Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad PDF

Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2 IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO DE DESARROLLO DEDEL LA ENFERMEDAD IDENTIFICACIÓN PROCESO DE DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD Fisiopatología general 2.1. Principios básicos En este tema, se tratarán los principios básicos del desarrollo d...

Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2 IDENTIFICACIÓN DEL PROCESO DE DESARROLLO DEDEL LA ENFERMEDAD IDENTIFICACIÓN PROCESO DE DESARROLLO DE LA ENFERMEDAD Fisiopatología general 2.1. Principios básicos En este tema, se tratarán los principios básicos del desarrollo de la enfermedad, las fases y evolución de esta y los tipos de daño celular. También se ofrecerán pautas para diferenciar entre signos y síntomas y la clínica de la enfermedad. 2.1.1. Patología La patología es la ciencia o parte de la medicina encargada del estudio de los trastornos que tienen lugar en el organismo, concretamente los trastornos anatómicos y fisiológicos de los tejidos que conforman órganos que están enfermos. También estudia los signos y síntomas a través de los cuales pueden manifestarse las enfermedades, así como las causas que las desencadenan. 2.1.2. Enfermedad El concepto de enfermedad se refiere a todas aquellas alteraciones, de tipo leve o grave, del funcionamiento del organismo en general o de alguna de las partes que lo componen, debido a alguna causa de tipo externa, interna o a ambas. 2.1.3. Proceso patológico El proceso patológico está compuesto por cuatro aspectos principales: etiología, patogenia, cambios morfológicos y manifestaciones clínicas (alteraciones funcionales). La base de este razonamiento fue introducida en el siglo XIX por Rudolf Virchow, conocido como padre de la patología moderna, quien defendía que “todas las formas de una enfermedad son el resultado final de las alteraciones moleculares o estructurales de la célula”. 2.1.4. Etiología y patogenia La etiología es el estudio encargado de buscar las causas que provocan la enfermedad. La patogenia es la parte encargada de explicar las causas y el desarrollo de las enfermedades. 2.1.5. Patogenidad Es la habilidad de un microrganismo para producir una enfermedad en un huésped. Está relacionada con su virulencia. 2.1.6. Fisiopatología Estudia el funcionamiento de un organismo o de un tejido durante el curso de una enfermedad. 39 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2.2. Daño celular Daño y alteraciones celulares youtu.be/JflkvMH7oiQ El daño celular es el resultado de un exceso de capacidad de adaptación de las células. Estas se adaptan a las situaciones del medio ambiente que repercuten sobre ellas; si pueden adaptarse a la modificación del medio, no experimentan daño. 2.2.1. Concepto Ocurre cuando la célula deja de mantener el equilibrio homeostático y no puede adaptarse al medio que le rodea. Esto puede provocar una alteración celular o daño, el cual puede ser compensado y provocar cambios estructurales transitorios, hasta que posteriormente recupera su estado de normalidad; esto es lo que se conoce como daño celular subletal o reversible. En caso de que los mecanismos de adaptación no sean superados, entonces se producen lesiones celulares y subcelulares permanentes, irreversibles y letales para la célula, y se le conoce como daño celular letal o irreversible, lo que desembocará en muerte celular. Las reacciones de la célula a un organismo externo perjudicial (o noxa) dependen del tipo de organismo que sea, de la duración de su efecto y de la intensidad del mismo. El estado nutritivo y hormonal, así como las necesidades metabólicas son importantes en la respuesta al daño. El daño celular puede ser tanto agudo como crónico: el primero es el resultado de una acción o efecto muy corto de un agente nocivo y el segundo se trata de la acción persistente de este. En este último caso, se pueden dar dos situaciones: que la célula se muera o que se adapte a la situación patológica. Una adaptación celular se puede traducir en displasia, hipertrofia, metaplasia, atrofia, acumulación intracelular de diversas sustancias y, según algunos autores, también neoplasia. El daño agudo puede ocasionar, por ejemplo, isquemia o necrosis celular, pero en los casos en los que la isquemia es relativa y crónica, se produce una atrofia. 2.2.1.1. Daño celular reversible Las alteraciones celulares reversibles son aquellas en las que las células dañadas producen una respuesta adaptativa limitada, pues se ven expuestas a una serie de estímulos dañinos que causan lesiones celulares que pueden revertirse. Estas lesiones provocan cambios patológicos en la célula durante un tiempo determinado. Una vez pasado ese tiempo, esta recupera su función normal. 40 Las alteraciones morfológicas que se asocian al daño celular reversible comprenden la tumefacción celular o turbia, la alteración hidrópica o la transformación hidrópica y la esteatosis. Tumefacción celular o tumefacción turbia La tumefacción turbia provoca el aumento de tamaño y una mayor consistencia en un órgano. La coloración que adquiere es turbia y pálida, con pérdida de la transparencia orgánica. Estas alteraciones se observan especialmente en órganos parenquimatosos como el hígado, el corazón, los riñones o la musculatura estriada. Desde un punto de vista histológico, corresponde fundamentalmente a una tumefacción celular y mitocondrial, es decir, a un aumento del volumen de la mitocondria, causado por un aumento del contenido en agua en su matriz mitocondrial y por la presencia de grumos o depósitos proteicos en gotas finas en el citosol; esto provoca que la célula se halle tumefacta y con aspecto granular del citoplasma. El aspecto turbio viene provocado por una mayor dispersión de la luz causada por estos gránulos (efecto Tyndall). Transformación hidrópica La característica principal de la transformación hidrópica es que aparecen vacuolas citoplasmáticas ópticamente vacías. Pueden tener diversos tamaños y corresponden en el microscopio electrónico a una acumulación de agua en mitocondrias, en el retículo endoplásmico rugoso y también en el citosol. Cuando la causa persiste y el daño celular se acrecienta, la lesión se hace irreversible, lo que se caracteriza en rupturas de membranas de diversos organelos celulares. Este deterioro incluye al retículo endoplásmico y a las mitocondrias, produciendo así una lisis parcial de la célula, lesión que se puede observar a través del microscopio de luz como un espacio vacío con la aparición de los signos de daño celular irreversible. 41 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Esteatosis La esteatosis se define como la acumulación anormal de grasa en el citoplasma de células parenquimatosas (como, por ejemplo, los hepatocitos), principalmente en forma de triglicéridos. Se reconocen dos tipos de esteatosis: la esteatosis microvacuolar, que se refiere a la producción de daño agudo en el cual las células pueden observarse al microscopio formando pequeñas vacuolas en el interior del citoplasma y sin desplazamiento del núcleo, y la esteatosis macrovacuolar, que se traduce como un daño crónico, con el citoplasma ocupado por una sola gran vacuola que desplaza y rechaza el citoplasma y el núcleo hacia la periferia. 