Ziekten van het Endocrien Stelsel (2MLT Vers 2015-2016) PDF

Ziekten  van  het  endocrien  stelsel     I.  Herhaling  anatomie  en  fysiologie     Homeostase     Onder  homeostase  wordt  het  instandhouden  van  een  stabiel  intern  milieu  ver...

Ziekten  van  het  endocrien  stelsel     I.  Herhaling  anatomie  en  fysiologie     Homeostase     Onder  homeostase  wordt  het  instandhouden  van  een  stabiel  intern  milieu  verstaan.       Het  meest  typisch  voorbeeld  uit  het  dagelijkse  leven  is  de  verwarming  van  een  gebouw.   In  de  muren  zitten  voelers  die  continu  de  temperatuur  registreren.  Als  de  temperatuur  te   laag  wordt,  zal  de  thermostaat  het  signaal  geven  om  de  verwarming  aan  te  steken.  Wordt   de  temperatuur  te  hoog,  dan  zal  de  thermostaat  het  signaal  geven  om  de  verwarming  uit   te  doen.  Het  gevolg  zal  steeds  zijn  dat  het  uiteindelijke  effect  tegengesteld  is  aan  wat   oorspronkelijk  gevoeld  was.  We  noemen  dit  dan  ook  negatieve  terugkoppeling.       Een  voorbeeld  van  negatieve  terugkoppeling  hebben  we  al  gezien  wanneer  we  het  gehad   hebben  over  het  calciummetabolisme.  Een  te  laag  calciumgehalte  in  het  bloed  zorgt  voor   secretie  van  parathormoon.  Parathormoon  zal  de  osteoclasten  aanzetten  om  meer  bot  te   resorberen,  met  als  gevolg  een  verhoogde  calciumvrijgave  vanuit  het  bot  naar  het   extracellulair  milieu  en  dus  ook  het  bloed.  Het  calciumgehalte  in  het  bloed  zal  verhogen.   Bemerk  ook  hier  dat  het  eindeffect  tegengesteld  is  aan  de  oorspronkelijke  stoornis  (zie   hoofdstuk  calciummetabolisme).     Naast  homeostatische  mechanismen  bestaan  er  in  de  fysiologie  ook  positieve   terugkoppelingen.  Het  effect  zal  de  oorspronkelijke  prikkel  nog  versterken.  Een  voorbeeld   van  een  positieve  terugkoppeling  in  de  fysiologie  is  het  ontstaan  van  een  trombus:   trombine  faciliteert  zijn  eigen  vorming  via  een  positief  effect  op  zijn   ontstaansmechanisme  (zie  hoofdstuk  trombose  en  hemostase).       Elke  cel  in  ons  lichaam  heeft  een  welbepaalde  functie.  Om  homeostase  te  handhaven  is   het  noodzakelijk  dat  onze  cellen  met  elkaar  communiceren.  Een  aantal  voorbeelden  van   communicatie  tussen  cellen  is  in  het  verleden  al  gezien:  bij  neurotransmissie  geeft  de  ene   zenuwcel  aan  de  andere  een  signaal  door  via  een  biochemische  stof,  de  neurotransmitter.   In  een  motorische  eindplaat  gebeurt  een  gelijkaardig  proces,  maar  deze  keer  tussen  een   zenuwcel  en  een  spiercel  (zie  hoofdstuk  neurologie).       Een  tweede  voorbeeld  van  communicatie  tussen  cellen  zijn  de  zogenaamde  cytokines.   Cytokines  zijn  stoffen  die  door  bloedcellen,  en  dan  vooral  de  cellen  die  een  rol  spelen  in   het  immuunstelsel,  worden  afgegeven.  Cytokines  werken  meestal  op  korte  afstand.     Tenslotte  is  er  het  hormonaal  stelsel.  In  het  hormonaal  stelsel  secreteren  bepaalde   organen  chemische  stoffen,  hormonen,  die  een  effect  kunnen  hebben  op  cellen  in  het   hele  lichaam.  De  afstand  is  dus  groter  dan  bij  de  cytokines.  Vermits  deze  chemische   stoffen  met  het  bloed  moeten  meegedragen  worden,  is  het  hormonaal  stelsel  iets  trager   van  werking  dan  het  zenuwstelsel.     Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 1 Het  is  de  bedoeling  dat  hormonen  een  effect  uitoefenen  op  bepaalde  cellen,  de   zogenaamde  doelcellen.  Deze  doelcellen  beschikken  over  specifieke  receptoren  waarop   het  hormoon  kan  binden  waarna  de  boodschap  kan  doorgegeven  worden.  De  doelcellen   kunnen  zich  ook  in  verschillende  weefsels  bevinden.  Zo  zal  bijvoorbeeld  insuline  een   effect  hebben  op  (onder  andere)  vetcellen,  levercellen  én  spiercellen.       Het  hormonaal  stelsel  vertoont  zo  veel  gelijkenissen  met  het  zenuwstelsel.  Meer  nog,   sommige  hormonen  fungeren  ook  als  neurotransmitter.  Denken  we  aan  adrenaline  en   noradrenaline.  Het  grote  verschil  zit  hem  in  snelheid  en  specificiteit.  Het  zenuwstelsel  kan   zeer  snel  één  specifieke  cel  stimuleren,  denken  we  hierbij  aan  een  oogspiervezel.  Het   endocrien  of  hormonaal  stelsel  zal  altijd  celgroepen  stimuleren,  dikwijls  dan  nog  uit   verschillende  organen.     Endocriene  organen     In  het  lichaam  van  zoogdieren  kan  men  twee  soorten  klieren  onderscheiden:     -­‐exocriene  klieren  zullen  hun  secreties  steeds  afgeven  aan  een  epitheel.  Concreet   impliceert  dit  dat  exocriene  klieren  vrijwel  altijd  hun  stoffen  rechtstreeks  of   onrechtstreeks  naar  de  buitenwereld  secreteren,  zij  het  soms  via  een  omweg  (darm,   baarmoeder,  trachea).     -­‐endocriene  klieren  geven  hun  stoffen  af  aan  de  extracellulaire  vloeistof,  waarna  ze   meegenomen  worden  met  de  bloedstroom.  We  spreken  van  een  hormoon  als  de   signaalstof  niet  alleen  een  effect  heeft  op  de  naburige  cellen,  maar  ook  in  een  ander   weefsel.  In  die  optiek  zijn  de  eerder  vernoemde  cytokines  geen  hormonen.     Sommige  klieren  hebben  zowel  een  endocriene  als  een  exocriene  component.  Zo  zal  de   pancreas  zowel  spijsverteringssappen  als  hormonen  in  verband  met  het  metabolisme   secreteren.     De  belangrijkste  endocriene  organen  zijn  de  volgende:     -­‐  Hypothalamus  en  hypofyse   -­‐  De  schildklier  en  bijschildklier   -­‐  De  bijnier   -­‐  De  pancreas     De  endocriene  functies  van  de  nier,  de  geslachtsorganen  en  het  spijsverteringsstelsel   worden  in  de  respectievelijke  hoofdstukken  behandeld.     Structuur  van  hormonen     We  kunnen  de  hormonen  in  drie  groepen  onderverdelen:     -­‐  Aminozuurderivaten  zijn  afgeleid  van  aminozuren,  die  de  bouwstenen  zijn  van  de   eiwitten.  Aminozuurderivaten  zijn  in  regel  kleine  moleculen.  In  het  onderstaande  schema   Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 2 zie  je  het  ontstaan  van  adrenaline  vanuit  het  aminozuur  tyrosine.  In  dit  geval  zijn  ook  de   tussenstappen  stoffen  die  in  het  lichaam  hetzij  als  hormoon,  hetzij  als  neurotransmitter   gebruikt  worden.  Ook  schildklierhormoon  of  thyroxine  is  afgeleid  van  het  aminozuur   tyrosine.           De  verschillende  stappen  in  het  ontstaan  van  adrenaline  -­‐  illustratie   ♠     -­‐  Peptidehormonen  bestaan  uit  ketens  van  aminozuren.  De  voor  deze  cursus  belangrijkste   is  insuline.     -­‐  Steroïden  zijn  lipofiele  stoffen  die  afgeleid  zijn  van  cholesterol.  De  hormonen  afgegeven   door  de  geslachtsorganen  zijn  steroïden.  Ook  cortisone  is  een  steroïd.  Doordat  steroïden   slecht  oplossen  in  water,  worden  ze  in  het  bloed  getransporteerd  door  transporteiwitten.   Ze  kunnen  door  hun  structuur  vlot  door  het  celmembraan  diffunderen.       Werking  van  hormonen     Hormonen  zullen  de  functie  van  een  cel  beïnvloeden  via  een  aantal  ingewikkelde   mechanismen.  De  belangrijkste  stap  is  de  binding  van  het  hormoon  op  een  specifieke   receptor,  die  dan  een  tweede  mechanisme  in  werking  zet.  De  receptor  kan  zich   intracellulair  of  aan  de  buitenkant  van  de  celmembraan  bevinden.     Wanneer  de  receptor  op  de  celmembraan  zit,  zal  deze  meestal  verbonden  zijn  met  een   zogenaamd  G-­‐proteïne,  dat  zich  nog  steeds  in  de  celmembraan  bevindt,  maar  in  staat  is   een  reactie  teweeg  te  brengen  aan  de  binnenkant  van  de  celmembraan,  in  het   cytoplasma  dus.  Dit  G-­‐proteïne  wordt  geactiveerd  als  het  hormoon  zich  op  de  receptor   bindt.  Activatie  zorgt  intracellulair  voor  de  aanmaak  van  cyclisch  AMP.  Cyclisch  AMP  of   cAMP  is  een  belangrijke  intracellulaire  boodschapper,  die  afhankelijk  van  het  type  cel  een   bepaalde  reactie  in  de  cel  in  gang  kan  zetten.  Het  effect  van  cAMP  is  kort,  aangezien  het   cAMP  snel  terug  omgezet  wordt  tot  ATP.     ♠ Wanneer bij een figuur de vermelding “illustratie” staat, betekent dit dat enkel de boodschap die de figuur weergeeft door de student moet gekend zijn, en niet de volledige en letterlijke inhoud van de figuur. Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 3      Effect  van  een  hormoon  via  een  receptor  op  de  celmembraan  -­‐  illustratie     Sommige  hormonen  hebben  een  intracellulaire  receptor.  