Major Depresif Bozukluk PDF

PSİKOPATOLOJİ DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI DEPRESYON BOZUKLUKLARI (DEVAMI) DEPRESYON BOZUKLUKLARI (DEVAMI)  DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI  Depresyon Bozuklukları  İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar  DEPRESYONDA PROGNOZ (KLİNİK SEYİR ve SONLANIM) Majör...

PSİKOPATOLOJİ DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI DEPRESYON BOZUKLUKLARI (DEVAMI) DEPRESYON BOZUKLUKLARI (DEVAMI)  DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI  Depresyon Bozuklukları  İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar  DEPRESYONDA PROGNOZ (KLİNİK SEYİR ve SONLANIM) Majör Depresyon; doğru tedavi ilkelerinin uygulanması ile tam olarak düzelebilen bir bozukluktur. Kronikleşebilir (%20-40)  Belirtiler 2 yıl  Kronik Majör Depresif Bozukluk Tekrarlayabilir (%50 - %70 - %90). Tedavi uygulanmayan bir epizodun ortalama süresi yaklaşık 6 ila 9 aydır. Bireyin günlük sorumluluklarını yerine getirme yetisinde ciddi bozulmalara yol açabilir. En kötü sonucu intihar (özkıyım)’dır.  %30-60 kadarı intihar girişiminde bulunur.  %15’i intihara bağlı ölümle sonuçlanır. %10-15 bipolar bozukluğa dönüşür. Depresyonun süresi uzadıkça düzelme oranları azalmaktadır.  DEPRESYON İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ  Daha önce depresyon geçirmiş olmak  Geçmişte intihar girişimi  Ailede depresyon öyküsü  Tıbbi hastalık  Stresör yaşam olayları  Kadın cinsiyeti  Çocuk doğurma  Sosyal desteğin kısıtlı olması  Madde kullanımı  DEPRESYONLA BİRLİKTE BULUNABİLEN / KARIŞABİLEN TIBBİ HASTALIKLAR  Anemi  B12 vitamini eksikliği  Hipotiroidi  Diyabet  Enfeksiyon hastalığı  Parkinson hastalığı  MAJÖR DEPRESYON AYIRICI TANISI I) İKİNCİL (SEKONDER) DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI  Organik Hastalıklar  İlaçlara Bağlı II) DİĞER RUHSAL DURUMLAR  MAJÖR DEPRESYON AYIRICI TANISI I) İKİNCİL (SEKONDER) DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI  Organik Hastalıklar  Kronik enfeksiyon ve enflamatuar hastalıklar (EMN, RA, SLE, Tbc, Hepatit, AİDS)  Endokrin Hastalıklar (Hipotiroidi, Addison, Cushing vb.)  Nörolojik Hastalıklar (SVH, Demans, Parkinson, MS, Tümör vb.)  Diğerleri: Neoplaziler, KVH, Vit. eks., Postoperatif durumlar, ağır anemiler vb.  İlaçlara Bağlı  Steroid, kardiyak ilaçlar (rezerpin, propranolol), antineoplastik ajanlar, oral kontraseptifler, nonsteroid antiinflamatuarlar, antitüberküloz ilaçlar.  MAJÖR DEPRESYON AYIRICI TANISI II) DİĞER RUHSAL DURUMLAR  Psikotik Durumlar  Yeme Bozuklukları  Somatoform Bozuklukları  Madde Kullanım Bozuklukları  Anksiyete Bozuklukları  Yas  MAJÖR DEPRESYON TEDAVİ  Farmakolojik Tedavi  Psikoterapiler  TMU (Transkranial Manyetik Uyarım Tedavisi)  EKT (Elektrokonvulsif Terapi)  MAJÖR DEPRESYON TEDAVİ Farmakolojik Tedavi Antidepresan ilaçlar Güçlendirme amacıyla ya da bipolarite düşünülen hastalarda duygudurum düzenleyici eklenmesi Güçlendirme amacıyla düşük doz antidepresan etkisi de olan antipsikotik ilaçlar eklenmesi (Aripiprazol, Ketiyapin vb.)  MAJÖR DEPRESYON TEDAVİ Psikoterapiler  Psikoterapi şekli, kişinin durumuna, gereksinimlerine göre belirlenmelidir. Kognitif Davranışçı Terapi Destekleyici Psikoterapi Analitik Terapi KİPT…  DEPRESYONDA TEDAVİ BASAMAKLARI Tanıyı Doğrula Uygun Antidepresan İlacı Başla Uygun Dozlara Çıkarak Gerekli Sürede Bekle Yanıt (+) Yanıt (-) Tedaviye 1 yıl ya daha uzun süre devam İlaç dozunu arttır Yanıt (-) Antidepresanı değiştir Yanıt (-) Kombine Tedavi / Güçlendirme Uygula Yanıt (-) EKT ANTİDEPRESAN TEDAVİNİN GENEL İLKELERİ Antidepresan Tedavide Temel İlke «YETERLİ DOZ, YETERLİ SÜRE»  ANTİDEPRESAN TEDAVİNİN GENEL İLKELERİ  Orta ve ortanın üstündeki şiddette bir depresyon için; Yeterli Doz ve Sürede Antidepresan İlaç Kullanımı Uygun Terapötik İlişkinin Kurulması  ANTİDEPRESAN TEDAVİNİN GENEL İLKELERİ  Etkisi 2-4 hafta sonra başlar.  Hasta, iyileştikten sonra en az 6 ay daha ilacı kullanmalıdır.  Etkili en düşük dozla başlanır, klinik doz aralığında yanıt alınana kadar doz arttırılır.  DEPRESYONDA YAKLAŞIM İLKELERİ  Hastanın eğitimi  Ailenin eğitimi  Koruyucu önlemlerin alınması ve bu konuda eğitim  Kontrollere gelmenin önemi  Tıbbi hastalıkların kontrol altına alınması  Yaşam biçimi düzenlemeleri  ANTİDEPRESAN TEDAVİDE TEMEL BİLGİLER  Bağımlılık yapmaz.  Yan etkiler kalıcı değildir. Antidepresan kesilirken…  Azaltılarak kesilmelidir.  Sinirlilik, uykusuzluk, huzursuzluk, baş dönmesi en sık görülen çekilme belirtileridir.  Çekilme belirtileri azalarak 2-4 gün sürer.  DEPRESYONDA ÖLÇME VE DEĞERLENDİRME ARAÇLARI  Depresyon bozukluğu olan hastaların, ilaçlara verdikleri yanıtın klinik olarak değerlendirilmesi gerekir. Bu amaçla geliştirilen ve en yaygın kullanılan ölçüm araçları: Beck Depresyon Envanteri (Beck Depression Inventory) Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (Hamilton Depression Rating Scale)  BECK DEPRESYON ENVANTERİ  Tanıda kullanılan özbildirim ölçeğidir.  Depresif belirti ve tutumu değerlendiren 21 maddeden oluşur.  Depresyonun şiddetiyle ilgili bilgi verir.  Tedavilerin değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılmaktadır. 0-9  Minimal Depresyon 10-16  Hafif Depresyon 17-29  Orta Depresyon 30-63  Şiddetli Depresyon HAMİLTON DEPRESYON DERECELENDİRME ÖLÇEĞİ  Hamilton ölçeği; görüşmeye dayanan gözlemlerin, sistematik olarak kayıt edildiği bir çizelgedir. Depresif Ruh Hali, 7 ve altı  Normal Çalışma Ve Etkinlikler 8-13  Hafif Derecede Kilo Kaybı Uykusuzluk 14-18  Orta Derecede Suçluluk Duyguları 19-22  Şiddetli İntihar 23 üzeri  Çok şiddetli Anksiyete gibi 21 alandaki sorularla bu alanların değerlendirildiği bir ölçektir. Toplam puan üzerinden değerlendirilir.  Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği İçin Yapılandırılmış Görüşme Kılavuzu  Hangi Olgular Birinci Basamakta Tedavi Edilemez? Hangi Olguların Psikiyatriste Gönderilmeleri Gerekir?  İntihar riski varsa  Homisid olasılığı varsa  Gıda reddi varsa  Ciddi fiziksel sorunlar varsa  Dirençli olgular  Süreğenleşme eğilimi gösteren olgular  Ek tedavi yöntemlerine gerek duyuluyorsa  Psikoterapi gerekli görülüyorsa  Çevresel destek sistemleri yeterli değilse Hangi Hastaların Hastaneye Yatması Gerekir?  Ciddi intihar girişimi olanlar  Ciddi intihar düşünceleri gösterenler  İntihar planları yapanlar  Kendine ve çevreye zarar verme eğilimi olanlar  Gıda reddi olanlar  Ayaktan tedaviyi sürdürme güçlükleri olanlar  Depresif Epizodun Nüksü  Yeni bir depresyon epizodunun başlangıcını ifade eden «nüks», depresif epizod geçirenlerin yaklaşık %40-50'sinde meydana gelir (Monroe ve Harkness, 2011).  Nüks olasılığı; önceki atakların sayısıyla ve aynı zamanda kişi, eşlik eden bozukluklara sahip olduğunda artar.  Ne yazık ki, çok sayıda depresif epizod geçiren kişiler sıklıkla epizodlar arasında semptomsuz değildir, bunun yerine zamanın üçte ikisinin yarısı kadar depresif belirtiler gösterir (Judd ve ark. 1998).  DEPRESYONDA NÜKSÜ ARTTIRAN NEDENLER  Yetersiz antidepresan tedavi  Tıbbi ve psikiyatrik ek hastalıkların olması  Çevresel stresörlerin bulunması  40 yaşın altında başlamış olması  Çok sayıda hastalık dönemi  MAJOR DEPRESİF BOZUKLUK ALT TİPLERİ Psikotik Özellikli  Depresif temalı sanrılar (suçluluk, hastalık, ölüm, cezalandırılma, nihilistik)  Özkıyım riski 5-6 kat fazla Melankolik Özellikli (Özkıyım girişimi %15) Katatonik Özellikli Atipik Özellikli Postpartum Depresyon Mevsimsel Örüntü Gösteren Depresyon  PSİKOTİK ÖZELLİKLİ MAJÖR DEPRESYON  Psikoz; kabaca, kişinin gerçeğin bazı yönlerini ve yargılama yeteneğini kaybettiği bir ruh halidir.  Psikotik Depresyonun karakteristik özelliği, gerçeklikle bağlantının kopması ve sanrılar ya da halüsinasyonların varlığıdır.  Depresyon vakalarının %15-20 kadarında psikotik semptomlar vardır.  Suçluluk ve değersizlik duyguları da klinik tablonun yaygın görülen bir parçasıdır.  Psikotik depresif kişilerde epizotlar, psikotik olmayanlara oranla daha uzun sürme eğilimindedir ve uzun vadeli prognoz da daha kötüdür ve tekrarlanan herhangi bir epizotta karakteristik özellik, psikotik belirtiler görülme eğilimidir.  Tedavide genellikle antidepresanın yanı sıra antipsikotik ilaçlar da uygulanır.  Bazı çok ender görülen vakalarda psikotik depresyon, doğum sonrası depresyon bağlamında görülür ve bu durumdaki anneler gördükleri halüsinasyon ya da sanrılar nedeniyle bebeklerini öldürebilirler.  MELANKOLİK ÖZELLİKLİ MAJÖR DEPRESYON Depresyonun özellikle şiddetli alt türüdür. Daha yüksek bir genetik yükleme ve daha sıklıkla da çocuklukta yaşanan bir travma geçmişi ile ilişkilendirilir. İntihar girişimi yüksektir.  Majör depresif epizot ölçütlerini karşılamasının yanı sıra; hasta bütün ya da neredeyse bütün etkinliklerden zevk almıyorsa ya da genelde zevk verebilecek uyaranlara karşı tepkisiz kalıyorsa,  Buna ek olarak, hasta aşağıdakilerden en az üçünü sergiliyorsa melankolik depresyondan bahsediyoruz: (1) sabah erken uyanma (her zamanki uyanma saatinden en az 2 saat önce), (2) depresyonun, sürekli olarak sabahları daha kötü olması, (3) belirgin psikomotor gerileme ya da ajitasyon, (4) ciddi iştah azalması ya da kilo kaybı, (5) aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları (6) melankolik olmayan depresyon sırasında yaşanan üzüntü duygusundan farklı; derin bir bunalım, umutsuzluk ve/veya somurtkanlık ya da duygusal boşluk yaşama olarak adlandırılabilecek bir duygudurum ile belirli, değişik nitelikte bir depresif duygudurum.  ATİPİK DEPRESYON O sıradaki ya da en son majör depresyon döneminin çoğu gününde aşağıdaki özellikler baskın olduğunda Atipik Depresyon denilebilir. A) Duygudurumda tepkisellik (Kişinin duygu durumu potansiyel olumlu olaylara tepki olarak neşelenir.) B) Ek olarak; aşağıdaki belirtilerden 2 ya da daha fazlasının görülmesi gerekir: 1- Belirgin bir kilo alımı ya da iştahta artma 2- Hipersomni 3- Kurşun paralizisi (kolları ve bacakları ağırlaşmış kurşun gibi duyumsama) 4- Belirgin bir toplumsal ya da işle ilgili işlevsellikte bozulma ile sonuçlanan, uzun süreli, kişilerarası reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık (duygudurum bozukluğu dönemleri ile sınırlı değildir). Atipik özellikler görülenlerde oran olarak kadınlar öne çıkar ve kadınlarda başlangıç yaşı ortalamanın altındadır ve intihar düşünceleri de daha sık görülür.  