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Lineamientos técnicos para la atención integral de personas con COVID-19 Tercera edición San Salvador, El Salvador 2022 2  San Salvador a los 17 días del me...

Lineamientos técnicos para la atención integral de personas con COVID-19 Tercera edición San Salvador, El Salvador 2022 2  San Salvador a los 17 días del mes de agosto de 2022. Acuerdo n. º 1986 El Órgano Ejecutivo en el Ramo de Salud Considerando: I. Que la Constitución de la República, en su artículo 65, determina que la salud de los habitantes de la República constituye un bien público. El Estado y las personas están obligados a velar por su conservación y restablecimiento; II. Que el Reglamento Interno del Órgano Ejecutivo, en el artículo 42, numeral 2), establece que compete al Ministerio de Salud: Dictar las normas y técnicas en materia de salud y ordenar las medidas y disposiciones que sean necesarias para resguardar la salud de la población; III. Que el Código de Salud, en sus artículos 129 y 130, declaran de interés público las acciones permanentes, contra las enfermedades transmisibles y zoonosis. El Ministerio tendrá a su cargo en todos sus aspectos el control de dichas enfermedades, para lo cual deberán prestarle colaboración todas aquellas instituciones públicas o privadas en lo que sea de su competencia; IV. Que el Reglamento Sanitario Internacional, en su artículo 2, establece que la finalidad y alcance del Reglamento son prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública proporcionada y restringida a los riesgos para la salud pública y evitando al mismo tiempo las interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales; V. Que mediante acuerdo n.º 1407, de fecha 07 de agosto de 2020, se emitieron Lineamientos técnicos para la atención integral de personas con COVID-19. Segunda Edición, el cual es necesario actualizar, con el fin de mejorar el abordaje para la atención de las personas con COVID-19, para disminuir la morbi-mortalidad y la diseminación de la enfermedad entre la población. POR TANTO, en uso de las facultades legales, ACUERDA emitir los siguientes: Lineamientos técnicos para la atención integral de personas con COVID-19Tercera edición 9  I. Introducción El 31 de diciembre de 2019 la OMS notificó un brote de casos de neumonía de etiología desconocida en Wuhan, provincia de Hubei, China. El agente causal se identificó como un nuevo coronavirus, que está infectando a miles de personas al rededor del mundo. Ante esta situación, el gobierno de El Salvador, considerando el alto riesgo para la población, decretó el 23 de enero de 2020, Emergencia Sanitaria por la llegada de casos sospechosos de 2019-nCoV, mediante el Acuerdo Ministerial 301 de esa fecha, publicado en el Diario Oficial n° 15, tomo 426, el cual es aplicable a nivel nacional. Entre las estrategias implementadas por la emergencia sanitaria, el país ha intensificado la vigilancia epidemiológica que se realiza en las 12 Oficinas Sanitarias Internacionales (OSI), en puntos autorizados de entrada aérea, terrestre y marítima, para la detección de probables casos sospechosos que puedan ingresar por estas vías. Además la vigilancia epidemiológica se ha intensificado en todos los establecimientos del Sistema Nacional Integrado de salud (SNIS). También se ha capacitado al personal de salud a nivel nacional en procesos de detección, diagnóstico, tratamiento y seguimiento oportuno, para los casos sospechosos, así como en los aislamientos y cuarentenas para sus casos y contactos, así como en las medidas de prevención y control para disminuir la morbi mortalidad en la población salvadoreña. Estos lineamientos técnicos han sido elaborados con la participación de representantes de los diferentes actores e instituciones del Sistema Nacional Integrado de Salud, incluyendo distintas especialidades y disciplinas como médicos de familia, pediatras, alergistas, internistas, infectólogos, intensivistas, radiólogos, anestesiólogos y cirujanos, entre otros. El presente documento integra la información contenida en las tres ediciones de los Lineamientos técnicos para la atención integral de personas con COVID-19. En la primera edición se presentaron, entre otros aspectos, las primeras definiciones de caso, el abordaje inicial del paciente, así como el manejo en unidad de cuidados intensivos en caso de complicaciones; la segunda edición incorporó las posibles alternativas de tratamiento medicamentoso, que sin evidencia científica robusta, está siendo utilizado en diferentes sistemas de salud a nivel mundial, para ofrecer una opción de reducción en la mortalidad causada por la enfermedad, tomando en consideración los efectos adversos inherentes al mismo; la tercera edición presentó la sistematización del tratamiento extrahospitalario y hospitalario. En el presente documento se incluye la actualización del manejo hospitalario en adultos, se incorpora un apartado especial sobre la atención del paciente pediátrico, el manejo perioperatorio, el abordaje de las posibles comorbilidades quirúrgicas y el diagnóstico radiológico de imágenes. Este documento se actualizará constantemente de acuerdo a la información y la evidencia científica que los diferentes organismos internacionales y sistemas de salud generen en la atención durante la pandemia. 10  II. Objetivos General Establecer las disposiciones para la atención de personas catalogadas como casos sospechosos o confirmados de COVID-19, en el SNIS, para disminuir la morbi-mortalidad y la diseminación de la enfermedad entre la población Específicos a) Definir los directrices para la detección, diagnóstico temprano, tratamiento oportuno y seguimiento de los casos sospechosos y confirmados de COVID-19. b) Estandarizar el flujo de atención de pacientes en los diferentes niveles y establecer el abordaje de acuerdo a la gravedad del caso. c) Establecer las recomendaciones básicas de bioseguridad, para el personal de salud y pacientes, para la prevención y control de infecciones por SARS-CoV-2, durante la atención. III. Ámbito de aplicación Está sujeto a la aplicación de los presentes lineamientos técnicos, el personal del SNIS. IV. Contenido técnico A- Generalidades El 31 de diciembre de 2019, el municipio de Wuhan en la provincia de Hubei, China, informó un grupo de casos de neumonía con etiología desconocida. Una semana más tarde, el 7 de enero, las autoridades chinas confirmaron que habían identificado un nuevo coronavirus, una familia de virus que causan el resfriado común y enfermedades como el MERS y el SARS. Este nuevo virus se denominó, provisionalmente, 2019-nCoV. Para el 9 de enero de 2020, el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades identificó un nuevo coronavirus (2019-nCoV) como el agente causante de este brote. El 30 de enero de 2020, con más de 9.700 casos confirmados en China y 106 casos confirmados en otros 19 países, el director general de la OMS declaró el brote como una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII), aceptando la recomendación del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (2005). Entre el 31 de diciembre de 2019 y el 4 de febrero de 2020, se notificaron un total de 20,630 casos confirmados por laboratorio de infección por el 2019-nCoV en 24 países, aunque la mayoría de los casos (99%) se siguen informando desde China. Se ha notificado un total de 425 muertes, de las cuales solo una ocurrió fuera de China, en Filipinas. 11 El 11 de febrero del 2020 la OMS indicó que COVID-19 sería el nombre oficial de la enfermedad provocada por el nuevo coronavirus, «CO» significa corona, «VI» corresponde a virus y «D» hace referencia a enfermedad, anteriormente conocido como «coronavirus novedoso de 2019». El nombre del virus que causa la enfermedad es síndrome respiratorio agudo severo coronavirus 2 (SARS-CoV-2). La Organización Panamericana de la Salud (OPS) anunció el 18 de febrero un total de 23 casos confirmados de COVID-19 en la región de las Américas. El primer caso de COVID-19 importado a la región se identificó el 21 de enero de 2020 en los Estados Unidos, en el estado de Washington; unos días después, el 25 de enero, Canadá informó su primer caso confirmado en Toronto. La OMS reconoció a la enfermedad como una pandemia global el 11 de marzo de 2020. El 18 de marzo se reporta el primer caso de contagio por COVID-19 en El Salvador, registrado en el municipio de Metapán, al occidente del país. Con la evidencia actual, se conoce que la enfermedad evoluciona en 2 fases: una primera de invasión y replicación viral (importancia del tratamiento antivírico) y una segunda, generalmente a la semana del inicio de los síntomas, de respuesta inflamatoria descontrolada, responsable en gran parte de la mortalidad y que debe ser detectada y tratada precozmente (importancia del tratamiento antiinflamatorio). La virulencia alta del SARS-CoV-2, la rápida progresión del cuadro respiratorio hacia el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y la falta de un tratamiento definitivo, hace urgente la necesidad de realizar intervenciones eficientes en