Restaurations Partielles Collées - UE4 - 28.11.2024 PDF

**Les restaurations partielles collées** I. Introduction =============== Le « Gradient » thérapeutique (développé et adapté uniquement ici au cadre des anomalies esthétiques sur dents naturelles antérieures et unitaires).  Avulsion Le but étant de trouver la méthode thérapeu...

**Les restaurations partielles collées** I. Introduction =============== Le « Gradient » thérapeutique (développé et adapté uniquement ici au cadre des anomalies esthétiques sur dents naturelles antérieures et unitaires).  Avulsion Le but étant de trouver la méthode thérapeutique la moins mutilante pour le patient. Si échec sur la couronne = implant (c'est la fin de la flèche). Inlay/onlay= restauration partielle sans tout délabrer la dent. Facette= existait avant et a but esthétique. II. Définition ============== Définitions des restaurations partielles indirectes : - **[Facette]** : sur dent non cuspidée, restauration en céramique ou en résine composite de laboratoire, collée sur la face vestibulaire d'une dent, à visée esthétique. (Exemple : avec butt-margin, avec côté palatin, sans côté palatin,...) - **[Inlay]** : restauration intra-coronaire et ne touchent aucune cuspides. - **[Onlay]** : restauration intra-coronaire recouvrant une ou plusieurs cuspides (en métal céramique ou composite adaptée à la forme d'une cavité préparée puis agrégée à la dent par scellement ou collage). - **[Overlay]** : onlay de recouvrement occlusal total (ne descend pas aussi bas qu'une couronne, une couronne dépasse la ligne de plus grand contour sur toute la périphérie de la dent). - **[Endocouronne]** : restauration de recouvrement occlusal total adaptée à la forme de la cavité d'accès ( peut dépasser la ligne de plus grand contour mais pas forcément), c'est une couronne inversée avec une mise plat. Lors des restaurations partielles on s'adapte aux pertes de substances. On fait un choix thérapeutique en fonction. Inlay/Onlay sont remboursés partiellement ce qui est une très bonne chose pour éviter au maximum l'avulsion de la dent. Quel est la différence entre un inlay-core et une endocouronne ? Inlay-core est un encrage dans la racine d'une dent dépulpée ou l'on va poser un moignon et mettre une couronne scellée alors que l'endocouronne est fait au collage et ne va pas au-delà de la partie coronaire. III. Les matériaux ================== Ici on parle des matériaux qui se collent. A. Les céramiques ----------------- Composition des céramiques dentaires : - **[Matrice de verre]** : silice sous forme amorphe ; - Propriétés : - Translucidité - Fragilité - aptitude - **[Cristaux]** : oxydes, carbures, nitrure, borure - Propriétés : - propriétés mécaniques, - résistance, - stabilité lors des cuissons par diminution du coefficient de dilatation thermique, - dureté, - opacité, - diffraction de la lumière. Plus il y a de cristaux plus la céramique sera résistante 2 grandes familles : - **VITRO-CERAMIQUES** : il y a du verre et des cristaux → Céramique cosmétique pour des restaurations partielles collées indirectes, bridge - **CERAMIQUES CRISTALLINES** (= polycristalline) : constitué de cristaux (amas de bille) où il n'y a pas de verre entre chaque bille. Ne peut être collée car pas de phase vitreuse → Céramique pour les armatures, pour des restaurations partielles scellées, bridge car elles ne sont pas esthétiques (aspect de polystyrène) - Plus on va vers les cristallines plus la résistance mécanique augmente mais diminution de l'aptitude au collage et de l'esthétique car moins de verre (silice), indispensable au collage. - Les céramiques infiltrées de verre sont de moins en moins utilisées, elles tendent à disparaître. Ø Développement et amélioration des zircones. Vitrocéramique renforcées : rendues plus résistantes (matériau par pressée mais essentiellement fait par usinage)= Très utilisé pour les RPC. Les céramiques à base de zircone : pas utilisé pour les RPC. La résistance mécanique entre les deux matériaux : plus elles sont jolies, moins elles sont résistances.  