DOĞUM SONRASI HÜZÜN  Doğum hüznü, yeni anneleri birçok açıdan etkileyebilen yaygın bir durumdur. Doğum hüznü, *hormonal değişiklikler ve *yeni annelik deneyimi ile ilişkilidir. Doğum hüznünde;  sinirlilik,  konsantre olmada güçlük,  uyku problemleri,  kaygı,  endişe,  huzursuzluk,  ağlama,  şaşkınlık,  tepkisellikte artış sık görülür.  DOĞUM SONRASI HÜZÜN  Doğum sonrası hüzün doğum sonrası ilk birkaç haftada yeni annelerin %50-85’ini etkiler.  Postnatal depresyona göre oldukça sık görülmesine rağmen, daha hafif bir durumdur.  Doğum hüznü, bebeğin doğumundan sonraki ilk birkaç gün, tipik olarak ilk 4 gün içinde gelişir ve birkaç haftada özellikle de ilk 2 hafta içinde hormonlar normal düzeyine dönünce geriler.  Doğum sonrası hüzün tedavi gerektirmeyen, hafif belirtilerle seyreden, genelde kendiliğinden iki hafta içinde gerileyen bir tablodur.  DOĞUM SONRASI HÜZÜN  Ancak daha önce duygudurum bozukluğu olan kadınlarda doğum hüznü, doğum sonrası depresyonun öncülü olabilir. Bu yüzden doğum hüznü olup şikayetleri doğum sonrası ilk 12 gün içinde gerilemeyen kadınlar, belirtilerin şiddeti açısından takip edilmelidir.  POSTPARTUM DEPRESYON lohusalık destek almak  Doğumdan sonraki ilk 4-6 hafta içinde anneleri (ve babaları) etkileyen şiddetli bir tablodur.  Depresyon her 100 yeni anneden 10-15’ini etkileyen yaygın bir ruh sağlığı problemidir. anne bırakılmamalı yalnız  POSTPARTUM DEPRESYON  Doğum sonrası depresyon ile ilişkili birçok faktör vardır:  Ailede doğum sonrası depresyon öyküsü  Daha önceden geçirilmiş depresyon atağı öyküsü  Stresli çevresel faktörler: örneğin; işsizlik, maddi veya ev ortamındaki problemler, bir yakının ölümü, aile içi şiddet, ilişki problemleri.  Ailenin veya bebeğin babasının desteğinin olmayışı  Çocuklukta veya daha sonraki travmatik yaşam olayları  MEVSİMSEL ÖRÜNTÜ GÖSTEREN DEPRESYON  Mevsimsel duygulanım bozukluğu  Mevsimlere bağlı tekrarlanan depresif epizotlar örüntüsü  Son 2 yıl boyunca yılın aynı döneminde (büyük çoğunlukla sonbahar ya da kış) en az iki depresyon epizodu görülmeli ve tam çekilme de yılın aynı döneminde gerçekleşmelidir (büyük çoğunlukla ilkbahar). Kış Mevsimsel Duygulanım Bozukluğu  daha sık Kuzey iklimleri (soğuk bölgelerde ve güneş ışığının azlığı/yok) yaşayanlarda daha sık. Gençlerde daha sık görülür.  MASKELİ DEPRESYON  Klasik depresif semptomların yerini;  fiziksel şikayetlerin (gastrointestinal sorunlar veya kronik ağrı gibi) ya da  ilaç veya alkol bağımlılığının aldığı bir durumdur.  Hasta, depresif değil de «ajite (çabuk huzursuz olabilen, aşırı hareketli)» ya da «anksiyeteli» gözükür.  Klinik uygulamada oldukça sıktır ve kolayca gözden kaçar.  DİSTİMİK BOZUKLUK (SÜREGİDEN DEPRESYON BOZUKLUĞU)  Distimi oldukça yaygındır ve yaşam boyu yaygınlık oranının %2,5 ila 6'dır.  Distiminin ortalama süresi 4-5 yıldır, ancak 20 yıl ya da daha uzun bir süre de devam edebilir.  Distimi genellikle ergenlik yıllarında başlar ve tedaviye başvuranların %50'sinden fazlasında başlangıç yaşı 21 yaş öncesidir.  2 yılı bulan uzamış bir süreçle karakterizedir ve sıklıkla ergenlik döneminde ortaya çıkar.  Hastada depresyon, hemen hemen her zaman hafif derecede mevcuttur ve hasta normal aktivitelere olan ilgisini, bunlardan aldığı zevki kaybeder.  DİSTİMİK BOZUKLUK  Psikotik belirtiler görülmez.  Zaman zaman birkaç gün gibi kısa süreli iyilik dönemleri olabilir.  Alkol ya da sıkıntı giderici ilaçlar kullanma eğilimi fazladır.  Bozukluğun önemli özelliği süreğen olması; mutsuz, karamsar, acı çekmeye eğilimli bir kişilik yapısı izlenimini vermesidir.  Bazen distimi üzerine majör depresyon gelişebilir, bu duruma «Çifte Depresyon (Çifte Çökkünlük)» adı verilir.  DİSTİMİK BOZUKLUK (DSM-5’e göre) A. En az 2 yıl boyunca, günlerin çoğunda ve günün büyük bir bölümünde, kişinin söylediği ya da başkalarınca gözlendiği üzere, çok ağır olmayan çökkün duygudurum vardır (çocuklarda ve ergenlerde 1 yıl). B) Aşağıdakilerden en az ikisinin bulunması gerekmektedir.  İştahta azalma ya da aşırı yemek yeme  İnsomnia ya da hipersomnia  Enerjide azalma ya da bitkinlik  Öz-saygıda azalma  Odaklanamama ya da karar vermede güçlük çekme  Umutsuzluk duyguları İNTİHAR SORGULANMALI MIDIR?  İNTİHAR OLASILIĞI  Başka ruhsal hastalığı olanlarda  Erkeklerde  Alkol ve diğer madde kullanım sorunları olanlarda  Önemli kayıp yaşayanlarda (sevilen birinin kaybı, iş kaybı, boşanma vb.)  Sosyal desteklerin yetersiz olduğu olgularda  Emeklilik gibi önemli yaşam olayları yaşayanlarda  Bekarlarda, boşanmış olanlarda  Yaşam dönemlerinde değişiklikler  Daha önce intihar girişiminde bulunanlarda  İntihar tehdidinde bulunanlarda  Organize intihar planı yapanlarda  Aynı anda medikal hastalığı olanlarda  Ağır bilişsel bozukluk gösterenlerde  Psikotik özellik gösterenlerde  Önceden beyin hasarı olanlarda  Yaşlılarda  olasılık daha fazladır.  Hangi Belirtiler İntihar İşareti Sayılır? Çaresizlik ve umutsuzluk gibi duyguların sık sık ifadesi Bir insanın daha önceki davranış biçiminden önemli ölçüde farklı davranışların izlenmesi (dikkatli birinin düşüncesizce davranması gibi) Ağır depresyon belirtileri Beklenmeyen bir rahatlama gösterenler: Bu intihar için kararlılığın işareti sayılmaktadır. Akraba ve yakınlardan uzaklaşma Miras, yaşam sigortası vb. konularında konuşmalar Vasiyetini yazma Ölüm ve ölmekle ilgili konuşmalar İNTİHARI RİSKİ İÇİN YAPILACAKLAR NELERDİR?  İNTİHARI RİSKİ İÇİN YAPILACAKLAR NELERDİR?  Terapinin başında «gizlilik ilkesinin bozulacağı durumları» net bir şekilde konuşmak.  Bir yakınının telefon numarasını almak.  İntihar düşüncelerini mutlaka sorgulamak.  Risk saptandığında yatış için gerekli aksiyonu almak.  Duygudurum Bozukluğu Olmayan Depresyonlar Kayıp ve Yas Süreci  Yas genellikle; sevilen birinin ölümünden sonra yaşanan depresyon belirtilerinin hakim olduğu psikolojik süreçtir.  Bu süreç kadınlara oranla erkekler için daha zordur.  Elisabeth Kübler-Ross   Duygudurum Bozukluğu Olmayan Depresyonlar Kayıp ve Yas Süreci ELİSABETH KÜBLER-ROSS MODELİ  İNKAR: «Kendimi iyi hissediyorum.» «Benim başıma gelmiş olamaz.»  ÖFKE: «Neden ben?!» «Bu adil değil.»  PAZARLIK: «Her şey yaparım, yeter ki çocukların mezuniyetini göreyim.»  DEPRESYON: «Onsuz devam etmenin anlamı ne?» «Zaten ben de öleceğim.» «Hayatın amacı ne?»  KABULLENME: «Her şey iyi olacak.» «Karşı koyamam ama hazırlık yapabilirim.»  Duygudurum Bozukluğu Olmayan Depresyonlar Kayıp ve Yas Süreci Kaybı izleyen 2 ay içerisindeki depresif belirtiler, bütün tanı ölçütlerini karşılıyor olsa bile, 2 aydan daha uzun sürmedikçe depresyondan çok yasa bağlanmalıdır. Ancak saptanan depresyon belirtileri şiddetli düzeyde ise (ileri derecede istek kaybı, sosyal ilişkilerin tamamen bırakılması, belirgin yeti yitimi, suçluluk ve değersizlik düşünceleri, ölüm düşünceleri, ileri düzeyde psikomotor yavaşlama ya da ajitasyon, psikotik belirtiler) bu iki aylık süre dolmadan da depresyon düşünebilir ve tedaviye başlanmalıdır. Bu dönemde, kendisinde ya da ailesinde depresyon öyküsü bulunan kişiler depresyon için risk altındadır. TEŞEKKÜR EDERİM  PSİKOPATOLOJİ DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI DEPRESYON BOZUKLUKLARI DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI  DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI  Depresyon Bozuklukları  İkiuçlu (Bipolar) Bozukluklar  DSM-5’e Göre DEPRESYON BOZUKLUKLARI Yeğin (Majör) Depresyon Bozukluğu Tek Dönem Yineleyici Distimik Bozukluk (Süregiden Depresyon Bozukluğu) Aybaşı Öncesi (Premenstrüel) Disfori Bozukluğu Maddenin / İlacın Yol Açtığı Depresyon Bozukluğu Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı Depresyon Bozukluğu Tanımlanmış Diğer Bir Depresyon Bozukluğu Tanımlanmamış Depresyon Bozukluğu  DUYGULANIM (AFFECT)  Bireyin uyaranlara, olaylara, anılara, düşüncelere duygusal tepki ile katılabilme yetisidir.  O anki ruh halini ifade eder: öfke, üzüntü, neşe, mutluluk gibi.  «KİTAP SAYFASI»  DUYGUDURUM (MOOD)  Bireyin belli bir süre içindeki, belli sınırlarda, belli tip bir duygulanım içinde bulunmasıdır.  Tedirgin, öfkeli, taşkın, çökkün, rahat, neşeli gibi. “KİTAP”  Kin, nefret, kaygı, korku gibi olumsuz duygular, neşe, sevinç gibi doğal duygulardır.  Duygular, uzun süreli - yüksek yoğunlukta yaşandığında  örneğin öfke, üzüntü ya da neşe duygularından biri uzun süreli-yüksek yoğunlukta yaşanırsa, diğer bir deyişle, «bir duygulanım uzun süre-yüksek yoğunlukta devam ederse»  «duygudurum bozukluğu»ndan bahsedilir.  Ortada belirgin bir neden yokken ya da bilinçdışı nedenlerle ağır ve uzun süreli üzüntüye, öfkeye kapılmak ya da coşku içinde olmak anormal kabul edilir. Ancak bir duygunun sadece yüksek yoğunlukta olmasına ve uzun sürmesine dayanarak «duygudurumun anormal olup olmadığı» sonucuna varamayız.  PSİKOPATOLOJİLER BAĞLAM BAĞIMLIDIR.  Duyguların, süre ve yoğunluğu yanında içinde bulunulan duruma uygunluğu da önemlidir. Örn: Rock konserinde çılgınca eğlenen, coşan bir birey, aynı coşkuyu iş yerinde, doktor muayenesinde, sokakta yürürken gösterecek olsa, ilk akla gelen mani türünden bir bozukluk olur. belirtisidir.  DUYGUDURUM BOZUKLUĞU  Belli bir duygulanımı gerektiren, örneğin, öfkelenecek, sevinilecek bir durumda, kişi;  Durumla bağdaşmayacak derecede aşırı ya da zayıf kalan  uygun olmayan duygusal tepkiler verebilir.  Dengesiz duygusal tepkiler verebilir.  Tümden tepkisiz kalabilir.  Bunlar duygulanımda bozukluk belirtileridir.  Her türlü psikopatolojide duygulanım, niceliksel ya da niteliksel olarak az ya da çok etkilenir.  Ana belirti ve bulguları, duygulanım ve duygudurumla ilgili olan psikopatolojiler «duygudurum bozuklukları» olarak adlandırılır.  DUYGUDURUM TİPLERİ Duygudurum 4 Ana Başlık Altında Sınıflandırılabilir:  Normal Duygudurum (Euthymia)  Belli sınırlar içinde dalgalanmalar gösteren, fakat kişinin kendisine ya da yakınlarının gözlemlerine göre aşırılığı olmayan duygudurumudur.  Bireyde sevinç, neşe, öfke, üzüntüsü olabilir. Fakat bunlarda ne kendisince ne de çevresince bir aşırılık yoktur, yaşananlarla ve çevredeki koşullara uygun bir süresi-yoğunluğu vardır.  DUYGUDURUM TİPLERİ Duygudurum 4 Ana Başlık Altında Sınıflandırılabilir:  Çökkün Duygudurum (Depressed Mood, Low Mood)  Kişinin günlük yaşamında üzüntü, elem, keder duygusu baskındır.  Çökkün duyguduruma en yakın normal insan deneyimi, çok sevilen yakın bir kişinin kaybedilmesinde hissedilenlerdir.  