Avulsions dentaires simples - Dr Clerc - PDF

28/01/2025 Prof : Dr CLERC Ronéo Scripteurs : Fanny, Sophia, Juliette, Léa UE9 EC2 Avulsions dentaires simples Pratique encore courante (fait partie de la chirurgie orale qui est beaucoup plus large) Avulsion : ensemble des techniques permettant de sortir la dent de l’alvéole...

28/01/2025 Prof : Dr CLERC Ronéo Scripteurs : Fanny, Sophia, Juliette, Léa UE9 EC2 Avulsions dentaires simples Pratique encore courante (fait partie de la chirurgie orale qui est beaucoup plus large) Avulsion : ensemble des techniques permettant de sortir la dent de l’alvéole où elle se trouve. = à la fois un geste thérapeutique et chirurgical, en fonction du terrain (risque hémorragique et infectieux : diabète, immunodéprimés, à risque d’EI… médications et maladies à prendre en compte lors du questionnaire médical) Avulsion dentaire simple = extraction d’une dent sans anomalie chez un patient sain, où le risque de complication est minime. Ce qui est compliqué c’est le patient selon ses pathologies cachées, médications ; les avulsions compliquées concernent les dents pluriradiculées, incluses… EXAM : connaitre le protocole +++++ et les séquences d’instrument. I. Généralités Respect des règles : - Il faut toujours avoir la radiographie de la dent à extraire (pour voir les rapports anatomiques de la dent avec son environnement) - Il faut connaître son patient, faire attention aux patients avec risque hémorragique, infectieux, cancer, VIH - Asepsie (port des gants, le matériel doit être posé sur le champ opératoire et manipulé avec des gants) Installation du patient : - Confortable : c’est un acte anxiogène, les patients sont stressés, on doit donc bien les installer et les rassurer - Ensuite on règle le fauteuil en fonction de la dent à avulser (demi-assis pour dents mandibulaires / allongé en arrière pour dents maxillaires, de plus cela évite le malaise vagal) + préparation du plateau chirurgical dans l’ordre d’utilisation des instruments sous champ opératoire N.B. : Beaucoup font de la chirurgie debout, mais la prof nous conseille d’être assis (en + cela rassure le patient) Opérateur : - Tenue adaptée (cheveux attachée, lunettes de protection, masque, gants, casaque manches courtes) - Position logique Aspiration chirurgicale : canule à usage unique Champ opératoire : il doit être adapté, il est utile le patient ne gêne pas, il ne voit pas ce qu’on lui fait (pas plus mal). Éclairage : doit être optimal en tout temps, quitte à le déplacer pendant le traitement. II. Instrumentation A. Syndesmotomes 1ère étape de toute extraction (après l’anesthésie) - Sert à rompre l’épithélium et l’attache conjonctive de la dent et de l’os alvéolaire (peut se faire au bistouri aussi). On décolle ainsi les papilles en mettant l’instrument au niveau du sulcus en faisant le tour de la dent. Il faut le tenir de façon ferme comme un stylo. (Le plus utilisé : syndesmotome (faucille) de Chompret). 1  Dr Clerc Avulsions dentaires simples UE9, EC2 28/01/2025 B. Élévateurs Ensuite on utilise l’élévateur dans un 2ème temps pour luxer la dent (casser le ligament pour la détacher). - Droits ou courbes, à extrémité arrondie ou pointue, permettent la mobilisation de la dent après syndesmotomie en insérant la partie travaillante entre la racine et l’os en distal ou en mésial. Pour les sagesses on peut utiliser un élévateur avec une pointe plus grosse. Utilisation : Mettre la pointe au niveau du desmodonte le plus loin possible entre l’os et la racine et appuyer pour la mobiliser en mésial et distal surtout. En lingual et vestibulaire c’est plus risqué (risque de coupure du plancher de bouche ou palais et passage de nerf ou de canaux excréteurs). Se tient comme un tournevis. C. Daviers Sert à attraper la dent une fois qu’elle a été bien mobilisée (pas toujours nécessaire, en clinique demande de ne ø l’utiliser car gros bras de levier exercé sur les dents = c’est tout ce qu’il y a autour de la dent + la dent qui cassent, risque d’arracher l’os ou le plancher du sinus) Pinces en forme de tenaille permettent de tenir fermement la dent. Comportent 3 parties : - Mors (attrapent la dent) = partie travaillante (fins pour incisives et racines) - Branches = partie qu’on a dans la main - Charnière (jonction) = partie qui relie les deux autres (coudé = mandibulaires VS droit = maxillaires / Contribuent à la luxation et terminent l’avulsion, le davier doit être descendu le plus bas possible le long de la dent. On cherchera à faire des mouvements de circumductions (= dans les 3 sens de l’espace). 