2.2.1.2. D  año celular irreversible. Muerte celular Se debe a la persistencia de factores estresantes nocivos sobre las células durante un largo periodo de tiempo, lo que produce cambios patológicos importantes que derivan en el daño y la muerte celular. Se reconocen dos tipos: la necrosis y la apoptosis. 2.2.1.3. Necrosis La necrosis es la que se produce con mayor frecuencia. Comienza con la incapacidad celular de mantener la homeostasis debido a un daño de la membrana plasmática que causa edemas, desnaturalización y coagulación proteicas, fracaso funcional de los orgánulos celulares y lisis celular. Los cambios a nivel del núcleo pueden ser la cariolisis, en la que tiene lugar la disolución completa del núcleo de la célula; la picnosis, en la que la cromatina se condensa disminuyendo consigo el tamaño nuclear; y la cariorexis, que se define como la fragmentación del núcleo. Necrosis 1. Hinchazón de los orgánulos Célula normal 3. Fagocitosis 42 2. Ruptura de la membrana plasmática que causa una reacción inflamatoria Fisiopatología general CONCEPTO La necrólisis es el proceso de desintegración y disolución de la célula necrótica. En determinadas condiciones, este proceso va acompañado de infiltración de células polinucleares y remoción de los detritus celulares por macrófagos. PARA + INFO La necrosis consiste en la muerte patológica de un conjunto de células o de cualquier tejido del organismo causada por un agente nocivo que provoca una lesión de gravedad, la cual no se puede reparar o curar. En cambio, existe la posibilidad de que la célula que esté afectada pueda volver a su estado normal en los estadios principales, antes de llegar a la necrosis completa. Lesión celular reversible Punto de irreversibilidad Necrosis Necrosis de coagulación La zona necrótica aparece tumefacta y amarillenta, perdiendo con ello la estructura normal. Si la necrosis es extensa, aunque no esté relacionada con un infarto, puede darse destrucción de la trama fibrilar, como ocurre en las necrosis masivas del hígado. Al microscopio, las células que están comprometidas muestran los signos típicos de la necrosis. En general, puede reconocerse la estructura del órgano por las siluetas de las células y fibras; en ese caso, se dice que es una necrosis estructurada. La necrosis de coagulación tiene dos variantes: la necrosis de caseificación y la necrosis cérea o de Zenker. • N  ecrosis de caseificación: presenta una superficie de corte homogénea, de color blanquecino amarillenta, con un aspecto similar al queso (mantecoso). • Necrosis cérea: Zenker describió esta lesión en los músculos abdominales cuando se está bajo el efecto de la fiebre tifoidea, en la que se presenta particularmente en las porciones inferiores de los músculos rectos. El aspecto macroscópico de esta necrosis se puede comparar con el de la cera: focos amarillo-verdosos, opacos y homogéneos. La lesión puede verse en la musculatura esquelética de otras enfermedades infecciosas. Necrosis de colicuación La necrosis de colicuación suele ocurrir en el sistema nervioso central, donde se manifiesta como un reblandecimiento de la sustancia blanca. También han aparecido casos en el páncreas, como consecuencia de una pancreatitis necrótica. No se considera una forma diferente de la necrosis de coagulación, sino, en particular, de una necrosis con rápida necrólisis producida por una intensa actividad enzimática. El proceso se manifiesta de forma macroscópica al transformarse la zona comprometida. 43 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2.2.1.4. Gangrena La gangrena no se considera una forma especial de necrosis, sino una evolución particular de una necrosis, la cual está causada por una serie de bacterias. Estas actúan sobre las proteínas, especialmente sobre la hemoglobina y los productos de descomposición que se producen, dando lugar a esa coloración negruzca tan característica. Patogenéticamente, hay dos formas distintas de gangrena: la isquémica y la infecciosa. Gangrena isquémica Se produce en la piel y tejidos blandos, con mayor frecuencia en las extremidades inferiores como consecuencia de la obstrucción arterioesclerótica. La isquemia es la causante de la necrosis, y sobre el tejido necrótico actúan secundariamente las bacterias saprofitas de la piel. Dependiendo de las condiciones del tejido comprometido, se puede producir una gangrena isquémica seca o húmeda. • G  angrena seca: se denomina así porque tiene lugar una intensa y rápida evaporación del agua, lo que produce una veloz desecación de la piel dañada, que se transforma en una lámina acartonada, pardo-negruzca y muy seca. La zona afectada queda bien demarcada, las bacterias no penetran en profundidad y, por tanto, no se produce intoxicación del organismo. • Gangrena húmeda: normalmente, cuando existe un edema o la piel está húmeda, la infección bacteriana penetra en los tejidos subyacentes, donde proliferan y dan origen a un estado tóxico; el territorio comprometido y pardo-verduzco, que no queda bien delimitado. Gangrena infecciosa Tanto la necrosis como la gangrena son producidas por bacterias anaeróbicas que actúan sobre tejidos ya desvitalizados, normalmente debido a una inflamación. Esta forma de gangrena se puede observar en las vísceras, en las que el territorio comprometido aparece reblandecido, a veces con burbujas de gas producidas por la infección bacteriana. La gangrena infecciosa es altamente tóxica, y se debe a una complicación de bronconeumonías o neumonías, apendicitis, colecistitis, metritis y otras inflamaciones. 2.2.1.5. Apoptosis Es una forma de muerte celular que se caracteriza por la hipereosinofilia (elevación del contenido de eosinófilo en sangre) y la retracción citoplasmática con fragmentación nuclear (cariorexis) producida por señales celulares controladas genéticamente. Estas señales pueden originarse en la propia célula o por la interacción con otras. En definitiva, la apoptosis puede definirse como una muerte celular programada. 44 Fisiopatología general Apoptosis La célula comienza la apoptosis Deformación celular Núcleo condensándose Partículas apoptóticas Fagocitosis División del citoplasma y el núcleo en partículas apoptóticas La apoptosis tiene una significación e interés biológico muy importante, ya que su función es opuesta a la de la mitosis en la regulación del volumen tisular. Ayuda a formar los órganos durante la morfogénesis y elimina células inmunológicamente autorreactivas, las células infectadas y las que se encuentran genéticamente dañadas, cuya existencia puede llegar a ser dañina para el huésped (mientras que la mitosis se encarga de la reproducción celular). En la apoptosis resaltan las alteraciones morfológicas del núcleo frente a las del citoplasma, a diferencia de lo que sucede en la necrosis, normalmente. Por esto, al contrario que la apoptosis, la necrosis es una forma de muerte celular que resulta de un proceso accidental, pasivo y que, además, es la consecuencia de la destrucción progresiva de la estructura con una alteración definitiva de la función normal en un daño irreversible. Se origina por cambios ambientales como temperaturas extremas, la isquemia y traumatismos mecánicos. En una fase temprana, el volumen celular disminuye y la densidad aumenta, mientras que los orgánulos citoplasmáticos aparecen compactados y la silueta de la célula (citoplasma y núcleo) se ve enrollada. En la fase avanzada, el núcleo se percibe fragmentado y con condensación de la cromatina. Asimismo, en el citoplasma se da una formación de grumos de proteínas ribosomales, agregación de filamentos intermedios, agrupación concéntrica del retículo endoplásmico rugoso y, además, las células que tienen abundante citoplasma crean prolongaciones muy prominentes. Al final, estas se separan para formar los fragmentos denominados cuerpos apoptóticos, los cuales son rápidamente fagocitados por células epiteliales adyacentes, fagocitos mononucleares y hasta por células neoplásicas. Esta fagocitosis y degradación rápida puede explicar la ausencia de inflamación de este fenómeno. La apoptosis ocurre durante el desarrollo normal, diferenciación celular terminal, recambio celular normal en tejidos adultos, pérdida celular cíclica en tejidos maduros, involución, atrofia patológica en tejidos hormono-dependientes y obstrucción mecánica y regresión de hiperplasia e inmunidad celular. 