VL_NSSI_Suizid_BPS PDF

04.07.2024 Selbstverletzung, Suizidalität, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Dialektisch-Behaviorale Therapie Dr. phil. Dipl.-Psych. Arne Bürger Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik un...

04.07.2024 Selbstverletzung, Suizidalität, Borderline-Persönlichkeitsstörung, Dialektisch-Behaviorale Therapie Dr. phil. Dipl.-Psych. Arne Bürger Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Direktor: Prof. Dr. M. Romanos  Nicht-suizidales selbstverletzendes Verhalten (NSSV) 1  04.07.2024 Nicht-suizidale Selbstverletzung (NSSV) - Definition -  freiwillige und direkte Zerstörung des Körpergewebes  ohne suizidale Absicht  die nicht sozial akzeptiert sind  repetitiv sind und Autoaggression: Wenn Kinder sich selbst wehtun - Kind - derStandard.de › Lifestyle  zu kleinen und moderaten Schädigungen führen Plener et al., 2017 3 Formen NSSV Nixon et al., 2004 2  04.07.2024 Prävalenz/Häufigkeit NSSV  weltweit 17-18% der Jugendlichen und 5,5% der Erwachsenen  25-35% der Jugendlichen in Deutschland geben NSSV an  12,25% repetitives NSSV (mind. 5x im Jahr)  Deutschland Platz 2 von 11 Ländern (EU und Israel)  deutlich höhere Rate von weiblichen Jugendlichen im Vergleich zum anglo-amerikanischen Raum (55% vs. 42%)  höchste Rate zwischen 14.-16. Lebensjahr  Prävalenz in klinischer Inanspruchnahmepopulation 40-60% Brunner et al. 2007 Muehlenkamp et al. 2012 Swanell et al., 2014 5 Jugend als Hochphase selbstverletzenden Verhaltens Plener et al. (2015) 3  04.07.2024 Selbstverletzung und Psychopathologie Brunner, Kaess et al. (2014) Selbstverletzung als prospektiver Prädiktor von Suizidversuchen n=305 (59.6%) n=38 (7.4%) n=119 (23.2%) n=50 (9.8%) Koenig,Kaess (2017) 4  04.07.2024 Selbstverletzung und Psychopathologie Nicht-suizidale Selbstverletzung ist ein Hochrisikomarker für die Entwicklung psychische Störungen NSSV als dysfunktionale Regulation von Gefühlen?! Nutzung schädlicher Verhaltensweisen (NSSV) Abnahme von Anspannung und unangenehmen Gefühlen Stabilisierung der Positiver Effekt, der schädlichen kurzfristig eintritt Verhaltensweisen = Verstärkung + Lerneffekt 5  04.07.2024 Funktionen von NSSI  Lerntheoretische Modelle  sozial vermittelte Verstärkung  automatische Verstärkung  Modell der Erfahrungsvermeidung 11 Risikofaktoren NSSI (Petermann & Nitkowski 2011)  Biologische Faktoren  z.B. Störungen der Opioidsysteme, Schmerzempfinden  Soziodemografische Faktoren  z.B. Jugendalter, Geschlecht, Arbeitslosigkeit, NSSI in der Familie  Biografische Belastungen in der Kindheit  Psychische/Gesundheitsprobleme in der Familie  Instabile Beziehungen  Vernachlässigung, Misshandlung, sexueller Missbrauch  Soziokulturelle Faktoren  Mobbing  Social media 12 6  04.07.2024 Rolle der Medien Quelle: Youtube Behandlung von NSSI  Klare Absprachen zum Vorgehen bei Suizidalität  Aufbau einer Behandlungsmotivation  Psychoedukation  Identifikation von auslösenden und aufrechterhaltenden Faktoren  Vermitteln alternativer Handlungs- und Konfliktlösestrategien  leitliniengerechte Mitbehandlung komorbider Störungen 14 7  04.07.2024 Suizidalität 16 8  04.07.2024 Definition (I)  Suizid  willentlich und im Bewusstsein der Irreversibilität des oder selbst herbeigeführte Beendigung des Lebens  Suizidversuch  Selbstinitiierte Verhaltenssequenz, welche zum Zeitpunkt des Handlungsbeginns erwartet, dass das Verhalten zum Tode führt Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) et al.: Leitlinie Suizidalität im Kindes- und Jugendalter, 4. überarb. Version, 31.05.2016, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-031.html Definition (II)  Suizidgedanken  Gedanken, das eigene Leben durch ein entsprechendes Verhalten zu beenden  Suizidplan  konkretes Verhalten und Zeitpunkt, mittels derer das Leben beendet