1. Daviers maxillaires Branches et mors dans le même axe ou légèrement oblique (= dans la continuité, dans le prolongement) 5 types de daviers maxillaires : Incisives + canines (les plus droits) Prémolaires (un petit peu courbé, et angulation au niveau de la charnière assez petit en taille) Molaires droites (ils sont courbés sur le manche et au niveau de la charnière) Molaires gauches (idem) o Comment faire la différence entre davier pour molaire D et G ?  Le mors côté vestibulaire possède une petite pointe qui vient pénétrer dans le sillon vestibulaire Il faut que la partie bombée du manche soit dans la paume de la main  Le mors côté palatin est lisse. Sagesses : il n’a pas de forme particulière au niveau des mors. Pour accéder au fond de la bouche il a une double angulation au niveau des mors. → On a donc 5 daviers rien qu’au maxillaire Les daviers sont des mauvais instruments pédagogiques, ils peuvent casser la dent, arracher le sinus. 2  Dr Clerc Avulsions dentaires simples UE9, EC2 28/01/2025 2. Daviers mandibulaires Angle droit entre les mors et le manche (tous angulés à 90°) 3 types de daviers mandibulaires : Incisives, canines et prémolaires (droit pour les I, un peu courbé pour les C et PM) Molaires droites et gauches, pas de distinction ici entre le côté droit et le côté gauche, le davier ne change pas, c’est l’opérateur qui change de place. Sagesses, le manche est fait pour que la commissure des lèvres ne gêne pas ; la seule courbure se trouve au niveau des mors. D. Curette Une fois qu’on a enlevé la dent : - Utilisée pour réviser et explorer l’alvéole déshabitée = assainir le terrain - Droites ou coudées - Permet le débridement des tissus de granulation ou infectieux o Sensation rugueuse, de grattage - A utiliser après vérification de l’extraction complète - La plus efficace est la curette de Luca (elle est angulée, elle est petite et plate avec des côtés tranchants permet de bien gratter). N.B. Si kyste pas enlevé, il peut évoluer et se développer au dépend de l’os et pourra s’infecter par la suite. Attention à ne pas perforer le sinus si la paroi est fine quand on curette le fond de l’alvéole. 1. Curette à granulation 2. Curette de Luca 3. Curette Hemingway 4. Curette Chompray E. Pince gouge Pince coupante (à os) Sert à la régularisation des rebords alvéolaires saillants (os pointus) pour éviter de blesser la gencive Toujours utiliser parallèlement au rempart alvéolaire (et non pas en parallèlement à l’axe de la dent) Quand on retire une dent on peut parfois casser l’os, on doit donc utiliser la pince gouge. Souvent quand on a été obligé de fraiser but = aménager le terrain osseux pour une cicatrisation correcte et pour éventuellement supporter de futures prothèses → C’est une pince à os, qui facilite la cicatrisation. Elle sert aussi à éliminer le sac péricoronaire de la dent de sagesse, sert à retirer tout ce qui est saillant, piquant dans l’alvéole. Car si la muqueuse se referme dessus et que l’on met une prothèse amovible cela va entraîner des douleurs pour le patient. 3  Dr Clerc Avulsions dentaires simples UE9, EC2 28/01/2025 F. Matériel de suture Après l’extraction et le nettoyage on doit ensuite suturer l’alvéole, permet de refermer l’alvéole et guide les tissus pour la cicatrisation muqueuse tout en protégeant des débris alimentaires Porte-aiguille (1) Précelle (avec bords non coupants pour tenir les muqueuses) : pince à disséquer sans griffes (2) Ciseaux à fil (3) Mieux de faire un point de suture, c’est toujours plus propre. Le point en croix permet de garder le caillot dans l’alvéole et limite donc le risque de saignement. 