Hipertensión Arterial PDF

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2072 contribuyen a la hipertensión el consumo de alcohol, el estrés psicosocial y la escasa actividad física. 277 Hipertensión Theodore A. Kotchen’ CONSIDERACIONES GENÉTICAS Enformas mendelianas raras de hipertensión se han identificado va¬ A T La hipertensión es una de las principales enfermedades en seres humanos en general. La presión arterial alta afecta a >1 000 millones de personas y I riantes genéticas específicas, pero estas no son aplicables a la mayoría de los hipertensos (>98%). En casi todas las personas es posible que la hipertensión constituya un trastorno poligénico, en que la combinación E se calcula que causa 9.4 millones de muertes cada año. Duplica el riesgo de los genes actúa concertadamente con la exposición ambiental, para 6 de enfermedades cardiovasculares, que incluyen cardiopatía coronaria hacer solo una pequeña contribución a la presión arterial. Aún más, sub¬ (CHD, coronary heart diseasé), insuficiencia congestiva cardiaca (CHF, con- géneros de genes pueden causar fenotipos diferentes vinculados con la gestive heart failure), enfermedad cerebrovascular isquémica y hemorrági- hipertensión, como el caso de la obesidad, dislipidemia y resistencia a Traston ca, insuficiencia renal y arteriopatía periférica (PAD, peripheral arterial di- la insulina. sease). Suele acompañarse de otros factores de riesgo de enfermedades Los estudios hechos sobre adopción, gemelos y vida familiar corrobo¬ cardiovasculares y se incrementa la carga total de los factores de riesgo. El ran un notable componente hereditario de las cifras de la presión arterial tratamiento antihipertensivo aminora claramente los riesgos de enferme¬ y la hipertensión. Los modelos murinos (que incluyen ratas con crianza dad cardiovascular y renal, pero grandes segmentos de la población de selectiva y cepas congénicas de tales animales) constituyen una estrategia del hipertensos no reciben tratamiento o son tratados de manera inadecuada. de gran peso para valorar los loci génicos que guardan alguna relación con la hipertensión. Aunque en la clínica la replicación ha sido difícil, los re¬ ap rato EPIDEMIOLOGÍA Factores como la presión arterial, su incremento relacionado con la edad y la prevalencia de la hipertensión, varían con el país y la subpoblación del mismo. La hipertensión está presente en todas las poblaciones, salvo en sultados de los estudios de genes prospectos y los estudios de relación con el genoma completo en grandes cantidades de individuos identificaron >25 mutaciones raras y >100 polimorfismos vinculados con la hiperten¬ sión, varios de los cuales participan en vías que regulan la presión arterial. cardiovsul un pequeño número de sujetos que viven en sociedades aisladas. En socie¬ Sin embargo, los polimorfismos relacionados con la presión arterial repre¬ dades industrializadas, la presión arterial aumenta en forma lenta y sos¬ sentan solo cerca de 3.5% de la variación en la presión arterial, mientras tenida en las primeras dos décadas de la vida. En niños y adolescentes que según estudios familiares, se calcula que la heredabilidad de la hiper¬ acompaña al crecimiento y la maduración. La presión arterial aumenta en tensión varía entre 30% y 40%. Una hipótesis para explicar la herencia forma gradual con el transcurso del tiempo en niños, adolescentes y adul¬ faltante es que las modificaciones epigenéticas del DNA contribuyen al tos jóvenes. En Estados Unidos, la presión arterial sistólica promedio es carácter hereditario de la presión arterial. Los procesos epigenéticos son mayor en varones que en mujeres al inicio de la edad adulta, aunque en cambios en la expresión génica que ocurren sin variaciones en la secuen¬ sujetos de mayor edad el ritmo de incremento de la presión arterial rela¬ cia del DNA. En contraste con la secuencia del DNA, el epigenoma es re¬ cionado con el envejecimiento es mayor en mujeres. La presión diastólica lativamente susceptible a la modificación por exposiciones ambientales. también aumenta en forma progresiva hasta que la persona tiene cerca de La evidencia preliminar sugiere que también puede haber determinan¬ 55 años, límite a partir del cual tiende a disminuir. La consecuencia es que tes genéticos y epigenéticos del daño orgánico y la enfermedad vascular se ensancha la presión diferencial o del pulso (diferencia entre la presión atribuidos a la hipertensión, incluidas la hipertrofia ventricular izquierda arterial sistólica y la diastólica), después de los 60 años. y la nefropatía. Algunas variantes genéticas específicas han sido vincula¬ En Estados Unidos, con base en los criterios para definir la hiperten¬ das con CHD y la apoplejía (accidente cerebrovascular). Además, estudios sión anteriores a 2018, alrededor de 78 millones de adultos tienen hiper¬ recientes identificaron modificaciones epigenéticas específicas del DNA tensión. La prevalencia de hipertensión es de 33.5% en sujetos de raza en el genoma completo relacionadas con la hipertensión y con el riesgo de negra sin ascendencia latinoamericana, de 28.9% en caucásicos sin ascen¬ infarto miocárdico y CHD futuros. CHD: cardiopatía coronaria dencia latinoamericana y de 20.7% en estadounidenses de origen latinoa¬ mericano. En sujetos ≥60 años, la prevalencia es de 65.4%. Datos recientes MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓN sugieren que en Estados Unidos la prevalencia de hipertensión se está in¬ Para plantear datos básicos que permitan entender la patogenia y las op¬ crementando, tal vez como consecuencia de la mayor frecuencia de obesi¬ ciones terapéuticas de trastornos hipertensivos, es de utilidad conocer los dad en ese país. La prevalencia de hipertensión y las tasas de mortalidad factores que intervienen en la regulación de la presión arterial normal y por accidente cerebrovascular (apoplejía) son mayores en la zona sureste elevada. Los dos factores determinantes de la presión mencionada son el de Estados Unidos que en otras regiones. En los afroamericanos, el incre¬ gasto cardiaco y la resistencia periférica (fig. 277-1). El gasto cardiaco de¬ mento de la presión arterial surge en fecha más temprana, suele ser más pende del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca; el volumen sistólico intenso y causa tasas más altas de mortalidad y morbilidad por apoplejía, depende de la contractilidad del miocardio y de la magnitud del compar¬ hipertrofia del ventrículo izquierdo (LV, left venírtele), CHF y nefropatía timiento vascular. La resistencia periférica está determinada por los cam¬ terminal (ESRD, end-stage renal disease), que en estadounidenses caucási¬ bios funcionales y anatómicos en las arterias de fino calibre (diámetro in¬ cos. En Estados Unidos, las tasas de detección, tratamiento y control de terior, 100 pm a 400 pm) y arteriolas. la hipertensión han ido mejorando durante décadas. Según los datos de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), de 2009 a VOLUMEN INTRAVASCULAR 2012 las prevalencias calculadas respectivas para varones y mujeres fue¬ Los riñones son tanto blanco como causa de la hipertensión. La enferme¬ ron de 80.2% y 85.4% para el diagnóstico de la hipertensión; 70.9% y dad renal primaria es la causa más frecuente de hipertensión secundaria. 