Mediastino Superior PDF

MEDIASTINO SUPERIOR MEDIASTINO SUPERIOR El mediastino superior se encuentra posterior al manubrio esternal y anterior a los cuerpos de las primeras cuatro vértebras torácicas. ■ Su límite superior es un plano oblicuo que pasa desde la escotadura yugular hacia arriba y posterior al borde superior d...

MEDIASTINO SUPERIOR MEDIASTINO SUPERIOR El mediastino superior se encuentra posterior al manubrio esternal y anterior a los cuerpos de las primeras cuatro vértebras torácicas. ■ Su límite superior es un plano oblicuo que pasa desde la escotadura yugular hacia arriba y posterior al borde superior de la vértebra T1. ■ Inferiormente, un plano transversal que pasa desde el ángulo esternal hasta el disco intervertebral entre las vértebras TIV/V lo separa del mediastino inferior. ■ Lateralmente, está limitado por la porción mediastínica de la pleura parietal a cada lado. El mediastino superior se continúa con el cuello superiormente e inferiormente con el mediastino inferior. MEDIASTINO SUPERIOR Las principales estructuras que se encuentran en el mediastino superior incluyen: •■ El timo. •■ Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda. •■ La vena intercostal superior izquierda. •■ La vena cava superior. •■ El cayado de la aorta con sus tres ramas principales. •■ La tráquea. •■ El esófago. •■ Los nervios frénicos. •■ Los nervios vagos. •■ El ramo laríngeo recurrente izquierdo del nervio vago izquierdo. •■ El conducto torácico. •■ Otros pequeños nervios y vasos sanguíneos y linfáticos. TIMO El timo es el componente más anterior del mediastino superior, situándose inmediatamente por detrás del manubrio del esternón. Es una estructura bilobulada asimétrica. El timo se puede prolongar superiormente en el cuello hasta la glándula tiroides; una prolongación inferior se extiende típicamente al mediastino anterior sobre el saco pericárdico. TIMO En el niño el timo es una glándula de gran tamaño implicada en el desarrollo inicial del sistema inmune, comienza a atrofiarse después de la pubertad y muestra considerables variaciones de tamaño en el adulto. En los adultos de edad avanzada, apenas es identificable como órgano y consiste en su mayor parte en tejido adiposo que en ocasiones está dispuesto en forma de dos estructuras adiposas lobuladas. TIMO Las arterias del timo consisten en pequeñas ramas que se originan de las arterias torácicas internas. El drenaje venoso suele realizarse en la vena braquiocefálica izquierda y posiblemente en las venas torácicas internas. El drenaje linfático se dirige a múltiples grupos de nódulos en una o más de las siguientes localizaciones: ■ A lo largo de las arterias torácicas internas (paraesternales). ■ En la bifurcación de la tráquea (traqueobronquial). ■ En la raíz del cuello. VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS DERECHA E IZQUIERDA Las venas braquiocefálicas derecha e izquierda se localizan inmediatamente posteriores al timo. Se forman a cada lado en la unión entre la vena yugular interna y la vena subclavia. La vena braquiocefálica izquierda cruza la línea media y se une con la vena braquiocefálica derecha para formar la vena cava superior. VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS DERECHA E IZQUIERDA ■ La vena braquiocefálica derecha comienza posterior al extremo medial de la clavícula derecha y pasa verticalmente hacia abajo, formando la vena cava superior cuando se une a la vena braquiocefálica izquierda. Las venas tributarias incluyen la vertebral, la primera intercostal y las venas torácicas internas. La vena tiroidea inferior y las venas tímicas pueden también drenar en ella. VENAS BRAQUIOCEFÁLICAS DERECHA E IZQUIERDA ■ La vena braquiocefálica izquierda comienza posterior al extremo medial de la clavícula. Cruza a la derecha, desciende en dirección inferior, y se une a la braquiocefálica derecha para formar la vena cava superior