werden soll  Merke: Suizidpläne führen 3x häufiger zum Tod Quelle: Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie (DGKJP) et al.: Leitlinie Suizidalität im Kindes- und Jugendalter, 4. überarb. Version, 31.05.2016, http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/028-031.html 9  04.07.2024 Häufigkeit  alle 53 min stirbt in Deutschland ein Mensch am Suizid  die schwerwiegendste Folge psychischer Störungen ist der Suizid  15% der depressiven Patient*innen im Erwachsenenalter suizidieren sich  im Kindes- und Jugendalter liegt die Rate bei 1,8%  ! Die Suizidgedanken und -versuche sind in dieser Altersgruppe allerdings deutlich höher und schwerer zu erkennen! 19 Anzahl der Suizide 2022. Quelle: Anzahl der Suizide 2022, Statistisches Bundesamt (Destatis), 2023. In https://www.destatis.de/DE/Themen/Gesellschaft- Umwelt/Gesundheit/Todesursachen/Tabellen/sterbefaelle-suizid-erwachsene-kinder.html 10  04.07.2024 Häufigkeit und folgendes Risiko  sechs Monate nach dem ersten Suizidversuch besteht die höchste Wiederholungsrate  15% wiederholen innerhalb des ersten Jahres nach dem ersten Suizidversuch einen zweiten  Risiko ist damit mehr als das 100-fache höher als in der Normalbevölkerung 21 Gründe für Suizidversuche Jugendliche (Eigenangabe) % Sterben wollen 28 Erleichterung eines unerträglichen Gefühlszustandes 18 Zeitweiliges Entfliehen aus einer unlösbaren Situation 13 Jemandem seine Verzweiflung mitteilen 9 Herausfinden, ob man wirklich geliebt wird 5 Jemandem ein schlechtes Gewissen bereiten 4 Jemandem zeigen, wie sehr man ihn geliebt hat 2 Hilfe zu bekommen 1 Andere 18 nach Boegers et al.(1998) 11  04.07.2024 Untersuchung und Methoden Suizid  Untersuchung des Suizids  Zwei Strategien der Datenerhebung:  retrospektive Datenerhebung  Befragung von Personen, die Suizidversuch überlebt haben  Befunde und Statistiken  Frauen/Mädchen versuchen sich 3x häufiger umzubringen als Männer  Männer/Jungen begehen 3x häufiger Suizid als Frauen  Alterstrend zu jüngeren Suizident*innen 23 Einflüsse auf Suizidraten Quelle: www.suizidpraevention-deutschland.de 12  04.07.2024 Suizidmethoden 10- bis 20-Jähriger 2007  Erhängen: 243 Fälle  Sich werfen/legen vor sich bewegende Objekt/KFZ: 132 Fälle  Sturz aus großer Höhe: 97 Fälle  Vergiften: 60 Fälle  Erschießen: 14 Fälle  Ertränken: 5 Fälle  Sonstige: 29 Fälle Statistisches Bundesamt (2009) Werther – Effekt (I)  1774 wurde nach der Veröffentlichung von Goethes Buch „Die Leiden des jungen Werther“ eine Selbstmordwelle beobachtet  Selbstmörder kleideten sich wie Werther oder trugen Goethes Buch bei sich  Stadtrat von Leipzig verbot im Januar 1775 die Verbreitung des Werkes (dieses Verbot galt bis 1825)  „es wird ein Buch verkauft, welches den Titel führt „Leiden des jungen Werthers“. Diese Schrift ist eine Empfehlung des Selbstmordes.“ 26 13  04.07.2024 Werther – Effekt (III)  Berichterstattung über prominente Suizidorte erhöht ebenfalls die Selbstmordrate  Mihara Yama-Vulkan in Japan  Golden Gate Bridge in San Francisco  Reaktion der Medien  „Die Berichterstattung über Selbsttötung gebietet Zurückhaltung. Dies gilt insbesondere für die Nennung von Namen und die Schilderung näherer Begleitumstände. Eine Ausnahme ist dann zu rechtfertigen, wenn es sich um einen Vorfall der Zeitgeschichte von öffentlichem Interesse handelt.“ (Deutscher Presserat zur Berichterstattung von Selbstmördern 1997) 27 Werther – Effekt (II)  Kritik:  Berichte und Filme beeinflussen lediglich den Zeitpunkt und die Art der Suizide  Suizide hätten auch ohne auslösendes Ereignis statt- gefunden  in der Öffentlichkeit wird nicht ausreichend das Thema des Suizids diskutiert  Das Problem sei eher die eindimensionale Darstellung der Medien  z.B. werde selten der Zusammenhang zwischen psychiatrischen Erkrankungen und Suizid aufgeführt und  nach der Berichterstattung auf Hilfsangebote hingewiesen. 