45 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2.2.2. Alteraciones de la función y la estructura normal de la célula Las alteraciones de la función y la estructura normal de la célula incluyen las alteraciones del crecimiento y desarrollo, y las alteraciones adquiridas de la diferenciación. 2.2.2.1. Alteraciones del crecimiento y desarrollo Regeneración Es la sustitución de partes destruidas del organismo por otras iguales o similares. Puede realizarse en diversos niveles de organización del individuo, pudiéndose diferenciar así entre la regeneración de células aisladas, tejidos, partes de un órgano y, en animales inferiores, segmentos corporales. Leyes biológicas de la regeneración • La restitución de células y tejidos se realiza a partir de elementos de la misma estirpe. Dichos elementos se diferencian, migran, proliferan y vuelven a diferenciarse. • C  uanto más elevado es el organismo en la escala biológica tanto menor es la capacidad regenerativa. Esta capacidad es más eficaz cuanto menos complejo es el organismo. En el hombre, la regeneración varía dentro de un espectro más o menos estrecho; normalmente, se limita a células y tejidos, aunque la regeneración también se puede dar en partes de órganos, como la regeneración hepática, y en estructuras más complejas, como las mucosas. Sin embargo, cuando estas estructuras se regeneran, a excepción de la regeneración del endometrio, suele ser de forma imperfecta, puesto que la destrucción del parénquima y del estroma hacen muy complicado este proceso en la mayoría de los órganos. • A menor grado de diferenciación celular mayor capacidad regenerativa. Desde este punto de vista, se diferencian tres grupos de tejidos: – Tejidos lábiles: tienen la capacidad de regenerarse, incluso en condiciones normales, de forma activa. A estos tejidos pertenecen el epitelio pavimentoso estratificado, el glandular exocrino, el tejido cartilaginoso, el hematopoyético, el óseo, el aparato urinario, el digestivo y el respiratorio. La regeneración del tejido cartilaginoso se produce en el parénquima, ya que la matriz cartilaginosa tiene dificultades para regenerarse y lo hace de forma imperfecta por su alto contenido en colágeno. – Tejidos estables: capaces de regenerarse en condiciones patológicas o de enfermedad. A ellos pertenecen las fibras nerviosas, el epitelio hepático, el pancreático exocrino, el tiroideo y el de la corteza suprarrenal, el tubular renal, y el tejido muscular a excepción del excito-conductor. Este grupo comprende tejidos de variada capacidad regenerativa; en un extremo se encuentra el epitelio hepático con una capacidad de regeneración relativamente alta, y en el otro, el tejido muscular del miocardio, de casi nula capacidad regenerativa. – T  ejidos estables carentes de capacidad regenerativa: son los cuerpos neuronales y el tejido muscular. 46 Fisiopatología general Tipos de regeneración • Regeneración ortológica: tiene lugar en condiciones normales, como los tejidos lábiles. • Regeneración patológica: se da en condiciones de enfermedad, y puede ocurrir en tejidos lábiles o estables. La regeneración patológica puede ser típica o atípica. – R  egeneración patológica típica: el tejido neoformado es igual o similar al normal. Por ejemplo, la regeneración cutánea. – R  egeneración patológica atípica: el tejido neoformado, a pesar de ser de la misma estirpe, es diferente al normal. Esta regeneración está ligada a una minusvalía funcional. Por ejemplo, los nódulos regenerativos en las cirrosis hepáticas, los cuales carecen de la arquitectura lobulillar y la disposición trabecular normales; los llamados neuromas de amputación, etcétera. Las condiciones fundamentales que determinan el tipo de regeneración son el tipo de tejido, la extensión perdida y el grado de organización de la estructura destruida. Cuando la extensión es muy grande, el proceso regenerativo puede cubrir la zona que se ha perdido antes de que se desarrollen otros procesos que impiden la regeneración, como la inflamación, la organización o la reparación. En general, existe un paralelismo entre el tipo de regeneración y el tipo de tejido, pues esta suele llevarse a cabo si trata de un tejido lábil, pero resulta más atípica si es un tejido estable. 47 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Reparación Es la sustitución de tejido en ciertas partes del organismo. El nuevo tejido aparece con forma irregular y laxo, denominándose cicatriz. La cicatriz es un tejido fibroso y denso correspondiente al estado final del desarrollo de tejido granuloso. Excepcionalmente, se forman cicatrices sin participación de este tipo de tejido, como la cicatriz glial en el sistema nervioso central. Tejido cicatrizado Las condiciones que favorecen el desarrollo de un proceso reparativo son: una baja capacidad regenerativa en los tejidos destruidos, una pérdida de gran extensión y la destrucción de parénquima y estroma. El tejido conectivo normal puede sufrir reparación o regeneración, según la extensión de la pérdida. Asimismo, este tejido tiene una capacidad regenerativa relativamente baja y pertenece a los tejidos estables. Tejido de granulación, tejido granuloso o tejido granulatorio El tejido granuloso es un tejido de neoformación de carácter reabsortivo y reparativo. Al visualizarlo de forma macroscópica, se percibe que está compuesto por gránulos rojizos o grisáceos, en cada uno de los cuales se arborizan vasos de nueva formación a partir de capilares preexistentes en los que la membrana basal se mantiene continua y el endotelio prolifera mediante la mitosis. Tejido granuloso 48 El aspecto histológico del tejido granuloso dependerá del momento en el que se encuentre su desarrollo cuando sea examinado. Suele aparecer unos siete días después de que haya tenido lugar la lesión. Al inicio, está formado principalmente por células libres como macrófagos, leucocitos, plasmocitos, linfocitos y eritrocitos, además de plasma, fibrina, una fina red fibrilar, escasos vasos neoformados jóvenes y escasos fibroblastos. Al mismo tiempo que su desarrollo va avanzando, las células libres van disminuyendo y aumentan las fibras colágenas, los vasos de neoformación y los fibroblastos. En la tercera semana está compuesto por vasos de