De  voorwaarde  voor  werking  is   dan  wel  dat  het  hormoon  vlot  naar  intracellulair  kan  diffunderen.  Dit  is  niet  mogelijk  voor   sterk  wateroplosbare  stoffen  en  peptiden.  Steroïden  gaan  zeer  vlot  door  de   celmembraan  heen,  omdat  ze  lipofiel  zijn.  Ook  schildklierhormoon  of  thyroxine  is   voldoende  vetoplosbaar  om  vrij  naar  intracellulair  te  gaan.     In  de  kern  van  de  cel  bevindt  zich  het  erfelijk  materiaal  dat  codeert  voor  de  aanmaak  van   de  verschillende  types  eiwitten.  Steroiden  hebben  een  invloed  in  deze  celkern.  Via  deze   invloed  kunnen  steroïden  de  celkern  aansporen  om  van  bepaalde  eiwitten  meer  of   minder  te  laten  aanmaken.  Denken  we  aan  het  anabole  effect  van  testosterone  bij   sporters:  het  hormoon  zet  de  celkernen  in  de  spieren  aan  om  meer  spierfilamenten  aan  te   maken  waardoor  de  spieren  in  volume  toenemen.     Schildklierhormoon  of  thyroxine  gaat  intracellulair  via  twee  mechanismen  werken:  het  zal   op  de  mitochondriën  een  invloed  hebben  waardoor  deze  laatste  sneller  ATP  zullen  gaan   produceren.  In  de  kern  zal  het  hormoon  ervoor  zorgen  dat  mRNA  sneller  wordt   overgeschreven,  met  dus  een  versnelde  enzymproductie  tot  gevolg.       Schildklierhormoon  is  dan  ook  een  belangrijke  regelaar  van  de  snelheid  van  het   metabolisme.   Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 4    Afgifte  van  hormonen     Hormonen  worden  afgegeven  door  endocriene  organen.  Op  microscopisch  niveau  zullen   de  cellen  die  de  hormonen  afgeven  omringd  zijn  door  veel  capillairen,  waardoor  het   hormoon  snel  via  de  bloedsomloop  in  het  lichaam  verdeeld  kan  worden.  Bepaalde   hormonen  blijven  slechts  kort  in  het  bloed  en  worden  snel  afgebroken.  Andere,  zoals   steroïden  en  schildklierhormonen,  zullen  langer  in  het  bloed  aanwezig  zijn.     Regulering  van  de  hormonale  activiteit     De  hormonale  activiteit  wordt  geregeld  via  terugkoppeling,  die  meestal  negatief  is  (zie   hoger).  De  secretie  van  een  hormoon  door  een  endocriene  cel  wordt  door  bepaalde   prikkels  ingezet.  Er  zijn  grosso  modo  een  drietal  mogelijkheden:  humoraal,  hormonaal  en   neuraal.     Humoraal  betekent  letterlijk  “via  lichaamsvocht”.  Bepaalde  cellen  zijn  in  staat  om  de   concentratie  van  stoffen  in  het  bloed  te  “meten”  en  vervolgens  een  aangepaste  reactie   te  veroorzaken.  Een  reeds  eerder  gegeven  voorbeeld  is  de  calciumconcentratie  in  het   bloed.  Een  te  hoge  calciumconcentratie  in  het  bloed  zal  bepaalde  cellen  in  de  schildklier   aanzetten  tot  het  secreteren  van  calcitonine.  Dit  calcitonine  zal  ervoor  zorgen  dat  het   calciumgehalte  in  het  bloed  terug  daalt.  Aangezien  het  effect  tegengesteld  is  aan  de   oorspronkelijke  prikkel,  kunnen  we  besluiten  dat  het  om  een  negatieve  terugkoppeling   gaat.  Een  ander  voorbeeld  is  de  regeling  van  de  bloedsuikerspiegel  (zie  verder).     Hormonaal  gestuurde  secretie  gebeurt  zoals  de  naam  het  zelf  zegt  via  hormonen.  Een   hormoon,  gesecreteerd  door  endocriene  cellen,  zet  andere  endocriene  cellen  aan  tot  het   secreteren  van  een  ander  hormoon.  Een  typisch  voorbeeld  is  wat  gebeurt  in  de   hypothalamus  en  hypofyse.     Neuraal  gestuurde  secretie  gebeurt  door  middel  van  neuronen.  Een  eerste  mogelijkheid  is   vergelijkbaar  met  de  eerder  besproken  synaps:  de  postsynaptische  cel  is  dan  geen   zenuwcel  maar  een  endocriene  cel.  De  neurotransmitter  zet  de  endocriene  cel  aan  tot   secretie.  Dit  is  zoals  het  gebeurt  in  het  bijniermerg.  Een  tweede  mogelijkheid  is  dat  een   neuron  t.h.v.  zijn  synapsknop  het  hormoon  gewoon  rechtstreeks  in  de  extracellulaire   ruimte  en  het  bloed  afgeeft.  Dit  komt  voor  in  de  neurohypofyse  (zie  verder).     Hypofyse  en  hypothalamus       Zoals  in  de  lessen  anatomie  gezien  is,  is  de  hypofyse  een  klein  orgaantje  dat  onder  de   hypothalamus  hangt,  centraal  in  de  hersenen.  Deze  hypofyse  bestaat  uit  twee  delen  of   kwabben:  de  voorkwab  en  de  achterkwab.  De  voorkwab  wordt  ook  wel  adenohypofyse   genoemd,  de  achterkwab  neurohypofyse.     Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 5      In  vrijwel  alle  orgaanstelsels  stroomt  het  bloed  binnen  via  een  arterie  en  arteriolen,  om   dan  doorheen  een  capillair  netwerk  te  gaan  en  vervolgens  in  venulen  en  tenslotte  in  een   ader  het  orgaan  te  verlaten,  opnieuw  richting  hart.  In  sommige  organen  is  er  na  dit   capillair  netwerk  een  ader  die  het  bloed  vervolgens  naar  een  tweede  capillair  netwerk   leidt.  Pas  na  dit  tweede  netwerk  gaat  het  bloed  terug  in  de  richting  van  het  hart.  Zo’n   ader  noemen  we  ook  een  poortader.     Het  poortadersysteem  komt  in  het  menselijk  lichaam  op  twee  gekende  plaatsen  voor:  het   spijsverteringsstelsel  en  de  adenohypofyse.       De  neurohypofyse  bevat  eindknopen  van  axonen  waarvan  het  cellichaam  zich  in  de   hypothalamus  bevindt.  Depolarisatie  van  deze  zenuwcellen  leidt  tot  afgifte  van   hormonen  in  het  bloed  t.h.v.  de  hypofyseachterkwab.  Het  bekendste  voorbeeld  is  het   antidiuretisch  hormoon  (ADH).     De  hypothalamus  bevat  ook  zenuwcellen  waarvan  de  axonen  via  een  zenuwbaan  in  het   ruggemerg  naar  het  bijniermerg  gaan.  Daar  maken  ze  een  soort  synaps  met  de   endocriene  cellen  in  het  midden  van  de  bijnier,  waarna  deze  laatste  cellen  adrenaline  en   noradrenaline  zullen  secreteren.     De  hypothalamus  zal  bepaalde  hormonen  produceren  en  afgeven  in  het  bloed,  die  dan  via   de  poortader  in  de  adenohypofyse  zullen  terecht  komen.  Daar  geven  deze  hormonen  het   signaal  aan  de  endocriene  cellen  om  een  ander  hormoon  te  secreteren.  Het  eerste   hormoon  wordt  dan  ook  een  “releasing  hormone”  (to  release  =  loslaten)  genoemd:  het   heeft  als  enige  functie  om  de  adenohypofyse  te  stimuleren  een  ander  hormoon  los  te   laten.       Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 6    Schildklier  en  bijschildklier     Een  voorbeeld  van  deze  sturing  is  het  schildklierhormoon.  De  hypothalamus  produceert   TRH  dat  via  het  poortadersysteem  in  de  hypofyse  aanleiding  geeft  tot  de  secretie  van   TSH.  TSH  zet  de  schildklier  aan  tot  de  productie  van  schildklierhormoon  of  thyroxine.  Dit   laatste  zal  een  negatief  effect  hebben  op  de  TRH  secretie,  waardoor  de  homeostase   bewaard  blijft.         De  schildklier  bevindt  zich  anterieur  van  de  trachea  en  het  thyroied  kraakbeen,  en  bestaat   uit  twee  kwabben  die  verbonden  zijn  door  middel  van  een  vernauwing  of  isthmus.       Microscopisch  bevat  de  schildklier  meerdere  schildklierfollikels,  die  gevuld  zijn  met  een   substantie,  het  colloide.  Rondom  deze  follikels  zijn  er  diverse  haarvaten,  die  voor  een   sterke  bevloeiing  zorgen.  Het  colloide  bevat  opgeslagen  schildklierhormoon.  Wanneer  de   cellen  die  de  follikel  aflijnen  gestimuleerd  worden  door  TSH,  afkomstig  uit  de  hypofyse,   zullen  zij  het  schildklierhormoon,  dat  zich  in  de  follikels  bevindt,  transporteren  van  de   binnenkant  van  de  follikel  naar  de  buitenkant.  Daar  kan  het  meegevoerd  worden  door  de   talrijke  haarvaten.       Schildklierhormoon  of  thyroxine  is  een  aminozuurderivaat.  Het  is  net  zoals  de  adrenerge   hormonen  gesynthetiseerd  uit  het  aminozuur  tyrosine.       De  uiteindelijke  schildklierhormonen  worden  in  de  kliniek  met  de  afkortingen  T3  en  T4   benoemd,  naargelang  het  aantal  jodiumatomen  er  zich  op  het  molecuul  bevinden.  T3  is   qua  werking  krachtiger  dan  T4.         Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 7      Het  aanmaakproces  van  thyroxine  -­‐  illustratie     Schildklierhormoon  beïnvloedt  bijna  alle  cellen  van  het  menselijk  lichaam.  Het  heeft  twee   belangrijke  effecten:  ten  eerste  zal  het  hormoon  in  de  mitochondriën  zorgen  voor  een   verhoogde  ATP  productie,  ten  tweede  zal  het  in  de  celkern  zorgen  dat  er  meer  enzymes   gevormd  worden  die  betrokken  zijn  bij  glycolyse  en  energieproductie.  