Tema 9: Trastornos Adictivos y Sustancias Clínicas PDF

Elena Sánchez Psicopatología Clínica Tema 9: Trastornos adictivos y relacionados con sustancias 1. INTRODUCCIÓN La OMS divide los comportamientos adictivos en el uso de determina...

Elena Sánchez Psicopatología Clínica Tema 9: Trastornos adictivos y relacionados con sustancias 1. INTRODUCCIÓN La OMS divide los comportamientos adictivos en el uso de determinadas sustancias (estimulantes o depresores del sistema nervios), frente a aquellos en los que dichas sustancias no están implicadas como el juego patológico (incluidos en el DSM-5). Trastornos relacionados con sustancias - Trastornos relacionados con el alcohol - Trastornos relacionados con la cafeína - Trastornos relacionados con el cannabis - Trastorno por uso de cannabis - Trastornos relacionados con los alucinógenos - Trastornos relacionados con los inhalantes - Trastornos relacionados con opioides - Trastornos relacionados con sedantes, hipnóticos, o ansiolíticos - Trastornos relacionados con estimulantes - Trastornos relacionados con tabaco - Trastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas) Trastornos no relacionados con sustancias - Trastorno de juego Previamente se habló de conductas impulsivas, que actuaban como facilitador, búsqueda del placer o evitación de dificultades→ egosintónica (adicciones, juego, sexo, compras, bebida)la persona no se siente necesariamente incomoda, molesta, etc. - La adicción es más que la tradicional abstinencia y tolerancia, más centrado en los efectos fisiológicos y relacionado con diferentes sustancias→ la adicción o la conducta adictiva es un patrón impulsivo o se busca un estado de gratificación inmediato o favorece/puede desembocar en un patrón de conducta compulsiva →busca repetitivamente la dosis de una sustancia o la realización de una conducta para calmarse, para “euforizarse”, para estar activo o despierto…) - Este énfasis en la pérdida de control se asocia a un concepto de enfermedad irreversible, lo que es totalmente discutible o La persona al llevar a cabo la conducta observa que tiene consecuencias lo que le genera un gran malestar o La verdadera adicción no está relacionada en si con la búsqueda de un placer o euforización sino más con la pérdida de control 1 Elena Sánchez Psicopatología Clínica o Que se puedan dar de forma crónica no significa que sea irreversible→ concepto muy estrecho de la enfermedad, neurofisiológica→ no tiene en cuenta otros elementos: ▪ percepción subjetiva ▪ toma de decisiones ▪ emociones, expectativas de los estados emocionales, siendo clave la emoción vergüenza (no la culpa) ▪ expectativas de recompensa ▪ creencias ▪ el papel central de procesos internos (emociones, cambios de humor) en las recaídas o el papel de los pensamientos repetitivos ▪ no cumple las características de una enfermedad, no se ha demostrado su origen orgánico o genético - En el patrón adictivo se busca el placer (aumentar el tono hedónico o afecto positivo) o la euforia, lo que implica los circuitos cerebrales de recompensa - Puede procurarse también una reducción de la tensión (aliviar el estrés) y el ánimo negativo (disminuir el afecto negativo, evitación de emociones negativos) y/o aliviar los propios síntomas de la abstinencia. o Favorece la urgencia negativa (ansia por reducir el malestar) y urgencia positiva (“craving” [deseo o ansias por introducir una sustancia en el cuerpo.]→intento de mejorar el tono hedónico), respectivamente (impulsividad) (+) Puede responder solo al placer, solo a la tensión o ambas La adicción es entonces un fracaso en el mantenimiento de un nivel adecuado de tono hedónico; (no hay un balance entre el afecto positivo/negativo) se vuelve necesario un alto tono hedónico continuo. - Se busca reiteradamente una experiencia subjetiva ya experimentada, sea provocada por una sustancia, la realización de un comportamiento determinado (ej. ejercicio físico) o las claves contextuales (luces, sonidos, premios, reconocimiento…): ¿adicción o condicionamiento? * - La adicción se convierte en el paso de un medio para conseguir un fin a un fin en sí mismo. - No es tan relevante la conducta en sí misma sino la forma de relacionarse con la sustancia o con los demás *el condicionamiento forma parte de la adicción, aunque no es necesario que algunos de estos indicadores, por ejemplo, relacionados con las claves contextuales, sean visibles o participen de manera decisiva en el proceso. No queda claro hasta qué punto hablamos de determinadas adicciones o bien de un proceso de condicionamiento. 2 Elena Sánchez Psicopatología Clínica (+) Recordemos (tema 8): La búsqueda de placer favorece la liberación de dopamina, lo que hace que se experimenten de otra manera las sensaciones que la persona va recibiendo. También favorece que las señales del entorno adquieran más fuerza y pierdan saliencia aquellos estímulos que se relacionan con el peligro (→ favorece indicadores de disociación). De manera complementaria, la regulación serotoninérgica tiende a la baja La búsqueda de la reducción del afecto negativo hace que  inhibición comportamental→ mayor libertad/experimenta la posibilidad de aumentar el afecto positivo (suele estar bajo) No queda claro el papel del sistema HLI: - activo cuando hay un  AfN y ante la presencia de un peligro. En este contexto puede ser que los estímulos sean más relativos a una lucha/huida ante un estado emocional desagradable (amenaza interna) que hace a la persona actuar de manera impulsiva. - Puede activarse también cuando hay un  AfP→ impulsividad reactiva 1.1. PERSPECTIVA BIO… HIPÓTESIS DE LA AUTOMEDICACIÓN (Khantzian, 1985) y derivaciones: - Disfunción genética o adquirida de los sistemas de neurotransmisión- neuromodulación que alteran los procesos de analgesia, afectividad, actividad cognitiva superior - La vulnerabilidad de estos sistemas al abuso hace que se dependa (trastorno por consumo) de sustancias - Trastornos psicopatológicos previos que tratan de manejarse (forma de “contrarrestar”): o ansiedad en el alcoholismo (ej: beber para socializar) o TDAH en cocaína o sintomatología psicótica en heroinómanos o síntomas negativos en las psicosis con cannabis - Resultado del consumo de las drogas. Vulnerabilidad al efecto psicoactivo de las drogas 3  Elena Sánchez Psicopatología Clínica SÍNDROME DE DETERIORO DE LA RESPUESTA DE INHIBICIÓN Y DE ATRIBUCIÓN DE SALIENCIA: - DA (recompensa inicial), adaptación celular, con proyecciones glutamato - disfunción prefrontal que afecta al control del comportamiento (dorsal), regulación emocional (ventromedial), y respuestas automáticas e impulsivas (orbitofrontal) - uso continuado→menor disponibilidad de receptores D2, pérdida de sensibilidad a otros reforzadores y la sustancia adquiere saliencia (búsqueda). - papel de la ínsula y la interocepción consciente: la adicción, conducta motivada como el alimento o el sexo. La interacción con la sustancia facilita en el SN un tipo de repuesta alterada→ círculo vicioso para tratar de manejarlo 1.2. PERSPECTIVA …PSICO… SISTEMA DE APROXIMACIÓN CONDUCTUAL (SAC) AFECTO POSITIVO, sistema de aproximación-activación comportamental, de valencia positiva, búsqueda de placer, excitación, interés, curiosidad, actividad, vinculación = búsqueda de alivio- descarga de tensión y apoyo-sociabilidad-dominio/sumisión Elementos más importantes: - Motivación de aproximación (estado apetitivo; wanting) → interacción con impulsividad o expectativa de recompensa (Tono hedónico: ¿placer anticipatorio?: disfrute previo a la consecución de la meta/ reforzador. Ej: disfrutar pensando en unas vacaciones)  actividad dopaminérgica o Urgencia positiva interés/valoración/sensibilidad de la recompensa (búsqueda de refuerzo / sensaciones / novedad / estatus-dominancia) o de selección/planificación acción a la desinhibición/impulsividad/ansia (craving) o esfuerzo de control (valoración coste del refuerzo): autoindulgencia y demora de recompensa - Persistencia meta / Respuesta sostenida (Tono hedónico: ¿placer consumatorio?) ligado a la respuesta serotoninérgica (+ lenta) - Reactividad / Respuesta inicial a la recompensa (liking) (otorgamos un avalencia (+/-) a la meta) - Energía/actividad/vitalidad/alerta - Emocionalidad positiva (jovialidad/eucolía1): facilidad para sentir emociones positivas - Seguridad en uno/a mismo/a / audacia / valentía / asunción de riesgos / atrevimiento→ “personas más echadas para adelante” rasgo 1 Eu= bueno// colía: alusión a la teoría de los humores→ tono bueno/adecuado de funcionamiento 4 Elena Sánchez Psicopatología Clínica o Relacionado con una tendencia al bajo afecto negativo - Serenidad / bienestar / calma / relajación (ligado a los sistemas opioides y la liberación de serotonina) - Sociabilidad (extraversión/conectividad social/calidez social): capacidad para vincularse a otras personas y sentirse bien haciéndolo (relacionado con la oxitocina) Desde el punto de vista del contacto con la sustancia/comportamiento, la persona experimentaría cambios en su conducta debido a la reducción o aumento de los diferentes afectos. AFECTO POSITIVO BAJO → ALTO (propensión AFECTO NEGATIVO ALTO → BAJO a la impulsividad. acting out) “he tenido un día duro, necesito tomarme "La vida sin consumir es aburrida" unas copas para relajarme” “Ahora toca fiesta, ya veremos mañana” “no podré decir nada si no me pongo un poco “Colocarme saca lo mejor de mí, crezco, no a tono” hay quien me pare, hablo con todos, soy el “si no bebo me pongo nervioso y no me rey del mambo” comporto normal, no sé comportarme” “La vida es disfrutarla con todo” “no merezco recuperarme” “Me siento bien, ya sabes, vive deprisa, muere joven” 5 Elena Sánchez Psicopatología Clínica 1.3. PERSPECTIVA …SOCIAL No se puede entender el comportamiento adictivo como un problema alejado del contexto social/político/económico→hace que las personas interaccionen con ciertos tipos de sustancias: - El alcohol es un problema social - El cannabis es un fenómeno de influencias de - Comportamientos exploratorios iguales - Mitos sobre las sustancias - Las drogas ilegales influencian de problemas - Ritos y parafernalia entre adolescentes y familiares. - Pseudocomunidades - A menudo, estas dificultades surgen en la - Cambios sociales y grupos: adolescencia, por dificultades a las que tiene hippies y la marihuana; años 80 que hacer frente. y la heroína; yuppies, o Conflicto entre separarse de los universitarios, gays, New Age: padres, o permanecer al cuidado de MDMA… ellos. o La solución suele ser paradójica pues se dan idas y venidas; aturdimiento o euforia; pseudoindividuación. Iría en contra de la hipótesis de la automedicación, aunque en realidad es una perspectiva más general/global. CICLO DEL CONSUMO Y CRITERIOS FARMACOLÓGICOS Cómo partir del consumo 4 1 y de la manera en la que se consume, va propiciando un ciclo vicioso con sensación de pérdida de control por la persona, aunque en 3 2 ocasiones perciba que tiene cierto control sobre la situación, pudiendo escoger si continuar o no el consumo. 1. El conjunto de intoxicaciones (o intoxicación extrema) pueden provocar diversas alteraciones, y son las que marcaran el inicio de indicadores de abstinencia. a. Se produce una alteración de las funciones cognitivas (atencional, memoria, motora, etc.) 2. Es solo un tipo de respuesta en la que nuestro SN, para reestablecer el equilibrio, necesita que la sustancia forme parte de la homeóstasis, provocando estados anhedónicos o amotivaciones. 3. Cuando la anterior adquiere cierto nivel, facilitará el craving de orden más positivo. 6 Elena Sánchez Psicopatología Clínica 4. Esto hará que la persona lleve a cabo un consumo desaforado, con la consecuente pérdida de control PROCESOS MOTIVACIONALES PARA EL CAMBIO Desde el punto de vista de la intervención, el núcleo se centra en el aspecto positivo/negativo. Además, algunos autores como Prochaska y DiClemente (1993) comentaban como las personas experimentan etapas, que indicarán cuándo la persona estará preparada para el cambio o controlar el consumo de sustancias. Estas etapas/estadios son: la persona habla de futuribles, “ya sé que debería dejar de fumar, PRECONTEMPLATIVO aunque al fin y al cabo se sé que es malo, sé las queda en el no consecuencias… pero no lo dejo” la persona empieza a situar la sisisi, tengo que dejarlo, he necesidad del cambio, aunque hablado con personas que me CONTEMPLATIVO aún no ha tomado la decisión dicen… pero aún no lo veo muy claro…” DETERMINACIÓN AL cuando la persona establece una meta a corto plazo en cuanto al CAMBIO inicio del tratamiento para dejar la sustancia 1.4. MODELO COGNITIVO CONDUCTUAL DEL PROCESO DE RECAÍDA DE MARLATT Recaída = persona que ha entrado en el proceso del cambio para adquirir más control sobre su comportamiento, se encuentra con que hay una tendencia a no sólo incumplir, sino a toda una reinstauración del ciclo del consumo Factores de riesgo recaídas: - Apoyo emocional, funcionamiento familiar - Impulsividad/ansia: mantenimiento adicción deriva del craving - Dificultades de afrontamiento, baja percepción de autoeficacia, autoindulgencia/ victimización - Búsqueda de sensaciones, problemas relativos a la gratificación inmediata - Expectativa de efectos positivos del consumo/comportamiento - Sesgos cognitivos: ilusión de control, decisiones aparentemente irrelevantes (DAI: sabe que debe someterse a un cambio, pero p.e. un día decide ir a casa de un amigo y sin él saberlo se encuentra a otros amigos consumidores y entra en recaída), racionalización del dilema - Patología dual (vulnerabilidad cruzada): cuando hay trastornos (ej: depresivo, bipolar o de personalidad) que favorece la utilización de las sustancias  comorbilidad 7 Elena Sánchez Psicopatología Clínica Pasos: Este modelo nos puede servir para hablar de algunos fenómenos que vemos en el esquema, que se ha utilizado para hablar del ámbito de las sustancias, y permite introducir un concepto clave que son las situaciones de alto riesgo, en donde la persona se ve menos capaz de controlar Efecto de violación de la abstinencia: la persona en ese estado necesitará racionalizar aún que ya está en esa situación, que se deja llevar, que quiere elegir ese camino→ incrementa la probabilidad de recaída 1.5. CLASIFICACIÓN DE LAS SUSTANCIAS DEPRESORAS ESTIMULANTES PERTURBADORAS / ALUCINÓGENAS - Alcohol - Benzodiacepinas - Opioides (opio, morfina, - Anfetaminas - Mescalina heroína, codeína…) - Cafeína - Cannabis (hachís, dosis altas) - inhalables/ volátiles - Teofilina - Ketamina - barbitúricos - Teobromina - Hongos - cannabis (marihuana, - Nicotina - PCP. dosis bajas) - MDMA. - GHB - Popper. Activan el Bloquean el funcionamiento Alteran el funcionamiento del funcionamiento del del cerebro cerebro. cerebro 8  Elena Sánchez Psicopatología Clínica 2. PERSPECTIVA GENERAL No se menciona la impulsividad por su relación con el afecto positivo SÍNDROMES Afecto positivo Emocionales Afecto negativo Activación fisiológica (necesaria) puede llegar al ataque de pánico. Sobre todo, en las sustancias estimulantes o alucinógenas. Consumo Consumo recurrente y sus ABUSO recurrente, repercusiones (DSM-IV-TR) tolerancia, Síndrome de orden social Acción abstinencia, por (ej: conducir) De la sustancia necesidad de consumo DEPENDENCIA Consumo Por consumo controlar, y (adicción) (DSM-IV-TR) recurrente, Y con un patrón repercusiones DSM-5 tolerancia, De comportamiento Mas abstinencia y relacionado Crónico > 12 necesidad de con las meses controlar sustancias Cambios psicológicos o de Inducción: Intoxicación comportamiento desadaptados Agudos y de (se nota el tóxico en el cuerpo) Reacción a la Cambios desadaptados sustancia por cese o reducción de la (neuroadaptación) Abstinencia sustancia. Dependientes de Asociada a la dependencia. los efectos de cada Depende de cada sustancia sustancia Antigua clasificación, ya no se usa 2.1. SÍNDROME POR CONSUMO DE SUSTANCIAS (ADICCIÓN)  signos → Algunas características/indicadores que encontraremos en las personas que tienen una adicción, es necesario que se den en un contexto temporal amplio (12 meses/crónico), es decir, no hablaremos de síndrome/trastorno por consumo, si las características que señalamos a continuación, no se dan en 1 año. 9 Elena Sánchez Psicopatología Clínica Estas características son: - La persona invierte más cantidad/tiempo de lo que inicialmente se pretendía. - Deseo/esfuerzo por abandonar/ controlar, intentos para disminuir/detener. Consumo o - Dedica tiempo a buscar/obtener la sustancia, conducta Pérdida de control consumirla, o recuperarse, incluso afecta a otras compulsiva actividades porque se centra en la sustancia. (impulsos) - Necesidad irresistible/ impulso/ansia por el consumo (craving), más probable en el contexto de consumo habitual. - Consumo recurrente a pesar de problemas en el Deterioro social trabajo, académicos, hogar. (trabajo, hogar, - Consumo recurrente a pesar de problemas sociales Efectos interpersonal, e interpersonales. adversos ocio) - Afectación en actividades sociales, ocupacionales o recreativas destacadas. - Consumo recurrente en situaciones en las que es físicamente peligroso. Concepto Consumo de básico de riesgo - Fracaso en abstenerse a pesar de problemas físicos Abuso o psicológicos persistentes o recurrentes. - Tolerancia y disminución del efecto, por lo que Criterios necesitará más cantidad de sustancia. Dependencia farmacológicos - Abstinencia: síndrome de abstinencia / ingesta física (neuroadaptación) para aliviar la abstinencia. → CRITERIOS PARA EL SÍNDROME POR CONSUMO DE SUSTANCIAS Un conjunto de síntomas cognitivos, comportamentales, y fisiológicos que supone que la persona continúa consumiendo una sustancia a pesar de los problemas significativos relacionados con la misma. A. Patrón patológico o desadaptado de comportamientos por consumo de sustancias: 1. La persona puede tomar con frecuencia la sustancia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía 2. Existe un deseo persistente para reducir o controlar el consumo de una sustancia e informa de esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la misma. 