neoformación dilatados y una trama fibrilar edematosa que cuenta con cierta cantidad de células libres, mayormente linfocitos, macrófagos y plasmocitos, que suelen contener hemosiderina. Al mes ya hay una cicatriz joven, casi sin células libres y con algunos vasos de neoformación que pueden permanecer largo tiempo, aunque otros habrán involucionado. Fisiopatología general 2.2.2.2. Hipertrofia Se entiende por hipertrofia el gran tamaño que adquiere un órgano debido al aumento anormal que tiene lugar a nivel celular. Se exceptúa el aumento de tamaño en el proceso de crecimiento normal del organismo. En la hipertrofia de un órgano siempre toma parte el parénquima, aunque a veces también lo hace el estroma. Asimismo, deben distinguirse aquí las pseudohipertrofias (en las que el aumento de tamaño está dado por células que no constituyen masa protoplasmática del órgano correspondiente, sino que puede deberse a infiltraciones por sustancias diversas, como grasa, edema, inflamación e infiltración tumoral). Células normales Hiperplasia Se habla de hipertrofia en sentido estricto cuando el aumento de la masa protoplasmática se debe a un aumento del tamaño de las células, y de hiperplasia (o hipertrofia numérica) cuando se debe al aumento del número de células. No puede hablarse de hiperplasia de una sola célula. 2.2.2.3. A  lteraciones adquiridas de la diferenciación. Cambios adaptativos Hipertrofia En el adulto, cada tejido conserva una forma ordenada y constante que se mantiene en la regeneración. Sin embargo, a veces el resultado de la regeneración es una alteración en la diferenciación del tejido que, obviamente, se traduce en alteraciones de la forma y arquitectura. Las características generales de las alteraciones que se van a estudiar son las siguientes: 1. Son adquiridas, es decir, ocurren en el individuo completamente desarrollado. 2. Se refieren a un nivel determinado de organización (el tejido), aunque implican modificaciones en la morfología celular. Hiperplasia 3. La mayoría de estas alteraciones son patológicas. 4. Puede definirse como alteraciones de la regeneración, por lo que se presentan, principalmente, en tejidos lábiles y en tejidos estables. 49 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Anaplasia Es la disminución o pérdida de la diferenciación de un tejido. Se considera una etapa transitoria en los procesos de regeneración patológica, en los que hay activa una multiplicación celular para restituir las células perdidas. No hay maduración y la migración es más rápida. Cuando desaparece el motivo que determina la pérdida de células, los tejidos llegan a manifestar sus caracteres adultos. A nivel morfológico se observa una pérdida o disminución de la estratificación en los epitelios y de la polaridad celular en los epitelios cilíndricos, es decir, caracteres celulares más característicos de células que se están dividiendo que de células diferenciadas. Metaplasia Se refiere a un cambio de tipo reversible en el que se sustituye una célula por otra (ambas bien diferenciadas) debido a una situación estresante. Causas • Irritación: como ocurre en el reflujo de jugo gástrico ácido en la metaplasia glandular del esófago. • Sustancias químicas: como, por ejemplo, metaplasia bronquial en los fumadores. • Estrógenos: un exceso de estrógenos produce metaplasia pavimentosa del epitelio cilíndrico del endocérvix y de la próstata. • D  éficit de vitamina A: produce metaplasia pavimentosa en epitelios de la nariz, epitelios secretores de glándulas lacrimales y salivales y en los bronquios. La metaplasia que tiene lugar en un tejido maduro cuando se transforma directamente en otro, debido al cambio de sus células maduras en otras células maduras distintas, es probablemente excepcional. En algunos casos, se puede explicar como un proceso adaptativo (hacia un epitelio pavimentoso más resistente) ante condiciones ambientales irritantes, aunque con disminución de las funciones específicas del epitelio reemplazado. Neoplasia Se trata de una alteración de la proliferación y, en ocasiones, de la diferenciación celular, que se manifiesta por la formación de una masa o tumor. Una neoplasia (llamada también tumor o blastoma) es una masa anormal de tejido producida por la multiplicación descoordinada de algún tipo de célula. Además, una vez originados, estos tumores continúan creciendo aunque dejen de actuar las causas que los provocan. Las células que intervienen en las neoplasias son descendientes de células del tejido donde se originan, aquellas que en algún momento expresan una alteración interna mediante la proliferación descontrolada. Para comprender mejor en qué consiste el trastorno proliferativo de las células neoplásicas, es necesario recordar que, en los tejidos normales, las células pueden estar en tres condiciones diferentes: • En reposo mitótico. • En ciclo de división celular. • En diferenciación terminal. 50 Fisiopatología general Cambios genéticos Célula normal División celular Célula tumoral Células tumorales Entre la primera y la segunda condición hay intercambio habitual; el paso a diferenciación terminal es irreversible. Las células normales son estimuladas por diversos factores para multiplicarse, como los factores de crecimiento. Entonces, el número de células de un tejido depende de: • Duración del ciclo celular (tiempo entre dos mitosis). • F racción de crecimiento (proporción de las células en esta fase). • Pérdida de células. Las neoplasias están constituidas por células que se encuentran en las tres condiciones mencionadas; pero los tumores que aumentan muy rápidamente de tamaño tienen una alta fracción de crecimiento, es decir, predominan las células en ciclo proliferativo. La neoplasia se diferencia de la hiperplasia en lo siguiente: • E  n la hiperplasia, la proliferación es proporcional al estímulo que la provoca (cuando éste deja de actuar, la proliferación cesa). • E  n la hiperplasia se conserva la arquitectura general del tejido o sector del órgano; mientras que en la neoplasia no ocurre esto. • E  n la hiperplasia se alcanza el equilibrio entre el número de células que se producen y el número de células que se pierden; este equilibrio se alcanza a un nivel más alto que en el tejido normal (por ejemplo, en la epidermis se logra con un mayor número de capas celulares). ponte a prueba La necrosis es un proceso en el cual las células mueren por procesos no fisiológicos (patológicos) e intentan adaptarse al cambio condensando su cromatina y volviéndose más pequeñas hasta formar pequeñas vesículas (cuerpos necróticos) que son eliminadas mediante fagocitosis. a) Verdadero. b) Falso. ¿Qué es la hiperplasia? a) El aumento de un órgano o tejido debido al aumento del tamaño de sus células. b) E  l aumento de un órgano o tejido debido al aumento del número de sus células. c) La disminución o pérdida de la diferenciación de un tejido. d) La sustitución de un tipo de células adultas por otro de diferente origen. 