Met  andere   woorden:  schildklierhormoon  zorgt  voor  een  verhoogd  energiegebruik  in  de  cel.  Dit   effect  van  schildklierhormonen  wordt  ook  wel  het  calorigene  effect  genoemd.  Het  is   duidelijk  dat  de  hoeveelheid  schildklierhormoon  als  het  ware  de  achtergrondsnelheid  van   ons  metabolisme  instelt.       De  invloed  van  de  schildklier  op  de  calciëmie  werd  reeds  in  meerdere  hoofdstukken   besproken.  We  vatten  hieronder  nog  eens  samen  voor  de  volledigheid.     Rondom  de  schildklierfollikels  bevinden  zich  nog  een  ander  soort  cellen:  de  C-­‐cellen.  Deze   cellen  zorgen  voor  de  productie  en  secretie  van  calcitonine.       Achteraan  de  schildklier  bevinden  zich  een  aantal  kleine  en  soms  moeilijk  vindbare   orgaantjes:  het  zijn  de  bijschildklieren  of  parathyroïden.  De  bijschildklieren  produceren  en   secreteren  het  parathormoon.     De  calciëmie  (=calciumconcentratie  in  het  bloed)  wordt  door  de  wisselwerking  van   calcitonine  en  parathormoon  geregeld.  Zoals  eerder  gesteld,  stimuleert  calcitonine  de   calciumexcretie  in  de  nier  en  remt  het  de  osteoclasten.  Het  resultaat  is  een  verlaging  van   de  calciumconcentratie  in  het  bloed.       Parathormoon  doet  min  of  meer  het  omgekeerde.  Het  zet  de  nier  aan  om  calcium  in  te   houden,  en  het  stimuleert  de  osteoclasten.  Het  resultaat  is  dat  de  calciumconcentratie  in   het  bloed  zal  verhogen.       Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 8 Cholecalciferol  of  vitamine  D3  uit  de  voeding  wordt  in  de  nier  (en  ook  in  de  lever)  omgezet   tot  calcitriol,  de  actieve  vorm.  Dit  calcitriol  zal  de  intestinale  absorptie  van  calcium   bespoedigen.  Met  andere  woorden,  calcitriol  heeft  eveneens  een  verhogend  effect  op  de   calciëmie.  Parathormoon  zal  een  stimulerend  effect  hebben  op  de  omzetting  van   vitamine  D3  tot  calcitriol,  en  vervolgens  dus  de  calciëmie  verhogen.     Bijnieren     De  bijnieren  zijn  twee  kleine,  piramidevormige,  gele  orgaantjes  die  zich  telkens  boven  de   nier  bevinden.  De  bijnier  is  een  belangrijk  endocrien  orgaan,  dat  diverse  hormonen   produceert.  In  de  bijnier  kan  men  zowel  anatomisch  als  functioneel  twee  delen   onderscheiden:  de  schors  en  het  merg.     De  bijnierschors  (latijn:  cortex)  produceert  de  zogenaamde  corticoïden.  Er  zijn  hier  nog   twee  types  onder:  de  glucocorticoïden  en  de  mineralocorticoïden.       Mineralocorticoïden  zullen  besproken  worden  in  het  hoofdstuk  hypertensie.     Het  bekendste  glucocorticoïd  is  cortisone.  Zoals  de  naam  het  zegt,  zullen   glucocorticoïden  via  allerhande  mechanismen  de  vorming  van  glucose  en  glycogeen   bevorderen.  Spijtig  genoeg  worden  hiervoor  ook  eiwitten  verbruikt.  Langdurig  gebruik   van  cortisone  kan  dan  ook  leiden  tot  diabetes  en  spieratrofie.       Een  tweede  effect  van  cortisone  is  het  remmen  van  ontsteking.  Cortisone  zal  dan  ook   dikwijls  gebruikt  worden  als  medicijn,  vooral  in  auto-­‐immuunpathologie  en  allergie.     Het  bijniermerg  is  het  binnenste  gedeelte  van  de  bijnier.  Het  is  sterk  bevloeid  en  heeft   daardoor  een  dieprode  kleur.  Het  bijniermerg  produceert  en  secreteert  adrenaline  en   noradrenaline,  maar  in  hoofdzaak  adrenaline.     Het  bijniermerg  bevat  cellen  die  microscopisch  enige  gelijkenis  hebben  met  cellichamen   van  neuronen.  Deze  cellen  worden  bezenuwd  door  zenuwvezels  waarvan  het  cellichaam   zich  in  de  hypothalamus  bevindt.  Je  kan  de  activatie  van  de  cellen  van  het  bijniermerg   vergelijken  met  een  synaps.  Een  actiepotentiaal  komt  aan,  er  wordt  neurotransmitter   afgegeven,  en  de  postsynaptische  cel  wordt  geactiveerd.  In  dit  geval  zullen  de   postsynaptische  cellen  overgaan  tot  de  secretie  van  adrenaline  in  het  bloed.  Adrenaline   heeft  een  effect  op  diverse  cellen.  Globaal  genomen  zal  adrenaline  op  het  hart  een  effect   hebben  dat  zowel  de  hartfrequentie  als  de  contractiekracht  van  het  hart  verhoogt.  In  de   bloedvaten  een  vasoconstrictie  induceren  (zie  hoofdstuk  hypertensie).  In  lever,  vet  en   spiercellen  wordt  glycogeen  en  vet  afgebroken  en  de  vorming  van  glucose  gestimuleerd.     Het  spreekt  voor  zich  dat  het  bijniermerg  deel  uitmaakt  van  het  orthosympatische   zenuwstelsel.           Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 9 Pancreas     De  pancreas  of  alvleesklier  is  een  voorbeeld  van  een  orgaan  dat  zowel  endocriene  als   exocriene  kenmerken  heeft.  De  endocriene  kliercellen  zijn  in  de  pancreas  geordend  in   groepjes,  de  zogenaamde  eilandjes  van  Langerhans.  In  deze  eilandjes  bevinden  zich   hoofdzakelijk  twee  types  cellen:  α-­‐cellen  (alfacellen)  en  β-­‐cellen  (bètacellen).     In  de  eilandjes  van  Langerhans  wordt  de  bloedsuikerspiegel  geregeld.  Het  is  zeer   belangrijk  dat  de  bloedsuikerspiegel  niet  onder  of  boven  bepaalde  waarden  komt.   Wanneer  de  glycemie  lager  wordt  dan  60  mg/dl  ontstaan  symptomen  van  hypoglycemie:   zweten,  bewustzijnsstoornissen,  bleekheid,  hoofdpijn,  verwardheid.  Als  de  glycemie   hoger  wordt  dan  200  mg/dl  ontstaan  symptomen  van  hyperglycemie.  Deze  zijn  veel   minder  uitgesproken.  Doordat  glucose  in  de  niertubuli  osmotisch  actief  is,  zal  het  daar   water  aantrekken  en  dus  leiden  tot  een  verhoogde  urineproductie.  Het  resultaat  is  een   negatieve  vochtbalans  met  een  groter  dorstgevoel.  Hét  nadelige  effect  van  een   verhoogde  glycemie  is  slechts  zichtbaar  op  lange  termijn:  beschadiging  van   bloedvatwanden,  niertubuli,  retina  en  zenuwen.       De  α-­‐cellen  produceren  glucagon.  Glucagon  is  een  peptidehormoon  dat  gesecreteerd   wordt  als  de  glucosespiegel  in  het  bloed  te  laag  is.  Er  zijn  vijf  belangrijke  effecten  van   glucagon  in  de  menselijke  cel:     -­‐  verhoogde  afgifte  van  glucose   -­‐  gluconeogenese   -­‐  afbraak  van  glycogeen  tot  glucose   -­‐  verhoogde  afbraak  van  vetten   -­‐  proteolyse.     Het  spreekt  voor  zich  dat  glucagon  dus  alles  in  het  werk  stelt  om  de  bloedsuikerspiegel  te   verhogen:  vetten,  eiwitten  en  glycogeen  worden  afgebroken,  van  een  aantal  van  deze   afbraakproducten  wordt  via  gluconeogenese  suiker  gevormd,  dat  dan  vervolgens  uit  de   cel  afgegeven  wordt  in  het  bloed.     De  β-­‐cellen  produceren  insuline.  Insuline  is  eveneens  een  peptidehormoon,  en  het  wordt   gesecreteerd  als  de  glucosespiegel  in  het  bloed  te  hoog  is.  De  effecten  van  insuline  zijn   min  of  meer  tegengesteld  aan  deze  van  glucagon:     -­‐  toename  van  de  snelheid  van  glucosetransport  naar  intracellulair   -­‐  toename  van  de  snelheid  van  glucoseverbruik   -­‐  vorming  van  glycogeen   -­‐  synthese  van  vetten   -­‐  synthese  van  eiwitten.     Insuline  zal  dus  de  bloedsuikerspiegel  doen  dalen.  Tot  recent  nam  men  aan  dat  de  afgifte   van  insuline  en  glucagon  uitsluitend  van  het  humorale  type  was:  de  concentratie  aan   glucose  wordt  door  de  cellen  gevoeld  en  vervolgens  wordt  ofwel  insuline  of  glucagon   afgegeven.       Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 10 Nieuwer  wetenschappelijk  onderzoek  heeft  aangetoond  dat  de  secretie  van  insuline  niet   alleen  humoraal  gebeurt,  ook  sommige  hormonen  zullen  de  β-­‐cellen  aanzetten  tot  het   secreteren  van  insuline.  We  noemen  deze  hormonen  incretines.  Het  spreekt  voor  zich  dat   wanneer  we  erin  zouden  slagen  om  medicijnen  te  produceren  met  een  incretine-­‐effect,   dit  een  belangrijke  weerslag  kan  hebben  op  de  diabetesbehandeling.  Daar  komt  nog  bij   dat  de  meeste  incretines  anorexigenen  zijn:  ze  doen  het  hongergevoel  dalen,  en  zorgen   dus  onrechtstreeks  voor  een  vermagerend  effect.  Dit  laatste  is  voor  diabetici  van  het  type   II  bijzonder  interessant,  temeer  aangezien  insuline  op  zich  een  onrechtstreeks  orexigeen   (hongerbevorderend  en  dus  leidend  tot  gewichtstoename)  is.     