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48 CAPÍTULO 6 La prevención primaria es muy importante porque se lleva a cabo durante el periodo prepatogénico, es de- cir, cuando estamos sanos; consiste en la promoción de la salud y la protección específica. La historia natural de la enfermedad es la relación orde- nada de acontecimient...

48 CAPÍTULO 6 La prevención primaria es muy importante porque se lleva a cabo durante el periodo prepatogénico, es de- cir, cuando estamos sanos; consiste en la promoción de la salud y la protección específica. La historia natural de la enfermedad es la relación orde- nada de acontecimientos derivados de la interrelación del ser humano con su ambiente, que lo llevan del estado de salud (homeostasis) al de enfermedad, la cual se resuelve mediante diferentes opciones: regreso a la salud, cronicidad, agravamiento, secuelas invalidantes o muerte. E s t e c o n c e p t o s e b a s a e n l a i d e a e c o l ó g i c a d e l a s a l u d y la enfermedad; como hemos visto, salud y enfermedad no son estados opuestos, sino diferentes grados de adaptación (o desadaptación) del organismo al ambiente en que vive. En el estudio de la historia natural, o génesis y evolu- ción natural de la enfermedad, es indispensable conside- rar la tríada ecológica formada por agente causal, huésped (hospedero) y medio ambiente ( véase el capítulo 4, “Facto- res ecológicos de la salud y la enfermedad”). La historia natural o la génesis y evolución de la enfer- medad se divide en dos periodos: I. Periodo de génesis o prepatogénico En este periodo in- teractúan el huésped, el agente y el ambiente (en muchas ocasiones el agente se encuentra en el ambiente), como fac- tores potencialmente productores de enfermedad. El hués- ped (que en nuestra materia es el ser humano) se encuentra sano; pero, en determinado momento, alguno de los ele- mentos de la tríada rompe el equilibrio del sistema ecoló- gico y origina la pérdida de la homeostasis del individuo, entonces se produce el estado que describimos como en- fermedad. Esta pérdida del equilibrio rara vez comienza con un estímulo único desencadenante, y en realidad en la mayoría de los casos es el conjunto de varios cambios tanto del agente patógeno, como del huésped y del am- biente; a esto se le llama multicausalidad. (Véase el cuadro “Historia natural de la caries dental”). II. Periodo de evolución natural o patogénico Comprende el proceso evolutivo de la enfermedad en el hombre, des- de la primera interacción de los estímulos que la provo- can, las respuestas o reacciones del huésped (que pueden manifestarse por cambios bioquímicos, anatómicos y fi- siológicos) que lo llevan a la recuperación del equilibrio o lo conducen al estado crónico (en el que se tiene que llevar a cabo una nueva homeostasis), a la aparición de secuelas, como la invalidez o a la muerte. Los diferentes caminos que siga una misma enfermedad dependen de la capacidad del huésped para reaccionar ante los estímulos. Leavel y Clarck consideran que en el periodo patogé- nico hay un primer lapso de patogénesis temprana, duran- te el cual se producen cambios en los distintos niveles de organización: molécula, célula, tejido, órgano y sistema, que llegan a manifestarse en diferentes niveles: bioquí- mico, fisiológico o anatómico, pero que el individuo no percibe porque se encuentran debajo del horizonte clínico (cuadro 6.1). El horizonte clínico se inicia en el momento en que las interacciones se manifiestan de tal manera que son percibidas por el huésped u otra persona; es decir, cuando aparecen los signos (fenómenos objetivos de una enferme- dad que el médico reconoce o provoca), síntomas (mani- festaciones de alteración orgánica o funcional apreciables por el paciente), o ambos. En infectología este momen- to sirve para determinar el periodo de incubación de la enfermedad. La intensidad de los signos y síntomas no tiene re- lación con la gravedad de una enfermedad; se ha com- probado que los niños desnutridos pueden tener signos y síntomas leves aun cuando padezcan una enfermedad grave. Escenario clínico José, de 15 años, presenta problemas en la piel de su cara, que se ha vuelto muy grasosa; le han salido “granitos” en la frente, la nariz y las mejillas. Como no le gusta su aspecto, le pregunta a un compañero de clase qué hacer y él le recomienda que se aplique una “pomada” que venden en la farmacia. Después de una semana, las lesiones en la piel de José se ven más marcadas, aparecieron algunos puntos con pus y le da “comezón” que no puede controlar. 