Neumología PDF

NEUMOLOGIA (los que pongo en amarillo eS resumen , lo que viene subrayado en verde es lo enfocado a la pregunta) 1. Asbestosis Como se relaciona la asbestosis con el CA Pulmón? R: IMPORTANTE. Respuesta de la pregunta. Para el cáncer pulmonar la razón de mortalidad estandarizada va de 3.5 a 9.1, con...

NEUMOLOGIA (los que pongo en amarillo eS resumen , lo que viene subrayado en verde es lo enfocado a la pregunta) 1. Asbestosis Como se relaciona la asbestosis con el CA Pulmón? R: IMPORTANTE. Respuesta de la pregunta. Para el cáncer pulmonar la razón de mortalidad estandarizada va de 3.5 a 9.1, con un riesgo relativo de 5.9 cuando la exposición es claramente evidente y alta, mientras que a exposiciones de menor concentración es difícil realizar una tasa de riesgo, pero en general se ha sugerido un riesgo relativo de 2.0 para cáncer pulmonar. cuanto a la relación del asbesto con el mesotelioma, la OMS menciona que el mesotelioma maligno de pleura y peritoneo es virtualmente sólo causado por asbestos. Aunque el mesotelioma puede ser causado por cualquier fibra de asbesto, se ha encontrado que los anfíboles son de 4 a 30 veces más carcinogénicos que el crisotilo. La relación dosisrespuesta es clara también en éste caso y se ha encontrado que el periodo de latencia va de 20 a 60 años. ASBESTOSIS DEFINICION. Es una fibrosis pulmonar difusa producida por la inhalación de fibras de asbesto. Todos los tipos de asbesto están implicados en este padecimiento en mayor o menor grado y la respuesta está en relación directa con la concentración de las fibras dentro del pulmón y lo extenso de la fibrosis. ASBESTOSIS. Es una neumoconiosis producida por la inhalación de fibras de asbesto que determinan fibrosis pulmonar difusa, engrosamientos pleurales, bronquiectasias, quistes subpleurales y cuerpos de asbesto en el parénquima pulmonar, en el tejido fibroso o en la pleura. Las lesiones son más graves en los lóbulos inferiores y en la periferia del pulmón. La fibrosis es lineal o en áreas irregulares, el tejido es de color gris y se encuentra acentuado en los tabiques secundarios, se observan adherencias pleurales y pulmón en panal de abejas, donde los quistes son subpleurales. En las áreas fibróticas se producen bronquiectasias por tracción. ESTRUCTURA- ASBESTO AMIANTO. Es el nombre genérico de una variedad de minerales de silicatos de hierro, sodio, magnesio y calcio que se encuentran en forma de fibras. Los minerales de asbesto se dividen en 2 grupos: a) serpentinas (fibras curvadas), como el crisotilo o asbesto blanco comercializado en el mundo en un 95% de los asbestos, entre otros usos sirve para fabricar productos de fibrocemento destinados a la construcción, y b) los anfíboles (fibras rectas) que comprenden la amosita o asbesto café, la crocidolita o asbesto azul. Otros anfíboles son la tremolita, la actinolita y la anfibolita. Mesotelioma. En el mesotelioma el asbesto tiene una relación causal semejante al tabaco para el cáncer pulmonar.Es una neoplasia producida por fibras de asbesto en el mesotelio de la cavidad pleural, peritoneal, pericárdica y de la albugínea del testículo. El más frecuente es el mesotelioma pleural, que se presenta inicialmente como pequeños nódulos de color grisáceo en la superficie de la pleura parietal o visceral; al progresar engrosa y forma una verdadera coraza al pulmón. Tipos histológicos del mesotelioma pleural maligno. Histologicamente hay 3 tipos de mesoteliomas 1. El mesotelioma epitelioide que es el más frecuente y del que existen 3 variedades: el tubular, el papilar y el sólido. 2. El mesotelioma sarcomatoide. 