Amyline  wordt  door  de  β-­‐cellen  van  de  pancreas  afgescheiden.  Het  is  ook  een  incretine  en   zal  rechtstreeks  en  onrechtstreeks  als  anorexigeen  werken.     Peptide  YY  (PYY )  wordt  door  het  ileum,  colon  en  rectum  afgescheiden.  Het  is  een    incretine   en  een  rechtstreeks  en  onrechtstreeks  anorexigeen.     Glucagon-­‐like  peptide-­‐1  (GLP-­‐1)  is  zoals  de  naam  het  zegt  qua  structuur  verwant  aan   glucagon.  Het  effect  is  echter  anders:  GLP-­‐1  wordt  door  het  ileum  gesecreteerd  naar   aanleiding  van  voedselpassage.  Het  is  een  incretine  en  een  anorexigeen.     Een  aantal  effecten  van  insuline  en  glucagon  werden  reeds  eerder  besproken:  verhoogde   ATP  productie,  glcogeensynthese,  het  zijn  effecten  die  we  ook  gedeeltelijk  gezien  hebben   bij  schildklierhormoon,  adrenaline  en  glucocorticoïden.     Glucose  is  als  molecuul  te  groot  en  te  hydrofiel  om  doorheen  een  celmembraan  te   diffunderen.  Transport  van  extracellulair  naar  intracellulair  gaat  niet  via  kanalen  maar  via   carriërs.  Carriërs  zijn  membraanproteïnen.  Het  systeem  is  vergelijkbaar  met  een  kanaal,   maar  in  plaats  van  er  los  door  te  gaan,  wordt  glucose  aan  de  ene  zijde  gebonden  aan  het   eiwit,  en  aan  de  andere  zijde  terug  losgelaten.       Soms  wordt  glucose  getransporteerd  samen  met  natrium.  Dit  is  het  geval  in  de   enterocyten  in  de  dundarm  en  de  epitheelcellen  in  de  niertubuli,  via  de  zogenaamde   Na+/Glucose  cotransporter.  Dit  cotransport  is  in  staat  om  glucose  te  concentreren  in  de   cel  tegen  de  gradiënt  in,  omdat  natrium  mee  met  de  gradiënt  getransporteerd  wordt.  De   osmotische  tegenwind  die  glucose  bij  zijn  transport  naar  intracellulair  heeft,  wordt   opgegeven  door  het  feit  dat  natrium  buiten  de  cel  meer  geconcentreerd  is  dan  binnenin   (zie  cursus  fysiologie).     Op  andere  plaatsen,  waar  glucose  uit  het  interstitieel  vocht  naar  intracellulair   getransporteerd  wordt,  gebeurt  dit  door  de  zogenaamde  GLUT  carriërs.  Deze  werken  via   een  systeem  van  gefaciliteerde  diffusie.  Globaal  genomen  zal  glucose  op  die  manier  van   de  meer  geconcentreerde  zijde  naar  de  minder  geconcentreerde  zijde  diffunderen,  met   tussenkomst  van  de  carriër.  De  carriërs  die  in  dit  opzicht  belangrijk  zijn,  worden  benoemd    PYY  bestaat  onder  twee  structuren,  het  PYY3-­‐36    en  het  PYY1-­‐36.  We  mogen  deze  gerust   samen  benoemen  als  PYY  zonder  meer.   Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 11 met  het  voorvoegsel  GLUT,  gevolgd  door  een  nummer.  De  meest  voorkomende  zijn  de   GLUT  1,  GLUT  2,  GLUT  3  en  GLUT  4.  In  principe  kunnen  ze  op  alle  cellen  van  het  lichaam   voorkomen,  maar  er  zijn  toch  enkele  karakteristieken.       GLUT  1  wordt  vooral  op  rode  bloedcellen  en  endotheelcellen  gevonden.     GLUT  2  bevindt  zich  in  de  lever.     GLUT  3  zal  men  hoofdzakelijk  op  neuronen  vinden.     GLUT  4  bevindt  zich  in  vet-­‐  en  spiercellen  en  is  insuline-­‐dependent.     De  GLUT  4  carrier  bevindt  zich  in  rust  in  vesikeltjes  dicht  bij  de  celmembraan.  Wanneer   een  insulinereceptor  gestimuleerd  wordt,  migreren  deze  vesikels  in  de  richting  van  de   membraan  en  fusioneren  ermee.  Op  die  manier  zorgt  insuline  dus  voor  een  verhoging  van   het  aantal  carriërs  in  spier-­‐  en  vetcelmembranen.               Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 12        Membraanproteïnen  ondergaan  in  hun  vorming  een  aantal  complexe  controles.  Zo  zal   een  te  frequente  stimulatie  van  bepaalde  receptoren  leiden  tot  een  verminderde   aanmaak,  en  dus  een  lager  aantal,  van  deze  receptor  (downregulatie).  Een  weinig   frequente  stimulatie  zal  aanleiding  geven  tot  een  verhoogde  aanmaak,  en  dus  een  hoger   aantal,  van  deze  receptor  (upregulatie).           Het  is  dan  ook  logisch  te  veronderstellen  dat  een  chronisch  verhoogde  glycemie,  bij   slechte  eetgewoontes  of  obesitas,  zal  leiden  tot  een  verminderde  gevoeligheid  van  cellen   voor  insuline.  Dit  ligt  aan  de  basis  van  ouderdomsdiabetes.  Door  de  verminderde   gevoeligheid  van  cellen  voor  insuline  zal  de  glycemie  nog  stijgen,  wat  het  effect  alleen   maar  erger  maakt.     De  GLUT  4  carriër  is  in  dat  opzicht  een  interessante  carriër.  Vermits  hij  zich  in  de  spieren   bevindt,  zal  een  sedentair  leven  leiden  tot  een  downregulatie  van  deze  carrier,  sport  en   beweging  zullen  een  upregulatie  bewerkstelligen.  In  die  optiek  is  sport  en  beweging  voor   mensen  met  een  beginnende  ouderdomsdiabetes  zeer  nuttig:  door  een  upregulatie  van   de  GLUT  4  carrier  zal  de  glycemie  gemakkelijker  kunnen  dalen,  waardoor  de  globale   insulinegevoeligheid  zal  verbeteren  (zie  verder).      7.  Groeihormoon     Groeihormoon  stimuleert  celdeling  en  groei,  omdat  het  de  eiwitsynthese  versnelt.  Vooral   spier-­‐  en  kraakbeencellen  zijn  gevoelig  voor  groeihormoon.  Groeihormoon  wordt   gesecreteerd  door  de  hypofysevoorkwab,  onder  invloed  van  stimulerende  en  remmende   hormonen  uit  de  hypothalamus.  Zoals  de  naam  het  zelf  zegt,  zorgt  groeihormoon  voor  de   groei,  maar  ook  ander  hormonen,  zoals  thyroxine,  insuline  en  parathormoon  zijn   noodzakelijk.     Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 13 2.  Diabetes  mellitus     Diabetes  is  een  ziekte  die  gekenmerkt  wordt  door  herhaaldelijk  gestegen   bloedglucosewaarden.  Deze  bloedglucosewaarde  of  glycemie    wordt  gemeten  via  een   klassieke  bloedafname  of  door  een  vingerprik  (zie  verder),  en  wordt  in  België  uitgedrukt   in  milligram  per  deciliter  (of  mg%,  wat  dezelfde  eenheid  is).  Sommige  andere  landen,   waaronder  Nederland,  drukken  de  glycemie  uit  in  in  millimol  per  liter.     We  onderscheiden  grosso  modo  twee  vormen  van  diabetes:  type  I  en  type  II.  Daarnaast  is   er  zwangerschapsdiabetes,  die  zoals  de  naam  het  zelf  zegt  voorkomt  tijdens   zwangerschap  en  zijn  er  ook  secundaire  vormen.     Een  te  hoge  bloedsuikerwaarde  of  hyperglycemie  ontstaat  door  een  absoluut  of  relatief   tekort  aan  insuline.  Zoals  eerder  gesteld  zal  insuline  de  glycemie  doen  dalen  door  een   aantal  effecten  op  de  doelcel.  Glucose  zal  uit  het  bloed  geëxtraheerd  worden  en  in  de   cellen  opgeslagen  of  verwerkt  tot  glycogeen.  Als  insuline  zijn  werk  niet  meer  naar   behoren  kan  doen,  of  in  onvoldoende  mate  aanwezig  is,  zal  de  glycemie  logischerwijze   stijgen.     Pathologie     Type  I  diabetes  of  juveniele  diabetes     Type  I  diabetes  of  juveniele  diabetes  ontstaat  door  een  aandoening  van  de  β-­‐cel  zelf.   Dikwijls  gaat  het  om  een  auto-­‐immuunreactie:  onderdelen  van  de  β-­‐cel  worden  door  het   lichaam  als  vreemd  ervaren  en  vervolgens  door  het  immuunstelsel  kapotgemaakt.  Er  zijn   echter  ook  vormen  waar  er  geen  sprake  is  van  een  immuunreactie  tegen  de  β-­‐cel.  In  dit   geval  gaat  de  β-­‐cel  teloor  zonder  dat  er  een  oorzaak  kan  aangetoond  worden.       Het  dikwijls  gelijktijdig  voorkomen  van  de  ziekte  bij  identieke  tweelingen  of  bij   eerstegraadsfamilieleden,  bewijst  een  genetische  voorbeschiktheid.  Deze  is  echter   complex  en  multifactorieel.     Een  verband  met  het  doormaken  van  bepaalde  virale  kinderziektes  zoals  mazelen,  bof  en   coxsackie  B  wordt  door  sommige  bronnen  beschreven.     Het  gevolg  van  dit  verlies  van  insuline  laat  zich  raden:  omdat  glucose  niet  meer   opgenomen  en  verbruikt  wordt  in  de  cel,  zal  de  glycemie  in  het  bloed  stijgen.  Dit  heeft   een  aantal  onmiddellijke  effecten:     -­‐  in  de  nieren  zal  het  filtraat  meer  glucose  bevatten  dan  gewoonlijk.  De  proximale   kronkelbuis  zal  er  niet  in  slagen  om  alle  glucose  terug  te  absorberen,  wat  uiteindelijk  zal   leiden  tot  glucosurie.  Over  het  verdere  verloop  van  het  nefron  zal  de  glucose,  die  in  de   voorurine  aanwezig  blijft,  osmotisch  aktief  zijn  en  dus  verhinderen  dat  water  uit  de   voorurine  gereabsorbeerd  wordt.  