49 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD... Cuadro 6.1  Historia natural de la enfermedad. Historia natural de cualquier enfermedad en el hombre Periodo prepatogénico Periodo patogénico Resultado Interacción de: Agente de enfermedad Huésped humano Enfermedad discernible tempranamente Convalecencia Enfermedad avanzada Factores ambientales que producen estímulos de enfermedadHorizonte clínico Patogénesis tempranaMuerte Estado crónico, incapacidad Recuperación Traducido de: Leavel & Clarck. Preventive Medicine for the Doctor in His Community. Después se puede encontrar el daño, que depende del te- jido u órgano afectado, pues el hombre, en su evolución biológica, ha perdido la capacidad de regenerar algunos de ellos; hay órganos que se dañan de manera permanen- te, mientras que otros pueden regenerarse. Si las caracte- rísticas del huésped y del ambiente son desfavorables, la enfermedad evoluciona a un estado llamado crónico, que puede causar la incapacidad (falta de capacidad o poten- cia, sobre todo para el trabajo), esto es, limitaciones fun- cionales. Si el individuo no es capaz de reintegrarse a sus labores habituales se presenta la invalidez (limitación en el desarrollo integral de las actividades de la vida humana en los aspectos individual, familiar y social, consecuencia de daños irreversibles). Si el individuo cesa en su lucha por restablecer el equilibrio, pierde la homeostasis en forma definitiva y so- breviene la muerte; si logra restablecerlo, se produce la recuperación. El curso de una enfermedad puede seguir distintos caminos: 1. Recuperación de la salud antes de que la enfermedad se manifieste en el horizonte clínico. 2. Recuperación después de que la enfermedad cruzó el horizonte clínico. 3. Evolución a la cronicidad. 4. Desarrollo de secuelas. 5. Recaídas. 6. La enfermedad sirve como desencadenante o predis- ponente de otra enfermedad. 7. La muerte del individuo. El doctor Eleuterio González Carbajal , quien fuera pro- fesor del Departamento de Salud Pública de la Facultad de Medicina de la UNAM , sugirió que si se deseaba estu- diar en forma más dinámica la génesis y evolución de la enfermedad (historia natural de la enfermedad) había que considerar la evolución del agente y del ambiente. El agente patógeno, dependiendo de su tipo (bioló- gico, físico y químico), calidad (infectividad, patogenici- dad, virulencia, etcétera) y cantidad (número, volumen o carga y tiempo de exposición) puede seguir dos caminos: proliferar o neutralizarse. Una vez que ha proliferado se puede reforzar o regre- sar al equilibrio. Cuando se neutraliza, puede regresar al equilibrio o eliminarse, permitiendo en el huésped la aparición de in- munidad o la cicatrización. El medio ambiente debe considerarse desde los as- pectos físico (geografía, centros de población, vivienda, contaminación), biológico (f lora y fauna), social (demo- grafía, escolaridad, ocupación, ingreso, vestido y vivienda, recreación, seguridad social y atención médica) y cultural (hábitos, creencias y costumbres). Sus características pue- den ser favorables o desfavorables. Niveles de aplicación de las medidas preventivas Existen básicamente tres niveles de prevención: primaria, secundaria y terciaria; dentro de cada uno existen medi- das preventivas generales que, como su nombre indica, sirven para cualquier enfermedad, y medidas preventivas específicas. Ambas deben aplicarse considerando a los in- tegrantes de la tríada ecológica. 50 CAPÍTULO 6 Prevención primaria Se lleva a cabo durante el periodo de génesis (prepatogénico), con el propósito de mantener la salud, promoverla y evitar la aparición de la enfermedad. Entre las medidas preventivas generales dirigidas al individuo se encuentran: • La alimentación debe ser suficiente, completa, equili- brada, adecuada, variada e higiénica (véase el capítulo 40, “Nutrición y sus problemas”). • Debe impartirse educación higiénica como parte de la educación general, para que el individuo conozca las reglas de higiene y pueda crear o modificar valores y ac- titudes que le permitan conductas favorables a la salud. La OMS define la educación para la salud como el conoci- miento e interés por todas aquellas experiencias del indivi- duo, el grupo o la comunidad que inf luyen en las creencias, las actitudes y la conducta respecto a la salud, así como a los procesos y esfuerzos para producir cambios a fin de lograr un nivel óptimo en ella. Greene dice: “La educación para la salud es cualquier combinación de experiencias para facilitar adaptaciones voluntarias del comportamiento y que conducen a la salud”. La Secretaría de Salud expresa: “La educación para la salud tiene como propósito final la participación activa y consciente de los individuos en beneficio de su salud, la de su familia y la de su comunidad, fundada en el desarrollo de valores, actitudes, conocimientos y conductas”. Otros autores la definen como: a) Un medio para mejorar la salud individual y colectiva, entendiéndose esta como un sistema de vida que, por medio del control del ambiente y del uso adecuado de los recursos, asegure a todos la salud individual. b) El