el manejo del COVID-19 basado en su patogénesis. Estudios previos con SARS han demostrado que la principal causa de la disfunción de órganos es la desregulación de citoquinas. Se ha reportado que los pacientes con presentación severa por COVID-19 pueden presentar síndrome de tormenta por citoquinas. Estos pacientes característicamente muestran elevación de parámetros inflamatorios a partir de la segunda semana de enfermedad; entre estos parámetros destacan: velocidad de eritrosedimentación (VERS), proteína C reactiva (PCR), ferritina, interleucina 6 (IL-6) y dímero D; simultáneamente se describen descensos en los niveles de fibrinógeno, así como también citopenias asociadas (linfopenia y/o plaquetopenia). Los niveles de procalcitonina no parecen sufrir modificación a menos que exista una coinfección de origen bacteriano. En casos complicados se ha llegado a describir en la infección por SARS-CoV-2, aparición de Linfohistiofagocitosis (HLH), lo cual afecta significativamente el pronóstico del paciente a corto y mediano plazo. En la figura 1, se han esquematizado los diferentes estadios de la enfermedad por SARS-CoV-2, el ápice de la respuesta inflamatoria se da en la fase pulmonar, período en el cual se observa el detrimento del cuadro del paciente, esta podría ser la ventana inmunopatológica más importante para poder intervenir. Al entrar en el estadío III, el daño a órgano por la hiperrespuesta puede ser irreversible o difícil de manejar, ya que encontramos el aparecimiento de los fenómenos de HLH. 12  Figura 1. Estadios de gravedad de la enfermedad por SARS-CoV-2 B. Epidemiología Los coronavirus son un grupo de virus ARN altamente diversos de la familia Coronaviridae que se dividen en 4 géneros: alfa, beta, gamma y delta, y que causan enfermedades de leves a graves en humanos y animales. Existen coronavirus humanos endémicos como los alfacoronavirus 229E y NL63 y los betacoronavirus OC43 y HKU1 que pueden causar enfermedades de tipo influenza o neumonía en humanos. Sin embargo, dos coronavirus zoonóticos que causan enfermedades graves en humanos han emergido: el coronavirus del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SARS-CoV) en 2002-2003 y el coronavirus del Síndrome Respiratorio de Oriente Medio (MERS-CoV). En enero de 2020, el agente etiológico responsable de un grupo de casos de neumonía grave en Wuhan, China, fue identificado como un nuevo betacoronavirus (2019-nCoV), distinto del SARS-CoV y MERS-CoV. La secuencia genómica completa de este nuevo agente está disponible y se han desarrollado diferentes protocolos de detección. 13 La OPS / OMS recomiendan a los estados miembros garantizar su identificación oportuna, el envío de las muestras a laboratorios nacionales y de referencia, así como la implementación del protocolo de detección molecular para 2019-nCoV. B.1-Cadena de transmisión de COVID-19 Interpretación:  Agente causal específico: virus RNA, familia Coronaviridae, género betacoronavirus.  Reservorio: inicialmente en animales, posteriormente seres humanos.  Puerta de salida del agente: nariz y boca.  Vehículo de transmisión: células del tracto respiratorio.  Vía de transmisión: secreciones del tracto respiratorio  Modo de transmisión: directo de persona a persona (saliva, gotas de saliva, núcleos de gotas o procedimientos generadoras de aerosol-aspirado bronquial, broncoscopía, intubación endotraqueal, ventilación manual, reanimación cardiopulmonar, autopsias) o indirecto a través de fómites contaminados (insumos de uso personal y otros).  Órgano blanco: inicialmente pulmones, posteriormente sistémico.  Período de incubación: generalmente de 2 a 7 días con un rango de hasta 24 días.  Período de transmisibilidad: 1 a 2 días antes de inicio de síntomas; en mayores de 12 años, hasta 7 días después de la remisión de la fiebre. Para evitar la presencia de casos, se deben romper los eslabones de esta cadena de transmisión con medidas de prevención y control orientadas a cada eslabón de manera completa, de acuerdo a la factibilidad de eliminar puertas de salida y entrada. B.2-Transmisión vertical Al momento no existe evidencia científica sobre transmisión vertical. 14  V. Contenido técnico A. Definiciones de caso A.1Definición de caso sospechoso COVID-19 Toda persona que presente uno o más de los siguientes síntomas: fiebre, tos seca, rinorrea, congestión nasal, odinofagia, dificultad respiratoria, y/o diarrea sin otra etiología que explique completamente la presentación clínica. (Anexo 18) También debe considerarse caso sospechoso de COVID-19  Todo paciente con diagnóstico clínico y radiológico de neumonía, sin otra etiología que explique el cuadro clínico.  Todo personal de salud que haya estado en atención directa de casos de COVID-19, que presente fiebre y uno o más síntomas respiratorios (tos, odinofagia, dificultad respiratoria). A.2 Caso confirmado COVID-19  Caso sospechoso con prueba de PCR para COVID-19 con resultado positivo.  Persona con tamizaje respiratorio (numeral A.5) con prueba de PCR para COVID-19 con resultado positivo. A.3 Contacto COVID-19 Persona sin síntomas con el antecedente de haber tenido contacto físico con caso confirmado, sin las medidas adecuadas de bioseguridad, dentro de un periodo de 2 días antes de la fecha de inicio de síntomas y 7 días después, del caso que lo originó. A.4 Contacto en personal de salud Personal de salud que durante su rol directo haya entrado en contacto con un caso confirmado y haya hecho uso inapropiado del equipo de protección personal. El COVID-19 es una enfermedad considerada por la OMS como una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII), por lo cual es de notificación inmediata y obligatoria de acuerdo a la recomendación del Comité de Emergencia del Reglamento Sanitario Internacional (2005), y por el Código de Salud (sección 21: Enfermedades de declaración obligatoria). Al identificar un caso sospechoso, notificarlo al teléfono 132 del Sistema de emergencias médicas (SEM) disponible las 24 horas. Además, estará disponible en horas hábiles el 2205 7164 y el fax: 2205-7318 de la Dirección de Vigilancia Sanitaria 15 A.5 Vigilancia de COVID-19 con categoría de tamizaje respiratorio Definiciones de caso de vigilancia centinela a) Enfermedad tipo influenza (ETI): todo paciente de cualquier edad con una infección respiratoria aguda con temperatura medida mayor o igual a 38°C y tos, con aparición en los últimos 10 días. b) Infección respiratoria aguda grave (IRAG): todo paciente de cualquier edad con una infección respiratoria aguda, con historia de fiebre medida mayor o igual a 38°C y tos, con aparición dentro de los últimos 10 días y que requiere hospitalización. c) Infección respiratoria aguda inusitada (IRA-I): el paciente debe cumplir con al menos uno de los siguientes criterios:  IRA en persona que ha viajado durante los 7 días previos al inicio de síntomas a alguno de los países donde se ha identificado la circulación de los virus respiratorios nuevos y/o emergentes.  IRA con detección de virus de influenza u otro virus que normalmente NO circula en humanos u otros virus respiratorios que son de potencial pandémico.  Caso de infección respiratoria aguda grave (IRAG) que no responde al tratamiento o que presenta deterioro en la evolución clínica y cuenta con pruebas de laboratorio no concluyentes.  IRAG con resultado de laboratorio no concluyente en un profesional de salud que ha atendido un paciente con IRAG.  IRAG o neumonía grave que es parte de un conglomerado de IRAG o de neumonía con resultado de laboratorio no concluyente.  IRA o IRAG fallecido y sin antecedentes de condiciones crónicas concomitantes en quien los estudios realizados no permitieron determinar la causa subyacente y/o no fueron concluyentes. B. Cuadro clínico 1. Sintomatología La sintomatología de COVID-19 presente al inicio de la enfermedad varía, a lo largo de la enfermedad, la mayoría de las personas experimentarán lo siguiente síntomas:  Fiebre (83–99%)  Tos (59–82%)  Fatiga (44–70%)  Anorexia (40–84%)  Disnea/dificultad respiratoria (31–40%)  Producción de esputo (28–33%)  Mialgia (11–35%) Se han descrito presentaciones atípicas, en adultos mayores y personas con comorbilidades se pueden haber retrasado la presentación de fiebre y síntomas respiratorios. En un estudio de pacientes hospitalizados, la fiebre se presentó únicamente en el 44% de los casos al ingreso hospitalario, pero luego se desarrolló en el 89% durante la hospitalización. Se ha informado además dolor de cabeza, confusión, rinorrea, dolor de garganta, hemoptisis, vómitos y diarrea, sin embargo son hallazgos que se encuentran en menos del 10%. 