Vorm en beweging PDF - Leerboek Bewegingsapparaat Mens

Vorm en beweging Prof.dr. A.H.M. Lohman Vorm en beweging Leerboek van het bewegingsapparaat van de mens Illustratieve verzorging Chr. van Huijzen Elfde druk BOHN STAFLEU VAN LOGHUM HOUTEN 2008 © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij, Houten Alle rechten voorbehouden....

Vorm en beweging Prof.dr. A.H.M. Lohman Vorm en beweging Leerboek van het bewegingsapparaat van de mens Illustratieve verzorging Chr. van Huijzen Elfde druk BOHN STAFLEU VAN LOGHUM HOUTEN 2008 © 2008 Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Uitgeverij, Houten Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16b Au- teurswet 1912 j° het Besluit van 20 juni 1974, Stb. 351, zoals gewijzigd bij Besluit van 23 augustus 1985, Stb. 471 en artikel 17 Auteurswet 1912, dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde ver- goedingen te voldoen aan de Stichting Reprorecht (Postbus 3051, 2130 KB Hoofddorp). Voor het overnemen van (een) gedeelte(n) uit deze uitgave in bloemlezingen, readers en andere compila- tiewerken (artikel 16 Auteurswet 1912) dient men zich tot de uitgever te wenden. Samensteller(s) en uitgever zijn zich volledig bewust van hun taak een betrouwbare uitgave te verzorgen. Niettemin kunnen zij geen aansprakelijkheid aanvaarden voor drukfouten en andere onjuistheden die eventueel in deze uitgave voorkomen. ISBN 978 90 313 5147 3 NUR 890 Ontwerp binnenwerk en omslag: Peter Matthias Noordzij, The Enschedé Font Foundry, Hurwenen Foto omslag: Somhorst Art Studio’s, Enschede Tekening omslag: Ron Slagter, Voorschoten eerste druk 1967 tweede druk 1972 derde druk 1976 vierde druk 1977 vierde druk, tweede oplage 1979 vijfde druk 1980 zesde druk 1986 zevende druk 1990 zevende druk, tweede oplage 1994 achtste druk 1995 achtste druk, tweede oplage 1998 achtste druk, derde oplage 1999 negende druk 2000 negende druk, tweede oplage 2002 tiende druk 2004 tiende druk, tweede oplage 2005 elfde druk, 2008 Bohn Stafleu van Loghum Het Spoor 2 Postbus 246 3990 GA Houten www.bsl.nl  Voorwoord bij de elfde druk In deze elfde druk zijn slechts op een klein gen aangebracht in de beschrijvingen van aantal plaatsen veranderingen aange- de sensibele vezelsystemen en van de bracht. pijntransmissie en de pijnmodulatie. Deze betreffen in hoofdstuk 1 ‘De op- Wij danken drs. A. Zuidgeest, docent bouw van het bewegingsapparaat’ de be- aan de Hogeschool voor Fysiotherapie schrijving van de bloedvoorziening van ‘Thim van der Laan’, voor zijn deskundige een lang pijpbeen en van de excentrieke inbreng bij de tekst van deze nieuwe druk spierwerking. In hoofdstuk 2 ‘De huid, de en dr. R.J. van Heerwaarden, orthopedisch ingewanden en het perifere zenuwstelsel’ chirurg aan de Maartenskliniek te Nijme- is de klinische notitie over posttraumati- gen, voor zijn waardevolle adviezen ten sche dystrofie herschreven. In hoofdstuk aanzien van de klinische notities. Het 3 ‘De romp’ zijn de beschrijvingen van de typewerk en de samenstelling van het re- bewegingen van de wervelkolom en van gister werden wederom verzorgd door het hoofd gewijzigd. Verder zijn verande- mevrouw C.W. Lohman-van der Spek. Wij ringen aangebracht in de bespreking van zijn haar hiervoor zeer erkentelijk. de bouw van een wervel en van de lenden- Ten slotte zijn wij veel dank verschuldigd wervels. De tekst over de n. intercosto- aan uitgever Gabriëlle Delhaes, productie- brachialis is gewijzigd. coördinator Marco Veltien en redactie- De veranderingen in hoofdstuk 4 coördinatoren Renate Mouton en Bart van ‘Schoudergordel en arm’ gaan over de Zenderen voor hun inspanningen deze elf- oorsprong van de m. biceps brachii, de de druk zo goed en fraai mogelijk te pre- aanhechting van het lig. collaterale radia- senteren. le van het ellebooggewricht en de functie van de membrana interossea van de De tekst en illustraties zijn, op enkele uit- onderarm. De paragrafen over de nn. sub- zonderingen na, aangepast aan de Termi- scapulares en de n. axillaris en de klini- nologia Anatomica, 1998. sche notitie over de contractuur van Volk- mann zijn herschreven. In hoofdstuk 7 A.H.M. Lohman ‘Het centrale zenuwstelsel’ zijn wijzigin- Chr. van Huijzen  Inhoud 1 De opbouw van het bewegingsapparaat Inleiding 1 Bindweefsel 1 Kraakbeen 4 Been en algemene osteologie 5 De verbening 9 Algemene gewrichtsleer 12 Algemene spierleer 19 Bouw van de dwarsgestreepte spieren 20 Nomenclatuur en structuur van de dwarsgestreepte spieren 24 Kracht, werking en functie van de dwarsgestreepte spieren 25 Reliëf van het lichaam 33 Anatomische terminologie 34 Nomenclatuur van de beenderen 35 2 De huid, de ingewanden en het perifere zenuwstelsel De huid 37 De ingewanden 38 De tractus digestivus 39 De tractus respiratorius 45 De tractus circulatorius 50 Het lymfatische systeem 56 De tractus urogenitalis 58 Het endocriene systeem 65 Het perifere zenuwstelsel 69 De opbouw van het zenuwstelsel 69 De spinale zenuwen 71 Indeling van het perifere zenuwstelsel 74 Het perifere somatische zenuwstelsel 75 Het perifere autonome zenuwstelsel 80 3 De romp Inleiding 85 Aanleg van de extremiteiten 88 Zenuw- en bloedvoorziening van de spieren 88 Bouw van de wervelkolom 88 Vorm van de wervelkolom 94 Variaties van de wervelkolom 95 Beweeglijkheid van de wervelkolom 96 De voorste intervertebrale gewrichten 97 De achterste intervertebrale gewrichten 98 De bewegingen van de wervelkolom 99 De craniovertebrale gewrichten 100 De articulatio sacrococcygea 102 Ouderdomsveranderingen van de wervelkolom 102 Spieren van de wervelkolom 103 Dorsale wervelkolomspieren 103  INHOUD VIII Overzicht 104 Ventrale wervelkolomspieren 110 Functie van de wervelkolomspieren 110 Bouw en vorm van de thorax 111 Beweeglijkheid van de thorax 115 Spieren van de thorax 117 Overzicht 117 Intercostale spieren 118 Sternocostale spier 118 Truncocostale spieren 118 Het diaphragma 119 De ademhaling 120 De buikspieren 123 Rechte buikspieren 123 Schuine buikspieren 124 Overzicht 126 Dwarse buikspier 126 De rectusschede 127 Het lieskanaal 127 Functie van de buikspieren 129 Bloed- en zenuwvoorziening van de rompwand 131 Oppervlakteanatomie van de borst 133 Oppervlakteanatomie van de buik en het bekken 140 Tabel van de rompspieren 144 Tabel van de bewegingen van de wervelkolom, het hoofd en de ribben 148 4 Schoudergordel en arm Inleiding 149 Het skelet van de schoudergordel en de bovenarm 149 De gewrichten van de schoudergordel en de bovenarm 152 De verbindingen van de clavicula 153 Het schoudergewricht 155 Spieren die de romp met de schoudergordel en de humerus verbinden 159 Ventrale spieren 159 Dorsale spieren 160 Mediale spier 162 Bewegingen van de schoudergordel 162 Schouderspieren 164 Spieren van de bovenarm 167 Ventrale spieren 168 Dorsale spieren 169 Bewegingen in het schoudergewricht 169 Heffing van de arm in het frontale en sagittale vlak 171 Het skelet van de onderarm en de hand 172 Het skelet van de onderarm 172 Het skelet van de handwortel 174 Het skelet van de middenhand en de vingers 174 De gewrichten van de onderarm en de hand 177 Het ellebooggewricht 177 De verbindingen tussen de radius en de ulna 179 Het polsgewricht 180 De gewrichten van de middenhand 183 De gewrichten van de vingers 184 De gewrichten van de duim 186 Spieren van de onderarm 187  IX INHOUD Overzicht 188 Oppervlakkige ventrale spieren 188 Diepe ventrale spieren 190 