3. La persona emplea mucho tiempo para obtener la sustancia (ej. visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (ej. fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia. 4. Craving, que se manifiesta por un deseo intenso o impulso por buscar/consumir la sustancia, que sucede en cualquier momento, pero más probable en el ambiente en el que previamente se obtuvo o consumió. Se pregunta si en algún momento, cuando ha tenido un impulso fuerte por la sustancia no ha pensado en otra cosa. 10 Elena Sánchez Psicopatología Clínica 5. El consumo recurrente de la sustancia da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa). 6. La persona puede continuar el consumo a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (ej. discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física). 7. Reducción de importantes actividades sociales, ocupacionales, o recreativas debido al consumo de la sustancia 8. Consumo recurrente en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (ej. conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia). 9. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (ej. consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera). 10. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes síntomas: a. una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de cannabis para conseguir la intoxicación o el efecto deseado. b. el efecto de las mismas cantidades de cannabis disminuye claramente con su consumo continuado 11. Abstinencia, definida por la toma de la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas. Sucede cuando la concentración de la sustancia en la sangre o tejidos disminuye después de consumo sostenido e intenso (síntomas acusados y fácilmente observables son los signos fisiológicos de alcohol, opioides, sedante, hipnóticos y ansiolíticos). Hablamos de trastorno por consumo en vez de síndrome cuando está establecido por una sustancia determinada Especificar: Gravedad Curso - Leve: 2-3 síntomas - En remisión temprana - Moderado: 4-5 síntomas - En remisión mantenida - Grave: 6 -7 síntomas - En terapia mantenida - En ambiente controlado 11 Elena Sánchez Psicopatología Clínica 2.2. SÍNDROME DE INTOXICACIÓN - Provocan reacciones a nivel motor, desajuste, paranoia, sentimientos de persecución - Puede darse el diagnóstico de maneara aislada o puede formar parte del síndrome por consumo  sucede con frecuencia sin dicha alteración → CRITERIOS DEL SÍNDROME DE INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS A. Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente (o a su exposición). Nota: diferentes sustancias pueden producir síndromes idénticos o similares. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptados clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el sistema nervioso central (ej., irritabilidad, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio), que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después. C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Nota: - Estos criterios no se aplican al tabaco. Muchas sustancias producen cambios fisiológicos y psicológicos, pero no se aplican los criterios si no son problemáticos. - Las características de la intoxicación aguda y crónica pueden variar para cada sustancia, ej. en la cocaína, la intoxicación aguda aumenta el gregarismo; en la crónica, puede dar lugar al aislamiento social. o En ocasiones la intoxicación puede persistir más allá de que la sustancia sea detectable en el cuerpo (diferenciar de la abstinencia). No se refiere a que una persona que estando intoxicada no se sienta bien, y que ese malestar p.e. la haga marcharse a casa, etc. →la persona simplemente al estar intoxicada pone en marcha los mecanismos de control Hablamos del síndrome de intoxicación cuando hay un descontrol 2.3. SÍNDROME DE ABSTINENCIA → CRITERIOS DEL SÍNDROME DE ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS A. Presencia de un síndrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. El síndrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad ocupacional y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo. 12 Elena Sánchez Psicopatología Clínica C. Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Nota: El síndrome de abstinencia generalmente está relacionado con el síndrome por consumo de sustancia, aunque no siempre. Se supone que todas las sustancias que se consumen de manera regular pueden ocasionar indicadores de abstinencia, pero en este caso es necesario que haya un malestar clínicamente significativo Ej: persona que consume recurrentemente café (ej: 3 tazas al día), si un día no se toma un café, le dolerá la cabeza, sentirá ganas de consumirlo y probablemente cierta inquietud. Aquí se observan síntomas de abstinencia, pero no hablaríamos del síndrome porque ese malestar no es clínicamente significativo o deteriore su funcionamiento. Al igual que la resaca puede constituir indicadores de abstinencia bajos Sustancias síndromes Consumo Intoxicación Abstinencia Alcohol X X X Cafeína X X Cannabis X X X Alucinógenos (Fenciclidina y otros) X X Inhalantes X X Tabaco X X Opiáceos X X X Sedantes, hipnóticos, X X X ansiolíticos Estimulantes X X X (anfetaminas, cocaína, otros) Otros X X X 2.4. RELACIÓN ENTRE SÍNDROMES Una vez identificados entre los 11 criterios los suficientes para poder decir que está el síndrome por consumo presente, hablaremos del trastorno al identificar la sustancia y excluidas otras posibles causas del cambio en el comportamiento. El síndrome de intoxicación pude darse solo o favorecer que se termine desarrollando un síndrome por consumo al repetirse. Si no hay otro indicador que nos haga sospechar que el síndrome se deba por el consumo hablaremos del trastorno por intoxicación e identificaremos la sustancia relacionada. 13 Elena Sánchez Psicopatología Clínica → Nota: no todos los síndromes por consumo tienen que ver con síndromes de intoxicación El síndrome de abstinencia puede darse tras un consumo regular muy fuerte de determinadas sustancias (ej: alcohol). El cese del consumo puede empezar a mostrar indicadores claros de abstinencia, que empiezan a deteriorar y en ese momento podemos hablar de trastorno por abstinencia (indicar sustancia). El indicador de abstinencia no marca el trastorno/síndrome por consumo por sí solo. Habitualmente la aparición de un síndrome de abstinencia va relacionada también con cambios en el comportamiento (ej: de riesgo) en el margen de 12 meses es cuando hablaríamos del trastorno por consumo y no sería necesario indicar el síndrome de abstinencia (únicamente decimos que hay criterios) 3. TRASTORNOS 3.1. TRASTORNO MENTAL INDUCIDO Hay determinadas formas patológicas que se acompañan de sintomatología específica, provocada por determinado consumo de sustancias. - Cuando hay un consumo elevado, hablamos de un proceso de inducción, que puede dar lugar bien a un síndrome de intoxicación o de abstinencia, derivando en el trastorno mental inducido por sustancias. La sintomatología supera lo esperable para el trastorno de intoxicación o abstinencia. Se especifica si es de origen en intoxicación, abstinencia o medicación, y se agrupa según si la sintomatología que acompaña es de ansiedad, estado de ánimo, sueño, depresivo, delirio… 14  Elena Sánchez Psicopatología Clínica Una manera de identificar que realmente está inducido por sustancias es cuando la sintomatología persiste durante un mes tras la retirada de la sustancia. Si la sintomatología persiste mucho más de un mes, hablamos de un trastorno NO inducido por sustancias. (+) Se deja a parte aquellos cuadros como el trastorno perceptivo persistente que se ubica dentro de los trastornos neurocognitivos. No queda suficientemente claro, depende de si hay alteración de la conciencia, que el delirium forme parte de estos. EJEMPLO Si los síntomas depresivos no decaen, aun cuando lo han hecho los de abstinencia, hablaríamos de un trastorno depresivo inducido por estimulantes. 