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Técnicas Anestésicas I Unidad 5 UNIDAD 5  MONITOR DE SIGNOS VITALES Es el equipo que permite detectar, procesar y desplegar en forma continua los parámetros fisiológicos del pacient...

Técnicas Anestésicas I Unidad 5 UNIDAD 5  MONITOR DE SIGNOS VITALES Es el equipo que permite detectar, procesar y desplegar en forma continua los parámetros fisiológicos del paciente. Dependiendo de la configuración, los monitores de signos vitales miden y despliegan curvas y valores numéricos para varios parámetros fisiológicos. El monitoreo continuo es una herramienta importante ya que permite evaluar en todo momento y de forma completa las condiciones fisiológicas del paciente, además, permite hacer mejores valoraciones y posibilita la toma de decisiones para su tratamiento y diagnóstico. Los monitores de signos vitales pueden ser:  Preconfigurados, los parámetros a monitorizar son fijados por el proveedor desde fábrica y no es posible agregarle ningún parámetro adicional.  Modulares, el usuario puede seleccionar los parámetros a monitorizar, adicionando dispositivos conocidos como módulos independientes para cada uno de los parámetros, uniparámetros; o para un grupo de parámetros, multiparámetros; estos módulos pueden utilizarse en cualquier combinación e intercambiarse entre un monitor y otro de la misma marca y modelo.  Ambos Un monitor de signos vitales permite conocer permanentemente el comportamiento del paciente y registrar su condición antes, durante y después, de la intervención. En la siguiente tabla se muestran algunas características con las que debe contar el monitor de signos vitales. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 1 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 En la siguiente tabla se muestran los parámetros a monitorizar. El monitor de signos vitales cuenta con alarmas sonoras y visuales, establecen una importante medida de seguridad para el paciente, deben ser lo suficientemente sensibles para detectar fácil y rápidamente un acontecimiento crítico, dependiendo del peligro de la situación y de la rapidez con que debe ser atendida, las alarmas se clasifican en tres niveles de prioridad. En la siguiente lista se muestran los parámetros fisiológicos monitorizados que pueden iniciar una alarma cuando existe alguna situación adversa o fuera de los límites deseados. · Frecuencia cardíaca · CO2 (alta y baja) · Saturación de oxígeno (alto y bajo) · Temperatura (alta y baja) · Presión arterial no invasiva: sistólica, diastólica y media (alta y baja) · Presión arterial invasiva (alta y baja) · Gases anestésicos · Profundidad hipnótica · Alerta de Apnea. · Alarma de arritmia  MONITORIZACIÓN ESTÁNDAR Los estándares de ASA para la monitorización anestésica básica establecen que debe contarse con la presencia de un anestesiólogo y que la oxigenación, ventilación, circulación y temperatura deben evaluarse de manera continua durante todos los procedimientos anestésicos. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 2 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 A. Monitorización estándar Para todas las anestesias se requiere la monitorización de la circulación, oxigenación, ventilación y temperatura. Los requerimientos mínimos para la anestesia general incluyen un analizador de oxígeno para confirmar la Fio2 administrada, oximetría de pulso, electrocardiograma (ECG), medición de la presión arterial y capacidad para evaluar la temperatura. La capnografía es obligatoria para anestesia general y se recomienda para los cuidados anestésicos monitorizados y la anestesia regional. B. Monitorización adicional Las comorbilidades del paciente y el procedimiento quirúrgico pueden requerir monitores adicionales para medir la presión arterial y venosa, la función cardiaca, el bloqueo neuromuscular y la actividad del sistema nervioso central. TIPOS DE MONITORIZACION  Monitoreo Respiratorio  Monitoreo de la Temperatura  Monitoreo Hemodinámico  Monitoreo Relajación Muscular  Monitoreo Sanguíneo  Monitoreo de la Diuresis  Monitoreo Metabólico  Etc. Para un mayor orden de estudio los vamos a agrupar de la siguiente manera y se expondrán solo los necesarios para esta etapa y luego se desarrollarán el resto Basica o Estandar Invasiva Complementaria Cardioscopio: Transductor de Electrocardiograma Presión: Presion BIS: Indice Biespectral Arterial Invasiva Transmisión Oximetro de Pulso: Regla de PVC: Presion Neuromuscular Oximetria y Pulso Venosa Central (TNM): Relajacion Muscular Tensiometro: Tension Arterial No Sonda Vesical: Espirometro: Invasiva Diuresis Espirometria Capnografo: Capnografia y Termometro: Capnometria Temperatura Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 3 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 A. MONITORIZACIÓN BÁSICA 1) ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) El monitoreo electrocardiográfico, es un proceso no invasivo, básico, útil, frecuente e importante durante la anestesia y para el diagnóstico intraoperatorio y posoperatorio. El ECG brinda información en primer lugar como un registro destinado a detectar trastornos del ritmo cardiaco; además de eventos isquémicos intraoperatorios tanto del paciente sano como del paciente que padece cardiopatías; y detección de arritmias, las cuales se presentan en más del 50% de los pacientes durante la anestesia. Por lo tanto, otorga posibilidades de diagnosticar y tratar al paciente oportunamente.  ESTRUCTURA PARA LA OBTENCIÓN DE LA SEÑAL DE ECG El ECG es el registro de la actividad eléctrica del corazón en función del tiempo, generalmente formado por las etapas de:  Unidad de entrada Los electrodos son placas metálicas utilizadas como conductores, deben ser mínimamente invasivos ya que entran en contacto directo con el medio a medir. Tienen la función elemental de ser la interfaz entre el equipo médico y el paciente. Entre las características que deben tener estos sensores son: biocompatibilidad, rigidez, buena conductividad, inercia, mecánicamente fuertes y de baja impedancia. Entre los materiales que se usan para su fabricación se encuentran el: Oro (Au), el cual es un buen conductor, mecánicamente débil, inerte y costoso; Plata (Ag) o AgCl, que son excelentes conductores, tienen baja impedancia; acero inoxidable, más económico que los anteriores, también un buen conductor, no es tóxico y es mecánicamente fuerte; y fibra de carbono, este último, es inerte, mecánicamente fuerte y tiene baja impedancia. La señal recibida por los sensores llega a los traductores que transforman corrientes iónicas en corrientes eléctricas, estos pequeños potenciales bioeléctricos del cuerpo humano, deben tener la mínima perdida cuando se transforman en potenciales eléctricos.  Microcontrolador Es el encargado de manejar los procedimientos utilizados para la obtención del ECG, permite al usuario seleccionar los modos de operación con procedimientos previamente programados, entre los que se encuentran: el registro de las señales cardiacas dependiendo del número de latiguillos usados, o por Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 4 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 segmentos de tiempo determinados, define la frecuencia cardiaca por el análisis entre el tiempo de las ondas R, permite el reconocimiento de arritmias y patrones característicos de cardiopatías.  Conexión del paciente Se refiera a la correcta colocación de los electrodos según las derivaciones que se deseen medir.  Acople de impedancias Necesario para transferir la mayor cantidad de potencia que sea posible extraer de la señal.  Fuente de energía Se debe alimentar el circuito mediante una tierra aislada, para que no circule corriente a través del paciente, y brindarle seguridad durante su uso.  