B. Les résines composites ------------------------------------------------ Composée d'une matrice organique, de charges entourées d'un silane (agent de couplage). 1\. Composition des résines composites (ne pas apprendre car non intéressant dans sa partie, mieux comprendre le fonctionnement d'une résine composite). 3 composants : - Matériaux hybrides = 3° famille = mélange de deux choses, c'est de la résine composite mélangée à la céramique - Céramique chargée en résine= matériau à phase dispersée - Trame de céramique quadrillage que l'on trempe dans un bain de résine composite. 2\. On a deux familles de matériaux : comment choisir ? Pendant longtemps, on avait le choix que de ces deux matériaux, donc comment on choisissait ? Le tableau et l'image résument comment faire le choix entre les deux matériaux : - La céramique se comporte beaucoup mieux car il y a une accroche gingivale pour pouvoir avoir une bonne biocompatibilité. - Si la céramique est cassée, on le refait entièrement. Les **céramiques** conviennent à de **cavités de large étendue** car elles sont **plus rigides que les résines composites** et **supportent donc moins bien les contraintes** donc lorsque le niveau de contrainte est dépassé elles **cassent**. *Il est préférable de réaliser nos premiers onlays en résine composite pour éviter l'échec car l'utilisation de céramique demande trop de rigueur.* En secteur **sous-gingival**, on choisit les **céramiques** car le **parodonte ne tolère pas bien les résines composites** è risque d'inflammation. En céramique à 10 ans on a 98% de réussite, pour les RPCI on est à 95%. Alors que pour une méthode directe on a seulement 70% de réussite. Dès qu'on a face proximale touchée : faire RPCI ### C. Les matériaux hybrides Selon Le Petit Larousse un matériau hydride est un **matériau composé d'éléments disparates (=différents éléments)**. Il peut aussi être défini comme un **matériau dans lequel coexistent des éléments organiques et inorganiques**. Or par définition, une résine composite est un matériau composé d'éléments minéraux (=inorganiques) et organiques. **Les résines composites sont donc toutes hybrides**. Le terme « hybride » est employé pour vendre. **Attention : ne pas parler de « composite hydride » car c'est un pléonasme !!!! Mais parler de céramique à matrice résineuse.** Classification des matériaux hybrides-céramiques : [Caractéristiques des matériaux hybrides-céramiques] : - Matériau récent - Grosse résistance mécanique, collage +++ - Biocompatibilité ++ - Trop récent pour juger la pérennité - Réparation possible - Connaissances et expérience du praticien ++ - Esthétisme inférieur à la céramique On utilisera donc des matériaux à matrice résineuse comme **l'ENAMIC**. [Caractéristiques de l'ENAMIC] : - Première vraie céramique hybride - C'est un matériau à **PICN** (polymeric infiltrated ceramic networks) càd qu'on a une céramique dans laquelle sont ajoutés des polymères formant ainsi un matériau double réseau *(il faut le voir comme du béton versé sur une chape/trellis)* - Avantages : - Opaque donc masque bien les défauts de colorations *dûs à une amélogénèse imparfaite par exemple* - Peut être usiné par CFAO en très faible épaisseur è permet d'être moins délabrant - Inconvénient : - Opaque donc manque d'esthétisme **[Indication des céramiques à matrice résineuse : Phase dispersée et PICN, tableau commun aux deux. ]** Céramique à matrice résineuses : phase dispersée (résine composite) et PICN. La céramique à phase dispersée est jolie esthétiquement mais le PICN n'est pas esthétique, il est opaque. **Toutefois, (nouveau de cette année)** Seul, l\'enamic® de VITAT™ - PICN - peut être considéré comme considéré comme une 3e catégorie de matériau Les matériaux à phase dispersée, sont en réalité des résines composites améliorées, qui se préparent et se collent comme des RC - Les PICN se préparent