15 Elena Sánchez Psicopatología Clínica → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO MENTAL INDUCIDO POR SUSTANCIAS/MEDICACIÓN A. El trastorno representa una manifestación sintomática clínicamente significativa de un trastorno mental destacado. B. A partir de la historia clínica, de la exploración física o de las pruebas de laboratorio hay evidencia de ambos: 1. El trastorno se desarrolla en o durante 1 MES después de la intoxicación o abstinencia o tras la toma de una medicación; y 2. El consumo de la sustancia/medicación está relacionado etiológicamente con el trastorno mental. C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno mental independiente (que no sea el inducido por sustancia/medicación). Tales pruebas de un trastorno mental independiente podrían incluir las siguientes: 1. La aparición de los síntomas precede al inicio de una intoxicación grave o abstinencia o exposición de medicación; o 2. Los síntomas persisten durante un tiempo considerable (ej. al menos 1 mes) después del final del período agudo de abstinencia o intoxicación grave o la toma de medicación. a. Este criterio no se aplica a los trastornos neurocognitivos inducidos por sustancias o el trastorno perceptivo persistente por alucinógenos, que permanece más allá del cese de la intoxicación aguda o la abstinencia. D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. La alteración provoca un malestar clínicamente significativo o deterioro social, 16 Elena Sánchez Psicopatología Clínica Sustancias/ obsesivo- Trastornos Disfunciones Psicosis Bipolares Depresivos Ansiedad compulsivo y Sueño Delirium Neurocognitivos mentales Sexuales relacionados inducidos Alcohol I/A I/A I/A/P Cafeína I I/A Cannabis I I I/A I Alucinógenos (Fenciclidina I/F I I y otros) Inhalantes I I I I/P Tabaco A Opiáceos I/A A I/A Sedantes, hipnóticos, I/A A I/A I/A/P ansiolíticos Estimulantes (anfetaminas, I I/A I I/A I cocaína, otros) Otros I/A I/A I/A I/A I/A/P I= intoxicación; A= abstinencia; F = flashbacks (reviviscencias), P= permanente 17 Elena Sánchez Psicopatología Clínica 3.2. TRASTORNO RELACIONADOS CON ALCOHOL Síntomas Síndromes Trastornos - Cambios comportamentales Trastorno de intoxicación por (agresividad, labilidad alcohol emocional, etc.) - Síntomas y signos físicos: o Habla farfullada INTOXICACIÓN por ALCOHOL o Incoordinación o Marcha inestable Delirium alcohólico: alta hiperactividad o Nistagmo autonómica, importante o Deterioro desorientación, menor atención o fijación delirante, alta memoria afección mnésica o Estupor o coma riesgo vital, con alteración de la conciencia Síntomas y signos físicos: - Hiperactividad ABSTINENCIA por ALCOHOL autonómica (ej: gran sudoración) - Temblor distal de las manos Trastorno neurocognitivo Permanente (proceso - Insomnio demencial) (trastorno - Náuseas o vómitos Amnésico persistente) SÍNDROME POR CONSUMO - Alucinaciones visuales, inducido por el alcohol (DEPENDENCIA) del táctiles, auditivas ALCOHOL - Agitación psicomotora - Ansiedad > 12 meses - Crisis comiciales de gran mal Delirium por abstinencia→ delirium tremens → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F10.XXX TRASTORNO DE INTOXICACIÓN POR ALCOHOL [303.00] A. Ingestión reciente de alcohol. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptados y clínicamente significativos (conducta sexual inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidad de juicio) que se presentan durante la intoxicación o pocos minutos después de la ingesta de alcohol. C. Uno o más de los siguientes síntomas que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alcohol: 18 Elena Sánchez Psicopatología Clínica 1. habla farfullada 2. incoordinación 3. marcha inestable 4. nistagmo 5. deterioro de la atención o de la memoria 6. estupor o coma D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo la intoxicación con otra sustancia. Nota de codificación: El código CIE-9-CM es 303.00. El código CIE-10-CM depende de si hay un trastorno por consumo de alcohol comórbido. Si un trastorno por consumo de alcohol leve es comórbido el código CIE-10-CM es F10.129, y si el trastorno por consumo de alcohol comórbido es moderado o grave, el código CIE-10-CM es F10.229. Si no hay un trastorno por consumo de alcohol comórbido, el código CIE-10-CM es F10.929 → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F10.23X TRASTORNO POR ABSTINENCIA DE ALCOHOL [291.81] A. Interrupción (o disminución) del consumo de alcohol después de su consumo prolongado y en grandes cantidades. B. Dos o más de los siguientes síntomas desarrollados horas o días después de cumplirse el Criterio A: 1. hiperactividad autonómica (p. ej., sudoración o más de 100 pulsaciones) 2. temblor distal de las manos 3. insomnio 4. náuseas o vómitos 5. alucinaciones visuales, táctiles o auditivas transitorias, o ilusiones 6. agitación psicomotora 7. ansiedad 8. crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas C. Los síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad social, ocupacional, o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. D. Los signos o síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo intoxicación o abstinencia de otra sustancia. Especificar si: se aplica en el caso raro de que las alucinaciones (generalmente visuales Con alteraciones o táctiles) tengan lugar con capacidad intacta de valorar la realidad, o perceptivas ilusiones auditivas, visuales, o táctiles en ausencia de un delirium. Nota de codificación: El código CIE-9-CM es 291.81. El código CIE-10-CM de dependencia alcohólica sin alteraciones perceptivas es F10.239, y el código CIE-10-CM de dependencia alcohólica con alteraciones perceptivas es F10.232. Téngase en cuenta que el código CIE-10-CM indica la presencia comórbida de un trastorno por consumo de alcohol de moderado a severo, reflejando el hecho de que la abstinencia alcohólica sólo tiene lugar ante la presencia de un 19 Elena Sánchez Psicopatología Clínica trastorno por consumo alcohólico de moderado a severo. No es admisible codificar un trastorno por consumo de alcohol leve con abstinencia alcohólica. - Síntomas máximos entre 24-48 horas, desaparecen a los 5-7 días - Puede ser letal (riesgo vital), sobre todo si ya hay otras complicaciones médicas - Temblor de frecuencia rápida que se incrementa con la actividad y el estrés, en la lengua, abdomen, y al extender las manos - Convulsiones en los consumidores crónicos: 7-38 horas y punto álgido a las 24 horas. - De éstos 1/3 desarrollan delirium tremens a los 2-3 días con intensidad máxima al 4-5 días (versión extrema del síndrome con alteración de la conciencia). Después remite en tres días, aunque puede que llegue a las cuatro semanas. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR CONSUMO DE ALCOHOL A. Patrón patológico o desadaptado de consumo de alcohol que lleva a un deterioro clínicamente significativo o malestar, como se manifiesta por AL MENOS DOS de los siguientes síntomas que tienen lugar en un periodo de 12 MESES: → Ver página 11 (11 criterios) (+) Abstinencia, como se manifiesta por cualquiera de los siguientes: a. El síndrome característico de abstinencia para el alcohol b. El alcohol (o sustancias cercanas relacionadas, como las benzodiacepinas) se toma para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. Especificar si: Después de que se cumplieran completamente los criterios de trastorno por consumo de alcohol, ninguno de los criterios por consumo de alcohol se ha En remisión cumplido durante al menos 3, pero menos de 12 meses (con la excepción del temprana criterio A4, “Craving, o deseo intenso o impulso por buscar/consumir alcohol”, que puede cumplirse). Después de que se cumplieran completamente los criterios de trastorno por consumo de alcohol, ninguno de los criterios por consumo de alcohol se ha En remisión cumplido en cualquier momento durante un periodo de 12 meses o superior sostenida (con la excepción del criterio A4, “Craving, o deseo intenso o impulso por buscar/consumir alcohol”, que puede cumplirse). En un Este especificador adicional se utiliza si la persona está en un ambiente donde el ambiente acceso al alcohol está restringido. controlado 305.00 (F10.10) Leve Presencia de 2-3 síntomas Gravedad 303.90 (F10.20) Moderado Presencia de 4-5 síntomas actual 303.90 (F10.20) Grave Presencia de 6 o más síntomas 20 Elena Sánchez Psicopatología Clínica CUESTIONARIO CAGE (2 indica sospecha de dependencia) 1. ¿Ha tenido usted alguna vez la impresión de que debería beber menos? 