מפגש 1 תהליך סיעודי אבחנה.pdf

DIAGNOSIS- ‫אבחנה‬  ‫❑ השלב השני בתהליך הסיעודי וצעד מרכזי בו‬ ‫❑בשלב זה האחיות משתמשות במיומנויות חשיבה ביקורתיות כדי‬ ‫לפרש את נתוני האמדן ולזהות חוזקות ובעיות של המטופל‪.‬‬  ‫קצת היסטוריה‪....‬‬ ‫ הזיהוי וההתפתחות של אבחנות סיעודיות התחילו בא...

DIAGNOSIS- ‫אבחנה‬  ‫❑ השלב השני בתהליך הסיעודי וצעד מרכזי בו‬ ‫❑בשלב זה האחיות משתמשות במיומנויות חשיבה ביקורתיות כדי‬ ‫לפרש את נתוני האמדן ולזהות חוזקות ובעיות של המטופל‪.‬‬  ‫קצת היסטוריה‪....‬‬ ‫ הזיהוי וההתפתחות של אבחנות סיעודיות התחילו באופן רשמי ב‪ ,1973 -‬כאשר קריסטין ג'בי ומרי אן‬ ‫לוין‪(,‬אוניברסיטת סנט לואיס) ראו צורך להגדיר את תפקיד האחיות במסגרת טיפול אמבולטורי‪.‬‬ ‫ ועידות ארציות התקיימו מידי שנתיים‪ ,‬וההכרה הבינלאומית התקבלה בוועידה הקנדית הראשונה בטורונטו‬ ‫בשנת ‪.1977‬‬ ‫ בשנת ‪ 1982‬קיבלה קבוצת הכנס את השם‪:‬‬ ‫‪NANDA -NORTH AMERICAN NURSING DIAGNOSIS ASSOCIATION -‬‬ ‫לשם הכרה בהשתתפות ותרומת האחיות בארה"ב ובקנדה‪.‬‬ ‫‪ -‬בשנת ‪ 2002‬הארגון שינה את שמו ל‪ NANDA INTERNATIONAL -‬בכדי לשקף עוד יותר את עניין האבחון‬ ‫הסיעודי בעולם‪.‬‬  ‫המטרה של ‪NANDA INTERNATIONAL‬‬ ‫להגדיר‪ ,‬לשכלל ולקדם טקסונומיה ומינוחים (טרמינולוגיה) של אבחנות סיעודיות לשימוש כללי‬ ‫לאחיות מקצועיות‪.‬‬ ‫טקסונומיה היא מערכת סיווג‪/‬קבוצת קטגוריות המסודרות על בסיס עיקרון מסוים או מערכת של עקרונות‪.‬‬ ‫חברי ‪ NANDA‬כוללים אחיות‪ ,‬מומחים קליניים‪ ,‬אנשי סגל‪ ,‬מנהלי אחיות‪ ,‬דיקנים‪ ,‬תיאורטיקנים וחוקרים‪.‬‬ ‫הקבוצה אישרה יותר מ‪ 200 -‬אבחנות סיעודיות לשימוש ובדיקה קלינית‪.‬‬  ‫אבחנות סיעודיות‬ ‫אבחנה סיעודית מורכבת מתווית אבחון (הבעיות שיש למטופל) ‪ +‬אתיולוגיה (קשר סיבתי בין‬ ‫בעיה לבין גורמי הסיכון הקשורים לה)‪.‬‬ ‫ההגדרה הרשמית של ‪ NANDA‬לאבחון סיעודי היא‪..." :‬פרשנות קלינית המתייחסת לתגובת‬ ‫האדם למצבי בריאות ‪ /‬תהליכי חיים‪ ,‬או פגיעות לתגובה זו‪ ,‬על ידי אדם יחיד‪ ,‬משפחה‪ ,‬קבוצה‬ ‫או קהילה ” ( ‪(HERDMAN & KAMITSURU, 2014, P. 464‬‬ ‫" אבחנה סיעודית מספקת את הבסיס לבחירת התערבויות סיעודיות להשגת תוצאות‬ ‫שבגינן יש לאחות אחריות‪“.