desarrollo de un sentido de responsabilidad del in- dividuo hacia su propia salud. c) Una fase de los programas de instituciones de salud pública. La educación para la salud se debe dar en dos niveles: • para quienes no tienen los conocimientos adecuados a fin de mantenerla y promoverla • para los que tienen los conocimientos, pero no los practican Para poder educar se requieren especialistas en ciencias sociales relacionadas con la salud (véase el capítulo 3, “La medicina como ciencia natural y social. Aspectos multidis- ciplinarios de las Ciencias de la salud”) como el antropólo- go social, el epidemiólogo, el psicólogo social, el sociólogo, etcétera. Esta educación debe empezar desde que el niño nace, al fomentar hábitos favorables (educación informal) y debe continuar en la escuela (educación formal). • Debe atenderse el desarrollo de la personalidad (hi- giene mental). • Consejo genético; muy importante cuando la pareja desea tener hijos y hay antecedentes de alguna enfer- medad hereditaria. • Exámenes periódicos de salud; se practican en la em- barazada y durante el primer año de vida; pero su práctica debería extenderse a toda la población pues hay enfermedades que es posible detectar antes de ha- ber cruzado el horizonte clínico. Medidas preventivas generales dirigidas al ambiente físi- co y biológico: • El saneamiento (que permitiría la ruptura de alguno de los eslabones de la cadena ecológica y con esto evitar que se presente la enfer medad); está di r igido al agua, los alimentos, las excretas, la basura, los ruidos, la atmósfera, la f lora y fauna (véase el c ap í t u lo 45, “ H i - giene de la comunidad”). Las medidas preventivas generales dirigidas al ambiente social se basan en la elevación del nivel de vida (aquel que indica las condiciones de un grupo humano, relacionadas con la satisfacción de necesidades y aspiraciones, desde las que son del todo materiales, como el bienestar físico y el consumo, hasta otras inmateriales, como la diversión, etcétera). Las dirigidas al ambiente cultural consisten en los cambios de hábitos, creencias y costumbres desfavora- bles a la salud. Las medidas preventivas generales dirigidas a los agen- tes patógenos consisten en alejar, atenuar o eliminar las fuentes, condiciones y actitudes que pueden ser nocivas a la salud. Medidas preventivas específicas dirigidas al individuo: • Inmunizaciones específicas (si se desea proteger contra el sarampión hay que vacunar contra esta enfermedad). • Aplicación de f lúor para prevenir las caries dentales. • Yodación de la sal para prevenir enfermedades que afectan a la glándula tiroidea (tiroides) (bocio simple). • Aplicación de penicilina o quitar las amígdalas (ton- silas) a personas que se enferman con frecuencia de amigdalitis (tonsilitis) producida por el estreptococo beta hemolítico del grupo A para prevenir la fiebre reumática. • Capacitación a las personas que manipulan material radiactivo. • Protección contra los riesgos ocupacionales. • Protección contra los accidentes. • Uso de nutrimentos específicos como calcio, yodo, etcétera. • Protección contra carcinógenos (agentes que pueden favorecer el desarrollo de algún tipo de cáncer). 51 HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD... Cuadro 6.2  Niveles de aplicación de medidas preventivas en la historia natural de la enfermedad. Periodo prepatogénico Periodo patogénico Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Promoción de la saludProtección específi caDiagnóstico y tratamiento tempranoLimitación de la incapacidadRehabilitación Educación sanitaria Buenos estándares de nutrición ajustados a las diferentes fases de desarrollo Atención al desarrollo de la personalidad Provisión de condiciones adecuadas de casa, recreación y condiciones de trabajo Genética Exámenes periódicos Uso de inmunizaciones específi cas Atención a la higiene personal Uso de saneamiento ambiental Protección contra los riesgos ocupacionales Protección contra accidentes Uso de nutrimentos específi cos Protección carcinógenosMedidas para encontrar casos, individuales y de masa Exámenes selectivos Encuestas de selección de casos Objetivos Curar y prevenir la enfermedad Prevenir la difusión de enfermedades comunicables Prevenir complicaciones y secuelas Acortar el periodo de incapacidadAdecuado tratamiento para detener la enfermedad y prevenir futuras complicaciones y secuelas Provisión de facilidades con el fi n de limitar incapacidad y prevenir la muerteProvisión de facilidades hospitalarias y comunitarias para capacitación y educación con el fi n de usar al máximo las capacidades remanentes Educación del público y de la industria para utilizar al rehabilitado Trabajo como terapia en los hospitales Ubicación selectiva • Atención a la higiene personal (véase el capítulo 39, “Higiene personal”). Las medidas preventivas específicas