por detrás del borde inferior del primer cartílago costal cerca del borde derecho del esternón. En ella desembocan la vertebral, la primera vena intercostal posterior, la intercostal superior izquierda, la tiroidea inferior y la torácica interna. También puede recibir a las venas tímicas y pericárdicas. La vena braquiocefálica izquierda cruza la línea media posterior al manubrio en el adulto. En lactantes y niños la vena braquiocefálica nace por encima del borde superior del manubrio, por lo que está menos protegida. VENA INTERCOSTAL SUPERIOR IZQUIERDA La vena intercostal superior izquierda recibe a la segunda, la tercera y, a veces, la cuarta venas intercostales posteriores, generalmente las venas bronquiales izquierdas y, en ocasiones, la vena pericardiofrénica izquierda. Pasa sobre el lado izquierdo del cayado aórtico, lateral al nervio vago izquierdo y medial al nervio frénico izquierdo, antes de entrar en la vena braquiocefálica izquierda. Inferiormente, puede conectar con la vena hemiácigos accesoria (vena hemiácigos superior). VENA CAVA SUPERIOR La vena cava superior está orientada verticalmente y comienza posterior al borde inferior del primer cartílago costal, donde se unen las venas braquiocefálicas derecha e izquierda, y termina en el borde inferior del tercer cartílago costal, donde se une a la aurícula derecha. La mitad inferior de la vena cava superior se encuentra en el interior del saco pericárdico y, por tanto, está contenido en el mediastino medio. La vena cava superior recibe a la vena ácigos inmediatamente antes de entrar en el saco pericárdico y también puede recibir las venas pericárdicas y mediastínicas. EL CAYADO AÓRTICO Y SUS RAMAS La porción torácica de la aorta se puede dividir en aorta ascendente , cayado aórtico y aorta torácica (descendente). Sólo el cayado aórtico se encuentra en el mediastino superior. Comienza cuando la aorta ascendente sale del saco pericárdico y se dirige hacia arriba, atrás y a la izquierda y atraviesa el mediastino superior, terminando al lado izquierdo en el nivel vertebral TIV/V. El cayado es inicialmente anterior y finalmente lateral a la tráquea, llegando a alcanzar superiormente el nivel medio del manubrio del esternón. Del margen superior del cayado aórtico nacen tres ramas; en su origen, las tres son cruzadas anteriormente por la vena braquiocefálica izquierda. LA PRIMERA RAMA Comenzando por la derecha, la primera rama de la aorta es el tronco braquiocefálico. Es la mayor de las tres ramas y, en su punto de origen detrás del manubrio del esternón, es ligeramente anterior a las otras dos ramas. Asciende ligeramente posterior y a la derecha. A nivel del borde superior de la articulación esternoclavicular derecha, el tronco braquiocefálico se divide en: ■ Arteria carótida común derecha ■ Arteria subclavia derecha Las arterias irrigan fundamentalmente el lado derecho de la cabeza y cuello y el miembro superior derecho, respectivamente. En ocasiones, el tronco braquiocefálico tiene una pequeña rama, la arteria tiroidea ima que contribuye a la vascularización de la glándula tiroides LA SEGUNDA RAMA La segunda rama del cayado aórtico es la arteria carótida común izquierda. Nace del cayado aórtico inmediatamente a la izquierda y, ligeramente posterior al tronco braquiocefálico y asciende a través del mediastino superior a lo largo del lado izquierdo de la tráquea. La arteria carótida común izquierda irriga el lado izquierdo de la cabeza y cuello LA TERCERA RAMA La tercera rama de la aorta es la arteria subclavia izquierda. Nace del cayado aórtico inmediatamente a la izquierda y ligeramente posterior a la arteria carótida común izquierda y asciende a través del mediastino superior a lo largo de lado izquierdo de la tráquea. La arteria subclavia izquierda es el principal aporte sanguíneo del miembro superior izquierdo. LIGAMENTO ARTERIOSO El ligamento arterioso se