Er  ontstaat  dus  secundair  een  verhoogde  productie  van   urinevolume  of  polyurie.  Doordat  het  lichaam  meer  water  uitdrijft  zal  er  logischerwijze   ook  een  groter  dorstgevoel  zijn  en  zal  de  patiënt  ervaren  dat  hij  meer  drinkt  dan   Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 14 gewoonlijk:  polydipsie.  Bij  kinderen  die  voorheen  zindelijk  geworden  waren,  kan   bedplassen  terugkeren.     -­‐  De  cellen  zullen,  vermits  er  geen  glucose  meer  naar  intracellulair  gaat,  moeten   overschakelen  naar  verbranding  van  vetten  en  eiwitten.  In  principe  kunnen  de  meeste   cellen  in  het  lichaam  hun  metabolisme  op  die  manier  tijdelijk  handhaven.  Zenuwcellen   hebben  echter  continu  glucose  nodig  voor  hun  functioneren:  gelukkig  is  de  GLUT  3  carrier   niet  insulinedependent.  Glucose  kan  vrij  naar  binnenin  de  zenuwcel  getransporteerd   worden.     -­‐  Doordat  heel  wat  lichaamscellen  op  de  duur  op  vet  en  eiwitten  functioneren,  en  de   overmaat  aan  glucose  via  de  urine  het  lichaam  verlaat,  zal  er  vermagering  optreden.  Er  is   immers  een  negatieve  energiebalans.     -­‐  Een  intracellulaire  vetverbranding  waarbij  geen  glucose  aan  te  pas  komt,  genereert  het   ontstaan  van  ketonen.  Ketonen  zijn  organische  moleculen  die  in  grotere  hoeveelheden   toxisch  zijn,  omdat  ze  een  verzuring  van  het  bloed  induceren  (zie  verder).           Een  ketongroep     Het  is  het  ontstaan  van  deze  ketonen  dat  uiteindelijk  leidt  tot  de  levensgevaarlijke  keto-­‐ acidose.  In  de  periode  voor  de  eerste  wereldoorlog,  toen  insuline  als  medicijn  nog  niet   beschikbaar  was,  overleden  alle  type  I  diabetespatiënten  op  korte  termijn  omwille  van   deze  gevreesde  diabetische  keto-­‐acidose.     Type  II  diabetes  of  ouderdomsdiabetes     Type  II  diabetes  komt  voor  vanaf  ongeveer  40  jaar,  hoewel  deze  leeftijdsgrens  niet   arbitrair  is  en  men  de  indruk  heeft  dat  deze  zelfs  neiging  heeft  om  lager  te  worden.     Type  II  diabetes  ontstaat  grosso  modo  via  2  fysiopathologische  mechanismen.  Ten  eerste   ontstaat  er  een  insulineresistentie.  Er  is  een  verminderde  werking  van  insuline  t.h.v.  de   doelorganen.  Een  tweede  effect  is  de  glucoseresistentie:  de  β-­‐cellen  hebben  een   verminderd  vermogen  om  insuline  af  te  scheiden  in  respons  op  glucose.  Er  ontstaat  dus   langzaamaan,  over  jaren,  een  verhoogde  glycemie.     Qua  oorzaken  spelen  ook  genetische  factoren  een  rol.  Dé  grote  oorzaak  van  diabetes   type  II  is  echter  centrale  obesitas.  De  gevolgen  van  de  hyperglycemie  zijn  minder   dramatisch  dan  dat  bij  type  I  het  geval  was.     Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 15 Omdat  er  nog  een  zekere  insuline-­‐activiteit  aanwezig  is  zal  er  geen  sprake  zijn  van  de   levensbedreigende  keto-­‐acidose.  Verder  zijn  de  symptomen  gelijkaardig  aan  die  van   diabetes  type  I,  maar  een  stuk  milder.  De  meeste  patiënten  hebben  van  diabetes  type  II   weinig  last.  Dikwijls  blijft  de  ziekte  de  eerste  jaren  zelfs  onopgemerkt.       Een  aantal  van  deze  milde  symptomen  komen  ook  bij  diabetes  type  I  voor:     Door  de  verhoogde  glycemie  zal  er  in  de  oogbol  een  verschil  in  osmolariteit  zijn  tussen   het  oogbolvocht  en  de  rest  van  het  lichaam.  Dit  zal  leiden  tot  lichte  visusstoornissen  en   bijgevolg  wazig  zicht.       Door  de  verhoogde  aanwezigheid  van  suiker  in  de  urine  en  in  de  perifere  weefsels  zullen   bacteriën  sneller  een  voedingsbodem  vinden.  Mensen  met  diabetes  zijn  dan  ook   gevoeliger  voor  infecties.  De  meest  voorkomende  zijn  ontstekingen  van  het  urinair  stelsel   en  van  de  extremiteiten.  Diabetici  zullen  dan  ook  vaker  lijden  aan  blaasontstekingen  (zie   verder  bij  ziekten  van  het  urinair  stelsel).       De  verhoogde  infectieneiging  bij  diabetici  kan  zich  ook  uiten  in  de  beruchte  “diabetische   voet”  (zie  verder).     Men  schat  dat  er  in  België  wel  500.000  diabetes  type  II  patiënten  zijn.  Omdat  de   symptomen  doorgaans  mild  zijn,  is  ongeveer  de  helft  onder  hen  ongekend,  m.a.w.  er  zijn   in  ons  land  zo’n  250.000  mensen  die  aan  diabetes  lijden  zonder  dat  ze  het  zelf  weten.   Wereldwijd  zou  het  gaan  om  195  miljoen  mensen,  waarvan  95%  in  de  geïndustrialiseerde   landen.     Zwangerschapsdiabetes     Een  specifieke  vorm  van  diabetes  is  zwangerschapsdiabetes.  Tijdens  de  zwangerschap   ontstaat  er  bij  bepaalde  dames  een  insulineresistentie,  die  vergelijkbaar  is  met  deze  in   diabetes  type  II.  De  gevolgen  zijn  dus  ook  vergelijkbaar  met  diabetes  type  II.  Ook  de   etiologie  is  gelijkaardig:  vrouwen  met  een  uitgesproken  obesitas  en  vrouwen  die  in  hun   naaste  familie  mensen  met  diabetes  type  II  vermelden,  hebben  het  hoogste  risico.       Toch  zijn  er  twee  specifieke  complicaties,  eigen  aan  zwangerschap:  ten  eerste  zal  de   foetus,  door  het  overaanbod  aan  suiker,  te  groot  worden.  Dit  wordt  ook  wel  macrosomie   genoemd  en  zal  leiden  tot  een  zware  bevalling  of  (meestal)  een  keizersnede.  Ten  tweede   zal  de  baby  na  de  geboorte  nog  een  te  hoge  insulineproductie  hebben,  als  gevolg  van  de   chronische  hyperglycemie  die  hij  onderging  toen  hij  zich  nog  in  de  baarmoeder  bevond.   Na  de  geboorte  is  er  bij  de  baby  dus  een  risico  op  hypoglycemie  (zie  verder).     Complicaties     De  acute  complicaties  werden  reeds  bij  de  pathologie  beschreven.  Dé  acute  complicatie   van  diabetes  type  I  is  keto-­‐acidose.  Het  is  een  levensbedreigende  toestand  die  dringende   hospitalisatie  vereist.     Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 16 De  late  complicaties  hebben  vooral  te  maken  met  problemen  in  de  bloedvaten.  We   onderscheiden  twee  vormen:  micro-­‐angiopathie  en  macro-­‐angiopathie.  Late  complicaties   hebben  veelal  een  verband  met  een  niet-­‐correcte  of  onvoldoende  behandeling.     1.  Micro-­‐angiopathie  is  zoals  de  naam  doet  vermoeden  een  ziekte  van  de  kleine   bloedvaten.  Zoals  eerder  gesteld  krijgen  endotheelcellen  glucose  binnen  via  de  glut  I   carrier,  die  niet  insulinedependent  is.  De  concentratie  aan  glucose  in  de  endotheelcel  is   bijgevolg  gelijkaardig  aan  deze  in  het  bloedplasma.  Het  gevolg  op  lange  termijn  is  dat  de   basale  membraan  van  deze  kleine  bloedvaten  dikker  maar  ook  zwakker  wordt.  We  krijgen   dus  een  nauwer  bloedvat  dat  minder  goed  tegen  beschadiging  kan.  Er  zal  dus  op   microscopisch  niveau  een  verminderde  bloedstroom  zijn  naar  de  weefsels,  die  zijn   oorsprong  vindt  in  kleine  bloedvaten.  Er  zijn  drie  klassieke  voorbeelden  van  micro-­‐ angiopathie:     I.  Diabetische  retinopathie  is  een  aandoening  van  het  netvlies  of  retina.  De  kleine   bloedvaatjes  van  het  netvlies  zullen  beschadigd  worden  en  er  zal  op  die  plaatsen   bijgevolg  een  nieuwvorming  van  bloedvaatjes  ontstaan.  Deze  nieuwvorming  vernielt  het   delicate  weefsel  van  de  retina.  Diabetische  retinopathie  ontstaat  klassiek  na  10  à  15  jaar   ziekte.     Vanaf  het  ogenblik  dat  de  bloedvatnieuwvorming  ontstaat,  wordt  het  gezichtsveld   waziger  en  ontstaan  er  geleidelijk  blanco  vlekken  in  het  gezichtsbeeld.  De  blanco  vlekken   zullen  in  het  begin  van  de  aandoening  nog  opgevangen  worden  door  het  andere  oog.  Bij   niet-­‐behandeling  zal  diabetische  retinopathie  echter  na  enkele  jaren  al  leiden  tot   volledige  blindheid.     De  nieuwvorming  is  voor  de  oogarts  via  een  speciaal  apparaatje  zichtbaar.  Eens  er   nieuwvormingen  aanwezig  zijn,  kan  de  oogarts  deze  nog  met  een  laser-­‐behandeling   proberen  weg  te  werken.  Het  verdient  dan  ook  aanbeveling  dat  diabetici  minstens   éénmaal  per  jaar  de  oogarts  bezoeken.     II.  Diabetische  nefropathie  is  het  tweede  klassieke  voorbeeld  van  micro-­‐angiopathie.  In  de   nieren  bevinden  zich  de  zogenaamde  nefronen,  fysiologische  eenheden  die  zorgen  voor   de  urineproductie.       Een  nefron  bestaat  uit  het  nierlichaampje  en  de  nierbuisjes.  