et se collent comme des céramiques vitreuses et présentent des valeurs d\'adhérence quasi similaires aux céramiques. - On a donc le choix entre : - Céramiques vitreuses -  Résines composites -  PICN **[Guide de choix : (nouveau de cette année)]** Collage (potentiel d\'adhérence): Céramique \> PICN\> RC Résistance à l\'usure (antagoniste) : Céramique \> PICN=RC Esthétique : Céramique \> ou = RC»\> PICN Résistance à la flexion (parafonctions) : PICN = RC\> Céramique Pérennité : Céramique \> RC = PICN Difficulté de réalisation (expérience du praticien) : RC \> PICN\> Céramique Exemple : un patient qui fait du bruxisme, on utilise PICN mais si on utilise de la céramique, cela va engendrer de l'usure des dents antagonistes car la céramique est un matériau dur. Mais l'esthétisme n'est pas présent Les céramiques à phases dispersées sont dans la catégorie résine composite donc on a 3 catégories : Céramique, PICN et Résine composite. IV. Les principes de préparation ================================ A. Pour les inlay/onlay/overlay ------------------------------- 1\. Principes de préparation [Idéalement] : - Forme simple et massive (le + important) : sur la photo, la morphologie de la cavité de la dent 2 (moins conservateur) cassera plus que la morphologie de la cavité de la dent 1. - Fond plat (ou au plus possible lignes courbes) - Limites supra-gingivales et amélaires (idéal pour le collage) - Limites larges, profondes et [nettes] (càd que le prothésiste ne doit avoir AUCUN doute sur la limite) - Limites en dehors des zones de contact occlusal - Profondeur minimum de 1,5 mm pour la résine composite / 2mm pour la céramique et au niveau des cuspides d'appui 2 mm minimum (on fait donc d'abord l'occlusion avec du papier, on les retient, on remarque les cuspides d'appui) - Isthme large de [minimum] 1,5 mm - Angles de dépouille entre 5 et 15° (on peut se permettre des dépouilles plus importantes car on colle, possible même sur du plat) - Surplomb faible de maximum 2 mm au niveau du point de contact (zone où la restauration sera dans le vide au niveau proximal) - Congé quart de rond ou épaulement à angle interne arrondi (restauration en céramique) - Angle cavo superficiel de 90° avec finition franche et nette - Angles internes arrondis - Tissus résiduels minium de 2 mm Il faut essayer de se rapprocher le plus possible de ces critères mais des fois on les aura pas tous. ⚠ prendre bien en compte l'aspect esthétique des préparations, ne pas faire les limites n'importe où. 2\. Recouvrement de cuspide ? **Ce qu'on peut faire**  [Taux d'échec : Inlay \> Onlay] - Échec car les crêtes marginales touchées donc **flexion de la cuspide**, due à la différence de comportement entre tissus dentaires et matériaux de restauration donc risque important de fracture - **Augmentation de la surface de collage**, mais au détriment du tissu dentaire (pour les onlays) - **Recouvrir uniquement les cuspides guides** après analyse occlusale (ce qui permet d'augmenter la surface de collage) 1. **Risque important de fracture :** o limites situées sur les sommets cuspidiens o angle cavo-superficiel \< 90° 2. **Risque très important de fracture :** o limites situées sur les sommets cuspidiens o angle cavo-superficiel \< 90° o épaisseur de matériau insuffisant en occlusal **2 1 3** 3. **Risque de fracture important : = Ce qu'il ne faut pas faire** Après traitement endo, on préfère faire une RPC plutôt qu'une couronne (sinon on consomme plus de tissus). 3. Substitut dentinaire Ils sont utilisés pour préserver au maximum les tissus dentinaires. Leur mise en place n'oblige pas l'utilisation de digue. - **CVIMAR** - Avantages : biocompatible, bonnes propriétés adhésives, relargage de fluor, toléré un tout petit peu l'humidité - Inconvénient : propriétés mécaniques faibles - **Résines composites (fluides)** - Avantages : bonnes propriétés adhésives, bonnes propriétés mécaniques - Inconvénients : toxicité pulpaire, contraction de polymérisation, conditions opératoires strictes - **Biodentine ™** - Avantages : biocompatible, conservation de la vitalité pulpaire, bonnes propriétés adhésives et mécaniques - Inconvénients : onéreux, recul clinique faible (trop récent) Préférence de la prof est les résines composites. 