Control de activación de filtros Es un módulo que permite el cambio entre filtros para monitorización y diagnóstico, el cual permite suprimir señales externas que perturben, interfieran o alteren la señal ECG. Los filtros de alta y baja frecuencia reducen el ancho de banda, el ancho de banda recomendado para el ECG es de 0.05 a 100 Hz, dicho valor puedo variar dependiendo del modo y tipo de paciente, que puedo ser adulto, pediátrico o neonato. La señal cardiaca se caracteriza por sus pequeñas amplitudes y baja frecuencia, por lo cual es necesario el uso de una etapa de filtrado para determinar el ancho de banda del circuito, entre los filtros empleados para ECG se encuentran el:  Filtro pasa-banda.- Circuito diseñado para pasar señales solo en cierta banda de frecuencias, en tanto que rechaza todas las señales fuera de esta. Siendo el rango de frecuencia donde se encontrarán componentes relevantes entre 0.05 Hz a 100 Hz.  Filtro rechaza-bandas.- Elimina un determinado valor de frecuencia, en este caso la frecuencia de 60Hz proveniente de la red eléctrica, la cual es una señal indeseable que se introduce al circuito.  Amplificación La señal eléctrica generada por el corazón es muy pequeña, alrededor de 0.5 a 10 mV en la superficie de la piel. Por ello es necesario hacer uso de amplificadores bioeléctricos, llamados así debido a que procesa biopotenciales, para la obtención de ECG. La ganancia que deben aportar los diferentes tipos de amplificadores, está alrededor de x10 a x1000.  Unidad de salida Es la visualización de la señal procesada registrada desde los electrodos. Brinda información importante en forma de curvas o valores numéricos, los cuales son significativos para el monitoreo del paciente. La visualización en el monitor, deberá mostrar el despliegue simultáneo de al menos 2 curvas a elegir de entre 7 derivaciones de ECG, además del despliegue numérico de otros parámetros como frecuencia cardiaca, y segmento ST.  Impresión Se plasma la información del ECG en papel milimétrico, que varía según la cantidad de derivaciones adquiridas, también se manejan diferentes velocidades de impresión que permiten adaptarse a la frecuencia cardiaca del paciente. La impresión de la información del paciente, es una herramienta útil para el historial del mismo y permite el registro de algún acontecimiento importante o de relevancia. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 5 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 Otros elementos con los que debe contar son:  Circuito de protección contra descarga de desfibrilador En el caso de usar el desfibrilador es común que el paciente esté conectado al ECG, lo que implica que este último, deberá soportar altos voltajes que pueden exceder los 1000 V, por lo cual, deberá contar con limitadores de sobrevoltaje, para evitar la destrucción de los amplificadores bioeléctricos, esto permite su utilización conjunta con el desfibrilador. Dicho circuito se encuentra enseguida de los electrodos y las especificaciones del sistema de protección varían con el modelo y el fabricante que lo elabora.  Selector de derivaciones Permite programar cuál o cuáles de las 7 derivaciones van a ser mostradas. Consiste en un arreglo de resistencias que obtiene el contenido de las señales de los electrodos, examinando la contribución de cada uno por medio de resistencias y logrando de esta manera la derivación de interés.  Análisis de arritmias La detección de arritmias es la función más importante del ECG durante la cirugía, la cual es posible por el uso de algoritmos computarizados. Son detectadas cuando la curva del ECG presenta cambios en sus ondas o complejos, indicando su origen y regularidad. El cambio en la frecuencia cardiaca determina si se está ante una frecuencia normal o ante una bradicardia, frecuencia menor de 60 lpm; o taquicardia, frecuencia mayor a 100 lpm.  Monitoreo, despliegue y análisis del segmento ST La determinación visual de los cambios en el segmento ST no son 100% fiables, por lo cual se ha incorporado un análisis computarizado que permite el análisis de tendencia del segmento ST, el cual ayuda a detectar: isquemia miocárdica, arritmias, trastornos de conducción, etc.  DERIVACIONES DEL ECG La ubicación de los electrodos en distintas zonas del cuerpo permite analizar la actividad eléctrica cardiaca, existen en total 12 derivaciones, de las cuales seis, analizan la actividad eléctrica cardiaca en el plano frontal, llamadas derivaciones de las extremidades y otras seis, que lo hacen en un plano horizontal, llamadas derivaciones precordiales. En el caso del monitor de signos vitales, es posible visualizar 3, 5 ó 7 señales cardiacas, dicho numero depende de la cantidad de electrodos que se colocan. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 6 Técnicas Anestésicas I Unidad 5  Derivaciones de las extremidades Llamados así por la colocación de los electrodos en brazos y piernas, aporta información del plano frontal. Se divide a su vez en: · Derivaciones bipolares Formado por DI, DII y DIII, registran la diferencia de potencial entre dos electrodos ubicados en extremidades diferentes, donde DI es la diferencia de potencial entre el brazo derecho y el izquierdo; DII, entre el brazo derecho y la pierna izquierda y; DIII, entre la pierna izquierda y el brazo izquierdo Imagen IV.3.1.1.- Triángulo de Einthoven Las tres derivaciones bipolares forman, en su conjunto, lo que se denomina el Triángulo de Einthoven, las cuales se pueden ver en la siguiente imagen IV.3.1.1. Los electrocardiogramas normales registrados en las tres derivaciones bipolares de las extremidades, se pueden observar en la siguiente imagen IV.3.1.2, las derivaciones I, II y III son similares entre sí, ya que todos registran ondas P y T positivas y la mayor parte del complejo QRS también es positiva. Como los registros de las derivaciones I, II y III son similares entre sí, no importa mucho qué derivación se registra cuando se quieren diagnosticar diferentes arritmias cardíacas, ya que el diagnóstico de las arritmias depende principalmente de las relaciones temporales entre las diferentes ondas del ciclo cardíaco, pero para diagnosticar la lesión del músculo ventricular o auricular o del sistema de conducción de Purkinje, la elección de las derivadas es importante, porque las alteraciones de la contracción del músculo cardíaco o de la conducción del impulso cardíaco modifican los patrones de los electrocardiogramas en algunas derivaciones, aunque pueden no afectar a otras. · Derivaciones monopolares o aumentadas de las extremidades Formado por aVR, aVL, y aVF, registran la diferencia de potencial entre un punto teórico en el centro del triángulo de Einthoven, con valor de 0 y el electrodo de cada extremidad, permitiendo conocer el potencial absoluto en dicho electrodo. En la derivación aVR el electrodo positivo está en el brazo derecho y es comparado con los electrodos de la pierna y brazo izquierdo; en aVL el electrodo positivo está en el Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 7 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 brazo izquierdo y se compara con el del brazo derecho y pierna izquierda; en aVF el electrodo positivo está en la pierna izquierda y se compara con ambos brazos. Las derivaciones bipolares y monopolares usan los mismos electrodos, solo que ven el corazón desde diferente punto de vista. En la imagen IV.3.1.3 se muestran un ejemplo de los registros normales de las derivaciones monopolares ampliadas. Derivaciones precordiales Llamados así por la colocación en determinadas posiciones del tórax, aporta información del plano horizontal. Son unipolares y se enumera del V1 al V6, registran el potencial absoluto del punto donde está colocado el electrodo del mismo nombre, tienen mayor cercanía con el corazón, por lo que no necesitan aumentarse como las monopolares de las extremidades. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 8 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 La colocación de los electrodos es la siguiente: V1: Se posiciona en el IV espacio intercostal a la derecha del esternón. V2: Está en el IV espacio intercostal a la izquierda del esternón. V3: Está a medio de V2 y V4. V4: A la izquierda de la línea medioclavicular en el V espacio intercostal. V5: En el V espacio intercostal en la línea axilar anterior. V6: Localizado en el V espacio intercostal en la línea medio axilar izquierda. Los registros se conocen como derivaciones V1, V2, V3, V4, V5, y V6. En la imagen IV.3.1.5, se muestran los electrocardiogramas del corazón sano que se registran con estas seis derivaciones. Como las superficies del corazón están próximas a la pared torácica, cada una de las derivaciones del tórax registra principalmente el potencial eléctrico de la musculatura cardíaca que está inmediatamente debajo del electrodo. Por tanto, alteraciones relativamente pequeñas de los ventrículos, particularmente de la pared ventricular anterior, pueden producir grandes alteraciones de los electrocardiogramas que se registran en las derivaciones individuales del tórax. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 9 Técnicas Anestésicas I Unidad 5  ELECTROCARDIOGRAMA Los 12 trazos detectan una actividad eléctrica levemente diferente según la posición que ocupa respecto al corazón. Mediante la comparación de los trazados entre sí y los trazados normales, es posible determinar: si el sistema de conducción está alterado, si el corazón está agrandado, si ciertas regiones del corazón están dañadas o la causa de la precordialgia. A continuación, se muestra un trazo típico, donde se observan las curvas, intervalos y segmentos del ECG. Onda P: Es una pequeña deflexión positiva. Representa la despolarización auricular, que se propaga desde el nodo SA a través de las fibras contráctiles en ambas aurículas. Complejo QRS: Comienza con una deflexión negativa, continúa con una importante onda triangular positiva, y termina con una onda negativa. Representa la despolarización ventricular rápida, a medida que el potencial de acción progresa a través de las fibras ventriculares contráctiles. Onda T: Es una deflexión positiva abovedada. Representa la repolarización ventricular y aparece justo cuando los ventrículos están comenzando a relajarse. Es más pequeña y más ancha que el complejo QRS debido a que la repolarización se produce más lentamente que la despolarización. Durante la fase de meseta de la despolarización sostenida, el trazado del ECG permanece plano. Intervalo PQ: Es el lapso entre el comienzo de la onda P y el comienzo del complejo QRS. Representa el tiempo de conducción desde donde comienza la excitación auricular hasta el inicio de la polarización ventricular, es decir, es el tiempo requerido para que un potencial de acción viaje a través de la aurícula, el nodo AV y las fibras remanentes del sistema de conducción. Segmento ST: Comienza al final de la onda y termina en el inicio de la onda T. Representa el tiempo en el que las fibras ventriculares contráctiles están despolarizadas en la fase de plateau o meseta del potencial de acción. Intervalo QT: Se extiende desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T. Representa el tiempo que transcurre desde el comienzo de la despolarización ventricular hasta el final de la repolarización del ventrículo. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 10 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 2) PRESIÓN ARTERIAL NO INVASIVA (PANI) El monitoreo continuo de la presión arterial ha demostrado disminuir la morbilidad, ya que ayuda a detectar la mala perfusión de los diferentes órganos, la monitorización es elemental para evaluar los efectos de la anestesia sobre el sistema cardiovascular. Es fundamental ya que se trata de un parámetro que varía en función de las características del paciente, de la técnica anestésica y de las características de la cirugía. Se mide la presión arterial sistólica, diastólica y media; para determinar la vitalidad del corazón, su eficacia y el estado circulatorio.  La presión arterial sistólica (PAS), es la máxima presión que registra el sistema circulatorio, coincidiendo con la sístole del ventrículo izquierdo;  La presión arterial diastólica (PAD), es la presión mínima que registra la arteria, que coincide con la diástole del ventrículo derecho;  La presión arterial media (PAM), es la presión arterial promedio durante un ciclo cardiaco y representa la fuerza media que tiende a impulsar la sangre por todo el sistema circulatorio. Los cambios en la PAS se correlacionan con los cambios de la demanda miocárdica de oxígeno, mientras que los cambios en la PAD y PAM reflejan los cambios en el suministro de oxígeno al miocardio. Se mostrarán en la pantalla el despliegue numérico, donde se considera un valor normal en un adulto: B. de 95 a 135 mmHg para la PAS C. de 60 a 85 mmHg para la PAD, D. mientras que, para la PAM, un rango de 60 a 90 mmHg son valores normales. (puede medirse de manera directa o calcularse (PAM = presión diastólica + 1/3 presión de pulso [sistólica – diastólica]). E. Otra forma de expresar la formula es: La presión arterial se muestra en fracción, con la lectura sistólica arriba y la diastólica debajo, los valores de presión arterial varían con la edad, sexo y talla, y es característica de cada persona, por lo tanto, un valor o intervalo normal estará establecido por la historia clínica de cada paciente. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 11 Técnicas Anestésicas I Unidad 5  Modos para la toma de presión La PAS, PAD y PAM pueden ser tomada de manera automática programada o en intervalos establecidos y accionados por el médico. Cabe destacar que durante el procedimiento quirúrgico se sugiere la toma continua en intervalos no mayores de 5 minutos, pero esto puede variar según las consideraciones del médico, de la condición del paciente y el tipo de procedimiento que se realiza.  Toma de la PANI: Automática programada La manera en la que se mide la PANI desde el monitor de signos vitales se basa en el método tradicional, pero en este caso, no existe un operador, los ruidos son percibidos por el equipo mediante oscilometría en forma de cambios pulsátiles de presión dentro del sistema, recogidos por un amplificador y procesados por un microprocesador. Este sistema permite hacer mediciones programadas en intervalos de tiempo elegidos por el médico. En la toma de presión automática se infla y se desinfla un brazalete en forma automática y periódica para determinar la PAS, PAD y la PAM y sigue el siguiente funcionamiento: 1. Se inicia el ciclo de medición con el inflado automático del brazalete hasta un nivel de presión mayor que la sistólica estándar, es decir, 170 mmHg o a 40 mmHg más, deberá tener un ajuste automático de la presión de acuerdo con el tipo de paciente seleccionado, es decir, con cifras programadas y con el tamaño de brazalete adecuado, según el paciente sea: neonato, pediátrico o adulto. Las paredes de la arteria comienzan a vibrar u oscilar a medida que la sangre fluye a través de ella, la cual se encuentra parcialmente ocluida, estas vibraciones son captadas en el transductor que monitorea la presión sanguínea. 2. Se continúa con el desinflado automático y gradual del brazalete de 3 a 5 mmHg/s, las oscilaciones aumentan hasta una amplitud máxima y luego disminuyen hasta desaparecer, momento en que la banda se desinfla completamente y el flujo de sangre regresa a la normalidad. 3. Una vez que se detecte la presencia de un pulso bajo, un microprocesador analiza las oscilaciones que se producen en el brazalete. 4. Cuando las oscilaciones comienzan rápidamente a aumentar en amplitud, corresponden con la PAS, la presión en el punto de máxima oscilación corresponde a la PAM y el instante en que esta variación de las oscilaciones finaliza, corresponde con la PAD. En la imagen IV.3.2.1 se observa la curva de presión oscilatoria. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 12 Técnicas Anestésicas I Unidad 5  Toma de la PANI: Manual Sigue el mismo procedimiento que la automática programada, con la diferencia que es el operador el que decide en que momento e intervalo se hace la toma. Esto lo realiza desde los botones y mandos del monitor de signos vitales, donde puede iniciar o cancelar el inflado del brazalete, cada vez que lo requiera. Los valores obtenidos quedan visualizados en pantalla y guardados en la memoria hasta que son sustituidos por una toma más reciente. 