encuentra también en el mediastino superior y es fundamental para la circulación embrionaria, momento en el que es permeable (conducto arterioso). Conecta el tronco de la pulmonar con el cayado de la aorta y permite que la sangre no atraviese los pulmones durante el desarrollo. Este vaso se cierra poco después del nacimiento y forma la conexión ligamentosa que se observa en el adulto. TRÁQUEA Y ESÓFAGO La tráquea es una estructura de la línea media que es palpable en la escotadura yugular cuando entra en el mediastino superior. Posterior a ella se encuentra el esófago, que se sitúa inmediatamente por delante de la columna vertebral. Existe un desplazamiento significativo en la posición vertical de estas estructuras a su paso por el mediastino superior. La deglución y la respiración producen cambios de posición, al igual que las patologías y el uso de determinados instrumentos. Cuando la tráquea y el esófago pasan a través del mediastino superior son cruzados lateralmente por la vena ácigos en el lado derecho y el cayado de la aorta en el lado izquierdo. TRÁQUEA Y ESÓFAGO Cuando la tráquea y el esófago pasan a través del mediastino superior son cruzados lateralmente por la vena ácigos en el lado derecho y el cayado de la aorta en el lado izquierdo. La tráquea se divide en los bronquios principales derecho e izquierdo en el plano transversal entre el ángulo esternal y el nivel vertebral TIV/V, o justo en posición inferior a dicho plano, mientras que el esófago procede hacia el mediastino posterior. NERVIOS DEL MEDIASTINO SUPERIOR – NERVIOS VAGOS Los nervios vagos [X] pasan a través de las porciones superior y posterior del mediastino en su camino a la cavidad abdominal. Cuando cruzan el tórax, proporcionan inervación parasimpática a las visceras torácicas y llevan las aferencias viscerales de las visceras torácicas. Las aferencias viscerales de los nervios vagos transmiten información al sistema nervioso central acerca de los procesos fisiológicos normales y las actividades reflejas. No transmiten sensibilidad dolorosa. NERVIO VAGO DERECHO El nervio vago entra en el mediastino superior y se sitúa entre la vena braquiocefálica derecha y el tronco braquiocefálico. Desciende en sentido posterior hacia la tráquea, cruza su superficie lateral y pasa por detrás del pedículo del pulmón derecho para alcanzar el esófago. Justo antes del esófago, es cruzado por el arco de la vena ácigos. Cuando el nervio vago derecho pasa a través del mediastino superior proporciona ramos para el esófago, el plexo cardíaco y el plexo pulmonar. NERVIO VAGO IZQUIERDO El nervio vago izquierdo entra en el mediastino superior posterior a la vena braquiocefálica izquierda y entre la arteria carótida común izquierda y la subclavia izquierda. En su paso por el mediastino superior, queda profundo a la parte mediastínica de la pleura parietal y cruza el lado izquierdo del cayado de la aorta. Continúa descendiendo en dirección posterior y pasa posterior al pedículo del pulmón izquierdo para alcanzar el esófago en el mediastino posterior. Cuando el nervio vago izquierdo pasa a través del mediastino superior, proporciona ramos para el esófago, el plexo cardíaco y el plexo pulmonar NERVIO LARÍNGEO RECURRENTE IZQUIERDO El nervio vago izquierdo también da lugar al nervio laríngeo recurrente izquierdo, que nace de él en el borde inferior del cayado de la aorta justo lateral al ligamento arterioso. El nervio laríngeo recurrente izquierdo pasa inferior al cayado de la aorta antes de ascender por su superficie medial. Entra en un canal entre la tráquea y el esófago, y continúa superiormente para entrar en el cuello y terminar en la laringe NERVIOS FRÉNICOS Los nervios frénicos nacen en la región cervical, fundamentalmente a partir del cuarto, pero también del tercer y quinto segmentos de la médula espinal cervical. Los nervios frénicos descienden a través del tórax para