UE 1 2021-2022 Péricarde, Aorte, Système cave PDF

Université Clermont Auvergne UFR de Médecine et des Professions Paramédicales UE 1 Péricarde, Aorte, Système cave supérieure, Système cave inférieure, Système azygos Pr Marc Filaire Département...

Université Clermont Auvergne UFR de Médecine et des Professions Paramédicales UE 1 Péricarde, Aorte, Système cave supérieure, Système cave inférieure, Système azygos Pr Marc Filaire Département d’Anatomie et d’Organogenèse  Le péricarde 1. Définition Enveloppe fibro-séreuse qui contient : - le cœur, - L’aorte ascendante et l'artère pulmonaire, - la terminaison des veines caves supérieure et inférieure, des veines pulmonaires droites et gauches. 2. Les feuillets du péricarde Le péricarde fibreux Sac hermétique résistant peu ou pas extensible, protecteur, se prolongeant en se confondant avec la gaine vasculaire des gros vaisseaux. Son épaisseur est de l'ordre du millimètre. Il est recouvert sur sa face externe de tissu graisseux médiastinal plus ou moins épais. Figure 20 : Vue antérieure du péricarde contenant le cœur, la portion terminale de la veine cave supérieure, l’aorte ascendante, l’artère pulmonaire. le péricarde séreux Il est constitué d'une fine couche cellulaire transparente comme la plèvre ou le péritoine. Il comprend un feuillet pariétal qui tapisse la face profonde du péricarde fibreux et un feuillet viscéral qui tapisse la face externe du cœur en épousant ses moindres reliefs. Le feuillet viscéral du péricarde séreux est appelé épicarde et c’est ainsi qu’on le nomme en pratique courante. Figure 21. Vue interne de la partie postérieure du péricarde. Le cœur a été réséqué par section de ses amarres vasculaires. Le cœur est donc fixé à l’intérieur de la cavité péricardique par le segment intrapéricardique des vaisseaux qui partent du cœur (aorte et artère pulmonaire) ou qui s’y abouchent (veines caves supérieure et inférieure, veines pulmonaires). 3. La cavité péricardique C’est une cavité quasi virtuelle située entre les feuillets viscéral et pariétal du péricarde séreux. Elle contient un mince film liquidien permettant la lubrification et le glissement des feuillets du péricarde lors des battements cardiaques. La cavité péricardique présente des espaces particuliers appelés sinus limités par la portion intra péricardique de certains vaisseaux et l’insertion du péricarde sur ces vaisseaux : le sinus transverse qui passe en arrière de l’aorte ascendante et de l’artère pulmonaire ; le sinus oblique situé en arrière de l’oreillette gauche (voir figure 21). En pathologie, le péricarde peut être le siège d'inflammation appelée péricardite qui peut être à l’origine d’un frottement audible. Il existe aussi des atteintes tumorales et des épanchements parfois importants à l’origine de tamponnade cardiaque lorsqu'ils sont compressifs.  L'aorte 1. Généralités L'aorte est la plus volumineuse artère de l'organisme. Elle est à l'origine de toutes les artères systémiques. À son origine se trouve la valve aortique. Elle comprend plusieurs segments : – L'aorte thoracique comprenant lui-même trois segments : L'aorte ascendante, l'arc aortique ou crosse aortique, et l'aorte thoracique descendante. – L'aorte abdominale. Elle se termine par bifurcation à hauteur de la 4e vertèbre lombaire. 2. L'aorte ascendante Origine : le bulbe aortique Portion dilatée de diamètre 25 à 30 mm de diamètre constituée de trois espaces appelés sinus aortique et située au-dessus des valvules aortiques : – dans le sinus antéro-droit, situé au-dessus de la valvule antéro-droite, naît l'artère coronaire droite, – dans le sinus antéro-gauche, située au-dessus de la valvule antéro-gauche naît l'artère coronaire gauche. – Le sinus postérieur, au-dessus de la valvule postérieure est aussi appelé sinus non coronaire. Le bulbe aortique projette en regard de la 3ème articulation chondrosternale gauche. Trajet Ascendant, à droite et en avant, légèrement courbe à convexité antérieure, de longueur 8 à 10 cm. Intrapéricardiques ++ (notion capitale car la rupture de la paroi de l'aorte ascendante est à l'origine d'une tamponnade péricardique au pronostic gravissime) Terminaison située environ au niveau de la zone de réflexion du péricarde juste en amont de la naissance du tronc artériel brachiocéphalique. Collatérales l'artère coronaire droite et l'artère coronaire gauche En pathologie, l'aorte ascendante peut être le siège de dilatation (anévrisme), de dissection de sa paroi voire de rupture. 