51 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2.3. Semiología. Síntomas y signos La semiología es la ciencia que estudia los síntomas y signos de las enfermedades. Cuando se habla de síntomas, se habla de molestias o sensaciones subjetivas que causa la enfermedad (dolor, náuseas, vértigo). Por signos se entienden las manifestaciones objetivas (que pueden comprobarse) o físicas de la enfermedad, como la ictericia, el aneurisma abdominal o la auscultación de un soplo cardiaco por estenosis mitral. Un síndrome es una agrupación de síntomas y signos que puede tener diferentes causas, como por ejemplo un síndrome febril, hipertiroideo, meníngeo, etcétera. Una enfermedad posee características propias y, en general, tiene una causa específica. Al principio, es posible que pueda confundirse con un simple síndrome, aunque más tarde se podrá pasar del diagnóstico de síndrome al de la enfermedad sobre la base de exámenes o a la evolución clínica. Una fiebre tifoidea, una gripe o una endocarditis infecciosa, por ejemplo, pueden presentarse con un síndrome febril. Una meningitis bacteriana puede manifestarse con un síndrome meníngeo. El objetivo que persigue la semiología es llegar a conocer las manifestaciones de la enfermedad y, finalmente, llegar al diagnóstico, el cual es esencial para intentar buscar una solución. Este puede quedar planteado con seguridad cuando se conoce la base en que es presentada la enfermedad y las probabilidades que tiene de desarrollarse. Un buen profesional de la medicina es capaz de captar los síntomas y signos más importantes y, utilizando sus conocimientos y experiencia como base, ponerlos en perspectiva para así plantear los diagnósticos que le parezcan más válidos. En este proceso que lleva al diagnóstico, hay una etapa en la cual se recoge la información necesaria por medio de la historia clínica y luego el examen físico. El siguiente paso es ordenar la información hasta que todo esté preparado para plantear las hipótesis diagnósticas más probables. 52 Fisiopatología general 2.4. Fases y evolución de la enfermedad. Complicaciones e incidencias La historia de la enfermedad se refiere a la evolución de un proceso patológico sin que haya intervención médica. Refleja el rumbo de acontecimientos biológicos que ocurren desde la acción secuencial de las causas componentes (etiología) hasta que la enfermedad se desarrolla y se produce el desenlace (curación, paso a cronicidad o la muerte). Fases de la enfermedad youtu.be/cowmzXEaRoQ La medicina trata de conocer la evolución natural de cada enfermedad a través de los diferentes componentes y etapas del proceso patológico, con el fin de cambiar el rumbo de la enfermedad actuando lo antes posible y, para evitar el deterioro de la salud y, en numerosas ocasiones, frenar el proceso patológico y curar la enfermedad. 2.4.1. Etapas de las enfermedades La historia natural de la enfermedad también es conocida como evolución natural de la enfermedad, puesto que se define como el curso que sigue una enfermedad sin tratamiento alguno. 2.4.1.1. Periodo prepatogénico En esta fase tiene lugar el inicio de la enfermedad, pero el individuo no muestra ninguna manifestación clínica ni cambios orgánicos, tisulares o celulares. Está conformado por las condiciones del huésped, el agente y el medio ambiente. 2.4.1.2. Periodo patogénico Se subdivide en dos etapas: periodo subclínico y periodo clínico. Periodo subclínico, de incubación o de latencia Es una fase subclínica, ya que se producen cambios orgánicos, tisulares y celulares, pero el paciente no nota aún síntomas o signos de enfermedad. En las enfermedades transmisibles se denomina periodo de incubación, ya que los microorganismos están produciendo toxinas a la vez que se multiplican; estas toxinas son de rápida evolución, y pueden durar horas o días (como la gripe). No obstante, en las enfermedades degenerativas se define como periodo de latencia, debido a su lenta evolución, que puede durar meses o incluso años (artrosis, demencia senil, etcétera). Es durante el periodo de incubación cuando se produce el contagio de ciertas enfermedades, debido a que la persona que posee dicha enfermedad aún no tiene conocimiento de su existencia y no toma las medidas preventivas necesarias para evitar la transmisión. 53 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Periodo clínico Es la etapa en la que empiezan a aparecer los síntomas o signos clínicos, es decir, cuando se manifiesta clínicamente la enfermedad y el afectado demanda ayuda sanitaria. En caso de que el proceso patológico siguiera evolucionando espontáneamente, sin intervención médica, tendría un desenlace que podría ser la curación (en pocos casos), la incapacidad (secuelas) o la muerte. Además, tiene tres periodos: • Prodrómico: aparecen los primeros signos o síntomas inespecíficos. • C  línico: aparecen los síntomas y signos específicos, lo que ayuda a definir la patología que afecta al huésped y el tratamiento que se debe aplicar para curar al paciente y evitar secuelas. • De resolución: es la última etapa. La enfermedad puede desaparecer, hacerse crónica o darse el caso de que el paciente fallezca. 2.5. Clínica de la enfermedad. Diagnóstico, pronóstico y tratamiento La clínica trabaja en la indagación del diagnóstico médico de una situación patológica. Lo hace mediante la semiología y la medicina (pruebas diagnósticas); mediante el diagnóstico de la enfermedad, se pauta el tratamiento. A continuación, se expondrán las diferencias entre el diagnóstico médico, el pronóstico y el tratamiento. 2.5.1. Diagnóstico médico En medicina, mediante el proceso de diagnóstico o propedéutica clínica se determina una entidad nosológica, enfermedad, síndrome, o cualquier enfermedad o estado de salud. En términos médicos, el diagnóstico se define como un juicio clínico acerca del estado psicofísico de una persona. 2.5.2. El pronóstico El pronóstico se define como la predicción del proceso patológico a partir de una serie de criterios lógicos y bien definidos. Se encarga de predecir cómo evolucionará la enfermedad y si esta tendrá o no probabilidades de curación. Además, se refiere a los resultados de una enfermedad y la frecuencia con que se espera que ocurran. Es importante conocer el pronóstico para saber cómo se debe actuar. En primer lugar, el pronóstico de una enfermedad depende de su diagnóstico exacto y completo, y del éxito del tratamiento. Muchos factores dependientes de la enfermedad influyen en el pronóstico y deben ser conocidos y evaluados, como es el caso de su gravedad y extensión, el comprometimiento de órganos vitalmente importantes, el grado de trastorno en las funciones orgánicas y la posibilidad de reversibilidad de los cambios funcionales y morfológicos del organismo, la frecuencia y gravedad de sus complicaciones y la duración de la misma. Otros factores dependientes del paciente como la edad, el sexo, el estado de salud previo, las enfermedades que padece, la herencia genética, el nivel cultural, la disposición y posibilidades de cooperar con el tratamiento y el estado físico y psíquico, son también muy importantes en el pronóstico. Hay que tener en cuenta la gran morbilidad previa, si los pacientes son muy ancianos, a los debilitados, a los que no cooperan con el tratamiento o a los que tienen una enfermedad crónica previa y se les agrega una enfermedad aguda. 