Lumbago TCP PDF

Clase Estándar LUMBAGO AGUDO Y CRÓNICO DEFINICIONES • • • • • • • Lumbago o Lumbalgia es un dolor localizado en la zona lumbar, pudiendo irradiar hacia los glúteos sin sobrepasar pliegues distales. Lumbociática: a la lumbalgia se agrega irradiación que sobrepasa los pliegues glúteos, es como la “...

Clase Estándar LUMBAGO AGUDO Y CRÓNICO DEFINICIONES • • • • • • • Lumbago o Lumbalgia es un dolor localizado en la zona lumbar, pudiendo irradiar hacia los glúteos sin sobrepasar pliegues distales. Lumbociática: a la lumbalgia se agrega irradiación que sobrepasa los pliegues glúteos, es como la “pinchazón(?)” del nervio ciático, entonces, va por toda la cara posterior de la pierna y luego se hace hacia anterior luego de la rodilla. Tiene distintas expresiones, ya que está la lumbociatalgia, que llega hasta la rodilla; y hay otras que llegan hasta abajo. Lo importante es que es un dolor neuropático. El lumbago es muy frecuente, siendo la 1era o 2da causa de las consultas reumatológicas y de medicina general. Por esto es importante de interiorizar. Lumbago y lumbociática: corresponden a un síntoma y no a una enfermedad, y se relación con múltiples enfermedades. Lumbago mecánico, se asocia a un esfuerzo físico, intenso y agudo, que suele pasar espontáneamente (90% de los casos se soluciona espontáneamente, pero se puede ayudar con reposo, relajantes musculares, analgésicos). Es una causa importante de licencia médica. Lumbago y lumbociática están relacionado con patología raquídea o extra raquídea, inflamatoria, infecciosa o tumoral. Una de las primeras causas es la compresión del nervio por discopatía lumbar (HNP). o En general, el lumbago, es uno mecánico (no crónico), pero también hay unos casos donde se debe alertar con banderas rojas el lumbago (uno asociado a fiebre, de más de un mes de evolución, uno refractario a tratamiento, lumbago con otras patologías asociadas; en estos casos el lumbago es la expresión, no es un diagnóstico, sino que es el síntoma). FISIOPATOLOGÍA Se tiene a la espondiloartrosis. ´ ´ ´ ´ ´ Primera causa de patología degenerativa en lumbago crónico. Primera causa de patología raquídea Artrosis interapofisiaria = Artrosis articular posterior = Espondiloartrosis Favorecida por hiperlordosis y espondilosis. Se ve como una condensación ósea, hipertrofia, osteofitosis de las articulares posteriores El lumbago crónico se debe principalmente a espondiloartrosis, donde no es necesario que se solicite resonancia debido que la mayoría de las personas tendrán imagen alterada al poseer una discopatía, por ende debe primar la búsqueda de signos y síntomas clínicos y no buscar por buscar. Tratar de priorizar la anamnesis y examen clínico antes que exámenes para todo. PARÉNTESIS PARA HISTORIAS CLÍNICAS Paciente con cardiopatía coronaria Se presenta un paciente que se mareo, vómitos y sincopes de alto riesgo. Luego de la anamnesis se destaca más que nada el dolor torácico, aunque el diagnostico fuera un sincope de alto riesgo con interconsulta electrofisiología básicamente casi insertándole el marcapaso… aquí falto agotar más el síntoma à el paciente tenía hace un año historia de dolor torácico intermitente, opresivo, relacionado a esfuerzo y que cesa al reposo. Claramente tiene una cardiopatía crónica estable. El sincope que sufrió el 19 de septiembre cambio donde el cuadro ahora era al mínimo esfuerzo. Produciéndole una ANGINA INESTABLE, sin necesidad de ECG. Paciente con síndrome coronario agudo Se presenta un paciente que sufrió un fuerte dolor torácico y posterior a eso un sincope. En el hospital lo diagnosticaron de inmediato con síndrome coronario agudo derivándolo a hacerse una coronariografía. à Nadie le Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar había escuchado el corazón donde se le podía hallar un claro soplo sistólico, lo que sin exámenes ya nos esta hablando de una clara ESTENOSIS AORTICA. Otro posible soplo que podría haber tenido el paciente seria por una insuficiencia mitral pero esta se descarta porque no da sincope. Paciente con lumbago Se presenta