Kašelj - Pregled PDF

KAŠELJ Mara Bresjanac, Fajko F. Bajrović 1 Uvod mehanski: prah, dim, manjši tujki, povečano izločanje sluzi, Kašelj je oprede...

KAŠELJ Mara Bresjanac, Fajko F. Bajrović 1 Uvod mehanski: prah, dim, manjši tujki, povečano izločanje sluzi, Kašelj je opredeljen kot eksploziven izdih po predhodnem pritiski (npr. zaradi tumorjev, anevrizme aorte ali povečanih pripravljalnem vdihu, ki ga spremlja značilen zvok. Skupaj z bezgavk); ekspiratornim refleksom, za katerega je prav tako značilen eks- toplotni: mrzel ali vroč zrak. ploziven izdih, vendar brez predhodnega pripravljalnega vdiha, in mukociliarnim eskalatorjem predstavlja obrambni meha- Glede na raznolikost dražljajev in lokalizacijo receptorjev so vz- nizem, ki preprečuje aspiracijo in omogoča čiščenje tujkov ter roki za kašelj lahko zelo različni. Največkrat so to akutna in pre- izločkov iz dihalnih poti. Kašelj je lahko produktiven (prisoten hodna vnetja zgornjih dihal, lahko pa tudi resne bolezni v dihalih je izmeček, sputum) ali neproduktiven (suh). Oba sta lahko znak ali zunaj njih. V teh razmerah postane kašelj pomemben bolezen- bolezni pljuč, slednji tudi nekaterih izvenpljučnih bolezni. Motnja ski znak. ali odsotnost produktivnega kašlja je v nekaterih primerih bolez- ni lahko usodna. Po drugi strani pa prekomeren in vztrajen suh Aferentna vlakna so pridružena možganskim živcem, kot so n. kašelj lahko bolniku škodi, tako da moti njegovo dihanje, spanje vagus in n. trigeminus ter n. phrenicusu. in družbene aktivnosti. Zaradi doseganja visokih tlakov v prsnem košu so s kašljem lahko povezani tudi številni zapleti. Integracijski center za kašelj se nahaja v možganskem deblu in je del integracijskega centra za dihanje. Aferentna vlakna tvorijo 2 Mehanizem kašlja sinapse predvsem z nevroni glavnega senzoričnega jedra, nucle- Kašelj je lahko hoten, vendar je običajno refleksen. Refleksni lok usa tractusa solitariusa v dorzalnem delu podaljšane hrbtenjače, kašlja, tako kot drugi refleksni loki, obsega periferne receptorje, ki projicirajo na motorične (eferentne) nevrone nucleusa retroam- aferentno pot, integracijski center, eferentno pot in efektorje. biguusa in nucleusa ambiguusa v ventrolateralnem delu podaljša- ne hrbtenjače. Integracijski center za kašelj lahko npr. vpliva na Periferni receptorji za refleks kašlja so živčni končiči: vzdražnost in aktivacijo perifernih receptorjev preko centralnih v dihalih: refleksov in izločanja acetilholina (slika 1). –– mehanoreceptorji (v sluznici stene sapnika, večjih sapnic), –– kemoreceptorji (polimodalni receptorji v manjših sapni- Eferentna vlakna so pridružena motoričnim živcem kot so npr. cah); n. phrenicus, n. laryngeus recurrens in nervi intercostales. zunaj dihal: –– mehanoreceptorji in kemoreceptorji v zgornjem delu Efektorji (mišice, ki izvajajo posamezne faze mehanike kašlja) so: prebavil (npr. v žrelu, požiralniku), zunanjem sluhovodu trebušna prepona, in bobniču, v trebušni preponi. laringealne mišice, interkostalne mišice, Mehanoreceptorji so večinoma hitro prilagodljivi visokopražni trebušne mišice. receptorji (ang. rapidly adapting receptors, RAR), ki jih aktivirajo sprememba volumna pljuč, bronhokonstrikcija in obstrukcija Refleks kašlja, podobno kot druge visceralne reflekse (požiranje, dihalnih poti zaradi tujkov, izločanja sluzi ali edema sluznice. Tako uriniranje, defekacija), uravnavajo (zavirajo ali spodbujajo) jih lahko posredno aktivirajo tudi različne endogene in eksoge- t. i. višje možganske funkcije subkortikalnih in kortikalnih ne kemične snovi preko delovanja na gladke mišice in žleze v struktur možganov (slika 1). Spodbujanje refleksa kašlja preko sluznici. Zato jih nekateri raziskovalci imenujejo tudi receptorji višjih možganskih funkcij