Oppervlakkige dorsale spieren 190 Diepe dorsale spieren 192 Bewegingen van de onderarm 193 Bewegingen van de hand 195 Spieren van de hand 197 Overzicht 197 Korte duimspieren 197 Korte pinkspieren 197 Mm. lumbricales 198 Mm. interossei 198 De handpalm 199 Het dorsale polsgebied en de handrug 200 De bouw van de dorsale aponeurose en de bewegingen van de vingers 202 Bewegingen van de duim 205 Bloed- en zenuwvoorziening van de schoudergordel en de arm 205 Oppervlakteanatomie van de schoudergordel en de arm 214 Tabel van de spieren van schoudergordel en arm 222 Tabel van de bewegingen van schoudergordel en arm 228 5 Bekkengordel en been Inleiding 231 Het skelet van de bekkengordel 232 Het bekken 234 De verbindingen van het bekken 236 De bekkenbodem 239 Het skelet van het bovenbeen 242 Het heupgewricht 245 De heupspieren 252 Ventrale spieren 252 Oppervlakkige dorsale spieren 253 Diepe dorsale spieren 255 Spieren van het bovenbeen 255 Overzicht 256 Ventrale spieren 256 Mediale spieren 258 Dorsale spieren 260 Bewegingen van het bovenbeen 261 Het skelet van het onderbeen en de voet 263 Het skelet van het onderbeen 263 Het skelet van de voetwortel 266 Het skelet van de middenvoet en de tenen 270 De gewrichten van het onderbeen en de voet 270 De bouw van het kniegewricht 270 De bewegingen in het kniegewricht 279 De verbindingen tussen de tibia en de fibula 283 Het enkelgewricht 284 Gewrichten van de voetwortel en de middenvoet 287 Gewrichten van de tenen 291 Spieren van het onderbeen 291 Overzicht 292 Ventrale spieren 292 Laterale spieren 295  INHOUD X Oppervlakkige dorsale spieren 295 Diepe dorsale spieren 296 Bewegingen in de knie 299 Bewegingen van de voet en in de voet 300 Spieren van de voet 301 Overzicht 301 Dorsale voetspieren 302 Spieren van de grote teen 302 Spieren van de kleine teen 302 Middelste plantaire voetspieren 302 Bewegingen van de tenen 303 Het voetgewelf 304 Bloed- en zenuwvoorziening van de bekkengordel en het been 305 Oppervlakteanatomie van de bekkengordel en het been 320 Tabel van de spieren van bekkengordel en been 325 Tabel van de bewegingen van het been 332 6 Hoofd en hals Inleiding 335 De schedel en het os hyoideum 335 Overzicht 336 De hersenschedel 336 De aangezichtsschedel 339 Os hyoideum 341 Groei van de schedel 342 Spieren van het aangezicht 342 Overzicht 342 De vier belangrijkste aangezichtsspieren 343 Kauwspieren 345 Halsspieren 347 Overzicht 347 Oppervlakkige spieren 347 Suprahyoïdale spieren 348 Infrahyoïdale spieren 350 Het kaakgewricht 350 Bewegingen van hoofd en hals 353 Bloed- en zenuwvoorziening van het hoofd-halsgebied 353 Oppervlakteanatomie van de hals en de nek 358 Tabel van de spieren van hoofd en hals 359 Tabel van de bewegingen van het os hyoideum en de mandibula 362 7 Het centrale zenuwstelsel Inleiding 363 Het ruggenmerg 363 De hersenen 365 De hersenvliezen en de liquor cerebrospinalis 371 De vascularisatie van de hersenen 373 Sensibele vezelsystemen 374 Pijntransmissie en pijnmodulatie 378 Motorische vezelsystemen 378 Extrapiramidaal systeem en cerebellum 381  XI INHOUD 8 Stand en beweging Inleiding 387 Zwaartekracht, zwaartepunt en steunvlak van het lichaam 387 Analyse van het staan 390 Symmetrische standen 391 Asymmetrische standen 395 Analyse van enkele bewegingen van romp en benen 396 Bewegingen vanuit staande stand 397 Bewegingen vanuit liggende stand 400 Hangen en steunen 403 Het gaan 405 Literatuur 409 Register 421 Overzicht Klinische notities Hoofdstuk 1 De opbouw van het bewegingsapparaat Osteoporose 7 Fracturen en fractuurgenezing 10 Arthrosis deformans 14 Tendinitis 23 Myofasciale krachtoverdracht 28 Klinische spierkrachtmeting 32 Hoofdstuk 2 De huid, de ingewanden en het perifere zenuwstelsel Pneumothorax 49 Atherosclerose 54 Aneurysmata van de aorta abdominalis 55 Regeneratie na perifeer zenuwletsel 75 Posttraumatische dystrofie 83 Hoofdstuk 3 De romp Wervelfracturen 93 Spina bifida 96 Afwijkingen van de wervelkolom I 102 Afwijkingen van de wervelkolom II 102 Lage rugpijn 110 Hernia nuclei pulposi 112 Verminderde beweeglijkheid van de thorax 122 Rectusdiastase 127 Herniae van de buikwand 132 Hoofdstuk 4 Schoudergordel en arm Claviculafracturen 154 Artroscopie van het schoudergewricht 159 Luxatie van de schouder 160 Subacromiaal impingement 161 Bewegingsbeperkingen van de schouder 164 Het ‘thoracic outlet syndrome’ 168 Elleboogletsels 179 Fracturen van de onderarm 181 Polsfracturen 183 Contractuur van Volkmann 191  INHOUD XII Tennisarm en golferselleboog 193 Contractuur van Dupuytren 201 Mallet-vinger 202 Afwijkingen van de plexus brachialis 214 Letsels van de n. thoracicus longus 214 Letsels van de n. axillaris 215 Letsels van de n. ulnaris 215 Letsels van de n. radialis 215 Letsels van de n. medianus 217 Hoofdstuk 5 Bekkengordel en been Peripartaal bekkenpijnsyndroom 240 Coxartrose 248 Heupfracturen 250 Heupluxatie 252 Quadricepsatrofie 257 Liesblessures 259 Letsels van de hamstrings 262 Fracturen van het onderbeen 267 Gonartrose 273 Bursitis in het gebied van de knie 277 Letsels van de kniebanden 280 Meniscusletsel 281 Artroscopie van het kniegewricht 283 Enkelletsels 285 Blessures door overbelasting 291 Logesyndromen 294 Zweepslag 298 Plat-, hol- en spitsvoeten 305 Varices 310 Letsels van de n. femoralis 312 Letsels van de nn. glutei 313 Peroneusverlamming 319 Hoofdstuk 6 Hoofd en hals Kaakluxatie 352 Craniomandibulaire dysfunctie (CMD) 353 Trigeminusneuralgie 356 Perifere facialisuitval 357 Hoofdstuk 7 Het centrale zenuwstelsel Dwarslaesie van het ruggenmerg 376 Pijnbestrijding 378 Cerebrovasculaire accidenten 380 Het piramidale syndroom 381 De ziekte van Parkinson 382 Cerebellaire dysfunctie 383 Hoofdstuk 8 Stand en beweging De lumbale lordose, het lichaamszwaartepunt en de positie van de wervelkolom tijdens de zwangerschap 395  1 De opbouw van het bewegingsapparaat staan de glycosaminoglycanen uit chon- Inleiding droïtinesulfaat, waardoor de grondsub- De weefsels waaruit het bewegingsappa- stantie van deze weefsels veel vaster is raat is opgebouwd, zijn het steunweefsel dan die van het bindweefsel. en het dwarsgestreepte spierweefsel. Het Van de in de grondsubstantie ingebed steunweefsel bestaat uit bindweefsel, liggende vezels zijn de collagene vezels, die kraakbeen en been. De door deze weef- bij koken lijm geven, het dikst (1-12 ∝m).