3) OXIMETRÍA DE PULSO (SPO2) Es un método sencillo y no invasivo para medir y monitorear continuamente e instantáneamente la oxigenación de la hemoglobina arterial, haciendo uso de la espectrofotometría, se evalúa la SpO2 al medir los cambios en la absorción de la luz transmitida a través de un lecho capilar, sincronizado con el pulso. Este sistema de detección consta de diodos emisores de luz (LED), fotodetectores y microprocesadores, su funcionamiento se basa en el principio de la absorción diferencial de la luz para determinar el porcentaje de saturación de oxígeno. Se coloca un sensor a cada lado de un lecho vascular pulsátil, como la yema del dedo o el lóbulo de la oreja, donde la cantidad de sangre está variando constantemente debido al movimiento de la sangre en cada latido, por ello, los haces de luz atraviesan no solo un volumen relativamente estable de hueso, tejido blando y sangre venosa, sino también atraviesan sangre arterial, formada por una porción no pulsátil y una porción pulsátil variable. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 13 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 Al medir la luz transmitida centenares de veces por segundo, se logra diferenciar entre el componente pulsátil variable (AC) del flujo arterial y el componente estático fijo de la señal (DC) emitida por el tejido blando, la sangre venosa y la sangre arterial no pulsátil. Los LED de un lado del sensor envían dos longitudes de onda de luz: una roja de 600 a 750 nm; y una infrarroja de 850 a 1000 nm, donde una determinada cantidad de luz roja e infrarroja es absorbida por los tejidos. La hemoglobina reducida absorbe mucha más luz roja que la oxihemoglobina, la cual absorbe más luz infrarroja, las dos longitudes de onda de luz atraviesan el lecho vascular hasta el otro lado del sensor, donde un fotodetector recibe y mide la cantidad de luz no absorbida en cada longitud de onda, lo que a su vez permite que el microprocesador determine un número muy específico para la cantidad de hemoglobina y oxihemoglobina presente. Curva de pletismografía Es la onda de pulso que representa la imagen especular de la forma de la onda de la intensidad de la luz recibida en el fotodetector. En la imagen IV.3.5.2 se observa que los cambios en la intensidad de dicha luz se manifiestan como desviaciones hacia arriba o hacia abajo en el pletismograma, estos cambios se pueden expresar como el factor de amplitud de pulso (FA), que se expresa en forma de porcentaje de la siguiente manera: FA = ( IMÁX - Imín / IMÁX ) x 100%. Este factor refleja los cambios en el volumen sanguíneo y es un indicador de la perfusión en el lugar donde se esté realizando la medición. Cuanto menor es el factor amplitud menor será el cambio que se ha producido en el volumen sanguíneo y viceversa; el primero de los casos indicará vasoconstricción y el segundo vasodilatación, como se observa en la siguiente imagen. Por lo tanto, la curva de pletismografía brinda información acerca del volumen sanguíneo que contienen las arterias periféricas del lugar donde se esté realizando la medición. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 14 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 Despliegue numérico de la SpO2 Se visualiza en pantalla como porcentaje o en decimales y una vez que la cantidad de luz absorbida es identificada, un microprocesador diseñado para tal fin calcula la saturación de la hemoglobina y la altura de la curva de la amplitud del pulso, medidas que se visualizan en una gráfica y dos valores numéricos que representan la saturación y la frecuencia cardíaca, según sea la configuración del monitor. El microprocesador conoce la cantidad de luz roja e infrarroja emitida, y detectada; la cantidad de señal estática y la cantidad de señal que varía con la pulsación, entonces establece lo que se conoce como cociente roja/infrarroja (R/IR) de (AC) de la sangre. La R y la IR de este cociente es el total de luz absorbida en cada longitud de onda, respectivamente, sólo para la porción AC. Dicho cociente es procesado por un un algoritmo preestablecido que proporciona al microprocesador el porcentaje de hemoglobina oxigenada en sangre arterial, es decir, el porcentaje de saturación de oxígeno, %SpO2. Se considera un valor del 95% en adelante como un nivel normal de SpO2 de un paciente sano, si durante un procedimiento quirúrgico el valor es menor de 94%, se debe averiguar y corregir la causa. La SpO2 ayuda a detectar el descenso de los niveles antes de que ocurra daño, y en general, antes de que aparezcan los signos físicos. Oximetría Es el valor de la concentración de O2, permite monitorear al sistema de provisión de O2 y de la captación del mismo por parte del paciente. Brinda los siguientes datos: FiO2, la cual expresa el porcentaje de O2 que llega al paciente en cada inspiración y la fracción espiratoria de oxígeno, EtO2, el cual indica el porcentaje de O2 que permanece en los alvéolos al finalizar la espiración, la diferencia entre FiO2 y EtO2, expresa la captación de O2 que se produjo en el organismo. · Fracción inspiratoria de oxigeno (FiO2) Es la proporción de oxígeno suministrado dentro del volumen de gas inspirado. La FiO2 a nivel del mar es del 21%, pero en la máquina puede ajustarse entre el 0.21 (21%) y 1.0 (100%). Al inicio de la ventilación mecánica es recomendable administrar una FiO2=1, para tratar de optimizar a la brevedad cualquier situación de hipoxemia. Son sensores de oxígeno específicos, los encargados de la concentración del mismo en la inspiración y espiración. Los más empleados son los paramagnéticos, que se basan en la fuerte propiedad paramagnética del oxígeno, presentando una gran ventaja debido a su rápida respuesta. 4) CAPNOGRAFÍA (CO2) Es la medición continua de la concentración del CO2, en los gases inspirados o espirados, siendo EtCO2 la presión o fracción parcial máxima de CO2 obtenida al final de la espiración y FiCO2 durante la inspiración. La medición del CO2 espirado representa: la apropiada oxigenación de las células, el trasporte normal de la sangre hacia la circulación pulmonar, funcionalidad de la membrana alvéolo-capilar y la mecánica ventilatoria normal de expulsar CO2 de los pulmones; por lo cual es elemental para analizar los procesos hemodinámico y respiratorio del paciente. Es un proceso no invasivo que muestra en tiempo real el manejo del estado respiratorio, los valores normales de la presión arterial de CO2 oscilan entre 35 y 45 mmHg. Para el principio de operación de la capnografía se hace uso de tecnologías ya mencionadas en el subcapítulo IV.2.3.4, las cuales son empleadas para conocer la concentración de CO2. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 15 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 Posición del muestreo El flujo de gas del sistema respiratorio puede ser analizado de 3 maneras, como se muestra a continuación.  Flujo lateral (sidestream) El gas se recolecta con un tubo interno de 1.2 mm de diámetro, el cual está conectado a un adaptador cerca del final del sistema respiratorio del paciente. El adaptador lleva el gas a la cámara de muestreo, hecha de teflón, lo que la hace impermeable al CO2 además de no reaccionar con agentes anestésicos. Se emplea infrarrojos para el muestreo.  Flujo principal (mainstream) Empleado mayormente en pacientes intubados. La cámara de análisis se encuentra dentro del flujo de gases del paciente, cerca del final del sistema respiratorio del mismo. Presentan la ventaja sobre los de flujo lateral, ya que no hay un retraso entre los cambios de composición en la muestra de gas, no se pierde gas en las uniones de las tuberías, no se mezclan a lo largo del tubo capilar antes del análisis y hay pocos problemas causados por vapor de agua. Pero requiere calibración de rutina, el sensor no es desechable y puede resultar caro, además las aberturas del sensor pueden ser bloqueadas por secreciones.  