28 14  04.07.2024 Richtlinien für die Darstellung von Suiziden in den Medien  „Centers for Disease Control and Prevention“ (aus Jamison 2002)  vereinfachende Erklärungen vermeiden  wiederholte oder übermäßig ausführliche Berichterstattung vermeiden  sensationelle Aufmachung verhindern  detaillierte Berichte über die Suizidmethode unterlassen  Suizid nicht als Mittel zur Erreichung von Zielen darstellen  keine Glorifizierung von Suiziden oder Suizidversuchen  Verhinderung der Betonung positiver Eigenschaften der Suizidenten 29 13 Reasons Why….. Tote Mädchen lügen nicht Zwei Wochen nach dem Selbstmord seiner Mitschülerin Hannah Baker erhält der High-School-Schüler Clay Jensen ein Päckchen. In diesem findet er sieben Audiokassetten vor, auf denen Hannah 13 Gründe für ihren Selbstmord nennt und Personen aus ihrem Umfeld die Schuld dafür gibt. Jede Person ist daher für (mindestens) einen der Gründe verantwortlich. Clay ist einer von ihnen. Während er die Kassetten hört, kommt er den dunklen Geheimnissen von Hannah und vielen anderen Mitschülern auf die Spur. 15  04.07.2024 Offizielle Stellungnahme Die TV-Serie ignoriert diese Fakten und verletzt bewusst anerkannte Richtlinien, indem sie  den Suizid der Hauptfigur drastisch und detailliert zeigt,  die Hauptfigur mit einem großen Identifikationspotential ausstattet,  den Suizid als letzten Ausweg und gleichsam als logische Konsequenz der erlittenen Traumata darstellt,  keine Strategien und Hilfsangebote thematisiert, die Menschen in suizidalen Krisen effektiv helfen könnten, und  die Hauptfigur posthum in ihrer sozialen Position aufwertet. Quelle: www.dgkjp.de/aktuelles1/446-gemeinsame-stellungnahme-von-dgkjp-und-dgppn Werther 2.0  Internetsuche zum Thema Suizid hat nach Ausstrahlung zugenommen (Ayers et al, 2017)  95% pädiatrischer Notaufnahmen meldeten Zunahme von Vorstellungen wegen Suizidalität im Vergleich zum Vorjahr  Nachahmungsfälle 30 Tage nach Ausstrahlung (Feuer&Havens, 2017) Quelle: Ayers et al. 2017, Feuer & Havens 2017, Cooper et al. 2017/2018 16  04.07.2024 „Papageno-Effekt“  Suizidpräventive Wirkung von Berichterstattung  Bericht über Betroffene, die eine suizidale Krise bewältigt haben  Empathische Beschreibung individueller Probleme  Aufzeigen konkreter Alternativen und Lösungsansätze  Nennung professioneller Hilfsangebote  Darstellung von Kennzeichen einer suizidalen Gefährdung Warnzeichen im Kindes- und Jugendalter für Suizid (I)  vorangegangene Suizidabsichten oder konkrete Suizidversuche (stärkster Prädiktor)  Vernachlässigung des eigenen Aussehens  persönliche Wertgegenstände werden verschenkt  starke Beschäftigung mit dem Thema Tod durch z.B. Zeichnungen, Briefe, Gedichte und Aufsätze  offene oder Suizidabsichten z.B. „Ohne mich seid ihr besser dran!“ 34 17  04.07.2024 Warnzeichen im Kindes- und Jugendalter für Suizid (II)  kontaktfreudige Personen ziehen sich plötzlich zurück (Isolation, sozialer Rückzug)  gedankliche Auseinandersetzung mit Suizidmethoden  übermäßiger Alkohol und Drogenkonsum  plötzlich gehobene Stimmung bei bis dahin depressiven Kindern oder Jugendlichen 35 Do‘s für Gespräche  Haben Sie keine Angst einen Jugendlichen mit möglichen Suizidverdacht anzusprechen.  Suizide werden durch Ansprechen nicht wahrscheinlicher!  Besprechen Sie sich als Erstes mit einer Kolleg*in/Schulleitung über den möglichen Verdacht. 36 18  04.07.2024 Bei Verdacht auf suizidale Gefährdung „Hast du schon einmal daran gedacht, dass es besser wäre tot zu sein?“ Passive Todeswünsche „…, dass es besser wäre, wenn du am nächsten morgen nicht mehr aufwachst?“ Suizidgedanken „Hast du auch darüber nachgedacht, dich umzubringen?“ Planung „Hast du dir überlegt, wie du dich umbringen würdest?