DUYGUDURUM TİPLERİ Duygudurum 4 Ana Başlık Altında Sınıflandırılabilir:  Yükselmiş Duygudurum (Elevated Mood, High Mood, Euphoria)  Kişinin günlük yaşamında neşe, coşku, öfke gibi duyguların yükselmiş olması halidir. Kendini iyi hissetme hali artmıştır.  DUYGUDURUM TİPLERİ Duygudurum 4 Ana Başlık Altında Sınıflandırılabilir:  Sıkıntılı, Tedirgin Duygudurum (Dysphoric Mood)  Kişinin günlük yaşamında tedirginlik, sıkıntı, öfke, mutsuzluk baskındır.  Genellikle çökkün duygudurum ile birlikte görülür.  DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI  Duygudurum bozukluklarında 2 temel duygudurumu: 1- Depresyon (Depresif Mood) Olağanüstü üzüntü ve keder duygularının görüldüğü ruh halidir. 2- Mani Yoğun ve gerçekdışı heyecan ve öfori duygularının görüldüğü duygudurum.  DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI  Duygudurum bozukluğu yaşanırken;  Depresif duygu durumları yalnızca dönemsel (epizotlar) halinde yaşanabilir.  Bazı dönemlerde manik epizotlar, bazı dönemlerde depresif epizotlar yaşanabilir, Her iki epizot tipi arasında normal duygudurum görülebilir.  Manik ve depresif duygu durumları; duygudurumu sürekliliğinin iki zıt kutbu olarak kabul edilir ve bu iki durumun ortasında normal duygu durumu bulunabilir.  Bazen, aynı zaman diliminde, hem mani hem depresyon belirtileri yaşanabilir. Buna «karışık epizot (mixt epizod)» denir.  Mixt epizod yaşanan vakalarda birey; üzüntü, öfori ve sinirlilik gibi hızla değişen duygu durumlarının hepsini, hastalığın aynı dönemi içerisinde yaşar.  DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI  Depresyon Bozuklukları  Tek Kutuplu Duygudurum Bozuklukları  Yalnızca depresif duygu durumları yaşanır.  İkiuçlu (Bipolar) Bozukluklar  Çift Kutuplu Duygudurum Bozuklukları  Hem manik hem de depresif epizotlar yaşanır.  DEPRESYON Depresyon; duygularımızı, hissettiklerimizi ifade etmek için sıklıkla kullandığımız genel bir terimdir. Depresyon sözcüğünün kökü Latince olan «depresus»tur  aşağı doğru bastırmak, çekmek, bitkin-gamlı-kederli olmak anlamlarına gelir. Tıbbi terminolojide «çökkünlük» olarak ifade edilir.  DEPRESYON  Gündelik yaşamda herkes zaman zaman kendini moralsiz, üzgün, mutsuz hatta karamsar hissedebilir.  Depresyon hastalığının gündelik olan moral bozukluğu veya demoralizasyondan farkı; kişinin sadece duygusal olarak üzgün, mutsuz, kederli hissetmesi değil, aynı zamanda: Düşünce olarak durumuyla ilgili ümitsizlik, çaresizlik ve karamsarlık içinde olması, kendini bu durum içinde yetersiz ve değersiz olarak algılaması ve hatta intiharı çözüm olarak görmesi, Davranış olarak kendini toplumdan soyutlaması, içine kapanması, giderek durgunlaşması, hiçbir şeyden zevk alamaması ve isteksizlik göstermesi, Bedensel olarak uykusunun ve iştahının bozulmasıdır. Gündelik olaylar mutlaka insanların ruh halini olumsuz etkilemektedir, ancak depresyondan farkı; kişinin bu durumu çözümsüz ve kendisini de yetersiz hissetmemesidir. Gündelik olaylar sonucu morali bozulan kişi, olumlu gelişmeler ile kendisini yeniden iyi hissederken, depresyon bozukluğu olan kişi olaylara bağlı olarak kendini daha iyi hissetmez. Bu nedenle tüm gündelik moral bozukluklarını veya gelip geçici umutsuzluk hallerini depresyon olarak adlandırmak hatalı bir yaklaşım olmaktadır.  DEPRESYON Depresyon; psikiyatrinin «soğuk algınlığı»dır. Araştırma yöntemlerindeki farklılıklara bağlı olarak değişik oranlar bildirilse de sıklığın ve yaygınlığın yüksek olduğu konusunda tam bir görüş birliği vardır.  Yaşam boyu yaygınlığı: %9-20  Yaşam boyu hastalanma riski;  Kadınlarda %20-26  Erkeklerde %8-12  DEPRESYON  Başlama yaşı: 20-50 (ortalama 40)  Kadınlarda en çok 35-45 yaşları arasında  Erkeklerde ise 55 yaşlarından sonra  Son 30-40 yıl içinde yapılan araştırmalardan elde edilen verilere göre; kadın ve erkeklerdeki depresyon görülme sıklığı arasındaki farkın giderek azaldığı görülmektedir.  Irk, SED farkı belirlenememiştir.  DSÖ;  Depresyonu, dünyadaki en acil dördüncü halk sağlığı sorunu olarak açıklamıştır.  Yeti yitimi yaratan hastalıklar arasında 2000’li yılların 4. hastalığı  2020’de İKH’dan sonra 1.sırada  Depresyonun yaygınlığının yetişkin nüfusta %5 civarında olduğunu belirtmiştir.  Bu oran dünyada yaklaşık 350 milyon kişiye denktir.  20 kişiden en az biri yaşamının bir döneminde depresyona girecektir.  Depresyon «ölüm riski» açısından da önem taşımaktadır.  Yapılan çalışmalarda  depresyondaki hastaların yaklaşık %15’inin intihara (özkıyım) bağlı ölümle sonuçlandığı bildirilmektedir.  Bütün intihar vakalarının ise %50-70’i duygudurum bozukluğundan kaynaklanmaktadır.  DEPRESYON  Depresyon vakalarının en az yarısı tanı konamadığından dolayı tedavi edilememektedir.  Tedavi edilemediğinde depresyonun şiddeti artabilir ya da intihar ile sonuçlanabilir.  DEPRESYON ve KOMORBİDİTE  Depresyona %77 oranında en az bir komorbid bozukluk eşlik eder. En sık «anksiyete bozuklukları» komorbiditesi söz konusu.  Depresyonun başka hastalıklarla bir arada bulunması (ektanı/comorbidity) eşlik eden bedensel hastalığın gidişini olumsuz etkiler, ölüm riskini ve bedensel hastalığın yol açtığı yeti yitimini arttırır.  Genel hastanelerde yatan hastalar arasında, depresyon ektanısı olanların oranı %5-10 olarak bildirilmiştir. Koroner arter hastalığında, inmelerde, kanser hastalarında, diyaliz hastalarında depresyon ektanısnın, komorbidite ve mortaliteyi arttırdığı çeşitli çalışmalarda gösterilmiştir.  MI, SVO’da ölüm riskini arttırmaktadır.  MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİ 1) BİYOLOJİK NEDENLER 2) PSİKOLOJİK NEDENLER  MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİSİ 1. Biyolojik Nedenler 1) Genetik Etkenler 2) Nörokimyasal Etkenler 3) Hormon Düzenleyici Sistemlerdeki Anormallikler (Nöroendokrin Bozukluklar) 4) Nörofizyolojik ve Nöroanatomik Etkiler 5) Uyku ve Diğer Biyolojik Ritimler  MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİSİ Genetik Etkenler  Çalışmalarda; birinci derece akrabaları arasında majör depresyon tanısı almış olan kişilerin, depresyon riskinin, genel nüfusa göre 2-3 kat fazla olduğu gösterilmiştir.  Tek yumurta ikizlerinde, bir kardeşte majör depresyon görülmesi durumunda, ikiz kardeşinde majör depresyon görülmesi olasılığının, çift yumurta ikizlerine oranla neredeyse 2 kat daha yüksek olduğu bulunmuştur.  MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİSİ Nörokimyasal Etkenler -Biyolojik Aminler (Nörotransmitterler (Monoaminler)- Monoaminler:  Monoamin teorisine göre;  Nöradrenalin  Serotonin  Dopamin Sinaps aralığındaki;  Adrenalin mono amin düzeylerinin düşük olması  depresif tabloyu mono amin düzeylerinin yüksek olması ise  antidepresif etkiyi ortaya çıkarmaktadır.  NÖRADRENALİN Farkındalık / Uyanıklık Dikkatte bozulma Alarm sistemi Konsantrasyon güçlüğü Stres tepkileri Bilgi işleme süreçlerinde yavaşlama Deprese duygudurum Psikomotor yavaşlama Yorgunluk  SERATONİN Olgunlaşma, akılcı davranış Çökkün duygudurum Ağrı algısı Anksiyete İştah düzenlenmesi Panik Beden ısısı düzenlenmesi Fobi Obsesyon ve kompülsiyonlar Yeme açlığı, bulimia  DOPAMİN Haz ve ödül sistemi Haz almada yetersizlik Pekiştirme Motivasyon azlığı Motivasyon Apati Öğrenme Dikkatte azalma Dikkat Bilişsel yavaşlama İşlem belleği Eylem seçiciliği  MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİSİ Beyindeki Yapısal Değişiklikler  Depresyonda frontal lopda ve kaudat nükleusta küçülme, kan akımında azalma.  Normal kontrollerle karşılaştırıldığında, tekrarlayan depresyon sergileyenlerde prefrontal korteksin ödüle yanıt vermede rol oynayan çeşitli bölgelerinde, örneğin orbitofrontal korteks hacminde azalma olduğu görülmüştür. Uzun süreli depresyonda, hipokampus hacminin azaldığı görülmüştür. Bu da hücre atrofisinden ya da hücre ölümünden kaynaklanıyor olabilir. Depresif hastalarda ön singulat kortekste anormal düzeyde düşük etkinlik görülür. Bu bölge kendini düzenleme, uyum, seçici dikkat ve işleri sıraya koyma gibi önemli işlevlerde rol oynayan bir bölgedir. Bu önemli süreçlerin hepsi depresyonda bozulmaya uğrar. Tehlikenin algılanması ve dikkatin yönetilmesinde rol oynayan amigdala etkinliğinin depresyon hastalarında artma eğiliminde olduğu görülür ve bu da olumsuz duygusal bilgilere yanlı dikkat ile ilişkili olabilir.  MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİSİ Uyku ve Diğer Biyolojik Ritimler  Depresyonda uyku EEG’sinde; REM latansında kısalma (REM uykusuna girmedeki gecikmenin kısalması), REM yoğunluğunda artma görülmüştür. Başka bir ifadeyle depresif kişi normalden daha az oranda derin uyku uyur. Bunlar da depresyon başlangıcına öncülük eder. Non-REM uykusunun azalması kişilerin daha az dinlenmiş olarak kalkması ile sonuçlanır.  Hastaların daha yorgun kalkması; dikkatin azalması gibi sorunları beraberinde getirmektedir.  Depresif hastalarda birden çok uyku sorunu görülür. Örneğin, sabahları erken uyanma, gece boyunca periyodik olarak uyanma (uyku sürekliliğinin bozulması) ve bazılarında da uykuya dalmada zorlanma görülür. Bu tip değişiklikler, hastaneye yatırılmış depresif hastaların yaklaşık %80'inde, ayakta tedavi gören depresif hastaların %50'sinde görülür. Özellikle de melankolik özellikler gösteren hastalarda göze çarpar.  Araştırmalar, depresif hastalarda, sirkadiyen ritimlerin (beden ısısı, REM uykusu, kortizon, büyüme hormonu salgılanması vb.) hepsinde bazı anormallikler olduğunu ancak tüm hastaların bütün ritimlerde bozulma sergilemediğini gösteriyor.  Gün ışığı ve mevsimlerdeki değişim de duygudurumu etkiler.  MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİSİ 2. Psikolojik Nedenler 1) Yaşam Olayları ve Çevresel Etkenler 2) Hastalık Öncesi Kişilik 3) Psikoanalitik Kuram 4) Ego Psikolojisi 5) Kognitif (Bilişsel) Kuram 6) Davranışcı Kuram  MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİSİ 1. Yaşamsal Olaylar ve Çevresel Etkenler Yaşam olayların, özellikle ilk depresyon atağında, nörotransmitter ve reseptörler üzerine etki ederek nöronal bir duyarlılığın geliştiği ileri sürülmektedir.  Sevilen birisinin kaybı  Kişilerarası ilişkilerde sorunlar  Meslek yaşamında tehditler  Şiddetli ekonomik sıkıntılar  Ciddi sağlık sorunları  Çalışmalar, depresyon vakalarının yaklaşık %20 ila %50'sinde, öncesindeki 1 ay içerisinde, şiddetli stresli epizodik yaşamsal olayların olduğunu ve bunların etyolojik bir rol oynadığını gösteriyor.  Depresif kişilerin stres algıları da bozulmuştur. Başka bir kişinin stresli olarak nitelendirmeyeceği bir durumu/olayı stresli olarak algılayabilirler.  