80.6% para el tratamiento (88.4% y 94.4% en los que sabían que la tenían); Los mecanismos de hipertensión de origen renal incluyen disminución de 69.5% y 68.5% para el control entre los tratados; y 49.3% y 55.2% para el la capacidad para excretar sodio, secreción excesiva de renina en relación control general en adultos con hipertensión. con el estado del volumen e hiperactividad del sistema nervioso simpáti¬ Los factores ambientales y genéticos pueden contribuir a las variacio¬ co. El sodio es un ion predominantemente extracelular y un determinante nes en la prevalencia de la hipertensión. Los datos de estudios de socieda¬ primario del volumen extracelular. Cuando el consumo de NaCl rebasa la des sometidas a aculturación y de migrantes que se desplazaron a un en¬ capacidad de los riñones para excretar sodio, al comienzo se expande el torno más urbanizado indican que el ambiente influye profundamente sobre la presión arterial. La obesidad y el sobrepeso constituyen factores importantes e independientes del riesgo de sufrir hipertensión. La preva- Volumen sistólico lencia de hipertensión está relacionada con el consumo de NaCl en la dieta, y el aumento en la presión arterial relacionado con la edad podría Frecuencia cardiaca aumentar con el consumo elevado de NaCl. El consumo de bajas cantida¬ des de calcio y potasio en los alimentos también puede contribuir al riesgo Presión arterial de hipertensión. La relación de sodio/potasio en la orina (índice del con¬ sumo de ambos iones) se correlaciona en una forma mucho más neta con Estructura vascular la presión arterial que la medición de estos iones por separado. También Función vascular Tinado. FIGURA 277-1 Factores determinantes de la presión arterial. volumen intravascular y aumenta el gasto cardiaco. Sin embargo, muchos señales simpáticas sistémicas de salida. La activación de los receptores 0, 2073 lechos vasculares tienen la capacidad de autorregular su flujo sanguíneo, del miocardio estimula la frecuencia y la potencia de las contracciones del y, si es necesario, conservar de manera constante dicho flujo; incluso si corazón y, como consecuencia, aumenta el gasto cardiaco. La activación aumenta la presión arterial, deberá incrementar la resistencia dentro de del receptor B1también estimula la liberación de renina por el riñón. Otra ese lecho, con base en la ecuación siguiente: clase de antihipertensivos actúan al inhibir los receptores B1 La activa¬ ción de los receptores 02 por adrenalina relaja el músculo liso de los vasos CAPÍTULO. , Flujo saneuineo= presión a través del lecho vascular y los dilata. resistencia vascular Las concentraciones de catecolaminas circulantes pueden modificar el número de receptores adrenérgicos en diversos tejidos. La disminución El incremento inicial de la presión arterial en respuesta a la expansión del número de receptores puede ser consecuencia de los altos niveles sos¬ del volumen vascular pudiera provenir del aumento del gasto cardiaco. tenidos de catecolaminas y brinda una explicación para la menor reactivi¬ Sin embargo, con el paso del tiempo aumenta la resistencia periférica, y el dad, o taquifilaxis, a las catecolaminas. Por ejemplo, a menudo se observa 277 gasto cardiaco se revierte y orienta a lo normal. No hay certeza de que di¬ hipotensión ortostática en sujetos con feocromocitoma, tal vez porque no cha sucesión teórica de fenómenos suceda en la patogenia de la hiperten¬ se produce la vasoconstricción inducida por noradrenalina al asumir el sión. Un dato claro es que el NaCl activará diversos mecanismos nervio¬ sujeto la posición erecta. En cambio, cuando disminuye en forma crónica sos, endocrinos/paracrinos y vasculares, y todos ellos tienen la capacidad la concentración de sustancias neurotransmisoras, puede aumentar el nú- 3 de incrementar la presión arterial. El efecto del sodio en la presión arterial mero de receptores adrenérgicos (regulación ascendente), con lo cual sur- proviene del hecho de que dicho ion está combinado con cloruro, en tanto ge una mayor reactividad al neurotransmisor. La administración prolonga- que las sales de sodio sin cloruro ejercen mínimo o nulo efecto en la pre¬ da de fármacos que antagonizan los receptores adrenérgicos puede sión arterial. Conforme aumenta la presión arterial en respuesta al consu¬ propiciar regulación ascendente, y el hecho de no administrar los fárma¬ mo de grandes cantidades de NaCl, se incrementa la excreción del sodio cos comentados puede resultar en una situación de hipersensibilidad tem¬ por orina y se conserva el equilibrio de sodio a expensas de un incremen¬ poral a los estímulos simpáticos. Por ejemplo, la clonidina es un antihiper- to de la presión arterial. El mecanismo de dicho fenómeno de presión ar- tensivo, que actúa en el nivel central como agonista a2 que inhibe los terial-natriuresis pudiera comprender un incremento sutil de la filtración estímulos simpáticos. Con la interrupción repentina de la administración glomerular, disminución de la capacidad de absorción de los túbulos re¬ de dicho antihipertensivo se produce a veces hipertensión de rebote, tal nales y posiblemente elementos hormonales, como el factor natriurético vez como consecuencia del incremento del número de los receptores a1 auricular. En personas con menor capacidad de excretar sodio, se necesi¬ Algunos reflejos modulan la presión arterial minuto a minuto. Un ba- tan incrementos mayores de la presión arterial para lograr la natriuresis y rorreflejo arterial es mediado por terminaciones sensitivas sensibles al el equilibrio de dicho ion. estiramiento en los senos carotídeos y en el cayado aórtico. La velocidad La hipertensión que depende del NaCl puede ser consecuencia de la de descarga de impulsos de tales barorreceptores aumenta con la presión menor capacidad del riñón para excretar sodio, por una nefropatía intrín¬ arterial y el efecto neto es una disminución de la estimulación simpática, seca o por la mayor producción de una hormona que retenga sodio (mine- con lo cual disminuye la presión arterial y se lentifica la frecuencia cardia¬ ralocorticoide), que resulta en una mayor resorción de dicho ion en los ca; el anterior es un mecanismo primario para la corrección rápida de las túbulos renales. La resorción del sodio por dichas estructuras también fluctuaciones agudas de la presión arterial, que a veces surgen durante puede aumentar cuando se intensifica la actividad nerviosa al riñón. En cambios posturales, estrés emocional o fisiológico y cambios en el volu¬ cada una de las situaciones anteriores puede ser necesaria una presión men sanguíneo. A pesar de ello, la actividad de dichos barorreceptores arterial mayor para alcanzar el equilibrio de sodio. En cambio, los trastor¬ disminuye o se adapta a incrementos sostenidos en la presión arterial, en nos con pérdida de sodio se acompañan de cifras más bajas en la presión la medida en que son reajustados para resistir presiones mayores. El con¬ arterial. La ESRD es un ejemplo extremo de hipertensión que depende del trol barorreflejo de la presión arterial se deteriora con el avance de la volumen. En casi 80% de tales pacientes es posible controlar el volumen edad, la hipertensión y la ateroesclerosis. Las consecuencias son el au¬ vascular y la hipertensión, con diálisis adecuada; en otro 20%, el mecanis¬ mento en la variabilidad de la presión arterial y una mayor incidencia de mo de la hipertensión proviene de una mayor actividad del sistema de re- hipotensión ortostática. Los individuos con neuropatía del sistema autó¬ nina-angiotensina, y es posible que reaccione y mejore con el antagonis¬ nomo en que disminuye la función barorrefleja tienen presiones suma¬ mo farmacológico de dicho sistema. mente lábiles con incrementos súbitos episódicos de presión arterial difí¬ ciles de controlar, junto con la taquicardia. SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO En personas con peso normal y en las obesas, la hipertensión suele Los reflejos adrenérgicos modulan la presión arterial a breve plazo y la acompañarse de una mayor generación de impulsos simpáticos. En fun¬ función adrenérgica, concertadamente con factores hormonales y volumé¬ ción de los registros de la actividad nerviosa muscular posganglionar (de¬ tricos, y contribuyen a la regulación a largo plazo de la presión arterial. La tectada por un microelectrodo introducido en el nervio ciático poplíteo en noradrenalina, adrenalina y dopamina intervienen en forma importante la pierna), la estimulación simpática tiende a ser mayor en personas hiper- en la regulación cardiovascular tónica y fásica. tensas que en las normotensas. La estimulación simpática aumenta en la Las actividades de los receptores adrenérgicos son mediadas por pro¬ hipertensión vinculada con la obesidad y en la que se relaciona con la ap- teínas