2024학년도 2학기 2학년 응급환자관리학 및 실습 PDF

2024년 2학기 응급환자관리학 및 실습 Ⅱ 응급구조학과 2학년 1  평가 평가항목 반영비율(%) 평가방법 및 주요내용 출석 20% 지각 3회를 결석 1회로 처리, 결석 1회당 감점 1점 5% 수시 1차(...

2024년 2학기 응급환자관리학 및 실습 Ⅱ 응급구조학과 2학년 1  평가 평가항목 반영비율(%) 평가방법 및 주요내용 출석 20% 지각 3회를 결석 1회로 처리, 결석 1회당 감점 1점 5% 수시 1차(객관식 10문항으로 구성) 1문제당 0.5점 중간고사(객관식 60문항) 30% 객관식 * 0.5 점 시험 5% 수시 2차(객관식 10문항으로 구성) 1문제당 0.5점 30% 기말고사(객관식 60문항)객관식 * 0.5 점 실무역량평가 10% 실기 테스트 2 목차 1. 활동과 안위관리 2. 수분과 전해질 관리 3. 배설관리 4. 투약관리 5. 응급수술관리 6. 임종관리 7. 기록 3 활동과 안전관리 4 학습성과 1. 운동의 종류를 설명할 수 있다. 2. 관절운동을 적용 할 수 있다. 3. 부동에 의한 문제를 설명할 수 있다. 4. 억제대를 올바르게 사용할 수 있다. 5. 자세의 종류를 상황에 따라 적용 할 수 있다. 6. 수면의 특징 단계를 설명 할 수 있다. 7. 수면에 영향을 미치는 요인을 설명할 수 있다. 8. 통증의 유형과 기전, 반응을 설명할 수 있다 9. 통증에 영향을 미치는 요인을 설명할 수 있다. 10. 통증관리에 대해 적용 할 수 있다. 5 활동과 안전관리 1.운동 ①무긴장 (atony) :운동력이 저하되면 근육의 탄력성이 떨어져 긴장 없음 ②위축 (atropy): 계속해서 운동을 하지 않은 상태 ③구축 (contraction):근육의 반영구적인 수축상태 ☞근육의 운동이 정지되면 정맥 순환에 영향을 주며 적절한 운동은 근육강화와 뼈의 견고성유지, 심장기능의 강화, 식욕증진, 음식물의 소 화와 배설촉진, 호흡기계의 분비물 축적 방지 등과 함께 신체 대사작용을 활발하게 하고 심리적 안녕감을 증진시키는데 효과가 있다. ☞움직이지 않는 근육의 경우 그 힘과 긴장도는 매일 5%정도씩 줄어든다. 6 활동과 안전관리 1)신체역학 ① 운동과 일상생활 활동을 하면서 신체를 효과적으로 사용하여 근육의 탄력성이 소실되는 것을 방지하는 것을 말함 ② 신체역학의 기본원칙은 움직일 때 뿐만 아니라 휴식을 취할 때도 활용 (1) 올바른 신체역학의 사용의 이점 ① 활동과 이동을 하는 동안 균형을 유지시켜 근육과 뼈대의 기능을 증진 ② 손상의 위험을 줄일 수 있음 ③ 신체의 움직임을 유지하는데 필요한 에너지와 피로를 감소 ☞신체역학의 기본요소는 정렬과 균형 ① 정렬 : 신체의 기하학적 배열로써 신체 각 부분의 배열이 뼈대와 근육의 균형을 적절히 유지하고, 중심을 맞추고, 생리적 기능을 촉진시키도 록 되어 있는 상태를 의미함 ② 균형 :신체의 균형을 이루기 위해서는 ㉠ 바닥면이 넓고 ㉡ 무게중심이 낮을 수 ㉢ 중력선이 변하지 않아야 ex) 서있는 사람의 경우 : 무게중심: 배꼽과 두덩(치골)결합 사이 , 중력선: 신체의 중심과 바닥면에 이르는 수직선 , 바닥면: 서있는 두 발 사이 7 활동과 안전관리 (2)신체역학의 원리 ① 큰 근육을 사용하는 것이 작은 근육을 사용하는 것보다 덜 피로해 진다. ② 중력선이 바닥면을 지나면 균형이 유지되고 근육의 과도한 긴장을 줄일 수 있다. ③ 바닥면이 넓고, 무게중심이 낮을수록 신체의 안전성은 커진다. ④ 근육은 평상시에도 약간 수축된 상태를 유지하고 있다. ⑤ 무게중심을 가까이 하여 물건을 들거나 밀면 적은 노력으로도 움직일 수 있다. ⑥ 바닥면이 넓어질수록 최소의 노력으로 균형이 유지된다. ⑦ 활동, 자세 변경은 근육 긴장도 유지, 피로를 예방 할 수 있다. ⑧ 물체를 밀거나 당기는 것이 드는 것보다 힘이 덜 든다 ⑨ 환자를 옮길 때 옮기려는 사람의 체중이 환자의 체중과 상호작용을 하면 에너지가 적게 소비된다. ⑩ 큰 근육을 동시에 사용하면 근력을 증가시키고 피로와 손상도 방지 할 수 있다. 8 활동과 안전관리 2)운동의 종류 (1) 근육의 수축 형태에 따라 :등장성, 등척성, 저항성 (2) 산소 소모 정도에 따라 : 유산소, 무산소 (3) 가동범위운동(ROM)에 따라 :능동적, 수동적 (1) 근육의 수축 형태에 따라 ① 등장성 운동 (Isotonic exercise) 근육 긴장이 일정한 형태로 반복되면서 수축과 움직임으로 인해 근육의 길이가 짧아지는 운동으로 근육을 강화시키고 관절운동 을 돕는 효과가 있음. 매일의 일상생활활동, 능동적 관절가동범위운동, 수영, 걷기, 조깅, 자전거 타기 등이 포함된다. 심박동수와 심박출량이 증가하며 근육의 힘과 지구력을 증가시키고 호흡기능을 향상시킨다 9 활동과 안전관리 2)운동의 종류 (1) 근육의 수축 형태에 따라 ②등척성 운동(isometric exercise) 근육의 길이는 단축(shortening)이 되지 않으면서 근육의 긴장은 증가되는 운동으로 대상 자가 근육 강도와 정맥의 귀환을 유지 하기 위하여 실시할 수 있다. 정지된 상태에서 운 동하는 동안 관절의 움직임이 없으며, 근육 길이의 변 화도 없으나 의식적인 근육 의 긴장으로 에너지를 소비 하는 능동적인 운동이다. 이 운동의 이점은 근육의 크기, 긴장도, 힘 의 증가, 운동 신체 부위의 순환 증가 등이다. 심박수와 심박출량은 증가하나 신체의 다른 부분의 기능을 증가시키지는 않는다. 보행에 사용되는 배근(복부근), 볼기근(둔부근)넙다리 네갈래근(대퇴사두근) 등의 힘을 유지, 팔 근육 강화에 적절하지만 관절구축 을 방지하는 데는 도움이 되지 않는다. ☞운동의 종류 (1) 근육의 수축 형태에 따라 :등장성, 등척성, 저항성 (2) 산소 소모 정도에 따라 : 유산소, 무산소 (3) 가동범위운동(ROM)에 따라 :능동적, 수동적 10 활동과 안전관리 2)운동의 종류 (1) 근육의 수축 형태에 따라 ③저항성 운동 (resistive exercise) 저항에 대항하여 환자가 이동하거나 움직이는 것으로 근육의 크기나 형태. 