Examen Físico del Aparato Urinario PDF

Unidades Nos. 39 y 40 EXAMEN FÍSICO DEL APARATO URINARIO INSPECCIÓN En las enfermedades renales con retención de agua y sodio (glomerulonefritis aguda difusa, nefrosis), el signo visual más llamativo es el edema que tiene predilección por el rostro (especialmente...

Unidades Nos. 39 y 40 EXAMEN FÍSICO DEL APARATO URINARIO INSPECCIÓN En las enfermedades renales con retención de agua y sodio (glomerulonefritis aguda difusa, nefrosis), el signo visual más llamativo es el edema que tiene predilección por el rostro (especialmente los párpados), maléolos y tibia, más tarde abarca todo el cuerpo (anasarca). En la insuficiencia renal crónica, el paciente está enflaquecido hasta el punto de pensar en una neoplasia. La piel pálida, seca, tinte ocre especial. Esta coloración se debe al depósito de urocromo. Sobre la piel seca, pueden observarse depósitos de urea, que constituyen la “escarcha urémica”. El aliento es urinoso. En la fase terminal, con o sin coma, el enfermo puede morir plenamente lúcido, la respiración es profunda y silenciosa. La inspección local señala un abultamiento del flanco e hipocondrio del mismo lado en casos de absceso perinefrítico, tumores (en los malignos puede verse una circulación venosa colateral). La inspección de la región hipogástrica evidencia cuando la vejiga está distendida, la presencia de una prominencia redondeada, situada en la línea media o algo hacia un lado, que algunas veces rebasa el ombligo (globo vesical). La exploración visual termina con el examen de la zona genital; pene, escroto y perineo en el hombre, y vulva y perineo en la mujer. Valoraremos la presencia de fimosis y anomalías uretrales. Dr. José Walter Arancibia Chávez Docente de Semiología Página 1 PALPACIÓN Sucesivamente, consideraremos: a) Palpación parietal, b) del riñón, c) del uréter, d) de la vejiga urinaria, e) de la próstata y f) de la uretra. Palpación parietal. Puede señalar la presencia de una masa sensible o no, de bordes precisos o mal definidos, con contractura muscular o sin ella en casos de tumor renal, hidronefrosis, riñón quístico, hematoma perirrenal espontáneo y absceso perinefrítico. Las relaciones que el riñón establece, directa o indirectamente, con algunos troncos nerviosos, explican la existencia de puntos dolorosos: 1. Punto costovertebral de Guyon. Se localiza en la intersección del borde externo de la columna vertebral con la XII costilla. 2. Punto costomuscular. En el ángulo formado por el borde inferior de la última costilla y el borde externo de los músculos de la masa lumbar. Palpación de riñón y del uréter. Normalmente sólo se puede palpar el polo inferior del riñón derecho si se trata de personas delgadas, con buena relajación de la pared, o de multíparas. El riñón se identifica por ser un órgano en forma de habichuela, sin aristas, de consistencia elástica, y más firme que el hígado, de superficie lisa, levemente sensible y de unos 6 cm de ancho y 12 cm de largo. Situado en el flanco, con contacto lumbar, su situación es profunda con respecto a la pared abdominal anterior. Por su situación retroperitoneal desciende poco en las inspiraciones forzadas (como máximo 2 cm.) y, dado que no tiene extensa relación con el diafragma, haciendo presión suave sobre él se lo puede retener durante la espiración (signo de la fijeza espiratoria o de Minkowski). Existen numerosos métodos para palpar el riñón. En el curso de la exploración precisaremos su forma, consistencia, tamaño, situación, superficie, sensibilidad, movilidad, peloteo, etc. Método de palpación bimanual de Guyon. Enfermo en decúbito dorsal y en completa relajación muscular, con las piernas estiradas o muy ligeramente flexionadas. El médico se sitúa en el lado del riñón que se explora. Una mano (la izquierda para el riñón derecho, y viceversa) apoyada por su dorso sobre la cama, eleva la región lumbar (dentro del área del ángulo formado por la intersección de la XII costilla y la masa muscular sacrolumbar). La otra mano se aplica en la cara anterior del abdomen, con su eje mayor paralelo a la línea media y por fuera de los