Stresli bir olay yaşayan depresif insanlar, stresli bir olay yaşamamış olanlara oranla daha şiddetli depresif belirtiler sergileme eğilimindedirler.  MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİSİ 2. Hastalık Öncesi Kişilik  Kesin bir tip olamamakla birlikte oral-bağımlı, obsesif-kompülsif, histrionik kişilik özellikleri olanlarda depresyonun daha sık görüldüğü düşünülmektedir.  Depresyon geçirmeye yatkın olan kişiler genellikle kimseyi incitmemeye, herkesi hoşnut etmeye, iyiliksever olmaya eğilimli, aşırı duyarlı, titiz, sorumluluk duygusu güçlü, yakınlarına aşırı bağlı ve bağımlı, kendisinden ve yakınlarından yüksek beklentileri olan, mükemmeli arayan, onurlarına düşkün, öfke duygularını dışa vurmayan, çabuk etkilenen ve üzülen, kuruntulu kişilerdir. Bu erdemler yüzünden bu kişiler genellikle sevilirler, sayılırlar, başarılı olurlar.  Çeşitli yaşam olayları, baskılar, örseleyici durumlar, yaşlanma, beklentilerin gerçekleşmemesi gibi durumlarla karşılaştıkça kişinin bu hayır diyememe, hep vermeye çalışma, aşırı sorumluluk alma meziyetleri eziyet haline gelir. Kişi kendini ezilmiş, yenik düşmüş, birçok doyum ve uyum kaynaklarını yitirmiş hissetmeye başlar. MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİSİ 3.Depresyonda Psikanalitik Kuram  Freud'a göre, annesini yitiren ya da beslenme ve sevgi gereksinimleri anne babası tarafından karşılanmayanlar depresyona yatkınlık sergiler  Oral Dönemde Bozuk Anne Çocuk İlişkisi Bebek sevgiye değer olmadığını hissederek büyüyecek, kendilik değeri düşük olacak ve gerçek ya da simgesel kayıplarla karşılaştığında depresyon eğilimi sergileyecektir.  Freud'un hipotezine göre, depresyon; gerçek, hayali ya da simgesel kayıplara tepki olarak ortaya çıkar.  Gerçek ya da İmgesel Nesne Kaybı  MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİSİ 2. Psikolojik Nedenler 4) Ego Psikolojisi: Egonun narsisistik emelleri ve gerçekler arasındaki çatışmadan kaynaklanır.  Egonun yetersizliğe düşmesi 5) Kognitif (Bilişsel) Kuram: Aaron T. Beck ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş olan bilişsel görüşe göre çökkünlük temelde bir duygudurum bozukluğu değil, «bilişsel bir bozukluk»tur. Duygudurum bozukluğu bilişsel bozukluğa ikincil gelişir. Depresyonda hatalı bilgi işleme sonucu kognitif üçlü oluşur. Bunlar; *dünyaya, *kendine ve *geleceğe bakışın olumsuz olmasıdır.  MAJÖR DEPRESYON ETİYOLOJİSİ 2. Psikolojik Nedenler 6) Davranışçı Kuram: Öğrenilmiş Çaresizlik  Martin Seligman, öğrenilmiş çaresizlik olarak bilinen laboratuvar fenomeninin, depresyon üzerine yararlı bir model sunabileceğini ileri süren kişi olmuştur.  Seligman ve arkadaşları, önce denetleyemedikleri şoklara maruz bırakılan köpeklerin, denetleyebildikleri şoklara maruz bırakıldıklarında aynı şekilde edilgin ve çaresizce davrandıklarını buldular.  Bu hipoteze göre, hayvanlar ya da insanlar nahoş olayları denetleyemediklerini gördüklerinde çaresiz olduklarını öğrenebilirler. Tepki vermek yerine edilginlik, hatta depresif belirtiler sergilerler.  Seligman, insanlarda bazı depresyon türlerinin temelinde «öğrenilmiş çaresizlik olabileceğini» öne sürmüştür. DEPRESYON KLİNİĞİ  DEPRESYON KLİNİĞİ Genel Görünüm ve Dışa Vuran Davranış  Hareketlerde yavaşlama, genel bir yavaşlama, durgunluk  Baş öne eğik, omuzlar çökük bir postür  Alın ve yüz çizgileri belirgin, alın çizgileri belirginleşmiş  Üzüntülü, kederli, sıkıntılı, tedirgin bir yüz görünümü  Katatoni, stupor  Bazen çok sıkıntılı ve tedirgin bir görünüm ile birlikte hasta yerinde duramaz, dövünür, ileri geri yürür.  Psikomotor Ajitasyon  DEPRESYON KLİNİĞİ Konuşma ve İlişki Kurma  Hafif ve orta şiddetteki depresyonlarda hasta ile ilişki ve işbirliği kurmak güç olmaz.  Şiddetli depresyonlarda konuşma alçak sesli, yavaştır. Hastadan yanıt almak güç olabilir.  İlişki kurmada güçlük  Çok ağır depresyonlarda hiç konuşmama (mutizm) görülebilir.  Hasta ilgisiz, duygusuz gibi görünebilir.  DEPRESYON KLİNİĞİ Duygulanım  Duygulanımda genel bir keyifsizlikten  derin üzüntü derecesine varan bir duygulanım vardır. Buna «depresif duygulanım» denir.  Çökkün, kederli, mutsuz  İlgi, istek azlığı  Hastalar sık ve kolay ağlar  Ağır depresyonda üzüntü, keder, elem duygularının yoğunluğunun çok baskın olması  bazen başka duyguların yaşanmasını engelleyebilir.  Örneğin ağır depresyonu olan bir hasta, üzüntü, keder dışında hiç bir duygu hissedemediğini, öfkelenemediğini, çocuklarına sevgisini hissedemediğini söyleyebilir.  DEPRESYON KLİNİĞİ Duygulanım  Kimi hastalarda üzüntü ile birlikte anksiyete, tedirginlik, kimi zaman da öfke hali olabilir.  Birçok hastada anksiyete sabah erken saatlerde çok belirgindir.  Sabah anksiyetesi, ağır depresyonun tanısında önemli bir bulgudur. Birçok hasta bu sabah bunaltısını «dayanılmaz bir duygu, göğsünde ateş varmış gibi bir yanma» şeklinde tarif ederler.  Birçok hastada anksiyete sabah erken saatlerde çok belirgindir.  Eskiden istekle ve zevkle yaptığı, ilgilendiği şeylere karsı isteksizlik ve zevk alamama  Anhedoni  DEPRESYON KLİNİĞİ Bilişsel Yetiler  Hastanın bilinci açıktır. Çok ağır durgun, uyuşuk (stuporlu) depresyonlarda bazen bilinç bulanıklığı izlenimi olabilir.  Zaman, yer ve kişiye yönelim bozukluğu yoktur.  Hastalar sıklıkla unutkanlıktan yakınırlar. Fakat, bu, gerçek bir bellek bozukluğu değildir. Unutkanlık yakınması ağır üzüntü, sıkıntı ve dikkat azalmasına bağlıdır. Örneğin, hasta günlük işlerini yaparken birçok şeyi unutabilir, yemeğini yakabilir, randevularını kaçırabilir. Kimi hastalarda unutkanlık çok belirgin olduğundan bir yalancı bunama (psödodemas) izlenimi verebilir. Depresyon iyileşince bu tür unutkanlık da düzelir.  Genellikle, algı bozukluğu görülmez. Seyrek olarak suçlayıcı, aşağılayıcı türden işitme varsanıları tanımlayan hastalar olabilir.  Hastanın zamanı algılaması ve değerlendirmesi ruhsal durumuna bağlı olarak değişebilir. Zaman çok zor geçer, hiç bitmeyecekmiş gibi uzar. Kimi hastalarda kendini ve çevreyi değişik algılama (depersonalizasyon, derealizasyon) belirtileri olabilir.  Ağır depresyonda algı bozukluğu görülür.  DEPRESYON KLİNİĞİ Düşünce Akışı ve İçeriği  DÜŞÜNCE AKIŞI (Çağrışımlar)  Düşünce akışında (hızında) yavaşlama, %10’unda durma.  Hasta düşüncelerini düşük bir ses tonu ile yavaş ve zorlukla söyleyebilir.  Çağrışımlarının düzeninde bir bozukluk yoktur.  DEPRESYON KLİNİĞİ Düşünce Akışı ve İçeriği  DÜŞÜNCE İÇERİĞİ  Kendine, geleceğe ve dünyaya karşı olumsuz bakış  Çaresizlik, umutsuzluk, karamsarlık  Yetersizlik, değersizlik, işe yaramama düşünceleri  Suçluluk, cezalandırılma, günahkarlık düşünceleri  Ölüm düşünceleri (hastaların 2/3’inde)  Küçüklük, kötülük görme ve nihilistik sanrıları  Bedensel yakınmalar (%25)  Düşünce içeriği geçmiş pişmanlıklar, acı veren olumsuz anılar, gelecek korkusu ile doludur. Geçmiş zaman iyi yaşanmamış, gelecek karanlık ve umutsuzdur. Çaresizlik, umutsuzluk düşünceleri hastanın ruhsal yaşamına egemendir.  Kendi kendini suçlama eğilimi vardır. Örneğin, çocuklarına iyi bir anne, kocasına iyi bir eş olamamış, birçok yanlış yapmış, onların mutsuzluğuna neden olmuştur.  Bütün yanlış giden şeylerden kendisini sorumlu tutar.  DEPRESYON KLİNİĞİ Psikomotor Alan  İnhibisyon ya da ajitasyon  Ruhsal süreçlerdeki yavaşlamayla birlikte devinimde de yavaşlama (psikomotor yavaşlama) belirgindir.  Ağır depresyonu olan bazı hastaların konuşmaları, yürümeleri, iş yapmaları zorlukla olur.  Devinim yavaşlığı ve azlığı büyük oranda hastadaki isteksizliğe, enerji eksikliğine bağlıdır.  Ağır bunaltılı hastalarda yerinde duramama, ellerini ovuşturarak sürekli dolaşma ve aşırı tedirgin devinimlilik (psikomotor ajitasyon) görülebilir.  DEPRESYON KLİNİĞİ Bedensel ve Fizyolojik Belirtiler  İştah bozukluğu  kilo değişikliği (zayıflama/kilo alma)  Hastalar genellikle enerji azlığı, güçsüzlük, halsizlik ve çabuk yorulmaktan yakınırlar. Sabah yataktan dinlenmeden kalkar, yorucu bir iş yapmadan kendilerini halsiz, bitkin ve yorgun hissederler.  Uyku bozukluğu  Uykuya dalmada güçlük, uykunun sık bölünmesi ya da erken uyanma olur.  Sindirim sistemindeki genel yavaşlama nedeniyle kabızlık, ağrı, bulantı sık görülür.  Cinsel isteksizlik olur.  Menstrüel düzensizlik  Depresyon Döneminde En Sık Görülen Ana Belirti ve Bulgular Çökkün ve bunaltılı duygudurum (üzüntü, elem, bunaltı) Genel isteksizlik, ilgilerde azalma, eskiden zevk aldığı şeylerden zevk alamama (anhedoni) Enerji azlığı, çabuk yorulma Dikkati yoğunlaştırma yetisinde azalma, dalgınlık Yetersizlik, değersizlik, suçluluk düşünceleri Uykuda azalma ya da artma İştah ve kiloda değişiklik Ölüm ve intihar düşünceleri Psikomotor yavaşlama ya da ajitasyon  DEPRESYON KLİNİĞİ  EMOSYONEL Üzüntü, hüzün Anksiyete İrritabilite Apati Anhedoni Benlik saygısı düşüklüğü, yetersizlik ve güvensizlik Depresyon Belirtileri  BİLİŞSEL Obsesif düşünce (Ruminasyon) Bellek bozukluğu Konsantrasyon bozukluğu İntihar düşünceleri Depresyon Belirtileri  SOSYAL Sosyal geri çekilme, yalnızlık Sosyal-mesleki işlevlerde bozulma Evlilik ve iş sorunları Maddi sorunlar Depresyon Belirtileri  NÖROVEJETATİF  Enerji azlığı, yorgunluk  Duygulanımda diurnal değişme  Psikomotor ajitasyon, yavaşlama  İnsomnia, hipersomnia  Libido azlığı  İştah bozukluğu, kilo değişiklikleri  Kabızlık  Baş ağrısı Depresyon Belirtileri  PSİKOTİK BELİRTİLER Sanrılar (Hezeyan, Delüzyon) Varsanılar (Halüsinasyon)  DEPRESYONDA PROGNOZ Depresyonun %30-40 oranında kronikleşme riski vardır. Hastaların %30-60 kadarı intihar girişiminde bulunur.  Bir kez depresyon geçiren bir kişi  %50 olasılıkla yeni bir atak daha geçirir.  2. kez atak geçirenlerde bu olasılık %70,  3. kez atak geçirenlerde %90’a kadar çıkar.  Majör Depresif Epizod Tanı Ölçütleri (DSM-5’e göre) A. İki haftalık bir dönem boyunca, aşağıdaki semptomlardan en az 5’inin bulunması; önceki işlevsellik düzeyinde bir değişiklik olması; semptomlardan en az birinin 1 ya da 2 olması. (1) Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren depresif duygudurum. (2) Hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma.  