강도를 높여 뼈의 힘을 유지하는데 필요한 압력과 긴장을 제공함 근육 수축과 관절움직임이 모두 포함되는데 운동을 하는 동안 움직이는 것은 등장성 운동이고 저항에 대항하여 긴장하는 것은 등척 성 운동에 해당 ☞ex) 침상의 발지지대에 대항하여 발을 미는 것 , 침상에서 몸을 들거나 팔굽혀 펴기를 하는 것 등 주로 재활운동에 많이 활용 11 활동과 안전관리 2)운동의 종류 (2) 산소소모 정도에 따라 ① 유산소 운동: 운동 수행에 필요한 대부분의 에너지 공급이 산소를 사용하는 대사로 이루어지는 운동, 폐의 산소운반기능을 향상 시키고 심장순환의 효율성을 높이는 운동, 지속적으로 큰 근육군을 사용하므로 혈류량, 심박동수, 산소를 필요로 하는 대사요구량을 증가 시키고 심폐기능, 심맥관 상태를 증진시킨다 ex)수영, 걷기, 줄넘기, 조깅,에어로빅댄스, 자전거타기 등 ② 무산소 운동: 운동하는 동안 혈액에서 충분한 산소를 제공받을 수 없을 때 단기간 에 이루어지는 운동으로 주로 근육 내 저장된 포도당 을 이용하므로 운동의 장시간 지속은 어렵다. 무산소 운동은 심폐 기능에는 별로 도움이 되지 않고 근력 훈련을 통해 근육군 의 크기와 힘을 향상시키고, 지구력을 향상시키는데 효과가 있다. 단시간에 큰 힘을 내는 운동 관절움직임을 포함한 관절의 가동성 을 향상시킨다. ex)역도, 단거리 달리기 등 12 활동과 안전관리 2)운동의 종류 (3)가동범위운동(ROM)의 종류에 따라 ① 능동적 운동: (active exercise)은 대상자가 스스로 능동적으로 참여하여 운동하는 것으로 근육을 수축하여 근육의 힘, 형태, 크기, 강도의 유지 및 관절 가동성을 유지시키는 운동이다. 즉, 환자 스스로 최대한 관절 운동 범위 내에서 근육을 최대로 늘이는 운동,근육의 강도와 지구력을 증진하고 움직이지 못하는 환자의 호흡기계 기능유지, 근육과 관절의 구축예방에도 도움 ② 수동적 운동(passive exercise)은 운동을 스스로 수 행할 수 없는 허약하고 무기력한 대상자에게 운동 제공자가 관절의 유연성만 을 유지하기 위해 관절가동 범위 운동을 시행하는 것이다. 근육 수축이나 에너지 증가 효과는 없으며, 근육강도 유지와 증가에도 도 움이 되지 않는다. 부동이나 미사용으로 인한 관절 경축 (rigidity)을 예방하기 위해 제공된다. 즉, 다른 사람이 환자의 관절을 대신 움직이게 하는 운동. 관절의 굽힘(굴곡)능력을 유지하는 효과 13 활동과 안전관리 3)관절운동 : 부동관절,가동관절 (1)관절운동의 종류 ① 굽힘( flexsion, 굴곡): 관절을 굽히는 운동 (두 뼈 사이 각도가 감소) ② 폄(extension, 신전): 관절을 펴는 운동( 두 뼈 사이 각도가 증가) ③ 젖힘(hyperextension, 과신전): 두 뼈 사이의 폄을 최대로 하는 운동 ④ 모음(adduction,내전): 팔다리가 몸의 중심을 향하도록 돌리는 운동 ⑤ 벌림(abduction,외전): 팔다리가 몸의 중심으로부터 멀어지게 하는 운동 ⑥ 엎침(pronation,회내): 손바닥이 아래 쪽을 향하도록 회전하는 운동 ⑦ 뒤침(supineation,회외): 손바닥이 천정 쪽을 향하도록 회전하는 운동 14 활동과 안전관리 3)관절운동 : 부동관절,가동관절 (1)관절운동의 종류 ⑧ 휘돌림(circumduction, 순환): 굽힘, 폄, 모음, 벌림의 연속운동 ⑨ 가쪽 번짐, 뒤집힘(eversion, 외번); 발바닥이 바깥 쪽을 향하게 하는 운동 ⑩ 안쪽 번짐(inversion, 내번): 발바닥이 몸 쪽을 향하게 하는 운동 ⑪ 돌림(rotation, 회전): 중심축을 두고 뼈를 돌리는 운동 ☞ 가동범위 운동( 각 개인의 유전적 소인이나 발달의 정도, 질병의 유무, 신체활동량 등에 따라 달라질 수 있다.) : 관절이 움직일 수 있는 범위 내에서의 운동을 말함 목, 어깨, 팔꿈치, 손목, 손과 손가락, 엉덩 관절, 무릎 15 활동과 안전관리 (2)가동범위운동 가. 목 ① 굽힘 : 턱이 가슴에 닿도록 머리를 구부리는 것(45°) ② 폄 : 머리를 똑바로 드는 것(45°) ③ 젖힘 : 머리를 똑바로 든 상태에서 등 쪽으로 젖힌 것(55°) ④ 옆굽힘 : 앞면을 향한 상태에서 머리를 양쪽 어깨 쪽으로 굽히는 것(40°) ⑤ 돌림(회전) : 얼굴을 왼쪽, 오른쪽로 돌리는 것(70°) 16 활동과 안전관리 나. 어깨 ① 굽힘 : 팔을 머리 앞으로 향한 채 위로 똑바로 올린 것(180°) ② 폄 : 머리 위로 올린 팔을 내려서 몸에 붙인 것(180°) ③ 젖힘 : 팔을 신체 뒤쪽으로 최대한 젖힌 것(50°) ④ 벌림 : 팔을 옆쪽으로 해서 위로 들어 올린 것(180°) ⑤ 모음 : 올린 팔을 몸 앞면을 지나 가쪽까지 움직이거나, 몸 뒷면을 지나 가쪽까지 움직인 것(230°) ⑥ 수평굽힘 : 팔을 옆으로 어깨 높이까지 들어 올린 상태에서 몸 앞으로 돌리는 것 (130~150°) ⑦ 수평폄 : 팔을 어깨 높이까지 들어 올린 상태에서 몸 뒤로 돌리는 것(45°) ⑧ 돌림 : 팔꿈치를 구부리고 손이 아래를 향한 상태에서 팔을 위로 드는 것 과 손이 위로 향한 자세에서 팔을 아래로 내리는 것(90°) 17 활동과 안전관리 다. 팔꿈치 ① 굽힘 : 팔을 앞면으로 내민 상태에서 손이 위를 향하도록 팔꿈치를 구부린 것(160°) ② 폄 : 구부린 팔꿈치를 펴고 팔이 앞면을 향하도록 내린 것(160°) ③ 돌림 : 손과 아래팔을 돌리되 손바닥이 위로 향하도록 하거나(뒤침돌림), 손바닥이 아래로 향하도록 하는 것(엎침돌림)(70~90°) 18 활동과 안전관리 라. 손목 ① 굽힘 : 손바닥이 아래로 향하도록 편 상태에서 손목을 아래로 구부린 것(80~90°) ② 폄 : 아래로 구부린 손목을 똑 바로 펴는 것(80~90°) ③ 젖힘 : 손목을 똑바로 편 상태에서 위로 올리는 것(70~90°) ④ 벌림 : 노뼈(요골) 쪽으로 손목을 기울인 것(0~20°) ⑤ 모음 : 자뼈(척골) 쪽으로 손목을 기울인 것(30~50°) 19 활동과 안전관리 마. 