‬‬  ‫ניסוח בפורמט ‪PES‬‬ ‫‪.1‬בעיה ‪– P‬מצב‪/‬תגובת המטופל‬ ‫‪.2‬אתיולוגיה ‪ -E‬הגורמים התורמים או גורמים סבירים למצב‪/‬תגובות‪.‬‬ ‫‪.3‬סימנים וסימפטומים ‪ -S‬המופיעים אצל המטופל‬ ‫(חלק זה לא קיים בניסוח אבחנה של מטופל בסיכון ל‪...‬כי עדיין אין סימנים )‬ ‫ניסוח זה מומלץ בהתחלה כיון שהסימנים מאמתים את הבעיה שזוהתה ומתארים אותה‪.‬‬  ‫הגדרה זו מותנית בדברים הבאים‪:‬‬ ‫▪ אחיות מקצועיות ‪-‬מוסמכות אחראיות על אבחנות סיעודיות‪( ,‬אף שאנשי סיעוד אחרים עשויים לתרום‬ ‫נתונים לתהליך האבחון ועשויים ליישם טיפול סיעודי)‪ ,‬ויש להשתמש במערכות סיווג סטנדרטיות לגבי‬ ‫שמות האבחנות‪.‬‬ ‫▪ האבחנה הסיעודית כוללת רק את מצבי הבריאות בהם אחיות לומדות ומורשות לטפל בהן‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ ,‬אחיות אינן מאבחנות סוכרת‪ ,‬זוהי אבחנה רפואית‪.‬עם זאת‪ ,‬אחיות יכולות לאבחן ולטפל בידע לקוי‬ ‫של המטופל‪ ,‬התמודדות לא יעילה או תזונה לא מאוזנת‪.‬כל אלה הן תגובות המטופל לאבחון הרפואי של‬ ‫סוכרת‪.‬‬ ‫▪ אבחנה סיעודית ניתנת רק לאחר איסוף נתונים יסודי ושיטתי‪.‬‬ ‫▪ אבחנות סיעודיות מתארות רצף של מצבי בריאות‪ :‬סטייה מקו הבריאות‪ ,‬נוכחות גורמי סיכון ושיפור מצב‬ ‫בריאותי אישי‪.‬‬  ‫סוגי אבחנות סיעודיות‬ ‫‪ -‬בעיה של לקוח שקיימת בזמן האמדן הסיעודי‪.‬למשל‪ -‬דפוס נשימה לא יעיל וחרדה‪.‬‬ ‫ אבחנה בפועל‬ ‫אבחון הסיעודי זה מבוסס על נוכחות של סימנים ותסמינים נלווים‪.‬‬ ‫מתייחסת למוכנות של המטופל ליישם התנהגויות לשיפור מצבו הבריאותי‪.‬‬ ‫ אבחנה לקידום בריאות‬ ‫תוויות אבחון אלה מתחילות בביטוי "מוכנות לשיפור"‪...‬‬ ‫נקבעת ע"פ שיקול דעת קליני לפיה בעיה אינה קיימת‪ ,‬אך נוכחות גורמי סיכון‬ ‫ אבחנה של סיכון סיעודי‬ ‫מצביעה שבעיה עשויה להתפתח ללא התערבות האחות‪.‬לדוגמה‪ ,‬הסכנה לזיהום נרכש של חולה עם דיכוי‬ ‫חיסוני‪.