paciente con un lumbago que solicita una resonancia, se pesquisa un dolor mecánico dado que fue producido luego del levantamiento de objetos pesados quedo con un dolor de 3 días sin antecedentes de dolores parecidos, descartándose la resonancia. Aquí se hace la acotación de que es muy probable en personas con dolores en la espalda tengan hernias alrededor de 5 de cada 10 pacientes, probablemente ese paciente podría tener una hernia pero que esta no explique sus síntomas ya que no tenía radiculopatía (se produce cuando la presión sobre las raíces nerviosas de la columna causa debilidad, entumecimiento o dolor que se irradia hacia el brazo o la pierna) o irradiación. à en este caso al paciente debemos darle analgésico, relajante muscular, reposo y control después de una semana. Hernia discal lumbar • Salida irreductible de fragmento de nucleus. • Habitualmente las hernias son posterolaterales. Van comprimiendo las raíces de salida de los nervios. El compromiso más común es L4, L5 y S1. • Comprimen una o varias raíces en función del tamaño de la hernia y del tamaño del canal raquídeo. ANAMNESIS - Localización: precisa o difusa, alta o baja. Irradiaciones: nalga, cara anterior, extremidad inferior, abdomen, ingle. Ritmo: mecánico (aumenta con el movimiento, por ejemplo: artrosis) o inflamatorio (se exacerba con reposo) Factores agravantes (hora del día, alguna posición, etc) à habitualmente cuando son mecánicos se alivia con cambios de posición que relajen el musculo para esto también sirven los guateros. Tiempo y tipo de evolución. Antecedentes lumbares y generales. EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN En la imagen se puede apreciar un desnivel en el dorsal ya que el paciente tiene una escoliosis, lo que le repercute a nivel lumbar. IRRADIACIÓN El nervio ciático tiene su origen por posterior y luego se lateraliza hacia anterior. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar EXAMEN FÍSICO PALPACIÓN o o o Puntos dolorosos vertebrales y paravertebrales Palpación sacroilíacas Contracturas musculares MOVILIDAD o o o o Extensión Lateroflexión Rotaciones Movilidad de caderas PRUEBAS DE ESTIRAMIENTO DE MIEMBROS • Signo fácil que se debe hacer siempre • Se realiza acostando al paciente y haciéndole elevar la pierna en 90° (cuando existe la presencia de hernias se logra hasta 20°). • Compromiso de raíz L5 o S1: • Dolor a lo largo o en parte del trayecto del nervio ciático Ej: Si un paciente llega con dolor y solicita una resonancia magnética por tener antecedentes familiares de hernia. Al realizar el signo de Lasague (como lo muestra la imagen), si se encuentra negativo y logra fácilmente los 90°, no se debe hacer resonancia. CUADROS CLÍNICOS • • • Lumbago Agudo Lumbago Crónico Lumbago + Compresión Nerviosa o Lumbociática o Lumbocruralgia o Estenosis raquídea o Síndrome de la cola de caballo LUMBAGO AGUDO - Más frecuente: 60-90% de la población adulta en algún momento de su vida lo tendrá. Antecedentes traumáticos o micro-traumas, sobrepeso (debido a un desbalance en la musculatura). 3° causa de invalidez Una de las primeras causas de licencias medicas 50% duran menos de 1 semana, 90% duran menos de 1 mes. En el caso de prolongarse se debe evaluar si el paciente tiene mucho dolor al ingreso, persiste por varios días el dolor previo a consultar, la toma de analgésicos y algún desbalance en la musculatura (sobrepeso o poca musculatura). CLÍNICA - Dolor lumbar bajo, de aparición brusca. Mecánico (tiene que ver siempre con el ejercicio o sobreesfuerzo). Evolución espontanea regresiva (si no se hace nada mejora solo). Posición antialgica (encorvados y agachados por contractura muscular). Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar MANEJO - AINES Analgésicos Relajantes musculares Fisioterapia Reacondicionamiento en un 2do tiempo (fortalecimiento de musculatura abdominal y dorsal para brecha de seguridad al ejercicio, especialmente en columnas enfermas). Faja lumbar (opcional) Evolución espontanea en 4-5 días, a veces con recaídas o persistencia. Radiografías si >2-3 semanas de evolución o si sospecha de lumbago sintomático PLAN DE BIASOCIACIÓN DE ANALGÉSICOS PARA DOLOR MODERADO O INTENSO a. AINES: ketoprofeno o ketorolaco (100 mg cada 12 horas 5-7 días o Ibuprofeno. o El ketoprofeno o ketorolaco se asocia con el paracetamol. o Se usa por 3 o 4 días porque pueden provocar daño renal y/o gástrico. o Dosis: § Ketoprofeno: 100 mg cada 12 horas → dosis altas. § Ketorolaco: 10 mg cada 8 horas. → es el más ocupado por la profesora. El celecoxib se puede usar en vez del ibuprofeno, pero en este caso se da uno diario y se evita abusarlo mucho. b. Analgésicos: Paracetamol 1 gr cada 12 horas por 10-15 d. o Como tiene una brecha de seguridad mejor se usa por 7-10 días según la proyección del lumbago. Si se tiene un lumbago mecánico moderado-severo se deja en seguida 10 días de paracetamol y 4 de ketorolaco o ketoprofeno § c. Relajante muscular: o Ciclobenzaprina 10 mg 1 por noche por 10-15 días § Se usa por la misma cantidad de días del paracetamol. § Se recomienda que se consuma en la noche porque induce el sueño. o En caso de el paciente presente mucha contractura se puede dejar un gel de friega. § Puede ser un diclofenaco en gel. § Aplicar luego de calor local que puede ser un guatero de agua o semilla. § En los casos en que la contractura no pasa se deriva a fisioterapia. Esto puede ocurrir en casos más crónicos. Con este manejo el 90% de los casos anda bien. LUMBAJO CRÓNICO • • • Lumbago > 3 a 6 meses. Poco habitual, solo 5% de lumbagos evolucionan en lumbago crónico. Problema socioeconómico, profesional y psicológico. o Es socioeconómico porque el paciente sale con licencia. o Es profesional porque hay ausentismo laboral. o Es psicológico porque el paciente no mejora, sigue con dolor y es complejo andar continuamente con dolor. En estos casos hay que prestar mucha atención y hacer estudios para ver “red flags”. Hay un porcentaje de pacientes que tienen lumbago crónico causado por desbalance muscular por razones de sobrepeso u obesidad, y a estos hay que educarlos, hacer fisioterapia, buscar que baje de peso, refortalecimiento muscular. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar CLINICA a. Dolor lumbar bajo. b. Sin irradiación ni localización precisa. c. Movilidad moderadamente limitada. Rx. Lumbar à buscar: espondiloartrosis, espondilolistesis TAC o RM • No se justifican si no hay irradiación, déficit neurológico o sospecha de lumbago sintomático. • también se puede hacer en un paciente que ha sido adherente con el tratamiento y las medidas generale, pero aun así no responde al tratamiento y presenta mucho dolor. Tratamiento médico: AINEs, analgésicos, rehabilitación, faja lumbar. LUMBOCIÁTICA Al lumbago se le agrega irradiación. La clínica es variable en función de estructura neural comprometida: Lumbociatalgia L5: • • Sensibilidad: porción anterolateral de la pierna, dorso del pie, dedos del 2 al 5. Motricidad: extensión de los dedos pie, glúteo medio. Lumbociatalgia S1: • • • Sensibilidad: posterolateral de la pantorrilla, zona aquiliana, borde lateral del pie y 5º dedo. Motricidad: peroneos laterales, gemelos, glúteo mayor. Reflejo: aquiliano. LUMBOCRURALGIA Es un lumbago con irradiación femoral (crural) radicular (de L2 – L3 – L4). • • • Sensibilidad: cara anterior del muslo hasta la zona supra rotuliana (L3), es decir, hasta la rodilla; o infra rotuliana, cara anterior de la pierna, hasta el borde medial del pie y dedo mayor (L4). Motricidad: psoas (L1-L2), cuádriceps (L3-L4). Reflejo: se ve afectado el patelar. ESTENOSIS RAQUIDEA Ocurre entre la 5° y 7° década de la vida, debido a un factor degenerativo, se va a realizando una estenosis en el canal raquídeo que, si bien no comprime las raíces, genera un efecto de espacio. • • • • • • Relación con: espondilo artrosis avanzada en varios niveles o localizada, discopatías, espondilolistesis o A las patologías anteriores, años después, se le suma la estenosis raquídea o La obesidad/sobrepeso y mala postura también gatillan alteraciones a nivel raquídeo El examen físico es habitualmente normal, con compromiso neurológico en formas avanzadas El estudio de imagen más útil es la RNM de Columna Manejo conservador: o AINES, Fisioterapia e infiltración radicular. o En etapas avanzadas se realiza cirugías descompresivas con laminectomías cuando hay compromiso neurológico como paresia o parestesia en extremidades inferiores. Se considera una urgencia médica cuando existe compromiso neurológico Clínica: Dolor lumbar con irradiación ciática y claudicación neural intermitente (dolor cuando camina) que mejora con la flexión lumbar, pacientes adoptan actitud en ante flexión. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar SÍNDROME DE LA COLA DE CABALLO • Cauda equina: raíces nerviosas L2-L5 y raíces nerviosas sacras. • Causas: Traumáticas, HNP, Tumorales. • Parálisis periférica (radicular), alteración motora con Lasague (+) a 60°. • Arreflexia aquilea y rotuliana, alteración de los reflejos cremastérico, Reflejos anales y bulbo cavernoso (-). • Pérdida de control esfínteres. • Anestesia en silla de montar, completa o incompleta en función del nivel. • Urgencia médica. Manejo • En cuadro agudo sin pérdida de fuerza, el manejo será conservador: reposo, analgésicos, antiinflamatorios, relajantes musculares. • Si el dolor no disminuye, la debilidad va en aumento y van apareciendo otros signos de mayor gravedad como la pérdida del control de los esfínteres, se requiere de cirugía descompresiva. P: ¿Esto genera íleo paralítico también? - R: podría generarlo, pero el concepto de íleo paralítico no se relaciona mucho con esto. MANEJO LUMBOCITATICA Y LUMBOCRALGIA • • • • • • • • • Tratamiento médico si no hay urgencia AINEs Analgésicos Relajantes musculares Infiltraciones epidurales (controvertido) Fisioterapia en primer tiempo Faja lumbar Reeducación en segundo tiempo Mayoría no requiere operación P: ¿En qué punto del dolor se debe derivar a un especialista? - R: los lumbagos mecánicos agudos y la lumbociática son de manejo por un médico general. Solo cuando hay signos de alarma o refractariedad se debe derivar para realizar más estudios. Por ejemplo, si tiene una lumbociatalgia hay que hacer usa resonancia para ver si hay una hernia. Si tiene hernia hay que derivar a neurocirujano o traumatólogo de columna. El manejo inicial puede ser por médico general y evaluar la evolución del cuadro; si no pasa con las medidas generales + fisioterapia o si tiene hernia con conflicto de espacio (una hernia de núcleo pulposo con protrusión no es lo mismo que una con conflicto de espacio, el segundo termino indica que hay compresión del nervio) se deriva a especialista. En caso de tener una hernia sin conflicto de espacio se puede hacer el manejo como generalista y se puede controlar médicamente, no es necesario derivar. P: ¿cómo se redacta en el informe de la resonancia? - R: se dice con conflicto de espacio o sin conflicto de espacio. No siempre mencionan el conflicto de espacio, pero se describe como: presión distal, hernia de núcleo pulposo de L5 a S1. v Lumbociática o lumbocruralgia paralizante (déficit motor +). v Lumbociática o lumbocruralgia o estenosis raquídea rebelde al tratamiento médico. El síndrome de la cola de caballo es una urgencia per-ce; y la estenosis raquídea también lo es cuando genera muchos síntomas y cuando genera claudicación. CRITERIOS DE CIRUGÍA DE HNP v Síndrome de la cola de caballo v Lumbociatalgia o lumbopluralgia paralizante v Compresión neural evidente Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar v v v v v Dolor radicular inequívoco Signo (+) de tensión ciática o femoral, sobre todo cuando hay compromiso motor Imágenes concordantes Fracaso del tratamiento médico Recordar que se operan pacientes, no hernias à No se le debe pedir imágenes a cada paciente que llegue a la consulta, ya que, como se mencionó anteriormente, casi todas las personas presentan alguna alteración en las imágenes, pero esto no necesariamente representará a la clínica que está presentando el paciente. De todas maneras, todos los criterios mencionados anteriormente pasan primero por el cirujano, debido a que por más