3. L'arc aortique ou crosse aortique Origine Elle fait suite à l'aorte ascendante. Trajet Oblique d'avant en arrière et à gauche, en forme d'arc à convexité supérieure et concavité inférieure, de longueur 8 à 10 cm. À son bord supérieur naissent trois branches collatérales majeures appelé troncs supra-aortiques : Le tronc artériel brachiocéphalique, la carotide commune gauche, et l'artère sous-clavière gauche. Dans sa concavité, l'arc aortique est relié à l'artère pulmonaire gauche par le ligament artériel, reliquat embryonnaire du canal artériel. Terminaison A l’isthme aortique, jonction avec l'aorte thoracique descendante, située au bord latéral gauche de T4. Collatérales – le tronc artériel brachiocéphalique : Il se bifurque en artère sous-clavière droite et carotide commune droite et participe à l'irrigation du membre thoracique droit, de la tête et du cou. – La carotide commune gauche destinée à la tête. – L'artère sous-clavière gauche destinée au membre supérieur gauche et à la tête et au cou par ses collatérales. – Il existe inconstamment l'artère thyroïdienne moyenne qui nait de la convexité de l'arc aortique et l'artère broncho-œsophagienne qui nait de la concavité de l’arc aortique. En pathologie, l'arc aortique peut être le siège de dissection de sa paroi, de rupture traumatique surtout au niveau de l'isthme, et d’anévrysme. 4. L'aorte thoracique descendante Origine Fait suite à l'arc aortique au niveau de l'isthme aortique. Trajet Descendant à la face latérale gauche puis à la face antérieure du rachis thoracique Terminaison A son passage dans le hiatus aortique du diaphragme en avant de T12. Collatérales Elles sont à destinée pariétale, broncho-œsophagienne et médullaire. – Les artères bronchiques : en général 1 à droite et 2 à gauche. – Les artères œsophagiennes : 2 en général. – L’artère intercostale supérieure gauche donnant les 3 premières artères intercostales gauches. – Le tronc broncho-intercostal donnant les 3 premières artères intercostales droites et une artère bronchique. – Les 8 dernières paires d'artères intercostales postérieures et la paire d'artères sous costale. L’artère radiculomédullaire destiné à la moelle dorsale née dans 50% des cas au niveau de la 9e artère intercostale postérieure gauche++. Mais il peut exister un nombre et un niveau de naissance très variable d’artères radiculomédullaires. – Les artères phréniques supérieures droite et gauche. En pathologie, l'aorte thoracique descendante est le siège de dissection essentiellement. La problématique des interventions sur l’aorte thoracique descendante est surtout liée à la vascularisation médullaire et au risque de paraplégie. Figure 22. Vue de face de l’aorte thoracique et de ses branches collatérales (artères bronchiques et oesophagiennes non représentées). 5. L'aorte abdominale Origine Elle fait suite à l'aorte thoracique descendante au niveau du hiatus aortique en regard de T12. Trajet Il est rectiligne, verticale, en avant du rachis lombaire très légèrement à gauche. Le diamètre de l’aorte abdominale est d’environ 15 à 20 mm. Terminaison Retenir qu’il s’agit d’une bifurcation en regard de L4 en artère iliaque commune gauche et artère iliaque commune droite. (En réalité il s'agit d'une trifurcation puisque entre les deux artères iliaques communes nait l'artère sacrale moyenne reliquat de l'aorte embryonnaire involuée). Collatérales Il existe des branches à destinée viscérale. De haut en bas, on trouve : – le tronc cœliaque naissant à la face antérieure de l'aorte abdominale, en regard de T12 juste sous le ligament arqué médian et qui se trifurque en artère hépatique commune, artère gastrique gauche et artère splénique. – L'artère mésentérique supérieure naissant à la face antérieure de l'aorte abdominale en regard de L1, destinée au jéjunum-iléon, au côlon ascendant et à la moitié droite du colon transverse. – Les artères surrénaliennes moyennes droite et gauche naissant à la face antérolatérale de l'aorte abdominale en regard de L1 environ. – les artères rénales droite et gauche naissant au bord latéral de l'aorte abdominale en regard de L1- L2 environ. Il peut exister des artères rénales polaires supérieures et inférieures en nombre variable. – Les artères gonadiques (testiculaires chez l'homme, ovariques chez la femme) naissant au bord latéral de l'aorte abdominale en regard de L2 environ. – L'artère mésentérique inférieure naissant à la face antérieure ou latérale gauche de l'aorte abdominale en regard de L3 est destinée à la moitié gauche du colon transverse, au côlon descendant, colon sigmoïde et ampoule rectale. Il existe des branches à destinée pariétale. De haut temps bas, on trouve : – les artères phréniques inférieures droite et gauche, – les 4 paires d'artères lombales (ou lombaires). En pathologie, l'aorte abdominale est le siège d'obstruction athéromateuse et de dilatation anévrismale dont le risque majeur est la rupture. Les obstructions et les interventions sur l’aorte abdominale posent le problème de la perméabilité des artères digestives et rénales dont l’importance fonctionnelle est majeure. Figure 23. Vue de face de l’aorte abdominale.  