Majör Depresif Epizod Tanı Ölçütleri (DSM-5’e göre) (3) Hemen her gün iştahın azalmış ya da artmış olması, kilo kaybı (4) Hemen her gün, insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnianın (aşırı uyku) olması (5) Hemen her gün ajitasyon ya da retardasyonun olması (6) Hemen her gün, yorgunluk, bitkinlik ya da enerji kaybının olması (7) Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının olması (8) Hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık (9) Yineleyen ölüm düşünceleri, özgül bir tasarı kurmaksızın yineleyen özkıyım düşünceleri, özkıyım girişimi ya da tasarısının olması Depresyon Tanısı Koymak İçin:  Temel belirtilerden en az 1 adet olmak üzere toplam en az 5 adet belirti bulunmalıdır. Bu belirtilerin en az iki haftadır sürüyor olması ve gün boyu bulunması gereklidir. Hasta içinde bulunduğu durumdan dolayı ailevi, sosyal, ekonomik ya da mesleki kayıplara uğramış olması gereklidir. TEŞEKKÜR EDERİM  PSİKOPATOLOJİ 1.HAFTA PSİKOPATOLOJİ KAVRAMI VE SINIFLANDIRMA  DERS İÇİN KAYNAKLAR 1) Anormal Psikolojisi (James N. Butcher, Kaknüs Yayınları, 2013) 2) Ruh Sağlığı ve Bozuklukları (Prof.Dr. Orhan Öztürk, Prof.Dr. Aylin Uluşahin, 2015, Nobel Tıp Kitabevi) 3) DSM-V Tanı Ölçütleri El Kitabı (Çeviri editörü: Ertuğrul Köroğlu, HYB Yayıncılık, 2014)  PSİKOPATOLOJİ NEDİR? Yunanca; (pathos = ıstırap) + (-logia = bilim) = PATHOLOGİA = PATOLOJİ = HASTALIKLAR BİLİMİ  Psikopatoloji; insandaki psikolojik hastalık belirti ve bulgularının bilimidir.  Belirti (Semptom); kişinin kendi deneyimlediği, dile getirdiği işleyiş değişimleridir; belirtiler subjektiftir.  Bulgu; klinisyenin kişi üzerinde gözlediği işleyiş değişimlerine denir.  TANI Hastanın tarif ettikleri (semptomlar) + Klinisyenin gözlemledikleri (bulgular) TANI  TANI  Tanı koymadaki en önemli araç  Hastanın anamnezidir (Hastanın Öyküsü).  Anamnez alırken ana amaç  eksiksiz veri toplamak  Eksiksiz veri toplamak için  hastayla uyum içinde olmak  etkili görüşme yapmak  TANI  Anamnez alırken (ilk ya da ilk birkaç görüşmede):  Hem içerik (hastanın ne söyleyip ne söylemediği)  Hem de bu içeriği ifade ederken hastanın sergilediği tutum (beden dili, göz teması, konudan konuya atlama gibi vb.) önemlidir.  PSİKOPATOLOJİ DERSİNDE;  Temel psikopatoloji bilgileri üzerine; Psikopatolojileri (hastalıkları) ve dinamikleri Psikopatolojinin biyolojik temelleri Vaka üzerinden çözümleme  Psikopatoloji  PSİKOPATOLOJİ DERSİNDE;  Çeşitli psikopatolojilerin; Biyopsikososyal yaklaşımla tanımlanması DSM-5 sınıflandırma sistemi ve tanı kriterlerine göre incelenmesi Etiyolojisi Klinik seyri Prognozu  SINIFLANDIRMA NEDİR?  Sınıflandırma; aralarında bir ilişki bulunan şeylerin çeşitli şekillerde gruplanmasıdır.  NEDEN BİR ŞEYLERİ SINIFLIYORUZ?  Sınıflama, şeyler arasındaki; ilişkilerin tespit edilmesine, ortak özelliklerinin bulunmasına, ortak, uygun yaklaşım geliştirilmesine yarar.  NORMAL / ANORMAL Psikiyatride ilk sınıflama, normal ve anormal sınıflamasıdır. Ancak normu kim belirler?  Normlar çok çeşitlidir: Kültürel Hukuksal Ahlaki İstatistiki vs.  NORMAL / ANORMAL Psikiyatride ‘anormal’ genellikle 2 şekilde tespit edilir:  Bireyin iyilik hissini ortadan kaldıran şey.  Ailesel, sosyal ve mesleki işlevselliği bozan düşünce, duygu veya davranış.  NORMAL / ANORMAL Anormal Psikoloji: bir insanın kendi gibi hissetme ve günlük işlevlerini yerine getirme yeteneğine müdahale eden «zihinsel ve duygusal bozuklukların araştırılması»na ve «tedavisi»ne odaklanır.  Bu nedenle, anormal psikoloji, belirli bir toplumun üyelerine kıyasla “anormal” veya “atipik” olan insanları inceler. Psiko-Patolojik İşleyiş: Üzüntüye neden olan ya da bir kişinin, önemli amaçları gerçekleştirme yeteneğini engelleyen «duygusal, davranışsal ya da düşünsel süreçlerdeki aksaklıklar».  PSİKOPATOLOJİ NEDENLERİ Bu bozukluklar; fiziksel veya duygusal travma, genetik veya beyindeki kimyasal bir dengesizliğin sonucu olabilir. Bu rahatsızlıklardan muzdarip insanlar genellikle farmakolojik tedavi, psikoterapi veya her ikisine de ihtiyaç duyar. BİR DAVRANIŞI ANORMAL NİTELENDİRMEK İÇİN KRİTERLER  Üzüntü ya da yetersizlik: Üzüntüden, ağlamaktan günlük yaşama uyumda sıkıntı  Uyumsuzluk: Kişinin koşullara uyamaması (mesela iş değişikliği)  Gelenek dışı davranış: Anormal (veya asi) kişi gelenekten sapabilir.  Öngörülemezlik: Anormal kişinin ne yapacağı kestirilemez. (Ortada bir şey yokken cama vuran çocuk veya sarhoş birey.)  Mantıksızlık: Bir diğerinin anlamayacağı hareket, konuşma hali. (Anormal davranış başkalarına anlamsız gelir ama davranışı yapanın kendisine gelmeyebilir.)  Ahlaki ve ideal standartların ihlali: Sosyal standartlardan farklı olanlar anormal bulunabilir. Fakat azınlıklar dışarıda kalabilir, mesela dini gruplar ya da alt kültürler.  Alışılmadık ve nadir olma  İŞLEV BOZULMASI İşlev bozukluğu, her zaman bir tablonun, bir hastalık olarak değerlendirilmesi gerektiğini, garanti etmez! Psikopatoloji her zaman bağlam bağımlıdır!  TANI NEDİR? Diagnosis: Yunanca; (dia- = arasında) + (gignoskein = ayırt etmek, ayırmak) Tanı; ‘bilimsel ayırt etme’ demektir. Hastalıkları özellikle «belirti ve bulgular»a göre ayırt etmeyi içerir.  NEDEN TANI KOYARIZ?  Klinisyenler arası doğru iletişimi sağlamak  Klinisyenler ile hastalar arası doğru iletişimi sağlamak  Etiyolojik geçerliliği sağlamak (psikiyatri için uzak bir hedef)  Hastalığın gidişi ve prognozu hakkında bilgi vermek  Tedavi kararlarının gerekçesini oluşturmak  Bilimsel araştırmaya zemin hazırlamak  Sağlık istatistiklerine yardımcı olmak PSİKİYATRİK HASTALIKLARIN SINIFLANDIRILMASI  Psikiyatrik hastalıklar çok eski çağlardan beri bilinir.  Melankoli ve histeri M.Ö. 2600 yıllarında Mısırlılar ve Sümerliler tarafından biliniyordu.  Hindistan’da psikiyatrik hastalıklar M.Ö. 1400 yıllarında yazılmış olan Ayurveda tıbbi sınıflamasında yer alıyordu.  Hippokrates ve Platon da ruhsal bozuklukların sınıflamasını yapmışlardı. PSİKİYATRİK HASTALIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Ruhsal bozuklukların günümüzdeki biçimiyle sınıflandırılmasında ilk önemli adım 19. yüzyıl sonunda Emil Kraepelin tarafından atılmıştır. Kraepelin ilk kez davranış bozukluklarını sınıflandırmış ve tanımlamıştır. PSİKİYATRİK HASTALIKLARIN SINIFLANDIRILMASI Sınıflama çabaları günümüze kadar sürmüştür ve halen devam etmektedir!  TIBBÎ SINIFLAMA TÜRLERİ  Hastalıkların sınıflandırılmasında en kesin yöntem ‘etiyolojiye göre’ sınıflamadır. Yani hastalığın nedenlerine göre sınıflama en doğru sınıflamadır. o (Yunanca; (aitia = neden, sorumluluk) + (-logia = bilim) = AITIOLOGIA = ETİYOLOJİ = SEBEBİN AÇIKLANMASI)  Ancak ruhsal hastalıkların nedenlerini tam olarak bilemiyoruz. Bu sebeple klinisyenler olarak aramızda, evrensel olarak anlaşabileceğimiz bir dil oluşturmak adına, pragmatik bir sınıflama yöntemi oluşturmak zorundayız.  HASTALIK - SENDROM - BOZUKLUK  Hastalık: Tek bir etiyolojisi olan belirti/bulgular kümesi. Örn: Tüberküloz.  Sendrom: Çeşitli nedenlerle oluşan ancak aynı klinik görünümü sergileyen belirti/bulgular kümesi. Etiyolojiye dair bir bilgi vermez. Örn: Tansiyon Hastalığı  Bozukluk: Sendrom gibi, belirli bir belirti kümesini ifade eder ancak koşul, bu belirti/bulguların «daha genel bir sağlık durumu tarafından açıklanamaması»dır. Etiyolojiye dair bir bilgi vermez. Örn: Şizofreni. Çok nedenli olabilen psikiyatrik bozukluklar genellikle sendrom/bozukluk niteliğindedir.  SEMPTOMLAR (BELİRTİLER)  Sendromlarda semptomlar; Birincil (primer) semptomlar İkincil (sekonder) semptomlar şeklinde sınıflandırılır.  Birincil Semptomlar: Bozukluğun direkt sonucu olan belirtilerdir.  İkincil Semptomlar: Bozukluğun birincil belirtilerinden türeyen semptomlardır.  Örn: Manide yükselmiş duygulanım birincil belirtiyken, yüksek sesle şarkılar söyleme yükselmiş duygulanıma sekonder ikincil semptom olarak değerlendirilir.  ERKEN SINIFLAMALAR  Çağdaş tıbbi teknolojiler öncesinde psikiyatrik bozukluklar organik bozukluklar ve fonksiyonel (işlevsel) bozukluklar olmak üzere kabaca 2’ye ayrılıyordu.  Organik Bozukluklar: Belirgin, kaba beyinsel anomali görülen bozukluklar. Örn: Alzheimer Hastalığı.  Fonksiyonel Bozukluklar: Görünen, kaba beyin anomalisi olmayan bozukluklar. Örn: Depresyon.  Psikiyatrik bozuklukların nörobiyolojik kökenleri daha iyi anlaşıldıktan sonra bu sınıflama anakronik kaldı ama tanımsal (ve geleneksel) nedenlerle halen kullanılmaktadır.  ORGANİK BOZUKLUKLAR  Beyin hastalıklarına bağlı sendromlar gidişata göre akut, subakut ve kronik olarak 3’e ayrılır.  Akut ve subakut sendromlarda görülen en önemli ortak özellik bilinç değişikliğidir. Bilinç; deprese ve kısıtlı olabilir. Oryantasyon bozukluğu görülebilir. Örneğin deliryumda bilinç konfüzedir. Zihinsel imajlar ve algılar arasında ayırım yapılamaz; halüsinasyon ve illüzyonlar mevcuttur. Kaygı ve ajitasyon ortaya çıkar. Bilinç gündüz daha açıkken güneşin batması ile bilinç bulanıklığı artar.  ORGANİK BOZUKLUKLAR  Kronik organik bozukluklar; çeşitli demansları ve diğer amnestik bozuklukları kapsar. Amnestik bozukluklarda temel belirti hafıza kaybıdır. Bilinç ve yönelim bozukluğu da varsa tabloya demans denir. o Amnestik sendromlar genellikle inme ve travmalar sonrasında olur.  Demanslar sadece belleği değil, planlama, soyutlama, yüz tanıma, dürtü kontrolü, duygulanım kontrolü, görsel/mekânsal algı gibi pek çok işlevi ilgilendirir. Alzheimer Hastalığı gibi beynin tümünü veya frontotemporal demans gibi sadece belirli bir bölümünü hasara uğratabilirler.  FONKSİYONEL BOZUKLUKLAR Bu terim günümüzde fazla kullanılmamaktadır. İşlevsel bozukluklarda kolayca saptanabilen kaba beyin hastalığı yoktur ancak genellikle hücresel seviyede (nörotransmitter reseptörleri, protein sentezi, fötal hücre göçü vb. düzeyinde) daha ince beyin bozuklukları mevcuttur.  FONKSİYONEL BOZUKLUKLAR PSİKOZ - NEVROZ Fonksiyonel bozukluklar geleneksel olarak psikozlar ve nevrozlar olarak 2’ye ayrılır:  Nevrotik kişinin; hastalık içgörüsüne sahip olduğu ve kişiliğinin sadece bir bölümünün hastalıktan etkilendiği, gerçeklik testinin tam olduğu düşünülür.  Psikotik kişinin; hastalığa dair içgörüsünün olmadığı, tüm kişiliğinin hastalığa teslim olduğu, çarpıtılmış subjektif deneyimi ile yarattığı ‘sahte’ bir ortamda yaşadığı düşünülür.  PSİKOZ - NEVROZ  Bu ayırım aslında aşırı basitleştirmedir.  Bir çok nevrotik kişinin içgörüsü yoktur, hastalıklarını tamamen inkar ederler.  Bazı şizofrenler atak esnasında yardım arayacak kadar içgörülü olabilir.  Nevrotik insan ve normal insan arasında sadece derece farkı vardır. Anlamındaki kafa karışıklığı dolayısı ile nevroz teriminin kullanımı DSM-IV’ten tamamen çıkarılmış, ICD-10’da ise sadece belirli bir bozukluk grubu ile kısıtlanmıştır.  