subkortikalnih in kortikalnih struktur pljučnega draženja, kar je lahko zavajajoče. Kemoreceptorji so možganov je verjetno pomemben mehanizem kroničnega kašlja večinoma prosti živčni končiči vlaken tipa C, ki jih lahko vzdražijo in psihogenega kašlja, npr. odkašljanje za odložitev odgovora ali različne kemične snovi. H kašlju prispevajo interakcije med obe- izhod iz neprijetne situacije. ma tipoma perifernih receptorjev, zlasti v patoloških razmerah. Kemoreceptorji lahko npr. preko aksonskega refleksa ter sprošča- Aktivnosti refleksnega loka kašlja in subkortikalnih ter kortikal- nja snovi P in tahikininov modulirajo vzdražnost RAR (slika 1). nih struktur, ki ga nadzirajo, niso statične, temveč se lahko spre- minjajo pod vplivom številnih dejavnikov, kar vodi v spremem- Primeri dražljajev, ki lahko sprožijo refleks kašlja preko perifernih bo občutljivosti (senzitizacijo, desenzitizacijo) refleksa kašlja receptorjev, so: (slika 1). kemični: –– eksogeni: kisli in bazični hlapi, klor, amoniak, inhibitorji 3 Mehanika kašlja encima angiotenzin-konvertaze; Za kašelj, ki ga sprožimo hoteno ali refleksno z draženjem traheo- –– endogeni (vnetni): bradikinin, prostaglandini, snov P; bronhialnih receptorjev, so značilne tri faze (slika 2): 327 060 2019 Farmacija.indd 327 20.9.2019 10:49:29  K a še lj tosti zdravljenja, npr. pri kadilcih s kroničnim bronhitisom je produkcija sputuma zaradi hipertrofije mukoidnih žlez večja); barvo (prozorna ali bela – mukoidni sputum; rumena ali zele- na – gnojni sputum; črna ali temno siva – vdihavanje onesna- ženega zraka ali kajenje); konsistenco (lahko je vlecljiv (viskozen) ali tekoč); navzočnost ali odsotnost krvi (hemoptiza – primešana manj- ša ali večja količina sveže ali že delno hematinizirane krvi, hemoptoa – kri je edina sestavina izmečka, bolnik jo izkašlja več kot 250 ml/dan); vonj (načeloma je sputum brez vonja, pri infekcijah pa lahko zaudarja); Glede na naštete značilnosti sputum opredelimo kot mukoiden (sluzast), mukopurulenten (sluzasto-gnojen), purulenten (gno- jen), serozen (redek) ali krvav. Slika 1. Shema uravnavanja refleksa kašlja preko kemoreceptor­ jev (živčna vlakna C) in hitro adaptirajočih se mehanoreceptorjev (RAR). Za pojasnilo glej besedilo. EAK – ekscitatorne aminokisline (npr. glutamat); NKA – nevrokinin A; SP – snov P. Prirejeno po: Mazzone SB; 2003. faza INSPIRIJA: vdihnemo zrak (pri refleksnem kašlju gre naj- večkrat za globok vdih, zavestno pa se pogosto odkašljujemo tudi po plitvejšem vdihu ali celo brez njega); faza KOMPRESIJE: glotis se zapre (reža med glasilkami se pov- sem zoži), prepona se sprosti, notranje medrebrne in trebu- šne mišice se skrčijo, zmanjša se volumen pljuč in pritisk zraka Slika 2. Spremembe volumna pljuč, subglotičnega tlaka in pretoka v pljučih zelo naraste (npr. 300 mmHg); zraka med kašljem. Za pojasnilo glej besedilo. Prirejeno po: Bianco S, faza eksplozivnega izdiha – EKSPULZIJE: glotis se odpre, zara- Robuschi M; 1989. di tlačne razlike med dihalnimi potmi in atmosfero se pospeši tok zraka iz pljuč, posledici pa sta turbulentni tok zraka in zve- čanje strižnih sil, kar olajša odstranitev sluzi in tujkov. 5 Zapleti pri kašlju Zaradi doseganja visokih tlakov v prsnem košu so s kašljem lahko K učinkovitosti kašlja kot čistilnega mehanizma pomembno pri- povezani številni zapleti: spevajo dinamična kompresija dihalnih poti, ki zoži dihalne poti, inkontinenca (nezmožnost zadrževati urin, blato (npr. po kar zveča hitrost toka zraka skoznje (npr. nad 40 m/s), viskoznost porodu)); sluzi ter integriteta dihalnih poti. Zato je razumljivo, da bo kašelj poškodbe drobnih ven in krvavitve v očesni veznici, v sluz- manj učinkovit v primerih zmanjšanega pretoka zraka, kot je npr. nici nosu in v zadnjiku (zaradi