In  het  nierlichaampje  wordt   het  bloed  gefiltreerd  in  een  kluwen  van  bloedvaatjes,  de  glomerulus.  De  glomerulus  krijgt   bloed  van  een  aanvoerend  bloedvat,  waarna  de  bloedbestanddelen  die  na  filtratie  nog  in   het  bloed  overblijven  afgevoerd  worden  door  een  ander,  afvoerend  bloedvat   (respectievelijk  de  afferente  en  efferente  arteriool,  zie  fysiologie).  Het  filtraat  komt   terecht  in  een  kapsel,  het  kapsel  van  Bowman,  en  wordt  tenslotte  weggevoerd  via  de   zogenaamde  nierbuisjes.  Bij  een  jongvolwassene  bevat  elke  nier  enkele  honderdduizend   nefronen.     Bij  diabetici  zullen  de  bloedvaatjes  in  de  glomerulus  kapotgaan  en  vormt  zich  een  fibreus   weefsel  in  de  plaats.  Dit  wordt  ook  wel  glomerulosclerose  genoemd.  In  een  eerste   stadium  zal  de  glomerulus  nog  functioneren,  maar  niet  meer  in  staat  zijn  om  een  degelijke   Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 17 filterfunctie  uit  te  oefenen.  Eiwitten  uit  het  plasma,  zoals  albumine,  worden  normaal  niet   doorgelaten.  Bij  beginnende  glomerulosclerose  gebeurt  dit  wel  en  komt  albumine  in  de   urine  terecht.       Een  goede  test  om  de  toestand  van  de  nieren  van  een  diabeticus  te  controleren  is  het   opsporen  van  proteïnen,  vooral  albumine,  in  de  urine.  Wanneer  de  nefropathie  in  het   beginstadium  is,  zal  men  slechts  een  minieme  hoeveelheid  albumine  in  de  urine  van  de   patiënt  terugvinden.  Men  spreekt  dan  van  micro-­‐albuminurie.  Het  vinden  van  micro-­‐ albuminurie  bij  een  diabeticus  is  een  belangrijk  teken.  Het  wijst  er  immers  op  dat  de   nierbeschadiging  bij  deze  patiënt  reeds  is  ingezet.           Het  eindstadium  van  glomerulosclerose  is  nierinsufficiëntie.  De  patiënt  zal  dan  afhankelijk   zijn  van  niervervangende  therapie.  Gelukkig  is  er  nu  een  arsenaal  aan  farmacologische   middelen  die  de  glomerulosclerose  kunnen  verhinderen  of  toch  op  zijn  minst  vertragen   (zie  onderdeel  farmadcologie).     III.  Diabetische  neuropathie  hoort  in  zeker  zin  ook  hierbij  vermeld  te  worden.  Hoewel  de   oorzaak  in  meerdere  factoren  te  zoeken  is,  zullen  perifere  zenuwen  ook  door  micro-­‐ angiopathie  worden  aangestast:  de  zenuwen  worden  op  microscopisch  niveau  minder   bevloeid  en  raken  beschadigd.  Zoals  eerder  gesteld  zal  ook  de  hyperglycemie  zelf  een   rechtstreeks  nadelig  effect  hebben  op  de  zenuwen.  Bij  een  neuropathie  is  het  sensibele   deel  meer  aangetast  dan  het  motorische.  Neuropathie  gaat  vaak  gepaard  met  tintelingen   in  het  verzorgde  huidgebied.  In  een  aantal  gevallen  is  er  een  verminderde  pijnsensatie  in   het  aangetaste  deel.  Soms  is  er  ook,  los  van  gevoelsgewaarwording,  een  branderig  of   Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 18 pijnlijk  stekend  gevoel  in  dit  gebied.  Dit  komt  vooral  ’s  nachts  voor  en  houdt  de  patiënt   wakker.       Het  verlies  van  gevoelsgewaarwording  in  de  ledematen  door  neuropathie  is  ook  een   oorzaak  van  de  zogenaamde  diabetische  voet  (zie  verder).  Door  een  verminderde   pijnsensatie  zal  de  patiënt  niet  onmiddellijk  de  pijn  van  een  voetwonde  of  een   voetinfectie  voelen,  en  dikwijls  te  laat  medische  hulp  zoeken.       Diabetische  neuropathie  heeft  ook  zijn  gevolgen  in  het  autonoom  zenuwstelsel.  Door   aantasting  van  de  viscerale  zenuwen  kan  er  diarree,  urineretentie  en  vertraagde   maagmotoriek  en  bijgevolg  vertraagde  maaglediging  ontstaan.  Deze  laatste  kan  zijn   implicaties  hebben  voor  het  voorgeschreven  dieet.     2.  Tegenover  micro-­‐angiopathie  staat  macro-­‐angiopathie.  Macro-­‐angiopathie  mag  men  in   deze  context  als  synoniem  beschouwen  van  wat  we  in  het  hoofdstuk  “Trombose  en   Hemostase”  arteriosclerose  genoemd  hebben.  Daar  werd  ook  al  vermeld  dat  diabetes  een   risicofactor  is  voor  arteriosclerose.     I.  Arteriosclerose  komt  bij  diabetici  vooral  voor  t.h.v.  de  onderste  ledematen.  Het  eerste   teken  is  meestal  claudicatio  intermittens.  Door  de  vernauwingen  in  de  arteriële   bloedvaten  van  de  onderste  ledematen  zullen  de  kuit-­‐  en  dijspieren  bij  inspanning  te   weinig  bloed  krijgen  en  ontstaat  een  pijnlijke  en  hinderlijke  kramp  tijdens  het  stappen,  die   de  patiënt  verplicht  te  stoppen.  Etalages  worden  noodgedwongen  bekeken,  waardoor   deze  aandoening  ook  wel  ‘La  maladie  de  lèche-­‐vitrine’  wordt  genoemd.  Zie  ook  het   hoofdstuk  “Trombose  en  hemostase”.     Een  stadium  verder  ontstaat  er  ook  zuurstofgebrek  van  de  onderste  ledematen  in  rust.   De  pijn  is  continu  aanwezig,  ook  ’s  nachts.  Sommige  oudere  diabetici  voelen  deze  pijn  niet   meer  omdat  de  neuropathie  zo  ver  gevorderd  is  dat  de  pijnsensatie  niet  meer  wordt   doorgegeven.  Op  dit  ogenblik  worden  de  weefsels  ook  beschadigd  en  ondergaan   irreversibele  veranderingen.       II.  De  wijzigingen  die  dode  of  stervende  weefsels  ondergaan,  al  of  niet  aangevallen  door   bacteriën,  worden  ook  met  de  verzamelende  term  gangreen  benoemd.  We   onderscheiden  in  de  pathologie  droog  gangreen  en  nat  gangreen.     Droog  gangreen  is  het  gevolg  van  niet  bevloeiing  van  bepaalde  weefsels.  Bij  diabetici   begint  dit  meestal  bij  de  tenen.  Wanneer  deze  niet  meer  van  bloed  voorzien  worden,   krijgen  ze  een  zwarte  kleur.  Men  noemt  dit  necrose  of  necrotisch  weefsel.  Necrotisch   weefsel  zal  nooit  meer  uit  zichzelf  herstellen.     Nat  gangreen  ontstaat  eveneens  in  weefsel  dat  verminderde  bevloeiing  heeft,  maar  dan   secundair  aan  een  besmetting.  Als  een  deel  van  het  lidmaat  te  weinig  zuurstofvoorziening   heeft,  krijgen  bacteriën  vrij  spel  en  ontstaat  er  infectie.  Meestal  komen  deze  bacteriën   eerst  binnen  via  een  “ingangspoort”.  Dit  kan  een  slecht  genezende  wond  zijn  (ook  wel   diabetisch  ulcus  genoemd),  of  een  ingegroeide  nagel.  Soms  is  de  ingangspoort  niet   Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 19 zichtbaar.  Schimmelinfecties  tussen  de  tenen  kunnen  bijvoorbeeld  ook  aanleiding  geven   tot  secundaire  besmetting  met  bacteriën.     Zoals  eerder  gesteld,  wordt  de  pijn  van  de  infectie  of  van  de  ingangspoort  door  veel   diabetespatiënten  niet  als  dusdanig  gevoeld,  dit  door  de  meestal  samengaande   neuropathie.  Bovendien  zal  de  verhoogde  suikerinhoud  van  het  weefsel  ook  aantrekkelijk   zijn  voor  bacteriën.       III.  We  spreken  in  deze  context  van  een  diabetische  voet.  Onder  diabetische  voet  worden   alle  voetproblemen  verstaan  die  bij  een  diabeticus  voor  komen  als  gevolg  van   neuropathie,  macro-­‐  en  micro-­‐angiopathie  en  hyperglycemie.  Men  voorziet  in  de   pathologie  vijf  (of  zes,  naargelang  de  invalshoek)  stadia  (volgens  Wagner).     In  stadium  O  zijn  er  geen  afwijkingen  en  is  de  voet  dus  normaal.  Vervolgens  ontstaan  er   oppervlakkige  ulcera,  diepe  ulcera,  infectie,  gangreen  van  een  deel  van  de  voet,  en   tenslotte  gangreen  van  de  volledige  voet.  Dit  laatste  wordt  dan  stadium  vijf  genoemd.  In   sommige  gevallen  zal  de  vasculaire  chirurg  proberen  om  de  macro-­‐bevloeiing  te   herstellen.  Een  amputatie  is  evenwel  dikwijls  noodzakelijk.     Diagnose  van  diabetes     I.  Meting  van  de  glycemie     Volgens  de  ADA  (American  Diabetes  Association)  criteria  wordt  de  diagnose  van  diabetes   gesteld  door  meting  van  de  glycemie.  De  glycemie  bij  een  gezonde  nuchtere  patiënt  is  in   principe  <  100  mg/dl.  We  spreken  van  diabetes  als  de  nuchtere  glycemie  herhaaldelijk  ≥   ♠ 126  mg/dl  is.  Nuchter  betekent  in  deze  dat  de  persoon  in  de  laatste  8  uur  niets  gegeten  of   gedronken  heeft.     Wat  dan  met  de  mensen  die  nuchter  een  glycemie  van  100  –  125  mg/dl  hebben?  Deze   worden  benoemd  met  de  term  “gestoorde  nuchtere  glucose”.  In  de  kliniek  spreekt  men   soms  van  prediabetes.  Er  is  inderdaad  aangetoond  dat  mensen  met  randnormale   nuchtere  glycemiewaarden  een  hoog  risico  hebben  om  later  diabetes  type  II  te   ontwikkelen.     