3. El mesotelioma mixto. TRATAMIENTO. tratamiento utiliza la quimioterapia, la radioterapia y la cirugía. Quimioterapia. Se utilizan diferentes esquemas terapéuticos y el platino es el medicamento de base, asociado al pemetrexed, la gemcitabina, la doxorrubicina o la vinorrelbina. Cirugía. Puede ser paliativa como la pleurodesis indicada en los derrames pleurales, la pleurectomía que comprende la resección de la pleura parietal y visceral con objeto disminuir la masa tumoral, mejorar el dolor y la disnea. La pleuroneumonectomía, que es una opción con fines curativos; sin embargo, debe tenerse en cuenta la posibilidad de recurrencias locales y metastásicas. Radioterapia. Su uso es limitado, teniendo en cuenta la naturaleza difusa del tumor. Está indicada para paliar el dolor o disminuir la invasión tumoral en el sitio donde se hizo una toracocentesis. (No se debe de poner sonda en el mesotelioma aumenta el riesgo de diseminación mesotelial.) Tratamiento multimodal. Comprende la resección quirúrgica, la quimioterapia adyuvante y la radioterapia; ofrece cierta supervivencia mayor, pero no escapa a las recurrencias locales. PRONOSTICO. El mas grave el mesotelioma sarcomatoide o mixto que el epitelial: Se ha calculado que la supervivencia media de vida va de 4 a 18 meses a partir del diagnóstico. Factores de mal pronóstico: el tamaño del tumor, la presencia de metástasis, la edad, el estado general del paciente, la leucocitosis, la pérdida de peso, la deshidrogenasa láctica mayor de 500 UI/l. 2. Pruebas de función respiratoria, capacidades VeF1, FVC, CVT CVF: representa el volumen total que el paciente espira mediante una espiracion forzada maxima. VEF1: gas espirado en el primer segundo de la espiración forzada. FEV1/FVC: la relación entre ambos parámetros , es lo que consideras como valor para diagnostico de obstrucción (gold estándar de obstrucción espirometria )se considera normal > 0.7 o 70% (valor patológico menor de 0.7). Capacidad vital (CV). Es el mayor volumen de aire medido por inhalacion o exhalación a nivel de la boca y entre los puntos de máxima inspiración y espiración completa. Y puede realizarse como maniobra lenta o forzada. En el caso de la maniobra forzada FVC: nos puede sugerir un patrón restrictivo un FVC <80%, Valor normal FVC 80-120%. - Patrón espirométricos. Les puse algunos ejemplos de enfermedades para que entiendan conceptos. Patrones funcionales TLC DLCO FEV1 FVC FEV1/FVC Obstrucción N: asma ( por lo regular normal) Aumentado TLC>120%: EPOC N: asma (no tiene por que estar disminuida ya que no hay destrucción de paremquima) Disminuido < 80% Ejem. EPOC ( DLCO <80%) traduce destrucción de pulmón por ejemplo efisema) Traduce gravedad de obstrucción. >80 leve <80-50 moderado <50-30 Grave <30 Muy grave. Normal <(70% o LIN) <80% Normal: en enfermedades restrictivas extraparemquimatosas ( esta normal DLCO: ejemplo: cifosis,escolisoso,ect) DLCO <80% Enfermedades paremquimatosas: Que causan destrucción DLCO <80% ejemplo: FPI, NID, neumoconiosis Normal <80% sugiere restricción. Restricción Gold estándar de restricción. Gold estándar de obstruccion N ormal - Patrón obstructivo y restrictivo de PFRs , relación VEF1-CVF Patron: 1.-obstructivo: Rel. FEV1/FVC <0.70 0 70% (diagnostico) FVC normal. FEV1 gradúa obstrucción. 2.-Restrictivo: FVC :<80% sugiere restricción pero no diagnostica. TLC (pletismografia) <80% Gold estándar de diagnostico de restricción. - Volúmenes y capacidades pulmonares: ejemplo de espirograma. 4 volumenes. VT:volumen corriente de aire inhalado o exhalado en un ciclo respiratorio normal,Aproximadamente 500 ml. VRI: volumen de reserva inspiratorio es el mayor volumen de aire que se puede inhalar desde un nivel previo al final de la inspiración de un ciclo respiratorio normal. VRE: Volumen de reserva espiratorio es el mayor volumen de aire que se puede exhalar desde el nivel previo de FRC (al final de una espiración normal). VR: volumen residual, es el volumen de aire contenido en los pulmones después de una exhalación completa, sin importar desde que volumen pulmonar previo se inicio la exhalación. 