“ Vorbereitungs- handlungen Umgang mit suizidalen Patient*innen NICHT:  werten („ist ja schrecklich“)  beschwichtigen („ist doch alles nicht so schlimm“)  zu schnell nach positiven Änderungsmöglichkeiten suchen, sonst fühlt sich der Patient nicht ernst genommen  herunterspielen/bagatellisieren  als persönliche Provokation auffassen 19  04.07.2024 Umgang mit suizidalen Patient*innen SONDERN:  Ernst nehmen  Genau nachfragen, konkret („sich umbringen“, Selbstmord, Suizid)  Nach einem konkreten Handlungsplan fragen (wenn ja, dann ist das Risiko größer)  Fragen, was die Patient*in noch am Leben erhält  Bagatellisierendes und abweisendes Verhalten bedeutet nicht, dass der Suizid überwunden ist  Kann sich ein Jugendliche nicht deutlich distanzieren, KJP einschalten (Dienstarzt), auch gegen ausdrücklichen Willen der Patient*in! (PsychKG)  Borderline-Persönlichkeitsstörung im Kindes- und Jugendalter 20  04.07.2024 Wandel in der Diagnose von PS-Störungen  dimensionales Verständnis der PS  Erkrankung der Lebensspanne  kein Mindestalter  Symptome müssen sich über 2 Jahre konstant zeigen  Vorteile für die Früherkennung und -behandlung  Störungskonzeption könnte Behandlung pos. beeinflussen (Emotions- regulation, Beziehungsgestaltung, Perspektivwechsel) 21  04.07.2024 Borderline-Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-5 (I) 1. Verzweifeltes Bemühen, ein reales oder imaginäres Alleinsein zu verhindern 2. Ein Muster von instabilen und intensiven zwischenmenschlichen Beziehungen, das sich durch einen Wechsel zwischen extremer Idealisierung und Abwertung auszeichnet 3. Identitätsstörung: eine ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder des Gefühls für sich selbst Borderline-Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-5 (II) 4. Impulsivität in mindestens zwei potentiell selbstschädigenden Bereichen (z. B. Geld ausgeben, Sex, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Autofahren, Fressanfälle) Anmerkung: Suizidales oder selbstschädigendes Verhalten wird in Kriterium 5 erfasst. 5. Wiederkehrende Suiziddrohungen, Suizidandeutungen oder – versuche oder selbstschädigendes Verhalten 6. Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist: z.B. episodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst Anmerkung: Üblicherweise wenige Stunden und nur selten länger als einige Tage andauernd. 22  04.07.2024 Borderline-Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-5 (III) 5. Wiederkehrende Suiziddrohungen, Suizidandeutungen oder – versuche oder selbstschädigendes Verhalten 6. Affektive Instabilität, die durch eine ausgeprägte Orientierung an der aktuellen Stimmung gekennzeichnet ist: z.B. episodische Niedergeschlagenheit, Reizbarkeit oder Angst Anmerkung: Üblicherweise wenige Stunden und nur selten länger als einige Tage andauernd Borderline-Persönlichkeitsstörung - Diagnostische Kriterien nach DSM-5 (IV) 7. Chronisches Gefühl der Leere 8. Unangemessene, starke Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z.B. Wutausbrüche, andauernder Ärger, wiederholte Prügeleien) 9. Vorübergehende, stressabhängige paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome 23  04.07.2024 BPS – Epidemiologie und Verlauf  0.9% - 3.2% Prävalenz (12- 23 Lebensjahr)  klinische Inanspruchnahme 11.8% (ambulant), 32.8% (stationär)  sehr hohe Komorbidität (84.8% Angst, 82.7% Affektive, 78.2% Substanz)  mittlere Remissionsrate von 60%  prospektive Suizidrate 2-6%  Mortalität ohne Suizid 14% (z.B. myokardialer Infarkt)  kaum Studien zu pos. Prädiktoren (z.B. Beziehungen, Arbeit) 47 Die biosoziale Theorie Genetisch (?) bedingte affektive Hypersensitivität Frühe belastende Erfahrungen Traumatisch erlebte Invalidierung Störung der Emotionsverarbeitung Störung der sozialen Kooperation Störung der Identität Dysfunktionales