reguladoras de la unión con el nucleótido guanosina (proteínas G) nea obstructiva del sueño. Se ha demostrado que la activación de barorre¬ y por concentraciones intracelulares del segundo mensajero en etapas si¬ ceptores por estimulación eléctrica de los nervios aferentes al seno carotí- guientes. Además de la afinidad y el número de receptores, la reactividad deo disminuye la presión arterial en sujetos con hipertensión resistente al fisiológica a las catecolaminas puede ser modificada por la eficiencia del tratamiento. Los fármacos que antagonizan el sistema nervioso simpático acoplamiento receptor/efector, en un sitio distal respecto a la unión con el son potentes antihipertensivos, lo cual denota que el sistema nervioso receptor. Los sitios de los receptores son relativamente específicos, para la simpático interviene por un mecanismo permisivo (aunque no necesaria¬ sustancia transmisora y para la respuesta que la ocupación del sitio recep¬ mente causal) en la perpetuación de la hipertensión arterial. tor desencadena. De acuerdo con sus características fisiológicas y farma¬ El feocromocitoma es el ejemplo más notable de hipertensión que de¬ cológicas, se ha dividido a los receptores adrenérgicos en dos tipos princi¬ pende de la mayor producción de catecolaminas; en este caso, por un tu¬ pales: a y B Los tipos anteriores se han diferenciado, todavía más, en mor. La presión arterial puede disminuir por la ablación operatoria del receptores a1 a2, 0, y 02. Por medio de estudios recientes de clonación tumor o por tratamiento farmacológico con un antagonista del receptor a1 molecular, se han identificado más subtipos. Los receptores a son ocupa¬ o con un inhibidor de la tirosina hidroxilasa, el paso limítrofe de la biosín- dos y activados con mayor avidez por la noradrenalina que por la adrena¬ tesis de catecolaminas. lina, y la situación contraria es válida en el caso de los receptores p. Los receptores a1están situados en las células postsinápticas en el músculo li¬ SISTEMA DE RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA so y desencadenan vasoconstricción. Los receptores a2 están en las mem¬ Este sistema contribuye a regular la presión arterial principalmente por branas presinápticas de terminaciones de nervios posganglionares que medio de las propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina II y las pro¬ sintetizan noradrenalina. Los receptores a2, cuando son activados por las piedades de retención de sodio de la aldosterona. La renina es una aspar- catecolaminas, actúan como controladores de retroalimentación negativa, tilo proteasa sintetizada en la forma de una proenzima inactiva, la prorre- que inhibe la mayor liberación de noradrenalina. En los riñones, la activa¬ nina. Gran parte de la renina en la circulación es sintetizada en las ción de los receptores adrenérgicos a1intensifica la reabsorción de sodio arteriolas renales aferentes. La prorrenina puede ser secretada en forma en los túbulos renales. Clases diferentes de antihipertensivos inhiben los directa a la circulación o ser activada dentro de las células secretoras y li¬ receptores a1o actúan como agonistas de los receptores a2 y aminoran las berada en la forma de renina activa. Se han identificado tres estímulos 2074 primarios de la secreción de renina: 1) menor transporte de NaCl en la secreción de renina. Con el transcurso del tiempo y como consecuencia región distal de la rama ascendente gruesa del asa de Henle, que está en del daño renal secundario, dicha forma de hipertensión puede tornarse relación directa con la arteriola aferente correspondiente (mácula densa); menos dependiente de la renina. 2) disminución de la presión o el estiramiento dentro de la arteriola renal El angiotensinógeno, la renina y la angiotensina II también son sinte¬ aferente (mecanismo barorreceptor); y 3) estimulación de tipo simpático tizados en muchos tejidos en forma local, incluidos el cerebro, hipófisis, de las células reninógenas a través de receptores b1adrenérgicos. En cam¬ aorta, arterias, corazón, suprarrenales, riñones, adipocitos, leucocitos, bio, el aumento del transporte de NaCl en la porción ascendente gruesa ovarios, testículos, útero, bazo y la piel. La angiotensina II en los tejidos del asa de Henle inhibe la secreción de renina, por un mayor estiramiento puede ser formada por la actividad enzimática de la renina o por otras dentro de la arteriola aferente renal y por antagonismo de los receptores proteasas, como tonina, quimasa y catepsina. Además del flujo sanguíneo 0,. Además, la angiotensina II inhibe directamente la secreción de renina, local regulador, la angiotensina II hística es un mitógeno que estimula la a causa de la acción de los receptores de tipo 1 de angiotensina II en las proliferación y contribuye al modelamiento y la reparación. El exceso de células yuxtaglomerulares y la secreción de renina aumenta en reacción al dicho compuesto en el nivel hístico puede contribuir a la aterosclerosis, la Traston antagonismo farmacológico con ACE (angiotensin-converting enzyme) o an¬ hipertrofia cardiaca y la insuficiencia renal, y, en consecuencia, en él pue¬ tagonistas de receptores de angiotensina II. den actuar fármacos que eviten el daño de órgano diana. La renina activa, una vez liberada en la circulación, desdobla un sustra¬ La angiotensina II es el factor primario que regula la síntesis y la secre¬ to, el angiotensinógeno, para formar un decapéptido inactivo, la angioten¬ ción de aldosterona en la zona glomerular de la corteza suprarrenal. La sina I (fig. 277-2). Una enzima convertidora que se encuentra en la circu¬ síntesis de dicha hormona también depende del potasio y su secreción del lación pulmonar (aunque no en forma exclusiva) convierte la angiotensina I en el octapéptido activo, angiotensina II, al liberar el péptido histidil-leu- puede disminuir en sujetos que han perdido potasio. Los incrementos ap rato agudos de las concentraciones de hormona adrenocorticotrópica (ACTH, cina en la terminación carboxilo. La misma enzima convertidora separa (y, adrenocorticotropic hormone) también hacen que aumente la secreción de en consecuencia, inactiva) otros péptidos que incluyen la bradicinina, un aldosterona, pero ACTH no constituye un factor con tropismo importante vasodilatador. La angiotensina II, al actuar predominantemente en los re¬ para la regulación de dicha hormona a largo plazo. ceptores de angiotensina II de tipo 1 (ATjR) en las membranas celulares, La aldosterona es un mineralocorticoide potente que incrementa la cardiovsul termina por ser una potente sustancia presora y es el principal factor para reabsorción de sodio por parte de los conductos de sodio del epitelio la secreción de aldosterona por parte de la zona glomerular de las supra¬ (ENaC, epithelial sodium chaméis) sensibles a amilorida en la superficie rrenales. Al participar en varias cascadas de transducción de señal, se cree apical de las células principales del conducto colector de la corteza renal que el AT,R media la mayoría de las funciones de la angiotensina II, lo que receptores de angiotensina II de tipo 1 (cap. 309). La neutralidad eléctrica se conserva mediante el intercambio resulta en hipertensión, remodelación cardiovascular y daño orgánico. El de iones de potasio e hidrógeno por sodio. En consecuencia, la mayor se¬ receptor de tipo 2 de angiotensina II (AT2R) ejerce efectos funcionales con- creción de aldosterona puede resultar en hipopotasemia y alcalosis. El trarios a los del receptor AT,R. El receptor AT2R induce vasodilatación, cortisol también se une al receptor mineralocorticode, pero normalmente excreción de sodio e inhibición de la proliferación celular y la de la matriz. actúa como un mineralocorticoide menos potente que la aldosterona, por¬ El receptor AT2R incrementa la remodelación vascular al estimular la que es convertido en cortisona por acción de la 110-hidroxiesteroide des- apoptosis de células de músculo liso y contribuye a la regulación de la fil¬ hidrogenasa tipo 2. La cortisona no muestra afinidad por