‬‬ ‫ע"פ שיקול הדעת הקליני של האחות לתאר מקבץ של אבחנות סיעודיות‬ ‫ אבחון סינדרום‪-‬תסמונת‬ ‫שיש בהן התערבויות דומות‬  ‫מרכיבי האבחנה הסיעודית‬ ‫ הבעיה והגדרתה‬ ‫ האתיולוגיה‬ ‫ המאפיינים המגדירים –סימנים ותסמינים ‪.‬‬ ‫הבעיה‬ ‫האתיולוגיה‬ ‫כאבים‪...‬‬  ‫הבעיה והגדרתה‬ ‫ האבחנה הסיעודית מתארת את הבעיה הבריאותית‪/‬תגובה של המטופל שעבורה ניתן טיפול סיעודי‪.‬‬ ‫ תיאור המצב הבריאותי של המטופל בצורה ברורה ותמציתית בכמה מילים‪ ,‬במטרה לכוון את היעדים‬ ‫והתוצאות הרצויות‪.‬‬ ‫ תוויות האבחון צריכות להיות ספציפיות למשל‪ ,‬ידע לקוי על תרופות‪...‬ל‪ NANDA -‬הוכנסו ביטויים בכדי‬ ‫לתת משמעות נוספת לאבחון‬ ‫לדוגמא‪:‬‬ ‫לקוי ‪ DEFICIENT‬משמעותו‪ -‬לא מספיק בכמות‪ ,‬באיכות או בדרגה‪ ,‬לא מספק‪ ,‬לא שלם‬ ‫הפרעה‪- IMPAIRED -‬החמיר‪ ,‬נחלש‪ ,‬פגום‪ ,‬מופחת‪ ,‬הידרדר‬ ‫ירידה‪/‬הפחתה ‪ – DECREASED‬בגודל‪ ,‬בכמות‪ ,‬בדרגה‪.‬‬  ‫אתיולוגיה‬ ‫המרכיב האטיולוגי באבחון סיעודי ‪-‬‬ ‫ מזהה גורם אחד או יותר אפשרי לבעיה הבריאותית‬ ‫ נותן כיוון לטיפול הסיעודי הנדרש‬ ‫ מאפשר לאחות להתאים את הטיפול למטופל באופן‬ ‫אינדיבידואלי‪.‬‬ ‫כל אטיולוגיה עשויה לדרוש התערבויות סיעודיות שונות‪.‬‬  ‫מאפיינים מגדירים‪ -‬סימנים ותסמינים‬ ‫מקבץ הסימנים והתסמינים של המטופל המצביעים על נוכחות של תווית אבחנתית מסוימת‪.‬‬ ‫לאבחנות של 'סיכון סיעודי'‪ ,‬אין סימנים סובייקטיביים ואובייקטיביים‪.‬לכן גורמי הסיכון‬ ‫שהופכים את המטופל להיות פגיע יותר לבעיה יוצרים את האתיולוגיה של אבחנה סיעודית‪.‬‬ ‫לדוגמא‪ -‬סיכון לנפילות‪.....‬‬  ‫אבחנה סיעודית לעומת אבחנה רפואית‬ ‫אבחנה סיעודית‬ ‫אבחנה רפואית‬ ‫הצהרת שיקול דעת סיעודית המתייחסת למצב שאחיות‪,‬‬ ‫נעשית על ידי רופא ומתייחסת למצב שרק רופא רשאי לטפל בו‪.‬‬ ‫מכוח השכלתן‪ ,‬ניסיונם ומומחיותן‪ ,‬מורשות לטפל בו‬ ‫מתארת את התגובה האנושית‪ ,‬התגובות הגופניות‪ ,‬הסוציו‪-‬‬ ‫מתייחסת לתהליכי המחלה ‪ -‬תגובות פתופיזיולוגיות ספציפיות‬ ‫תרבותיות‪ ,‬הפסיכולוגיות והרוחניות של המטופל למחלה או‬ ‫שדומות למדי ממטופל אחד למשנהו‬ ‫לבעיה בריאותית‪.