2. ¿Le ha molestado alguna vez que la gente critique su forma de beber? 3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por haber bebido? 4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o para aliviar la resaca? OTROS INDICADORES PARA LA EVALUACIÓN Inicio temprano (antes 21-25 años) Tardía - problemas interpersonales - impulsividad - introversión - rasgos antisociales - inhibición - antecedentes familiares - ansiedad - progresión rápida - otras drogas - mayor psicopatología - peor pronóstico - Gamma-glutamiltranspeptidasa (GGT) = en el 80% con alteraciones hepáticas - Volumen corpuscular medio (MCV) - Alanina aminotransferasa (ALT) - Aspartato aminotransferasa (SGOT) - Deficiencia de transmisión de carbohidratos (CDT) Para identificar la - Transaminasa aspártica gravedad - Leucopenia - Ácido úrico / urea - Triglicéridos RELACIÓN DEPRESIÓN Y CONSUMO PROBLEMÁTICO DE ALCOHOL 21 Elena Sánchez Psicopatología Clínica En los pacientes con depresión se observa ese problema por controlar, relacionado con el afecto negativo, que s correlaciona negativamente con la urgencia negativa. Mientras que las personas sin depresión, la dificultad deriva del afecto positivo, de la necesidad de euforizarse. CONSECUENCIAS FÍSICAS EN CONSUMIDORES DE LARGA DURACIÓN Telangiectasias o arañas vasculares: agrandamiento de los vasos sanguíneos por debajo de la superficie de la piel→ Nistagmo (movimientos descoordinados de los ojos, sobre todo verticales) Inyección conjuntival (eritema → conjuntival): enrojecimiento Cirrosis: hígado permanentemente dañado (requiere un transplantte) Lengua saburral y amarillenta: se forma una capa blanquecina o amarillenta en la superficie dorsal de la lengua→ Alcohol - La heredabilidad para el abuso y la dependencia (trastorno por consumo) se sitúa entre el 25-50%. - 53% presentan comorbilidad: depresión, otras sustancias, trastornos de personalidad (sobre todo antisocial) y ansiedad (fobia social y agorafobia, antes; TAG, después del consumo) - 25% de los suicidios tienen que ver con el alcoholismo - 2% demencia alcohólica y síndrome de Korsakoff - Asociado a cardiomiopatías sobre los 10 años de consumo - Tendencia a las infecciones por disminución leucocitariaefecto sobre el sist. inmune - Estados paranoides: especialmente en varones, sobre 45 años, 1-2 semanas tras consumo, suspicacia, celos, delirios paranoides fijos, conducta violenta, amnesia. - Alucinosis: alucinaciones vívidas (< 1 semana), con conciencia clara, poca actividad autonómica, ruidos familiares, voces claras en ausencia de alteraciones formales del pensamiento. 22 Elena Sánchez Psicopatología Clínica MODELO COGNITIVO TRIFÁSICO SOBRE EL TRASTORNO DE CONSUMO DE ALCOHOL → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F10.99 OTRO TRASTORNO RELACIONADO CON EL ALCOHOL NO ESPECIFICADO [291.9] Esta categoría se aplica a los cuadros clínicos en los que los síntomas característicos de un trastorno relacionado con el alcohol que causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento predominante pero que no cumple todos los criterios de cualquier trastorno relacionado con el alcohol específico o de cualquier otro de los trastornos de la clase diagnóstica de trastornos adictivos y relacionados con sustancias. 23 Elena Sánchez Psicopatología Clínica 3.3. TRASTORNO RELACIONADOS CON CAFEÍNA → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F15.929 TRASTORNO POR INTOXICACIÓN DE CAFEÍNA [305.90] A. Consumo reciente de cafeína (típicamente una dosis elevada muy por encima de 250 mg). B. Cinco (o más) de los siguientes signos o síntomas que se desarrollan durante o poco después del consumo de cafeína: 1. Inquietud 2. Nerviosismo 3. Excitación 4. Insomnio 5. Enrojecimiento facial 6. Diuresis 7. Alteraciones gastrointestinales 8. Espasmos musculares 9. Flujo de pensamiento y habla inconexos 10. Taquicardia o arritmia cardíaca 11. Periodos inagotables 12. Agitación psicomotora C. Los signos o síntomas del criterio B causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional, o de otras áreas importantes de funcionamiento. D. Los signos o síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo la intoxicación por otra sustancia. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F15.93 TRASTORNO POR ABSTINENCIA DE CAFEÍNA [292.0] A. Consumo diario prolongado de cafeína. B. Cese abrupto de o reducción en el consumo de cafeína, seguido en el intervalo de 24 horas de tres (o más) de los siguientes signos o síntomas: 1. Dolor de cabeza 2. Fatiga acusada o modorra 3. Humor disfórico, ánimo depresivo, o irritabilidad 4. Dificultad de concentración 5. Síntomas similares a la gripe (náuseas, vómitos, o dolor/rigidez muscular) C. Los signos o síntomas del criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los signos y síntomas no están asociados a los efectos fisiológicos de otra condición médica (ej. migraña, enfermedad vírica) y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo intoxicación o abstinencia de otra sustancia. 24 Elena Sánchez Psicopatología Clínica → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F10.99 OTRO TRASTORNO RELACIONADO CON LA CAFEÍNA NO ESPECIFICADO [291.9] Esta categoría se aplica a los cuadros clínicos en los que los síntomas característicos de un trastorno relacionado con la cafeína que causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento predominante pero que no cumple todos los criterios de cualquier trastorno relacionado con la cafeína específico o de cualquier otro de los trastornos de la clase diagnóstica de trastornos adictivos y relacionados con sustancias. (+) En condiciones para estudios posteriores (DSM-5): Trastorno por consumo de cafeína 3.4. TRASTORNO RELACIONADOS CON CANNABIS → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR CONSUMO DE CANNABIS A. Patrón patológico o desadaptado de consumo de cannabis que lleva a un deterioro clínicamente significativo o malestar, como se manifiesta por al menos 2 de los siguientes síntomas que tienen lugar en un periodo de 12 meses: → Ver página 11 (11 criterios) 11 Abstinencia, como se manifiesta por cualquiera de los siguientes: 1. a. El síndrome característico de abstinencia para el cannabis b. El cannabis (o sustancias cercanas relacionadas) se toma para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. (+) Ver especificaciones en la página 20 (son los mismos, pero cambiando la sustancia). Código basado en la gravedad actual: Nota para los códigos CIE-10-CM: si una intoxicación por cannabis, abstinencia de cannabis, u otro trastorno mental inducido por cannabis está también presente, no utilizar los códigos de abajo para el trastorno por consumo de cannabis En lugar de eso, el trastorno por consumo de cannabis comórbido se indica en el cuarto carácter del código de trastorno inducido por cannabis (ver la nota de codificación para la intoxicación por cannabis, abstinencia de cannabis, o un trastorno mental inducido por cannabis específico). → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F12.XXX TRASTORNO POR INTOXICACIÓN DE CANNABIS [292.89] A. Consumo reciente de Cannabis. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptados clínicamente significativos (p. ej., deterioro de la coordinación motora, euforia, ansiedad, sensación de que el tiempo transcurre lentamente, deterioro de la capacidad de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de Cannabis. C. Dos (o más) de los siguientes síntomas que aparecen a las 2 horas del consumo de Cannabis: 1. inyección conjuntival 2. aumento de apetito 3. sequedad de boca 4. taquicardia 25 Elena Sánchez Psicopatología Clínica D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo la intoxicación con otra sustancia. Especificar si: Con alteraciones perceptivas: Alucinaciones con sentido de la realidad intacto o ilusiones auditivas, visuales, o táctiles que suceden en ausencia de delirium. Nota de codificación: El código CIE-9-CM es 292.89. El código CIE-10-CM depende de si hay o no un trastorno por consumo comórbido y si hay o no alteraciones perceptivas. - Para intoxicación por cannabis, sin alteraciones perceptivas: si hay un trastorno comórbido por consumo de cannabis leve, el código CIE-10-CM es F12.129, y si es un trastorno comórbido por consumo moderado o grave, el código CIE-10-CM es F12.229. Si no hay un trastorno comórbido por consumo de cannabis el código CIE-10-CM es F12.922. - Para intoxicación por cannabis, con alteraciones perceptivas: si hay un trastorno comórbido por consumo de cannabis leve, el código CIE-10-CM es F12.122, y si es un trastorno comórbido por consumo moderado o grave, el código