dirigidas al agente se basan en la eliminación de agentes patógenos conocidos, carcinógenos, teratógenos (que pueden producir malfor- maciones congénitas). Entre las medidas preventivas específicas dirigidas al ambiente se encuentran: • Eliminación de fuentes productoras de carcinógenos, alérgenos, radiación, etcétera. • Eliminación de focos infecciosos (núcleos de donde s e d i s em i na l a i n fe c c ión ; p or ejemplo, u n núcle o fa m i - liar, un establecimiento o cambios ecológicos en de- terminada área geográfica). • Eliminación de condiciones peligrosas (véase el capí- tulo 45, “Higiene de la comunidad”). Prevención secundaria Se aplica cuando la prevención primaria fracasó; es decir, cuando el individuo se enferma. Las medidas preventivas dirigidas a los individuos se basan en exámenes médicos periódicos. Permiten el diagnóstico precoz de la enfermedad y su tratamiento opor- tuno para evitar su avance y difusión, además de compli- caciones y secuelas. La incapacidad del individuo también se acorta. Si el diagnóstico se hace de manera tardía, pero el tratamiento es adecuado, es posible prevenir complicacio- nes o secuelas. Las medidas preventivas dirigidas al agente consisten en el alejamiento, la atenuación o eliminación de fuentes, condiciones y actitudes nocivas. Las medidas preventivas dirigidas al ambiente con- sisten en el saneamiento (ambiente físico y biológico), la elevación del nivel de vida (ambiente social) y el cambio de hábitos, creencias y costumbres desfavorables a la sa- lud (ambiente cultural). Prevención terciaria Se aplica cuando han fracasado los niveles anteriores. Las medidas preventivas dirigidas al individuo consisten en la práctica de exámenes médicos para: a) Limitar el daño, diagnosticar y aplicar el tratamiento adecuado. (continúa) 52 CAPÍTULO 6 Cuadro 6.2  Niveles de aplicación de medidas preventivas en la historia natural de la enfermedad. (continuación) Historia natural de la caries dental Factores probables que originan la caries dental: Factor del agente: Microorganismo (Lactobacillus acidophilus) Agentes químicos: fl uoruro Residuos de alimentos Defi ciencia de vitamina D Agentes físicos, fuerza Restos de hidratos de carbono Factores del medio ambiente: Localización geográfi ca (claridad del Sol, altitud, latitud, precipitación acuosa) Suministro de agua, calidad del suelo Desarrollo económico, agrícola e industrial Social (religión, cultural) Factores del huésped: Edad, raza, sexo, país de origen Infl uencias genéticas, de desarrollo y de la dieta sobre la composición y estructura del diente, fi suras, etcétera Patrones de dieta, elección del cepillado Estado de las glándulas salivales, calidad de la secreción salival Función endocrina Efi ciencia en la eliminación de restos de alimentos La interacción entre estos factores produce el inicio del estímulo Periodo prepatogénico o de génesisCurso o evolución natural de la caries dental Secuelas de caries avanzada: necrosis de la pulpa, abscesos periapicales, granuloma, quistes, osteomielitis y fístulas crónicas. Destrucción completa o pérdida de los dientes. Lesiones de caries moderadamente avanzadas con pulpitis (infl amación de la pulpa). Reconocimiento de la reacción: lesiones tempranas de caries en el esmalte y/o la dentina. Estado latente: lesiones bioquímicas o lesiones tempranas tan pequeñas como para escapar a la detección; interacción preeruptiva. Enfermedad potencial: susceptibilidad a la caries sin lesiones. Interacción del estímulo y el huésped Estado óptimo: alta resistencia a la caries debida a factores genéticos, de desarrollo o de dieta además de buena higiene. Periodo patogénico o de evolución Horizonte clínico Promoción de la saludProtección específi ca Educación en higiene de la boca Buen estándar de nutrición Dieta planeada Examen periódico selectivoBuena higiene de la boca Fluoración de los abastecimientos públicos de agua Aplicación tópica de fl uoruros Evitar alimentos que lesionen, sobre todo entre comidas Cepillado de los dientes después de comer Tratamiento de las lesiones incipientes Tratamiento de áreas altamente susceptibles pero no complicadas en personas susceptibles Odontología preventiva Diagnóstico y tratamiento temprano Examen periódico de la boca con rayos X Tratamiento precoz de todas las lesiones Extensión del tratamiento en la vecindad de las lesiones para prevenir lesiones secundarias Atención a los defectos en el desarrollo Examen obligatorio de los escolares Limitación de la incapacidad Tapar la pulpa Tratamiento de la raíz y el canal Restauraciones Extracciones Protección contra la formación de abscesos Rehabilitación Reemplazamiento de las estructuras perdidas Puentes y dentaduras postizas para restaurar la armonía y la función de la dentadura Prevención primaria Prevención secundaria Prevención terciaria Reacción del huésped