Voor  niet-­‐nuchtere  waarden  gelden  ander  standaarden:  als  de  niet-­‐nuchtere  glycemie   herhaaldelijk  ≥  200  mg/dl  is,  mag  men  besluiten  dat  de  patiënt  aan  diabetes  lijdt.   Niettemin  bepaalt  men  best  aansluitend  een  nuchtere  glycemiewaarde.       Ook  in  niet  nuchtere  waarden  is  er  een  grijze  zone:  bij  patiënten  met  een  niet-­‐nuchtere   glycemiewaarde  die  boven  180  ligt  spreken  veel  artsen  van  prediabetes.  Net  zoals  dat  met   de  nuchtere  glycemie  het  geval  is,  verschillen  de  waarden  op  het  vlak  van  prediabetes   licht  naarmate  de  bron  die  men  raadpleegt.     ♠ In sommige tekstboeken suggereert men een grens van 110 mg/dl. Indien U op het examen deze waarde aangeeft zal dit ook als correct gescoord worden. Men moet wel opletten met het verleggen van grenzen in functie van de populatie. Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 20        Omstandigheden   Glycemiewaarde  mg/dl   Diagnose   Nuchter   99  of  minder   Normaal   100  –  125     Prediabetes   126  of  meer   Diabetes   Niet-­‐nuchter   200  of  meer   Diabetes   Zoals  eerder  gesteld,  gelden  de  waarden  van  deze  tabel  enkel  bij  herhaaldelijke  afwijkingen.     II.  Opsporen  van  glucose  in  de  urine     Het  kwalitatief  opsporen  van  glucose  in  de  urine  of  glucosurie  is  een  zeer  eenvoudige  test   die  gebeurt  met  een  stick  die  gedurende  enkele  seconden  in  een  urinerecipiënt   ondergedompeld  wordt.  Vroeger  werden  hiermee  zowel  de  diagnose  gesteld  als  de   follow-­‐up  van  de  behandeling  gecontroleerd.  In  de  21ste  eeuw  wordt  de  diagnose  van   diabetes  hiermee  niet  meer  gesteld.  Het  wordt  echter  nog  dikwijls  gebruikt  als   screeningsmethode  voor  grotere  groepen  (arbeidsgeneeskundige  diensten,  medisch   schoolonderzoek).     III.  Orale  glucose  tolerantietest     Bij  de  orale  glucose  tolerantietest  of  OGTT  wordt  aan  de  patiënt  gevraagd  om  in  nuchtere   toestand  een  oplossing  met  75  gram  glucose  te  drinken  (100  gram  voor  zwangeren).  Na   twee  uur  wordt  de  glycemie  gemeten.  Is  deze  ≥  200  mg/dl,  dan  is  de  diagnose  van   diabetes  gesteld.  In  theorie  moet  deze  test  ook  reproduceerbaar  zijn  bij  dezelfde  patiënt.   De  OGTT  wordt,  ondanks  zijn  grote  diagnostische  waarde,  slechts  (te)  weinig  uitgevoerd.     IV.  Dagcurve     Een  dagcurve  bestaat  klassiek  uit  vier  metingen  van  de  glycemie:       -­‐  voor  het  ontbijt,     -­‐  voor  het  middagmaal,     -­‐  voor  het  avondmaal     -­‐  en  voor  het  slapengaan.     Een  dagcurve  dient  in  principe  niet  voor  de  diagnose  van  diabetes,  maar  wordt  heel  veel   gebruikt  om  de  insulinenood  in  te  schatten  en  bijgevolg  als  follow-­‐up  van  de  behandeling   (zie  verder).                   Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 21 Behandeling     In  de  behandeling  wordt  er  gestreefd  naar  normoglycemie.  Dit  impliceert  een  nuchtere   glycemie  van  ongeveer  90  –  120  mg/dl  en  een  postprandiale  glycemie  van  minder  dan  180   mg/dl.     ♠   Dé  grote  complicatie  in  behandeling  van  diabetes  is  het  optreden  van  zogenaamde   hypo’s.  Door  een  overbehandeling  is  er  de  mogelijkheid  dat  de  glycemie  te  laag  wordt  en   onder  de  60  mg/dl  duikt.       NB:  diagnose  en  behandeling  van  hypo’s     Zoals  vroeger  gezien  is,  kunnen  zenuwcellen  niet  functioneren  zonder  glucose.  Ze  zijn  niet  in   staat  om  vetten  te  verbranden.  Een  plots  tekort  aan  glucose  in  de  hersenen  heeft  dan  ook   desastreuze  gevolgen.     Wanneer  een  persoon  die  behandeld  wordt  voor  diabetes  plots  begint  te  zweten,  bleek   wordt,  en  neurologische  tekens  vertoont,  zoals  beven,  hoofdpijn,  duizeligheid,  verwardheid   en  bewustzijnsverlies,  moet  aansluitend  de  glycemie  worden  gemeten.  Indien  die  glycemie   lager  is  dan  60  moet  glucose  worden  toegediend.  Dikwijls  is  de  persoon  nog  in  staat  om  te   drinken.  Klassiek  wordt  hiervoor  cola  of  limonade  gebruikt,  omdat  deze  voor  ongeveer  15%   uit  glucose  bestaan.  Als  de  persoon  niet  meer  in  staat  is  om  vloeistof  te  drinken,  moet   dringend  de  huisarts  of  de  hulpdienst  100  gebeld  worden.  De  enige  methodes  om  dan  nog  de   glycemie  omhoog  te  krijgen  zijn:     -­‐  via  een  intraveneuze  injectie  van  glucose.   -­‐  via  een  subcutane  of  intramusculaire  injectie  van  glucagon.     Het  rectaal  toedienen  van  glucose  heeft  geen  zin,  omdat  er  zich  in  het  colon  geen  of   onvoldoende  carriers  bevinden.  Sommige  diabetici  hebben  thuis  een  spuitje  glucagon  klaar   in  de  ijskast  liggen.  Het  is  dan  meestal  de  partner  of  de  naaste  familie  die  weet  hoe  dit   spuitje  gebruikt  moet  worden.  Niettemin  geven  de  meeste  artsen  de  voorkeur  aan   intraveneuze  toediening  van  glucose.  Dit  is  immers  de  snelste  methode.  Gewoonlijk  zal  de   patiënt  enkele  minuten  na  de  injectie  herrijzen.  Een  injectie  van  glucagon  werkt  slechts   traag,  en  zal  dikwijls  in  de  loop  van  de  dag  die  volgt  aanleiding  geven  tot  een  ongewenste   hyperglycemie.     Elk  neurologisch  teken  kan  afkomstig  zijn  van  een  hypo!     De  behandeling  van  diabetes  bestaat  klassiek  uit  vier  pijlers:     1.  Educatie   2.  Dieet   3.  Lichaamsbeweging   4.  Medicatie   ♠ Ook deze waarden kunnen, afhankelijk van de bron, licht verschillen. Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 22    I.  Educatie       Educatie  omvat  een  soort  cursus  voor  de  patiënt,  die  multidisciplinair  gegeven  wordt.   Deze  “cursus”  staat  onder  leiding  van  een  endocrinoloog  of  huisarts,  die  daarin   bijgestaan  wordt  door  een  team  van  verpleegkundigen,  podologen,  diëtisten  etc.  In  het   kader  van  type  I  diabetes  wordt  deze  educatie  gewoonlijk  gegeven  tijdens  een   ziekenhuisopname.  De  fysiologie  en  fysiopathologie  van  diabetes  wordt  uitgelegd,  de   methodes  van  glycemiecontrole  worden  aangeleerd,  en  alle  aspecten  van  de  ziekte   worden  toegelicht.  Voor  kinderen  zijn  er  ook  geheugensteuntjes  en  posters  die  ze  op  hun   kamer  of  in  hun  klaslokaal  kunnen  uithangen.     II.  Dieet     Dat  dieet  een  pijler  is  in  de  behandeling  van  diabetesbehandeling  spreekt  voor  zich.  Zowel   voor  type  I  als  voor  type  II  zijn  er  belangrijke  dieetimplicaties.  We  gaan  er  in  deze  cursus   niet  dieper  op  in.     III.  Lichaamsbeweging       Lichaamsbeweging  speelt  een  belangrijke  rol  in  de  diabetesbehandeling,  vooral  in  type  II   diabetes.  Spiercellen  halen  hun  glucose  binnen  via  de  eerder  beschreven  glut  4  carriër,   die  insuline  dependent  is.  Hoe  meer  een  mens  beweegt,  hoe  meer  glut  4  carriërs  de   spieren  zullen  aanmaken  en  hoe  vlotter  glucose  terug  naar  intracellulair  zal  kunnen  gaan.   Lichaamsbeweging  zal  eveneens  de  bloeddruk  op  termijn  laten  zakken,  de  cholesterol   beïnvloeden  en  heeft  een  effect  op  de  centrale  obesitas  die  dikwijls  samengaat  met   diabetes  type  II.  Sommige  sportartsen  stellen  zelfs  dat  gebrek  aan  lichaamsbeweging  als   een  aparte  risicofactor  kan  beschouwd  worden,  naast  de  andere  risicofactoren  zoals   roken  (wat  voor  een  diabeticus  uiteraard  strikt  verboden  is),  hypertensie,  cholesterol,   obesitas  en  diabetes.  Zie  hiervoor  het  hoofdstuk  sport  en  beweging.       IV.  Medicatie     Voor  diabetes  type  II  zijn  deze  voorgaande  eerste  drie  pijlers  meestal  voldoende.  Slechts   weinig  patiënten  slagen  er  echter  in  om  op  die  manier  hun  glycemie  onder  controle  te   houden.  De  ziekte  ontstaat  immers  als  gevolg  van  een  aantal  levensgewoontes,  die  op   die  leeftijd  moeilijk  nog  kunnen  gewijzigd  worden.  Vandaar  dat  men  ook  voor  type  II   dikwijls  zijn  toevlucht  moet  nemen  tot  medicatie.  Type  I  diabetes  kan  niet  behandeld   worden  zonder  medicijnen.     Hieronder  wordt  enkel  een  overzicht  gegeven  van  de  meest  gebruikte  antidiabetica.  Zij   worden  in  de  cursus  farmacologie  uitgebreid  behandeld.     Medicatie  die  langs  de  mond  (per  os)  kan  ingenomen  worden  is  het  eenvoudigst  en   gebruiksvriendelijkst.  