CIE-10-CM es F12.222. Si no hay un trastorno comórbido por consumo de cannabis el código CIE-10-CM es F12.922. Cannabis - Efecto reforzador por estimulación del sistema límbico de recompensa, se libera DA. o Tolerancia por disminución de la sensibilidad o del número de receptores cannabinoides cerebrales (CB1). - Concentración máxima se alcanza entre los 3-10 minutos. - Intoxicación 2-4 horas según dosis y si es ingerida. o En consumidores crónicos se detecta en orina pasados 21-30 días. o Los positivos se observan de 5-7 días por la vida prolongada del THC. - Abstinencia caracterizada por disforia, insomnio, anorexia, temblores y sudoración. Aparece a los 3-7 días y cesa pasados 28 días. - Las psicosis tóxicas pueden darse con conciencia clara, ser aguda con SPO, agitación, amnesia, fuga de ideas y pocas alteraciones del pensamiento. Son breves y ceden con la abstinencia prolongada. Puede precipitar flashbacks de experiencias con psicodélicos. - Se ha descrito un síndrome amotivacional en los consumidores de elevada dosis o larga duración (afecta a la memoria y a la capacidad atencional, alterando la iniciativa). - Algunos datos sugieren que el THC es psicotomimético, mientras los CBD tienen propiedades antipsicóticas, utilidad para los tratamientos en ansiedad, depresión, demencias. o Puede que su uso espontáneo sea un pródromo que indique afrontamiento de los síntomas 26 Elena Sánchez Psicopatología Clínica → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F12.288 TRASTORNO POR ABSTINENCIA DE CANNABIS [292.0] A. Cese abrupto de consumo de cannabis que ha sido intenso y prolongado (ej. consumo generalmente a diario o casi diariamente durante un periodo de al menos unos meses) B. Tres (o más) de los siguientes síntomas se desarrollan en aprox. 1 semana tras el criterio A: 1. Irritabilidad, ira, o agresión 2. Nerviosismo o ansiedad 3. Dificultades del sueño (ej. insomnio, sueños perturbadores) 4. Disminución del apetito o pérdida de peso Con la nicotina el 5. Inquietud apetito aumenta 6. Humor depresivo 7. Al menos uno de los siguientes síntomas físicos ocasiona malestar significativo: dolor abdominal, inestabilidad/temblores, sudoración, fiebre, frío, dolor de cabeza. C. Los signos o síntomas del criterio B causan malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional, o de otras áreas importantes de funcionamiento. D. Los signos y síntomas no se atribuyen a otra condición médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo intoxicación o abstinencia de otra sustancia. Nota de codificación: El código CIE-9-CM es 292.0. El código CIE-10-CM para la abstinencia de cannabis es F12.288. Nótese que el código CIE-10-CM indica la presencia comórbida de un trastorno por consumo de cannabis de moderado a grave, reflejando el hecho de que la abstinencia de cannabis sólo puede tener lugar en la presencia de un trastorno por consumo de cannabis de moderado a severo. No es aceptable codificar un trastorno comórbido por consumo de cannabis leve con abstinencia de cannabis. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F12.99 TRASTORNO RELACIONADO CON EL CANNABIS NO ESPECIFICADO [292.9] Esta categoría se aplica a los cuadros clínicos en los que los síntomas característicos de un trastorno relacionado con el cannabis que causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento predominante pero que no cumple todos los criterios de cualquier trastorno relacionado con el cannabis específico o de cualquier otro de los trastornos de la clase diagnóstica de trastornos adictivos y relacionados con sustancias. 3.5. TRASTORNO RELACIONADOS CON FENCICLIDINA (polvo de ángel) NO HAY ABSTIENENCIA → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR CONSUMO DE FENCICLIDINA Tiene los mismos criterios que los trastornos por consumo anteriores, solo que, en este caso la sustancia es la feniciclidina. 27 Elena Sánchez Psicopatología Clínica Dentro del criterio A: 5. El consumo recurrente de fenciclidina da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (ej. ausencias repetidas del trabajo o rendimiento laboral pobre relacionados con el consumo de fenciclidina; ausencias relacionadas con la fenciclidina, suspensiones o expulsiones temporales en la escuela; negligencia sobre los niños o la casa). 6. La persona puede continuar el consumo de fenciclidina a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la fenciclidina (ej. peleas con el cónyuge acerca de las consecuencias de la intoxicación, peleas físicas). 8 Consumo recurrente de fenciclidina en situaciones en las que hacerlo es físicamente 7.. peligroso (ej. conducir un automóvil o manejar una máquina estando afectado por la fenciclidina). Nota: Los síntomas y signos de abstinencia no están establecidos para la fenciclidina, de manera que este criterio no se aplica (la abstinencia de fenciclidina se ha informado en animales, pero no se ha documentado en consumidores humanos). Especificar si: (igual que en los demás trastornos por consumo)ver anteriores → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F16.XXX TRASTORNO POR INTOXICACIÓN DE FENCICLIDINA [292.89] A. Consumo reciente de fenciclidina (o una sustancia de acción similar). B. Cambios psicológicos comportamentales desadaptados clínicamente significativos (ej. beligerancia, heteroagresividad, impulsividad, comportamiento imprevisible, agitación psicomotora, deterioro de la capacidad de juicio) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de fenciclidina. C. Dos (o más) de los siguientes signos y síntomas que aparecen en la primera hora después del consumo de la sustancia (o particularmente antes si es fumada, esnifada o inyectada por vía intravenosa): 1. nistagmo horizontal o vertical 2. hipertensión o taquicardia 3. obnubilación o disminución de la sensibilidad al dolor 4. ataxia 5. disartria 6. rigidez muscular 7. crisis convulsivas o coma 8. hiperacusia D. Los signos o síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo la intoxicación por otra sustancia. 28 Elena Sánchez Psicopatología Clínica → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F16.99 TRASTORNO RELACIONADO CON LA FENCICLIDINA NO ESPECIFICADO [292.9] Esta categoría se aplica a los cuadros clínicos en los que los síntomas característicos de un trastorno relacionado con la fenciclidina que causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento predominante pero que no cumple todos los criterios de cualquier trastorno relacionado con la fenciclidina específico o de cualquier otro de los trastornos de la clase diagnóstica de trastornos adictivos y relacionados con sustancias. 3.6. TRASTORNO RELACIONADOS CON OTRO ALUCINÓGENO → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR CONSUMO DE OTRO ALUCINÓGENO Tiene los mismos criterios que los trastornos por consumo anteriores, solo que, en este caso la sustancia es un alucinógeno. - Alucinógenos (tolerancia con el uso frecuente; psicotomiméticos; pueden desarrollarse importantes síntomas parkinsonianos). Presenan un efecto en la regulación/desregulación serotoninérgica: o Dietilamida del ácido lisérgico (LSD) o Amida del ácido lisérgico 5-HT o Psilocibina o Dimetiltriptamina (DMT)-ayahuasca o Mescalina NOR - Anestésicos disociativos (PCP, fenciclidina; Quetamina). Pueden ocasionar catatonía. - Gamma hidroxibutírico (GHB o éxtasis líquido) → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F16.XXX TRASTORNO POR INTOXICACIÓN DE OTRO ALUCINÓGENO [292.89] A. Consumo reciente de un alucinógeno (otro diferente de la fenciclidina). B. Cambios psicológicos y comportamentales desadaptados clínicamente significativos (ej. ansiedad o depresión marcadas, ideas de referencia, miedo a perder el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo del alucinógeno. C. Cambios perceptivos que tienen lugar en un estado de alerta y vigilia totales (ej. intensificación subjetiva de las percepciones, despersonalización, desrealización, ilusiones, alucinaciones, sinestesias) que se aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos. D. Dos (o más) de los siguientes signos que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de alucinógenos: 29 Elena Sánchez Psicopatología Clínica 1. dilatación pupilar 2. taquicardia 3. sudoración 4. palpitaciones 5. visión borrosa 6. temblores 7. incoordinación E. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo la intoxicación por otra sustancia. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F16.99 TRASTORNO RELACIONADO CON ALUCINÓGENO NO ESPECIFICADO [292.9] Esta categoría se aplica a los cuadros clínicos en los que los síntomas característicos de un trastorno relacionado con un alucinógeno que causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento predominante pero que no cumple todos los criterios de cualquier trastorno relacionado con un alucinógeno específico o de cualquier otro de los trastornos de la clase diagnóstica de trastornos adictivos y relacionados con sustancias. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F16.983 TRASTORNO PERCEPTIVO PERSISTENTE POR ALUCINÓGENOS [292.89] A. Reexperimentación, después del cese del consumo de alucinógenos, de 1 o más síntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicación por el alucinógeno (ej. alucinaciones geométricas, percepciones falsas de movimiento en los campos visuales periféricos, flashes de color, intensificación de los colores, estelas en las imágenes de objetos en movimiento, postimágenes positivas, halos alrededor de los objetos, macropsia y micropsia. B. Los síntomas del Criterio A provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de la actividad del sujeto. C. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica (ej. lesiones anatómicas e infecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., delirium, trastorno neurocognitivo mayor, esquizofrenia) o por alucinaciones hipnopómpicas 3.7. TRASTORNO RELACIONADOS CON INHALANTES → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR CONSUMO DE INHALANTES Tiene los mismos criterios que los trastornos por consumo anteriores, solo que, en este caso la sustancia es un inhalante. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F18.XXX TRASTORNO POR INTOXICACIÓN DE INHALANTES [292.89] A. Consumo reciente intencionado o breve exposición involuntaria a dosis altas de sustancias inhalantes, incluyendo hidrocarburos volátiles como el tolueno o la gasolina. 30 Elena Sánchez Psicopatología Clínica B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptados clínicamente significativos (beligerancia, violencia, apatía, deterioro del juicio) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo o exposición de inhalantes. C. Dos (o más) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo o exposición a inhalantes: 1. mareo 2. nistagmo 3. incoordinación 4. habla farfullada 5. marcha inestable 6. letargia 7. disminución de los reflejos 8. retraso psicomotor 9. temblores 10.debilidad muscular generalizada 11.visión borrosa o diplopía 12.estupor o coma 13.euforia D. Estos signos o síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo la intoxicación por otra sustancia. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F18.99 TRASTORNO RELACIONADO CON INHALANTE NO ESPECIFICADO [292.9] Esta categoría se aplica a los cuadros clínicos en los que los síntomas característicos de un trastorno relacionado con inhalante que causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento predominante pero que no cumple todos los criterios de cualquier trastorno relacionado con inhalante específico o de cualquier otro de los trastornos de la clase diagnóstica de trastornos adictivos y relacionados con sustancias. 3.8. TRASTORNO RELACIONADOS CON TABACO Sustancia muy relevante en el contexto de los trastornos psicóticos→ poder estimulante a nivel central muy importante NO HAY SÍNDROME/TRASTORNO POR INTOXICACIÓN → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR CONSUMO DE TABACO Tiene los mismos criterios que los trastornos por consumo anteriores, solo que, en este caso la sustancia es la nicotina Ver especificadores en la página 20 (remisión temprana, sostenida, en ambiente controlado y gravedad). Se añade: - En terapia de mantenimiento: La persona está tomando una medicación de mantenimiento a largo plazo, como la medicación sustitutiva de nicotina, y ninguno de los criterios para el trastorno de consumo para el tabaco se ha cumplido para esa clase 31 Elena Sánchez Psicopatología Clínica de medicación (excepto la tolerancia al, o la abstinencia de la medicación sustitutiva de nicotina → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F17.203 TRASTORNO POR ABSTINENCIA DE TABACO [292.0] A. Consumo diario de nicotina durante al menos algunas semanas. B. Interrupción brusca o disminución de la cantidad de nicotina consumida, seguida a las 24 horas por cuatro (o más) de los siguientes signos: 1. irritabilidad, frustración o ira 2. ansiedad 3. dificultades de concentración 4. aumento del apetito Con el cannabis 5. inquietud disminuye el apetito 6. estado de ánimo depresivo 7. insomnio C. Los signos y síntomas del Criterio B provocan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional, o de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no se deben a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo la intoxicación o abstinencia de otra sustancia. Tabaco / nicotina - Tiene efectos euforizantes y propiedades reforzantes positivas semejantes a la cocaína y los opiáceos. - Aumenta el metabolismo de las drogas en el hígado y disminuye los niveles de neurolépticos y antidepresivos. - La abstinencia: Habitualmente a las 24 horas de interrumpir el consumo, pico 2-3 días, hasta 2-3 semanas, 4 semanas muy raro. - Aunque no se considera la intoxicación por nicotina se ha de tener en cuenta las importantes consecuencias sobre la salud. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F17.209 TRASTORNO RELACIONADO CON TABACO NO ESPECIFICADO [292.9] Esta categoría se aplica a los cuadros clínicos en los que los síntomas característicos de un trastorno relacionado con el tabaco que causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento predominante pero que no cumple todos los criterios de cualquier trastorno relacionado con tabaco específico o de cualquier otro de los trastornos de la clase diagnóstica de trastornos adictivos y relacionados con sustancias. 32 Elena Sánchez Psicopatología Clínica 3.9. TRASTORNO RELACIONADOS CON OPIÁCEOS → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR CONSUMO DE OPIÁCEOS Tiene los mismos criterios que los trastornos por consumo anteriores, solo que, en este caso la sustancia es un opiáceo. Ver especificadores en la página 20 (remisión temprana, sostenida, en ambiente controlado y gravedad). Se añade: - En terapia de mantenimiento: se utiliza si la persona está tomando una medicación agonista prescrita como la metadona o buprenorfina y ninguno de los criterios para el trastorno de consumo se ha cumplido para esa clase de medicación (excepto la tolerancia al, o la abstinencia del, agonista). o Esta categoría también se aplica a aquellas personas mantenidas por un agonista parcial, un agonista/antagonista, o un antagonista completo como la naltrexona oral o naltrexona depot. (+) Los receptores opiáceos tienen una función muy relevante con relación a las sensaciones de calma y la respuesta al dolor. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F11.XXX TRASTORNO POR INTOXICACIÓN DE OPIÁCEOS [292.89] A. Consumo reciente de un opiáceo. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptados clínicamente significativos (ej. euforia inicial seguida de apatía, disforia, agitación o inhibición psicomotoras, alteración de la capacidad de juicio) que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos. C. Miosis2 (o midriasis3 por anoxia4 en la intoxicación grave o sobredosis) y 1 (O MÁS) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de opiáceos: 1. somnolencia o coma 2. habla farfullada 3. deterioro de la atención o de la memoria D. Los signos y síntomas no son debidos a una enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo la intoxicación por otra sustancia. 2 Disminución del tamaño o contracción de la pupila y el cristalino del ojo para reducir la cantidad del ojo que ingresa al globo ocular. 3 Es una respuesta del organismo que genera una expansión de la pupila como reacción a la luz tenue para intensificar la agudeza visual. 4 Pérdida de oxígeno del tejido cerebral. 33 Elena Sánchez Psicopatología Clínica Especificar si: Con alteraciones perceptivas: Este especificador puede apreciarse en los casos raros en los que hay alucinaciones con sentido de la realidad intacto o ilusiones auditivas, visuales, o táctiles que suceden en ausencia de delirium. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F11.23 TRASTORNO POR ABSTINENCIA DE OPIÁCEOS [292.0] A. Alguna de las siguientes posibilidades: 1. interrupción (o disminución) de un consumo abundante y prolongado (varias semanas o más) de opiáceos 2. administración de un antagonista opiáceo después de un período de consumo de opiáceos B. TRES (O MÁS) de los siguientes signos y síntomas, que aparecen de pocos minutos a varios días después del Criterio A: 1. humor disfórico 2. náuseas o vómitos 3. dolores musculares 4. lagrimeo o rinorrea 5. dilatación pupilar (midriasis), piloerección, o sudoración 6. diarrea 7. bostezos 8. fiebre 9. insomnio C. Los signos o síntomas del Criterio B provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional de otras áreas importantes de la actividad del individuo. D. Los síntomas no son debidos a enfermedad médica ni se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental, incluyendo la intoxicación o abstinencia de otra sustancia. 