músculos rectos anteriores. El paciente respira tranquilamente. La palpación se comienza desde muy abajo, pues el riñón puede estar muy descendido. Se hunden los dedos de la mano anterior (o activa) para penetrar en el abdomen aprovechando los movimientos respiratorios; se avanza en la espiración (en este momento disminuye la tensión abdominal) y se llega bien a la profundidad; durante la inspiración se realiza la palpación. Si no se percibe el riñón en este sitio, se repite la maniobra en sucesivos lugares más altos hasta llegar a buscarlo por detrás de la parrilla costal. Después de haber realizado la exploración con respiración tranquila, se la repite, pero ahora (no al principio) respirando profundamente. Dr. José Walter Arancibia Chávez Docente de Semiología Página 2 Método de Israel. El enfermo se acuesta sobre el lado opuesto al del riñón por palpar, con las caderas y rodillas semiflexionadas. En esta posición el riñón cae hacia adelante y hacia la línea media. El médico se coloca en el lado abdominal, mirando a la cabeza del enfermo, o el lado dorsal y sentado en la cama, y dispone sus manos de la siguiente forma: la de sostén, de plano en la región lumbar, con el eje mayor paralelo a la línea media y por fuera de la masa de los músculos de los canales vertebrales; la mano activa (homónima del riñón que se palpa) se coloca en el abdomen con el extremo de los tres dedos medios por debajo del punto de confluencia del IX y del X cartílagos costales. Se hace presión con la mano lumbar, al mismo tiempo que se solicita del enfermo que respire profundamente. Al final de la inspiración, que señala el momento en que el riñón está más bajo, la mano abdominal aprieta hacia atrás con la palma, y con los dedos efectuando movimientos de flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas explora las características físicas del órgano; además, al presionarlo suavemente, advierte que puede retenerlo al sobrevenir la espiración. Dr. José Walter Arancibia Chávez Docente de Semiología Página 3  Los dos métodos recién descritos son suficientes para explorar el riñón. Algunos autores acuden a la posición erguida para aprovechar su descenso por la acción de la gravedad. En el método de Goelet el paciente apoya la rodilla flexionada (del lado que se va a palpar) sobre una silla puesta de costado, el médico, sentado se coloca frente al enfermo o al lado de él y efectúa la palpación disponiendo las manos como en el procedimiento de Israel. El uréter sano no se alcanza por palpación. Si está alterado-cálculo enclavado ureteritis, etc.-, puede serlo a través de la pared abdominal anterior o por tacto vaginal o rectal. En la práctica se describen los siguientes puntos dolorosos ureterales: Punto ureteral superior. En la intersección de la línea umbilical con el borde externo del recto anterior del abdomen. Punto ureteral medio. En el borde externo del borde de recto anterior del abdomen, a la altura de la línea basiliaca. Punto ureteral inferior. Coincide con la desembocadura del uréter en la vejiga. Se explora por tacto rectal o vaginal. Dr. José Walter Arancibia Chávez Docente de Semiología Página 4  Palpación de la vejiga urinaria. Es posible cuando se encuentra distendida por orina o gas. Se presenta como una masa redondeada que ofrece una resistencia elástica a nivel de la línea media abdominal. Palpación de la próstata. La próstata se alcanza por medio del tacto rectal. Este puede practicarse estando el enfermo echado en cama en decúbito dorsal con las manos fuertemente dobladas sobre el pecho, o de pie con el cuerpo inclinado y apoyado sobre una mesa o el respaldo de una silla, o simplemente arrodillado y flexionado en posición de plegaria mahometana. En la primera posición es posible combinarlo con una palpación profunda suprapúbica, maniobra que nos permite en enfermos delgados, apreciar el tamaño y límites de una tumoración. Nuestro dedo índice enguantado y lubricado con vaselina, aceite o jabón es introducido en el recto y con el pulpejo apoyado sobre su pared anterior percibimos la próstata. Debemos distinguir su sensibilidad, tamaño, sus límites, su