4 Capacidades. Capacidad vital (CV). Es el mayor volumen de aire medido por inhalacion o exhalación a nivel de la boca y entre los puntos de máxima inspiración y espiración completa. Y puede realizarse como maniobra lenta o forzada. En el caso de la maniobra forzada FVC: nos puede sugerir un patrón restrictivo un FVC <80%, Valor normal FVC 80-120%. TLC: Capacidad pulmonar total: es el mayor volumen de aire contenido en los pulmones después de una inspiración máxima. TLC. 80-120% valor normal. TLC <80% Gold estándar para diagnóstico de restricción. TLC >120% ,RV/TLC >40%: hiperinflación pulmonar . RV >120% atrapamiento aéreo. FRC: Capacidad funcional residual, es el volumen de aire dentro de los pulmones al final de la espiración después de un ciclo respiratorio normal. IC: Capacidad inspiratoria, es el volumen máximo de aire que se puede inhalar a partir de la FRC. IC/TLC < 25% mayor mortalidad relacionada en pacientes con EPOC. - - - - - La Espirometria es capaz de medir todos los volúmenes pulmonares (F). R= falso. La espirometria no puede medir Volumen residual eso se mide con pletismografia. La capacidad vital es la suma de los volúmenes de reserva inspiratoria, corriente y residual. (F) Falso. La capacidad vital: por definición puede ser la suma del VRI+FRC ( esto por lo tanto también incluye al volumen corriente) pero el Volumen residual no está incluido dentro de CV si no en la CPT o TLC (capacidad pulmonar total). La capacidad residual funcional se obtiene sumando el volumen de reserva inspiratoria y el volumen residual. (F) Falso. La capacidad vital: por definición puede ser la suma del VRI+FRC ( esto por lo tanto también incluye al volumen corriente) pero el Volumen residual no está incluido dentro de CV si no en la CPT o TLC (capacidad pulmonar total). La capacidad pulmonar total se obtiene al sumar los volúmenes de reserva inspiratoria y el volumen corriente y el de reserva espiratoria. (F) R= es parcialmente correcta pero faltaría la suma de volumen residual para considerar Capacidad pulmonar total. El FEV1 representa la cantidad de aire espirado durante el primer segundo de una inspiración forzada (V) R= Verdadero recuerden que gradúa obstrucción. La capacidad vital forzada es la cantidad total de aire que una persona puede espirar después de una inspiración forzada. (V) R= Esto es verdadero , recuerda que la capacidad vital forzada = traduce el tamaño del pulmón por lo tanto una FVC <80% te sugiere restricción. 3. Criterios de ventilación (VMI). Indicaciones de la intubación -Protección de la vía aérea (deterioro neurológico con ECG ≤ 8 puntos, aspiración de sangre y/o emesis) -Falla en la oxigenación (SpO2 < 90%, PaO2 < 55 mmHg) y/o ventilación que no responda a dispositivos no invasivos. -Insuficiencia respiratoria. Frecuencia respiratoria menor de 10 respiraciones por minuto o mayor de 30 respiraciones por minuto. -Evolución natural de la patología que resulte en compromiso de la vía aérea y/o incapacidad para mantener la oxigenación (quemadura de vía aérea) Modificada de: Carin A. Hagberg.Benumof's airway management : principles and practice. 