16 Algunas personas con COVID-19 han experimentado síntomas gastrointestinales como diarrea y náuseas antes de desarrollar fiebre y signos y síntomas del tracto respiratorio inferior. Un estudio realizado en China por Dong y colaboradores encontró que hasta el 13% de los casos confirmados por RT-PCR de infección por SARS-CoV-2 en niños eran asintomáticos. a) Infección asintomática Varios estudios han documentado la infección por SARS-CoV-2 en pacientes que nunca desarrollan síntomas (asintomáticos) b) Curso clínico y gravedad de la enfermedad La cohorte más grande (más de 44,000 personas) con COVID-19 en China, realizada por Wu y McGoogan, mostró que la gravedad de la enfermedad puede variar de leve a crítica: Leve a moderado (síntomas leves hasta neumonía leve): 81% Grave (disnea, hipoxia o> 50% de afectación pulmonar en la imagen): 14% Crítico (insuficiencia respiratoria, shock o disfunción del sistema multiorgánico): 5% c)Progresión Clínica En algunos estudios se describe que entre los pacientes que desarrollaron enfermedad grave, el tiempo medio hasta la disnea, fue de 5 a 8 días, la mediana del tiempo hasta el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), fue de 8 a 12 días, y el tiempo promedio de ingreso en la UCI de 10 a 12 días. Algunos pacientes se pueden deteriorar rápidamente una semana después del inicio de la enfermedad. 2-Reinfección No hay datos sobre la posibilidad de reinfección con SARS-CoV-2 después de la recuperación de COVID-19. La eliminación del ARN viral disminuye con la resolución de los síntomas y puede continuar durante días o semanas. La recuperación clínica se ha correlacionado con la detección de anticuerpos IgM e IgG que indican el desarrollo de la inmunidad. 3.- Grupos de alto riesgo de complicación a) Embarazadas y durante el puerperio. b) Niños menores de 5 años. c) Adultos mayores. d) Pacientes inmunocomprometidos (personas que han recibido un trasplante, uso crónico de esteroides, VIH, entre otros). e) Pacientes con enfermedades crónicas como cardiopatías, neumopatías, hepatopatías, cáncer, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica. f) Obesidad mórbida. 17  C. Abordaje del paciente adulto 1. Criterios para evaluación Al momento de realizar la selección de pacientes, el personal de salud debe aplicar los siguientes criterios para decidir el manejo inicial. a) Valorar el estado general. b) Medir la temperatura corporal (fiebre más de 38 ºC), tensión arterial, pulso. c) Evaluar patrón respiratorio (signos de insuficiencia respiratoria). d) Realizar auscultación pulmonar y evaluar anormalidades. e) Observar el color de la piel y mucosas. f) Preguntar por posibles contactos familiares o laborales con cuadro gripal. g) Investigar factores de riesgo, como obesidad, embarazo, diabetes, enfermedades cardíacas, pulmonares entre otras. h) Evaluar la saturación de oxígeno en el paciente, en caso de que se disponga de oximetría de pulso. 2. Manejo prehospitalario Para la atención desde la primera consulta por esta enfermedad, los pacientes deben ser atendidos de acuerdo a su gravedad, tomando en cuenta la sintomatología y la definición de caso COVID-19. Todos los establecimientos de salud deben destinar un área para atender pacientes con enfermedades respiratorias. En esta área se realizarán las evaluaciones clínicas para determinar posibles casos sospechosos COVID-19. Los pacientes sospechosos de COVID-19 asintomáticos o con síntomas leves, serán enviados a su domicilio para cumplir aislamiento por 7 días. El tratamiento será de acuerdo a la sintomatología que se presente. Se debe orientar al paciente en el cumplimiento de distanciamiento social, las medidas de prevención de COVID-19, las cuales incluyen entre otros aspectos el uso de mascarilla quirúrgica, higiene de manos frecuente y la prohibición del contacto con otras personas y actividades al aire libre. Así mismo solicitar al paciente la firma del acta de responsabilidad sanitaria a la pandemia COVID-19, explicando el compromiso de cumplir todas las medidas de prevención (Anexo 12 y 13). En el primer nivel de atención se utilizará la Hoja de seguimiento de infecciones respiratorias agudas (IRAS), la cual debe completarse con la información de los casos sospechosos de COVID-19. El seguimiento de los pacientes en aislamiento domiciliar se realizará a través de los medios disponibles como por vía telefónica entre otros. Se realizarán visitas domiciliares a los casos especiales (como niños y embarazadas) y a aquellos en los que se requiera evaluar complicaciones. (Anexo 17). 18  Cuadro 1. Manejo en el primer nivel de atención Paciente con síntomas leves Paciente con síntomas leves y comorbilidad sin necesidad de oxigenación Manejo ambulatorio en el primer nivel de atención Centro medicalizado Score de alerta temprano 3 2 1 0 1 2 3 Frecuencia respiratoria 25 Frecuencia cardíaca 130 >130 Disnea/falta de aire Si No Si Temperatura 37.5 °C, osteomialgias, tos seca, Temperatura >37.5 °C, disnea, hipoxia (PaO2/FiO2 Necesidad clínica o gasométrica de ventilación frecuencia respiratoria mayor a 22 rpm,o requerir menor a 150 o SatO2/FiO2 menor a 200 o todo mecánica invasiva o no invasiva, temperatura una FIO2 menor o igual al 40% para mantener una paciente que requiera FIO2 mayor o igual a 50% >37.5 °C, hipoxia (PaO2/FiO2 menor 150), Hallazgos SatO2 mayor a 94 %. Realizar Quick SOFA. (Quick para mantener SatO2 mayor a 94%), arritmia, arritmia, hipotensión. SOFA mayor igual o mayor a 2 es diagnóstico de hipotensión. Necesidad de oxigenación con algún sepsis). (Anexo 15) dispositivo de ventilación no invasiva o cánula de alto flujo. Los pacientes con alguna comorbilidad y enfermedad leve, se considerán en esta categoría Hemograma, TP, TPT, proteína C reactiva, Hemograma, TP, TPT, proteína C reactiva, Hemograma, PT, TPT, proteína C reactiva, procalcitonina, dímero D, ferritina, fibrinógeno, procalcitonina, dímero D, ferritina, fibrinógeno, procalcitonina, dímero D, saturación, ferritina, troponina, péptido natriurético tipo B (BNP), si troponina, péptido natriuréico tipo B (BNP),si hay fibrinógeno, troponina, péptido natriurético tipo Exámenes hay disponible IL-6. disponible IL-6. B (BNP), si hay disponible IL-6. USG: más de tres líneas B apicales, basales y en USG: Signo del cometa en más de un campo USG: Signo del cometa en más de un campo y ambos campos pulmonares. (bilateral). bilateral + signos de consolidación Imágenes Radiografía de tórax: infiltrados bilaterales o Radiografía de tórax: infiltrados bilaterales o Radiografía de tórax: infiltrados bilaterales o síndrome de consolidación bilateral. síndrome de consolidación bilateral. síndrome de consolidación bilateral. TAC pulmonar: si el clínico sospecha TAC pulmonar: si el clínico sospecha de tromboembolia u otra complicación pulmonar. tromboembolia u otra complicación pulmonar. Tromboprofilaxis: Heparinas de bajo peso molecular. 50 kg o pacientes muy ancianos enoxaparina: 20 mg SC/día u otra HBPM equivalente. 51-80 kg: enoxaparina 40 mg SC/día u otra HBPM equivalente. 81-100 kg: enoxaparina 60 mg SC/día >100kg: enoxaparina 80mg SC/día u otra HBPM Anticoagulación Anticoagulación equivalente. Anticoagulación si: dímero D mayor a: 1.5 mg/L o 1500 ng/mL - PCR mayor 200 mg/L o si el paciente presenta factores de riesgo de trombosis a todo nivel. Zinc 75-100mg VO cada día hasta el alta Dexametasona 6 mg IV cada día por 7 a 10 días Dexametasona 6 mg IV cada día por 7 a 10 días Vitamina D 2,000 U a 4,000U VO cada día hasta el alta Tratamiento Vitamina C 500mg VO cada 8 horas(4) Ivermectina(Si el paciente no ha recibido al Antibioticoterapia: si procalcitonina es mayor a 2 Antibiotcoterapia: Si procalcitonina es mayor a inicio de los síntomas) 12 mg VO cada día por 3 ng/ml y/o hay alta sospecha infección bacteriana 2 ng/mL y/o hay alta sospecha de infección días o 36 mg VO una sola toma secundaria (carbapenémicos, vancomicina, bacteriana secundaria (Cabapenémico, piperacilina/tazobactam). vancomicina,Piperacilina/tazobactam, etc.) Remdesivir ,si el paciente está en sus primeros 7 Remdesivir si el paciente está en sus primeros 7 dias desde el incio de síntomas: dias desde el incio de síntomas 200mg IV en la primera dosis el primer día, luego 200mg IV en la primera dosis el primer día, luego 100mg cada día por 4 días. 100mg cada día por 4 días. Tocilizumab , Si hay datos de tormenta de Tocilizumab, , Si hay datos de tormenta de citoquinas, neumonía moderada o severa por citoquinas, neumonía moderada o severa por imagen o IL-6 mayor a 30 pg/ml imagen o IL-6 mayor a 30 pg/ml >75 kg 600 mg IV, dosis única , , , >75 kg 600 mg IV dosis única 35 pg/mL).  Número absoluto de linfocitos (linfopenia progresiva) (< 1500 células/ml en recuento total) y plaquetopenia.  PCR (> 40 mg/L).  Dímero D (> 400 ng/mL).  LDH (> 300 U/L) El manejo hospitalario que se brindara como está descrito en el cuadro siguiente: Cuadro 15. Otros medicamentos para el tratamiento hospitalario en pediatría Días de Medicamento (concentración, presentación) Dosis tratamiento Acetaminofén 120 mg/5ml. frasco 120 ml 10 mg/kg/dosis cada 6 horas 3 - 5 días Paracetamol endovenoso 10mg/ml frasco 100 ml 10 mg/kg/dosis cada 6 horas 5 días Oxígeno por cánula nasal 1 a 3/l/min 7 días Oxígeno por dispositivo de alto flujo Mayor 10/l/min 3 - 5 días Lactato de Ringer 250 ml, 500 ml y 1000 ml 10 – 20 ml/kg/ dosis No aplica Suero mixto. 