Le système cave supérieur C’est le collecteur du sang veineux systémique de la partie sus-diaphragmatique du corps à l'exception des veines cardiaque (elles se drainent directement dans l'oreillette droite). La veine cave supérieure (VCS) en représente le tronc veineux principal et final, permettant d'assurer environ 30% du retour veineux au cœur donc du remplissage cardiaque. Nous décrirons ses collecteurs principaux à savoir les 2 troncs veineux brachiocéphaliques et la VCS. 1. Le tronc veineux brachiocéphalique droit (TVBCD) Origine Par confluence de la veine sous-clavière droite et de la veine jugulaire droite (confluent dit de Pirogoff droit) en arrière de l'articulation sternoclaviculaire droite. Trajet – vertical descendant dans le médiastin supérieur, latéralisé à droite. – Longueur = 3 cm environ pour un diamètre moyen de 12-13 mm. Terminaison Par confluence avec le tronc veineux brachiocéphalique gauche. Affluence – des vaisseaux lymphatiques, au niveau de l'origine du TVBCD. – les veines thoracique interne droite et phrénique droite. Territoire – la totalité du membre thoracique droit, – la tête et le cou, préférentiellement la moitié droite, – participent au drainage veineux de la cage thoracique par la veine thoracique interne et du médiastin par les veines phréniques et thymiques. – la lymphe du membre thoracique droit et la partie droite de la tête et du cou. 2. Le tronc veineux brachiocéphalique gauche (TVBCG) Origine Par confluence de la veine sous-clavière gauche et de la veine jugulaire interne gauche (confluent dit de Pirogoff gauche) en arrière de l'articulation sternoclaviculaire gauche. Trajet oblique en bas et à droite, croisant la ligne médiane, dans le médiastin supérieur. Terminaison par confluence avec le TVBCD. Affluences – le conduit thoracique à l'origine du TVBCG, – les veines thoraciques interne gauche, phrénique gauche, thymiques et thyroïdiennes moyennes. Territoire – la totalité du membre thoracique gauche, – la tête et le cou, préférentiellement la moitié gauche, – participent au drainage veineux de la cage thoracique par la veine thoracique interne, du médiastin par les veines phréniques et thymiques, de la thyroïde par les veines thyroïdiennes moyennes, – la grande majorité du drainage lymphatique de l'organisme par le conduit thoracique. Anastomoses entre TVBCD et TVBCG – par les veines cervicales superficielles et profondes, – par les veines cérébrales. 3. La veine cave supérieure (VCS) Origine par confluence à 80° environ des deux troncs veineux brachiocéphaliques. Trajet – verticale latéralisée à droite dans le médiastin, – longueur 6 à 8 cm, diamètre 20 à 25 mm, – comprend une portion crâniale extrapéricardique et une portion caudale intrapéricardique plus courte. Terminaison – par abouchement non valvulé au niveau de la paroi supérieure de l'oreillette droite. – se projette au niveau T5 environ. Affluence il n'y en a qu'une, la veine azygos dont la crosse se jette en arrière de la portion extrapéricardique de la VCS. Anastomose avec le système cave inférieur – par la veine azygos, – par les veines épigastriques inférieurs et thoraciques internes, – par les veines superficielles sous-cutanées du tronc. En pathologie, le syndrome cave supérieur se définit comme l'ensemble des signes traduisant l'obstruction de la veine cave supérieure (par exemple par une thrombose ou une compression tumorale) : œdème des membres supérieurs et cervicofacial (dit en pélerine), dilatation des veines cervicales et préthoraciques, céphalées et intolérance au décubitus dorsal traduisant l'augmentation de la pression veineuse cérébrale. Il existe des hémisyndromes caves supérieurs droite ou gauche par compression d'un des troncs veineux brachiocéphaliques.  