Voorwaarde  is  dat  het  lichaam  nog  een  eigen  insulinesecretie  heeft.   Voor  diabetes  type  I  zal  medicatie  per  os  weinig  uitrichten.     Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 23 Metformine  (Glucophage )  is  het  meest  gebruikte  en  voor  het  ogenblik  eerste  keuze.  Het   ® bevordert  de  perifere  werking  van  insuline,  wat  ideaal  is  voor  het  opvangen  van  de  bij   diabetes  type  II  ontstane  insulineresistentie.  Er  kunnen  met  dit  medicijn  geen  hypo’s   voorkomen  er  ontstaat  geen  gewichtstoename.     Sulfamiden  (meest  gebruikt:  Diamicron )  zullen  de  resterende  insulinesecretie  stimuleren.   ® Sulfamiden  geven  wel  aanleiding  tot  hypo’s,  alsook  tot  gewichtstoename.     Bij  type  I  diabetici  en  bij  type  II  diabetici,  waar  de  per  os  medicatie  na  verloop  van  tijd   onvoldoende  meer  werkt,  moet  men  insuline  gebruiken.     Zoals  vroeger  gezegd,  is  insuline  een  peptidehormoon.  Het  kan  dus  niet  per  os  worden   ingenomen,  vermits  het  pepsine  van  de  maag  het  onmiddellijk  zou  afbreken.  Het  moet   bijgevolg  ingespoten  worden.  Best  onderhuids,  maar  in  een  ziekenhuissetting  kan  het   ook  rechtstreeks  intraveneus  worden  toegediend.     Heden  ten  dage  wordt  menselijk  insuline  op  biosynthetische  wijze  perfect  nagemaakt.   Eens  het  subcutaan  ingespoten  wordt  kan  het  diffunderen  en  in  de  bloedbaan   terechtkomen.  Het  gaat  immers  om  een  klein  peptide.       De  farmaceutische  industrie  kan  nu  aan  de  commercieel  verkrijgbare  insulines  bepaalde   producten  toevoegen,  zoals  zink,  of  het  insuline  fixeren  op  protamine.  De  bedoeling  van   deze  laatste  twee  systemen  is  dat  insuline  minder  snel  zal  diffunderen  en  dus  ook  een   langere  werkingsduur  zal  hebben.  Afhankelijk  van  deze  bijproducten  is  er   ultrasnelwerkend,  snelwerkend,  intermediair  werkend  en  langwerkend  insuline   verkrijgbaar.  De  diabeticus  en  zijn  behandelende  arts  kunnen  zo  kiezen  volgens  welke   individuele  methode  de  diabetes  kan  behandeld  worden.     De  natuurlijke  curve  van  insulinesecretie  bij  een  niet-­‐diabeticus  volgt  in  principe  de  curve   van  de  glycemie.  Bij  het  ontbijt,  het  middagmaal  en  het  avondmaal  zal  de  glycemie   telkens  een  sterke  piek  vertonen,  afkomstig  van  de  suikers  in  de  voeding.  Deze  piek   wordt  gevolgd  door  een  mildere  stijging,  die  het  gevolg  is  van  de  vertering  van   koolhydraten.     Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 24        Vermits  insuline  gesecreteerd  wordt  als  respons  op  verhoogde  glycemie  in  het  bloed,  zal   de  concentratie  van  insuline  deze  curve  over  het  verloop  van  de  dag  gewoon  volgen.       De  insulinesecretie  is  nooit  geheel  afwezig.  Gedurende  de  nacht  zal  er,  ondanks  het  feit   dat  er  dan  gewoonlijk  niet  gegeten  wordt,  toch  een  minieme  secretie  van  insuline  zijn.       Wanneer  we  deze  natuurlijke  curve  in  het  lichaam  willen  nabootsen,  zullen  we  bijgevolg   niet  minder  dan  vier  injecties  van  insuline  moeten  toedienen:       -­‐  voor  het  ontbijt  een  snelwerkend  insuline   -­‐  voor  het  middagmaal  een  snelwerkend  insuline   -­‐  voor  het  avondmaal  een  snelwerkend  insuline   -­‐  en  voor  het  slapen  een  langwerkend  insuline.     Dit  is  het  klassieke  en  tot  op  heden  nog  steeds  het  meest  gebruikte  schema  in  diabetes   type  I.  Aangezien  dit  evenwicht  zeer  delicaat  is,  moet  de  patiënt  in  principe  elke  dag  voor   zichzelf  een  glycemie  dagcurve  opstellen.  Enkel  dan  kan  hij  weten  hoeveel  insuline  hij  juist   moet  inspuiten.  De  diabeticus  doet  dit  zelf  met  een  zogenaamde  glucometer.  Dit  is  een   klein  toestelletje  waarmee  de  patiënt  met  een  klein  druppeltje  bloed,  dat  hij  bekomen   heeft  door  zichzelf  in  de  vinger  te  prikken,  zijn  eigen  glycemie  kan  meten.  Een  diabeticus   type  I  moet  zichzelf  bijgevolg  niet  minder  dan  acht  keer  per  dag  prikken,  vier  maal  voor   de  dagcurve,  en  vier  maal  voor  de  insulinetoediening.       Bij  jonge  kinderen  wordt  nu  dikwijls  gewerkt  met  een  insulinepomp.  Dit  is  een  apparaatje   dat  als  een  soort  handtas  aan  de  kledij  van  de  patiënt  kan  bevestigd  worden  en  dat   verbonden  is  met  een  onderhuidse  katheter,  die  insuline  vrijheeft.  Het  apparaat  kan  door   de  arts  of  verpleegkundige  ingesteld  worden  zodat  de  patiënt  zelf  minder  rekenwerk   moet  doen.   Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 25    Bij  oudere  diabetici  met  type  II  diabetes  is  het  strikte  schema  van  vier  injecties  moeilijk   haalbaar.  Verschillende  artsen  opteren  dan  voor  een  milder  schema  met  bijvoorbeeld   twee  injecties  per  dag  met  een  mix  van  snel-­‐  en  traagwerkend  insuline.  Eén  tot  tweemaal   per  dag  de  glycemie  meten  is  bij  deze  patiënten  ook  voldoende.     Vroeger  moest  elke  injectiespuit  ook  door  de  diabeticus  zelf  klaargemaakt  worden,  wat   nogal  eens  tot  een  foute  dosering  leidde.  Nu  worden  de  spuitjes  meer  en  meer  vervangen   door  pennen.  Een  insuline-­‐pen  ziet  er  aan  de  buitenkant  uit  als  een  uit  de  kluiten   gewassen  vulpen,  maar  bevat  binnenin  een  ingenieus  doseersysteem  en  aan  de  punt  een   injectienaaldje.     Incretine-­‐analogen  zijn  medicijnen  die  qua  biochemische  structuur  lijken  op  natuurlijke   incretines  in  het  lichaam,  zoals  GLP-­‐1.  Dit  laatste  is  een  intestinaal  hormoon  dat  de  beta-­‐ cellen  van  de  pancreas  aanzet  tot  insulinevrijstelling.  Incretine  analogen  worden   subcutaan  toegediend,  wat  opnieuw  een  inspuiting  betekent  voor  de  patiënt.     Gliptines  zijn  inhibitoren  van  het  enzym  dat  GLP-­‐1  afbreekt.  Ze  kunnen  in  pilvorm  (per  os)   ingenomen  worden,  en  zijn  veelbelovend  aangezien  ze  weinig  aanleiding  geven  tot   hypoglycemies,  en  in  tegenstelling  tot  andere  orale  antidiabetica  geen  invloed  hebben  op   het  gewicht  van  de  patiënt.     Voorzieningen  voor  diabetici     Dit  alles  is  een  dure  aangelegenheid,  en  moet  levenslang  volgehouden  worden.  De   apparatuur  voor  het  viermaal  per  dag  meten  van  de  glycemie  kost  meer  dan  1000  euro   per  jaar.  Het  RIZIV  voorziet  gelukkig  een  aantal  tegemoetkomingen.     I.  Diabetesmedicatie     Diabetesmedicatie,  zowel  per  os  als  insuline,  wordt  gratis  meegegeven  door  de  apotheker   als  de  patiënt  een  voorschrift  van  een  arts  bij  heeft.  De  terugbetaling  is  dus  100%,  er  is   geen  remgeld  voor  deze  medicatie  (zie  ook  farmacologie).     II.  Conventie     Het  meten  van  de  glycemie  is  zoals  gezegd  een  dure  aangelegenheid.  Het   meetapparaatje  kost  bij  aankoop  ongeveer  100  euro,  en  voor  elke  meting  wordt  een   zogenaamde  strip  gebruikt,  die  slechts  eenmaal  bruikbaar  is  en  op  vandaag  zo’n  70  cent   kost.  Daarom  bedacht  het  RIZIV  een  manier  om  deze  strips  gratis  te  verstrekken  aan   diabetici,  weliswaar  tegen  strikte  voorwaarden:  de  conventie.     Diabetici,  die  gebruik  willen  maken  van  de  conventie,  worden  ingedeeld  in  drie   categorieën:     Categorie  I  zijn  mensen  die  140  meetstrips  per  maand  krijgen.  In  de  praktijk  komt  dit  neer   op  4  metingen  per  dag.  Meestal  gaat  dit  om  patiënten  met  diabetes  type  I.  De   Ziekten van het endocrien stelsel - 3VDK 26 voorwaarde  is  dat  ze  zich  minstens  drie  maal  per  dag  inspuiten  en  de  dagcurves   bijhouden  in  het  zogenaamde  diabetesdagboek.     Categorie  II  zijn  mensen  die  70  meetstrips  per  maand  krijgen.  Gemiddeld  zijn  dit  dus  2   metingen  per  dag.  Ook  zij  moeten  de  gegevens  bijhouden  in  het  dagboek  en  minstens   drie  maal  per  dag  inspuiten.  In  de  praktijk  zullen  deze  mensen  dikwijls  een  dagcurve   uitvoeren  om  de  andere  dag.     Categorie  III  zijn  mensen  die  30  meetstrips  per  maand  krijgen.  De  voorwaarde  voor  hun  is   twee  injecties  per  dag,  en  de  meetresultaten  eveneens  bijhouden  in  het   diabetesdagboek.  Deze  laatste  zijn  vrijwel  altijd  type  II  patiënten.       Categorie   Inspuitingen  per  dag   Aantal  metingen  per  maand   Aantal  strips   I   3