el receptor de tración glomerular. El bloqueo del receptor AT,R induce el incremento de mineralocorticoides. Un ejemplo importante de hipertensión mediada por la actividad del receptor AT2R. mineralocorticoides es el aldosteronismo primario; en él, la síntesis y libe¬ Los tumores que secretan renina son ejemplos claros de hipertensión ración de aldosterona por las suprarrenales no depende del sistema reni- que depende de dicha sustancia. En los riñones, dichas neoplasias inclu¬ na-angiotensina y la expansión volumétrica resultante suprime la libera¬ yen hemangiopericitomas benignos del aparato yuxtaglomerular y, en ción de renina. contadas ocasiones, carcinomas renales que comprenden a los tumores de Los receptores de mineralocorticoides se expresan en diversos tejidos Wilms. Se han descrito carcinomas reninógenos en los pulmones, hígado, además de los riñones, y la activación de dichos receptores induce altera¬ páncreas, colon y suprarrenales. La hipertensión renovascular es otra for¬ ciones estructurales y funcionales en el corazón, riñones y vasos sanguí¬ ma de incremento tensional mediado por renina. La obstrucción de la ar¬ neos, todo lo cual termina en fibrosis del miocardio e hipertrofia ventricu- teria renal hace que disminuya la perfusión renal y con ello estimula la lar izquierda, nefrosclerosis e inflamación y remodelación vasculares, tal vez como consecuencia de la tensión oxidativa. Los efectos anteriores son amplificados por la ingesta grande de NaCl. En modelos animales, las con¬ centraciones altas de aldosterona circulante estimulan la aparición de fi¬ brosis cardiaca y de hipertrofia del LV y la espironolactona (antagonista de aldosterona) impide que surja la fibrosis del miocardio inducida por aldos¬ terona. En pacientes de CHF, las dosis pequeñas de espironolactona dis¬ minuyen 30% el riesgo de insuficiencia cardiaca progresiva y muerte súbita de causas cardiacas. Las concentraciones circulantes elevadas de aldoste¬ rona, a causa de un efecto hemodinámico renal de sujetos con aldostera- nismo primario, también causan hiperfiltración glomerular y albuminuria. La mayor actividad del sistema de renina-angiotensina-aldosterona no siempre culmina en hipertensión. En reacción a una dieta con poco NaCl, a causa de la disminución del volumen circulante, es posible conservar la presión arterial y la homeostasia volumétrica por medio de la mayor acti¬ vidad del sistema mencionado. También se observa aldosteronismo se¬ cundario (es decir, concentraciones más elevadas de aldosterona como consecuencia del aumento de la cantidad de renina-angiotensina) en esta¬ dos de edema como el caso de la insuficiencia cardiaca congestiva y hepa- topatías, pero no por hipertensión. MECANISMOS VASCULARES El radio vascular y la distensibilidad por la resistencia de las arterias tam¬ bién constituyen factores determinantes de la presión arterial. La resisten¬ cia al flujo varía en sentido inverso a la cuarta potencia del radio y, como consecuencia, disminuciones pequeñas en el diámetro interior incremen¬ tan significativamente la resistencia de la arteria. En los pacientes hiper- tensos, los cambios estructurales, mecánicos o funcionales pueden reducir el diámetro de la luz de las arterias pequeñas y arteriolas. El término remo¬ delación denota las alteraciones geométricas en la pared del vaso, sin cam¬ bios en el volumen interior. La remodelación por hipertrofia (aumento del FIGURA 277-2 Eje renina-angiotensina-aldosterona. ACE, enzima convertidora de tamaño de las células y del depósito de matriz intercelular) o eutrofia hace angiotensina. que disminuya el calibre interior del vaso y con ello contribuye a una ma- yor resistencia periférica. También contribuyen al remodelamiento facto¬ (linfocitos B). La activación se ha atribuido al aumento en la actividad del 2075 res como apoptosis, inflamación mínima y fibrosis vascular. El diámetro sistema nervioso simpático, las fuerzas mecánicas en la pared vascular, la interior también guarda relación con la elasticidad del vaso. Los vasos con concentración intersticial de sodio y una ingesta elevada de sal. Las citoci- gran elasticidad dan cabida a un volumen mayor, con un cambio relativa¬ nas inflamatorias y los radicales libres secretados por las células inmunita- mente pequeño en su presión, en tanto que el sistema vascular semirrígi¬ rias activadas pueden contribuir a la lesión vascular y orgánica. La infla¬ do puede hacer que cualquier incremento del volumen, por mínimo que mación y la lesión exudativa están muy relacionadas. Está demostrado que sea, induzca un incremento relativamente grande de la presión arterial. la inflamación, el estiramiento vascular, la angiotensina II y la sal condu¬ Hay una relación bien establecida entre la rigidez arterial y la hiperten¬ cen a la generación de especies reactivas de oxígeno (ROS, reactive oxygen sión. Úna vasculatura rígida es menos capaz de amortiguar las alteracio¬ species), las cuales modifican la función de los linfocitos e e intensifican nes del flujo en el corto plazo. Aunque se asume que la rigidez arterial es más la inflamación. Las ROS también atenúan los efectos de los vasodila¬ una manifestación de la hipertensión, evidencias recientes sugieren que la tadores endógenos de molécula pequeña. La evidencia preliminar sugiere CAPÍTULO 277 rigidez vascular también puede ser una causa de hipertensión. La medi¬ que la hipertensión se amortigua y la función vascular se conserva en los ción no invasiva de la velocidad de la onda del pulso entre las arterias ca¬ modelos experimentales, que carecen tanto de linfocitos T como de linfo¬ rótida y femoral a menudo se interpreta como un índice de la rigidez arte¬ citos B. En modelos animales de hipertensión sensible a la sal, los aumen- rial. A causa de la rigidez arterial es posible que las tensiones centrales tos en la presión de perfusión renal, relacionados con la sal, inducen la (aórtica o carotídea) no correspondan a las presiones medidas en la arteria infiltración de células inmunitarias en los riñones. Las células infiltrativas humeral. La expulsión de sangre al interior de la aorta desencadena una liberan citocinas y radicales libres que pueden contribuir a la lesión renal. onda de presión propagada a una velocidad particular. El segmento ante- Además, los ROS dentro de la médula renal pueden alterar la presión-na- rógrado de la onda en movimiento genera otra onda reflejada, que cursa triuresis y así potenciar el desarrollo de hipertensión. el sentido retrógrado hacia la aorta ascendente. La presión arterial media En la clínica, los pacientes con hipertensión primaria tienen concen¬ depende del gasto cardiaco y de la resistencia periférica, pero la presión traciones circulantes elevadas de autoanticuerpos, y se han descrito los diferencial o del pulso es producto de las propiedades funcionales de arte¬ marcadores de tensión oxidativa, tanto en personas hipertensas como en rias de grueso calibre y de la amplitud y momento en que surgen las ondas prehipertensas. También existen mayores cantidades de células inmuni¬ incidentes y reflejadas. La mayor rigidez arterial resulta en aceleración de tarias activadas (en la circulación o en biopsias tisulares), y las citocinas la velocidad de la onda del pulso, tanto en la onda incidente como en la inflamatorias que producen también se encuentran en pacientes con pree¬ reflejada. Dada la sincronía de tales ondas, aumenta la presión sistólica y clampsia, hipertensión resistente, hipertensión maligna y rechazo de aloin- disminuye la diastólica de la aorta, es decir, se incrementa la presión dife¬ jerto renal. rencial. El índice de aumento aórtico, que es una medida de la rigidez ar¬ terial, se calcula como la proporción de presión arterial central a presión CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS DE LA HIPERTENSIÓN diferencial. Sin embargo, los reflejos de la onda también dependen de la estructura y función del LV. La presión central se puede medir de manera CORAZÓN directa al colocar un sensor en la aorta o por un método