54 Fisiopatología general 2.5.3. Tratamiento Es el conjunto de medios de cualquier tipo (físicos, farmacológicos, higiénicos o quirúrgicos) cuyo fin es curar o aliviar (paliación) las enfermedades o síntomas que pueda padecer un individuo. Tipos de tratamiento Clínica de una enfermedad youtu.be/tXRLKD-LYmA • Terapia individual: es la aplicada a un solo paciente. • Terapia grupal: es aplicado a varios pacientes a la vez. • Tratamiento alternativo: es el prescrito por una persona que generalmente no tiene una formación médica homologada y el cual carece de demostración científica de su eficacia. • Tratamiento conservador: es el que evita procedimientos agresivos, como los quirúrgicos o instrumentales, y utiliza medidas poco agresivas, tendentes a mantener o mejorar la situación general del enfermo y a controlar en lo posible el curso de la enfermedad. • Tratamiento curativo: tras ser aplicado consigue que desaparezca la enfermedad. • Tratamiento específico: es el dirigido contra una enfermedad concreta. • Tratamiento etiológico: actúa directamente sobre la causa que origina una enfermedad. ponte a prueba • Tratamiento paliativo: es el que intenta aliviar el dolor u ofrecer el máximo bienestar al paciente porque no se puede aplicar un tratamiento curativo. El diagnóstico es un juicio clínico sobre el estado físico de una persona. • T  ratamiento radical: es el que intenta erradicar la enfermedad utilizando todas las medidas disponibles en medicina. a) Verdadero • Tratamiento sintomático: es el que calma o alivia los síntomas en aquellas enfermedades que se desconocen o que no tienen un tratamiento eficaz. b) Falso 2.6. Grupos de enfermedades y clasificación La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, también conocida como Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), determina la clasificación y codificación de las diversas enfermedades en función de diferentes variables y criterios establecidos. Este sistema, establecido por la OMS (Organización Mundial de la Salud), está diseñado para adquirir un lenguaje internacional normalizado en cuanto a la clasificación de las enfermedades. 55 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Toda la información está reunida en la CIE-10 (Clasificación internacional de enfermedades, décima versión) publicada por la OMS en 1992. La CIE-11 entrará en vigor el 1 de enero de 2022. Este tipo de codificación es la empleada en la Modificación Clínica (CIE-10-MC), es decir en el diagnóstico de la enfermedad e incluye una gran variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daños o enfermedad. Las categorías constan de tres caracteres, siendo siempre el primero de ellos un carácter La estructura(cualquier se basa enletra, un código alfanumérico alrededor de 55.000 códigos (número). De alfabético excepto la “U”) y(contiene el segundo un carácter numérico únicos para lesiones, enfermedades y causas de muerte) donde se visualiza una letra, seguida forma general, cada capítulo está identificado por este primer carácter alfabético (letra) aunque de dos números (familia) y dentro de la misma hay más tipos que se introducen con un punto hay alguna excepción (hay capítulos que incluyen más de una letra: por ejemplo el capítulo 1, y más números o letras (decimales). La única letra que no se utiliza es la U. incluye las letras A y B; y los capítulos 7 y 8 comparten la misma letra H). La letra “U” se reserva para la asignación provisional a enfermedades de etiología desconocida o en investigación. Una categoría que carece de otras subdivisiones constituye un código final. Ejemplo de código final de tres caracteres: B20 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] Las categorías se pueden subdividir en subcategorías. El nivel final de subdivisión es el código final válido (código alfanumérico de 3-7 caracteres de longitud). SUBCATEGORÍA A CATEGORÍA S72 S Siempre letra 7 Siempre número 2. 1 0 9 B Número o letra indistintamente CIE-10-ES. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Algunas categorías deFuente: CIE-10-ES Diagnósticos tienen la posibilidad de utilizar un 7º carácter que es de uso obligatorio para todos los códigos de dicha categoría en los que sea aplicable y para BUSCA EN LA WEB los que se especifican en las notas de instrucción de la L.T. Puedes consultar la edición electrónica de la CIE-10-ES en el siguiente enlace: Cuando sea preciso utilizar un séptimo carácter y el código no tenga desarrollados todos los caracteres previos, https://bit.ly/3oLWD25 se utilizará un marcador de posición (letra “X”) para ocupar el espacio vacío con el fin de permitir una futura expansión. Un código que conste de 7 caracteres se considera inválido sin la presencia de ese séptimo carácter. Ejemplo de marcador de 6ª posición: Parto a término con trabajo de parto prematuro, segundo trimestre, gestación única: O60.22X0 En la lista tabular tenemos: 56 7º O60.2 Parto a término con trabajo de parto prematuro Se debe añadir el 7º carácter apropiado a cada código bajo la subcategoría O60.2. Fisiopatología general Por otro lado, también encontramos la clasificación procedimental en la CIE-10-PSC (Clasificación internacional de procedimientos) como un anexo y, del mismo modo, emplea un código alfanumérico. INFORME DE LA CONFERENCIA INTERNACIONAL OMS-FCI (WHO-FIC Network) se esfuerzan en establecer la Familia de Clasificaciones con base en criterios científicos y taxonómicos válidos, culturalmente apropriada e internacionalment aplicable, y que enfoque los aspectos multidisciplinarios de la salud para satisfacer las necesidades de sus diferentes usuarios. También se puede encontrar la versión española con la codificación de CIE-10-ES. La Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS (FCI-OMS) intenta servir C delasificación marco de las normas internacionales para proporcionar los elementos 2.6.1. Internacional de A tención Primaria fundamentales de los sistemas de información sanitaria. La CIAP (ICPC en inglés, de International Classification of Primary Care) es una clasificación La de Figura los términos empleados en medicina general. Engloba los motivos por los que se 1 representa los tipos de clasificaciones en la OMS-FCI. acude a consulta, los problemas de salud y el modo en el que se desarrolla el proceso de Clasificaciones referencia atención sanitaria, side bien también se emplea para actividades docentes y de investigación. La WONCA (World Organization of National Colleges, Academies) publicó en 1987 la Las clasificaciones de referencia abarcan los parámetros principales del sistema primera edición (ICPC-1), y en 1998 la segunda (ICPC-2). Emplea códigos alfanuméricos de salud, como la muerte, la enfermedad, el funcionamiento, las discapacidades, de tres caracteres se pueden de ampliar resulta necesario. Eldeprimer carácter la salud y las que intervenciones salud.si Las clasificaciones referencia de laes una letraOMS que representa un sistema orgánico, mientras que el segundo y el tercer carácter son el resultado de acuerdos internacionales. Han logrado aceptación am- son dígitos relacionados con síntomas, diagnósticos, resultados de pruebas, derivaciones, seguimiento y otros problemas de salud. La CIAP-2 está compuesta por 17 capítulos de clasificación, los cuales se diferencian por Figura 1. Representación una letra, que corresponde a un código en inglés. esquemática de la OMS-FCI Clasificaciones relacionadas Clasificación Internacional de la Atención Primaria Clasificaciones de referencia Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (CIE-O-3) Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) Clasificación