MODERN PSİKİYATRİK SINIFLAMA  ABD’de psikiyatrik bozukluklar DSM (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders) adlı özgül bir psikiyatrik sınıflama sistemi içinde sınıflanırken, Avrupa’da tüm hastalıkların sınıflamasını içeren ICD (International Classification of Diseases) sistemi içinde sınıflanır.  Bu iki sistem arasında küçük farklılıklar mevcuttur.  Bu farklılıklar, psikiyatrik bozuklukların sınıflamasının evrensel olmadığını gösterir. Örneğin, şizotipal kişilik bozukluğu DSM sisteminde kişilik bozuklukları içinde sayılırken, ICD sisteminde psikotik bozukluklar arasında yer alır.  DSM American Psychiatric Association DSM = Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders  DSM I  1952  DSM II  1968  DSM III  1980  DSM III-R  1987  DSM IV  1994  DSM IV-TR  2000  DSM V  2013  DSM SİSTEMİ DSM IV-TR’ye kadar ruhsal bozukluklar 5 eksende incelenirdi. DSM V’te eksenler yaklaşımı kaldırıldı. Eksen 1  Klinik Bozukluklar Eksen 2  Kişilik Bozuklukları ve Zeka Geriliği Eksen 3  Genel Tıbbi Durumlar Eksen 4  Psikososyal ve Çevresel Sorunlar Eksen 5  İşlevselliğin Genel Değerlendirilmesi DSM-5 Tanı Ölçütleri Başvuru Elkitabı Çeviren: Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu 1. Nörogelişimsel Bozukluklar 2. Şizofreni Açılımı Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar 3. İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar 4. Depresyon Bozuklukları 5. Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları 6. Takıntı - Zorlantı Bozukluğu (Obsesif Kompulsif Bozukluk) ve İlişkili Bozukluklar 7. Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle (Stresörle) İlişkili Bozukluklar 8. Çözülme (Dissosiyasyon) Bozuklukları 9. Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar 10. Beslenme ve Yeme Bozuklukları 11. Dışa Atım Bozuklukları 12. Uyku - Uyanıklık Bozuklukları 13. Cinsel İşlev Bozuklukları 14. Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama) 15. Yıkıcı Bozukluklar, Dürtü Denetimi ve Davranım Bozuklukları 16. Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları 17. Nörobilişsel Bozukluklar 18. Kişilik Bozuklukları 19. Cinsel Sapkınlık (Parafili) Bozuklukları 20. Diğer Ruhsal Bozukluklar 21. İlaçların Yol Açtığı Devinim Bozuklukları ve İlaçların Diğer Yan Etkileri 22. Klinik İlgi Odağı Olabilecek Diğer Durumlar  Kolay DSM-5 DSM-5’i Kavrama ve Uygulama Kılavuzu Prof. Dr. Ertuğrul Köroğlu 1. Şizofreni Kapsamında ve Psikozla Giden Diğer Bozukluklar 2. İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozukluklar 3. Depresyon Bozuklukları 4. Kaygı (Anksiyete) Bozuklukları 5. Takıntı - Zorlantı Bozukluğu (Obsesif - Kompulsif Bozukluk) ve İlişkili Bozukluklar 6. Örselenme (Travma) ve Tetikleyici Etkenle İlişkili Bozukluklar 7. Çözülme (Disosiyasyon) Bozuklukları 8. Bedensel Belirti Bozuklukları ve İlişkili Bozukluklar 9. Yeme Bozuklukları 10. Uyku - Uyanıklık Bozuklukları 11. Cinsel İşlev Bozuklukları 12. Cinsiyetinden Yakınma (Hoşnut Olmama) 13. Cinsel Sapkınlık (Parafili) Bozuklukları 14. Dürtü Denetim Bozuklukları 15. Madde ile İlişkili Bozukluklar ve Bağımlılık Bozuklukları 16. Nörobilişsel Bozukluklar 17. Kişilik Bozuklukları  ICD SİSTEMİ  Ruhsal bozukluklar 3 eksende incelenir:  Eksen 1  Ruhsal ya da bedensel tüm hastalıklar bu eksende belirtilir.  Eksen 2  Hastalığın sonucu olarak ortaya çıkan temel sosyal rollerdeki performans kayıpları belirtilir. Kaybın değerlendirmesi Yeti Yitimi Değerlendirme Ölçeği’nin kısa bir versiyonu ile yapılır. Bu ölçekte kişisel bakım, mesleki işlevsellik, aile içindeki işlevsellik, genel sosyal davranışları değerlendiren maddeler vardır.  Eksen 3  Çeşitli çevresel alanlardaki sorunlar belirtilir. Aile ya da birincil destek grubu ile olan sorunlar, genel sosyal çevre, eğitim, iş, ekonomik durum, yasal sorunlar, yaşam biçimi, ailede hastalık öyküsü. TEŞEKKÜR EDERİM PSİKOPATOLOJİ İKİUÇLU (BİPOLAR) ve İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR  İKİUÇLU (BİPOLAR) ve İLİŞKİLİ BOZUKLUKLAR  DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI  Duygudurum bozukluklarında 2 temel duygudurumu: 1- Depresyon (Depresif Mood) Olağanüstü üzüntü ve keder duygularının görüldüğü ruh halidir. 2- Mani Yoğun ve gerçekdışı heyecan ve öfori duygularının görüldüğü duygudurum.  DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Depresyon Mani Manik ve depresif duygudurumları; duygudurumu sürekliliğinin iki zıt kutbu olarak kabul edilir ve bu iki durumun ortasında normal duygudurumu bulunabilir.  DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI  Depresyon Bozuklukları  Tek Kutuplu Duygudurum Bozuklukları  Yalnızca depresif belirtiler yaşanır.  İkiuçlu (Bipolar) Bozukluklar  Çift Kutuplu Duygudurum Bozuklukları  Hem manik hem de depresif epizotlar yaşanır.  MANİ DÖNEMİ Aşırı neşeli, bazen öfkeli, coşkulu bir duygudurum Düşünce, konuşma, hareketlerde hızlanma Benlik kabarması Büyüklük duyguları ve sanrıları ile belirli Genel bir kabarma, taşkınlık, coşma  ile giden duygudurum bozukluğu dönemidir.  DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI Duygudurum bozukluğu yaşanırken;  Depresif duygudurumları sadece dönemsel yaşanabilir  epizodik  Bazı dönemlerde depresif belirtilerin görüldüğü depresif epizotlar, bazı dönemlerde ise manik belirtilerin görüldüğü manik epizotlar yaşanabilir ve her iki epizot tipi arasında normal duygudurum görülebilir.  Aynı zaman diliminde, hem manik hem depresif belirtileri yaşanabilir  karışık epizot = mixt epizod  hızla değişen duygudurum Bipolar Bozukluk ya *yalnız mani dönemleri ya da *mani+çökkünlük dönemleri geçiren hastalar için kullanılan terimdir.  İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozuklukların DSM-5 Sınıflandırması  İkiuçlu (Bipolar) I Bozukluğu Mani Dönemi / Hipomani Dönemi / Yeğin (Majör) Depresyon Dönemi  İkiuçlu (Bipolar) II Bozukluğu Hipomani Dönemi / Yeğin (Majör) Depresyon Dönemi  Siklotimi Bozukluğu  Maddenin / İlacın Yol Açtığı İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk  Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk  Tanımlanmış Diğer Bir İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk  Tanımlanmamış İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk İkiuçlu (Bipolar) ve İlişkili Bozuklukların DSM-5 Sınıflandırması Bipolar I Bipolar II Siklotimi Bozukluğu Bozukluk Bozukluk Maddenin/İlacın Yol Açtığı İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk Mani Hipomani Dönemi Dönemi Başka Bir Sağlık Durumuna Bağlı İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk Hipomani Yeğin (Majör) Dönemi Depresyon Dönemi Tanımlanmış Diğer Bir İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk Yeğin (Majör) Depresyon Tanımlanmamış İkiuçlu ve İlişkili Bozukluk Dönemi Bipolar Bozukluk; majör depresif bozukluktan en az bir «manik epizot» ya da «karışık epizot» ile ayrılır. ya da  Eğer bozukluğun gidişi boyunca «yalnızca mani dönemleri» ya da «mani ve çökkünlük dönemleri» görülüyorsa  bu bozukluk tipik bir «ikiuçlu duygudurum» bozukluğudur.  Hasta yıllar boyunca birçok çökkünlük dönemi arasında yalnız bir tek mani dönemi geçirmiş bile olsa tanı «ikiuçlu bozukluk»tur.  Yalnız yineleyici depresyon dönemleri olmuş ve mani ya da hipomani dönemi hiç görülmemişse bozukluğa «tek uçlu (unipolar)» ya da «yineleyici depresyon» denmektedir.  İkiuçlu Duygudurum Bozukluğu; mani ya da hipomani dönemlerinin türüne göre;  Bipolar I  Bipolar II Bipolar I Bipolar II Tekrarlayan Majör Depresyon Mani dönemleri arasında zaman zaman Hipomani dönemi Mani / Hipomani / Çökkünlük  BİPOLAR BOZUKLUKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ  Bipolar bozukluğun dünya üzerindeki yaygınlığının %2-5 arasında değiştiği tahmin edilmektedir.  Kadınlarda sıklık oranı 7,4-30/100.000  Erkeklerde sıklık oranı 9-15/100.000  Depresif epizotlar kadınlarda daha yaygın  Dünya Sağlık Örgütü’ne göre Bipolar Bozukluk;  yeti yitimine neden olan 6. hastalık  BİPOLAR BOZUKLUKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ  Kalıtım temel rol oynamaktadır.  Belli yaşa kadar bozukluk ortaya çıkmayabilir. Doğumdan başlayarak belirti vermez.  Bazı çevresel etkenlerin ortaya çıkması ve etkisiyle bozukluk belirgin duruma gelebilir.  Genetik yatkınlık ve stres yaratan etkenlerin etkileşimi söz konusudur.  İş değişikliği, terfi almak, sevilen birinin kaybı, adres değişikliği vb. tetikleyiciler.  BİPOLAR BOZUKLUKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ  Ergenlik döneminde başlaması yüksek olasılık.  Erişkinlikte depresif veya manik atak ile kendini belli eder.  Sıklıkla ilk atak 50 yaş altında ortaya çıkar ve çevresel bir etkeni izler.  İnişli-çıkışlı bir duygusal dengesizlik dönemi başlar.  Kadınlarda daha sıklıkla majör depresif atakla ortaya çıkar.  Erkeklerde ilk olarak sıklıkla manik atakla ortaya çıkar.  BİPOLAR BOZUKLUKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ HIZLI DÖNGÜLÜ BİPOLAR BOZUKLUK: Yılda en az 4 duygudurum dönemi (mani / hipomani ve çökkünlük) geçirilmesi hızlı döngülülük olarak adlandırılır.  Bipolar bozukluğu olan hastaların %14-50’sinde hastalık gidişi içinde bir dönemde hızlı döngülülüğün görülebildiği bildirilmektedir.  Hızlı Döngülü Tip de kadınlarda daha sık  BİPOLAR BOZUKLUKLARIN EPİDEMİYOLOJİSİ  5-12 yaşları arasında, hatta daha küçük çocuklarda da, yetişkinlerdeki klinik görünüme uyan duygudurum bozukluklarının görüldüğü artık bilinmektedir.  Amerika’da bir anket çalışması ile yapılan araştırmada; bipolar bozukluğun ilk belirtilerinin:  %33 oranında  15 yaş öncesi  %28 oranında  15-19 yaş arasında  %39 oranında  20 yaş sonrasında başladığı bildirilmiştir.  İkiuçlu bozuklukların yüksek sosyoekonomik düzeylerde daha sık  Irklar arasında bir fark bulunamamıştır. MANİDE KLİNİK  MANİDE KLİNİK  MANİ X ÇÖKKÜNLÜK  Aşırı neşeli, bazen öfkeli, coşkulu bir duygudurum  Düşünce, konuşma, hareketlerde hızlanma  Özgüvende artış  Aşırı güçlülük, büyüklük duyguları ve sanrıları ile belirli  Genel bir kabarma, taşkınlık, coşma ile giden duygudurum bozukluğu dönemidir.  Belirti ve bulgular farklı şiddet düzeylerinde olabilir. Hastaneye yatırılacak derecede ağır, aşırı bir taşkınlığın olmaması, hastanın uyumunun çok bozulmaması durumu HİPOMANİ olarak bilinir.  GENEL GÖRÜNÜM VE DIŞA VURAN DAVRANIŞ  Canlı, çok hareketli, aşırı güvenli davranışlar  Abartılı, aşırı süslü, makyajlı, renkli giyim, müstehcen tarzda giyinmiş olabilir.  