no invasivo me¬ Las cardiopatías constituyen la causa más común de muerte en pacientes diante sonometría radial. La presión central y el índice de aumento aórtico hipertensos. La cardiopatía hipertensiva es resultado de las adaptacio¬ son elementos de anticipación (predicción) de enfermedad cardiovascular nes estructurales y funcionales que conducen a la hipertrofia ventricular y mortalidad de todas las causas. La presión arterial central también pare¬ izquierda, aumento del tamaño auricular, CHF, arteriopatía coronaria ate- ce tener una relación más sólida con el daño orgánico preclínico que la rosderótica y enfermedad microvascular, además de arritmias cardiacas, sanguínea braquial. incluida la fibrilación auricular. Independientemente de la presión arte¬ El transporte iónico por parte de las células de músculo liso vascular rial, CHD: los sujetos concoronaria Cardiopatía LV están hipertrofia delCHF: expuestos insuficiencia a un congestiva mayor peligro cardiaca puede contribuir a las anomalías propias de la hipertensión, en cuanto al de CHD, accidente cerebrovascuiar, CHF y de muerte súbita. Por medio tono y la proliferación vasculares, funciones moduladas por el pH intrace- del control intensivo de la hipertensión es posible que la hipertrofia de LV lular (pH,). Participan tres mecanismos de transporte iónico en la regula¬ muestre regresión o se revierta, y con ello aminore el riesgo de enfermedad ción del pH,: 1) intercambio de iones sodio/hidrógeno; 2) intercambio de cardiovascular. La calificación de calcio en arterias coronarias proporciona HCOf/Cl que depende de sodio; y 3) intercambio de HCO37CT indepen¬ una estimación no invasiva de lesión orgánica y se relaciona con fenóme¬ diente de cationes. Con base en mediciones en tipos celulares que son más nos cardiovasculares. Sin embargo, hasta ahora hay poca información res¬ accesibles que las células de músculo liso (leucocitos, eritrocitos, plaque¬ pecto al efecto de la mejora de este marcador subclínico en el pronóstico. tas, músculo estriado), la actividad del intercambiador de Na+-H+ aumen¬ La insuficiencia cardiaca congestiva pudiera depender de disfunción ta en la hipertensión y ello puede resultar en mayor tono vascular, por dos sistólica, diastólica o una combinación de ambas. Las anomalías de la fun¬ mecanismos. En primer lugar, la mayor penetración del sodio puede hacer ción diastólica varían desde la cardiopatía asintomática hasta la insuficien- que aumente el tono vascular al activar el intercambio de Na+/Ca2+ y con I cia cardiaca manifiesta, y son comunes en los individuos hipertensos. En ello favorecer el incremento del calcio intracelular. En segundo lugar, el promedio, 33% de las personas con CHF tiene función sistólica normal, pH, mayor intensifica la sensibilidad del calcio del aparato contráctil y cau¬ pero diastólica anormal. Esta última es consecuencia precoz de una car¬ sa un incremento de la contractilidad, en relación con una concentración diopatía que depende de la hipertensión y es exacerbada por hipertrofia particular de calcio intracelular. Como aspecto adicional, el incremento del LV e isquemia. El cateterismo cardiaco permite la valoración más pre¬ del intercambio Na+/H+ puede estimular la proliferación de células del cisa de la función diastólica. Como posibilidad alterna podrá valorarse la músculo liso vascular al intensificar la sensibilidad a los mitógenos. función diastólica por medio de algunos métodos no invasivos, que inclu¬ La función del endotelio vascular también modula el tono de los vasos; yen ecocardiografía y angiografía con radionúclidos. el endotelio vascular sintetiza y libera muy diversas sustancias vasoactivas, que incluyen el óxido nítrico, vasodilatador potente. La vasodilatación que CEREBRO depende del endotelio disminuye en hipertensos; tal deficiencia suele ser La apoplejía o accidente cerebrovascuiar es la segunda causa de muerte valorada por medio de una ecografía de alta resolución antes de la fase más frecuente en el mundo. Cada año fallecen 5 millones de personas por hiperémica de la reperfusión y después de ella, transcurridos 5 min de is¬ esta enfermedad y 15 millones adicionales tienen apoplejía no letal. El quemia del antebrazo. Otra posibilidad es que la vasodilatación depen¬ factor de mayor peso en el riesgo de que surja la apoplejía es la hiperten¬ diente de endotelio puede ser valorada en respuesta a la infusión de un sión arterial. En promedio, 85% de las apoplejías proviene de infarto, y el vasodilatador endoarterial que depende de endotelio, como la acetilcoli- resto de hemorragia intracerebral o subaracnoidea. La incidencia de la na. La endotelina es un péptido vasoconstrictor producido por el endote¬ apoplejía aumenta progresivamente conforme lo hacen las cifras de pre¬ lio, y los antagonistas de endotelina, que son activos después de ingeridos, sión arterial, en particular la presión sistólica en personas >65 años. El pueden disminuir la presión arterial en individuos con hipertensión resis¬ tratamiento de la hipertensión disminuye la incidencia de accidentes is¬ tente al tratamiento. quémicos o hemorrágicos. La hipertensión también se ha acompañado de deficiencias en las fun¬ MECANISMOS INMUNITARIOS, INFLAMACIÓN ciones cognitivas en la población de ancianos. Los estudios longitudinales Y TENSIÓN OXIDATIVA refuerzan el vínculo entre la hipertensión en la etapa media de la vida y el La inflamación ligera y la activación descontrolada del sistema inmunita- deterioro cognitivo de la etapa ulterior. La demencia vascular y la enfer¬ rio se han implicado en la patogenia de la lesión vascular y la hipertensión medad de Alzheimer a menudo coexisten. La hipertensión se relacio¬ durante al menos cuarenta años. Participan tanto las células provenientes na con depósito de amiloide 0, un factor patológico sustancial en la de¬ del timo (linfocitos T) como las provenientes de la médula ósea, o bursa mencia. Además del nivel real de la presión arterial, la rigidez arterial y la 2076 variabilidad en la presión arterial de una visita a otra pueden tener una Aún no se confirma si la rigidez arterial y la remodelación vascular son relación independiente con la enfermedad subclínica de pequeños vasos y alteraciones primarias o consecuencias secundarias de la presión arterial el declive cognitivo consecuente. La deficiencia cognitiva y la demencia elevada. La evidencia limitada sugiere que la distensibilidad vascular y la por hipertensión pueden ser consecuencia de un gran infarto causado por vasodilatación dependiente del endotelio podrían mejorar con el ejercicio oclusión de un vaso estratégico de mayor calibre, o múltiples infartos lagu¬ aeróbico, pérdida de peso y fármacos antihipertensivos. Aún falta confir¬ nares causados por enfermedad oclusiva de vasos finos, que culmina en mar si estas intervenciones modifican la estructura y rigidez vasculares isquemia de la sustancia blanca subcortical. Los datos de algunos ensayos por un mecanismo independiente de la presión arterial y si las distintas clínicos sugieren que el tratamiento con antihipertensivos es benéfico pa¬ clases de fármacos antihipertensivos influyen de manera preferente en la ra la función cognitiva. estructura y función vasculares. El flujo sanguíneo cerebral no cambia dentro de límites amplios de presiones arteriales (presión media, de 50 mm Hg a 150 mm Hg), y ello se DEFINICIÓN DE HIPERTENSIÓN debe a un fenómeno llamado autorregulación del flujo sanguíneo. En indi¬ Desde la perspectiva epidemiológica, no existe una cifra clara de presión Traston viduos con el síndrome clínico de hipertensión maligna, la encefalopatía arterial que sirva para definir a la hipertensión. En los adultos, existe un depende de la falla de la autorregulación de la corriente cerebral en el lí¬ riesgo continuo cada vez mayor de enfermedad cardiovascular, apoplejía y mite superior de lo normal, con lo cual hay vasodilatación y exceso de nefropatía, de uno a otro extremo de las presiones sistólicas y diastólicas. riego. Los signos y síntomas de encefalopatía