250ml. 500 ml, 1000ml Calcular por Hollyday Segar 7 días Solución hiposal 250 ml Calcular por Hollyday Segar 5 días SSN 0.9% 250 ml 500 ml y 1000 ml 10 – 20 ml/kg/dosis 5 días KCl 15% ampolla Según requerimientos 5 días NaCl 20% ampolla de 10 ml Según requerimientos 5 días Gluconato de calcio 10% ampolla 10 ml Según requerimientos 5 días Sulfato de magnesio 50% Según requerimientos 5 días Dextrosa 5 % 250 ml, 500 ml, 1000 ml Calcular por Hollyday Segar 5 días Dextrosa 10 % 250 ml Según requerimientos 5 días Dextrosa 50 % frasco 50 ml Según requerimientos 5 días Ranitidina ampolla 50 mg/2ml 1 mg//kg dosis 7 días Fuente: Equipo técnico responsable de elaboración de los Lineamientos técnicos para la atención clínica de personas con enfermedad COVID-19. Ministerio de Salud 2020. 34 c) Cuadros inicialmente graves Pacientes con hipoxemia severa, dificultad respiratoria grave, mal estado general (pacientes intubados o en vía de intubación, no SDRA), o moderados que se agravan, se debe indicar: 1. Antibioterapia, si hay evidencia clínica suficiente de coinfección bacteriana si hay evidencia clínica de sobreinfección bacteriana, se debe tratar de acuerdo al abordaje empírico de la condición. 2. Heparina de bajo peso molecular a dosis de profilaxis. 3. Corticoides sistémicos 4. Añadir IGIV o tocilizumab si se presentan alguno de los siguientes hallazgos:  Ferritina (> 1000 ng/ml).  IL-6 (> 35 pg/mL).  Número absoluto de linfocitos (linfopenia progresiva) (< 1500 células Μl en recuento total) y plaquetopenia.  PCR (> 40 mg/L).  Dímero D (> 400 ng/mL).  LDH (> 300 U/L) d) Cuadros con deterioro de la función respiratoria y/o radiología, e incremento de los signos analíticos descritos en el punto anterior  Corticoides (ver dosis más adelante) + inmunoglobulinas  Si no hay respuesta o progresión satisfactoria, añadir tocilizumab (si IL-6 > 40)  Si se presentan datos de infección activa (PCT elevada):  Cambiar antibioterapia empírica por piperacilina tazobactam/meropenem + vancomicina/linezolid  Comenzar con inmunoglobulinas y una, vez completada la dosis, iniciar el resto del tratamiento antiinflamatorio  Añadir profilaxis de infección fúngica en pacientes en que se inicie tratamiento antiinflamatorio: anfotericina B liposomal o fluconazol (también alarga el QT). e) Cuadros muy graves (SDRA y sepsis/shock séptico), indicar (3) 1. Antibioterapia empírica hasta descartar razonablemente coinfección bacteriana: ceftriaxona; alternativa amoxicilina-clavulánico o, si ya estaba ingresado, piperacilina-tazobactam. 2. Heparina de bajo peso molecular, a dosis de profilaxis. 3. Tratamiento inmunomodulador. 4. Tratamiento antiinflamatorio, inmunoglobulinas, corticoides y tocilizumab. 5. Cambiar antibioterapia empírica y/o esperar cultivos. 6. Continuar anti fúngicos. 35  Cuadro 16. Otros medicamentos para el tratamiento en unidades de medicina crítica pediátrica Medicamento (concentración, presentación) Dosis Paracetamol intravenoso 10 mg/ml frasco 100 ml 10 mg/kg/dosis cada 6 horas Salbutamol frasco para nebulizar 5mg/ml frasco 20ml 0,5 mg nebulizado cada 4-6 horas o infusión continua Salbutamol inhalador 100 mcg dosis frasco 200 aplicaciones 1 aplicación cada 4–6 horas con espaciador Furosemida 20 mg/2ml 1-2 mg/kg/dosis o infusión continua 0.05–1 mg/kg/h Fentanyl 100 mcg ampolla 1–2 mcg/kg/dosis o infusión continua 0.05–1 mcg/kg/h Midazolam 15 mg/3 ml 0.1 mg/mg/dosis o infusión continua 1–2 mcg/kg/min Xilocaina 2% (venodisección o CVC) No aplica Adrenalina (1:10,000) 0.1 ml/kg/dosis Dosis de paro cardiorespiratorio Adrenalina (1:1000) En infusión continua 0.05-0.3 mcg/kg/min Dosis inotrópica Adrenalina (1:1000) En infusión continua 0.5-1 mcg/kg/min Dosis vasopresora Para uso exclusivo en vena central Aminofilina 250mg/10ml 1 – 2 mg/kg/dosis Noradrenalina 4mg 0.05 - 2mcg/kg/min Dobutamina 250mg 5 - 10 mcg/kg/min Dopamina clorhidrato 40mg/ml 5 - 10 mcg/kg/min Dosis inotrópica Dopamina clorhidrato 40mg/ml Mayor de 10 mcg/kg/min Dosis vasopresora Uso exclusivo en vena central Milrinona 1mg/ml 0.3 – 0.7 mcg/kg/min Nitroprusiato de sodio 25 mg/ml 0.25 - 2 mcg/kg/min Fuente: Equipo técnico responsable de elaboración Lineamientos técnicos para la atención integral de personas con enfermedad COVID-19. Ministerio de Salud 2020. A continuación se presenta un listado de antimicrobianos a utilizar, según necesidad, en pacientes en unidades de medicina crítica pediátrica cuando se sospeche o confirme que presentan una sobreinfección bacteriana. 36 Cuadro 17. Otros antimicrobianos a utilizar en unidades de medicina crítica pediátrica ante sospecha o confirmación de sobreinfección Medicamento (concentración, presentación) Dosis Oxacilina 1g 200 – 300 mg/kg/día Ceftriaxona 1g 75 -100 mg/kg/día Ampicilina 1g 200 – 400 mg/kg/día Amikacina 500 mg/2ml 15 mg/kg/día Cefotaxima 1g/vial 150 a 200 mg/kg/día Gentamicina 80 mg/2ml 7 mg/kg/día Ceftazidima 1g/frasco 200 mg/kg/día Cefepime 1g /frasco 150 mg/kg/día Piperacilina tazobactam 1g/vial 300 mg/kg/día Fosfomicina 500 mg/vial 300 mg/kg/día Meropenem 1g/vial 120 mg/kg/día Clindamicina 150 mg/ml 40- 60 mg/kg/día Metronidazol 2 mg/ml 35 – 50 mg/kg/día Vancomicina 500 mg/vial 40 – 60 mg/kg/día Linezolid 600 mg/bolsa 40 mg/kg/día Ciprofloxacina (200 mg/100 ml) 30 mg/kg/día Levofloxacina 500 mg/vial 20 mg/kg/día Polimixina 500,000 UI 30,000 UI/kg/día Fluconazol 2mg/ml 5 – 10 mg/kg/día Anfotericina B 50 mg/vial 1 - 2 mg/kg/día Voriconazol 200 mg 7 – 9 mg/kg/dosis Fuente: Equipo técnico responsable de elaboración de los Lineamientos técnicos para la atención integral de personas con enfermedad COVID-19. Ministerio de Salud 2020. 14. Tratamiento inmunomodulador Esta enfermedad frecuentemente tiene carácter bifásico. En una primera fase, de entre 5-7 días, la clínica es expresión directa de la infección viral; en la segunda (inicio 7-10 días), se desata una reacción inflamatoria exagerada (tormenta de citoquinas), relacionada con el mal pronóstico de la enfermedad. Aunque suele aparecer en la segunda fase de la enfermedad, puede estar presente desde el principio, en pacientes con un curso fulminante. 37 a) Corticoides sistémicos Ante signos de intensa respuesta inflamatoria, fiebre persistente >39ºC, rápida progresión de la afectación pulmonar en pruebas de imagen o de la hipoxemia, IL-6 > 40 pg/ml, aumento de ferritina, etc. Deben incluirse en pacientes que cumplen los siguientes criterios: 1. Persistencia de cuadro febril por 5 días o más, y/o 2. Deterioro de función respiratoria, asociado a un cambio de los valores ya descritos previamente, y/o 3. Aumento progresivo de las necesidades de O2 y/o empeoramiento radiológico. 4. Dosis: 1-2 mg/kg/día de metilprednisolona durante un periodo de 4-5 días, tomando en cuenta dosis máximas para la edad, valore respuesta y evolución de marcadores inflamatorios o ajustar por respuesta clínica. Este tratamiento es independiente de su uso habitual en pacientes con choque distributivo resistente a catecolaminas, pacientes con broncoespasmo significativo o cualquier otra indicación de las utilizadas actualmente. Puede ser utilizada como monoterapia o en conjunto con inmunoglobulina humana intravenosa (IGIV) o tocilizumab. b) Inmunoglobulina humana intravenosa (IGIV)  Aunque es un tratamiento muy cuestionado, dados los escasos recursos terapéuticos disponibles, se utilizarán en todos los pacientes que precisen tratamiento antiinflamatorio.  Opción de tratamiento si los valores de IL 6 son bajos, sino se tiene otra opción como anti IL1.  Las dosis recomendadas son: 400 mg/kg/día, durante 5 días, en función de la tolerancia al volumen, en pacientes cuya presentación es pulmonar, o 2 g/kg/día, durante 2 días, cuando la presentación clínica es tipo vasculitis.  La infusión debe realizarse según indicaciones del fabricante.  En pacientes con signos de coinfección bacteriana, además de reforzar tratamiento antibiótico, se debe iniciar el tratamiento antiinflamatorio con Inmunoglobulinas para, posteriormente asociar el resto de recursos terapéuticos según evolución.  Puede ser utilizado como monoterapia o en conjunto con corticoides sistémicos, no con tocilizumab.  Se debe evitar la aplicación de vacunas de virus vivos inactivados en los siguientes 9 meses.  Los productos no son intercambiables, por lo que debe asegurarse un stock del producto en uso. c) Tocilizumab  Posible tratamiento en pacientes graves, en el periodo de tormenta inflamatoria por liberación de citoquinas.  No hay datos en menores de 2 años.  Requiere determinación de IL-6 antes de su administración  Después de 24 horas de la última administración, repetir la determinación plasmática de IL-6 y/o dímero-D.  Se planteará en pacientes graves (preferentemente UCIP) con elevación de IL-6 arriba de los valores del laboratorio de referencia (en general > 40 pg/mL) y/o dímero D (>400 ng/mL o en progresivo aumento, siendo este uno de los datos más importantes a tener en cuenta).  Puede ser utilizado como monoterapia o en conjunto con corticoides sistémicos, no con IGIV.  Quedan excluidos de su indicación pacientes con:  Coinfección, probada o posible por otro patógeno (cultivos positivos, aumento de PCT pero no de PCR, ya que es un marcador menos específico de coinfección). 