‬‬ ‫משתנה בהתאם לתגובת המטופל‬ ‫נשארת זהה כל עוד המחלה קיימת‬ ‫בד"כ מנוסחת ב ‪ 1-2‬משפטים‬ ‫הגדרה קצרה‪ -‬לרוב ‪ 2-3‬מילים‬ ‫קלסיפיקציה התפתחה ובשימוש אך עדיין איננה‬ ‫קיימת קלסיפיקציה מפותחת של אבחנות רפואיות באופן אוניברסלי‬ ‫אוניברסלית‬ ‫תהליך האבחון דורש את כישורי החשיבה הביקורתיים של הסקה‬ ‫אינדוקטיבית ודדוקטיבית‬ ‫ניסוח‬ ‫אבחנה‬ ‫זיהוי בעיות‬ ‫סיעודית‬ ‫בריאות‪,‬‬ ‫ניתוח נתונים‬ ‫סיכונים‬ ‫וחוזקות‬  ‫ניתוח נתונים כולל ‪:‬‬ ‫ השוואת נתונים לסטנדרט או לנורמה (כמו ל‪.‬ד‪ ,‬דופק‪ ,‬משקל‪.)...‬‬ ‫ קיבוץ המידע והשערת השערות‪ -‬ארגון הנתונים הסובייקטיביים‬ ‫והאובייקטיבים לקטגוריות מתאימות‪.‬‬ ‫ זיהוי פערים ואי‪-‬עקביות‪.‬חשוב לוודא אמיתות ודיוק הנתונים‪.‬חוסר עקביות‬ ‫הם נתונים סותרים‪.‬מקורות אפשריים לנתונים סותרים‪-‬שגיאת מדידה‪ ,‬ציפיות‬ ‫ודיווחים לא מהימנים‬ ‫עבור אחיות מנוסות פעולות אלה מתרחשות באופן רציף וטבעי‪.‬‬  ‫ לאחר קיבוץ הנתונים‪ ,‬האחות והמטופל יחד מזהים בעיות הקשורות לסיכונים‬ ‫ולאבחנות האפשריות‪.‬‬ ‫ על האחות לקבוע האם הבעיה של הלקוח היא אבחנה סיעודית‪ ,‬אבחנה רפואית או‬ ‫בעיה משותפת‪.‬‬ ‫ נתונים מסוימים עשויים להצביע על בעיה אפשרית אך כאשר מקובצים עם נתונים‬ ‫אחרים הבעיה האפשרית נעלמת‪.‬‬ ‫לדוגמה‪" ,‬ירידה בתדירות ובכמות השתן וכמות × ‪ 2‬ימים"‪ ,‬מצביעים על בעיה אפשרית בהפרשת‬ ‫שתן‪.‬עם זאת‪ ,‬כאשר נתונים אלה מצטרפים לנתונים הקשורים לירידה בנפח נוזלים‪ ,‬האחות‬ ‫מבטלת את הפרשת השתן כבעיה‪.‬‬  ‫חוזקות‪-‬‬ ‫בשלב זה האחות והמטופל מבססים גם את נקודות החוזק‪ ,‬המשאבים והיכולות של‬ ‫המטופל להתמודד עם המצב‪.‬‬ ‫לרוב האנשים יש תפיסה ברורה יותר של הבעיות‪/‬החולשות שלהם מאשר של נקודות‬ ‫החוזק שמקבלים כמובן מאליו‪.‬חוזקות יכולות לסייע לגיוס תהליכים בריאותיים‬ ‫והתחדשות‪.‬‬ ‫דוגמאות לחוזקות‪:‬‬ ‫‪.1‬משקל שנמצא בטווח הרגיל לגיל ולגובה‪ ,‬ובכך לאפשר למטופל להתמודד טוב יותר עם הניתוח‪.‬‬ ‫‪.2‬היעדר אלרגיות והיותו לא מעשן‪.‬‬ ‫‪.3‬מעגל תמיכה רחב (משפחה‪ ,‬חברים)‪...‬‬  ‫הניסוח הבסיסי כולל שני חלקים‪:‬‬ ‫ ‪.1‬בעיה –מצב‪/‬תגובת המטופל‬ ‫ ‪.2‬אתיולוגיה ‪-‬הגורמים התורמים או גורמים סבירים למצב‪/‬תגובות‪.