por hipertensión también En el llamado Múltiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT), en el que incluyen cefalea intensa, náusea y vómito (a menudo, a manera de proyec¬ participaron >350 mil varones, se demostró una influencia continua y gra¬ del til), signos neurológicos focales y alteraciones en el estado psíquico. La encefalopatía hipertensiva sin tratamiento puede evolucionar y llegar al duada de la presión sistólica y diastólica en la mortalidad por CHD, que se extendió incluso a presiones sistólicas de 120 mm Hg. De forma semejan¬ ap rato estupor, el estado de coma, las convulsiones y la muerte, en término de horas. Es importante distinguir la encefalopatía hipertensiva de otros sín¬ dromes neurológicos que pueden relacionarse con la hipertensión, como la isquemia cerebral, la apoplejía hemorrágica o trombótica, trastorno con¬ te, los resultados de un meta-análisis que abarcó casi un millón de partici¬ pantes indican que la mortalidad por cardiopatía isquémica, por apoplejía y por otras causas vasculares guarda relación directa con la cifra de pre¬ sión arterial, que comienza en 115/75 mm Hg, sin que haya indicios de cardiovsul vulsivo, lesiones que ocupan espacio, pseudotumor cerebral, delirium tre- un nivel umbral o definitorio. El riesgo de enfermedad cardiovascular mens, meningitis, porfiria intermitente aguda, lesión cerebral traumática o se duplica por cada incremento de 20 mm Hg en la presión sistólica y de química y encefalopatía urémica. 10 mm Hg en la diastólica. En sujetos de mayor edad y ancianos, la presión sistólica y la diferencial son los elementos de mayor peso, que permiten RIÑÓN anticipar la aparición de enfermedad cardiovascular, en comparación con La hipertensión es un factor de riesgo de daño renal y de nefropatía termi¬ la presión diastólica. nal. El mayor riesgo vinculado con la hipertensión arterial es gradual, con¬ Clínicamente se puede definir a la hipertensión como el nivel de pre¬ tinuo y persistente en toda la distribución de las tensiones arteriales por sión arterial en la cual el tratamiento que se emprenda disminuye las cifras arriba del nivel óptimo. AI parecer, el riesgo de los riñones guarda una de morbilidad y mortalidad por presión arterial. En términos generales, relación más íntima con la presión sistólica que con la diastólica, y los va¬ los criterios clínicos actuales para definir la hipertensión se basan en el rones de raza negra están más expuestos que los caucásicos al riesgo de promedio de dos o más lecturas de presión arterial durante dos o más vi¬ presentar ESRD con cualquier cifra de presión arterial. sitas extrahospitalarias. Una clasificación reciente recomienda definir la Las lesiones vasculares ateroscleróticas relacionadas con la hiperten¬ hipertensión como la presión arterial sistólica >130 mm Hg o presión sión en el riñón afectan predominantemente arteriolas preglomerulares, arterial diastólica ≥80 mm Hg (cuadro 277-1). En cambio, las guías an¬ con lo cual surgen cambios isquémicos en los glomérulos y estructuras teriores definían la hipertensión como una presión arterial sistólica posglomerulares. El daño glomerular también puede ser consecuencia de ≥140 mm Hg o diastólica >90 mm Hg. En comparación con la definición lesión directa de los capilares glomerulares causada por riego glomerular anterior y con base en la nueva definición, la prevalencia de hiperten¬ excesivo. Con la lesión renal progresiva se pierde la autorregulación de la sión entre los adultos estadounidenses es mucho mayor (46% en compa¬ corriente sanguínea por riñones y la filtración glomerular, con lo cual sur¬ ración con 32%). En niños y adolescentes, la hipertensión casi siempre ge un umbral menor por parte de la presión arterial para la aparición de se define como una presión arterial sistólica o diastólica consistente >95° daño de riñones y una curva más inclinada entre la presión arterial y el percentil para su edad, sexo y talla. Las presiones sanguíneas entre daño renal. El resultado puede ser un círculo vicioso de daño renal y des¬ los percentiles 90” y 95“ se consideran prehipertensas y son indicación aparición de nefronas que culmine en hipertensión más intensa, hiperfil- para cambios en el estilo de vida. tración glomerular y mayor daño en los riñones. El cuadro patológico en La medición de la presión arterial fuera del consultorio puede ser útil los glomérulos evoluciona y llega a la glomerulosclerosis, y finalmente los para la confirmación y tratamiento de la hipertensión. Los monitores am¬ túbulos renales pueden mostrar isquemia y atrofia gradual. La lesión renal bulatorios casi siempre se programan para obtener lecturas de la presión que surge en la hipertensión maligna consiste en necrosis fibrinoide de la arterial cada 15 a 30 min durante todo el día, y cada 15 a 60 min durante arteriola aferente, que a veces se extiende ai interior del glomérulo y pue¬ la noche. Aunque en general la vigilancia ambulatoria es aceptada como la de ocasionar necrosis focal del ovillo glomerular. mejor medición fuera del consultorio, la vigilancia en casa con mediciones En la esfera clínica, la macroalbuminuria (proporción de albúmina/ menos frecuentes es una estrategia más práctica. Ya que los registros am¬ creatinina en una muestra de orina obtenida al azar, >300 mg/g) o micro- bulatorios de la presión arterial producen múltiples lecturas durante el día albuminuria (mismo método, con cifras de 30 mg/g a 300 mg/g) son mar¬ y la noche, representan una valoración más completa de la carga vascular cadores tempranos de daño renal. También constituyen factores de riesgo de hipertensión que un número limitado de lecturas. Las mediciones de la para el desarrollo de nefropatía y de enfermedad cardiovascular. presión arterial en casa, incluidos los registros de 24 h, son predictivos más confiables del daño orgánico que las presiones usuales medidas en el ARTERIAS PERIFÉRICAS consultorio. Las cifras nocturnas casi siempre son 10% a 20% menores que Los vasos sanguíneos pueden recibir los efectos de la enfermedad ateros- las diurnas, y una caída nocturna de la presión arterial atenuada se reía- clerótica que es consecuencia de la hipertensión de larga evolución. Inde¬ pendientemente de la presión arterial, la rigidez arterial (medida como velocidad de la onda del pulso carótida-femoral o presión del pulso carotí- CUADRO 277-1 Clasificación de la presión arterial en adultos deo) se relaciona con la enfermedad orgánica, incluidos accidente cerebro- CATEGORÍA DE LA BP SISTÓLICA (mm Hg) DIASTÓLICA (mm Hg) vascular, enfermedad cardiaca e insuficiencia renal. Además, los hiperten- Normal mada hipertensión renovascular, es una forma potencialmente curable de conducir a insuficiencia renal progresiva. Es importante señalar que la w la hipertensión. Dos grupos de pacientes que están en peligro de sufrir insuficiencia renal casi siempre es reversible después de suspender el fár¬ H m este trastorno son los ancianos arterioscleróticos que poseen alguna placa maco nocivo. en que obstruye la arteria renal, a menudo en su punto de origen, y los in¬ dividuos con displasia fibromuscular. La aterosclerosis afecta a la gran ALDOSTERONISMO PRIMARIO mayoría de pacientes de hipertensión renovascular. La displasia fibro¬ La producción excesiva de aldosterona, causada por aldosteronismo pri¬ Traston muscular puede aparecer en cualquier edad, pero muestra una predilec¬ mario, es una forma potencialmente curable de hipertensión. En sujetos ción intensa por mujeres caucásicas jóvenes. Las lesiones de la displasia con dicho trastorno primario, la mayor producción de aldosterona no fibromuscular a menudo son bilaterales y, a diferencia de lo observado depende del sistema de renina-angiotensina y las consecuencias son re¬ con la enfermedad renovascular aterosclerótica, tienden a afectar zonas tención de sodio, hipertensión, hipopotasemia, disminución de PRA, en¬ más distales de la arteria renal. fermedad cardiovascular y daño renal. La prevalencia notificada de dicho del Se debe sospechar hipertensión