* sels gevormde organen zijn de beende- Zij vertonen een dwarse streping met een ren, de gewrichten en de dwarsgestreepte interval van gemiddeld 64 nm en zijn op- spieren. Zij worden gevasculariseerd door gebouwd uit evenwijdig aan elkaar gele- arteriën en venen, die met het hart ver- gen, 0,3-0,5 ∝m dikke fibrillen, die bijeen bonden zijn, en geïnnerveerd door zenu- worden gehouden door een cement- wen die hun oorsprong of eindiging heb- achtige substantie. De meestal in bundels ben in het ruggenmerg en de hersenstam. gelegen vezels zijn wel buigzaam, maar De bloedvaten en zenuwen worden apart vrijwel niet rekbaar. Een bijzondere vorm besproken in hoofdstuk 2. van collagene vezels zijn de reticulaire ve- In de tekst en de figuren worden de vol- zels. Deze zijn dunner, hebben een iets an- gende afkortingen gebruikt: dere chemische samenstelling en liggen in a. = arteria (arterie = slagader) het algemeen netvormig gerangschikt. aa. = arteriae De elastische vezels zijn veel dunner (0,2- lig. = ligamentum (gewrichtsband) 1,0 ∝m) dan de collagene vezels en verto- ligg. = ligamenta nen geen fibrillaire structuur. Zij zijn zeer m. = musculus (spier) rekbaar (tot 150% van hun oorspronkelijke mm. = musculi lengte) en keren na uitrekking weer tot n. = nervus (zenuw) hun uitgangslengte terug. Meestal vertak- nn. = nervi ken de vezels zich veelvuldig en vormen v. = vena (vene = ader) verbindingen met elkaar. De op deze wijze vv. = venae gevormde elastische vezelnetten treft men onder andere aan in de wand van de grote bloedvaten. Bindweefsel Het bindweefsel, dat zich overal in het li- Het bindweefsel bestaat uit twee samen- chaam in, om en tussen de organen be- stellende delen: 1. cellen, die naar vorm vindt, kan naargelang de plaats waar het en functie bij elkaar horen, en 2. de tussen wordt aangetroffen een ander aspect ver- de cellen gelegen tussenstof of intercellu- tonen. In het ene geval is het wat losser laire substantie. Hierin zijn weer twee van structuur en heeft het meer cellen, in componenten te onderscheiden: de amor- het andere geval is het meer compact en fe component, ook wel de grondsubstan- bevat het meer vezels; soms zijn de vezels tie genoemd, en de vezelige component, onregelmatig of netvormig gerangschikt gevormd door collagene, elastische en re- en soms in compacte bundels of membra- ticulaire vezels. nen. Op grond hiervan kan men drie typen De grondsubstantie bevat allerlei anorga- bindweefsel onderscheiden: het losmazi- nische en organische stoffen, waarvan de ge, het reticulaire en het vezelige bind- glycosaminoglycanen (aan eiwit gebon- weefsel. den, meerwaardige suikers) de belangrijk- Het losmazige bindweefsel bevat veel Losmazig ste plaats innemen. In het bindweefsel intercellulaire substantie met veel colla- bindweefsel bestaan de glycosaminoglycanen groten- gene en weinig elastische vezels, terwijl deels uit hyaluronzuur dat aan de grond- reticulaire vezels alleen op die plaatsen substantie een geleiachtige consistentie worden aangetroffen waar het bindweef- verleent. In het kraakbeen en het been be- sel aan een orgaan of aan een ander weef- * 1 ∝m is 10-6 meter; 1 nm is 10-9 meter.  D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT 2 Figuur 1-1 Losmazig bindweefsel met spoelvormige fi- broblasten, donkere mestcellen, dikke col- lagene vezels en dunne elastische vezels. sel grenst. Zo komt in de basale mem- hiel en de bal van de voet voornamelijk uit braan, die het epitheel van de huid van het vetweefsel bestaat. onderliggende bindweefsel scheidt, een De pigmentcellen zijn langgerekte cellen verdichting van reticulaire vezels voor. die kleine korrels melanine bevatten. De cellen, die in het losmazige bind- Wanneer deze cellen talrijk zijn en veel weefsel voorkomen, worden onderschei- pigmentgranula bevatten, krijgt het weef- den in fibroblasten, macrofagen, mestcel- sel een bruine tot zwarte kleur. Ten slotte len, vetcellen, pigmentcellen en ongedif- kunnen in het losmazige bindweefsel ook ferentieerde cellen. Ook kunnen er cellen nog zogenoemde ongedifferentieerde cellen in voorkomen die vanuit de bloedvaten voorkomen. Deze hebben dezelfde vorm het bindweefsel zijn binnengedrongen. als de fibroblasten en zijn meestal rond- De fibroblasten (de vezelvormers) zijn lan- om de bloedvaten gelegen. Het zijn cellen ge, spoelvormige cellen met een ovale die zich pas onder invloed van bepaalde kern. Zij spelen een rol bij de vorming van prikkels, zoals een ontsteking, gaan diffe- tussenstof, zowel wat betreft de amorfe rentiëren tot een bepaald celtype. als de vezelige component. De macrofagen De functie van het losmazige bindweef- worden gekarakteriseerd door hun ver- sel is drieledig. Het heeft ten eerste een mogen om afgestorven weefsel en li- mechanische functie, in die zin dat het de chaamsvreemde stoffen op te nemen. De- organen, de bloedvaten en de zenuwen ze eigenschap wordt fagocytose genoemd. van het lichaam omgeeft en zich hierom Mestcellen zijn grote cellen, waarvan het verdicht tot kapsels of scheden. Hierdoor cytoplasma gevuld is met kleine, donker- wordt aan deze structuren een zekere ste- kleurende korrels. Deze cellen produce- vigheid gegeven. Ook verbindt het bind- ren farmacologisch actieve stoffen, zoals weefsel de organen met elkaar en maakt histamine, die een belangrijke rol spelen door zijn buigzame, collagene vezels be- bij hooikoorts en andere overgevoelig- weging hiertussen mogelijk. In de tweede heidsreacties. plaats heeft het een fagocyterende en her- Hoewel in elke cel van het bindweefsel stellende werking bij processen zoals ont- kleine vetdruppels aanwezig kunnen zijn, stekingen, waardoor het een bijdrage le- hebben alleen vetcellen een echte vetsta- vert aan het verdedigingsmechanisme van pelende functie. Het in de cel opgehoopte het lichaam. Ten derde is het bindweefsel vet kan in zo grote hoeveelheid aanwezig ook voor de stofwisseling van belang: de zijn dat het gehele cytoplasma met de stoffen uit de bloedvaten worden altijd via kern van de cel naar de rand wordt ge- het omringende bindweefsel door de or- drukt. Men spreekt dan van een zegelring- ganen opgenomen, terwijl omgekeerd de cel. Wanneer vetcellen in grote aantallen door de organen gevormde producten en in het weefsel voorkomen en de andere afvalstoffen weer via het bindweefsel naar cellen verdringen, wordt het losmazige de bloedbaan worden afgevoerd. bindweefsel tot vetweefsel. Deze trans- Het reticulaire bindweefsel, dat voorname- Reticulair formatie is niet op elke plaats van het li- lijk voorkomt in het beenmerg, de milt en bindweefsel chaam mogelijk. Zo mist bijvoorbeeld het de lymfeklieren, is opgebouwd uit zoge- onderhuidse bindweefsel van de voetrug naamde reticulumcellen en reticulaire ve- het vermogen om vet te stapelen, terwijl zels. De vezels vormen een driedimensio- daarentegen het bindweefsel onder de naal netwerk en ondersteunen de cyto-  3 D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT Figuur 1-2 Reticulair bindweefsel. De uitlopers van de cel- len en de reticulaire ve- zels vormen samen een driedimensionaal net- werk. plasma-uitlopers van de cellen. In de ma- keert zo gauw deze krachten wegvallen zen van het netwerk komt bloed of lymfe tot zijn oorspronkelijke lengte terug. voor en vindt de vorming plaats van bloed- Door de compacte massa elastische vezels cellen en bloedplaatjes.