proporcionar inervación sensitiva y motora al diafragma y a las membranas asociadas. En su paso a través del tórax, proporcionan inervación por las fibras aferentes somáticas a la pleura mediastínica, pericardio fibroso y capa parietal del pericardio seroso. NERVIO FRÉNICO DERECHO El nervio frénico derecho entra en el mediastino superior lateral al nervio vago derecho y lateral y ligeramente posterior al comienzo de la vena braquiocefálica derecha. Continúa inferiormente a lo largo del lado derecho de esta vena y al lado derecho de la vena cava superior. Al entrar en el mediastino medio, el nervio frénico derecho desciende a lo largo del lado derecho del saco pericárdico, en el interior del pericardio fibroso y anterior al pedículo del pulmón derecho. Los vasos pericardiofrénicos lo acompañan a lo largo de la mayor parte de su trayecto en el tórax. Abandona el tórax pasando a través del diafragma con la vena cava inferior. NERVIO FRÉNICO IZQUIERDO El nervio frénico izquierdo entra en el mediastino superior en una posición similar a la del nervio frénico derecho. Está dispuesto lateralmente al nervio vago izquierdo y lateral y ligeramente posterior al comienzo de la vena braquiocefálica izquierda, y continúa descendiendo a través de la cara lateral izquierda del cayado de la aorta, pasando superficialmente al nervio vago izquierdo y la vena intercostal superior izquierda. Al entrar en el mediastino medio, el nervio frénico izquierdo continúa por el lado izquierdo del saco pericárdico, en el interior del pericardio fibroso y anterior al pedículo del pulmón izquierdo, y está acompañado por los vasos pericardiofrénicos. Deja el tórax atravesando el diafragma cerca del vértice del corazón. CONDUCTO TORÁCICO El conducto torácico, que es el mayor vaso linfático del cuerpo, pasa a lo largo de la parte posterior del mediastino superior, y en su recorrido: ■ Entra en el mediastino superior inferiormente, ligeramente a la izquierda de la línea media, habiéndose situado en esta posición justo antes de salir del mediastino posterior en el nivel vertebral TIV/V. ■ Continúa a través del mediastino superior, posterior al cayado de la aorta y la parte inicial de la arteria subclavia izquierda, entre el esófago y la parte mediastínica izquierda de la pleura parietal. MEDIASTINO POSTERIOR Entre las estructuras principales del mediastino posterior se incluyen: ■ El esófago y su plexo nervioso asociado. ■ La aorta torácica y sus ramas. ■ El sistema de las venas ácigos. ■ El conducto torácico y los nódulos linfáticos asociados. ■ Los troncos simpáticos. ■ Los nervios esplácnicos torácicos ESÓFAGO El esófago es un tubo muscular que discurre entre la faringe en el cuello y el estómago en el abdomen. Comienza en el borde inferior del cartílago cricoides, a nivel de la vértebra CVI, y termina en el cardias del estómago, a nivel de la vértebra TXI. ESÓFAGO El esófago desciende sobre la cara anterior de los cuerpos vertebrales, generalmente en la línea media en su recorrido a través del tórax. Según se aproxima al diafragma, se desplaza anteriormente y hacia la izquierda, cruzando desde el lado derecho de la aorta torácica hasta asumir una posición anterior a ella. Después pasa a través del hiato esofágico, un orificio en la parte muscular del diafragma a nivel de la vértebra TX. El esófago tiene una ligera curvatura anteroposterior que es paralela a la porción torácica de la columna vertebral, y está fijado superiormente por su unión a la faringe e inferiormente por su unión con el diafragma IRRIGACIÓN ARTERIAL Y DRENAJE VENOSO Y LINFÁTICO La irrigación arterial y el drenaje venoso del esófago en el mediastino posterior implican a varios vasos. Las arterias esofágicas nacen de la aorta torácica, las arterias bronquiales y las ramas ascendentes de la arteria gástrica izquierda en el abdomen. El drenaje venoso se realiza a través de pequeños vasos