38   Leucopenia y/o trombopenia o hipertransaminasemia incrementada cinco veces el valor de referencia  Terapia inmunosupresora antirrechazo.  Antecedente de diverticulitis o infecciones cutáneas de origen bacteriano. Cuadro 19. Dosis de tocilizumab empleadas en el síndrome de liberación de citoquinas por CAR-T cells Peso Dosis < 30 kg 12 mg/kg/IV (diluir hasta 50 cc con SSN y administrar en una hora) 30 kg 8 mg/kg/IV ( diluir hasta 100 cc con SSN y administrar en una hora) Dosis máxima: 800 mg por infusión.  Se empleará en dosis única; en situaciones excepcionales con una respuesta favorable, se podría valorar una segunda infusión 12 horas después de la primera.  Se pueden presentar efectos secundarios como fiebre y escalofríos durante la infusión. Incrementa la susceptibilidad a infecciones nosocomiales, falla hepática, leucopenia o trombopenia. Valorar: Cuadro 20. Conducta a seguir en la administración de tocilizumab de acuerdo a laboratorio Ajustar dosis Suspender ALT > 3 y < 5 valor normal > 5 valor normal Plaquetas < 100,000 y >50,000/ mm3 50 por minuto.  1 a 5 años: > 40 por minuto.  6 a 13 años: > 35 por minuto.  Sin signos de neumonía severa.  Saturación ambiental >92%.  Pueden o no tener fiebre. Infección grave de Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los siguientes: vías respiratorias 1. Cianosis central o SatO2 16 16. Pruebas de imagen a) La radiografía de tórax: Es inespecífica, pero se consideran los patrones más sugerentes:  Infiltrados bilaterales con patrón intersticial o en vidrio deslustrado o patrón alveolar compatible con SDRA.  Infiltrado unilateral multilobar, compatible con infección viral.  No suele existir derrame pleural. 40 b) TAC torácico: Imágenes en vidrio deslustrado, las condensaciones unilaterales o bilaterales o, en muy pocos casos, un patrón intersticial. No obstante, en general no está indicada la TAC, por el alto riesgo de difusión, durante el transporte y las dificultades inherentes al mismo. c) USG de tórax: Es la técnica más indicada para la monitorización pulmonar. Debe utilizarse como seguimiento y evitar radiografías de tórax repetidas, para evitar exposición del personal. 17. Criterios de ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) Se debe valorar el ingreso, si el paciente tiene una infección de vías respiratorias bajas que reúne criterios de gravedad o que asocia manifestaciones graves extra pulmonares y/o presenta un deterioro progresivo. a) Infección grave de vías respiratorias bajas: Tos o síntomas respiratorios y al menos uno de los siguientes:  Taquipnea (≥70 rpm en menores de 1 año; ≥50 rpm en mayores).  Dificultad respiratoria grave mantenida a pesar de optimizar tratamiento.  SatO2 < 92% con FiO2 ≥ 0,5 (con mascarilla con reservorio).  Acidosis respiratoria aguda (hipercapnia >55 mmHg y/o 92% (no más del 97%). C. El aporte de oxígeno en esta modalidad no consigue reclutamiento. Atención: puede aumentar la SatO2 y PaO2 sin mejorar PaO2/FiO2, y retrasar un tratamiento más adecuado. D. Iniciar con oxigenoterapia de bajo flujo. Esta modalidad se considera procedimiento de bajo riesgo para generar aerosoles. Utilizar:  Bigotera (máximo 4 litros por minuto (lpm) en niños pequeños y 6 lpm en niños mayores; si es mal tolerado podrían utilizarse sistemas de alto flujo a tolerancia. Colocar mascarilla quirúrgica al paciente para minimizar aerosolización. 41   Mascarilla simple.  Mascarilla con reservorio: Su uso no debe demorar el ingreso en UCIP. Iniciar con flujos iniciales de 10-15 lpm para mantener el reservorio inflado y aportar una FiO2 entre 0.6 y 0.95.  No usar mascarilla del sistema Vénturi por el riesgo de producción de aerosoles. Cuadro 22. Dispositivos de suministro de oxígeno de bajo flujo Flujo (lpm) FIO2 (%) 1 24 Cánulas nasales 2 28 3 32 4 36 5-6 40 Mascarilla simple 6-7 50 7-8 60 Mascarilla con reservorio Flujo necesario para llenar 60-99 la bolsa (Mínimo 10 lpm) b) Soporte ventilatorio Debe realizarse en los pacientes con oxigenoterapia convencional que presenten los siguientes criterios:  Clínicos: taquipnea moderada-grave, y aumento del trabajo respiratorio  Gasométricos: hipoxemia: PaO2/FiO2 < 200 o falla respiratoria agudo. c) Flujo libre de oxígeno no invasivo En general no está recomendado en insuficiencia respiratoria hipoxémica, por la alta incidencia de fracaso. Al producirse el fracaso la mortalidad aumenta exponencialmente. La intubación precoz mejora la evolución. Debe realizarse en los siguientes casos:  No hay suficientes respiradores  Casos menos graves, muy seleccionados.  Ambiente protegido (habitación con presión negativa). Tener en cuenta que la aerosolización que producen estos dispositivos no alcanza más de un metro en adultos, y posiblemente 0.5 m en niños (salvo mala colocación del dispositivo)  Intubación precoz en la siguiente hora, si no hay mejoría. En general para el soporte no invasivo, se utilizará preferentemente oxigenoterapia alto flujo, con las siguientes precauciones:  Protección del personal sanitario con EPP completo:  mascarilla con un nivel de filtrado superior al 95%.  Lentes de protección de montura integral.  Cabello recogido y gorro.  Guantes.  Batas impermeables de manga larga. 42   Afeitarse la barba.  Mantener al paciente con mascarilla quirúrgica.  Habitación con presión negativa. Si no está disponible, habitación individual con ventana abierta.  Puerta siempre cerrada. En pacientes con hipoxemia severa, si en 30-60 minutos no hay mejoría (PaO2/FiO2 < 220, es decir SpO2 < 92% para FiO2 > 0,4): escalar ventilación invasiva. No se debe usar ventilación no invasiva. d) Ventilación invasiva Cuando de entrada no se cumplan las condiciones de oxigenoterapia o soporte respiratorio no invasivo, o cuando fracasen estas:  Hipoxemia sostenida (PaO2/FiO2 < 200; FiO2 > 0,4)  PaO2/FiO2 adecuado, pero a expensas de trabajo respiratorio. 18. Intubación Se considera una maniobra de alto riesgo, por lo cual se debe utilizar la protección personal correspondiente:  mascarilla con un nivel de filtrado superior al 95%.  Protección ocular de montura integral  Protector facial completo  Gorro  Doble guante.  Zapateras.  Bata impermeable.  Recordar lavar manos y cara tras retirar EPP. 18.1 Consideraciones previas a la intubación a. Dos personas para la intubación y enfermera que auxilié. Por lo demás limitar número de asistentes b. La realizará el profesional más experimentado en el manejo de la vía aérea. c. Identificar kit de intubación completo preparado:  Tubos orotraqueales de varios tamaños. Utilizar siempre tubos con balón para minimizar las fugas.  Guía conductora para tubos endotraqueales.  Máscara laríngea de varios tamaños.  Equipo de laringoscopía adecuado. Preferentemente video laringoscopio.  Sonda de aspiración.  Preparar también bolsa - máscara autoinflable, con filtro entre mascarilla y bolsa autoinflable.  Bolsas de plástico para ser usadas en caso de tener que ventilar.  Sistema de aspiración cerrada conectado al circuito del respirador.  Filtro higroscópico de alta eficiencia para conectar el tubo al ventilador.  Idealmente capnógrafo conectado al circuito del ventilador. 43 18.2 Secuencia de colocación Tubuladura respirador–capnógrafo–filtro–sistema de aspiración cerrado–tubo endotraqueal, excepto en el caso de lactantes en los que el filtro debe colocarse distal al tubo endotraqueal.  Respirador calibrado, programado y preparado.  Inicialmente no se utilizarían sistemas de humidificación activa. 18.3 Procedimiento de intubación: Paso a paso.  Pre oxigenar al paciente:  Con mascarilla reservorio (FiO2 al 100%) al menos durante 5 minutos. Cánula nasal con oxígeno durante la intubación (oxigenación apneica)  También puede usarse Mapleson en espontánea, además gafas.  Evitar la ventilación manual antes de la intubación (si no existe alternativa, utilizar bolsa de plástico transparente como barrera, flujos bajos aumentando la frecuencia respiratoria).  Inducción de secuencia rápida con succinilcolina o rocuronio.  Después de haber logrado la relajación muscular del paciente, aspirar orofaringe, solo si es preciso.  Intubar idealmente con video laringoscopio (laringoscopía indirecta) usando guía conductora  Si la intubación se prolonga y se produce desaturación severa: utilizar mascarilla laríngea y ventilar con PPI o con el respirador (mejor) hasta recuperación y reintentar intubación.  Cuando el paciente se encuentre intubado, se insufla el balón de ser necesario, antes de retirar guía y se conecta directamente al respirador, iniciando ciclado del mismo.  Comprobar intubación correcta con capnógrafo. En la medida de lo posible no utilizar estetoscopio. 18.4 Posterior a la intubación a. Se cambian los guantes externos, llenos de secreciones respiratorias, por otros limpios. b. Evitar en lo posible desconexiones. Siempre que sean necesarias, poner el respirador en modo aspiración, para evitar aerosolización y pinzar previamente el tubo orotraqueal. c. Si hay que tomar muestras es mejor utilizar aspirado bronquial que lavado. 