손과 손가락 ① 굽힘 : 손바닥이 아래를 향하도록 손을 편 상태에서 주먹을 쥐는 것(90°) ② 폄 : 주먹 쥔 상태에서 손가락을 펴는 것(90°) ③ 젖힘 : 손가락을 최대한 위쪽으로 올리는 것(30°) ④ 벌림 : 손가락을 부채살 모양으로 쫙 펴는 것(20°) ⑤ 모음 : 부채살 모양으로 편 손가락을 붙이는 것(20°) 20 활동과 안전관리 바. 엉덩관절(고관절, coxa) ① 굽힘 : 다리를 편 상태에서 앞으로 내밀거나(90°) 무릎을 굽히고 내미는 것(120°) ② 폄 : 앞으로 내민 다리를 내리는 것(90~120°) ③ 젖힘 : 다리를 편 상태에서 몸 뒤로 내미는 것(30~50°) ④ 벌림 : 다리를 옆으로 들어올리는 것(45~50°) ⑤ 모음 : 다리를 몸 앞으로 교차하는 것(20~30°) ⑥ 휘돌림 : 다리를 든 상태에서 돌리는 것(360°) ⑦ 돌림 : 발과 다리를 안쪽으로 돌리거나(안쪽돌림) 바깥쪽으로 돌리는 것(가쪽돌 림)(90°) 21 활동과 안전관리 사. 무릎 ① 굽힘 : 발꿈치가 등쪽으로 향하게 무릎을 구부리는 것(120~130°) ② 폄 : 등쪽으로 구부린 무릎을 똑바로 펴는 것(120~130°) 22 활동과 안전관리 아. 발목 ① 굽힘 : 발가락이 위를 향하도록 발을 올리는 것(20°) ② 폄 : 발가락이 아래를 향하도록 발을 내리는 것(45~50°) ③ 가쪽번짐(뒤집힘) : 발바닥을 바깥쪽으로 돌리는 것(5°) ④ 안쪽번짐 : 발바닥을 안쪽으로 돌리는 것(5°) 23 활동과 안전관리 자. 발과 발가락 ① 굽힘 : 발가락을 아래쪽으로 굽히는 것(35~60°) ② 폄 : 아래쪽으로 굽힌 발가락을 펴는 것(35~60°) ③ 벌림 : 발가락을 부채살 모양으로 펴는 것(0~15°) ④ 모음 : 펴진 발가락을 모으는 것(0~15°) 24 활동과 안전관리 4)부동에 의한 문제 (1)근골격계 위축 (atrophy) 근육의 강도와 내구성 저하 : 침상안정 1주 후부터 근력이 20%씩 감소, 신체활동(2개월 X)근육길이 ½ 감소 구축(contraction) 섬유조직 증가+관절 강직+통증, 근육 반영구적으로 짧아짐. 구축 발생되면 더 이상 길이 변화 無 뼈엉성증, 골다공증 BR 2주 후 칼슘소실 측정 가능, 4주 후고칼슘혈증, 30~36주 후전신 칼슘 45% 상실 (osteoporosis) 골절위험성이 증가 (2)심혈관계 정맥혈 정체 부동 시 골격근이 충분히 수축하지 않아 근육이 위축하면서 심장까지 혈액을 보내는 기능을 할 수 없게 되 고 말초혈관의 수축력이 감소하여 다리에 정맥혈이 정체된다. 기립성 저혈압 심장으로 귀환하는 혈액이 감소하면서 중심정맥압이 저하되어 갑자기 앉거나 일어서면 뇌나 심장까지 혈액공급이 힘들게 된다.(수축기 혈압 20mmHg, 이완기혈압 10mmHg감소) 발살바법의 사용 증 움직일 때 숨을 참으면 흉곽 내 압력이 증가해서 혈액량을 증가시킴 이 때 숨을 내쉬게 되면 심장이 부담을 가로 인한 문제 느껴 부정맥이 발생할 수 있음 부기(부종) 부동으로 인해 정맥압이 높아지면 혈액에서 간질속으로 혈장이 빠져 나와 축적 혈전 혈소판, 섬유소, 응고효소 , 혈액세포 등의 축적물이며 장기간 움직이지 않으면 정맥혈 정체,혈액점도 증가, 정맥혈관의 외부압력 증가로 인해 혈전형성이 증가된다. 25 활동과 안전관리 4)부동에 의한 문제 (3)호흡기계 호흡운동저하 부동환자는 얕은 호흡으로 폐 확장이 작아져 호흡운동이 감소한다. 부동환자의 경우 정상 폐활량의 25%~50% 까지 상실 할 수 있다. 분비물 축적 호흡기계 분비물은 활동과 기침으로 배출되는데 부동으로 인해 흉곽 근육의 약화로 분비물의 축적이 심해지고 섬모운동감소와 기침기전의 손상 때문에 기관지에 있는 점액성 분비물을 효과적으로 배출할 수 없게 된다. 폐공기증, 폐의 표면활성제 생산량을 감소시키고 감소된 표면활성제와 점액에 의한 세기관지의 분비물 축적이 심해지고 emphysema 가스교환이 감소되면서 세기관지의 폐쇄를 가져와 무기폐(atelectasis)를 초래한다. 정체성 폐렴 점액성 분비물의 정체는 세균성장에 좋은 배양물이 되는데 부동상태에서는 세균성장이 촉진되고 산소와 이산 화탄소의 교환이 방해 받아 폐렴이 발생하기 쉽다. (4)내분비계 대사량 감소 부동시 신체의 에너지 요구량이 줄어들면서 기초대사량도 감소하게 되며, 여러 소화샘에서의 소화액 분비도 감 소한다. 발한증가 신체의 에너지 요구량이 저하되어 백질 합성과 분해가 균형을 잃게 되고, 질소배출이 많아지는 등 내분비 장애 가 초래되어 심한 발한이 나타나고 부동기간6~10일 내에 소변으로의 질소배출량은 급속히 증가한다. 26 활동과 안전관리 4)부동에 의한 문제 (5)소화기계 식욕부진 부동환자는 대사율의 저하와 함께 소화기계 운동과 소화액 분비가 감소되어 식욕이 저하되며 단백질과 칼로리 의 섭취가 감소되어 심한 경우 저단백혈증을 초래하여 전신부종과 영양결핍 상태가 된다. 변비 근육의 탄력성이 떨어져 장의 연동운동이 저하되고 배변반사기능이 떨어져 변비를 초래한다. (6)비뇨기계 요정체 활동이 저하되면 방광과 회음의 근육긴장도가 감소하여 방광에 소변이 정체됨으로써 소변의 비중이 증가하고 팽만정도가 심해지면 요실금도 발생한다. 요로결석과 부동상태에서는 소변 내 칼슘이 축적되어 요관결석을 발생시킨다. 또한 활동이 저하되면 요로감염에 매우 민감 감염 해지며 칼슘의 과다는 소변의 PH를 상승시켜 요로감염의 원인이 된다. (7)피부계 피부긴장도 장기화된 부동으로 위축될 수 있으며 수분이동으로 진피와 피하조직의 건강 영향을 주어 점차적으로 피부긴장 감소 도를 상실하게 된다. 피부손상 근육활동을 방해하고 영양소의 공급을 감소시켜 피부손상과 욕창(bedsore)을 초래한다. 27 활동과 안전관리 4)부동에 의한 문제 (8)심리 사회적인 문제 우울과 불안 동기화와 학습능력 저하로 인해 문제해결, 결정능력이 떨어지면서 심리적으로 우울하고 불안해 진다. 