consistencia y su movilidad. Aparte las molestias propias de esta exploración la próstata normal es indolora. Su tamaño es el de una castaña pequeña con un surco longitudinal en su dorso. Su consistencia es uniforme, blanda, elástica a tensión. Sus límites son precisos y su movilidad escasa. En el adenoma aumenta su volumen con consistencia y sensibilidad normales. En el cáncer, por el origen predominante de la lesión en lóbulo posterior, nos da la nota característica de su dureza pétrea en toda la glándula que aparece como más bien aplanada con límites difusos, o bien muestra nódulos duros en un tumor cuyos límites se perciben todavía claros. Palpación de la uretra. La porción esponjosa se alcanza directamente (levantando el pene y aproximándolo a la pared abdominal); la membranosa y prostática (entre el cuello del bulbo uretral y la vejiga) por tacto rectal. Dr. José Walter Arancibia Chávez Docente de Semiología Página 5 PERCUSIÓN La percusión de la región lumbar (en la zona correspondiente a la proyección topográfica de los riñones) con el puño cerrado (puño percusión de Murphy) o el borde cubital de la mano (Giordano), estando el enfermo sentado y algo inclinado hacia adelante, causa un dolor agudo y movimientos de reacción defensivos en caso de perinefritis y litiasis renal. Dr. José Walter Arancibia Chávez Docente de Semiología Página 6  La percusión de la vejiga urinaria distendida por retención de orina señala una zona mate de concavidad inferior que, comenzado en la sínfisis del pubis normalmente sonora estando la vejiga vacía, se eleva en grado proporcional al de la repleción vesical. AUSCULTACIÓN La auscultación del abdomen y de los flancos puede descubrir la presencia de un soplo sistólico en relación con una estenosis arterial renal o una fístula arteriovenosa. SINDROME NEFROTICO. DEFINICIÓN Este síndrome es una de las formas clínicas de presentación más frecuentes de las glomerulopatías, tanto primarias como secundarias y se debe a un aumento de la permeabilidad del capilar glomerular a las proteínas plasmáticas. Sus signos característicos son: o Proteinuria mayor de 3,5 g/24 horas (denominada de rango nefrótico) o Hipoalbuminemia (albúmina menor de 3 g/dl) o Edema. ETIOLOGÍA El 70% de los pacientes adultos con síndrome nefrótico (SN) tiene una glomerulopatía primaria de etiología no determinada, y el 30% restante, una enfermedad sistémica. MANIFESTACIONES CLÍNICAS El edema periférico (es blando, deja fóvea y no es inflamatorio) es el signo clínico característico del SN. En la formación del edema nefrótico intervienen dos mecanismos. El primero es determinado por la hipoalbuminemia que produce una disminución de la presión oncótica del plasma. A su vez la hipovolemia resultante estimula al sistema renina- angiotensina-aldosterona, que provoca retención de sodio en el túbulo distal agravando el edema. El segundo mecanismo es un defecto primario en la excreción de sodio del nefrón distal que aumenta el volumen sanguíneo, tiende a disminuir la renina-angiotensina y la vasopresina y posibilita la aparición de hipertensión arterial. El aumento del volumen sanguíneo en presencia de baja presión oncótica plasmática conduce a la formación de edema. Éste se hace manifiesto cuando la concentración plasmática de albúmina se encuentra descendida por debajo de 3 g/dl. Inicialmente se lo advierte en los miembros inferiores, pero cuando progresa puede aparecer facies abotagada (edema facial, sobre todo en los párpados) y anasarca, es decir, edema generalizado con Dr. José Walter Arancibia Chávez Docente de Semiología Página 7 derrame en las serosas pericárdica, pleural y peritoneal, que puede generar disnea y sensación de distensión abdominal. COMPLICACIONES Balance nitrogenado negativo. La proteinuria masiva (de rango nefrótico) lleva a un balance de nitrógeno negativo, que habitualmente se pone de manifiesto por la disminución de la concentración de albúmina plasmática. Con el tiempo puede ocurrir una disminución de la masa muscular del 10 al 20%. Hipercoagulabilidad. En el SN muchas proteínas de la cascada de la coagulación alteran sus