* In het beenmerg ontstaat een gele kleur. worden erytrocyten, granulocyten, mono- Vezelig bindweefsel met veel collagene cyten en trombocyten aangemaakt, in de vezels komt voor in de vorm van pezen, milt en in de lymfeklieren vindt productie peesbladen (aponeurosen) en gewrichts- van lymfocyten plaats. banden (ligamenten). Deze bieden alle een Bij de geboorte is het beenmerg in alle grote weerstand aan trekkrachten. De ve- beenderen bloedvormend (rood been- zels zijn in grove bundels, evenwijdig aan merg); bij de volwassen mens worden elkaar gerangschikt, terwijl de betrekke- bloedcellen alleen aangemaakt in het lijk spaarzame cellen in rijen tussen de ve- beenmerg van de platte beenderen (borst- zelbundels liggen. Hierdoor vertonen de- been, ribben en schedelbeenderen), de ze structuren een wit-glanzend aspect. wervels en de proximale epifysen van de Ook de spieren of spiergroepen omhul- humerus en het femur. Op de andere lende bindweefselbladen (fasciën) zijn op- plaatsen vindt opslag van vet plaats en gebouwd uit collagene vezels. Deze lopen wordt het reticulaire bindweefsel tot geel niet evenwijdig, maar zijn met elkaar ver- beenmerg. weven tot een meer of minder dicht net- Vezelig bindweefsel Het vezelige bindweefsel wordt zo ge- werk. Voorbeelden hiervan zijn de fascia noemd, omdat het óf veel elastische óf lata, die de spieren van het bovenbeen veel collagene vezels bevat. Bindweefsel omgeeft, en de fascia cruris, die zich om met veel elastische vezels wordt onder an- de spieren van het onderbeen bevindt. dere gevonden in de wanden van de grote Waar dergelijke fasciën als oorsprong of arteriën en in de ligamenta flava van de insertie van spieren fungeren, lopen de wervelkolom. Het weefsel geeft hierdoor vezels meer parallel en krijgen de fasciën gemakkelijk toe aan de druk of trek die een aponeurotisch karakter. van buitenaf worden uitgeoefend, maar * De gevormde bestanddelen van het bloed zijn de rode bloedcellen of erytrocyten, de witte bloed- cellen of leukocyten (granulocyten, lymfocyten en monocyten) en de bloedplaatjes of trombocyten. Figuur 1-3 Vezelig bindweefsel met vele, met elkaar ver- vlochten collagene ve- zels. Dit type weefsel treft men onder andere aan in de lederhuid.  D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT 4 stof afscheiden. Door de vastheid van de Kraakbeen tussenstof blijven de dochtercellen en Het kraakbeen bestaat evenals het bind- eventuele volgende generaties bij elkaar weefsel uit twee samenstellende delen: liggen. Deze groepjes van cellen, die cellen en intercellulaire substantie of ontstaan zijn door deling uit één cel, tussenstof. De cellen hebben echter al- worden isogene celgroepen genoemd. leen betekenis voor zover zij een rol spe- Naast deze interstitiële groei in het kraak- len bij de aanmaak van de tussenstof. De been zelf, vindt er ook een appositionele amorfe component van de tussenstof groei vanuit het perichondrium plaats. bestaat ook bij het kraakbeen voor het De ongedifferentieerde cellen van de grootste deel uit glycosaminoglycanen binnenste laag van dit vlies vormen zich en heeft een vaste, veerkrachtige con- om tot chondroblasten, scheiden kraak- sistentie. De vezelige component be- beentussenstof af en voegen aldus nieu- staat uit collagene of uit elastische ve- we cellen en tussenstof aan het opper- zels. vlak van het kraakbeen toe. Ontwikkeling en Kraakbeen wordt gevormd uit bind- Naar het aantal en de aard van de vezels groei weefsel. Op de plaatsen waar dat plaats- die in de tussenstof liggen, kunnen drie vindt, ziet men dat de bindweefselcellen typen kraakbeen worden onderschei- hun uitlopers intrekken en dicht opeen- den: het hyaliene of glasachtige kraak- gehoopt komen te liggen. De cellen, nu been, het elastische kraakbeen en het kraakbeenvormers of chondroblasten ge- vezelige kraakbeen. noemd, zwellen op, worden rond en In het hyaliene kraakbeen komen relatief Hyalien kraakbeen scheiden kraakbeentussenstof af. Hier- weinig collagene vezels voor. Deze heb- door schuiven de cellen uit elkaar en ko- ben dezelfde brekingsindex als de om- men geïsoleerd te liggen. Zij zijn nu om- ringende tussenstof, waardoor zij wor- geven door een stof, die door een hoger den gemaskeerd en het glasachtige as- gehalte aan glycosaminoglycanen an- pect ontstaat waaraan dit kraakbeen zijn ders kleurt dan de rest van de tussenstof. naam ontleent. Het hyaliene kraakbeen Om het kraakbeen gaat het bindweefsel treft men aan als gewrichtsvlakken op de zich verdichten tot het kraakbeenvlies of botuiteinden en als ribkraakbeen in de perichondrium. Dit bestaat uit twee la- voorste uiteinden van de ribben. Ook de gen: een buitenste laag met veel vezels kraakbenige voorlopers van de beende- en weinig cellen en een binnenste laag ren bestaan uit hyalien kraakbeen. met weinig vezels en vele, overwegend In het elastische kraakbeen zijn de cellen Elastisch kraakbeen ongedifferentieerde cellen. en de grondsubstantie beperkt door de De groei van het kraakbeen, zowel tij- grote hoeveelheid elastische vezels die dens de embryonale ontwikkeling als na aan het weefsel een grote buigzaamheid de geboorte, vindt op twee manieren en elasticiteit verlenen. Dit kraakbeen plaats. Ten eerste kunnen de cellen van komt onder meer voor in de oorschelp. reeds gevormd kraakbeen, de chondrocy- Buigt men deze om, dan veert de oor- ten, zich weer gaan delen en kunnen hun schelp na loslaten onmiddellijk in zijn dochtercellen nieuwe kraakbeentussen- oorspronkelijke vorm terug. Figuur 1-4 Figuur 1-5 Hyalien kraakbeen met Elastisch kraakbeen. asbestvezeling (links- onder).  5 D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT Figuur 1-6 krachtige weefsel van de botstukken van Vezelig kraakbeen met het lichaam. De tussenstof, die zich tussen grote bundels collagene de cellen bevindt, is opgebouwd uit twee vezels. componenten: 1. een organische matrix (35%), en 2. anorganische zouten (65%). De organische matrix bestaat overwegend uit collagene vezels en bevat slechts weinig glycosaminoglycanen. De anorganische zouten, die aan het been de harde con- sistentie verlenen, zijn voornamelijk calci- umfosfaten en verder magnesium, natri- um, carbonaten en citraten. Zij komen voor in de vorm van kristallen die tussen de fibrillen van de collagene vezels liggen. De cellen van het been (osteocyten) liggen Vezelig kraakbeen Het vezelige kraakbeen bestaat groten- in kleine holten (lacunae) en hangen door deels uit collagene vezels die in evenwij- fijne uitlopers met elkaar samen. De ka- dige bundels gerangschikt zijn en waar- naaltjes (canaliculi), die door deze uitlo- tussen de cellen en de grondsubstantie pers in het weefsel worden uitgespaard, liggen. Hierdoor heeft het weefsel een zijn bijzonder belangrijk voor de voeding duidelijk vezelige structuur. Men vindt ve- van de osteocyten, want alleen via deze ka- zelig kraakbeen voornamelijk op die naaltjes kunnen de voedingsstoffen vanuit plaatsen waar kraakbeen aan druk onder- de in het been aanwezige bloedvaten de hevig is, met name in de anulus fibrosus cellen bereiken. Bij kinderen bevat het van de tussenwervelschijven en in de disci been meer collagene vezels en minder en de menisci van synoviale gewrichten. kalkzouten dan bij volwassenen, wat een Een opmerkelijke eigenschap van kraak- grotere buigzaamheid van de botstukken been is dat het geen bloedvaten bezit. De tot gevolg heeft. Bij oudere mensen neemt cellen worden gevoed door stoffen die de hoeveelheid tussenstof, en daarmee vanuit het omringende bindweefsel door ook de hoeveelheid mineralen af. de tussenstof diffunderen. De consequen- Het been komt in het lichaam op twee Bouw van een lang tie hiervan is dat kraakbeen in het volwas- manieren voor: als aaneengesloten of pijpbeen sen lichaam nooit in massieve hoeveelhe- compact been, en als spongieus been, dat den zal worden aangetroffen, maar altijd uit een sponsachtig netwerk van dunne als vrij dunne weefselplaten, waardoor de beenplaatjes (trabekels) bestaat. Bekijkt afstand tussen de bloedvaten en de te voe- men als voorbeeld een lang pijpbeen, dan den cellen niet al te groot is. Dat deze wij- ziet men dat de schacht hiervan is opge- ze van voeding iets te maken heeft met de bouwd uit een compacte botmanchet vroegtijdige ouderdomsveranderingen (substantia compacta), die naar het midden die het kraakbeen en vooral het ribkraak- overgaat in spongieus been dat een met been ondergaat, is niet onwaarschijnlijk. reticulair bindweefsel