peu limités et la limitation porte sur la rotation interne et l'extension; – on recherche un déficit ou une amyotrophie des muscles de la loge antérieure de cuisse (psoas, quadriceps); – on examine les genoux à la recherche d'une gonarthrose associée. Un syndrome clinostatique est recherché. Il se définit par une impossibilité pour le patient de décoller le membre inférieur tendu du plan du lit = atteinte du cotyle.  Etude des mouvements passifs : La flexion se teste en décubitus dorsal. Le membre inférieur est fléchi en ayant soin de mettre une main sous les fesses pour éviter une flexion du rachis. L'amplitude normale est de 130°. L'abduction se teste en décubitus dorsal. Une main de l'examinateur bloque le bassin sur l'épine iliaque antérosupérieure opposée et le membre inférieur est amené vers l'extérieur. L'amplitude normale est supérieure à 45°. L'adduction se teste en décubitus dorsal. Une main de l'examinateur bloque l'épine iliaque antérosupérieure homolatérale et le membre inférieur est amené vers l'intérieur. L'amplitude normale est de 30°. Les rotations peuvent se tester de trois façons différentes: - en décubitus dorsal, le membre inférieur tendu en le faisant rouler en dedans pour la rotation interne, en dehors pour la rotation externe (signe de la clé). - toujours en décubitus dorsal mais hanche et genou fléchis à 90°, la jambe est amenée en dehors pour la en dedans pour la rotation externe. L'extension est testée en décubitus ventral. Une main de l'examinateur bloque le bassin et le membre inférieur tendu est soulevé. L'amplitude normale est supérieure à10°  Comment faire le diagnostic ? Radiographie: cliché de bassin debout de face avec les membres inférieurs en rotation interne à 20° et un faux profil de Lequesne de chaque hanche. Ces clichés permettent de rechercher un ou des signes cardinaux de l'arthrose : le pincement localisé de l'interligne articulaire apprécié de façon comparative. l'ostéophytose marginale l'ostéosclérose condensante de l'os sous-chondral dans les zones d'hyperpression, le pôle supérieur de la tête et/ou le toit du cotyle ; des géodes sous formes de lacunes cerclées en regard du pincement maximal de l'interligne articulaire (zone d'hyperpression) A. Pincement articulaire supéro-externe. B. Ostéocondensation sous-chondrale. C. Géodes sous-chondrales. D. Ostéophytose. 1. cotyloïdienne ; 2. péricapitale ; 3. cervicale inférieure ; 4. sous-capitale ; 5. de l'arrière-fond du cotyle ; 6. périfovéale. Il peut exister une dissociation anatomoclinique : l'importance de l'atteinte radiologique n'est pas toujours corrélée avec la douleur et/ou au retentissement fonctionnel.  Biologie Il n'y a pas de syndrome inflammatoire (VS et CRP normales). L'examen du liquide synovial est inutile dans une coxarthrose typique cliniquement et radiographiquement. En cas de doute diagnostique, l'analyse du liquide articulaire confirme son caractère «mécanique» (