renovascular en individuos con otras manifestaciones de vasculopatía aterosclerótica. Entre los elementos que trastorno varía de 20 ng/100 mL), posee una sensibilidad de 90% y una espe¬ angiografía con resonancia magnética y gadolinio como medio de contras¬ cificidad de 91% de que se trate de un adenoma productor de aldosterona. te genera imágenes claras de la zona proximal de la arteria renal, pero tal En una serie publicada por la Clínica Mayo, la presencia de un adenoma vez no identifique lesiones distales. Una ventaja es la oportunidad de ge¬ productor de aldosterona se confirmó más adelante por cirugía en >90% nerar imágenes de las arterias renales con una sustancia que no es nefro- de hipertensos, con una proporción PA/PRA ≥20 y una concentración de tóxica. La arteriografía con medio de contraste sigue siendo el método aldosterona plasmática ≥415 pmol/L (≥15 ng/100 mL). Sin embargo, exis¬ ideal para valorar e identificar lesiones de la arteria renal. ten algunas restricciones para interpretar dicha proporción. La cifra um¬ En casi la mitad de los sujetos con enfermedad aterosclerótica se ob¬ bral o limítrofe que califica a una proporción como alta depende del labo¬ serva a veces algún grado de obstrucción de la arteria renal, y se conocen ratorio y de la técnica de cuantificación. La presencia de cualquier algunas estrategias para valorar la importancia funcional de dicha lesión y antihipertensor puede alterar la proporción (los antagonistas de aldostero¬ así anticipar el efecto de la reparación vascular en el control de la presión na, antagonistas de los receptores de angiotensina [ARB, angiotensin recep¬ arterial y la función de los riñones. Las lesiones funcionalmente importan¬ tor blockers] y los inhibidores de ACE pueden incrementar la concentra¬ tes por lo común ocluyen más de 70% del diámetro interior de la arteria ción de renina, en tanto que los antagonistas de aldosterona pueden hacer renal afectada. En la angiografía, la presencia de vasos colaterales hacia el lo mismo con esta última hormona). Las recomendaciones actuales inclu¬ riñón isquémico sugiere una lesión funcionalmente importante. La pro¬ yen interrumpir el uso de antagonistas de aldosterona, cuando menos porción de renina con predominio en una vena renal (proporción >1.5 del cuatro a seis semanas antes de hacer tales mediciones. La biosíntesis de la lado afectado/lado contralateral) posee un valor predictivo de 90%, en el aldosterona depende de potasio, razón por la cual es necesario corregir caso de una lesión que mejoraría con la reparación vascular; sin embargo, la hipocalemia con complementos ingeridos de dicho ion antes de las me¬ la cifra de resultados falsos negativos en el control de la presión arterial es diciones seriadas. La mayor proporción en caso de no haber concentracio¬ de 50% a 60%. nes altas de aldosterona plasmática es muchísimo menos específica como En el análisis final es necesario individualizar para cada enfermo la indicadora de aldosteronismo primario. En pacientes de insuficiencia re¬ decisión sobre la reparación vascular, comparándola con el tratamiento nal, la proporción también puede aumentar a causa de la disminución de médico y el tipo de métodos de reparación. Varios estudios clínicos con la eliminación de aldosterona. En pacientes con incrementos de la propor¬ asignación al azar encontraron que la PTRA con colocación de endo¬ ción PA/PRA, se puede confirmar el diagnóstico de aldosteronismo pri¬ prótesis en pacientes con estenosis aterosclerótica de la arteria renal no mario al demostrar que no hay supresión de la aldosterona plasmática en ofrece ventajas respecto al tratamiento médico para controlar la presión ninguna de las cuatro pruebas de supresión: carga oral de sodio, adminis¬ arterial, reducir los incidentes cardiovasculares y la mortalidad, ni para tración IV de solución salina, fludrocortisona o captoprilo. conservar la función renal. Si se logra el control suficiente de la presión Algunas anomalías esporádicas y familiares de suprarrenales culmi¬ arterial con el tratamiento médico y la función renal se mantiene estable, nan a veces en la aparición del síndrome de aldosteronismo primario y el hay pocas razones para realizar una valoración extensa en busca de este¬ tratamiento apropiado depende de la causa específica. Los dos orígenes nosis arterial renal. Las personas con hipertensión prolongada, insufi¬ más frecuentes del aldosteronismo primario esporádico son un adeno¬ ciencia renal avanzada o diabetes mellitus tienen menor probabilidad de ma productor de aldosterona e hiperplasia de ambas suprarrenales. En beneficiarse con la reparación vascular renal. Los pacientes con enferme¬ conjunto, abarcan >90% de todos los pacientes de aldosteronismo pri¬ dad fibromuscular tienen resultados más favorables con la reparación vas¬ mario. La neoplasia casi siempre es unilateral y suele medir 130 mm Hg o DBP >80 mm Hg Disminución de peso Alcanzar y conservar BMI 140 mm Hg o DBP >90 mm Hg Disminución de sal de 10%, un objetivo de BP 0-100 mg (2-3) CHF por disfunción sistólica, CHF con fracción de expulsión conservada, insuficiencia renal Antagonistas de aldosterona Espironolactona 25-100 mg (1-2) CHF, aldosteronismo primario, hipertensión nsuficiencia renal, hiperpotasemia resistente Eplerenona 50-100 mg (1-2) Diuréticos que retienen potasio Amilorida 5-10 mg (1-2) Síndrome de Liddle nsuficiencia renal, hiperpotasemia Triamtereno 50-100 mg (1-2) P-bloqueadores Asma, EPOC, bloqueo cardiaco de se¬ gundo o tercer grados, síndrome de disfunción sinusal Cardioselectivos Atenolol 25-100 mg (1) Angina, CHF, estado ulterior al infarto del miocardio, taquicardia sinusal, taquiarritmias ventriculares, enfermedad aórtica torácica Metoprolol 25-100 mg (1-2) No selectivos Propranolol 40-160 mg (2) Propranolol LA 60-180 (1) Acción a/p combinadas Labetalol 200-800 mg(2) Carvedilol 12.5-50 mg (2) Antagonistas a Selectivos Prazosina 2-20 mg (2-3) Prostatismo Doxazosina 1-16 mg (1) Terazosina 1-10 mg (1-2) No selectivos Fenoxibenzamina 20-120 mg (2-3) Feocromocitoma Simpaticolíticos Con acción central Clonidina 0.1-0.6 mg (2) Clonidina en parche 0.1-0.3 mg (1/semana) Metildopa 250-1 000 mg (2) Reserpina 0.05-0.25 mg (1) Guanfacina 0.5-2 mg (1) Inhibidores de ACE Captopril 25-200 mg (2) Estado ulterior a infarto del miocardio, síndro¬ Insuficiencia renal aguda, estenosis mes coronarios, CHF, nefropatía de ambas arterías renales, embarazo, Lisinopril 10-40 mg (1) hiperpotasemia Ramipril 2.5-20 mg (1-2) Antagonistas de angiotensina II Losartán 25-100 mg (1-2) CHF, nefropatía, tos por inhibidor de ACE Insuficiencia renal, estenosis de ambas arterias renales, embarazo, hiperpotasemia Valsarían 80-320 mg (1) Candesartán 2-32 mg (1-2) Inhibidores de renina Aliskireno 150-300 mg (1) Nefropatía diabética Embarazo Antagonistas de calcio Dihidropiridina Nifedipino 30-60 mg (1) (larga acción) No dihidropiridínicos Verapamilo 120-360 mg (1-2) Estado ulterior a infarto de miocardio, taqui¬ Bloqueo cardiaco de segundo o tercer (larga acción) cardias supraventriculares, angina grado Diltiazem 180-420 mg (1) (larga acción) Vasodilatadores directos Hidralazina 25-100 mg (2) 25-100 mg (2) Arteriopatía coronaria grave Minoxidilo 2.5-80 mg (1-2) 2.5-80 mg (1-2) "Al comenzar el tratamiento es preferible usar dosis menores en ancianos y combinaciones escogidas de antihipertensivos. ACE, enzima convertidora de angiotensina; CHE, insuficiencia congestiva cardiaca; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; MI, infarto del miocardio. 