Internacional de Causas Externas de Traumatismos Clasificación Anatómica Terapéutica con Dosis Diarias Definidas ISO 9999 Ayudas Técnicas para Personas con Discapacidades Clasificación y Terminología Clasificaciones derivadas Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) Clasificación de Trastornos Mentales y del Comportamiento (CIE-10) Clasificación Internacional de Enfermedades Aplicada a Odontología y Estomatología, Tercera Edición (CIE-OE) Clasificación Internacional de Enfermedades Aplicada a Neurología Clasificación Internacional de Intervenciones en Salud en preparación Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud Versión para Niños y Jóvenes 57 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2.7. Procedimientos diagnósticos El diagnóstico clínico debe tener en cuenta dos aspectos: el análisis y la síntesis. Para realizarlo, se utilizan diversas herramientas como la anamnesis (se refiere al conjunto de datos que se recogen en la historia clínica de un paciente con el objetivo de diagnosticar una enfermedad), la historia clínica (documento de tipo médico-legal en donde queda registrada la información necesaria que el médico obtiene de su paciente), la exploración física y las exploraciones complementarias. El diagnóstico médico se estructura mediante síntomas, signos y hallazgos de exploraciones complementarias. Generalmente, una enfermedad no está relacionada con un solo síntoma, ya que un síntoma no se considera exclusivo de una enfermedad. 2.7.1. Características de una prueba diagnóstica Una prueba diagnóstica se da por válida cuando muestra resultados negativos en pacientes sanos y positivos en enfermos, con el mínimo rango de error posible. En un test diagnóstico se deben exigir tres condiciones: • Validez: frecuencia con la que los resultados obtenidos en un test se pueden verificar gracias a otros más rigurosos y complejos. La validez de una prueba diagnóstica viene proporcionada por dos parámetros: la especificidad y la sensibilidad. • Reproducibilidad: es la capacidad de un test de dar los mismos resultados cuando se vuelve a aplicar en circunstancias similares. Viene determinada por la variabilidad derivada del propio test, la biológica del hecho observado y la introducida por el propio observador. • Seguridad: es la certeza que tiene un test de predecir la ausencia o presencia de enfermedad en un paciente. El valor predictivo de un resultado positivo o negativo es el que determina la seguridad, es decir, la probabilidad de que, aun siendo un test positivo, el paciente esté realmente enfermo. 2.7.1.1. Validez de una prueba diagnóstica El caso más sencillo es el de una prueba dicotómica, que clasifica a cada paciente en sano o enfermo, dependiendo de que el resultado de la prueba sea positivo o negativo. De esta forma, un resultado positivo normalmente se corresponde con la presencia de la enfermedad que se estudia y un resultado negativo con la ausencia de la misma. 58 Fisiopatología general Normalmente, se trabaja con una población de pacientes heterogénea para que los datos obtenidos se puedan clasificar en cuatro grupos, que se suelen representar en una tabla del tipo dos por dos. En esta tabla, se confronta el resultado de la prueba diagnóstica (en filas) con el resultado real de los pacientes (en columnas) o, a falta de esto, el resultado de la prueba de referencia o gold standard que se vaya a usar. El resultado de la prueba diagnóstica puede ser positivo o negativo, correcto o incorrecto, lo que da lugar a cuatro tipos de resultados: verdaderos positivos, verdaderos negativos, falsos positivos y falsos negativos. VERDADERO DIAGNÓSTICO RESULTADO DE LA PRUEBA ENFERMO SANO POSITIVO Verdaderos positivos (VP) Falsos positivos (FP) NEGATIVO Falsos negativos (FN) Verdaderos negativos (VN) Lo que determina que el test empleado sea válido o no será el cálculo de los valores de sensibilidad y especificidad. • Sensibilidad: es la posibilidad de que un paciente esté enfermo cuando el resultado del test es positivo. La sensibilidad puede estimarse como la proporción de pacientes enfermos que, en la prueba diagnóstica, obtuvieron un resultado positivo, es decir, la proporción de verdaderos positivos o de enfermos diagnosticados respecto al total de enfermos en la población de estudio. Por lo tanto: SENSIBILIDAD Sensibilidad = (VP) (VP+FN) • Especificidad: es la posibilidad de que un paciente esté sano después de recibir un resultado negativo del test. Esto establece la ausencia de enfermedad. De este modo, se puede considerar la especificidad como la proporción de pacientes sanos que, en la prueba diagnóstica, recibieron un resultado negativo, esto es, la proporción de verdaderos negativos o de sanos reconocidos como tal respecto del total de sanos en la población. Por tanto: ESPECIFICIDAD Especificidad = (VN) (VN+FP) 59 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad Lo más apropiado es trabajar con pruebas diagnósticas de alta especificidad y sensibilidad. Sin embargo, esto no es posible en todos los casos. Generalmente, una prueba muy sensible será adecuada en casos en los que el hecho de no diagnosticar la enfermedad pueda ser fatal para los enfermos, o en enfermedades en las que un falso positivo no genere trastornos económicos o psicológicos serios para el paciente. No obstante, se requieren los test con una alta especificidad para enfermedades graves para las que no existe un tratamiento que las cure, cuando exista un gran interés por conocer la ausencia de enfermedad o cuando un falso positivo en el diagnóstico de una enfermedad pueda acarrear consecuencias graves (ya sean físicas, psicológicas o económicas). 2.7.2. Análisis clínicos Un análisis clínico o prueba de laboratorio es un tipo de exploración complementaria de muestras biológicas que se obtienen de un paciente, las cuales pueden ser la sangre, la orina o las heces, por ejemplo, y que son solicitadas por un médico para verificar o descartar la presencia de una o varias patologías. 2.7.2.1. Examen de sangre Con una muestra, que puede ser de sangre completa, plasma o suero, se realiza un análisis en laboratorio. Por norma, esta muestra es extraída de una vena de las extremidades superiores usando una jeringa, pero también se puede hacer con sangre arterial. Los resultados del análisis se utilizan para determinar estados fisiológicos y bioquímicos, que pueden ser desde una enfermedad, contenido mineral, funciones de los órganos o detección de drogas. 2.7.2.2. Análisis de orina El análisis general de orina, también denominado uroanálisis, constituye uno de los métodos más comunes para el diagnóstico médico. Como su nombre indica, se realizan exámenes en una muestra de orina. Un análisis completo cuenta con cuatro exámenes: macroscópico, físico-químico, microscópico y urocultivo. Mediante tiras reactivas, cuyos resultados se interpretan según los cambios de color que sufran, podemos efectuar el análisis físico-químico. 