gevulde mergholte Reeds voor de volwassen leeftijd ziet men (cavitas medullaris) omsluit. De beide uit- namelijk dat er in de homogene, intercel- einden van het botstuk bestaan uit spon- lulaire substantie van dit kraakbeentype gieus been (substantia spongiosa) dat weer evenwijdige vezels verschijnen die niets omgeven is door een dunne laag compact van doen hebben met collagene vezels (as- been (substantia corticalis). In de mazen bestvezeling). Verder bevat de intercellulai- tussen de beenplaatjes bevindt zich ook re substantie minder water en worden hier reticulair bindweefsel. Op de plaat- kalkzouten in de intercellulaire substantie sen waar het pijpbeen met andere bot- neergeslagen. Niet zelden treedt er zelfs stukken articuleert, is het bekleed met hy- verbening op. Het is duidelijk dat door de- alien kraakbeen. ze processen de elasticiteit van het kraak- Aan de buitenzijde is het bot, behalve op been in aanzienlijke mate vermindert. de gewrichtsvlakken, bekleed met been- vlies of periost. Dit bestaat evenals het pe- richondrium uit een buitenste, vezelige Been en algemene osteologie laag en uit een binnenste laag, die losser is Been vormt het harde, maar toch ook veer- en meer cellen bevat. Het is door de vezels  D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT 6 van Sharpey, die in het been uitstralen, noemd. Tussen de verschillende osteonen verankerd aan het botstuk. Verder bevindt bevinden zich kitlijnen, of beter gezegd zich aan de binnenzijde van het been het kitvlakken, die van de lamellen kunnen endost, dat een verdichting is van het reti- worden onderscheiden omdat zij geen culaire bindweefsel. Het heeft eenzelfde collagene vezels en geen calciumzout- structuur als de binnenste laag van het pe- kristallen bevatten. Aan de buiten- en riost en bevat evenals deze laag ongedif- binnenzijden van de substantia compacta ferentieerde cellen, die een botvormende zijn de lamellen niet gerangschikt rondom functie kunnen gaan uitoefenen. de kanalen van Havers, maar evenwijdig In elk van de beide uiteinden van het lan- aan de buiten- en binnenomtrek van het ge pijpbeen wordt het spongieuze been been. Dit zijn de buitenste en binnenste onderbroken door een dunne, dwarsver- generale lamellen. lopende beenplaat, die een overblijfsel is Door de voortdurende opbouw en af- van de kraakbenige epifysaire schijf. Dit braak van been tijdens de groei, maar ook kraakbeen is verantwoordelijk voor de nog daarna, vertoont het volwassen pijp- lengtetoename van het bot, maar wordt been geen regelmatige structuur van na de groei vervangen door been. Door de naast elkaar gelegen osteonen, maar epifysaire schijven wordt het botstuk ver- heeft het geheel meer het karakter van deeld in de aan de gewrichtszijden gele- een mozaïekstructuur, waarin naast volle- gen epifysen en de in het midden gelegen dig gevormde osteonen ook gedeeltelijk diafyse. De aan de epifysaire schijven gren- afgebroken en gedeeltelijk opgebouwde zende delen van de diafyse, die meestal systemen voorkomen. Hierdoor kunnen een grotere omtrek hebben dan de rest de tussen de osteonen gelegen interstitië- van het middengedeelte, worden metafy- le lamellen worden verklaard. sen genoemd. De in de lamellen van de osteonen gele- Substantia compacta In de substantia compacta is het been gen collagene vezels zijn, evenals de la- opgebouwd uit lamellair been. De botaf- mellen zelf, gerangschikt om de kanalen zetting heeft hier plaatsgehad in opeen- van Havers en wel spiraalsgewijs. In de op- volgende lagen (lamellen), die zich ge- eenvolgende lamellen hebben de vezel- rangschikt hebben om de kanalen van Ha- spiralen een verschillende spoed: in de vers. Dit zijn kanalen die in de lengte van ene lamel lopen zij met een zeer geringe het bot lopen en arteriën en venen bevat- stijging nagenoeg horizontaal, in de ande- ten. Op de grenzen tussen de lamellen be- re lamel vertonen zij een zeer snelle stij- vinden zich de cellichamen van de osteo- ging en liggen dan bijna in de lengterich- cyten. Een kanaal van Havers met de er- ting van het osteon. Ook is de spoed in omheen liggende lamellen van Havers een bepaalde lamel niet overal dezelfde: wordt een systeem van Havers of osteon ge- de vezels kunnen op een hoger of lager ni- Figuur 1-7 substantia spongiosa substantia compacta Schematische tekening van een gedeelte van een pijpbeen. vezels van Sharpey periost buitenste genrale lamellen kanalen van Havers kanalen van Volkmann  7 D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT veau een meer of minder steil verloop hebben. Deze rangschikking van de colla- Osteoporose gene vezels levert een belangrijke bijdra- ge aan het weerstandsvermogen van de Er is sprake van osteoporose als het volume van het botweefsel schacht van de pijpbeenderen, zodat een afneemt, voornamelijk door een vermindering van de trabeculai- optimale tegenkracht kan worden gebo- re botmassa. Het kalkgehalte van het bot is normaal, maar door- den aan op het been uitgeoefende krach- dat het bot dun is en in massa afgenomen, is het totale calcium- ten: osteonen met collagene vezels die gehalte toch verminderd. De afgenomen massa leidt tot verlies voornamelijk in de lengterichting lopen van de structuur van het botweefsel, met als gevolg een ver- zijn vooral trekvast, terwijl osteonen met hoogde kans op fracturen, in het bijzonder wervel-, heup- en collagene vezels die voornamelijk circu- polsfracturen. lair lopen vooral drukvast zijn. De eerste symptomen van osteoporose zijn vaak spontaan op- tredende hevige rugklachten. Röntgenfoto’s tonen dan, naast Niet het gehele compacte been bestaat uit een opvallende contrastarme afbeelding van de beenderen door lamellair been. Op plaatsen waar ligamen- het afgenomen kalkgehalte, hoogteverlies van de wervellicha- ten en pezen het bot binnendringen, vindt men als gevolg van spontane fracturen en inzakkingen. Vanwe- men vezelbeen, waarin de collagene vezels ge hormonale invloeden is osteoporose bij vrouwen een groter een overwegend parallel verloop hebben. probleem dan bij mannen. Hierbij kan nog worden opgemerkt dat Om de mate van osteoporose te kwantificeren wordt gebruik- daar waar spieren met een lange eindpees gemaakt van botdichtheidsmetingen. Met deze metingen kan aanhechten, de beenderen uitsteeksels of ook worden bepaald of begonnen moet worden met toediening apofysen (processus, tuberculum, trochan- van medicijnen die de botafbraak remmen. De belangrijkste ter enz.) vertonen, en daar waar spieren maatregelen ter bestrijding van osteoporose bestaan echter uit pas vlakbij hun aanhechtingen in pezen voldoende lichaamsbeweging en een evenwichtige voeding met overgaan, de botstukken óf een zeer flau- voldoende calcium en vitamine D. we óf geen verhevenheid bezitten. Dat hierbij ook een min of meer sterke ont- wikkeling van de musculatuur een rol geoefend (de trajectoriële bouw van speelt, is duidelijk te zien aan het verschil Wolff), kan worden betwijfeld. Vooral om- in uitwendige vorm van de beenderen van dat de plaatjes niet overal een zo regelma- vrouwen en mannen. Figuur 1-8 Substantia De beenplaatjes waaruit de substantia Beenplaatjes in spongiosa spongiosa is opgebouwd, vertonen even- het proximale als het compacte been een lamellaire uiteinde van structuur, maar alleen in de dikkere plaat- het femur. De jes komen kanalen van Havers voor. Ook verbeende epi- hier vindt men dat op de plaatsen waar pe- fysaire schijf is zen en ligamenten vasthechten, het lamel- duidelijk zicht- laire been plaatsmaakt voor vezelbeen. baar. Zo op het oog vertonen de spongiosa- plaatjes in de uiteinden van de pijpbeen- deren een bepaalde architectuur. In het proximale uiteinde van het femur bijvoor- beeld lopen de plaatjes als het ware in bo- gen, die elkaar min of meer loodrecht snij- den, terwijl zij in het distale uiteinde van dit botstuk meer rechtlijnig en parallel aan elkaar verlopen.