1 2 3 Plus souvent utile à la mandibule (car débris alimentaires se logent) VS pas souvent au maxillaire Obligatoire si lambeaux ou chez certains patients (patients à risque hémorragique : avec éponges hémostatiques) III. Protocole opératoire A. Préambule à l’acte 1. Bilan clinique et radio (avant tout acte d’avulsion : obligation légale de radio où on voit l’apex de la dent + bilan clinique complet => savoir si prémédication, risque hémorragique, risque infectieux, antécédents, si besoin d’une INR ? si prise en charge en cabinet possible ou à l'hôpital ? etc.) 2. Désinfection-péri et endo-buccale* (à la bétadine, surtout pour avulsions complexes ou bains de bouche) 3. Installation du champ opératoire et du plan de travail (instrument sur champ stérile en clinique à ranger selon la séquence clinique) B. Anesthésie Anesthésie locale (AL) ou anesthésie loco régionale (ALR) (dents incluses, dents post du secteur mandibulaire) Conditionne toute la suite de l’intervention Une extraction dentaire simple prend cinq minutes sinon c’est une extraction complexe. Il est important de mettre en confiance le patient pour une bonne réussite. De plus, l'anesthésie empêche la douleur, mais pas les sensations, le patient sent bien que l’on travaille sur la zone incriminée. Les capsules d'anesthésie ne doivent pas être sur le champ stérile (car pas stérile). C. Syndesmotomie Au CHU on utilise : le syndesmotome de Chompret Bien faire sur toutes les faces pour décrocher les fibres autour de la dent Avoir des points d’appuis suffisants pour éviter les dérapages Il faut bien décoller proprement les papilles, ne pas les découper sinon il y a un risque de nécrose. 4  Dr Clerc Avulsions dentaires simples UE9, EC2 28/01/2025 D. Subluxation Élévateurs entre l’os et la racine de la dent à extraire (ne pas prendre appui sur la dent voisine ce qui est fréquent... L’élévateur possède un méplat, c’est une partie ronde qui tourne sur la dent adjacente et qui ne travaille pas sur cette dent + une partie plate qui travaille sur la face proximale de la dent à extraire et qui permet de remonter la dent. On peut répéter ce geste plusieurs fois jusqu’à ce que la dent commence à se luxer, se mobiliser) Facilite l'action du davier Facultative Peu parfois suffire à l’avulsion  On peut retirer quasiment toutes les dents avec juste un syndes ou un élévateur (quasi jamais utilisation de davier) E. Avulsion Choix du davier est primordial +++ (en fonction de la dent à extraire, si l’on appuie trop fort sur le davier, soit cela casse la dent soit la table osseuse voire même le plancher du sinus) La prise doit être maximale sans faire de bras de levier pour ne pas faire de lésion sur d’autres dents ou casser la dent à extraire (se mettre le plus loin possible sous la gencive pour attraper la dent, plus on est loin moins on a de risque de casser) Mouvements doux de circumduction (dans les trois plans de l’espace, pas de grands bras de levier), Mouvements de rotation pour les monoradiculées, Mouvements vestibulo-lingual/palatin pour les pluriradiculées Contrôle de l’intégrité de la dent une fois sortie (il existe des daviers de racine) Penser à bloquer la mandibule du patient pour limiter les mouvements parasites lors de l’avulsion il ne faut pas faire de bras de levier, mouvement de 1-2mm max. F. Révision alvéolaire Intégrité des parois alvéolaires Ensuite on vérifie qu’on n’a pas cassé l’os alvéolaire (corticale bien + résistante) Il est très important de régulariser en secteur antérieur car la paroi osseuse est très fine. Curetage/débridement dans l’alvéole Régularisation des crêtes alvéolaires saillantes (sinon risque d’irritation de la muqueuse lors de la cicatrisation, on peut le faire avec une fraise boule) Il ne faut pas laisser un morceau de dent dans l’alvéole. Penser à regarder les racines de la dent extraite, elles doivent être entière, avoir toutes ces racines. On régularise car ici c’est trop pointu 5  Dr Clerc Avulsions dentaires simples UE9, EC2 28/01/2025 G. Hémostase et sutures Compression si saignement (avec compresses) rarement besoin de comprimer, Pas d’hémostatiques locaux systématiques sauf si patient à risque hémorragique ou saignement trop important même après compression de 