2nd ed. Chapter 15: Indications for tracheal intubation, pp. 371–8. Philadelphia: mosby,Elsevier's: 2007. Variables de proteccion pulmonar Valores. Barotrauma y volutrauma. VT <6 ml/kg P meseta <30 cmH20 Aumento de PCO2 Criterios PH >7.15 Biotrauma. Vt Bajo Estrategia de pulmon Abierto con PEEP alto. Traumatismo por atelectasia. Ajuste de PEEP Objetivos: PEEP para evitar colapso alveolar a volumen corriente. Hiperoxia Peep y FIO2 4. Aumento de PEEP para mantener parámetros de protección pulmonar y una FIO2 menor 60%.Para eviar lesión lesión inducida por 02. Asma bronquial y parámetros espirométricos. ASMA: Enfermedad heterogénea, se caracteriza por inflamación crónica de las vías aéreas. Manifestaciones clínicas de síntomas respiratorios: sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica y tos, varían a lo largo del tiempo en intensidad, con limitación variable del flujo aéreo espiratorio. Variaciones desencadenadas por ejercicio, alérgenos, irritantes, cambios meteorológicos o infecciones respiratorias virales. Parámetro espirometrico: Obstructivo con relación FEV1/FVC <70% o 0.70, con FVC normal, y FEV1 que gradua gravedad. 5. EPOC La EPOC, una enfermedad frecuente que es prevenible y tratable, se caracteriza por una limitación persistente de flujo aéreo que normalmente es progresiva y no totalmente reversible, se asocia a una respuesta inflamatoria acentuada y crónica de las vías respiratorias y los pulmones ante la exposición a partículas o gases nocivos. Les puse un cuadro de tratamiento. ( Esto es porque se me hace muy raro que no pregunten de tratamiento muy probablemente nos viene alguna pregunta) Les conviene para decidir tratamiento solo aprenderse solo el FEV1 es mas fácil y recuerden que la clasificación de GOLD es por el FEV1. Se clasifica: Evaluar grado de limitación del flujo del aire ! ! El concepto de estadificación se ha abandonado La clasificación espirométrica de limitación del flujo del aire (en pacientes con VEF /CVF <0.70) : GOLD 1 (Leve; VEF ≥80% predicho) GOLD 2 (Moderado; 50% ≤VEF <80% predicho) GOLD 3 (grave; 30% ≤VEF <50% predicho) 1 1 1 GOLD 4* (Muy grave; VEF <30% predicho) 1 1 - 6. TEP: - Creo que preguntan que cuál es el único tratamiento en el EPOC que ha probado disminuir la mortalidad -> Oxígeno R= esto es cierto se considera que aumenta la superviviencia de pacientes con indicación de oxigenoterapia. Caso clínico: Paciente 45 años hospitalizada por histerectomía abdominal, 48 horas presenta fiebre dolor torácico taquicardia disnea, en la rx tenía derrame pleural y consolidación. Les pongo esto por que considero que les puede venir de este caso preguntas como: ¿ que probabilidad tendría? ( calculo de Wells y ginebra) Cuando vean un caso clínico prototipo de TEP se debe de considerar que siempre describen datos de los score de probabilidad como Wells y ginebra, esto nos ayuda a decir probabilidad de diagnóstico y algoritmo diagnóstico. Ejemplo este paciente tiene una probabilidad intermedia por Wells de 3 puntos y probabilidad intermedia ginebra 7 puntos. ¿A continuación que prueba harías? Tienen que basarse en este algoritmo. Este paciente tendría indicación de realización de un Dimero D. ! Es una alcalosis respiratoria compensada? No tengo la gasometría para comprobar la respuesta pero en la parte de abajo les pondré un resumen para acelerar la interpretación deacuerdo a primer acido base que parece ser la bibliografía que utilizan. ! Es una insuficiencia respiratorio tipo 1 o tipo 2? No puedo contestarlas por no tener gasometría pero les pongo la definición para cada insuficiencia respiratoria. Tipo I- IR hipoxémica o parcial o tipo I: cuando sólo existe hipoxemia con normocapnia. Tipo II.