* Dat deze rangschik- king in functionele betekenis zinvol moet zijn en aangepast aan de eisen die eraan gesteld worden, is buiten twijfel. Of zij echter een zuiver mechanische is, en wel in die zin dat de spongiosaplaatjes ge- rangschikt zijn in de richting van de groot- ste trek en druk die op het bot worden uit- * Proximaal: naar de romp toe. Distaal: van de romp af.  D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT 8 tig verloop hebben als bij een trajectorië- In alle lange pijpbeenderen hebben de le bouw verwacht mag worden. Een an- canales nutricii een schuin verloop, en wel dere zienswijze is dat de substantia spon- zodanig dat ze in de boven- en onderarm giosa primair uit onregelmatig geordende naar de elleboog toe convergeren en in elementen bestaat en pas secundair on- het boven- en onderbeen van de knie af di- der invloed van de functie een zekere ar- vergeren. De vascularisatie van de metafy- chitectuur gaat vertonen. Hiervan is het sen en de epifysen geschiedt door talrijke trajectoriële karakter slechts hypothe- bloedvaten die rechtstreeks het lange tisch. pijpbeen binnendringen en zich vertak- Bloedvoorziening De bloedvoorziening van de schacht van ken in de substantia spongiosa. Zij zijn van een lang een lang pijpbeen vindt plaats door een of takken van gewrichts- en spiervaten en pijpbeen twee aa. nutriciae die in het middenge- worden de metafysaire en epifysaire arteriën deelte van de diafyse het botstuk binnen- genoemd. Er zijn talrijke anastomosen treden. Zij maken gebruik van canales nu- tussen deze arteriën en de takken van de tricii die door de substantia compacta a. nutricia, die naar de beide uiteinden van lopen en onmiddellijk toegang geven tot het pijpbeen lopen. De anastomosen tus- de cavitas medullaris. In de cavitas vertakt sen de epifysaire arteriën en de takken elke a. nutricia zich in arteriën die naar de van de a. nutricia komen tot stand via beide uiteinden van het pijpbeen lopen. doorgangen in de epifysaire schijven. Deze geven op hun beurt takken af naar De veneuze afvoer van de lange pijp- de substantia compacta, die aldus op cen- beenderen is als volgt. De venen in de sub- trifugale wijze, dat wil zeggen vanuit de stantia corticalis en in de substantia com- cavitas medullaris, van bloed wordt voor- pacta voeren hun bloed af naar de venen in zien. De bloedvaten die het meest peri- het periost. De overige venen van de diafy- feer in het compacte been lopen, hebben se verzamelen zich in de cavitas medullaris anastomosen met de arteriën van het pe- tot grotere vaten. Deze draineren óf op de riost. Experimenten van Reichert e.a. vene die met de a. nutricia door de canalis (1995) hebben uitgewezen dat er na een nutricius loopt óf treden op andere plaat- trauma of onder andere pathologische sen dwars door het compacte been naar omstandigheden ook een centripetale buiten. Voor de venen van de epifysen be- bloedvoorziening van het compacte been staat alleen de laatste mogelijkheid. via deze anastomosen kan plaatsvinden. Met de bloedvaten die het bot intreden, Figuur 1-9 Schema van de loop van de aa. nutriciae in arm en been en (rechts) bloedvoorziening van een lang pijpbeen. a. nutricia bloedvaten vanuit het periost arm metafysaire en epifysaire bloedvaten been  9 D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT lopen sympathische zenuwvezels mee die De verbening een vasoconstrictoire functie hebben. Daarnaast vindt men in het periost soma- Been kan in de embryologie op twee ma- tisch sensibele zenuwen die in dienst nieren ontstaan: enerzijds kan het direct staan van de pijnperceptie. uit het mesenchym worden gevormd Bottypen Behalve als lange pijpbeenderen komen (bindweefsel- of desmale verbening), ander- de botstukken van het lichaam voor als zijds kan het tot stand komen door verbe- korte pijpbeenderen, platte beenderen en ning van reeds eerder aangelegd kraak- onregelmatige beenderen. Korte pijp- been (kraakbeen- of chondrale verbening). beenderen, zoals middenhands- en mid- Beenderen die alleen door bindweefsel- denvoetsbeentjes, vinger- en teenkootjes, verbening ontstaan én groeien, zijn de bestaan bijna geheel uit spongieus been, platte beenderen van de schedel; alle an- omgeven door een dunne laag compact dere beenderen hebben eerst een kraak- been. Ze hebben meestal maar één epify- benig voorstadium, dat tijdelijk als skelet saire schijf, óf in het proximale óf in het dis- dienstdoet en door been wordt vervan- tale uiteinde van het bot, en worden ge- gen. De groei hiervan vindt zowel door vasculariseerd door een enkele a. nutricia kraakbeen- als door bindweefselverbe- en door bloedvaatjes vanuit het periost. ning plaats. De platte beenderen, zoals de ribben, De onderkaak en het sleutelbeen nemen het borstbeen en de dekbeenderen van de een uitzonderingspositie in. Bij de vor- schedel, bestaan uit een buitenste en een ming van de onderkaak wordt eerst kraak- binnenste laag compact been (lamina ex- been aangelegd, dat weer te gronde gaat terna en lamina interna) met ertussen spon- en vervangen wordt door verbening van gieus been. Bij de schedelbeenderen het omringende bindweefsel. Het sleutel- wordt deze substantia spongiosa betiteld been ontstaat in het midden door bind- als diploë. weefselverbening en groeit aan de uitein- Ten slotte worden alle andere botstuk- den door kraakbeenverbening. ken, die geen specifieke vorm of structuur De ontwikkeling van de korte en lange Vorming van de hebben, samengevat als onregelmatige pijpbeenderen begint met de vorming van pijpbeenderen beenderen. Hiertoe behoren de wervels, een kraakbeenmodel. Hieraan kunnen de hand- en voetwortelbeentjes en de se- een centraal gelegen diafyse en twee peri- sambeentjes (ossa sesamoidea), die inge- feer gelegen epifysen worden onderschei- bed liggen in gewrichtskapsels of in pezen den. Het geheel wordt, behalve aan de van spieren. Evenals de korte pijpbeende- beide uiteinden, omgeven door een peri- ren bestaan deze botstukken uit spon- chondrium. gieus been, met daaromheen een dunne De vervanging van kraakbeen tot been laag substantia compacta. begint in het midden van het kraakbeen- periost proliferatie van bot nieuwgevormd primair bot Figuur 1-10 periostale cellen A-D Vier stadia in het herstel van een gebroken pijpbeen (ontleend aan Junqueira e.a., 2002). hyalien kraakbeen nieuwgevormd secundair bot genezen fractuur  D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT 10 model. De vorming van deze zogenaamde fyse opzwellen en in verval raken. Tijdens primaire beenkern begint in het perichon- dit proces wordt een deel van de kraak- drium, waarin zich cellen gaan ontwikke- beentussenstof geresorbeerd, met als ge- len tot osteoblasten (beenvormers). Deze volg dat daarin holten (lacunen) ontstaan. vormen een beenmanchet om de diafyse In de rest van de kraakbeentussenstof (periostale beenvorming). Het perichondri- worden