Çok ağır durumlarda aşırı hızlanma ve devinim artması yüzünden hasta dağınık, yorgun, bitkin durumda olabilir.  Kendisini iyi, hatta çok iyi hissettiği için hasta olduğunu ve doktora gitmesi gerektiğini kabul etmez.  Hem hekime/danışman hem de kendisini getirenlere öfkelidir.  KONUŞMA  Hastanın konuşması yüksek sesli, hızlı ve artmıştır.  Düşüncedeki aşırı üretime uygun olarak konuşma bir sel gibi akar, daldan dala atlar.  Konuşma basınçlıdır, araya girmek, bir yorum yapmak, soru sormak mümkün olmayabilir.  Hasta kimi zaman kimse dinlemese bile konuşmasını sürdürür.  Neşeli ya da öfkeli ama her zaman aşırı güvenli bir ses tonu vardır.  Hemen dostluk kurabilir fakat bu yüzeysel ve kısa sürelidir.  DUYGULANIM  Duygulanımda coşku, aşırı neşe, sıklıkla da öfke egemendir.  Yükselmiş Duygudurum (Taşkın, Coşkulu Duygudurum (High Mood, Elevated Mood))  Hastanın neşesi çevresindekilere de bulaşır.  Açık saçık şakalar yapabilir.  Sadece neşenin hakim olduğu mani, tipik bir durum değildir, nadiren görülür.  Duygudurumdaki oynamalar daha sık görülür.  labile affect  Sık görülen öfkeli, küfürcü, bazen de saldırgan tutumlar  hasta engellenince ortaya çıkar. Aşırı neşesini, hareketliliğini durdurmaya çalışanlara çabuk kızar, saldırgan olabilir.  DUYGULANIM  Başlangıçta hafif bir hızlanma ve hipomani içinde olan hastanın duyguları, hareketleri ve kabarması giderek tırmanarak ağır bir kamçılanış ve taşkınlık durumu (mani) ortaya çıkar.  Kimi hastalarda duygudurumda; mani ve çökkünlük karışımı belirtiler birlikte görülebilir.  Karma Dönem  Bu dönemde;  bir an için neşeli, öfkeli, kabarık olan hasta birden üzüntülü ağıtlar yakabilir, özkıyım düşüncelerinden söz edebilir.  BİLİŞSEL YETİLER  Bilinç açık, yönelim, bellek ve algılama genellikle yerindedir.  Başlangıçta dikkat, bellek ve algı artması olursa da giderek dikkatin belli bir noktaya odaklanması güçleşir.  Hastanın dikkati bir uyarandan öbürüne kolaylıkla kayar.  Yanılsamaları (ilüzyon) artmıştır.  algı bozukluğu  Psikotik manide varsanılar (halüsinasyon) görülebilir.  algı bozukluğu Varsanılar çoğu zaman duygudurumla uyumludur. Büyüklük, üstünlük belirten sesler işitebilir.  Aşırı yorgunluk, bitkinlik, beslenememe, elektrolit dengesizliği nedeniyle bazen bilinç bulanabilir, yönelim bozulabilir.  DÜŞÜNCE  DÜŞÜNCE AKIŞI (ÇAĞRIŞIMLAR)  Hastada düşünce süreci (düşünce akışı) hızlanmış ve artmıştır.  Hasta genel olarak iyimser ve coşkuludur.  Sürekli konuşur, konudan konuya atlar.  Düşünceler genellikle birbirleriyle ya anlam ya da uyak (kafiye) bağlantıları gösterirler.  Klang Çağrışım  Hasta belli bir konu üzerinde duramaz. Fikirler hızla birbirini izler.  fikir uçuşması (flight of ideas)  Düşünceler kelimelere dökülemeyecek kadar dağınık ve hızlı olabilir. Bazen konuşmanın motor hızı düşüncelerinin hızına yetişemez.  Dolayısıyla çağrışımların akışını izlemek güç olabilir.  DÜŞÜNCE  DÜŞÜNCE İÇERİĞİ  Düşüncenin içeriği genellikle benlik kabarmasını yansıtan niteliktedir.  Hastanın kendine güveni artmıştır. Kimsenin yapamayacağı işleri yapacak güçte, herkesten üstün ve yetenekli olduğuna inanır.  büyüklük düşünceleri  Büyüklük düşünceleri giderek büyüklük sanrılarına (makromanyak sanrılar, delusions of grandiosity) dönüşür.  düşünce bozukluğu  DÜŞÜNCE  DÜŞÜNCE İÇERİĞİ  Aşırı özgüven, üstünlük, güçlülük duygusu ve coşku içinde olan hasta;  Kendini dünyanın tepesinde görür.  Akıl almaz eylemlere girişebilir  yaşamını tehlikeye sokabilir.  Kendini üst düzeylerde bir göreve hazır görür.  Büyük planlar kurar. Büyük yatırımlar yapabilir; parasını dağıtabilir, gereksiz yere eşyalar alabilir.  Rahatsızlığı kabul etmez, sağaltımı reddeder.  İÇGÖRÜ YOKTUR.  DÜŞÜNCE  Manik dönemdeki hastaların %50’sinde psikotik belirtiler görülür.  Psikotik belirtileri olan hastaların %67’sinde bu belirtiler duygudurumla uyumlu iken, kalan üçte birinde duygudurumla uyumlu olmayan sanrılar ortaya çıkabilir.  PSİKOMOTOR ALAN  Devinimde artma ve hızlanma belirgindir.  Hasta gece, gündüz hareket halindedir, yorulmak bilmez.  Bir ev hanımıysa aşırı hamaratlaşabilir.  Sabahlara dek kenti dolaşabilir, şiirler yazabilir, konuşabilir.  Aşırı alışveriş yapabilir.  PSİKOMOTOR ALAN  Düşüncesiz iş yatırımlarına girişebilir.  Kendisi için sosyal açıdan uygun olmayan cinsel eylemlere kalkışabilir.  Manik dönemin ardından utanç ve suçluluk duyacağı davranışları olabilir.  Hastanın artan hareketliliği çevreyi tedirgin eder. Önlenmeye çalışıldıkça öfkeli hareketlilik artar, bazen de saldırgan olabilir. Bu yüzden hasta yaşamını tehlikeye sokacak durumlara girebilir.  Nadiren çok şiddetli manide katatonik belirtiler görülebilir.  BEDENSEL VE FİZYOLOJİK BELİRTİLER  Uyku gereksinimi azalır.  Hasta günlerce sabahlara dek uyumaz; sürekli olarak bir şeyler yapmaya çalışır. Yazılar yazar, telefonlar eder, işyerlerini, tanıdıklarını, bütün kenti dolaşır.  Buna karşın ertesi gün gene enerjik ve hareketlidir.  Bipolar Bozukluğu olan bir kişide iyilik döneminde «uyku birden bozulursa» bir mani döneminin başlamakta olabileceği düşünülmelidir.  BEDENSEL VE FİZYOLOJİK BELİRTİLER  Yemek isteği artsa bile yemek yemeğe vakit bulamaz ve bu yüzden kilo verebilir.  Cinsel istek artar, fakat aşırı hareketlilik içinde uyumlu cinsel etkinlik zorlaşabilir.  Hasta giderek artmış ve dağınık ilgileri, aşırı konuşması, coşkulu, öfkeli, saldırgan davranışları ile yorgun düşer. Buna karşın dinlenmek istemez.  Birkaç gün, birkaç hafta içinde sesi kısılır, zayıflar, bitkin düşer, kuruluk (dehidratasyon) belirtileri gösterebilir (bilinç bulanıklaşabilir, ateşi çıkabilir). BEDENSEL VE FİZYOLOJİK BELİRTİLER  Bütün bu enerji artması, uyku gereksinimindeki azalma, kendine güvende artma, büyük hedefler ve planlara karşın  manik dönemdeki hastanın dikkatinin dağınıklığı, belli bir noktaya odaklanıp organize olamayışı yüzünden  amacına ulaşması mümkün olmaz.  Bir Mani Döneminde En Sık Görülen Ana Belirti ve Bulgular Aşırı neşeli, coşkulu, taşkın ya da öfkeli duygudurum Kendine güvenin artması, büyüklük düşünceleri Uyku gereksiniminin azalması Aşırı konuşkanlık, basınçlı konuşma Düşüncelerin hızlanması, fikir uçuşması Dikkat dağınıklığı Amaçlı devinimlerde artma ya da psikomotor hızlanma Zevk veren uğraşlara aşırı ilgi  DSM 5’e göre; Bipolar Bozukluk tanısı koymak için  tek bir mani dönemi geçirmiş olmak yeterlidir.  Manik Atak Tanı Ölçütleri (DSM-5’e göre)  Mani tanısı için; en az 1 bir hafta süren (hastaneye yatış gerekli olduysa herhangi bir süre), (Hipomani tanısı için; en az 4 ardışık gün süren), neredeyse her gün, günün büyük bir bölümünde: «kabarmış, taşkın ya da çabuk kızan, olağandışı ve sürekli bir duygudurum» ve «amaca yönelik etkinlikte ve içsel güçte olağan dışı ve sürekli olan bir artış» bulunması.  Bu süre zarfında, aşağıdaki belirtilerden en az 3’ünün bulunması (çabuk kızan bir duygudurum varsa 4’ünün bulunması)  Ve bunların olağan davranışlardan (her zamanki durumdan) önemli ölçüde değişik olması.  Manik Atak Tanı Ölçütleri (DSM-5’e göre) 1. Benlik saygısında abartılı bir artış ya da büyüklük düşünceleri (grandiyösite) 2. Azalmış uyku ihtiyacı (mesela sadece 3 saat uyku ile yetinebilme) 3. Her zamankinden çok ya da basınçlı konuşma 4. Fikir uçuşmaları veya fikirlerinin yarıştığı hissine kapılma 5. Dikkat dağınıklığı (bildirilebilir veya gözlenebilir) 6. Amaca yönelik aktivite artışı veya psikomotor ajitasyon 7. Kötü sonuçlar doğurabilecek etkinliklere aşırı katılım (örneğin; dizginlenmemiş harcamalar, cinsel dikkatsizlik, aptalca iş yatırımları)  Hipomanik Dönem  FARK:  İşlevsellikte bozulma var ancak manik dönemdeki kadar belirgin değil.  Psikotik belirti olmaz.  Hastaneye yatırılmayı gerektirmez.  Hipomanik Dönem  «Hipomani» ile «Patolojik Olmayan Mutluluk» halinin ayırımı yapılmalı! Hipomaninin görünür nedeni yoktur, mutlu olmamızın ise vardır. Hipomani değişkendir; hastayla ters düşüldüğünde sinirli ve saldırgan olur.  Normal mutlulukta bu görülmez. Hipomaninin şiddeti fazladır ve kişi bundan kurtulmak için ilaç (sedatif) veya alkol alma gereksinimi duyar. Hipomanik kişinin yargılama yetisi bozulur, mutlulukta bu olmaz. Hipomani genellikle bastırılmış bir depresyonun öncesinde ya da sonrasında ortaya çıkar.  Karma Dönem En az 1 haftalık dönem boyunca hemen her gün, hem bir manik dönem, hem de bir major depresif dönem için tanı ölçütleri karşılanmıştır.  İşlevsellik bozulmuştur.  Psikotik özellikler görülebilir.  Hastaneye yatırılmayı gerektirebilir.  Dikkat! Yanlış Tanı Riski! Depresyon, maniye oranla daha büyük rahatsızlık yaratır. Bu nedenle hastadan geçmiş öyküsü alırken hastaların depresyonu dile getirme eğilimleri fazladır. Ayrıntısı ile sorgulanmadığında unipolar depresyon tanısı yanlış olarak konulur.  SİKLOTİMİK BOZUKLUK  Duygudurum dalgalanmaları gösteren siklotimik bozuklukta; klinik olarak görece hafif ve kısa süren (birkaç gün ya da birkaç hafta) taşkınlık, çökkünlük görülür.  Genellikle 21 yaşından önce başlar.  Kişi coşkulu dönemlerinde; canlı, devingen, toplumsal ve iş etkinlikleri artmış, aşırı güvenli, fazla dışa dönüktür.  Uzun ya da kısa bir süre sonra ortada çok belirgin nedenler yok gibi görünürken kişide sıkıntılı, durgun, karamsar, çekingen saatler ya da günler olur.  Çökkün Dönem  Siklotimik Bozukluk; Bazı hastalarda kronik bir seyir izlerken, bazı hastalarda eşik altı çökkünlük ve mani dönemlerinin arasında duygudurum belirtilerinin bulunmadığı dönemler vardır.  Siklotim’de Tanı Kriterleri (DSM-5’e göre)  En az 2 yıl süreyle (çocuklarda ve ergenlerde en az 1 yıl süreyle), hipomani dönemi için tanı ölçütlerini karşılamayan, hipomani belirtilerinin olduğu bir çok dönem ve yeğin (majör) depresyon dönemi için tanı ölçütlerini karşılamayan, depresyon belirtilerinin olduğu bir çok dönem olmuştur.  Yukarıda sözü edilen 2 yıllık dönemin (çocuklar ve ergenler için 1 yıllık dönemin) en az yarısında hipomani ve depresyon dönemleri olmuştur ve kişinin, bir defada, belirtisiz kaldığı 2 aydan daha uzun bir süre olmamıştır.  Majör depresyon, mani ya da hipomani dönemi için tanı ölçütleri hiçbir zaman karşılanmamıştır.  SİKLOTİMİK BOZUKLUK  Coşkulu dönemler, durgun dönemlere göre daha uzun sürdüğü için toplumsal ve iş yaşamında başarılı tanınan bir kişilerdir.  Fakat zamanla birçoklarında bu dalgalanmalar şiddetlenebilir, süreler uzayabilir ve klinik olarak bipolar bozukluk belirginleşebilir, hatta hızlı döngülülük gelişebilir.  