- IR hipercápnica o global o tipo II: en la que existe hipercapnia además de la hipoxemia. ! Con estos elementos puedes calcular el gradiente alveolo arterial? R= Les dejo la formula: que es la ecuación del gas alveolar- P arterial de O2: les voy a dar un tip la primera parte de la ecuación que es PAO = FIO x (Pb- PH O) un ejemplo a nível del mar considerando a aire ambiente osea a un 2 2 2 Fio2 21% esta siempre tendra um resultado de 126 y a nível de la ciudad de México este seria siempre 113. Por lo tanto se pueden ahorrar parte de la ecuacion; lo demas para el calculo requieren el C02 que lo deben de dividir por el cociente respiratório que equivale a 0.8 y restarlo a la primera parte de su ecuacion , posteriormente solo restar el Pa02 que viene en gasometria. El valor normal lo calculan com esta secilla formula que es EDAD/ 3: recuerden que la mayoria de patologias de pulmon te dan hipoxemia com gradiente alveoloarterial alto, exceptuando la insuficiência cardíaca que en parte se explica por la alteracion mecânica a nivel del interstício que se dá por el edema cardíaco, de todas la demas patologias consideren que si es gradiente normal no corresponde a pulmon. Formula PAO = FIO x (Pb- PH O) - PaCO – Pa02= Gradiente A-a 2 2 2 R 2 ! Es una alcalosis primaria? ,un aspecto importante para decidir en cualquier caso clínico de gasometría si es un trastorno primario o secundario son: 1.-en primer lugar los datos de el cuadro clínico que nos indica a que enfermedad le podemos atribuir el desequilibrio Acido base. 2.- Y lo segundo es la característica de la gasometría pondré el ejemplo: Ph. 7. 55 C02 56 Pa02 89 Hc03 35 Ebase +10 Sat. 94% En esta gasometría por ejemplo tienen dos desequilibrios aparentes ¿ entonces cual es el primario muy fácil fíjense en el PH el cual vira a la alcalemia con alcalosis por lo tanto el único componente que lo explica es el Hc03 por lo que el trastorno primario es alcalosis primario. El segundo tendrán que comprobar si esta compensado o es un segundo trastorno mas adelante les pongo como interpretar la gasometría. ! Que le pides si piensas en TEP o pneumonia " " Gamagrama ventilación perfusión? (2 opcion de diagnostico en pacientes que tengan probabilidad alta para TEP) Angio tac de torax? (Actualmente considerado Gold estándar para diagnostico de TEP primer paso posterior a considerar una probabilidad alta) Arteriografia de pulmon? ¿actualmente en desuso por el riesgo y por la característica invasiva sin embargo se sigue considerando la prueba con mas sensibilidad y se debería tomar como el gold estándar de diagnostico (a pesar de esto yo no la contestaría en primer lugar) " EKG? Se utiliza para sugerir TEP y dentro de la clasificación de gravedad siempre se debe de tomar los datos mas caracteristicos son: Taquicardia sinusal en casos leves (40% de los casos) Fibrilación auricular 5% Desviación del eje a la derecha o indeterminado Inversión de la onda T de V1 a V4 o DIII y aVF Patrón S1Q3T3 (32%) --- McGuin and White 1935 BRDHH completo o incompleto Signos de sobrecarga VD: Especialmente cuando aparecen de nuevo. estos cambios suelen estar asociados a las formas más graves de TEP y pueden encontrarse en la sobrecarga del VD de cualquier causa. " 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. " " Broncoscopia y lavado broncoalveolar? R= para una neumonia para el aislamiento de microorganismo , no tiene utilidad en TEP. Pruebas de función ventilatoria? R= no nos ayuda a diagnostico ni en TEP ni en NAC sin embargo en el seguimiento de NAC se considera adecuado realizar una espirometria posteriormente a 3 meses de seguimiento. ! Tomas muestra de liquido pleural? R= este derrame se puede explicar dentro del contexto de la TEP por lo regular es exudado y no se debería de realizar toracentesis(ya que no nos ayuda a integrar diagnostico) , sin embargo si la sospecha es neumonía es adecuado realizarla. Debo de considerar que este caso clínico muy probablemente la consolidación se refiera a un infarto pulmonar y que la traducción se secundario a TEP sin embargo el contexto de la respuesta dependerá de la información extra que nos den. ! Caso clínico: maratonista, caso clínico de TEP: gasometría , que lo excluye: fiebre, atelectasia, derrame pleural, ausencia de datos de TVP, es un caso clínico con alcalosis respiratoria ( ver como se compensa la alcalosis respiratoria , gasometría arterial y si con los datos que te dan se puede calcular el gradiente alveolo arterial) , Pruebas para hacer el diagnostico: arteriografía, Angiotac, , gammagrama V-P, Tac de alta resolución. ! Mujer gorda…TEP…… es un caso prototipo de TEP es lo que les mencionaba arriba deben de en primer lugar calcular el score Wells o ginebra. 