kalkzouten afgezet. Op deze wij- um wordt nu periost genoemd. Zodra de ze ontstaat een systeem van lacunen en manchet is gevormd vinden twee proces- verkalkte kraakbeenbalkjes. Het tweede sen plaats. Ten eerste ziet men dat de proces begint met de vorming van peri- kraakbeencellen in het midden van de dia- ostale knoppen die uit celrijk bindweefsel met bloedvaten bestaan. De knoppen groeien door de beenmanchet en dringen Fracturen en fractuurgenezing het kraakbeenmodel binnen. Cellen van dit bindweefsel differentiëren zich tot Een fractuur, een botbreuk, wordt gedefinieerd als een onder- osteoblasten die tegen de verkalkte breking van de continuïteit van het bot, doordat inwerkende kraakbeenbalkjes aan gaan liggen en deze krachten de samenhang van het weefsel hebben verstoord. De geleidelijk vervangen door been (enchon- grote pijpbeenderen zullen slechts breken bij fors inwerkend ge- drale beenvorming). De rest van het binnen- weld, zoals dat bijvoorbeeld bij verkeersongevallen het geval kan gedrongen weefsel ontwikkelt zich tot re- zijn. Bij kinderen is het periost zo sterk dat de fractuurdelen vaak ticulair bindweefsel dat in de lacunen bij elkaar worden gehouden en ‘inknikken’ waardoor een zoge- komt te liggen. Bij de lange pijpbeenderen naamde ‘green stick’-fractuur ontstaat. Bij volwassenen zal bij worden in het midden van de diafyse de enige dislocatie het periost scheuren. Door de dislocatie van de nieuwgevormde beenbalkjes weer afge- fractuureinden kunnen omringende structuren zoals zenuwen broken, waardoor hier een mergholte ont- en bloedvaten worden beschadigd. Fracturen ontstaan echter staat. niet alleen ten gevolge van fors geweld, maar ook spontaan door Vanuit de primaire beenkern in het pathologische processen in het bot of door vermoeidheid. midden van de diafyse zet zich het verbe- Een spontane fractuur ontstaat na een gering trauma of ningsproces naar de beide uiteinden van zelfs zonder enig trauma. Dit kan het gevolg zijn van een lokaal het bot voort, terwijl ondertussen de proces zoals een bottumor, of van een meer gegeneraliseerde kraakbeencellen in de epifysen doorgaan aandoening van het skelet zoals osteoporose. Vermoeidheids- met zich te delen waardoor het botstuk in of stressfracturen ontstaan door een zich steeds herhalende gro- lengte toeneemt. Ook de beenmanchet te spanning op een botstuk. Bekend zijn de marsfractuur van de wordt langer en omgeeft nu niet alleen de ossa metatarsalia II en III die bij rekruten tijdens langeafstands- diafyse, maar ook de beide epifysen. marsen kan optreden en fracturen van het distale deel van de fi- Omstreeks het einde van de embryonale bula of van het proximale een derde deel van de tibia respectie- ontwikkeling en na de geboorte verschij- velijk bij hardlopers en bij hoogspringers en balletdansers. nen er ook beenkernen in de epifysen. Bij Fractuurgenezing is een biologisch proces waarbij alleen sommige lange pijpbeenderen komen moet worden gezorgd voor de juiste voorwaarden, zoals bot- ook in de grote uitsteeksels aparte been- contact tussen de verschillende fractuurstukken en voldoende kernen voor; bij de korte pijpbeenderen is immobilisatie. Fractuurgenezing vindt plaats door callusvorming slechts één epifysaire beenkern aanwe- (fig. 1-10). De verscheuring van bloedvaten veroorzaakt een zig, óf in de proximale óf in de distale epi- plaatselijke bloeduitstorting die wordt gevolgd door de vorming fyse. Ook deze epifysaire beenkernen van een bloedstolsel. Het herstel in het fractuurgebied begint breiden zich uit, echter nooit zo ver dat ze met het opruimen van het bloedstolsel, van de dode botcellen en aansluiten bij de beenkern van de diafyse van de botmatrix. Revascularisatie van het fractuurgebied is hier- of het buitenoppervlak bereiken. De bij belangrijk. Periost, endost en omliggende weefsels reageren kraakbeenzone die hierdoor tussen de met een sterke celvermeerdering, waardoor celrijk weefsel wordt epifyse en de diafyse overblijft, wordt epi- gevormd rond de breukplaats en tussen de beide botstukken. fysaire schijf genoemd. Hierin vindt een Het weefsel dat tussen de beide botstukken ontstaat en dat een intensieve vermeerdering van kraakbeen- tijdelijke overbrugging vormt, wordt de callus genoemd. Afhan- cellen plaats en, omdat het nieuwgevorm- kelijk van de mate van vascularisatie wordt kraakbeen of bot- de kraakbeen aan de zijde van de diafyse weefsel gevormd. In het niet sterk gevasculariseerde deel van de door enchondrale verbening in been callus wordt eerst kraakbeen gevormd, dat door enchondrale wordt omgezet, komt hierdoor de lengte- botvorming wordt omgezet in bot. Uiteindelijk ontstaat er een groei van de schacht tot stand. sterke benige callus die weer belast kan worden. De epifysaire schijf blijft gedurende de gehele groeiperiode bestaan, hoewel hij  11 D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT Figuur 1-11 Schema van de ontwik- keling van een lang pijp- been uit een kraakbeen- model. Er ontstaat een primaire beenkern in het midden van het model. Om de diafyse wordt een been- manchet gevormd (B) en A B C D E F G H I in de diafyse gaan de kraakbeencellen opzwel- prenataal postnataal len en onstaan er lacu- 5e week 40e week 1 jaar 4 17 18–19 么 nen (C). Later ver- 1 4 15 16–17 乆 schijnen er ook been- kernen in de epifysen en geleidelijk in hoogte afneemt. Heeft het van cellen. Deze differentiëren zich tot ontstaat een mergholte pijpbeen zijn uiteindelijke lengte bereikt, osteoblasten en vormen een organische in het centrum van de dan verbeent de epifysaire schijf en ont- matrix, die rijk is aan collagene vezels en diafyse (E en F). De epi- staat er een benige verbinding tussen epi- bekendstaat als osteoïd weefsel. Vervolgens fysaire schijven nemen fyse en diafyse. worden hierin vanuit het bloed calcium- in hoogte af en geleide- Het kraakbeen dat de botuiteinden be- zouten afgezet. De plaats waar de verbe- lijk ontstaat de volwas- kleedt, wordt gewrichtskraakbeen, maar ning van een bepaald botstuk begint, sen vorm van het bot- is tevens verantwoordelijk voor de lengte- wordt primaire beenkern genoemd. De stuk (G, H en I). en de breedtegroei van de epifyse. De eerste beenkernen verschijnen reeds in de breedtegroei in het midden van de zesde week van de embryonale ontwikke- schacht vindt plaats doordat aan de bui- ling. tenkant vanuit het periost steeds nieuwe Het gevormde been bestaat uit dunne lagen bot worden afgezet, terwijl aan de spangetjes, die omgeven worden door binnenkant, vanuit het merg, bot wordt bindweefsel met osteoblasten. De cellen geresorbeerd. Hierdoor neemt zowel de blijven doorgaan met beenvorming, buitenomtrek als de binnenomtrek van de waardoor de spangetjes dikker worden en schacht toe. in de lengte uitgroeien. Bij de geboorte In de oorspronkelijk bredere uiteinden bestaat het botstuk uit één geheel van van de schacht gebeurt het omgekeerde: compact, vezelig been, dat aan de buiten- aan de buitenzijde van het bot vindt re- en binnenzijde bekleed is met periost. In sorptie plaats en aan de binnenzijde de verdere ontwikkeling gaan zich de la- wordt nieuw bot afgezet. Op deze wijze minae externa en interna en de ertussen gaan ook de proximale en distale delen gelegen substantia spongiosa ontwikke- van de schacht deel uitmaken van de len. Tegelijkertijd wordt het vezelbeen meestal slanke diafyse. Alleen de delen omgebouwd