자존감 상실 부동상태가 오래 지속되면 자아개념과 역할의 변화를 초래하므로 좌절, 적개심, 혼동, 무감동등에 의해 자존 감 상실이 나타난다. (9)인식과 지각 문제 감각변화 감각 지각의 전반적인 감소로 감각이상이 오게 된다. 환경의 다양성이 결핍되어 불편감에 초점을 두게 되기 때문에 통증 지각은 강화될 수 있다. 자율신경 불안정 부동환자의 자율신경은 과다 활동화되거나 과소 활동화 되어 결과적으로 안정된 자율활동 상태를 유지하기 어렵다. 지적 능력 결여 실제로 부동상태가 계속되면 흔히 숫자계산이나 기타 복잡한 과제수행에 어려움을 경험하게 된다. 28 활동과 안전관리 5)보행 보조도구 사용법 (1) 목발(crutch) 나무나 알루미늄으로 제작되며, 일시 적으로 한쪽 다리를 사용하지 않기 위해서 또는 한쪽 이나 양쪽 다리를 강하게 하기 위해 사용된다. 목발보행 시 대상자의 체중은 어깨와 상지근육에 의해 지지 가 되므로 상지와 손의 힘을 강화하는 운동을 요한다 A. 목발의 종류 ① 겨드랑 목발 : 체중의 80% 가량 지지 ② 비 겨드랑 목발 : 체중의 40~50% 가량 지지 29 활동과 안전관리 5)보행 보조도구 사용법 (1) 목발(crutch) B. 목발 보행 시 주의 사항 ① 목발길이 : 앞 겨드랑선~발 뒤꿈치+2.5cm(앙와위 자세에서), 환자 키의 77% 정도 됨 ② 서있을 때 목발의 위치 : 발 앞쪽 15cm , 옆쪽으로 15cm ③ 팔꿈치는 약 30도 정도 굽힌 자세 ④ 겨드랑이가 아닌 손바닥으로 목발을 지탱할 것 ⑤ 목발을 처음 사용할 경우: 보행 길이를 짧게 ⑥ 너무 긴 목발: 어깨 위쪽에 힘이 많이 들어감 너무 짧은 목발: 등을 구부리게 만듦 30 활동과 안전관리 5)보행 보조도구 사용법 (2) 지팡이 (cane) : 안전성을 증가시키고 편측 하지에 걸리는 하중을 감소시키기 위해 사용 보행기보다 지지가 덜되고 안전성은 부족 일반 지팡이는 91cm 정도, 56~97cm 까지 조정 가능 끝은 미끄러지지 않도록 고무로 싸여져 있음 체중의 20~25%를 지지 (3) 보행기 (walker) 지팡이 보다 더 많은 지지를 필요로 하는 대상자를 돕는 보조기구 신체조건에 따라 다양한 모양과 크기가 있음 (안전성: 표준 보행기>바퀴 보행기) 31 활동과 안전관리 6)억제대(Restraint) (1) 억제대의 목적 ① 조절이 필요한 환자의 활동을 억제 및 보호 ② 자신 or 타인의 상해를 억제 및 보호 ③ 당김(견인) or 정맥주입과 같은 치료 시 안전을 위해 움직임을 제한 (2) 억제대의 종류 ① 자켓(조끼)억제대 ② 벨트억제대 :휠체어로 환자를 이동시 ③ 사지억제대(8자억제법): clove hitch restraint(폭이 5~8cm 길이 90~120cm) 손,발 움직임을 제한, 정맥주사, 도뇨관을 적용하고 있는 경우 ④ 장갑억제대: 사지억제보다 더 많은 움직임을 허용침습적인 장치를 제거를 막고, 피부 긁는 것 예방 ⑤ 팔꿈치 억제대: 영아나 소아에게 수술상처나 정맥주사 보호 ⑥ 전신 억제대 : 영아의 몸전체를 담요나 시트로 싸는 것, 머리나 목부위 치료시 단시간 억제를 위해 사용 32 활동과 안전관리 6) 억제대(Restraint) ① 억제대 필요여부에 대해 평가 ② 환자와 가족에게 억제대 적용의 이유와 방법을 설명후 동의서 작성 ③ 해부학적 자세에 따라 사용할 것 : 가동범위는 넓고, 억제는 가장 적게 하는 것으로 선택해야 함 ④ 사지 억제대는 손가락 두 개 정도 들어갈 정도 여유 : 적어도 2~4시간마다 10분간 억제대 풀어주어 혈액 순환에 방해되지 않도록 할 것 ⑤ 패드를 대어 주어 자극을 최소화할 것 ⑥ 30분마다 억제대의 위치, 혈액순환장애, 피부손상의 증상 및 징후 관찰 ⑦ 억제대 사용 전 ROM과 마사지, 자세변경을 해줌 ⑧ 기록(매 2시간마다 평가한 횟수 및 적용 결과를 기록할 것) : 억제대 적용이유, 억제대 적용 전에 시도했던 대안 수단, 적용한 일시, 억제대의 종류, 제거한 시간, 피부상태에 대해 기록 33 활동과 안전관리 7)환자 옮기기 환자를 침상에서 의자나 휠체어로, 들것 등으로 옮길 때 사전에 환자의 활동 정도, 근육의 힘, 지시에 따르는 능력, 관절운동 정도, 마비 여부 등 신체적, 정신적 능력을 평가하여야 한다. (1)침상에서 의자나 휠체어로 옮기기 (2)누운 자세로 침상에서 이동 들것으로 옮기기 34 활동과 안전관리 2.자세 (Position) 1)자세법의 기본 지침 ① 해부학적 자세에 가까운 상태를 유지하는 것이 가장 바람직하다 ② 관절은 장시간 폄(신전)상태로 있으면 근육에 긴장이 오므로 약간 굽힘(굴곡)상태 유지하는 것이 좋다. ③ 한 부위에 장시간 압박이 가해지면 욕창이 발생하므로 2시간마다 자세 변경하되 욕창 등이 우려되는 경우 더 자주 자세를 변경 시켜 줘야 한다. ④ 침상안정이 필요한 경우를 제외하고 가능한 큰 관절을 이용하여 ROM 을 시행 하여야 한다. ⑤ 신체의 자연스런 만곡을 유지할 수 있도록 베개, 발 지지대, 모래주머니 등을 적용해 준다. ⑥ 시트가 구겨지거나 겹쳐지면 욕창발생의 위험이 높으므로 주의한다. ⑦침구는 환자가 팔과 다리를 자유롭게 움직일 수 있도록 넉넉한 느낌을 가질 수 있는 것으로 사용한다. ⑧ 뼈의 돌출부위에 지나친 압력을 가하는 지지대를 놓을 경우 정맥손상과 혈전형성, 욕창의 원인이 되므로 주의해야 한다. 35 활동과 안전관리 2) 자세의 종류 (1) 해부학적 자세(직립자세) :시선을 정면에 두고 발끝을 약간 벌리고, 서있는 상태에서 손바닥이 앞을 향한 자세 척추검사, 자세검사, 정맥류 검사, 영양상태 검사에 사용됨 (2) 바로 누움 자세 (앙와위) supine position : 등을 바닥면으로 하고, 해부학적 자세를 유지한 채 똑바로 누운 자세 앙와위 부작용은 발바닥 쪽 굽힘(족저굴곡): 예방하기 위해 발판을 대줌 휴식, 수면 시, 척추천자 또는 척추마취 후, 척추손상 시 자세 취함 36 활동과 안전관리 2) 자세의 종류 (3) 배횡와위 (dorsal recumbent position) : 등을 바닥면으로 하고 누워 양팔을 머리 위로 올리고 다리를 약간 벌리고 무릎을 구부린 상태 - 배(복벽)의 긴장을 감소시키는 자세 ,복부검사 시, 질 검사, 여성의 인공도뇨 시 취하는 자세 (4) 반 앉은 자세 (반 좌위) 파울러 체위(Fowler’s position, semisitting position) 침상에서 머리를 45∼60° 정도 상승시키는 것. 