Siklotimisi olan kişilerin önemli bir bölümünde sağaltım gerekmez. Ancak, uyum bozulursa  lityum, karbamazepin ya da valproik asit gibi ilaçlarla «koruyucu tedavi» en uygun yoldur.  BİPOLAR BOZUKLUKTA PROGNOZ Bipolar Bozuklukta Gidiş Göstergeleri Eğer tek bir mani atağı yaşanmışsa %90 oranında bunu bir başka atak izleyecektir. Yaşlandıkça ataklar arası süre artar. Ancak kronikleşen durumlar da vardır. Olumlu Gidiş Göstergeleri  Mani dönemlerinin baskın olması  Hasta ve ailesinin sağaltıma uyum sağlaması  İyilik dönemlerinin uzun olması  Aile, iş ve uğraşı koşullarının olumlu olması  Ailede düşük duygu dışavurumu  BİPOLAR BOZUKLUKTA PROGNOZ Bipolar Bozuklukta Gidiş Göstergeleri Olumsuz Gidiş Göstergeleri  Erken başlangıç  İleri yaş  Ara dönemde kalıntı mani ve depresyon belirtilerinin varlığı  Eşlik eden başka ruhsal bozukluk bulunması  Geçirilmiş mani dönemlerinin sayısının 10’dan fazla olması  İlk hastalık döneminin mani ya da karma dönem olması  Karma dönemler  Alkol ve ilaç/madde alışkanlıklarının bulunması  Çökkünlük dönemlerinin uzun sürmesi  Hızlı döngülülük  BİPOLAR BOZUKLUK TEDAVİSİ  Akut Tedavi (Hastalık Belirtileri Başladığı Sırada)  Koruyucu Tedavi (Yeniden Hastalanmayı Engelleme) TEDAVİ İÇERİĞİ  İlaç  Psikoeğitim  Psikoterapi  EKT  Psikoterapi  En önemli nokta psikoeğitim BİPOLAR BOZUKLUK KİŞİNİN HATASI DEĞİLDİR. KİŞİNİN GÜÇSÜZLÜĞÜ DEĞİLDİR. TEDAVİ EDİLEBİLİR TIBBİ BİR BOZUKLUKTUR.  Sıkça hastalık dönemleriyle ilgili hastanın kendisini acımasızca yargıladığını görürüz, bu depresyona yatkınlığı arttırır.  Psikoterapi  Psikoeğitimde kişiye ve aileye öncü hastalık belirtilerini de öğretilir. Bu atağın erken tanısı ve müdahelesi anlamında çok önemlidir.  Her hastalıkta psikoeğitim çok önemlidir ancak bipolar bozukluğun kronik ve değişken semptomlu bir hastalık olduğundan dolayı önemi daha büyüktür.  Psikoterapi Psikoterapi ile birlikte, manik veya depresif atakları tetikleyen «kişinin yaşamındaki stres faktörlerinin etkisinin azalması», «stresle başa çıkma yöntemlerinin geliştirilmesi» sağlanabilir. Hastanın ve ailenin psikoeğitimi önemlidir.  Psikoterapi Hastalık dönemlerinin kişinin hayat akışını olumsuz etkilemesi sonucunda ortaya çıkan dolaylı sorunların çözümünde de psikoterapiden yararlanılabilir. Psikoterapi bazen *bireysel bazen de *grup ya da *aile terapisi şeklinde planlanabilir. Bipolar bozuklukta özellikle bilişsel-davranışçı ve kişilerarası terapi yöntemlerinin etkili olduğu bilinmektedir.  Yaşam Boyu Önleyici Tedavi (Hastaya Psikoeğitim)  Bipolar bozukluğun tedavisinin başarıyla sürmesi için, sizin ve ailenizin hastalık ve tedavisi gibi konularda hem ilgili, hem de bilgili olması gerekir. Bazen ilaç tedavinizi kendiliğinizden kesmek isteyebilirsiniz: 1) Kendinizi iyi hissedebilirsiniz ve artık ilaca gerek kalmadığını düşünebilirsiniz. 2) Coşkulu olan ve kendinizi çok iyi hissettiğiniz dönemlerinizi özleyebilirsiniz. 3) İlaçların yan etkilerinden rahatsız olabilirsiniz. 4) Bu hastalığın sadece hayatınızdaki stresli olaylarla ilişkili olduğunu düşünüp, bunlardan uzak durarak veya farklı şekillerde başa çıkmaya çalışarak, hastalığı kendi başınıza önleyebileceğinizi düşünebilirsiniz. !! İlaç tedavisini kestiğinizde hemen ilk günlerde hastalık belirtileri başlamayabilir ama mutlaka yineleyecektir.  UZUN SÜRE KENDİNİZİ İYİ HİSSETSENİZ DE  İLAÇLARINIZI ÖNERİLEN ŞEKİLDE KULLANMAYA DEVAM ETMELİSİNİZ  İlaçlar, bipolar bozukluğu «tedavi» etmezler, belirtilerin ortaya çıkmasını engellerler (Soğuk algınlığından, diyabet veya yüksek tansiyon hastalığında kullanılan ilaçların hastalığın belirtilerine iyi gelmesi; hastalığı tümden tedavi etmemesi gibi).  İlaçların kesilmesiyle birkaç ay içinde hastalık tekrarlar.  Duygudurum Değişikliğinin Erken Bulguları Nelerdir?  Bu kişiden kişiye değişir; mani ve depresyon için de farklıdır.  Ancak bu belirtileri ne kadar erken fark ederseniz, atağın şiddetini de o kadar hafifletmek mümkün olur.  Ayrıca iç görü kaybı da erken bulgu olabilir.  Duygudurum Değişikliğinin Erken Bulguları Nelerdir?  Uzun süreli duygusal iniş - çıkışlar  Uyku-enerji-cinsel, istek-konsantrasyon değişikleri  Yeni konulara girişkenlik  Ölüm düşünceleri  Giyim kuşama aşırı önem verme veya hiç önemsememeye başlama  gibi değişiklikler mani veya depresyonun bulguları olabilir.  Uyku düzeninizdeki belirgin değişiklik birçok hastada ortak olan erken bulgudur. Eğer aşağıdakiler varsa, randevunuzu olmasa da doktorunuzu aramalısınız: İntihar düşüncesi veya şiddet hissi olduğunda Duygurumunuzda, uykuda, enerjide değişiklik olduğunda İlaç yan etkilerinde değişiklik varsa Başka ilaçlar kullanmanız gerektiğinde  YAKINLAR İÇİN  Hastayı tedavi konusunda teşvik etmelisiniz.  Alkol ve ilaç kullanımını önlemelisiniz.  Eğer hasta uzun süredir tedavi görüyor ve az bir gelişme varsa veya yan etkilerden yakınıyorsa, hastanın tekrar doktorunu görmesini sağlayabilirsiniz.  Hasta, atak sırasında sizi müdahaleci olmakla suçlayabilir; ama unutmayın, o sırada "hastadır".  İntihar girişiminin erken uyarıcı bulgularını bilmelisiniz. İntihar düşüncesinin hastalıktan kaynaklandığını söylemelisiniz.  Manik döneme eğilim gördüğünüzde, hasta normal duygudurumdayken yaptığınız anlaşmadaki gibi, güvenliğiyle ilgili önlemler almalısınız.  Kredi kartını, banka işlemleriyle ilgili haklarını, araba anahtarlarını almalısınız.  YAKINLAR İÇİN  İntihar düşüncelerinin olduğu depresyon gibi, kontrolsüz manik ataklar da tehlikeli olabilir. Bu durumlarda hastaneye yatış hayat kurtarıcıdır.  Hasta bir ataktan çıkarken, kendi ayakları üstünde durmasını sağlamalısınız. Hayattan ne daha fazla ne de daha az beklentisi olmalıdır. Duygudurumunu dengelemesini sağlamalısınız. Çok koruyucu olmamalısınız. İşleri onunla "birlikte" yapabilirsiniz, onun "yerine" değil. Böylece kendilerine güvenebilirler.  Atak sonrası onlara "normal" davranmalısınız.  Erken bulgular konusunda uyanık olmalı ve doktora başvurmasını sağlamalısınız.  Siz ve hastanız "iyi bir gün ile hipomani" ve "kötü bir gün ile depresyon" arasındaki farkı bilmelisiniz. Bipolar bozukluğu olan kişiler de sağlıklı insanlar gibi bazen iyi veya kötü günler yaşayabilir, bunlar hastalıktan ayrı tutulabilmelidir.  KORUYUCU TEDAVİ İlaç kullanmak = Hasta olmak olarak algılanır ve hastaların çoğu «iyi olmak» denince, bir daha ilaç kullanmalarına gerek kalmayacak olan günü hayal ederler.  Ancak işin sırrı, bir daha hastalanmamak için iyiyken ilaç kullanmaktır. Bu sağlanırsa, iş %70 bitmiş olur. İyi olmak ilaç kullanmamak değildir, herkes gibi olmak, işini yapmaktır... BİPOLAR BOZUKLUKTA TEDAVİNİN ASIL AMACI UYGUN İLAÇ KULLANIMININ SAĞLANMASI VE YAŞAM ŞARTLARININ ATAKLARI AZALTACAK ŞEKİLDE DÜZENLENMESİDİR VE YAŞAM KALİTESİNİN ARTTIRILMASIDIR.  Biyolojik Psikososyal Nedensel Nedensel Etkenler Etkenler Çift Kutuplu Duygudurum Bozukluklarının Etiyolojisi Yaşanan Stresli Genetik Etkiler Olaylar Çift Kutuplu Duygudurum bozukluklarında biyolojik nedensel etkenlerin baskın Çift Kutuplu Nörokimyasal olduğu açıktır. Etkenler Bozuklukta Diğer Psikolojik Etkenler Araştırmaların çoğu çift kutuplu I bozukluk üzerinde yoğunlaşmıştır. Nörofizyolojik ve Nöroanatomik Etkiler Uyku ve Diğer Biyolojik Ritimler Çift Kutuplu Duygudurum Bozukluklarında Biyolojik Nedensel Etkenler Psikososyal Nedensel Etkenler 1. Yaşanan Stresli Olaylar Yaşanan stresli olaylar, çift kutuplu depresif epizotların başlangıcında da tek kutuplu depresif epizotlar kadar önemli görünüyor ve yaşanan stresli olayların bazen manik epizotların başlamasında da rol oynadığını gösteren bazı veriler söz konusudur. Yaşanan stresli olay, temeldeki yatkınlığı harekete geçirerek bir epizodun zamanlamasını etkilediği düşünülüyor. Bir çalışma da şiddetli olumsuz olaylar yaşayanların manik, depresif ya da karışık epizotlardan çıkma süresinin, şiddetli derecede olumsuz bir olay yaşamayanlara oranla üç kat daha uzun olduğunu gösteriyor. Küçük boyutlu olumsuz olayların bile iyileşme süresini uzattığı görülmüştür. TEŞEKKÜRLER…  PSİKOPATOLOJİ ANKSİYETE BOZUKLUKLARI  Korku ve Kaygı Tepki Örüntüleri  Korku: belirgin bir tehlike kaynağı karşısında hissedilen duygudur.  Acil bir tehlikeye cevap olarak ortaya çıkan «alarm reaksiyonu»dur. Nesnesi vardır  Stres / Tehlike / Tehdit Aniden ortaya çıkar. Örneğin: «Örümcekten korkarım.»  Korku ve Kaygı Tepki Örüntüleri  Kaygı: içsel bir tehlike ya da tehdide verilen duygusal tepkidir. Nesnesi belirgin değil.  Tehlikenin ne olduğu tam olarak belirtilemez. Hep var. Örneğin: «Anne ve babamın sağlığı konusunda kaygılanıyorum.»  «Gelecekteki olası bir tehlike hakkında» genel bir algılama üzerine kuruludur.  Somut bir tehlike ya da tehdit olmadığından  alınacak önlem açısından da bir belirsizlik vardır.  Sorunla mücadele değil de duygu ile mücadele söz konusudur. KORKU KAYGI  Korku ve Kaygı Tepki Örüntüleri  Korku; bilinen, belirli ve dış odaklı tehdide yanıttır.  Kaygı, bilinmeyen, belirsiz ve iç odaklı tehdide yanıttır.  Korku ve Kaygı Tepki Örüntüleri  Korku / Kaygı  KORUYUCU  UYUM SAĞLAYICI  Hiç korkunuz olmadığını düşünün…  Hiç kaygınız olmadığını düşünün…  Korku ve Kaygı Tepki Örüntüleri  Korku ve kaygı  yaşam kurtarıcı nitelikte!  İçten/dıştan gelen tehditler için uyarıcıdırlar.  Bedensel yaralanma tehdidi  Ağrı tehdidi  Çaresizlik  Olası cezalandırılma  Toplumsal ya da bedensel gereksinimlerin engellenmesi  Sevilen kişilerden mahrum kalma tehdidi  Kişinin başarısı ve sosyal durumuna tehdit  Birlik ve bütünlüğüne tehdide  karşı UYARI niteliğindedir.  Korku ve Kaygı Tepki Örüntüleri  NEYE YARAR?  Tehditlerin engellenmesi  Tehditlerin sonuçlarının azaltılması için  ÖNLEM ALMA!  KORKU DUYGUSU;  Bedeni harekete geçirme  Uyanıklığı/canlılığı arttırma  TEHLİKEDEN KORUMA  KORKU Korku ve kaygı; otonom sinir sistemi üzerinden ‘savaş ya da kaç’ tepkilerini ortaya çıkaran temel bir duygudur.  OTONOM SİNİR SİSTEMİ SEMPATİK PARASEMPATİK SİSTEM SİSTEM SAVAŞ ya da KAÇ DİNLEN ve BESLEN  OTONOM SİNİR SİSTEMİ SEMPATİK SİSTEM PARASEMPATİK SİSTEM Adrenalin Kortizol (Glukoz ) Adrenalin Kaslarda gerilme Glukoz stokları arttırılır Ağız kuruluğu Sindirimin yavaşlaması Kaslarda gevşeme Sık nefes alma Sindirim hızlanır Kalp hızında artma Kalp atım hızı düşer Pupillerde genişleme (Midriyazis) Periferik damarlarda daralma Solunum hızı düşer Terleme Pupillerde küçülme (Miyozis) Titreme El