tot lamellair been, waarin van de schacht die grenzen aan de epify- osteonen voorkomen. saire schijven behouden meestal een gro- Met de groei voor en na de geboorte tere omtrek dan de rest van de schacht. neemt ook de omtrek van het hoofd toe Dit worden de metafysen van het volwas- en moeten de schedelbeenderen een min- sen pijpbeen. der gebogen vorm krijgen. Dit komt tot Al het been van de pijpbeenderen wordt stand door afzetting van been aan de bui- aangelegd als vezelbeen, waarin de colla- tenzijden en door resorptie van been aan gene vezels geen bepaalde rangschikking de binnenzijden van de botstukken. Om- vertonen. Pas na de geboorte wordt het dat de afzetting de overhand heeft over de geleidelijk vervangen door lamellair been. resorptie worden de beenderen tevens Alleen op de plaatsen waar ligamenten en dikker. pezen in het groeiende bot worden inge- De vorming van onregelmatige botten is bouwd, blijft vezelbeen bestaan. meestal gecompliceerder dan die van de Vorming van de Op de plaatsen waar de platte schedel- lange en korte pijpbeenderen. Zo treft platte beenderen worden aangelegd, verdicht men in de kraakbenige wervelaanleg drie schedelbeenderen zich het mesenchym door een toename primaire beenkernen aan: één in het toe-  D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT 12 komstige wervellichaam en twee in de van syndesmosis (syndesmose). Voorbeel- toekomstige wervelboog. Bovendien ont- den hiervan zijn de uit collagene vezels staan er tegen de puberteit nog secundai- bestaande membrana interossea tussen re verbeningscentra in de uiteinden van de radius en de ulna van de onderarm en de uitsteeksels van de wervel en in het de elastische ligamenta flava die de wer- wervellichaam. Uit de laatste ontstaan de velbogen met elkaar verbinden. Is er tus- benige randlijsten, die het wervellichaam sen twee aan elkaar grenzende, platte aan de onder- en bovenzijde omsluiten. beenderen slechts een smalle bindweef- selzone aanwezig, dan noemt men dit een sutura (sutuur of naadverbinding). De su- Algemene gewrichtsleer turen komen alleen in de schedel voor. De verbindingen die tussen beenderen of Een derde type bindweefselverbinding is beenstukken voorkomen, worden ge- de gomphosis, de verbinding tussen tand wrichten of articulationes genoemd. Deze en tandkas door middel van het periodon- kunnen een grote beweeglijkheid bezit- tium. ten, zoals het gewricht tussen het schou- Van de articulationes cartilagineae kun- Articulatio derblad en de bovenarm, of zij zijn slechts nen twee vormen worden onderscheiden. cartilaginea weinig of niet beweeglijk, zoals voorkomt Indien de verbinding alleen tot stand komt bij de verbindingen tussen de beenderen door hyalien kraakbeen, dan noemt men van de schedel. dit een synchondrosis (synchondrose); is Men onderscheidt drie typen articulatio- daarentegen in het midden vezelig kraak- nes: been aanwezig en zijn de botstukken 1 de articulatio fibrosa, waarbij de beende- slechts met een dun laagje hyalien kraak- ren door bindweefsel met elkaar ver- been bekleed, dan spreekt men van een bonden zijn; symphysis (symfyse). Een voorbeeld van 2 de articulatio cartilaginea, waarbij kraak- een synchondrose is de verbinding tussen been het verbindend element is; en het manubrium en het corpus van het 3 de articulatio synovialis (synoviaal ge- borstbeen, een voorbeeld van een symfy- wricht), waarin de botten door een ge- se is de verbinding tussen de corpora van wrichtsholte van elkaar gescheiden de beide ossa pubis. worden. In een synoviaal gewricht articuleren Articulatio synovialis Articulatio fibrosa De articulationes fibrosae kunnen op drie twee of meer beenderen in een gewrichts- manieren voorkomen. Wanneer beende- holte (de cavitas articularis) die omgeven ren door collagene of elastische vezels wordt door een gewrichtskapsel. Komen met elkaar verbonden zijn, spreekt men twee botstukken in één gewrichtskapsel Figuur 1-12 Schematische tekening van een synoviaal ge- spier wricht. kapselspanner pees bursa synovialis epifysaire schijf membrana synovialis sesambeen gewrichtskraakbeen plica synovialis corpus adiposum ligament recessus meniscus intracapsulaire pees epifyse metafyse diafyse  13 D E O P B O U W V A N H E T B E W E G I N G S A P P A R A AT samen, dan noemt men dit een enkelvou- man en Kempson, 1997). De andere be- dig gewricht of articulatio simplex; nemen langrijke functie van het hyaliene kraak- meer dan twee botstukken aan het ge- been is de vermindering van de wrijving in wricht deel, dan is dit een samengesteld de synoviale gewrichten. De mate van gewricht of articulatio composita. Wanneer wrijving tussen twee botstukken wordt twee beenderen op twee plaatsen een ge- aangegeven met de wrijvingscoëfficiënt (∝). wricht met elkaar vormen, spreekt men Dit getal geeft de verhouding aan tussen van een articulatio duplex. Een voorbeeld de kracht die nodig is voor beweging (Fq) hiervan is de verbinding tussen de twee en de kracht (de belasting) die het ene bot condyli van het os occipitale en de twee op het andere uitoefent (Fp). Fq = ∝Fp of- bovenste gewrichtsvlakken van de atlas. wel ∝ = Fq/Fp. Wanneer alleen kraakbeen Wanneer een dergelijke verbinding be- op kraakbeen beweegt, heeft ∝ een staat, zal nooit in het ene gewricht kun- waarde van ± 0,05. Dat wil zeggen dat de nen worden bewogen zonder dat ook te- kracht die nodig is voor een beweging gelijk in het andere gewricht een bewe- slechts 5% bedraagt van de belasting. ging plaatsvindt. Door de aanwezigheid van de viskeuze sy- Gewrichtskraakbeen De gewrichtsvlakken zijn bekleed met novia (de gewrichtssmeer), die het hyalie- kraakbeen (cartilago articularis). In de ne kraakbeen met een dunne film bedekt, meeste gewrichten is dit hyalien kraak- wordt de wrijvingscoëfficiënt nog aan- been; in sommige verbindingen, zoals de zienlijk verkleind en wel tot ± 0,01. Hier- articulatio sternoclavicularis (het ge- door wordt de wrijving tot een minimum wricht tussen het sternum en de clavicula) beperkt en vindt er nagenoeg geen slijta- en de articulatio temporomandibularis ge van de gewrichtsvlakken plaats. (het kaakgewricht), komt vezelig kraak- Het gewrichtskapsel (de capsula articula- Gewrichtskapsel been voor. Het kraakbeen heeft een glan- ris) bestaat uit een binnenste en een bui- zend aspect en is elastisch vervormbaar. tenste laag. De binnenste laag, de mem- De dikte varieert van 1-7 mm. Uit onder- brana synovialis, is opgebouwd uit losma- zoek met behulp van de scanning-elektro- zig bindweefsel; de buitenste laag, de nenmicroscoop is gebleken dat het opper- membrana fibrosa, wordt gevormd door vlak talrijke oneffenheden vertoont en vezelig bindweefsel met veel collagene dus niet glad is. Het kraakbeen bevat geen vezels. Beide lagen zijn vastgehecht aan zenuwen en bloedvaten en wordt gevoed de botstukken die aan het gewricht deel- door de in de gewrichtsholte aanwezige nemen. Onder de aanhechting van het ge- gewrichtssmeer of synovia en door diffu- wrichtskapsel wordt echter alleen de aan- sie vanuit de bloedvaten in het onder het hechting van de membrana fibrosa ver- kraakbeen gelegen been. Bij de pijpbeen- staan. Hierbij lopen de collagene vezels deren zorgt het gewrichtskraakbeen voor voor het merendeel in het beenweefsel de lengte- en de breedtegroei van de epi- door, terwijl slechts een minderheid van fysen; na het stoppen van de groei ver- de