10 à 15 min. Suture résorbable ou non (le non résorbable est plus facile à manipuler et moins de bactéries s’accrochent dessus) Cicatrisation de la muqueuse environ 8 à 10 jours dans conditions idéales (non-fumeur, non diabétique …) Cicatrisation osseuse : 2 à 3 mois. Les sutures ne sont pas obligatoires à toutes les avulsions. On n’en a pas besoin si on n’a pas de lambeaux, pas beaucoup de déplacement des muqueuses et surtout chez un patient sain. Compresses pour faire mordre le patient et arrêter le saignement, chez les patients à risque hémorragique : éponge de collage ou produit hémostatique et on fait ensuite la suture. IV. Conseils post opératoires Pas de bains de bouche pendant 24h, ou alors bien préciser au patient de laisser 30sec à 1min le bain de bouche dans la cavité buccale sans gargariser. Si le patient crache ou rince ou fait des mouvements de succion cela 1 Semaine après extraction avec déstabilise le caillot et donc le saignement, c’est donc à éviter des fils non résorbables Alimentation tiède car quand c’est chaud ça déstabilise le caillot Pas de tabac pendant 1 semaine, les produits du tabac sont des irritants qui vont se fixer sur les alvéoles entraînant une alvéolite sèche, le patient se plaint de douleurs et il va falloir recureter et refermer. Pas de sport VIOLENT pendant les 24-48h qui suivent (boxe) Hygiène normale de la cavité buccale en évitant de brosser le site opératoire les premiers jours Prescriptions antalgiques : paracétamol ++ (pour extraction simple), on évite AINS ça masque l’inflammation o NB : prescription : toutes les 6h-8h 1g de paracétamol = donc pas plus de 3-4g/j o Pas besoin d’antibioprophylaxie ou d’antibiotiques en post-op sauf patients qui présentent un risque V. Remarques Dents lactéales : plus globuleuses, morphologie spécifique : - Mini-daviers spécifiques - Et faire attention aux molaires et aux racines divergentes (car germes des définitives poussent entre les deux) ne pas hésiter à séparer les racines et les sortir une par une. Faire hyper attention au germe de la dent permanente et ne pas hésiter à faire un OPT. Si hésitation ne pas cureter et bien nettoyer, désinfecter. - Ne pas montrer les instruments qui peuvent faire peur à l’enfant et le rendre moins compliant - ATTENTION : ne pas toucher les germes des dents permanentes VI. Conclusion Chaque cas est différent (une avulsion simple prend environ 5 minutes) Geste chirurgical (invasif !), même simple, ne doit pas être pris à la légère (peut avoir des conséquences en fonctions des pathologies, ex : si on détruit la paroi osseuse avec un davier, il peut être impossible de poser un implant par la suite) Approche psychologique du patient (doit être rassuré et détendu). Gens avec des psychologies/sensibilités différentes, approche différente de la douleur. 6  Dr Clerc Avulsions dentaires simples UE9, EC2 28/01/2025 VII. Cas clinique Mme B, 51 ans Dents 31 très paro, il ne reste que les dents antérieures Avulsion simple. Ici on va tout enlever et mettre une PAC Kévin, 15 ans avulsion complexe 15 ans : avulsions des 8 mandibulaire car elles sont en position horizontale  risque de rhizalyse et risque de perturber le résultat du TTT ODF. L’avantage est que les racines ne sont pas édifiées, elles sont juste à fleur du nerf. Au maxillaire : les 8 ne sont pas facile d’accès car elles sont en position haute, on devrait alors beaucoup trop incliner le patient (donc on ne les extrait pas forcément maintenant, on attend qu’elles soient sur l’arcade) +/- extraction de PM si pas de place (pas dans ce cas) Mme G, 70 ans Dent fracturée au niveau du collet donc pleins de problème infectieux On ne peut pas récupérer l’utilité de la dent Extraction pour préserver l’os et l’espace Mme C, 56 ans avulsion complexe Traumatisme, les dents sont endommagées et peuvent être fracturées en intra-osseux  on a 8h pour remettre les dents en place afin de retrouver la vitalité de la dent. RDV à 2 semaines puis à 3 mois ; Si pas de vitalité retrouvée supprime la vitalité pulpaire Chez enfant, on a 24-48h pour replacer les dents, si elles ont été dans de bonnes conditions de conservation 7