Flujo bajo (microstream) Se toma una muestra de los gases inhalados y exhalados desde el circuito respiratorio o directamente desde el paciente, una vez dentro del sensor la muestra de gas de alrededor de 15μl, atraviesa una microcelda de muestra, este volumen extremadamente pequeño es barrido rápidamente, permitiendo una reacción veloz y lecturas de CO2 precisas. Una fuente de radiación infrarroja ilumina la microcelda de muestra y la celda de referencia, generando oscilogramas específicos para el CO2. La IR que pasa a través de la microcelda de muestra y de la celda de referencia son medidas por los detectores de IR, y una comparación de señales de ambos canales permite conocer su concentración. Despliegue de curva y valores numéricos El capnograma es la representación de la curva de capnografía, mientras que la capnometría es la medida en valores numéricos de la concentración del CO2. El capnograma se genera por la exposición continua de la concentración de CO2 en las vías aéreas del paciente, en función del tiempo, ratifica las mediciones numéricas del EtCO2 y su interpretación aporta información de las condiciones fisiológicas y patológicas del paciente. La curva normal que se observa en el monitor se divide en cuatro fases distintas, como se observa en la imagen IV.3.6.1. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 16 Técnicas Anestésicas I Unidad 5  La fase A, es la línea basal que corresponde al final inspiración y por lo tanto se encuentra libre de CO2;  La fase B es el ángulo de despegue, representa el inicio de la espiración;  La fase C es el ángulo de elevación,  La meseta espiratoria formada de C a D es rica en CO2 alveolar;  La fase D determina el punto más alto, en el cual se mide la EtCO2,  De D a E se presenta un ángulo de descenso, el cual es producido por la entrada de gas fresco ocasionado por la inspiración, para llegar a la fase E,  La fase E es la declinación hacia la línea basal propia de la inspiración para el reinicio de la expiración. La descripción anteriormente mencionada es propia de pacientes sin dificultad respiratoria, donde la curva presenta una forma rectangular, con un rápido incremento de la concentración de CO2 durante la espiración; y un descenso hasta un nivel basal, el cual representa la ausencia de reinhalación. Los valores y la forma de la curva ayudan a detectar la desconexión del circuito o el mal funcionamiento de las válvulas inspiratoria o espiratoria, además del mal funcionamiento del ventilador o la presencia de re inhalación de gases. DIFERENTES CURVAS DE CAPNOGRAFIA: A. Ventilación mecánica controlada B. Ventilación espontanea C. Ventilación obstruida Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 17 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 D. Oscilaciones cardiogénicas al final de la espiración, cuando el flujo disminuye a 0 y el corazón que late hace que se vacíen las diferentes regiones pulmonares y se produzca un movimiento de vaivén entre el gas espirado y el gas fresco. E. Incisiones durante la fase III que indican un esfuerzo respiratorio espontáneo durante la ventilación mecánica controlada. F. Intubación esofágica G. Respiración repetida de dióxido de carbono (CO2), como puede producirse en caso de fallo de una válvula espiratoria o de un sistema de absorción agotado. El CO2 inspiratorio es siempre mayor que 0. H. Válvula espiratoria defectuosa, que da lugar a un descenso más lento, que se prolonga hasta la fase de inhalación (fase 0) al volver a respirar el CO2 presente en el conducto respiratorio. I. Dos picos en la fase III, que parecen indicar un vaciado secuencial de dos compartimentos heterogéneos, como puede observarse en un paciente con un trasplante de un solo pulmón. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 18 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 J. Válvula inspiratoria defectuosa Guía de Capnografía sensor Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 19 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 B. MONITORIZACION INVASIVA 1) PRESIÓN ARTERIAL INVASIVA (PAI) Como su nombre lo indica, la PAI es un proceso invasivo que se realiza por medio de la colocación de un catéter dentro de una arteria, en la gran mayoría de los casos se utiliza para procedimientos mayores. Este método realiza la medición de la presión en el interior de una arteria y por lo tanto es necesaria la colocación de un catéter intravascular, se conectar a un transductor de presión, que convierte una señal mecánica en una eléctrica, para mostrar un valor en el monitor. Entre los sitios de punción se encuentra: la arteria radial; la arteria braquial o axilar y la arteria femoral.  MEDICIÓN DE LA PAI El punto de medición se comunica mediante un sistema, donde un catéter situado en el interior del espacio arterial se une a unas tubuladuras, donde el sistema está lleno de un fluido no compresible, como suero salino, que transmite la presión hasta el transductor. Cuando una onda de presión es captada por el catéter, se produce su transmisión a través de un sistema de tubos llenos de solución salina heparinizada hasta una cámara localizada dentro del transductor, en la que hay una membrana cuya deformación por la presión, trasmite la energía mecánica hacia un transductor que convierte los cambios de presión en cambios de voltaje. Estos cambios son analizados por el microprocesador, donde la señal generada se procesa, se amplifica y se despliega como un valor numérico en la pantalla, correspondiente a la presión máxima, mínima y media, según el caso. Por ello, se considera al sistema catéter-tubos llenos de líquido, como los encargados de transmitir la onda de presión desde el interior del espacio arterial, cuya presión se va a medir hasta el transductor. En la imagen IV.3.3.1 se puede ver un ejemplo del sistema para la toma de la PAI. El sistema de medición para la PAI está formado por:  Catéter Es el elemento en forma tubular, que se coloca directamente en la zona cuya presión deseamos medir. Sus características dependerán de las necesidades concretas de cada caso pudiendo existir variaciones en cuanto a los materiales, longitud y calibre; los cuales puede modificar los resultados. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 20 Técnicas Anestésicas I Unidad 5  Tubuladuras Son las responsables de la unión entre el catéter y el transductor, transmite la onda de presión entre ambos puntos. Sus características son de importancia, ya que su rigidez y longitud son determinantes para el transductor.  Presurizador El buen funcionamiento del sistema necesita un sistema de presurización para evitar que la sangre avance por él o se coagule en la punta del catéter, produciendo una medición errónea, está constituido por un sistema que une uno de sus extremos a la parte posterior del transductor y otro por la parte distal a una bolsa de suero, que a su vez ha sido introducida en una bolsa inflable que transmite la presión a dicha bolsa. En su unión al transductor existe una válvula que impide el paso de suero a alta presión al interior de las tubuladuras pero mantiene un flujo constante de unos 3 ml/h.  Transductor de presión Es el encargado de transformar la presión en una señal eléctrica, es un dispositivo formado por cinco elementos: 1. Membrana, situada en la cámara del transductor, está en contacto con el líquido transmisor de la presión y se deforma de manera proporcional a dicha presión. 2. Manómetro, permanece en contacto con la membrana y modifica su resistencia eléctrica en función de la deformación. Recibe una determinada corriente eléctrica de entrada y ofrece otro voltaje de salida de acuerdo con su resistencia en ese momento. Dicho voltaje es proporcional a la presión recibida y es enviado a un microchip que realiza un primer procesamiento. 