폐확장을 최대한 도울수 있는 자세 : -족저 굴곡이 생기지 않도록 발판 또는 trochanter roll로 지지해 줄 것 -욕창이 잘 생기는 부위: 발꿈치, 엉치뼈(천추) 및 꼬리뼈, 엉덩뼈(장골)의 뒤쪽 -허파 확장을 최대한 도우는 자세 심질환, 호흡곤란, 배농관의 배액 -가슴부 또는 심장 수술 후 취해주면 도움이 됨 ①high Fowler’s position : 90도 ②semi Fowler’s position: 30도 37 활동과 안전관리 2) 자세의 종류 (5) 엎드린자세(복위) prone position :엎드린 상태에서 머리를 옆으로 돌린 자세 - 목뼈나 허리뼈에 장애가 있는 환자는 금기 - 의식 없는 환자의 토물 흡인 예방, 입안의 배액 증진, 등에 외상이 있을 때, 척추검사 , 자세변경 시 취해줌 (6) 옆누움 자세(측위) (side-lying or lateral position) :옆으로 누운 채 양팔을 앞으로 하고 무릎과 엉덩 관절을 굽힌 자세 - 휴식과 수면을 취하기에 편안한 자세 , 움직이지 못하는 환자 식사 시 - 배액에 용이한 자세, 자세 변경에도 이용되는 자세 - 위쪽의 다리를 더 많이 굽혀서 아래쪽 다리에 가해지는 압력 감소시킴 변형된 측위 oblique position 38 활동과 안전관리 2) 자세의 종류 (7) 심스자세( 반복위 ) Sim’s position : 옆 누움 자세와 엎드린 자세의 중간쯤 되는 자세 - 아래 팔은 뒤쪽에 놓여지고 , 위쪽 팔은 앞으로 한 상태에서 어깨와 팔꿈치는 굽혀지게 - 다리 사이에 베개를 넣어 다리의 모음(내전)을 방지 - 머리 부분에 작은 베개를 넣어 목 근육 긴장을 방지 - 의식이 없거나 입안에 배액이 있는 경우는 베개 괴어 주지 말 것 - 수면을 취할 때, 의식이 없는 환자에게 흔히 이용되는 자세 - 입안 내 분비물 배액 촉진, 관장, 항문검사, 등 마사지시 (8) 돌제거술자세(절석위, lithotomy position) :침상에 등을 대고 바로 누운 상태에서 엉덩 관절(고관절)과 무릎을 90도 각도로 굽히고 다리를 벌린 자세 - 방광이나 질 검사, 자궁목(자궁경부) 및 곧창자(직장)검사 샅(회음) 검사와 수술 시 - 이 자세는 다리지지대를 이용하여 올려 놓음 39 활동과 안전관리 2) 자세의 종류 (9) 무릎가슴자세(슬흉위, Knee- chest position) : 양쪽 무릎을 꿇고 가슴과 머리를 침상 바닥에 대고 엉덩이를 올린 자세 -골반 부위의 압박을 덜고 골반 장기를 이완시키는 효과 - 곧창자(직장) 및 큰창자(대장)검사, 생리통의 완화 -산후 운동, 전위된 자궁의 위치교정을 위해 이용됨 (10) 잭나이프 자세 (Jack knife position) :침상에 엎드린 자세에서 머리와 다리 부위를 낮추는 대신 볼기부위를 높인 자세 - 항문부위가 노출되게 하는 자세 - 항문 수술 시 ①Lateral Jack-knife position: 침상가에 측위로 눕힌 후 양 무릎을 가슴에 붙여 최대로 등을 구부려 요추 간에 간격이 넓어지도록 한 체위이다. 요추천자 시 이용된다 40 활동과 안전관리 2) 자세의 종류 (11) 트랜델렌버그 자세 (Trendelenburg’s position) :등을 대고 바로 누운 상 태에서 머리 쪽을 낮게 한 후 다리 부분을 45도 높인 자세 -일명 쇼크자세 - 쇼크 시, 윗배(상복부)검사 시 ① 변형된 트랜델렌버그 자세 : 머리와 몸통 부분은 수평으로 하고 다리만 45도 높인 자세 - 쇼크 시, 하지 출혈 감소, 질 세척 시, 용액주입에 유용한 자세 41 활동과 안전관리 3.수면(Sleep) 1)수면의 생리 (1)생체 리듬 ① Ultradian 리듬 : 몇 분 또는 몇 시간이 주기 (REM수면) ② infradian 리듬 : 1개월 주기 (월경주기) ③ circadian 리듬 : 1일 주기(체온, 맥박, 호르몬분비, 전해질 대사, 감각활동변화) 2) 수면의 특징 : 보통 수면의 주기는 60~120분 정도이며 정상적인 수면 중에 4~6회의 주기를 반복 - 1,2단계: 가벼운 수면(전 수면단계) 3,4단계: 깊은 수면 REM은 가수면 상태 ☞수면은 인간의 기본욕구 의식의 상대적 휴지상태, 개인이 환경을 지각하고 반응하는 의식이 저하된 상태 인간 은 수면을 하면서 에너지를 생성하며 각성상태에 대비 하여 신체기관의 재생과 회복에 필요한 시간을 제공받는다. 또한 수면은 최적의 면 역 상태를 유지하는데도 기여한다. 42 활동과 안전관리 3.수면(Sleep) 3)수면의 단계 (1) 비급속안구운동(NREM, non-rapid eye movement)수면 ① 1단계(5%) : 가벼운 수면 상태, 주변을 의식하나 긴장이 이완되고 졸린 상태 , 쉽게 깨울 수 있음 ② 2단계(45%) : 주변을 의식하지 못하나 쉽게 깨어날 수 있음 , 안구의 움직임이 멈추고 호흡, 심박수가 약간 떨어짐 , 1, 2단계는 전 수면단계의 50% 차지 ,10~15분간지속 ③ 3단계(10%) : 깊은 수면의 첫 단계, 쉽게 깨어나지 못함, 코를 골기도 함.15~30분 지속 ④ 4단계(10%) :수면시작 30~40분 후에 발생, 깊은 수면 상태, 아무리 깨워도 못 일어남, 델타 수면이라고 하며 성장호르몬의 분비와 조직이 재생 하는 시기, 몽유증과 야뇨증이 나타나는 단계이기도 함 43 활동과 안전관리 3.수면(Sleep) 44 활동과 안전관리 3.