zvišanega tlaka v prsnem košu pri obstruktivni motnji dihanja, v primeru povečane viskoznosti je oviran dotok krvi v prsni koš, s tem poraste sistemski venski sluzi, kot je npr. pri vnetju, in v primeru zmanjšane mišične moči. tlak – drobne, krhke žile počijo); cerebralna hipoksija in tusigena sinkopa (prehodna izguba 4 Sputum ali izmeček zavesti ob kašlju) lahko nastopi zaradi ločenega delovanja ali Normalno nastaja v traheobronhialnem vejevju do 100 ml sluzi kombinacije več vzrokov, poglavitno pa k sinkopi prispeva dnevno. Sluz, ki jo izkašljamo, imenujemo izkašljani izmeček ali zmanjšan pretok skozi možgane zaradi zvišanja intrakranial- sputum. Kadar je količina sputuma povečana oz. je spremenjena nega tlaka, ki se prenese v lobanjo po ožilju (predvsem prek njegova sestava, je to znak bolezni. V klinične namene opazu- intrakranialnih in spinalnih ven) ob močnem zvišanju intrato- jemo: rakalnega in intraabdominalnega tlaka med kašljem. To pre- količino sputuma (ocenjevanje razvoja bolezni in učinkovi- hodno močno zviša intrakranialni tlak in/ali zmanjša venski 328 060 2019 Farmacija.indd 328 20.9.2019 10:49:30  K ašelj priliv v srce ter posledično zmanjša pretok skozi možgane. K nastanku tusigene sinkope so nagnjeni predvsem starejši, debeli moški s KOPB in težji astmatiki vseh starosti; poškodbe mišic; zlomi reber zaradi prevelikega pritiska na rebra (pogostejši so pri osteoporozi in osteolitičnih metastazah); pnevmotoraks (zrak v plevralnem prostoru, npr. pri emfize- mu zaradi počenja emfizemskega mehurja pod plevro); razvijejo se lahko mestoma patološko razširjene glavne zrač- ne poti z "žepi" (bronhiektazije), kjer se kopiči sputum, kar privede do kroničnih pljučnih okužb in kašlja. 6 Načelna prijemališča za lajšanje/preprečevanje kašlja Glede na fiziološki pomen kašlja je cilj zdravljenja odpraviti vzro- ke zanj. Produktivnega kašlja ne zaviramo, ker zastajanje izločkov v dihalnih poteh spodbuja razvoj okužb. V določenih razmerah, ko je posameznikovo življenje ovirano zaradi neproduktivnega, dražečega kašlja, pa kašelj tudi lajšamo. Zdravila, ki jih uporablja- mo v ta namen, so: sredstva proti kašlju – antitusiki (zvišajo prag vzdražnosti centra za kašelj) in sredstva za izkašljevanje – mukoli- tiki (zmanjšujejo viskoznost respiratornih sekretov in tako olajšu- jejo izkašljevanje) ter ekspektoransi. Za zmanjšanje viskoznosti sputuma je predvsem pomembno zadostno pitje tekočin. Kašelj, ki izvira v žrelu, blažimo s sirupi, ki napravijo zaščitni "plašč" nad vneto sluznico žrela (demulcenti). 7 Izpitne teme Definicija kašlja. Refleks in mehanika kašlja. Dražljaji za kašelj. Neproduktivni in produktivni kašelj (sputum). Dejavniki, ki vplivajo na učinkovitost kašlja. Zapleti kašlja. 8 Viri Bianco S, Robuschi M. Mechanics of cough. In: Baraga PC, Allegra L, ed. Cough. New York, Raven press, 1989: 29–36. Canning BJ, Chang AB, Bolser DC, Smith JA, Mazzone SB, McGarvey L. CHEST Expert Cough Panel. Anatomy and neurophysiology of cough: CHEST Guideline and Expert Panel report. Chest 2014; 146(6): 1633–48. Fontana GA. Motor mechanisms and the mechanics of cough. In: Chung KF, Widdicombe JG, Boushey HA, eds. Cough: Causes, Mec- hanisms and Therapy. Blackwell Publishing Ltd, Massachusetts; 2003: 193–205. Fontana GA. Before we get started: what is a cough? Lung 2008;186 Suppl 1: S3-6. Haddad GG. The pathophysiology of cough. In: Elzouki AY, ed. Tex- tbook of Clinical Pediatrics. Springer-Verlag Berlin Heidelberg; 2012: 2149–51. Mazzone SB, Canning BJ, Widdcombe JG. Sensory pathways for the cough reflex. In: Chung KF, Widdicombe JG, Boushey HA, eds. Cough: Causes, Mechanisms and Therapy. Blackwell Publishing Ltd, Massachusetts; 2003: 161–71. 329 060 2019 Farmacija.indd 329 20.9.2019 10:49:30