‬‬ ‫ בין שני החלקים מחברות המילים‪" -‬קשור ל‪...‬ולא‪" -‬עקב" "בגלל"‪(...‬אך ורק מרמז על קשר)‪.‬‬  ‫וריאציות שונות בכתיבת אבחנה סיעודית‬ ‫ כאשר האטיולוגיה לא ידועה לציין זאת‬ ‫דוגמא‪ :‬חוסר היענות לטיפול מסיבה לא ברורה‪/‬ידועה‬ ‫ שימוש במושג‪' -‬גורמים מורכבים‪/‬מרובים' כאשר יש מספר סיבות לבעיה או כאשר הן מורכבות‬ ‫ולא ניתנות לניסוח במשפט אחד‬ ‫דוגמא‪ :‬הערכה עצמית ירודה כרונית הקשורה למספר סיבות‬ ‫ כאשר נדרש מידע נוסף על הבעיה או האתיולוגיה‪ -‬להשתמש במושג 'אפשרי'‬ ‫דוגמא‪ :‬אפשרות של הערכה עצמית נמוכה על רקע איבוד מקום עבודה ודחיה משפחתית‪.‬‬  ‫ שימוש במושג‪' -‬משני ל‪ '..‬כאשר האתיולוגיה נחלקת ל‪.2-‬‬ ‫דוגמא‪ :‬סיכון להפרעה בשלמות העור קשור לירידה בזרימת הדם לפריפריה משני לסכרת‪.‬‬ ‫ ניסוח אבחנה ספציפית ומדויקת יותר‬ ‫דוגמא‪ :‬הפרעה בשלמות העור בקרסול קדמי ימני הקשורה לירידה בזרימת הדם‪....‬‬ ‫אבחנה משותפת‪ -‬רפואית וסיעודית‬ ‫ אבחנות משותפות מתחילות תמיד ב‪ -‬סיבוך פוטנציאלי של מחלה‪ /‬מצב פתולוגי ‪.‬‬  ‫תדריך לכתיבת אבחנה סיעודית‬ ‫ניסוח שגוי או דו משמעי‬ ‫ניסוח אבחנה נכונה‬ ‫הנחיה‬ ‫צורך במתן נוזלים הקשור לחום‬ ‫חוסר בנפח נוזלים הקשור לחום‬ ‫‪.1‬נסח מונחים של בעיה ולא צורך‬ ‫הפרעה בשלמות העור הקשורה למיצוב לא‬ ‫הפרעה בשלמות העור הקשורה לחוסר‬ ‫‪.2‬נסח אבחנה שהיא מקובלת חוקית‬ ‫תקין‬ ‫תנועה‬ ‫מצוקה נפשית הקשורה לכללים נוקשים‬ ‫לחץ נפשי הקשור לחוסר יכולת להשתמש‬ ‫‪.3‬השתמש במונחים לא שיפוטיים‬ ‫מחייבים בכנסייה‬ ‫בשרותי הכנסייה משני לחוסר תנועה‬ ‫הפרעה בשלמות העור הקשורה לכיב‬ ‫סיכון להפרעה בשלמות העור הקשורה‬ ‫‪.4‬ודא ששני חלקי האבחנה לא אומרים את‬ ‫באזור הסקרום (סיבה ותוצאה זהים)‬ ‫לחוסר תנועה‬ ‫אותו דבר‬  ‫תדריך לכתיבת אבחנה סיעודית‬ ‫ניסוח שגוי או דו משמעי‬ ‫ניסוח אבחנה נכונה‬ ‫הנחיה‬ ‫כאבים הקשורים לכאב ראש קשה‬ ‫כאב ראש חמור הקשור להימנעות‬ ‫‪.5‬וודא שהסיבה גורמת לבעיה‪/‬למצב או‬ ‫מנרקוטיקה עקב הפחד מהתמכרות‬ ‫מעמידה את המטופל בסיכון‬ ‫ריריות פה אינן תקינות על רקע גורם רעיל‬ ‫ריריות הפה אינן תקינות קושר לירידה‬ ‫‪.6‬נסח באופן ספציפי ומדויק כדי לתת כיוון‬ ‫(לא ממוקד)‬ ‫בכמות הרוק על רקע הקרנות לצוואר‬ ‫לתוכנית ההתערבות‬ ‫סיכון לדלקת ריאות‬ ‫סיכון לפינוי לא יעיל של הפרשות מדרכי‬ ‫‪.7‬השתמש במינוח סיעודי ולא מינוח רפואי‬ ‫הנשימה על רקע של הצטברות הפרשות‬ ‫בכדי לתאר את תגובת‪/‬מצב המטופל‬ ‫בריאות‬ ‫סיכון לפינוי לא יעיל של הפרשות מדרכי‬ ‫סיכון לפינוי לא יעיל של הפרשות מדרכי‬ ‫‪.8‬השתמש במינוח סיעודי ולא רפואי כדי‬ ‫נשימה על רקע של אמפיזמה‬ ‫הנשימה על רקע של הצטברות הפרשות‬ ‫לתאר את האתיולוגיה‪/‬הסיבה‬ ‫בריאות‬  ‫‪ -NANDA‬שינה את שם הג'ורנל ל‪-‬‬ ‫‪THE INTERNATIONAL JOURNAL OF NURSING TERMINOLOGIES AND CLASSIFICATIONS‬‬ ‫הכותרת מדגישה כי אבחון סיעודי הוא חלק ממערכת גדולה יותר ומתפתחת של שפת אחיות סטנדרטית‪.‬‬ ‫מערכת זו כוללת סיווגים של התערבויות סיעודיות )‪ (NIC‬ותוצאות סיעודיות (‪ (NOC‬שמפותחות על ידי קבוצות מחקר‬ ‫אחרות המקושרות ל‪NANDA -‬‬  ‫תרגיל‬ ‫ שושנה בת ‪ ,81‬התקבלה לאשפוז במחלקה פנימית בעקבות דלקת ריאות‪.‬‬ ‫שושנה מרכיבה משקפיי ראייה‪ ,‬מכשיר שמיעה ומתהלכת לאט עם הליכון‪.‬‬ ‫היגיעה בליווי מטפלת פיליפינית‪.‬בקבלתה‪ -‬מבולבלת‪ ,‬אינה מבינה היכן היא ולא מתמצאת בזמן‪.‬‬ ‫ברקע שושנה סובלת מסכרת‪ ,‬יתר לחץ דם‪ ,‬אנמיה‪.‬עברה כריתת רחם ושחלות לפני ‪ 20‬שנה על רקע‬ ‫קרצינומה‪.‬‬ ‫תרופות‪ -‬ידועה רגישות לפניצילין‪.‬מטופלת עם תרופות רבות ללחץ הדם‪ ,‬לסכרת‪ ,‬לשינה‪ ,‬וכן תוספות של‬ ‫ויטמינים וברזל‪.‬‬ ‫אינה שולטת בצרכים‪ ,‬משתמשת בטיטול במשך כל היממה‪.‬‬ ‫לדברי המטפלת‪ -‬בעלה של שושנה נפטר לפני ‪ 10‬שנים‪ ,‬ושני ילדיה מתגוררים בחו"ל‪.‬גם אחותה נפטרה‬ ‫לאחרונה‪ ,‬ואין משפחה נוספת בארץ מלבד אחיינית אחת הנמצאת עימה לעיתים בקשר‪.‬‬ ‫בקבלתה נמדדו סימנים חיוניים‪ :‬לחץ דם‪ ,90/50 -‬דופק‪ ,50 -‬חום גוף‪ 38.3 -‬נשימות‪/18 -‬דקה‪ ,‬סטורציה‪.86% -‬‬ ‫משקל‪ 50 -‬ק"ג‪ ,‬גובה‪155 -‬ס"מ‪.‬לדברי המטפלת שושנה מסרבת כבר יומיים לשתות ולאכול‪.‬‬