2.7.3. Determinación de la actividad eléctrica La electrofisiología estudia las propiedades eléctricas de tejidos biológicos y células. Además, contiene medidas de cambio de corriente eléctrica o de voltaje en una gran variedad de escalas, que van desde el canal iónico de proteínas hasta órganos completos como el corazón. Las medidas de la actividad eléctrica de neuronas, más concretamente la actividad del potencial de acción, se incluyen en la neurociencia. Los registros a gran escala de señales eléctricas del sistema nervioso, como la electroencefalografía, también se pueden clasificar como registros electrofisiológicos. En las técnicas de electrofisiología se colocan electrodos en varias preparaciones de tejido biológico. 60 Fisiopatología general La electrofisiología es la ciencia y rama de la fisiología que se encarga del estudio del flujo de iones en tejidos biológicos y, en particular, de las técnicas de registro eléctrico que permiten las mediciones de este flujo. Las técnicas de electrofisiología implican colocar electrodos en varias preparaciones de tejido biológico. Muchas lecturas electrofisiológicas particulares tienen nombres específicos: • Electrocardiograma, para el estudio eléctrico del corazón  racias a este, la actividad eléctrica del corazón se ve representada gráficamente. Es el G instrumento principal de la electrofisiología cardiaca y su función es cribar y diagnosticar las alteraciones metabólicas, enfermedades cardiovasculares y la predisposición a una muerte súbita cardiaca. Además, es útil para conocer la duración del ciclo cardiaco. • Electroencefalografía, para el estudio eléctrico del cerebro  s una exploración que registra la actividad bioeléctrica cerebral en condiciones basales E de vigilia o sueño, en reposo, y durante activaciones diversas (normalmente estimulación luminosa intermitente). • Electromiografía, para el estudio eléctrico de los músculos  s la técnica utilizada para registrar y evaluar la actividad eléctrica que producen los E músculos esqueléticos. Se emplea el electromiógrafo, el cual percibe la diferencia de potencial eléctrico que activa las células musculares cuando estas son activadas de forma neural o eléctrica; se pueden analizar las señales con el fin de detectar anormalidades y el nivel de activación o examinar la biomecánica del movimiento de un humano o un animal. • Electrooculograma, para el estudio eléctrico de los ojos  s un examen que consiste en colocar pequeños electrodos cerca de los músculos de los ojos E para medir el movimiento de estos. Este examen es utilizado en la polisomnografía. 2.7.4. Técnicas de diagnóstico a través de la imagen Se llama diagnóstico por imagen al conjunto de técnicas y procedimientos usados para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, para la ciencia médica (añadiendo el estudio de la anatomía funcional y normal) o con fines clínicos (procedimientos médicos que buscan revelar, diagnosticar o examinar enfermedades). 61 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2.7.4.1. Resonancia magnética Un instrumento de imágenes por resonancia magnética (escáner MRI) utiliza imanes de elevada potencia para excitar y polarizar núcleos de hidrógeno (protón único) en moléculas de agua en tejidos humanos, creando una señal detectable que está codificada para producir imágenes del cuerpo. Los instrumentos modernos de MRI son capaces de producir imágenes en forma de bloques 3D. 2.7.4.2. Medicina nuclear Se emplean imágenes que han sido captadas por cámaras gamma o PET/TAC para detectar regiones de actividad biológica que suelen asociarse con enfermedades. Se administran al paciente isótopos efímeros que son absorbidos por regiones biológicamente activas del cuerpo, como tumores o fracturas de los huesos. 2.7.4.3. Radiografía de proyección Más conocida como rayos X. Se suelen usar los radiógrafos para conocer la extensión y el tipo de fractura y para captar cambios patológicos en los pulmones. Para observar la estructura del estómago y de los intestinos se emplean medios de contraste radio-opacos, tales como el bario; esto puede servir para diagnosticar ciertos tipos de cáncer de colon o úlceras. • Tomografía: es un método de imagen de un solo corte o plano de un objeto que crea un tomograma. Existen varios tipos de tomografías; entre ellos se encuentran: – Ortopantomografia (OPT): el único examen tomográfico común en uso. Para poder realizar el examen radiográfico de la mandíbula, se debe realizar un movimiento complejo, como si fuera un hueso plano. – T  omografía axial computarizada (TAC o TC): es una técnica digital que, usando rayos X, produce una imagen 3D de las estructuras de una sección delgada transversal del cuerpo. La técnica del TC helicoidal se emplea en los aparatos más modernos, en la que la mesa se va desplazando con el paciente a la vez que se realiza la imagen; de esta manera, se pueden hacen reconstrucciones multiplanares y tridimensionales y la exploración se realiza más rápido. Tiene más radiación ionizante que la radiografía de proyección. Tomografía axial computarizada (TAC o TC) 62 Fisiopatología general 2.7.4.4. Ultrasonido Técnica que utiliza ondas acústicas de alta frecuencia (entre dos y diez mHz) que son reflejadas por el tejido para producir imágenes 2D. Esta técnica se emplea a menudo para visualizar el feto de las mujeres embarazadas, aunque también tiene otros usos importantes como los de mostrar imágenes de los órganos abdominales, corazón, genitales masculinos y venas de las piernas. 2.7.4.5. Creación de imágenes en tres dimensiones Recientemente, han sido desarrolladas diversas técnicas para producir imágenes 3D. Para conseguir esto, se realizan muchos escaneos que después se combinan por ordenador. De igual manera, existe una técnica similar para producir los ultrasonidos en 3D. Los métodos de visualización en 3D son recursos muy valiosos para diagnosticar y tratar de forma quirúrgica muchas patologías por su capacidad de visualizar estructuras importantes en gran detalle. 2.7.5. Estudio citológico y anatomopatológico Un estudio citológico es el análisis de las células del cuerpo que se realiza mediante un microscopio. De esta manera se estudia la apariencia, la formación y el funcionamiento de las células. 2.7.5.1. Citología (Cx) La citología estudia los tejidos celulares, ya vengan de pacientes vivos o muertos, por medio del microscopio, con fines pronósticos, diagnósticos y de seguimiento. Lo sencillo que resulta realizar una Cx es su principal ventaja. En cambio, su limitación principal es que se trata de un método de presunción diagnóstica (diagnóstico orientativo) y debe confirmarse por medio de una biopsia. Por otro lado, el objetivo principal de la Cx es identificar los cambios que produce la enfermedad en la célula e interpretarlos de forma correcta. Dicho de otro modo, la citología evalúa morfológicamente los caracteres microscópicos tanto de la célula (núcleo, citoplasma) como de sus componentes extracelulares. Las células se obtienen por descamación espontánea de un tejido mediante raspado, lavado, decantación, por métodos de enriquecimiento o por otros menos invasivos que la biopsia. 63 Tema 2: Identificación del proceso de desarrollo de la enfermedad 2.7.5.2. PAAF (punción aspiración con aguja fina) o aspirado citológico Este método se realiza con agujas de pequeño calibre montadas en una jeringa de 10 cc o jeringa pistola. No se administra anestesia local para llevarla a cabo. El corte que se produce por el filo de la aguja y la presión negativa que ejerce la aspiración permiten que se desprenda un líquido sanguin