수면(Sleep) 3)수면의 단계 (2) 빠른운동(REM, Rapid eye movement)수면 ① 전체수면의 25%차지, 가수면 상태라고도 함 (깨어있는 상태와 비슷) ② 눈의 움직임이 빨라짐 ③ 남자의 경우 발기 되며 ④ 위액분비가 증가되며 골격근의 긴장도는 떨어짐 ⑤ 맥박은 불규칙하고 호흡수와 혈압이 상승함 ⑥ 꿈을 꾸는 단계 ⑦ 학습기억 등 하루 동안의 사건과 과정을 회상하여 정보를 저장하게 됨 ⑧ 신진대사를 돕고 감염에 대한 저항능력을 높이는데 영향을 줌 ⑨ REM이 장기간 박탈되면 혼돈, 지남력 상실, 환각 등 함께 정신질환 발생할 수 있음 45 활동과 안전관리 4)수면에 영향을 미치는 요인 : 소음이나 환경의 변화, 약물,식이,운동,알코올성 음료, 질병, 통증, 불안 등 여러가지 요인에 의해 수면의 질과 양에 영향을 미친다. (1)연령 발달수준 정상수면형태 발달수준 정상수면형태 신생아 하루14~18시간 수면 학령기 하루에 8~9시간 정도 수면 50%가 REM 20%는 REM 수면 나머지는 NREM의 3,4단계 영아기 하루 12~14시간수면 성인기 하루에 8~9시간 정도 수면 20~30%는 REM수면 20~25%는 REM수면 수면은 밤에 더 길고(8~10시간) 5~10%는 1단계 수면 규칙적인 형태로 낮잠을 잔다. 40~45%는 2단계 수면 12개월: 낮잠은 하루 1~2번 10% 정도씩 3,4단계 수면 유아기 하루 10~12시간 수면 중년기 하루에 7시간 정도 수면 20~30%는 REM 수면 20~25%정도는 REM 수면 오전낮잠감소, 불면증이 있다. 정상수면-각성주기는 2,3세 때 학령전기 하루 10~12시간수면 노년기 하루에 6시간 정도 수면, 20~25%정도를 REM 수면 3세까지 하루 2번 낮잠 4단계 수면이 현저히 감소하거나 없을 수 있다.첫 5세에서는 낮잠은 없어진다. REM 수면이 길다. 밤에 더 자주 깬다. 잠드는데 오래 걸림 46 활동과 안전관리 (2)질병 ①질병은 생리적 심리적 스트레스원 이므로 수면에 영향을 미친다. ② 환자는 정상인보다 더 많은 수면이 필요하며 정상적인 수면주기에 장애를 가져오기도 한다. ③ REM수면-위액분비가 증가 소화성 궤양환자는 통증 유발, 호흡곤란,코울혈, 부비동 문제가 있는 환자는 호흡에 문제로 정상적 인 수면이 어렵다. 내분비 장애도 수면을 방해 , 갑상선기능 항진은 NREM 2,4단계수면 시간을 감소시켜 잠드는 시간이 길거나 깊은 수면 에 빠지기 어렵다. (3)활동양상 ①신체활동이 많을수록 수면을 많이 취하게 되고 부동환자는 신체적 활동이 부족해서 잠을 잘 자지 못한다. ②알맞은 운동은 수면을 유도, 과도한 수면은 수면을 지연시키고 낮의 운동은 수면에 도움 취침직전의 운동은 오히려 수면에 방해 한다. (4)심리적 스트레스 ①심리적으로 불안,우울하거나 심한 스트레스를 받는 사람은 수면에 방해를 받으며 잠을 자도 충분히 회복될 수 없다. ②불안 교감신경계 자극 노르에피네프린 이 증가NREM4단계 수면, REM수면 감소불안과 스트레스가 더 심해짐 47 활동과 안전관리 (5)약물 수면의 질은 약물과도 관련이 있으며 최면제는 NREM 3,4단계 수면을 방해하고 REM 수면을 억제하며 베타 차단제는 불면증과 악 몽을 유발하고, 수면제,barbiturate, 암페타민 , 항우울제 등은 REM 수면을 비정상적으로 감소 (6)알코올과 카페인 적당량의 알코올은 수면유도에 효과가 있으나 많은 양의 알코올은 REM 수면과 NREM 1,2단계 수면을 방해하고 커피,차, 탄산음료, 초콜릿 등 카페인이 함유된 음료는 중추신경계를 자극 수면을 방해 (7)식이와 영양 지나친 체중감소와 체중증가도 수면에 영향을 미치며 체중감소는 수면시간감소,체중증가는 수면시간증가 치즈,우유,쇠고기,참치 통조림 속에 함유된 L-tryptophan은 수면을 촉진, 적절한 단백질이 포함된 식이는 정상수면을 증진한다. (8)흡연 니코틴은 신체에 자극효과가 있어 불면증을 초래 (9)환경적 요인 낯설거나 새로운 화경에 있을 겨우 REM, NREM 수면모두에 영향을 주며 환기,실내온도, 조명이 수면에 영향을 준다. 48 활동과 안전관리 5)수면장애 휴식과 수면은 신체적·정신적 건강에 영향을 미치기 때문에 휴식과 수면이 부족하면 집중력, 판단력, 치 유력, 일상생활 참여 등의 능력이 감소하게 된다. 인간 은 수면을 하면서 에너지를 생성하며 각성상태에 대비 하여 신체기관의 재생과 회복에 필요한 시간을 제공받는다. 또한 수면은 최적의 면역 상태를 유지하는데도 기여한다. 수면장애의 발생은 특 히 과체중 또는 비만한 사람이나 스트레스를 유발하는 환경에서 생활하고 있는 사람에게서 심각한 건강 문 제로 대두되고 있다. (1)불면증(Insomnia) :충분한 양과 질의 수면을 취할 수 없는 것 ① 일차적인 불면증: 자주 깨는 경우, 이른 아침에 잠을 깨어 수면시간이 부족한 경우 ② 이차적인 불면증: 통증이나 불안, 긴장감과 같은 과도한 자극에 의해 유발 ☞해소하기 위한 일반적인 방법으로 잠자리에 들기 전에 치즈나 우유 같은 고단백식을 섭취하거나 규칙적인 취침시간을 준수하거 나 수면전 자극행동을 삼가고, 이완요법을 실시 49 활동과 안전관리 (2)과다수면 (hypersomnia) 불면증에 반대되는 개념 과도하게 많은 수면이 특징인데, 특별히 주간수면이 과도한 것이며, 주간수면과다증(excessive daytime sleepiness, EDS)이라고 도 한다. 어떤 사람은 작업 도중 혹은 대화 중에 잠에 빠질 수 있다. 수면 무호흡 같은 수면장애, 약물과 알코올 남용, 머리손상 같은 중추 신경계 손상, 약물 부작용, 우울, 비만, 질병(간질, 다 발성 경 화증). 유전적 경향으로 나타날 수 있다. 수면과다가 생명 을 위협하지는 않을지라도 자동차 운전 중에 발생한다 면 심각한 결과를 가져올 수 있다. 치료는 자극제, 항우울제 처방 같은 증상치료이다. 식이(카페인과 알코올 피함)와 행동 변화(야간작업과 오후에 사 회활동 피함)가 증상의 완화를 제공할 수 있다 50 활동과 안전관리 (3)발작수면 기면증 혹은 수면발작(narcolepsy)은 통제할 수 없는 수면욕구가 특징이다. 수면발작 대상자는 서서, 운전 중에, 대화 중에 혹은 수 영 중에 완전히 잠에 빠진 다. 