3. Microchip, recoge la señal procedente de la membrana y la procesa, cada microchip está programado para compensar errores generados por tubuladuras y calibres, por lo cual, cuando se modifican estos parámetros, la corrección no se adapta a las variaciones y se genera un error de medición. Por último, el microchip envía la señal a un amplificador que permite su visualización en el monitor. 4. Cámara, es el espacio que pone en contacto directo el líquido transmisor de la presión y la membrana deformable, es decir, es el lugar donde se verifica la transducción. El diseño de la cámara tiene gran influencia en el resultado final, como lo tiene el sistema formado por catéter- tubuladura-transductor, su superficie interna debe ser lineal y sin irregularidades para evitar alteraciones de la transmisión por reflexión o difracción de la onda de presión. Existen dos diseños básicos para este espacio: en forma de cúpula o cilíndrico. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 21 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 5. Cable de conexión del transductor al monitor, el transductor tiene un cable lateral que se conecta a un cable intermedio situado entre el dispositivo y el monitor. La función de esta conexión es establecer una comunicación bidireccional entre el transductor y el monitor. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 22 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 C. TEMPERATURA Es necesaria la vigilancia y la medición de la temperatura corporal, la cual proporciona un dato esencial para la monitorización del paciente, el ser humano necesita que su temperatura corporal se encuentre dentro de un margen estrecho y constante, de alrededor de unos 37°C, el aumento o disminución de este valor puede ocasionar diversos efectos adversos sobre las funciones del cuerpo. En quirófano el paciente puede presentar perdida de la temperatura, lo cual puede ser producido por la inducción de anestésicos, relajantes musculares, ambiente frio de la sala de cirugía, exposición quirúrgica, intervenciones prolongadas, ventilación mecánica con gases fríos, etc. Se recomienda la medición de la temperatura central a través de sensores reusables como los: rectales, nasofaríngeos, esofágico y tímpacos; debe ser una medida estandarizada en todos los pacientes que vayan a ser sometidos a anestesia general. La medición periférica es bastante imprecisa, ya que esta se ve comprometida por factores externos como la temperatura del ambiente, perfusión de la piel, etc. Algunos monitores cuentan con un sistema dual de temperatura, donde en la pantalla se muestran valores simultáneos de las temperaturas de cada canal, algunos referirán una temperatura diferencial entre T1 y T2.  TIPOS DE SENSORES Los dispositivos que se utilizan para determinar la temperatura pueden clasificarse en tres categorías:  Termopares Son dispositivos formados por la unión de dos alambres metálicos diferentes soldados por uno de sus extremos hasta formar una unión, llamada unión caliente, cualquiera de los extremos libres serán las uniones frías. Cuando la unión de los dos metales se calienta o enfría, se produce un voltaje proporcional a la temperatura. Es fabricado con metales y aleaciones metálicas especiales como: platino, hierro, cobre, Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 23 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 rodio, renio, tungsteno, cromel (Ni, Cr), constantán (Cu, Ni), alumel (Ni, Al, Mn, Si), nicrosil (Ni, Cr, Si), etc. Estos dispositivos están protegidos por una funda o cubierta metálica, generalmente de acero inoxidable, cuyo espesor determina la velocidad de respuesta y la robustez de la sonda, debido a que el voltaje de salida es relativamente pequeño, debe hacerse uso de amplificadores. La relación entre la temperatura y el voltaje no es lineal, y por este motivo cuando se desea obtener precisión deben emplearse circuitos que compensen las variaciones de temperatura en la unión fría, en general son sensores simples que no requieren alimentación externa, su costo es bajo y poseen un amplio espectro de temperaturas.  Termistor Son resistores sensibles a la temperatura, presentan un gran cambio en su resistencia eléctrica cuando sufre variaciones relativamente pequeñas de la temperatura. Están compuestos por materiales semiconductores como el óxido metálico o como el silicio. Existen termistores con coeficiente de temperatura positivo, es decir, que su resistencia eléctrica aumenta al subir la temperatura, y con coeficiente de temperatura negativo, es decir, que su resistencia disminuye con el incremento de la temperatura. En general los termistores poseen un alto nivel de salida ya que su sensibilidad es alta y son rápidos. Igual que los termopares, son no lineales, y su espectro de temperatura es limitado, son frágiles, requieren una fuente de corriente y son proclives al autocalentamiento.  Sensores de estado sólido monolítico Son dispositivos de silicio que modifican el voltaje o la corriente de salida con las variaciones de temperatura. Se caracterizan por su pequeño tamaño, poseen un espectro de temperatura que comprende desde los –50°C hasta los 150°C, se denominan activos y se emplean principalmente para medir señales débiles. No requieren etapas de linealización, amplificación o compensación externas debido a que incorporan en la misma pastilla semiconductora sus propios circuitos de procesamiento de señales. D. PRESION VENOSA CENTRAL (PVC) Y GASTO CARDIACO La presión venosa central (PVC) se define por convenio como la presión media de todas las fluctuaciones de presión que tienen lugar en la aurícula derecha durante el ciclo cardíaco y, el rango de valores normales en un paciente sin problemas cardíacos ha sido establecido entre 3-8 cm de H2O (2-6 mmHg) La PVC se mide al acoplar el espacio intravascular con un transductor de presión utilizando un tubo lleno de líquido a través de una vía venosa central La presión se monitoriza a nivel de la vena cava o la aurícula derecha. El aparato transductor se coloca a nivel del seno coronario. Set de vía Central Regla de PVC Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 24 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 Indicaciones: a) Medición de las presiones de llenado de las cámaras cardiacas derechas para evaluar el volumen intravascular y la función cardiaca derecha. b) Administración de fármacos a la circulación central. c) Acceso intravenoso para pacientes con acceso periférico deficiente. d) Inyección indicadora para la determinación del gasto cardiaco. e) Acceso para inserción de un catéter de arteria pulmonar (CAP). E. DIURESIS Definición: El sondaje vesical una técnica invasiva, aséptica, que consiste en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra para evacuar orina. Sondaje permanente: Medir la diuresis de forma estricta y continua. Estudio y tratamiento. Tratar la retención urinaria. Realizar irrigación vesical continua o intermitente. Sondaje intermitente: Mitigar inmediatamente la distensión vesical aguda. Obtener una muestra de orina estéril. Medir el volumen residual Administrar fármacos (quimioterapia vesical, contraste radiológico, etc.). El uso de catéter urinario (CU) es parte habitual de los cuidados perioperatorios de pacientes sometidos a cirugías de larga duración, para monitorización de diuresis, prevención de retención urinaria aguda y disminución de lesiones vesicales en cirugías que comprometen la zona pélvica. La retención aguda de orina (RAO) se describe frecuentemente dentro de las complicaciones del período posoperatorio de pacientes sometidos a anestesia general. Considerando que el uso de CU, tal como la sonda Foley (SF), se asocia a complicaciones mayores como riesgo de infecciones del tracto urinario, trauma uretral, disconfort, entre otros, es que la indicación de cateterización de las vías urinarias debe ser cuidadosamente revisada. La diuresis normal : Mínimo 0,5 mL/kg/h Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 25 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 C. MONITORIZACION INVASIVA 1) ESPIROMETRÍA Realiza pruebas de la función respiratoria, consiste en registrar