44 18.5 Filtros de alta eficiencia Se deben utilizar filtros de alta eficiencia, tomando en cuenta las siguientes consideraciones: a. En ventilación manual con bolsa-máscara autoinflable: filtro blanco entre mascarilla y bolsa autoinflable. b. Mapleson: filtro blanco entre mascarilla y Mapleson. c. En ventilación mecánica: filtros blancos en las ramas inspiratoria y espiratoria. Colocar además un filtro de alta eficiencia higroscópico (verdes) entre el tubo orotraqueal y el circuito. Vigilar si se condensa y es necesario cambiarlo (el material altamente contaminado, se debe manipular con extremo cuidado). 18.6 Aspectos generales de la ventilación invasiva  Mantener sedación profunda.  Relajación neuromuscular: valorar su utilización en SDRA moderado-severo con desacoplamiento del respirador, que no puede reducirse a pesar de un nivel de sedación adecuada y con parámetros ventilatorios de protección pulmonar. Debe reevaluarse su necesidad cada 24 horas. Uso en infusión continua.  No usar ventilación de alta frecuencia oscilatoria (VAFO).  En caso de no respuesta, valorar ECMO. 19. Estrategias ventilatorias En general se pueden encontrar dos tipos de pacientes con compliance alta y baja. 1. Con compliance alta (> 45-50 ml/cmH2O/1,73 m²): Neumonías virales con pérdida de reflejo de vasoconstricción hipóxica, con problema de perfusión pulmonar, con un aumento de shunt. En general toleran bien la hipoxia y no presentan taquipnea intensa. Estrategia:  Estos pacientes no se benefician de presión positiva al final de la espiración (PEEP) altas (que además pueden empeorar la función del VD). La pronación no genera reclutamiento alveolar, únicamente cambia las zonas de mejor y peor perfusión.  Para la estimación del desbalance V/P es útil calcular el espacio muerto (CO2 ET/PaCO2). Si es marcadamente inferior a 1, sugiere gran aumento de espacio muerto. En estos pacientes: - Utilizar volumen tidal arriba de 6 ml/Kg (sin limitarlo) - PEEP 8-10. - Valorar posición prona de rescate, aunque se han observado menores beneficios en estos pacientes -Administrar óxido nítrico para mejorar perfusión. 2. Con compliance baja, estos pacientes presentan una evolución similar al SDRA clásico: Estrategia:  Se benefician de la posición prona.  PEEP más altas y volúmenes tidales reducidos, vigilar siempre la función del ventrículo derecho, la SatvO2 y PaCO2 (una mejora de la oxigenación con caída de la SatvO2 implica que no estamos reclutando, sino disminuyendo el gasto cardiaco). 45 19.1 Dado que la mayoría de los pacientes tienen una compliance normal o elevada, se recomienda iniciar con: a) Ventilación protectora, con sedación y bloqueo neuromuscular (considerar perfusión de relajantes musculares durante 24-72 horas), con las siguientes limitaciones:  Presión meseta < 30 cm H2O  Presión meseta – PEEP < 15 cmH2O.  Volumen corriente 6 ml/Kg (4-8 ml/Kg).  Frecuencia respiratoria para mantener objetivo de pH.  PEEP inicial 10 H2O, vigilando SatO2 venosa.  I: E 1:2.  FiO2 inicial de 1 e ir ajustando al mínimo para mantener objetivo (no más de 97% de saturación). b) Objetivos: SatO2 88-92%/PCO2 < 60 y pH >7.20 c) Si no mejora: (PaO2/FiO2 < 200) d) PaO2/FiO2 entre 150-200 o SatO2/FiO2 176-200 (FiO2 0.4-0.5):  Incrementar PEEP 2 cm H2O cada 2 minutos, midiendo presión meseta y SatO2/FiO2  Dejar la PEEP que mejore SatO2/FiO2 y permita una presión de meseta < 30 cm H2O. e) PaO2/FiO2 < 150 o SatO2/FiO2 < 175 (FiO2 >0.5):  Prono: primera línea de tratamiento (incluso en no intubados). La evidencia sugiere que es más útil en pacientes con PaO2/FiO2 < 150.  Si hay mejoría (PaO2/FiO2 o SatO2/FiO2), mantener la posición en prono durante 16 horas y cambiar a supino. Ir rotando siempre que se pueda con posición en prono entre 16-20 horas al día.  Maniobras de reclutamiento: puede considerarse cuando no hay recursos para hacer prono, o cuando pacientes en prono no consiguen mejorar PaO2/FiO2 > 150 o SatO2/FiO2 >175.  Existen diferentes maniobras de reclutamiento, ninguna puede ser recomendada basándose en la evidencia:  Se sugiere el monitoreo de pacientes para identificar aquellos que responden (Aumento en la saturación de oxígeno en 10% del valor basal) a la aplicación inicial de PEEP altos o de las diferentes maniobras de reclutamiento alveolar, y detener estas intervenciones en aquellos en los que no se obtenga una respuesta favorable.1 f) Inicie el reclutamiento alveolar, ejecutando lo siguiente:  Monitoreo continuo: frecuencia cardiaca, presión arterial, oximetría de pulso, capnografía.  Toma de gasometría arterial para documentar PaO2 y SatO2 basal  Sedación de paciente y bloqueo neuromuscular  Posición decúbito supino y con respaldo de cama a 30°  Establezca parámetros iniciales de ventilación: a. FiO2 100% b. PEEP 5 cmH2O c. Pico de presión inspiratoria (PIP) 20 cmH2O  Realizar ventilaciones controladas por presión (PVC) con presiones meseta ≤ 30 cmH 2O  Realizar maniobras de reclutamiento en escalera programando una PIP 20 cmH 2O sobre la PEEP (Verificar que el volumen tidal (VT) sea entre 6-8 ml/kg). En caso que el VT sea menor a 6 ml/kg pudiera aumentarse PIP hasta 25 cmH2O (No sobrepasar una presión máxima de 45 cmH2O).  Aumentar la PEEP de 5 en 5 cmH2O cada dos minutos hasta llegar a 20 cmH2O. (En cada ascenso y descenso del PEEP, anote el valor de oximetría de pulso, volumen tidal espiratorio y compliance pulmonar). 46   A continuación, proceda cada dos minutos a la titulación decreciente de la PEEP reduciéndola de 2 en 2, hasta un mínimo de 10 cmH2O.  Determinar el valor de PEEP al cual se observe una disminución del volumen tidal espiratorio, compliance pulmonar o de la saturación de oxígeno ≥ 1% del máximo de la saturación, definiéndose así el punto de desreclutamiento.  Una vez determinado el punto de desreclutamiento, nuestro PEEP ideal será 2 cmH2O por encima de este.  Durante un minuto aumente la PEEP hasta 20 cmH 2O, luego disminuya de 2 en 2 hasta dejarlo en nuestro PEEP ideal.  Ajuste la PIP para un VT a cifras ≤ 6ml/kg con una presión meseta ≤ 30 cm H 2O.  Al finalizar la maniobra de reclutamiento alveolar, 15 minutos después, tome gasometría arterial para documentar los cambios de SatO2 y PaO2.  Vigilar signos de hipotensión, hipoxemia, bradicardia severa, acidosis en los primeros gases, al iniciar la maniobra, hipercapnia significativa; con uno o más de estos, se debe detener la maniobra. El reclutamiento alveolar se considera eficaz si se cumplen dos requisitos: I. Mejoría en la oxigenación que permita SaO2 >90% con FiO2 ≤0.6 II. Que se consiguiera en la maniobra un VT de 6 ml/kg con una PIP sobre PEEP de 10-12 cm H2O. Cuadro 23. Manejo hospitalario en pediatría de la neumonía Neumonía Neumonía grave Neumonía grave ventilada Médico pediatra Médico pediatra/pediatra intensivista Médico pediatra intensivista Oxigenoterapia convencional (siempre colocar Intubación en todo paciente con oxigenoterapia Intubación en todo paciente con oxigenoterapia mascarilla quirúrgica al paciente). convencional que no presente mejoría clínica, de convencional que no presente mejoría clínica, de acuerdo a los criterios: acuerdo a los criterios : Ajustar aporte de oxígeno para mantener SatO2 ≥92⁠% (no más del 97⁠%). Clínicos: taquipnea moderada-grave, aumento del Clínicos: Taquipnea moderada-grave, aumento del Cánula nasal (bigotera) 4 a 6 L/min trabajo respiratorio (estridor, cianosis, tirajes, trabajo respiratorio (estridor, cianosis, tirajes, disociación toracoabdominal) y/o alteración del disociación toracoabdominal) y/o alteración del Mascarilla simple o con reservorio de 10 a 15 estado neurológico. estado neurológico. L/min. Gasométricos: Si a pesar de haber colocado un Gasométricos: Si ha pesar de haber colocado un No usar sistema Venturi dispositivo de oxígeno luego de 60-90 min, dispositivo de oxígeno luego de 60-90 min, persiste persiste con un PaO2/FiO2 menor de 150 o con un PaO2/FiO2 menor de 150 o SatO2/FiO2 menor Dispositivos de suministro de O2 de bajo flujo SatO2/FiO2 menor de 221. de 221. Cánulas Flujo (lpm) FiO2 (%) nasales 1 24 2 28 3 32 4 36 Mascarilla 5-6 40 simple 6-7 50 7-8 60 Mascarilla El que llene la 60-99 con bolsa reservorio (minimo 10 lpm) Tos, dificultad respiratoria + taquipnea: Tos o dificultad respiratoria y al menos uno de los Oxigenación - Menor de 2 meses: < 60 por min. siguientes: IO = Índice de oxigenación: - Entre 2 a 11 meses: SDRA moderado 50 mmHg 8 ≤ IO < 16 7.5≤ ISO < 12.3 SDRA severo: 47  IO: ≥ 16 ISO: ≥ 12.3 Hemograma, TP, TPT, proteína C reactiva, Hemograma, TP, TPT, TGO, TGP, PCR, Hemograma, TP, TPT, TGO, TGP, PCR, procalcitonina, procalcitonina, dímero D, saturación de oxígeno, procalcitonina, dímero D, saturación de oxígeno, dímero D, saturación de oxígeno, ferritina, ferritina, fibrinógeno, QSOFA. ferritina, fibrinógeno, electrolitos, gases arteriales fibrinógeno, electrolitos, gases arteriales y venosos y venosos centrales, PRISM ( Anexo 16) centrales, PRISM Radiografía de Infiltrados bilaterales con Radiografía de tórax. Infiltrados bilaterales con Radiografía de tórax Infiltrados bilaterales, tórax patrón intersticial o en vidrio TAC. patrón intersticial o en TAC atelectasia lobular, deslustrado. USG