이것은 신경학적 장애로 보인다. 보통 청소년기나 성인 초기에 시작되어 평생 동안 지속된다. 수면발작을 조절하기 위해 각성을 일으키는 암페타민 또는 자극성 약물이 사용된다. 원인은 잘 알려져 있지 않지만 빠른 눈운동(REM)수면을 조절하는 중추신경계에 유전적 결함이 있어 비급속안구운동(NREM)단계는 거의 없이 REM 수면이 지속된다. (4)수면 무 호흡(sleep apnea) 수면 중 코를 고는 사이 에는 호흡을 하지 않거나 감소되는 것이 특징이다. 10 초에서 길게는 2분까지 호흡을 하지 않을 수 있다. 수 면 무호흡 동안 혈중 산소농도가 떨어지고, 맥박은 불규칙해지며 혈압은 증가한다. 교감신경계 반응이 활성화되고 잠에서 깨어나게 된 다. 많은 사람은 증상이 없으면서 수면 무호흡을 경험할 수 있고, 이런 경우 낮에 수면이 과다한 것으로 나타났다. 흔히 짧고 굵은 목의 비만한 중년 남성에게 흔하나, 여성과 다른 연령의 사람도 경험할 수 있으며 성격변화가 심한 사람, 50세 이상 남자, 폐경기 여성에게 흔하다. ① 폐쇄성 무호흡: 편도비대, 코비중격 이상, 비강폴립등 인두나 입안구조가 공기흐름을 차단시 흉근과 복근을 움직여서 호흡을 시도 ②중추성 무호흡: 뇌호흡중추의 결함으로 뇌간손상이나 근육위축증 초래, 치료가 불가능 ③혼합형 무호흡: 중추성+폐쇄성무호흡 51 활동과 안전관리 (5)사건수면(parasomnia) 자율신경계 변화 및 근골 격 활동으로 인해 REM 혹은 NERM 수면 중 나타나는 깨어있는 행위(waking behavior)의 형태를 말한다. 즉, 수면을 취하는 동안에 발생하여 정상적인 수면을 방해하는 각성행위를 통틀어 말한다. ①수면 중 일어나서 걸어 다니는 몽유증(somnambulism or sleep walking), 5~12세 아동 1~6%가 경험 잠든지 1~2시간 후 3, 4단계의 비급속안구운동(NREM)수면 동안 잘 일어남. 상해 위험성 높음 ②수면 중 가위에 눌려서 놀라는 야경증(sleep terror), 악몽(nightmare) 야경증은 밤공포증이라고 하며 6세 이하아동에게 흔하며 취침 몇시간뒤 창백, 두려워 비명 지르면서 일어남, 꿈을 회상할수 없는 것이 악몽(nightmare)과는 다름 ③야뇨증(nocturia) :만 2년 6개월 이상의 아동 성인 밤에 자는동안 불수의적인 배뇨가 발생 잠든지 1~2시간뒤 NREM수면3,4단계에 주로 발생 억제 약물 사용 ④잠꼬대(Sleeptalking,somniloquism)NREM수면동안 잘 일어남 ⑤이갈기(bruxism), 코골기(snore) :타인의 수면방해를 초래 52 활동과 안전관리 6)편안한 수면을 돕는 방법 (1)수면환경의 조성 (2)긴장감의 해소 (3)적절한 취침습관 유지 (4)통증완화와 불안요인 제거 (5)약물의 투여 53 활동과 안전관리 4. 통증 다른 사람과 나눌 수 없고 , 개인적으로 느끼게 되는 불유쾌하고 주관적인 감각으로 생리적으로 무엇인가 문제가 있음을 암시하는 중요한 신호 사람의 사고를 지배하고 활동을 지시하며 삶을 변화시킴 1) 통증의 정의 -통증은 사람에게 무엇인가 문제가 있다는 것을 나타내는 인체의 방어기전의 하나 -Margo McCaffery(1979): “통증은 그것을 겪고 있는 사람이 말하는 모든 것, 그리고 그것을 말하고 있는 어느 때나 존재하는 것” 개인이 경험하고 있는 통증에 관하여 진정한 권위자가 될 수 있는 유일한 사람은 바로 그자신,통증은 환자만이 감지하고 묘사 할 수 있 는 주관적인 증상이기 때문에 환자가 통증에 대해 묘사하는 것에 의존해야만 한다. 54 활동과 안전관리 2) 통증의 유형 (1) 통증기간에 따라: 급성통증: 6개월 미만 , 만성통증: 6개월 이상 (2)신체적인 근원에 따라: 몸통증(somatic pain), 내장통증 visceral pain ①몸통증(체성통증) -표재성 체성 통증: 찌르는 듯하며 쉽게 국소화되고 기간이 짧음 - 심부성 체성 통증 : 건, 인대, 뼈, 혈관, 신경이나 깊은 피부 층에서 통증 감수체의 자극으로 일어나고 화끈거리며 쑤시는 듯한 느낌 더 범발적이며 통증이 오래 지속 ② 내장통증 : 두 개강, 복강, 흉강의 통증 감수체 자극에 의한 것, 퍼져나가는 경향이 있고,심부 통증 같은 화끈거림, 쑤심 또는 압박감을 느낌 (3) 통증의 특수한 형태 ①환상통증 ②작열통 causalgia: 말초신경 손상후 바람이나 온도 변화 같은 사고한 자극과 접촉에 민감 : 상완총, 좌골신경, 정중신경 ③부챗살통증(방사통증) 55 활동과 안전관리 3) 통증기전 통증 경로는 수용, 전달 및 지각, 조절의 세 단계 1)수용 - 수용은 통증경험의 신경생리학적 구성요소의 첫 단계 - 수용기는 통증 자극을 받아들이 고 자극은 들신경(구심신경, afferent nerve)을 거쳐 척수로 전달 - 피부와 배막(복막), 관절 표면과 동맥벽 등에는 많은 통증감수체가 있으나 대부분의 깊은 조직에는 통증감수체 가 아주 적고, 허파꽈리(폐포)와 뇌에는 통증감수체가 없음. - 통증 감수체(유해감수체):세포의 직접 손상+화학물질의 분비, 기계적, 온도, 화학적 자극에 의한 간접 손상으로 활성화 -브라디키닌은 일반적인 통증 자극물질로 조직손상시 혈관이완, 모세혈관의 투과성 증가, 민무늬근(평활근)을 수축시켜 통증감수체를 자극 -히스타민은 염증성 화학물질 생산을 자극하여 체액과 백혈구를 상처조직으로 이동시키며 발적, 부종 및 압통을 유발 - 손상당한 조직이나 통증 감수체에서 분비되는 통증유발물질: Bradykinin, prostaglandin, serotonin, histamine, substance P, acethylcholin 등 56 활동과 안전관리 3) 통증기전 2)전달 및 지각 - 통증감각은 신경통로를 따라 전달 - 단지 통증만 담당하는 기관이나 세포는 없고, 자율신경 말단에 수백만 개의 통증 수용기가 있음 - A섬유(빠르게 통증을 전달), C섬유(느리게 전달) - 통증지각은 통증을 일으키는 자극이 있을 때의 