el volumen de aire inhalado y exhalado con relación al tiempo durante una serie de maniobras ventilatorias. Permite la obtención de curvas que permiten determinar el patrón ventilatorio del paciente, así como medir volúmenes pulmonares, flujos máximos, consumo de oxígeno por minuto, presiones de las vías respiratorias, la resistencia de las vías respiratorias en cada respiración, etc. Entrega información valiosa en relación con la integridad de la vía aérea y de la función pulmonar. La aplicación de la espirometría intraoperatoria, permite obtener información del paciente intubado. Como se muestra en la imagen IV.3.7.1, esto se logra a través de un tubo interpuesto entre la sonda endotraqueal y la pieza en Y. Los conectores A y B se conectan al módulo de espirometría por medio de tubuladuras o líneas de muestra, el cual mide la presión a este nivel. Este dispositivo incorpora mediciones de flujo, presión de vía aérea, y medición de gases lateral al flujo. Para efectuar el proceso se emplea un transductor de tipo Turbina en forma de hélice y rotor, en el cual el flujo de aire que pasa realiza un giro, el ángulo al que gira el rotor es directamente proporcional al volumen de fluido que atraviesa la turbina y la constante de proporcionalidad depende de la forma física de la misma. El detector de giro de la turbina consta de tres parejas de diodo emisor y fototransistor de luz infrarroja, permiten detectar el giro del rotor y su sentido. El número de interrupciones del haz equivale a un ángulo acumulado de giros del rotor y por tanto del volumen de aire que ha atravesado la turbina. El fototransistor proporciona una señal eléctrica de tipo digital que representa las interrupciones del haz luminoso y que es directamente adquirida por el microprocesador, donde se gestiona, recibe y envía información, que después será mostrada en la pantalla. La información de la espirometría se muestra como lazos o bucles, que ayudan a detectar fugas u obstrucciones en las vías respiratorias y asiste para ajustar los valores óptimos para el ventilador. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 26 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 Curva de flujo El flujo se representa en el eje de las ordenadas y el tiempo en el de abscisas. La gráfica de flujo/tiempo representa los cambios que se producen en el flujo de la vía aérea durante el ciclo respiratorio. Como se observó anteriormente, la parte positiva, es decir, el flujo inspiratorio, es característico de cada modo, mientras que el flujo espiratorio presenta casi la misma conducta en todos los modos. En la práctica clínica, entre las utilidades que brindan la visualización de esta curva son: distinguir rápidamente la modalidad ventilatoria; detección del atrapamiento aéreo, es decir, cuando no se espira todo el aire que se ha inspirado; valorar la respuesta al tratamiento, etc.  Lazo Presión-Volumen El volumen se representa en el eje de las ordenadas y la presión en el de abscisas, representa los cambios que se producen en el volumen pulmonar respecto a los cambios en la presión durante el ciclo respiratorio. La curva se forma de dos lazos, el primero se abre e indica el inicio de la inspiración, después se cierra, indicando el final de la espiración. La gráfica de presión-volumen es distinta en modalidades cicladas por volumen o por presión, cuya diferencia es la parte de la curva que representa los cambios en el flujo inspiratorio, ya que la espiración es un fenómeno pasivo y depende de las características del paciente, y no de la modalidad programada. En el lazo o bucle se pueden observar: la PIP; la detección de la PEEP, localizada en un punto de inflexión en la parte inferior de la curva inspiratoria; y alteraciones en la compliance, cuya pendiente de la curva que va desde el punto final de la inspiración y la espiración, etc. En la actualidad las máquinas de anestesia deben ser capaces de almacenar en su memoria lazos seleccionados para comparar los cambios que se puedan producir a lo largo del tiempo. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 27 Técnicas Anestésicas I Unidad 5  Lazo Flujo-Volumen El flujo se representa en el eje de las ordenadas y el volumen en el de abscisas, representa los cambios que se producen en el flujo de la vía aérea respecto a los cambios en el volumen pulmonar durante el ciclo respiratorio. Presenta características similares con el anterior lazo, donde la curva resultante es un lazo que se abre con el inicio de la inspiración y se cierra al final de la espiración, la diferencia del lazo depende de la modalidad en que se cicle, y cuya diferencia se limita a la parte de la curva que representa los cambios en el flujo inspiratorio. En las modalidades cicladas por volumen la curva flujo- volumen presenta las siguientes características: del punto 0 al punto 1, se observa el ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo; del punto 1 al 2 es el flujo es constante durante la inspiración; del punto 2 al 3, existe un cese del flujo inspiratorio al final de la misma; del punto 3 al 4, es el inicio de la espiración hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo; y del punto 4 al 5, es el flujo decreciente durante la espiración hasta alcanzar el flujo cero; como se observa en la imagen IV.2.3.11. En las modalidades cicladas por presión, la curva flujo- volumen presenta los siguientes tramos: del punto 0 al 1, es el ascenso inicial hasta el flujo inspiratorio máximo; del punto 1 al 2, representa el flujo decreciente durante la inspiración; del punto 2 al 3, hay un cese del flujo inspiratorio al final de la inspiración e inicio de la espiración hasta alcanzar el flujo espiratorio máximo; del punto 3 al 4, es el flujo decreciente durante la espiración hasta alcanzar el flujo cero; como se observa en la imagen IV.2.3.12. Este lazo nos proporciona en la práctica clínica las siguientes utilidades: visualización de la existencia de un flujo espiratorio restrictivo, detectar la presencia de atrapamiento de aire y la presencia de fugas, advierte la presencia de secreciones en la vía aérea o agua en las tubuladuras del circuito, etc. 2) ÍNDICE BIESPECTRAL (BIS) La monitorización de sedación es la herramienta utilizada para la determinación de la profundidad anestésica. Anteriormente la prueba más común para determinar la profundidad de la anestesia consistía en medir la respuesta a una orden verbal, por ejemplo la escala OAA/S (Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale), la cual se clasifica en cinco grados: Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 28 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 La aparición más reciente del índice biespectral (BIS) ha proporcionado un método objetivo de monitoreo de la profundidad de la sedación con buena relación clínica, en comparación con las escalas clásicas. El BIS es un instrumento que evalúa la profundidad anestésica, capturando la actividad eléctrica cerebral, y está definido por el análisis del EEG de más de 2000 pacientes durante diferentes tipos de anestesia general. Obtención del Índice Biespectral Un sensor desechable y que no contiene látex, ya sea para neonato, pediátrico o para adulto, es colocado en la frente del paciente para captar las señales electroencefalográficas, las cuales llegan a un convertidor digital de señales, que amplifica y digitaliza las señales electroencefalográficas para una mejor interpretación de las mismas hasta el BIS, donde se traduce la actividad eléctrica del cerebro en un valor simple de índice biespectral. El BIS es un parámetro numérico derivado de un análisis matemático del EEG, el que finalmente examina las modificaciones de voltaje a través del tiempo, mide los efectos sedantes e hipnóticos producidos por los agentes anestésicos en valores numéricos en una escala de 0 al 100, donde 0 representa la falta de actividad cerebral producida por el uso de drogas anestésicas y 100 para los pacientes totalmente despiertos, para cualquier valor por debajo de 70 significa muy poca probabilidad de conciencia transanestésica, el cual disminuye aún más con un valor de 60, menor de 40 indica anestesia quirúrgica, en la imagen IV.3.8.1., se pueden apreciar algunos ejemplos de curvas con su correspondiente valor BIS, y sus características. En la siguiente tabla se muestra el rango del índice biespectral para completar la información de la imagen, dichos valores numéricos y curvas son la información que se muestra en pantalla. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 29 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 3) RELAJACIÓN MUSCULAR La implementación de relajantes musculares en la anestesia general ha permitido reducir la aplicación en la dosis de anestésicos, lo que modifica la profundidad anestésica, beneficiando al paciente. Pero el uso de relajantes musculares implica un riesgo en el proceso de despertar de la anestesia, ya que una recuperación incompleta de la función neuromuscular puede ocasionar problemas principalmente físicos al paciente, por lo cual, la monitorización de la Relajación Muscular, también llamada Transmisión Neuromuscular (TNM), representa la medida continua del efecto de los relajantes musculares sobre los músculos del cuerpo humano. Este método se basa en el estímulo periódico en un área nerviosa determinada y en el registro de la repuesta contráctil. El sistema se compone de un neuroestimulador que genera estímulos de gran intensidad, habitualmente 30-70 mA; de corta duración, alrededor de 0.1-0.3 ms; conectado a dos electrodos situados generalmente en el trayecto del nervio cubital, la respuesta contráctil del músculo aductor del pulgar se analiza mediante métodos subjetivos u objetivos. El uso de uno o varios microcontroladores, permite al sistema TNM: generar distintos modos de estimulación, cuantificar la aceleración, analizar y desplegar resultados, además permite la comunicación TNM-usuario. La generación de estímulos a corriente constante, está determinada en forma directa por el voltaje, generalmente de 9 V; y en forma indirecta por la resistencia, que varía de acuerdo con las características del contacto electrodo-piel del paciente. La fuente de corriente suministra hasta 80 mA sobre una resistencia de 4 KΩ, satisface las necesidades habituales de la mayoría de los casos clínicos, el único parámetro que varía es la frecuencia de estimulación. Los nervios que usualmente se estimulan son: el ulnar, el orbicular y el tibial posterior; con agujas percutáneas o electrodos; siendo de uso común el empleo de electros en el nervio ulnar, por ser una ubicación más cómoda durante la anestesia; como se muestra en la imagen IV.3.9.1, el electrodo positivo se ubica, en el sitio donde la interlínea articular cruza el tendón del flexor carpi ulnaris y el negativo se coloca a una distancia de 5cm del otro. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 30 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 Modos de estimulación Los estímulos eléctricos permiten medir el estado de la TNM de los pacientes anestesiados, estos tres modos de estímulos usados en la práctica clínica son:  Estimulo único o simple Consiste en un estímulo supramáximo simple con una duración de entre 100 y 300 μs, con intervalos ajustables por el usuario, y con frecuencias de entre 1 a 0.1 Hz, a un nervio periférico. Generalmente se emplea durante la inducción de la anestesia ya que acorta el tiempo necesario para determinar y expresar el grado de bloqueo neuromuscular. Se puede repetir a intervalos superiores entre 10 y 12 s, con impulsos regulares de intensidad 50 a 60 mA. La implementación de relajantes musculares modifica las respuestas a las estimulaciones, las cuales disminuyen progresivamente con el debilitamiento de la contracción y solo la respuesta al primer estímulo no está condicionada con las siguientes. En la imagen IV.3.9.2, se muestra un ejemplo de la respuesta producida por estímulos simples o únicos. Tren de cuatro Es una serie de estímulos supramáximos de cuatro pulsos de 100 a 300 μs de duración a intervalos de frecuencia de 2 Hz, cada tren se repite con frecuencias no inferiores a 10 o 12 s, de forma continua o intermitente. Es el Tren de cuatro (TDC), el estímulo más utilizado en el monitoreo de la relajación muscular, permite cuantificar el grado de bloqueo neuromuscular sin necesidad de una respuesta de control previo. El porcentaje de contracción está dado por la relación del 4°/1° pulso, por lo tanto, cuatro respuestas representan el 75% o menos de bloqueo neuromuscular, la abolición de la cuarta respuesta del tren de cuatro es equivalente a un bloqueo neuromuscular de 80 %; la presencia de dos respuestas equivale a 90 %, mientras que una sola respuesta equivale aproximadamente al 95 %, y finalmente un 100% es cuando no hay ninguna respuesta. Dicho proceso debe iniciar con la implementación de un primer TDC y determinar el primer % de contracción y el número de respuestas obtenidas, para después suministrar relajantes musculares, se monitorea la respuesta de estos, manualmente o en un intervalo de tiempo programado hasta llegar al Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 31 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 estado de relajación ideal para la cirugía. En la imagen siguiente se muestra la respuesta a un estímulo en TDC. Tetánico Es un estímulo repetitivo a una frecuencia de 10 a 20 ms durante 5 segundos. Este estímulo sirve para establecer el tipo de relajante muscular utilizado para el bloqueo. Si no hay bloqueo neuromuscular o si este es de tipo despolarizante, la contracción se mantiene mientras dure el estímulo y el decaimiento de la contracción muscular ante un estímulo tetánico es indicativo de un bloqueo no despolarizante. En la imagen IV.3.9.4 se muestra la respuesta a un estímulo tetánico.  Respuestas musculares Existen dos métodos de seguir y registrar las repuestas del paciente a los relajantes musculares administrados, los cuales son: Método de registro subjetivo Empleado con frecuencia, consiste en la detección visual de la respuesta, por ejemplo, cuando se aplica un estímulo, se puede observar cómo se mueve el pulgar de la mano.  Método de registro objetivo Donde la contracción producida, es desplegada de forma numérica en una pantalla, debido al uso de un transductor de fuerza que envía una señal, la magnitud de la señal es directamente proporcional a la fuerza de la contracción. Existen tres métodos de registro, siendo el tercero el más reciente y el de mayor uso.  Mecanomiografía Mide la fuerza mecánica de una contracción muscular. Se cuantifica la contracción isométrica del músculo aductor del pulgar seguida de la estimulación del nervio ulnar.  Electromiografía Monitoriza la actividad eléctrica de un músculo como respuesta a una estimulación nerviosa. La señal eléctrica obtenida depende de la localización, la relación al músculo, y de los electrodos utilizados.  Acelerometría Registra la aceleración de un músculo, por ejemplo del pulgar, en respuesta al estímulo de un nervio. Se emplea a músculos cuyo movimiento o aceleración ante un estímulo eléctrico pueda ser detectado. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 32 Técnicas Anestésicas I Unidad 5 Cuando el pulgar responde a un estímulo con una respuesta, se produce una señal eléctrica proporcional a la aceleración generada, consiguiendo una medición objetiva de la función neuromuscular en tiempo real. El sensor de aceleración se fija en la cara interna distal del pulgar, cuando se estimula eléctricamente el nervio ulnar, el dedo pulgar mueve el sensor, la señal generada por el elemento se mide durante el movimiento, siendo proporcional a la velocidad angular del movimiento del pulgar. El tamaño del área formada por la curva de velocidad angular, ilustra el valor del movimiento del pulgar dentro de un cierto intervalo de tiempo; calculando la integral de esta señal en función del tiempo, se obtiene la magnitud de la respuesta del músculo. Prof. Cherolini Daniela, Carrizo Pamela. pág. 33