4. Indications des inlays, onlay et overlay - Toutes les dents cuspidées - Délabrement moyen à grande étendue (petite étendue c'est OC, moyen c'est entre OC et prothèse) - Limites supra gingivales - Dents pulpées ou dépulpées - Indication de choix pour toutes les dents subissant une biopulpectomie (= 1^er^ TTT endo) : o Taux de survie largement supérieur à 90% pour les RCPI (indirecte) à 10 ans - Contre 70% de survie à 10 ans pour une restauration directe en résine composite - Légère supériorité des céramiques sur les résines composites [CAS PRATIQUE : patient veut inlay ou onlay] Attention : L'ordre change, c'est 2, 3 et 1. B. Endocouronne vu au S2 en TP ------------------------------ [Définition] : restauration monolithique (monobloc) collée qui se caractérise par un trottoir cervical supra gingival et qui prend place dans la chambre pulpaire, tout est fait avec le même bloc (si on a une limite sous gingivale il faut faire une couronne périphérique et la sceller car le collage sera mauvais). Utilisé seulement sur molaires [Proposée en 1999 par Blindl et Mörmann :] - Meilleure répartition des contraintes - Préservation tissulaire car adaptée à la cavité - Coût plus faible - Temps clinique plus court (préparation à empreinte à collage) : ancrage en moins ð Par rapport à une couronne [Recul clinique] : faible mais avec des résultats très encourageant sur molaires (résultats moins bons sur les prémolaires) [Indications :] restaurations dents dépulpées avec parois supra gingivales, CAE profonde et sur molaire uniquement [Principe de préparation :] - 2mm minimum en occlusal - Profondeur pas plus de 2mm car le collage joue très bien son rôle - Limites supra gingivales - Mise à plat du trottoir cervical - Mise en dépouille de la cavité d'accès - Polissage des parois ### C. PAG : préparation assistée par guidage [Concept développé par Dr J. Raynal] : - Préparations adaptées aux restaurations par CFAO - Réalisation reproductible - Compatible avec les données d'optimisation des matériaux assemblés à la dent 1. Contraintes de l'usinage - Caractéristiques des fraises d'usinage - Intrados prothétique (que la fraise d'usinage ne peut pas usiner si finement) - Epaisseur de colle minimale Coffret de fraises bien spécifique - Fraises jauges à enfoncement total de la partie travaillante - Tenons cylindriques à tige mousse médiane - Fraise pour endocouronne - Fraises de finitions et de polissage 2. V-prep et endo v-prep Indiqué lorsqu'il y a recouvrement de toutes les cuspides, utilisé sur une dent fonctionnelle dont la morphologie est correcte càd une dent restaurée mais qui présente déjà des restaurations. Mettre les angles où il n'y a pas de contraintes - Réduction occlusale contrôlée - Réunion des rainures - Polissage et aplanissement - Préparation V-prep initiale (V car on taille en forme de « V ») - Préparation V-prep étendue Vidéo dispo sur [[https://www.youtube.com/watch?v=aicH-HKHw28]](https://www.youtube.com/watch?v=aicH-HKHw28) 3. Indications V-prep  - Meilleure répartition des contraintes - Préservation de la vitalité pulpaire par respect des structures dentaires - Uniquement quand le recouvrement cuspidien de l'ensemble de la face occlusale est nécessaire - [Réalisation sur dent « intacte »] - Endo V-prep è endocouronne pour prémolaire CONCLUSION ========== facette → pas de remboursement, ici on parle d'inlay/onlay. - la cotation sécurité sociale : bon remboursement mais meilleur pour la couronne. - élargissent l'éventail thérapeutique du chirurgien-dentiste. - préserve l'intégrité tissulaire et répond aux dernières données acquises de la science (préserver la dent). - répond à une grande demande esthétique du patient.