que retornan por la vena ácigos, hemiácigos y ramas esofágicas a la vena gástrica izquierda en el abdomen. El drenaje linfático del esófago en el mediastino posterior se realiza a los nódulos mediastínicos posteriores y gástricos izquierdos. INERVACIÓN La inervación del esófago, en general, es compleja. Los ramos esofágicas surgen del nervio vago y los troncos simpáticos. Las fibras musculares estriadas en la porción superior del esófago, originadas de los arcos branquiales, están inervadas por ramos eferentes branquiales de los nervios vagos. Las fibras de músculo liso están inervadas por fibras parasimpáticas de la parte parasimpática del sistema nervioso autónomo, eferencias viscerales de los nervios vagos. Son fibras preganglionares que hacen sinapsis en los plexos mientéricoy submucoso del sistema nervioso entérico en la pared del esófago. La inervación sensitiva del esófago consta de fibras aferentes viscerales que se originan en los nervios vagos, troncos simpáticos y nervios esplácnicos. Las fibras aferentes del nervio vago están implicadas en la transmisión al sistema nervioso central de la información de retorno acerca de los procesos fisiológicos normales y las actividades reflejas. No están implicados en el reconocimiento del dolor PLEXO ESOFÁGICO Después de pasar posteriormente a los pedículos pulmonares, los nervios vagos derecho e izquierdo se aproximan al esófago. Al llegar al esófago, cada nervio se divide en varios ramos que se extienden sobre esta estructura, formando el plexo esofágico. Hay cierta mezcla de fibras de los dos nervios vagos conforme el plexo continúa inferiormente sobre el esófago hacia el diafragma. Justo por encima del diafragma, las fibras del plexo convergen para formar dos troncos: ■ El tronco vagal anterior sobre la cara anterior del esófago, fundamentalmente formado por fibras que se originan en el nervio vago izquierdo. ■ El tronco vagal posterior en la cara posterior del esófago, formado fundamentalmente por fibras que se originan en el nervio vago derecho. AORTA TORÁCICA La porción torácica de la aorta descendente (aorta torácica) comienza en el borde inferior de la vértebra TIV, donde se continúa con el cayado aórtico. Termina por delante del borde inferior de la vértebra TXII, donde pasa a través del hiato aórtico posterior al diafragma. Superiormente se sitúa a la izquierda de la columna vertebral, se aproxima a la línea media inferiormente, quedando directamente anterior a los cuerpos vertebrales torácicos inferiores. SISTEMA DE LAS VENAS ÁCIGOS El sistema de las venas ácigos consiste en una serie de vasos longitudinales a cada lado del cuerpo que recogen la sangre de la pared de tórax y abdomen y la llevan superiormente hasta la vena cava superior. La sangre de alguna de las visceras torácicas también puede drenar en el sistema y existen conexiones anastomóticas con las venas abdominales. Los vasos longitudinales pueden o no continuarse y estar conectados entre ambos lados a distintos niveles a lo largo de su recorrido SISTEMA DE LAS VENAS ÁCIGOS El sistema de venas ácigos es una vía importante de anastomosis, capaz de llevar la sangre de la parte inferior del cuerpo hasta el corazón si la vena cava inferior está bloqueada. Las venas principales del sistema son: ■ La vena ácigos a la derecha. ■ La vena hemiácigos y las venas hemiácigos accesorias a la izquierda TRONCOS SIMPÁTICOS Los troncos simpáticos son un componente importante del sistema simpático dentro de la división autónoma del SNP y suelen considerarse elementos del mediastino posterior cuando pasan por el tórax. Esta porción de los troncos simpáticos consiste en dos cordones paralelos interrumpidos por 11 o 12 ganglios. Los ganglios están conectados a los nervios espinales torácicos adyacentes por los ramas comunicantes blancos y grises y se numeran según el nervio espinal torácico al que se asocian. GRACIAS