2084 Diuréticos Las dosis pequeñas de diuréticos tiazídicos suelen utili¬ una categoría de inhibidores competitivos no péptidos orales, de la zarse solos o en combinación con otros antihipertensivos. Las tiazidas actividad enzimática de la renina. La administración de aliskireno en inhiben la bomba de sodio/cloruro en la porción distal del túbulo monoterapia al parecer tiene la misma eficacia de los ACEI o ARB contorneado y con ello intensifican la excreción de sodio. A largo para disminuir la presión arterial, pero no es más eficaz. Es posible plazo también actúan como vasodilatadores. Son fármacos innocuos, alcanzar disminuciones mayores de la presión, cuando se combina el eficaces, de bajo costo y disminuyen la frecuencia de problemas clí¬ aliskireno con un diurético tiazídico o antagonistas del calcio. En la nicos agudos. Generan efectos hipotensores adicionales cuando se actualidad se considera que el aliskireno no es un antihipertensor de XI combinan con 0-bloqueadores, inhibidores de enzima convertidora de primera línea. H m angiotensina (ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitors) o antago¬ Antagonistas de aldosterona La espironolactona es un antagonista a» nistas del receptor de angiotensina (ARB, angiotensin receptor blockers). no selectivo de aldosterona que puede utilizarse solo o en combinación A diferencia de lo anterior, es menos eficaz la adición de un diurético con un diurético tiazídico. Puede ser particularmente eficaz en sujetos a un bloqueador de conductos de calcio. Las dosis usuales de hidroclo- con hipertensión primaria hiporreninémica, hipertensión resistente Traston rotiazida varían de 6.25 mg/día a 50 mg/día. Ante la mayor incidencia al tratamiento y aldosteronismo primario. En personas con CHF, la de efectos metabólicos adversos (hipopotasemia, resistencia a la insu¬ espironolactona en dosis pequeñas aminora la tasa de mortalidad y lina y mayor nivel de colesterol), por lo regular no se recomiendan las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, cuando se agrega al dosis mayores. La clortalidona es un diurético con estructura similar tratamiento corriente a base de ACEI, digoxina y diuréticos con ac¬ a la de la hidroclorotiazida, y, a semejanza de esta última, bloquea el ción en asa de Henle. La espironolactona se une a los receptores de del cotransporte de sodio y cloruro en la porción inicial del túbulo distal. Sin embargo, la clortalidona tiene una semivida más larga (40 a 60 h, progesterona y de andrógenos, razón por la cual sus efectos adversos ap rato en comparación con 9 a 15 h) y una potencia antihipertensora cerca de 1.5 a 2.0 veces de la hidroclorotiazida. Con la clortalidona también es mayor la pérdida de potasio. La amilorida y el triamtereno —dos diuréticos ahorradores de potasio— actúan al inhibir los conduc¬ pueden ser ginecomastia, impotencia y anormalidades menstruales. La eplerenona es un nuevo fármaco que no ocasiona dichos efectos, pues es un antagonista selectivo de aldosterona. Antagonistas de los conductos del calcio Los antagonistas de calcio cardiovsul tos de sodio epiteliales en la zona distal de la nefrona. Ambos fárma¬ disminuyen la resistencia vascular al bloquear el conducto L, lo cual cos son antihipertensivos débiles, pero pueden utilizarse en combi¬ aminora la concentración intracelular de calcio y también la vasocons¬ nación con una tiazida para proteger de la hipopotasemia. El sitio tricción; se trata de un grupo heterogéneo de fármacos, que incluye principal en que actúan los diuréticos con acción en asa de Henle es algunas de las tres clases siguientes: fenialquilaminas (verapamilo), el cotransportador de Na+-K+-2C1", en la porción ascendente gruesa benzotiacepinas (diltiazem) y 1,4-dihidropiridinas (productos simila¬ del asa mencionada. Los diuréticos con acción en dicha asa por lo común res al nifedipino). Solos o en combinación con otros fármacos (como se reservan para sujetos hipertensos con disminución de la filtración ACEI, 0-bloqueadores y bloqueadores a, adrenérgicos), los antagonis¬ glomerular [que se refleja en cifras de creatinina sérica >220 pmol/L tas de calcio disminuyen eficazmente la presión arterial; sin embargo, (>2.5 mg/100 mL)], insuficiencia congestiva cardiaca o retención de no se sabe si la adición de un diurético a un antagonista del calcio sodio y edema de otras causas, como la administración de un vasodi¬ permite una disminución todavía mayor de la presión arterial. Los latador potente como el minoxidilo. efectos adversos como hiperemia, cefalea y edema con la dihidropi- rina, dependen de su potencia como dilatadores arteriolares; el edema Antagonistas del sistema de renina-angiotensina Los inhibidores surge por un incremento en los gradientes de presión transcapilares y de la enzima convertidora de angiotensina disminuyen la producción no por la retención neta de sodio y agua. de angiotensina II, incrementan las concentraciones de bradicinina y P-bloqueadores Los antagonistas del receptor 0-adrenérgico dismi¬ aminoran la actividad del sistema nervioso simpático. Los bloquea- nuyen la presión arterial al aminorar el gasto cardiaco, por lentifica- dores de receptores de angiotensina generan el bloqueo selectivo de ción de la frecuencia cardiaca y disminución de la contractilidad. Otros los receptores ATJ( y el efecto de la angiotensina II en los receptores mecanismos propuestos por los cuales los 0-bloqueadores disminuyen AT2 no bloqueados puede intensificar su acción hipotensora. Los dos la presión arterial incluyen un efecto en el SNC e inhibición de la libe¬ tipos de fármacos son eficaces como antihipertensivos y pueden uti¬ ración de renina. Los fármacos de esta categoría son particularmente lizarse solos o en combinación con diuréticos, antagonistas de calcio eficaces en hipertensos con taquicardia y su potencia hipotensora es y antagonistas a. Los ACEI y ARB mejoran la acción de la insulina y intensificada si se administran junto con un diurético. En dosis peque¬ aplacan los efectos adversos de los diuréticos en el metabolismo ñas, algunos 0-bloqueadores inhiben de manera selectiva los recepto¬ de glucosa. La trascendencia global en la incidencia de diabetes es res 0! cardiacos y ejercen menor influencia en los receptores 02 en las pequeña, en comparación con el amlodipino (un antagonista de cal¬ células de músculo liso de bronquios y vasos; sin embargo, al parecer cio), pero se ha demostrado que el valsartán (un ARB) aminora el no existe diferencia en la potencia antihipertensiva de 0-bloqueadores riesgo de que surja diabetes en sujetos hipertensos de alto riesgo. cardioselectivos y no selectivos. Los 0-bloqueadores poseen activi¬ Las combinaciones de los dos tipos de fármacos son menos eficaces dad simpaticomimética intrínseca, de la cual no se sabe si constituye para disminuir la presión arterial, que lo que se observa cuando uno una ventaja o desventaja global en el tratamiento cardiológico. Los u otro tipo de fármacos se combinan con otros medicamentos. En 0-bloqueadores sin actividad simpaticomimética disminuyen la cifra sujetos con vasculopatía o con riesgo grande de diabetes, la combi¬ de muerte súbita, mortalidad global e infarto recurrente del miocar¬ nación de los dos tipos de fármacos ha causado un número mayor de dio. En personas con CHF se ha demostrado que los 0-bloqueadores trastornos adversos (como muerte de origen cardiovascular, infarto disminuyen los riesgos de hospitalización y mortalidad. El carvedilol del miocardio, apoplejía y hospitalización por insuficiencia cardiaca), y el labetalol bloquean los receptores 0 y los receptores a adrenérgicos sin aumento en los beneficios. periféricos. Aún no se confirman las posibles ventajas del bloqueo 0 Las reacciones adversas de ACEI y ARB incluyen insuficiencia y a adrenérgico combinado para tratar la hipertensión. El nebivolol funcional renal, a causa de dilatación de la arteriola eferente, en un constituye otra clase de 0-bloqueadores cardioselectivos que poseen órgano con una lesión estenótica de la arteria renal. Otros cuadros además acciones vasodilatadoras, causadas por la intensificación de la predisponentes que se añaden a la insuficiencia renal inducida por actividad del óxido nítrico. No se sabe si tal facultad confiere mayor tales fármacos comprenden deshidratación, insuficiencia cardiaca eficacia clínica. congestiva y el consumo de antiinflamatorios no esteroideos. En al¬ rededor de 15% de los pacientes, aparece tos seca y se detecta angio- Bloqueadores a-adrenérgicos Los antagonistas selectivos de recep¬ edema en