2.- decidir la prueba diagnostica a continuación como en el caso de probabilidad baja o intermedia Dimero D ( si no les viene esto y les viene USG dopler contesten esto) , en caso de una probabilidad alta: se debe de realizar directamente Angio TAC. - Signo de Westermark significa: tejido muerto. ( no estoy deacuerdo con esta respuesta ) el westermark te dice que hay oligohemia lo pongo a continuación. - - Joroba de Hampton: Radiopacidad homogénea de localización periférica y aspecto cuneiforme, los que a veces presentan un borde medial convexo y son de base pleural, lo que se conoce como el signo de la "Joroba de Hampton". ( esto representaría tejido muerto). Dato más frecuente es Taquicardia Angiografía# Gold estándar. Tipo de hipoxemia en TEP. Mala perfusión buena ventilación V/Q 7. Derrame pleural: Estudia todo el capítulo de derrame pleural, parrandee bien cuales dan exudado y cuales trasudado. - Criterios de light CRITERIOS DE LIGTH CRITERIOS DE LIGHT MODIFICADO DIAGNOSTICO CON UN CRITERIO POSITIVO. 1.-Relación de proteínas en líquido pleural a suero mayor de 0.5 2.-Relación de LDH en líquido pleural a suero mayor de 0.6 3.-LDH en líquido pleural mayor de 200 UI ; o dos tercio el valor máximo normal en suero (ó mayor de o.45). Derrame pleural DHL Colesterol Proteínas Proteínas séricas/ proteínas del liquido pleural Trasudado <45% <45 mg/dl < 2.9 g/dl < 1.2 g/dl Exudado >45% >45 mg/dl > 2.9 g/dl > 1.2 g/dl - Causa de exudado CAUSAS FRECUENTES CAUSAS MENOS FRECUENTES CAUSAS RARAS MALIGNO ARTRITIS REUMATOIDE MEDICAMENTOS DERRAME PARANEUMONICO ENFERMEDADES AUTOINMUNES INFECCIONES MICOTICAS TUBERCULOSIS INFARTO PULMONAR SINDROME DE UÑA AMARILLA PANCREATITITS - Causas trasudado - Cual se presenta en: Preguntas : Sx de meins: trasudado Sx vena cava superior: trasudado Cirrosis. trasudado - 8. Glucosa en liquido pleural? R= la concentración de glucosa en los trasudados es similar a la plasmática o por lo menos superior al 50%).En los exudados,niveles muy bajos (menores de 15 mg/dl) son caracteristicos de la Artirtis reumatoide , el lupus, la tubercuslosis , las neoplasias y la ruptura esofágica. Derrame paraneumonico complicado y no complicado - BIEN APRENDIDO (8) FPI ! NINE Neumopatías intersticiales ( les dejo este cuadro) LLM Proteinosis alveolar Patologia Evidencia de fibrosis marcada/distorsión de la arquitectura ± Panal de abeja de predominio subpleural/distribución paraseptal Presencia de parches de pulmón y fibrosis Presencia de focos de fibroblastos. Ausencia de características en contra del diagnóstico de NIU (ver la cuarta columna) Clin Disnea cronica, tos seca Acropaquias,crepitantes en velcro. Rx Patrón reticular en Campos inferiores sugerente con áreas de fibrosis. TACAR " " " " Subpleural, Predominio basal Anormalidades reticulares Panal de abeja con ó sin bronquiectasias Ausencia de las características que figuran como incompatible Arquitectura conservada, fibrosis y celularidad variable Pocos focos de fibroblastos Temporalidad homogénea Distribución inconsistente Músculo liso Linfaticos, venas Angiomiolipoma renal NO intersticial PAS + alveolos Macrofagos Disnea crónica, tos seca, no acropaquias, crepitantes. Se puede asociar en las causas no idiopáticas a enfermedades autoinmunes. Disnea, hemoptisi leve