niveles, lo que genera un estado de hipercoagulabilidad, cuyas alteraciones más características son la hiperfibrinogenemia, la disminución de la antitrombina y un aumento de la agregación plaquetaria. La hipercoagulabilidad puede asociarse con trombosis venosa en distintas localizaciones, como por ejemplo la vena cava inferior o la vena femoral, o trombosis arterial en las coronarias o cerebrales. Hasta el 10% de los adultos y el 20% de los niños con SN pueden tener episodios de tromboembolismo. Aterogénesis. La hiperlipidemia está presente en la mayoría de los pacientes con SN. Se caracteriza por hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, asociación reconocida como sumamente aterogénica. Se acepta que en los pacientes nefróticos el riesgo de muerte por causa coronaria está aumentado 5 veces. Infección. Los pacientes con SN son proclives a presentar infecciones bacterianas. La peritonitis primaria causada por neumococos es característica de los niños nefróticos, aunque también puede verse en adultos ocasionada por estreptococos hemolíticos y gramnegativos. En la patogenia está la susceptibilidad a las infecciones desempeña un papel importante la hipogammaglobulinemia, debida tanto a pérdida urinaria como a disminución de su síntesis y, en forma adicional, a la pérdida en orina del factor B del sistema de complemento. Insuficiencia renal aguda. Algunos pacientes con SN pueden tener como complicación una insuficiencia renal aguda (IRA) debida a diferentes causas. Una es la necrosis tubular aguda por isquemia secundaria a hipovolemia o a sepsis. Insuficiencia renal crónica. Con excepción de la glomerulopatía de cambios mínimos, la mayoría de las glomerulopatías son síndrome nefrótico persistente tienen alto riesgo de progresar a IRC. HALLAZGOS DE LABORATORIO La proteinuria masiva (>de 3,5 g/24) de tipo glomerular (predominio de albúmina) es el signo urinario típico de las glomerulopatías con SN. Otras alteraciones típicas incluyen la hipoproteinemia (< 6 g/dl) y la hipoalbuminemia (5 por campo), piocituria y bacteriuria (1 a 10 bacterias por campo de 400X). En el caso de una IU alta, también pueden observarse cilindros leucocitarios. El urocultivo permite confirmar el diagnóstico. Se recomienda utilizar la primera orina de la mañana porque optimiza un mejor recuento bacteriano, y recolectar la de la mitad de la micción para evitar la contaminación de la uretra. Debido a que en general se inicia un tratamiento empírico con antibióticos basado en las manifestaciones clínicas y el sedimento urinario, siempre se debe solicitar la tipificación del germen y el antibiograma para establecer el diagnóstico etiológico específico y asegurar que la terapéutica ha sido adecuada. PREVENCIÓN La profilaxis de IU debe considerarse en algunas situaciones clínicas. En mujeres en las cuales la infección es recurrente, debe estimularse la micción inmediata poscoito, la ingestión abundante de líquido y evitar el uso de diafragma y espermicidas. INSUFICIENCIA RENAL DEFINICIÓN Es la pérdida de la función renal que ocasiona la retención de sustancias nitrogenadas, expresada por elevación de la urea y creatininas plasmáticas. Las funciones del riñón, como la regulación del contenido y distribución del agua corporal y los electrólitos, el equilibrio ácido-base, el metabolismo fosfocálcico, la presión arterial y la participación en la producción eritrocitaria se alteran en la insuficiencia renal. El factor esencial para definir las diferentes formas insuficiencia renal es el tiempo o velocidad en la que se desarrolla. Así se reconocen 3 formas clínicas posibles con etiopatogenia, clínica, pronóstico y tratamiento variables. o Insuficiencia renal aguda (IRA) o Insuficiencia renal rápidamente progresiva (IRRP) o Insuficiencia renal crónica (IRC) INSUFICIENCIA RENAL AGUDA DEFINICIÓN Es la pérdida del funcionamiento renal que se produce en horas o días, definida por un aumento mínimo de la creatina (mayor del 50% en relación con los niveles basales). Sus características principales son: o Aumento rápido de urea y creatinina o Oliguria en la mayoría de los pacientes (