tórax. vidrio deslustrado o USG tórax pulmonar, o Infiltrado unilateral multilobar, patrón alveolar consolidaciones. compatible con infección viral. compatible con SDRA. Edema pulmonar en No suele existir derrame infiltrado unilateral ausencia de otra etiología pleural. multilobar, compatible como fallo cardiaco o con infección viral. sobrecarga de volumen. No suele existir derrame pleural, infiltrados bilaterales, atelectasia lobular, pulmonar, o consolidaciones. Edema pulmonar en ausencia de otra etiología como fallo cardiaco o sobrecarga de volumen. Heparina bajo Enoxaparina 1 a 2 mg/kg/día Heparina bajo peso Enoxaparina 1 a 2 Heparina bajo peso Enoxaparina 1 a 2 peso molecular SC cada 12 a 24 horas o; molecular mg/kg/día SC cada 12 a molecular mg/kg/día SC cada 12 a bemiparia 100 Ul/kg/día SC 24 horas o; bemiparia 24 horas o; bemiparia cada 12 a 24 horas o; 100 U/kg/día SC cada 12 100 U/kg/día SC cada 12 fraxiparina 100 Ul/kg/día a 24 horas o; fraxiparina a 24 horas o; fraxiparina 100 U/kg/día 100 U/kg/día Evaluar el uso antibioticoterapia transfusión Tocilizumab No hay datos en menores Tocilizumab Uso con No hay datos en menores de plasma de paciente convaleciente Uso con niveles de IL-6 de 2 años niveles de IL-6 > 35 de 2 años 35 pg/mL y/o 400 ng/mL (diluir hasta 50 cc con >400 ng/mL o en cc con SSN y administrar en o en SSN y administrar en 1 progresivo aumento. 1 hora) dosis única. progresivo aumento. hora) dosis única. Consentimiento Solicitar informado. ≥30 kg: 8 mg/kg/iv (diluir consentimiento ≥ 30 kg: 8 mg/kg IV hasta 100 cc con SSN y informado (diluir hasta 100 cc con administrar en 1 hora) SSN y administrar en 1 dosis única. Dosis máxima: hora) dosis única. Dosis 800mg por infusión. máxima: 800 mg por infusión. Metilprednisolona. Metilprednisolona 1 a 2 Metilprednisolona. Metilprednisolona 1 a 2 mg/kg/día durante 5 mg/kg/día durante 5 días. días. Antibioticoterapia si procalcitonina es > a 2 Uso de antibioticos de amplio espectro como: ng/mL. Piperacilina/tazobactam, carbapenémicos, etc. Uso de antibióticos de amplio espectro como: Piperacilina/tazobactam, carbapenémicos, etc. Inmunoglobulina humana: 400 mg/kg/día, Inmunoglobulina humana: 400 mg/kg/día, durante 5 durante 5 días. días. Transfusión de plasma de paciente convaleciente Medicación offlabel Medicación offlabel Medicación offlabel Zinc 10 a 20 mg vía oral Zinc 10 a 20 mg vía oral Zinc 10 a 20 mg vía oral tabletas o jarabe tabletas o jarabe tabletas o jarabe Para todas edades Para todas edades Para todas edades Vitamina D Niños mayores de 6 meses Vitamina D Niños mayores de 6 Vitamina D Niños > de 6 meses 2000 2000 UI/día. meses 2000 UI/día. Niños UI/día. Niños< 6 meses Niños menores 6 meses 600 menores 6 meses 600 600 UI/día UI/día UI/día Vitamina C(4) 100 mg dosis cada 8 horas Vitamina C 50 a 100 mg/kg/dosis Vitamina C 50 a 100 mg/kg/dosis cada 12 horas cada 12 horas Fuente: Ministerio de Salud, 2021. 48 20. Manejo del choque séptico por COVID-19 a. Sepsis: se define como una disfunción orgánica potencialmente mortal, causada por una respuesta del huésped desregulada a la infección, en este caso por SARS CoV–2. b. Choque séptico: el choque séptico es un subconjunto de sepsis en el que las anomalías circulatorias y celulares/metabólicas subyacentes son lo suficientemente profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad. c. Etiología: cualquier virus (entre ellos el SARS CoV-2), bacterias, hongos, parásitos. 20.1 Conceptos hemodinámicos básicos Basado en la ley de Ohm (modificada): Q= PAM – PVC/RVS Q: gasto cardiaco PAM: presión arterial media. PVC: presión venosa central RVS: resistencia vascular sistémica. 20.2 Clasificación clínica:  Choque con resistencias vasculares sistémicas aumentadas: más frecuente en pediatría: a. Definición hemodinámica: gasto cardiaco bajo y resistencia vascular periférica elevada. b. Manifestación clínica: piel fría, pálida, moteada (marmórea) o cianosis, llenado capilar mayor de 2 segundos, pulsos periféricos débiles, presión de pulso acortada.  Choque con resistencias vasculares sistemas disminuidas: a. Definición hemodinámica: gasto cardiaco bajo o alto y resistencia vascular baja. b. Manifestación clínica: piel seca y caliente, rubicundez (rojo), llenado capilar rápido, pulso rápido y saltón (amplio), extremidad caliente, presión de pulso amplia. 20.3 Examen físico: Paciente pediátrico: anormalidad en Glasgow, postrado, quejumbroso, irritable en brazos de su madre, hipotónico, obnubilado, irritable o ansioso, cualquier cambio en frecuencia respiratoria y profundidad, taquicárdico o bradicárdico. 20.4 Exámenes de laboratorio y gabinete:  Gases arteriales.  SatCvO2 (tomada de catéter venosos central en vena cava superior)  Lactato arterial.  Cultivos.  Hemograma más plaquetas  Electrolitos séricos.  Ca++  Función hepática y renal.  Coagulación (dímero -D)  Niveles sanguíneos IL-6 49   PCR  Procalcitonina.  Ferritina  LDH  Radiografía de tórax  Tomografía de tórax  Ecocardiograma para la valoración hemodinámica.  EEG continúo.  Gasto cardiaco por el área bajo la curva de pulso (PICCO)  Índice biespectral (BIS)  Troponinas 20.5 Diagnóstico en base a variables hemodinámicas El objetivo principal de las intervenciones terapéuticas para el soporte hemodinámico están basadas en mejorar el desbalance entre disponibilidad de oxígeno (DO2) y consumo de oxígeno (VO2) en la célula y tratar la enfermedad desencadenante, en este caso COVID-19. Cuadro 24. Medidas de oxigenación y valores normales Disponibilidad de oxígeno (DO2) = Q x CaO2 Valores normales Consumo de oxígeno (VO2) = Q x (CaO2 – CvO2). DO2= 600 a 800 ml/min/m2 CaO2 = ml de O2/dl sangre venosa= 1.34 x Hb x saturación arterial de VO2 = 150 a 200 ml/ml/m2 O2+(0.0031 x ParterialO2) CvO2 = ml de O2/dl sangre venosa = 1.34 x Hb x saturación venosa de CaO2= 17 a 19 ml/dl O2+(0.0031 x PvenosaO2) DavO2 = diferencia de ml de O2/dl sangre arterial y venosa. CvO2= 13 a 15 ml/dl DavO2= 2 a 4 ml/dl IEO2: es un razón (%), de extracción de oxígeno capilar. IEO2 = 23 a 25 % 50 20.6 Marcador de oxigenación tisular a. Mezcla venosa de PO2: saturación venosa de oxígeno tomada de vena cava superior (SatvcO2). b. Indica: Relación VO2/DO2 para detectar el inicio de hipoxia tisular:  La difusión de O2 de la sangre a los tejidos es directamente proporcional a la diferencia entre PO2 capilar y tisular. (IEO2).  Esta PO2 refleja: el contenido arterial de O2, flujo sanguíneo de los órganos, geometría capilar, y consumo de oxígeno de los órganos.  Sustituyendo la fórmula DO2 DO2 = Q x(1.34 x Hb x SaO2) + (0.0031 x PaO2) Se puede demostrar los tipos de hipoxia en la fórmula anterior: 1. Hipoxia anémica: anormalidades en cantidad y afinidad de hemoglobina por oxígeno. 2. Hipoxia isquémica: anormalidad del gasto cardiaco y perfusión de órganos. 3. Hipoxia: anormalidades en la difusión de oxígeno en pulmón. VO2 = Q x (CaO2 – CvO2) El VO2 de los capilares (IEO2) es considerado equivalente del consumo metabólico de oxígeno. Aparear ecuaciones: IEO2 = (CaO2 – CvO2) / CaO2 VO2 = DO2 x (CaO2 – CvO2/CaO2) VO2 = DO2 x IEO2 IEO2 = De lo anterior podemos decir que IEO2 es equivalente a SvcO2 donde su valor normal es 70 a 75 %, tomado idealmente de la sangre venos de arteria pulmonar, al no disponer de una catéter en arteria pulmonar se pude utilizar racionalmente una muestra de vena cava superior, en ausencia de cortocircuito cardiaco. Cuadro 25. Valores de SvcO2 que representan la perfusión tisular ScvO2 > 80% Disfunción mitocondrial, cortocircuito sistémico, paciente crítico sobre manejado ScvO2 de 70 a 75% Extracción normal, DO2, VO2 ScvO2 de 70 a 50 % Extracción compensatoria, incremento de VO2, y disminución de DO2. ScvO2 de 50 a 30 % Extracción máxima, inicio de acidosis láctica, VO2 depende de DO2 ScvO2 de 30 a 25 % Acidosis láctica ScvO2 < 25% Muerte celular 20.7 Mediadas generales para el tratamiento: 1. Mejorar gasto cardiaco volumen, contractilidad, vasodilatadores. 2. Oxigenación y ventilación complementaria. 3. Optimizar hemoglobina. 51 Diagnóstico diferencial: otros tipos de choque. 20.8 Tratamiento: Reconocer estado mental alterado, uso de O2 a flujo libre y estableces acceso venoso o intraóseo. Iniciar reanimación con volumen solución Hartman o SSN 0.9% a razón de 10 a 20 cc Kg/ dosis, hasta 60 cc Kg, que mejore perfusión o que aparezcan nuevos estertores crepitantes o hepatomegalia, corregir hipoglicemia e hipocalcemia iónico. a) Paciente que no mejora con volumen  Choque refractario a volumen: manejo en UCI.  Evaluar ventilación asistida, uso de atropina mas ketamina, fentanilo, midazolam, relajantes musculares.  Abordaje avanzado de ventilación vía área, para COVID-19.  Choque con resistencias vasculares sistémicas aumentadas: Inicio de efecto inotrópico por vía periférica:  Adrenalina a 0.05 a 0-3 mcg/k/min,  Dopamina 5 a 10 mcg/kg/min,  Dobutamina 5 a 10 mcg/k/min. IV/IO o central (puede usar IV periférica)  Choque con resistencias vasculares sistémicas disminuidas:  Norepinefrina 0.05 a 2 mcg/k/min,  Dopamina a mayor de 10 mcg/k/min. b) Paciente que no mejora con aminas  Choque refractario catecolaminas.  