que se piense que un paciente puede tener un criterio y si es que se deriva el paciente a cirugía, al cirujano no le podría impresionar, de hecho, los cirujanos comentan que la mayoría de las hernias se manejan con medicamentos y no quirúrgicamente. LUMBAGO SINTOMÁTICO • • • • • • • • • • • <1% de los lumbagos --> pero puede matar al paciente, por ende, NO se deben olvidar las banderas rojas. Inicio progresivo e insidioso. Localizaciones atípicas: alta o difusas. Intensidad importante y agravación progresiva à que a pesar del tratamiento médico los pacientes no respondan, es decir, que sean refractarios al tratamiento por mucho tiempo. Rigidez intensa-. Examen general sospechoso: dolor intenso, síntomas neurológicos, masas, etc. Síntomas asociados: fiebre, diaforesis, baja de peso. Síntomas neurológicos Fiebre: sospechar infección Síntomas B Existencia de masa o tumores Existen casos raros en los que la endocarditis debuta con lumbago, porque produce espondilodisitis. Causas: » » » » » » » » Tumoral Infecciosas: esponidilodiscitis (estrechamiento discal) inicialmente, luego aspecto de erosiones intrasomáticas ("caries") en ambas vertebras. Inflamatoria Pelvispondilopatías: rectificación, sindesmofitos. Endocarditis: se produce inflamación de la columna por infección Tuberculosis: pueden producirse tumores (Mal de Koch) Espondilodicitis Pielonefritis Tumor óseo (metastasis ósea) Causas extraraquídeas: - Tumor óseo (metástasis ósea por cáncer de próstata por ejemplo) Mieloma Cólico nefrítico Tumores abdominales o pélvicos Pancreatitis crónica Necrosis retroperitoneal Fibromialgia PREGUNTA DE PRUEBA ­ Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri. Clase Estándar Tienen que preguntar si hay fiebre, baja de peso, diaforesis... SIGNOS DE ALARMA - Edades extremas Dolores inflamatorios (por ejemplo, dolor solo en la noche) Compromiso neurológico Compromiso del estado general Fiebre Resistencia a analgésicos corrientes ¿CUÁNDO PEDIR UNA RADIOGRAFÍA? • • • Si el lumbago agudo es mayor a 2-3 semanas Si hay sintomatología dolorosa Si se tiene duda respecto a una espondilolistesis solicitar oblicuas ¿CUÁNDO SOLICITAR TAC? • • • • • Si dolor de tipo inflamatorio Si compromiso neurológico Si imagen Rx “sospechosa” (pensando en mieloma, infiltraciones o espondilodiscitis) Si claudicación intermitente neurológica (estenosis raquídea) Si fiebre, VHS alta, leucocitosis (Mal de Pott, TBC) ¿CUÁNDO PEDIR UNA RNM? • • • • • Mejor uso para partes blandas Si compromiso neurológico Si compromiso evocador de espondilodiscitis Si duda de compromiso de partes blandas o compromiso tumoral Para evaluar compromiso multisegmentario SOSPECHA RADIOLÓGICA DE ORIGEN TUMORAL • • • • • Aplastamientos vertebrales y/o osteoporosis difusa -> Obs. mieloma, metástasis ósea tumor sólido Osteólisis de arco posterior: pedículo -> Obs metástasis tumor sólido lítico Osteocondensación vertebral global o por zonas -> Obs metástasis tumor sólido condensante (próstata) Aspecto irregular del hueso trabecular o cortical -> Obs tumor óseo vertebral (angioma: aspecto” peinado”) Ensanchamiento de agujero de conjunción -> Obs neurinoma CONCLUSIONES • • • • • • • • 50% de las personas asintomáticas tienen imágenes de TAC y de RMN evocadoras de HNP (no se opera). “No hay que operar una HNP sino un paciente” Un lumbago agudo o crónico mecánico no tiene indicación de TAC o RMN Lumbago= un problema socioeconómico importante Lumbago = multidisciplinario 90% de los lumbagos son agudos (mecánicos) Hay que tener presente siempre que detrás de un lumbago puede ocultarse una enfermedad grave cuyo diagnóstico y tratamiento debe ser realizado a la brevedad (siempre preguntar por otros síntomas). De los crónicos, la gran mayoría son degenerativos, no tienen mayor relevancia. Pero hay un porcentaje pequeño que puede ser grave y traer consecuencias. Gianfranco Carmona, Ignacio Ortega, Martín Torres, Eric Soto, Sofía Yáñez, Sofía Barrios, Martina Miranda, Valentina Jiménez, Paloma Aliaga, Constance Morales, Belén Arroyo, Francisca Jara, Josefa Olea y Oscar Onofri.