Neumotorax Quilotorax Disnea, tos seca Crepis Riesgo ifecciones Patrón reticular de predominio en lobulos medios y bases. Reticulonodular Lineas B Consolidación Vidrio deslustrado Engrosamiento de los septos interlobares, derrame pleural y engrosamiento pleural Hay engrosamiento peribroncovascular e intersticial. Algunos pacientes tienen opacidades en vidrio esmerilado e infiltración perihiliar. En los casos de linfangiomatosis sistémica con compromiso pulmonar hay quistes que acompañan opacidades lineares en los pulmones Áreas de llenado alveolar (imágenes de consolidación), Crazy paving (patrón de empedrado). ! ! ! ! ! ! Vidrio despulido extenso Poco o sin reticulación Bronquiectasias por tracción No panal de abeja Predominio basal No afección subpleural FR. Patrón: Restrictivo Difusión baja Patron restritivo Difusíon baja Obstructivo/ Difusión Shunt Dx TACAR-Clinica. Gold estándar :Biopsia TC + clin + biopsia Histología LBA TTo PIRFERIDONA Nintedanib, es un inhibidor de la tirosina quinasa Esteroides. Progesterona, tamoxifeno Ooforectomía, Tx LBA completo ! Neumonía: inmunomoduladores dependiendo de la etiología, azatioprina,ac. Micofenolico, ect Neumonía intrahospitalaria: es la que se presenta luego de la internación en el hospital. Se requieren 48 horas de internación previa a la aparición del cuadro para evitar la confusión con neumonía adquirida en la comunidad. Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV): es la NIH en pacientes tratados con ventilación mecánica (VM). Esta neumonía no debería estar en incubación al momento de comenzar la VM, sin embargo este punto no parece ser importante. Se reconocen dos subgrupos de NIH: a. Temprana: cuando aparece en los primeros días de VM o de la internación. No existe consenso en cuanto al número de días para definir “temprana”, los trabajos suelen considerar tiempos que varían entre < 4 días a < 7 días. Es causada por bacterias que colonizan habitualmente la orofarínge (neumococo, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus meticilino-sensible, etc). b. b. Tardía: cuando se desarrolla después. Es causada por patógenos hospitalarios que colonizan la orofarínge durante la internación. neumonía asociada a cuidados de la salud la neumonía extrahospitalaria que cumple alguno de los siguientes criterios: Criterios de NACS 1. Hospitalización previa en los últimos 3 meses 2. Vivir en residencia asistida 3. Diálisis crónica 4. Tratamiento intravenoso ambulatorio 5. Curas ambulatorias 6. Familiar colonizado o infectado por microorganismos multirresistentes NAC . La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria que compromete el parénquima pulmonar que genera manifestaciones sistémicas y que se acompaña de infiltrados inflamatorios en la radiografía del tórax y hallazgos a la auscultación compatibles con inflamación pulmonar (estertores localizados o ruidos respiratorios alterados). Categoría NAC de la ATS Grupo de paciente de manejo externo: GRUPO 1- NAC en paciente <60años si enfermedades coexistente. GRUPO 2- NAC paciente mayor de >60 años con o sin enfermedad coexistente Grupo de pacientes hospitalización: GRUPO 3- NAC que requieren estar hospitalizado pero no ingresa UCIR GRUPO 4- NAC que requieren entra a UCIR. TRATAMIENTO EMPÍRICO INICIAL. GRUPO1 (bajo riesgo de infección por gérmenes resistentes). a. < 4 dias en UTI o < de 7 días en el hospital b. No haber recibido ATB en los ultimos 15 dias c. Sin otros factores de riesgo de colonización orofaríngea crónica por patógenos multirresistentes. Germenes blanco: S. pneumoniae, H. influenzae, SAMS, Enterobacterias sensibles, bacterias de la flora saprofita de la vía aérea superior (Corinebacterium spp, Streptococcus grupo viridans, Staphylococcus coagulasanegativo, Neisseria