감각과정이며, 통증에 대한 사람의 해석을 포함 - 통증 역치: 사람이 통증을 느끼는 데 필요한 최소한 통증자극의 양 - 통증 내성: 개인이 참을 수 있는 최대한의 통증의 양과 기간 (3) 조절 - 통증감각은 신경조절자라고 불리는 물질에 이해 조절되고 변화되어 나타난다. - 아편 같은 통증조절인자: endorphin, enkephalin, dynorphin 57 활동과 안전관리 4) 통증 반응 (1)생리적 반응 (2) 행동적 반응:개인에 따라 매우 다양하게 나타남 사람의 태도, 동기적 요인 , 가치 문화적인 기대치에 따라 다르다 58 활동과 안전관리 5) 통증에 영향을 미치는 요인 1)문화 통증을 나쁜 행위에 대한 징계로 생각, 고통 또는 통증을 스스로 가하여 애도나 슬픔의 표시, 종교적인 의식 행위의 일부로, 통증을 참는 것은 힘과 인내 2)정서 운동선수가 경기에 완전히 몰입하면 경기 가 끝날 때까지 상처의 통증을 깨닫지 못하며, 따분하거나 우울한 사람들은 통증에 관하여 더 많이 예민, 심한 불안환자는 통증 지각이 더 높음 3)환경과 지지자 낯선 병원 환경과 복잡하고 소음이 많으면 통증을 더 많이 느낌,사랑하는 가족이나 친구의 존재가 통증을 덜 지각 4)불안과 스트레스 요인 통증 경험이 예측되어질 때, 불안감은 지각된 통증의 정도를 증가시키는 경향, 통증은 불안, 근육 긴장, 피로시 악화 5)과거의 통증 경험 많은 통증을 체험한 사람은, 보다 많은 통증을 예상하고 통증에 대 한 민감성을 보임 59 활동과 안전관리 6) 통증관리 (1)평가 : 통증부위, 강도, 질, 유형, 유발요인, 경감요인, 동반증상 (2) 통증의 비약물적 통증관리 ① 관심전환 : 통증지각을 감소 ② 이완요법 ③ 피부자극 60 D. 중환자실 환자: Adult Non-verbal Pain Score (ANVPS): 인공호흡기 적용하면서 NRS를 사용할 수 없는 환자 61 활동과 안전관리 6) 통증관리 1)평가 (1) 통증부위:몸쪽(근위)의, 먼쪽(원위)의, 중 심의, 가쪽(외측)의 등 (2) 강도:통증강도는 약간의(slight), 경미한(mild), 보통의(moderate), 심한(severe), 아주 심한 (excruciating)으로 서술 (3) 질:환자들이 표현하는 단어로 (4) 유형:통증유형에는 시작 시간, 기간, 통증이 없는 시간 또는 간격이 포함 (5) 유발요인:육체적, 정서적 스트레스원은 통증을 유발, 환경적인 요인도 통증에 영향 (6) 경감요인:통증경감을 위해 진통제 투약, 휴식, 열·냉 적용 방법을 이용 (7) 동반증상 62 활동과 안전관리 6) 통증관리 2) 통증의 비약물적 통증 관리 ① 관심전환 : 통증으로부터 다른 곳으로 관심을 돌려 통증지각을 줄이는 것 ex) 출산 시 라마즈 (Lamaze)법을 사용, 수술 후 회복 중인 환자가 TV에서 축구경기보는 동안 전혀 통증을 느 끼지 않다가 경기가 끝나면 다시 통 증을 느끼는 경우 만성질환 환자보다는 어린아이에게 성공적으로 사용 ② 이완요법 :뼈대(골격)근의 긴장을 감소시키고 불안감을 줄여줌, 만성통증에 더 효과적 ex)선. 요가 ③ 피부자극 :일시적이나 효과적으로 통증 관리를 할 수 있음, 마사지는 근육을 이완시키고 근육 긴장을 완화 ex)멘톨연고, 도찰제, TENS 63 활동과 안전관리 6) 통증관리 3) 약물에 의한 통증관리 (1) 마약성 진통제 : 몰핀, 코데인. 데메롤 등 ①완전 작용제(full agonists) : 모르핀(morphine), 코데인(codeine), 데메롤(meperi‐ dine, demerol), 프로포시페네 (propoxyphene, darvon) 및 하이드로모르핀(hydro‐ morphine) 통증을 경감시키기 위해 서서히 증가시켜야 하지만 한계 효과가 없고 하루 최대 용량 제한도 없음 ② 작용-길항 혼합제(mixed agonist-antagonist) : 작용-길항 혼합제는 마약 유사물, 순수 마약성 진통제를 투약할 수 없을 때 통증을 경감시킴. 마약성 진통제를 투약했을 때 길항작용에 의해 효과를 차단하거나 불활성화시키며 한계용 량이 있으므로 말기환자에게는 사용하지 않는 것이 좋음 *한계효과: 약 용량을 증가시켜도 더 이상 진통효과가 없는 것 64 활동과 안전관리 6) 통증관리 3) 약물에 의한 통증관리 (2) 비마약성 진통제 : 아스피린, 아세트아미노펜, 이부프로펜과 같은 비스테로이드성 소염진통제 약물, 한계효과가 있음 -비마약성 진통제의 가장 흔한 부작용은 소화장애이며 제산제나 음식과 함께 섭취하여 예방할 수 있음 -비마약성 진통제의 금기사항은 혈액응고 장애, 위창자(장)출혈, 궤양 위험, 콩팥(신장)질환, 혈소판 감소증, 잠재 성 염증 등 (3) 보조 진통제 : 진정제, 정온제, 항우울제 등 (다이아제팜, 아미트립틸린 등) (4) 자기조절 진통방법(PCA, Patient-controlled analgesia) 65 활동과 안전관리 4) 기타 통증조절 방법 ① 속임얌(위약, Placebo) ② 최면술 ③ 침술 ④ 국소마취 ⑤ 신경외과적 수술:척수시상로절단술, 신경근절제술, 신경 절제술, 교감신경절제술 -통증성 혈관질환치료에 효과적:협심증, 레이노병 66 67 수분과 전해질 관리 68 학습성과 1. 수분과 전해질의 분포와 조성을 설명할 수 있다. 2. 수분과 전해질 불균형에 따른 증상을 설명할 수 있다. 3. 산염기 균형을 설명할 수 있다. 4. 산염기 불균형의 원인을 설명할 수 있다. 5. 수분과 전해질 불균형의 관리를 설명할 수 있다. 6. 섭취량과 배설량을 측정할 수 있다. 69 수분과 전해질 관리 1)수분과 전해질의 분포 및 조성 ①수분: 체중의 약 60% 차지, 총 수분(체액, total body fluid, TBF) ②체액: 세포내액(Intracellular fluid ICF,75%) 세포외액(extracellular fluid ECF, 25%)세포외액: 간질액(75%) /혈장액(25%) ③수분의 양은 연령, 성별 및 체내 지방함량에 따라 다르다. : 수분의 양: 성인