Evaluación: SatvO2, PICCO, Flujo de la vena cava inferior y/o superior.  Metas: SatvO2 >70 %, PAM-PVC según edad, IC 3.5 a 6 l/min/m² 52  Flujograma 1. Soporte hemodinámico en pediatría c) Paciente sin mejoría con aminas  Choque refractario que persiste a pesar de catecolaminas. Evaluar síndrome compartimental, mantener una PIA en valores inferiores a 12 mmHg, realizar drenaje de hidrotórax, neumotórax, derrame pericárdico. Considerar uso de terapia de sustitución renal en caso de sobre carga de volumen.  Choque refractario. ECMO 53 21. Consideraciones sobre la reanimación cardio-pulmonar (RCP) La RCP es una situación altamente estresante, en la cual las posibilidades de contaminación del personal sanitario aumentan exponencialmente. Dado el riesgo de generar aerosoles durante las maniobras efectuadas sobre la vía aérea, éstas deben minimizarse. Por ello: a. Evitar el uso de la maniobra “ver, oir y sentir”. b. Colocarse el EPP completo, incluyendo pantalla facial, gorro, zapateras y doble guante antes de iniciar maniobras. c. Iniciar inmediatamente la intubación (salvo contraindicación expresa), preferiblemente con vídeo laringoscopio, siguiendo las precauciones, evitando iniciar con las compresiones torácicas, por el alto riesgo de generar aerosoles. d. Si ésta fracasa, ventilar utilizando el sistema de protección. E. Diagnóstico de gabinete 1. Estudios radiológicos en COVID-19 Los métodos diagnósticos que se utilizan para la identificación de la enfermedad tanto en paciente sintomático como en el asintomático, en base a su sensibilidad y especificidad son la radiografía de tórax, tomografía de tórax y ultrasonidos. Hallazgos radiográficos a) Radiografía de tórax La radiografía de tórax puede ser normal hasta en un 15% a 18% de pacientes al inicio de la enfermedad, aunque su sensibilidad es baja, suele ser la modalidad de imagen de primera línea para pacientes con sospecha de COVID-19, por su accesibilidad; tiene una sensibilidad inicial hasta en el quinto día de enfermedad de un 65%, con aumento de los hallazgos radiológicos conforme avanza, siendo mayor la sensibilidad entre el día 10-12 de inicio de síntomas. b) Tomografía computarizada (TC) La sensibilidad y especificidad de TC de tórax para COVID-19 son entre 80-90% y 60-70% respectivamente A pesar de que los hallazgos de neumonía por coronavirus se superponen con los de otras neumonías por virus, en el contexto actual, la presencia de los hallazgos descritos en la TC de tórax, se considera criterio diagnóstico de COVID-19 por la OMS por su elevada sensibilidad. En los dos primeros días el 50% de los pacientes muestra lesiones parenquimatosas, proporción que va aumentando progresivamente superando el 90% entre los 3 y 5 días. (Anexo 1) 54 c) Ecografía torácica Es una técnica de alta sensibilidad y especificidad para evaluar infecciones respiratorias y sus complicaciones. Además, se puede realizar donde se encuentre el paciente, es rápida y no genera irradiación. Sin embargo, en estos pacientes presenta una serie de inconvenientes:  En cuadros no complicados, en los que en la tomografía predomina un patrón “en vidrio deslustrado”, la ecografía es de interpretación más compleja y depende de la habilidad del técnico encargado. Por lo cual no se considera muy útil en la evaluación inicial de estos pacientes. Además supone una mayor exposición al personal que realiza la prueba.  La ecografía torácica puede ser muy útil en el seguimiento de estos pacientes en las unidades con experiencia en esta técnica. En el contexto actual, no se plantea como una alternativa a la radiografía o la tomografía torácica.  Este estudio deberá ser limitado para valorar otras patologías no relacionadas con tórax en pacientes COVID-19 tales como dolor abdominal o en aquellos pacientes que por su estado no puedan ser movilizados. 2. Recomendaciones generales 1. No está indicado hacer pruebas de imagen en todos los casos con sospecha de COVID-19 y se debe individualizar, en función de los datos clínicos y laboratorio. 2. En general, los hallazgos en las imágenes de tórax en COVID-19, no son específicos y se superponen con otras infecciones virales severas. 3. Se debe evitar, en la medida de lo posible, el desplazamiento de los pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19. Si no se dispone de una sala específica cercana, se priorizará el estudio realizado con equipo portátil. 4. La radiografía de tórax, de preferencia portátil, se empleará en aquellos pacientes con desaturación. 5. El seguimiento de pacientes se puede realizar con radiografía convencional. Su uso diario de manera rutinaria, no está recomendado a menos que exista deterioro o de necesitarse para alguna decisión clínica. 6. En caso de discrepancia entre los hallazgos clínicos, exámenes de laboratorio y pruebas radiológicas, en los pacientes graves con alta sospecha por clínica o laboratorio, que tengan radiografía normal y con dificultad para obtener PCR o con PCR negativa o no concluyente, el método de elección será la tomografía de tórax. 7. Indicar tomografía de tórax para la toma de decisiones y diagnóstico oportunos en pacientes con sospecha o confirmación de COVID-19, que se presentan además con una comorbilidad, que amenaza la estabilidad clínica del paciente, para elevar la protección de los profesionales involucrados. 8. El radiólogo debe evaluar el riesgo/beneficio del uso de medio de contraste en los estudios tomográficos de pacientes en estado crítico. 9. En las áreas de triage no está indicado el uso de ultrasonido. 3. Uso de estudios de imagen  Hasta un 50% de los pacientes COVID-19, pueden tener tomografía normal hasta 2 días después del inicio de síntomas.  Debido a que la sensibilidad de pruebas para COVID-19, se encuentra entre el 60-70%; los pacientes con neumonía por COVID-19, pueden tener anormalidades pulmonares con pruebas iniciales negativas. 55   La afectación pulmonar bilateral durante la fase inicial de la enfermedad se presenta en el 50%–75% de los pacientes.  Con la progresión de la enfermedad se pueden presentar patrones radiológicos como “empedrado” (crazy paving) y consolidaciones que predominan en la tomografía, llegando a un pico máximo entre el noveno y décimo tercer día seguido de un lento aclaramiento radiológico en aproximadamente un mes.  Los patrones radiológicos no se acompañan de adenopatías mediastinales.  El derrame pleural es raro. Cuadro 26. Estudios radiológicos en paciente sospechoso o confirmado COVID-19 Definiciones y criterios en los escenarios clínicos de la pandemia Severidad de la enfermedad respiratoria Leve: Moderado a severo: Sin evidencia de disfunción o daño pulmonar significativo Disfunción o daño pulmonar significativo (hipoxemia, disnea (ausencia de hipoxemia, sin o leve disnea).81 % neumonía moderada a severa).50% afectación pulmonar en al imagen. leve Grave (disnea, hipoxia o> 50% de afectación pulmonar en la imagen): 14%Crítico (insuficiencia respiratoria, shock o disfunción del sistema multiorgánico): 5% Probabilidad pre-test Basado en la prevalencia de antecedentes de la enfermedad según lo estimado por patrones de transmisión observados. Puede ser modificado por el riesgo de exposición individual. Se puede sub categorizar:  Bajo: transmisión esporádica  Medio: transmisión en grupos  Alto: transmisión comunitaria. Factores de riesgo para progresión de la enfermeda d Presencia: Ausencia: Combinación de edad y presencia de comorbilidades Definido como ausencia de factores de riesgo para progresión de (Diabetes, hipertensión arterial, enfermedad la enfermedad. cardiovascular, enfermedad respiratoria crónica, inmunosupresión, entre otras). Progresión de la enfermedad Progresión de enfermedad leve a moderada-severa Progresión de la enfermedad moderada severa con según la definición ya descrita. medidas objetivas de hipoxemia. Restricción de recursos Acceso limitado a personal, equipo de protección personal, pruebas para COVID-19 (incluyendo hisopos, reactivos o personal), camas de hospital y/o ventilador con la necesidad de realizar triage a los pacientes. Fuente: The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society. Radiology. 2020. 56 4. Escenarios de atención radiológica a pacientes COVID-19 4.1 Escenario 1: Las características de los casos leves se refieren a la ausencia de disfunción o daño pulmonar significativo. Fuente: The Role of Chest Imaging in Patient Management during the COVID-19 Pandemic: A Multinational Consensus Statement from the Fleischner Society. Radiology. 2020. La probabilidad previa a la prueba se basa en la presencia de antecedentes de la enfermedad y puede modificarse aún más por el riesgo de exposición del paciente. La ausencia de limitaciones de recursos corresponde a la disponibilidad suficiente de personal, equipo de protección personal, pruebas COVID-19, camas de hospital y/o ventiladores con la necesidad de clasificar rápidamente a los pacientes. **En los centros en los que se cuente con equipo portátil para la toma de rayos X, la radiografía de tórax debe ser realizada bajo esta modalidad. 57