34 Elena Sánchez Psicopatología Clínica Opiáceos - Vida media corta (30 minutos heroína frente a 2-3 horas de la morfina), tolerancia rápida. - Abstinencia intensa 72 horas, disminución hasta 8-10 días. - Los cambios neuroadaptativos en los receptores cerebrales producen tolerancia y dependencia. o Se parte de la idea de que algunas personas son más propensas a la adicción de opiáceos por una carencia de homeostasis de los péptidos opiáceos endógenos. - Receptores: o mu es el de la morfina, heroína, meperidina, hidromorfinona y metadona. ▪ Tiene relación con la analgesia, euforia, sedación, miosis, hipotermia, bradicardia y depresión respiratoria. o delta son sensibles a las encefalinas endógenas. o kappa son sensibles a la pentazocina y el butarfanol. ▪ Producen analgesia, pero NO reducen la depresión respiratoria. o sigma están relacionados con la fenciclidina, pero se duda si es un receptor opiáceo. o épsilon se relacionan con un péptido endógeno, la betaendorfina. - La administración crónica de opiáceos inhibe la tasa de descargas de NA (locus coeruleus) y la ACTH funciona como antagonista de las endorfinas endógenas. - La tesis de Khantzian (1985) de la automedicación se aplica a la búsqueda del control sobre el dolor, la disforia y luego la abstinencia. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F11.99 TRASTORNO RELACIONADO CON OPIÁCEOS NO ESPECIFICADO [292.9] Esta categoría se aplica a los cuadros clínicos en los que los síntomas característicos de un trastorno relacionado con los opiáceos que causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento predominante pero que no cumple todos los criterios de cualquier trastorno relacionado con opiáceos específico o de cualquier otro de los trastornos de la clase diagnóstica de trastornos adictivos y relacionados con sustancias. 3.10. TRASTORNO RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS Tienen tolerancia cruzada con otros depresores del sistema nervioso como el alcohol→potenciando el consumo 35 Elena Sánchez Psicopatología Clínica → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR CONSUMO DE SEDANTES, HIPNÓTICOS, O ANSIOLÍTICOS A. Patrón patológico o desadaptado de consumo de alcohol que lleva a un deterioro clínicamente significativo o malestar, como se manifiesta por AL MENOS DOS de los siguientes síntomas que tienen lugar en un periodo de 12 MESES: → Ver página 11 (11 criterios) (+) Abstinencia, como se manifiesta por cualquiera de los siguientes: a. El síndrome característico de abstinencia para los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. b. Los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (o sustancias cercanas relacionadas, como el alcohol) se toma para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. Ver especificaciones en la página 20 → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F13.XXX TRASTORNO POR INTOXICACIÓN DE SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS [292.89] Mismos criterios que el trastorno por intoxicación por alcohol (ver página 18) Problema de salud muy relevante, y no solamente en jóvenes, sino también en edades más avanzadas → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F13.XXX TRASTORNO POR ABSTINENCIA DE SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS [292.0] Mismos criterios que el trastorno por abstinencia por alcohol (ver página 19) Especificar si: Con alteraciones perceptivas: Este especificador puede anotarse cuando hay alucinaciones con sentido de la realidad intacto o ilusiones auditivas, visuales, o táctiles que suceden en ausencia de delirium. → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE F13.99 OTRO TRASTORNO RELACIONADO CON SEDANTES, HIPNÓTICOS Y ANSIOLÍTICO NO ESPECIFICADO [292.9] Esta categoría se aplica a los cuadros clínicos en los que los síntomas característicos de un trastorno relacionado con sedantes, hipnóticos, y ansiolíticos que causa malestar clínicamente significativo o deterioro social, ocupacional o de otras áreas importantes de funcionamiento predominante pero que no cumple todos los criterios de cualquier trastorno relacionado con sedantes, hipnóticos, y ansiolíticos específico o de cualquier otro de los trastornos de la clase diagnóstica de trastornos adictivos y relacionados con sustancias. 36 Elena Sánchez Psicopatología Clínica Sedantes, hipnóticos, y ansiolíticos - La dependencia física puede establecerse a dosis bajas (10 a 40 mg / día) durante varios años o a dosis altas durante semanas o meses. - La tolerancia a los efectos sedativo-hipnóticos puede desarrollarse en 2-3 semanas, pero persisten los efectos ansiolíticos. - La abstinencia del diacepam puede no observarse hasta los 7-10 días desde la interrupción del consumo. La abstinencia dura de días a semanas. - La abstinencia a dosis altas conlleva convulsiones. Riesgo cardiovascular. - El alcohol y los opiáceos potencian la acción depresiva de los sedantes, por lo que pequeñas cantidades de los primeros pueden precipitar una sobredosis. 3.11. TRASTORNO RELACIONADOS CON ESTIMULANTES Síntomas Síndromes Trastornos - Agresividad Aumentar el afecto Positivo - Ideación paranoide - Ansiedad Consumo repetido de - Depresión TRASTORNO POR Cocaína: ingesta compulsiva CONSUMO DE - Necesidad de consumir (craving) ESTIMULANTES: - Dificultad para resistir el consumo Incrementa el afecto COCAÍNA Positivo, pero… - Etc. Tolerancia - Más cantidad INTOXICACIÓN - Menos efecto Ánimo disfórico: - Fatiga Aumentar el control - sueños vívidos y desagradables Disminuir el bajo - insomnio e hipersomnia Afecto positivo - aumento apetito - retardo motor o hiperactividad Abstinencia: aumenta Bajo afecto positivo SÍNDROME POR CONSUMO ABSTINENCIA 37 Elena Sánchez Psicopatología Clínica Intoxicación Midriasis bilateral Estimulantes Abstinencia Miosis bilateral Intoxicación Miosis bilateral Depresores Abstinencia Midriasis bilateral → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR CONSUMO DE SEDANTES, HIPNÓTICOS, O ANSIOLÍTICOS A. Patrón patológico o desadaptado de consumo de alcohol que lleva a un deterioro clínicamente significativo o malestar, como se manifiesta por AL MENOS DOS de los siguientes síntomas que tienen lugar en un periodo de 12 MESES: → Ver página 11 (11 criterios) (+) Abstinencia, como se manifiesta por cualquiera de los siguientes: a. El síndrome característico de abstinencia para los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos. b. Los sedantes, hipnóticos o ansiolíticos (o sustancias cercanas relacionadas, como el alcohol) se toma para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia. Ver especificaciones en la página 20 (en remisión temprana, sostenida no en un ambiente controlado) Especificar gravedad actual 305.70 (F15.10): sustancia tipo anfetamina Presencia de 2-3 305.60 (F14.10): cocaína Leve síntomas 305.70 (F15.10): otros estimulantes o estimulantes no especificados 304.40 (F12.20): sustancia tipo anfetamina Presencia de 4-5 304.20 (F14.20): cocaína Moderado síntomas 304.40 (F15.20): otros estimulantes o estimulantes no especificados 304.40 (F15.20): sustancia tipo anfetamina Presencia de 6 o más 304.20 (F14.20): cocaína Grave síntomas 304.40 (F15.20): otros estimulantes o estimulantes no especificados 38 Elena Sánchez Psicopatología Clínica → CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO POR INTOXICACIÓN DE ESTIMULANTES A. Consumo reciente de sustancias tipo anfetaminas, cocaína, u otros estimulantes. B. Cambios psicológicos o comportamentales desadaptados clínicamente significativos (ej., euforia o afectividad embotada; aumento de la sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad; tensión o cólera; comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad de juicio) que se presentan durante, o poco tiempo después, del consumo de un estimulante. C. Dos o más de los siguientes signos o síntomas, que aparecen durante o poco tiempo después del consumo de un estimulante: 1. dilatación pupilar 2. taquicardia o bradicardia 3. sudoración o escalofríos 4. aumento o disminución de la tensión arterial 5. náuseas o vómitos 6. pérdida de peso demostrable 7. agitación o retraso psicomotores