spp., etc). Tratamiento sugerido ampicilina mas sulbactam 1,5 gr EV / 8 hs x 14 – 21 dias o nuevas fluoroquinolonas: hs EV - levofloxacina 500-750 mg/ 24 o ceftriaxona 1-2 gr/ EV / d. o cefotaxima 2gr/EV/8 hs. Tener presente el riesgo de aparición de cepas BLEE con uso frecuente de cefalosporinas de tercera generación. GRUPO 2 (alto riesgo de infección por patógenos multirresistentes) a. > 4 dias en UTI o > de 7 días en el hospital b. Haber recibido ATB en los ultimos 15 dias c. Con otros factores de riesgo de colonización orofaríngea crónica por patógenos multirresistentes (neurocirugía, SDRA, EPOC, traumatirmo cráneo-encefálico, corticoides o uso de VM prolongada). Gérmenes blanco: P. aeruginosa, Acinetobacter spp., S. maltophilia, enterobacterias multirresistentes y SAMR. TRATAMIENTO. ! Kussmaul • • • • hiperpnea o hiperventilación. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia están aumentadas. respiración de Kussmaul. Es una forma de hiperventilación acentuada que se da en pacientes con acidosis metabólica (ej.: cetoacidosis diabética, insuficiencia renal crónica descompensada). respiración de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque después de apneas de 20 a 30 segundos de duración, la amplitud de la respiración va aumentando progresivamente y, después de llegar a un máximo, disminuye hasta llegar a un nuevo período de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y algunas lesiones del sistema nervioso central. respiración de Biot. Respiración que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida por períodos de apnea. Cuando la alteración es más extrema, comprometiendo la ritmicidad y la amplitud, se llama respiración atáxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central. Formula: por cada disminución de HC03 del valor normal se multiplicara x 1.3= que es igual a la disminución esperada de CO2 HC03 -1 x 1.3= C02 Formula: por cada aumento de HC03 del valor normal se multiplicara x 0.6= que es igual al aumento esperado de CO2 HC03 +1 x 0.6= C02 PH C02 p02 HC03 EB SAT.% COMPENSACION ESPERADA. 7.40 40 90 22 -5 92 7.25 70 91 24 -1 91 Aguda: <48 HRS Cronica:>48 HRS ACIDOSIS RESPIRATORIA PRIMARIA, NO COMPENSADA. R= se esperaría que el HCO3 aumentara por cada aumento de 1 mmhg de C02 del valor normal (C02 35-45) tomando en cuenta que para la compensación respiratoria se toma en cuenta el tiempo aguda <48 hrs y crónica >48 horas, En este ejemplo si nuestro paciente estuviera ante: : 70 (valor alterado)- 40 (valor normal)= 30 C02 aumentado Aguda: 30 C02 = a cambio de + 3 meq HC03 Cronica: 30 C02= a cambio de +12 meq HC03 93 Aguda: <48 HRS Cronica:>48 HRS ALCALOSIS RESPIRATORIA, NO COMPENSADA. R= se esperaría que el HCO3 disminuyera por cada disminucion de 1 mmhg de C02 del valor normal (C02 35-45) tomando en cuenta que para la compensación respiratoria se toma en cuenta el tiempo aguda <48 hrs y crónica >48 horas, En este ejemplo si nuestro paciente estuviera ante: : 20 (valor alterado)- 40 (valor normal)= 20 C02 disminuido Aguda: 20 C02 = a cambio de - 4 meq HC03 Cronica: 20 C02= a cambio de -10 meq HC03 GASOMETRIA NORMAL Formula: por cada aumento de 10 mmhg C02 del valor normal se aumentara en Tx. Agudos 1 meq Hco3 y en Tx. crónicos se aumentara 4 meq= que es igual al aumento esperada de HC03 7.59 20 92 20 -5 Formula: por cada disminucion de 10 mmhg C02 del valor normal se disminuira en Tx. Agudos 2 meq Hco3 y en Tx. crónicos se disminuirá 5 meq= que es igual a la disminución esperada de HC03 - DX. GASOMETRICO. Les recomiento: que aprendan estos cuadros . Gasometría TAMBIEN LEAN ANION GAP. Y PRIMER AC-B Formula: por cada aumento de HC03 del valor normal se multiplicara x 0.6= que es igual al aumento esperado de CO2 HC03 +1 x 0.6= C02