Verhalten 48 24  04.07.2024 Störungen der Affektregulation (AWP 2019) Ausmass an emotionaler 100% Erregung / Spannung vs. Def.: 70% = beginnender Kontrollverlust über Gedanken, Wahrnehmungen und Handlungsimpulse 70% Langsamere Rückkehr zum Ausgangsniveau 3  lang anhaltende Reaktionen  erhöhte Sensitivität für den nachfolgende emotionale Stimuli 2 Höhere Reaktivität  extreme Reaktionen SVV  starke Erregungszustände beeinflussen kognitive Prozesse 30% Höhere Sensitivität mit 1  prompte Reaktionen Defizit  niedrige Reizschwelle für emotionale Reaktionen ohne Defizit Ereignis 1 Ereignis 2 Ereignis 3 Zeit Ätiologie  familiäres Umfeld  sozioökonomischer Status/Bindung/Psychopathologie eines Elternteils  Traumabedingte Umweltfaktoren  Misshandlung/sex. Missbrauch/Vernachlässigung/Bullying  Kumulation mit familiärem Umfeld  Persönlichkeits- und Temperamentsmerkmale  Aggressivität/geringe emotionale Kontrolle/Impulsivität/negative Affektivität  Interaktion mit den ersten beiden Faktoren scheint Grundlage  Neurobiologische Faktoren  Verringerung Volumen OFC/reduzierte Ruheaktivität präfrontaler Kortex/attentuierte Kortisolantwort auf Stress 25  04.07.2024 Prävention und Psychotherapie  hohe Kosten (5 Mrd. Euro jährlich)  Früherkennung und -behandlung  Emotionale Instabilität  Vorliegen mehrerer psych. Erkrankungen  geringe Ansprechbarkeit auf Therapie  geringes psychsoziales Funktionsniveau  Stufen-/Stadienmodelle (indizierte Prävention)  Psychotherapie wirksamste Methode (DBT-A, MBT-A) Stepped-Care-Treatment Krisen- Intervention geplante stationäre Behandlung Teilstationäre Behandlung Ambulantes Netzwerk 26  04.07.2024 Krisenmanagement ► Schritt 1: Differenzierung des krisenhaften Beachte: Keine Aufnahme der Patient*innen, wenn keine akute Eigen- oder Fremdgefährdung besteht! ► Schritt 2: differenzierte Diagnostik Beachte: liegt eine subsyndromale/manifesten BPS, Intervention orientiert sich am krisenhaften Verhalten Krisenmanagement ► Schritt 3: ambulante Behandlung anbahnen und Commitment hierfür herstellen Beachte: Keine längere stationäre Behandlung 27  04.07.2024 Probleme in der Psychotherapie  Dropout Rate  20-36% störungsspezifische Verfahren  36-72% klinischer Alltag  Geringe Wirksamkeitsunterschiede in der Psychotherapie  Einbezug der Familie  keine systematische Integration der Familie in die Therapie  Versorgungssituation  1.102 BPS-Patient*innen auf einen spezialisierten Behandlungsplatz  Kontinuierliche und stabile Behandlung notwendig, um Krisen vorzubeugen. Pharmakotherapie  Metaanalysen zeigen keine Belege für wirksame pharmakotherapeutische Behandlung  Häufig nicht wirksame Polipharmazie mit iatrogenen Risiko  Einsatz für komorbide Störungen ist sinnvoll 28  04.07.2024 3. Welle der Verhaltenstherapie 57  Dialektisch-Behaviorale Therapie (DBT/DBT-A) 29  04.07.2024 Wie ist DBT enstanden?  80er Jahre (Linehan): störungsspezifisches ambulantes Therapiekonzept  chronisch suizidale Patientinnen mit BPS  DBT integriert:  therapeutische Methodik aus Bereichen der VT, und der kognitiven Therapie  der Gesprächspsychotherapie,  der Hypnotherapie und dem ZEN  Wirksamkeit von vier unabhängigen Arbeitsgruppen in 7 randomisiert-kontrollierten Therapiestudien nachgewiesen 59 Ziel der DBT Live worth living Sinnerfülltes/lebenswertes Leben führen Psychosoziales Funktionsniveau und Lebensqualität erhöhen 60 30  04.07.2024 Dialektisch-Behaviorale Therapie- Standardbausteine Ambulante Einzel-Psychotherapie Ambulantes Skills-Training Telefonkontakte Konsultationsteam/ Supervisionsgruppe Ergänzende Behandlungen (z.B. Pharmakotherapie, stat. Therapie) 61 Konzept der Stages (nach Bohus 2019) Consultation-Team 31  04.07.2024 Dynamische Hierarchisierung 63 Skillsketten 32  04.07.2024 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 33