Figure24. Vue de face de la veine cave supérieure et de ses affluences. Le système cave inférieur C'est le collecteur du sang veineux de la partie sous-diaphragmatique du corps. La veine cave inférieure ou caudale (VCI) en représente le tronc veineux principal et final, permettant d'assurer environ les deux tiers environ du retour veineux au cœur donc du remplissage cardiaque. Nous décrirons son collecteur principal la veine cave inférieure. 1. La veine cave inférieure (VCI) Origine par confluence des veines iliaques communes droite et gauche en regard de L5. Trajet – ascendant, le long du flanc droit du rachis lombaire, séparé de l'aorte abdominale par le pilier droit du diaphragme. – Puis s'infléchit vers la droite cheminant en arrière du duodénopancréas et du foie. – passe de l'abdomen au thorax au travers du diaphragme par le hiatus de la VCI situé au niveau de T9. – Dans le thorax, court trajet intrapéricardique de 1 à 2 cm environ. Terminaison par un abouchement valvulé mais non continent au niveau de la paroi inférieure de l'oreillette droite. Affluences on distingue les veines de drainage viscéral : – la veine gonadique droite à la face antérieure de la veine cave à hauteur de L2 environ, – les veines rénales droite et gauche sur chaque bord latéral de la VCI, à hauteur de L1 environ, la veine gonadique gauche et la veine surrénalienne gauche se jetant dans la veine rénale gauche, – La veine surrénalienne droite, courte, sur le bord latéral droit de la VCI, – Les veines hépatiques regroupées le plus souvent en une veine hépatique droite et un tronc veineux hépatique commun moyen et gauche, et les veines de drainage pariétal : – Les veines lombaires (ou lombales), – les veines phréniques droit et gauche. Territoire tout le sang veineux de la partie sous-diaphragmatique du corps. Anastomose avec le territoire cave supérieur voir ci-dessus chapitre système cave supérieur Sur le plan fonctionnel, la VCI comprend trois segments : – un segment inférieur sous-rénal drainant le courant pelvien et des membres inférieurs dont le débit est faible au repos, – un segment moyen réno-endocrinien, riche en hormones surrénaliennes, gonadiques et en rénine, de débit 1 à 2 L/ min largement représenté par le débit rénal, – un segment supérieur sus-hépatique dont le sang est enrichi en produits du métabolisme hépatique, de débit 1,4 à 1,6 l/min. En pathologie, la veine cave inférieure est sujette aux thromboses notamment au niveau de son segment sous-rénal en raison de son faible débit au repos, mais aussi dans le segment inter hépatorénal à partir de thrombus provenant d'une des veines rénales en raison par exemple d'un cancer du rein, et dans son segment sus hépatique à partir d'un thrombus provenant d'une des veines sus-hépatiques. À tous les niveaux la VCI peut-être sujette à des compressions par une pathologie de voisinage, ou par un utérus gravide (compression positionnelle). Figure 25. Vue de face de la veine cave inférieure et de ses affluences. Noter que du côté gauche, les veines surrénalienne et gonadique se jettent dans la veine rénale. 1, 2 et 3 représentent respectivement les nœuds lymphatiques cœliaques, mésentériques supérieurs et mésentériques inférieurs. Le chyle passant par ce réseau lymphatique digestif se jettent dans la citerne du chyle située en arrière de l’aorte en regard de T12- L1.  Le système veineux azygos 1. Généralités Sur le plan étymologique, le terme azygos provient du grec « non jumelé », « impair ». Le système veineux azygos constitue un ingénieux réseau veineux anastomotique congénital entre veine cave supérieure et veine cave inférieure, qui draine le sang veineux de la paroi thoracique, du rachis thoracique et de la moelle épinière dorsale. Il permet d'assurer la suppléance du système cave supérieur ou inférieur en cas d'obstruction, sténose ou absence congénitale de l'une ou l'autre des veines caves. Nous décrirons son conduit principal : la veine azygos. 2. La veine azygos Origine La veine azygos nait dans l’abdomen au niveau T11 environ par confluence de la veine lombaire ascendante droite et du canal veineux azygocave. Trajet Il est ascendant, sur le flanc droit du rachis dorsal, puis décrit une crosse à hauteur de T5 dirigée d'avant en arrière au-dessus de la bronche principale droite. Longueur = 25 cm, diamètre 3 mm à l'origine, 10 à 12 à sa terminaison. Terminaison La veine azygos s'abouche par sa crosse à la face postérieure du segment extra péricardique de la veine cave supérieure. Affluences A droite : – la veine sous-costale droite. – les veines intercostales de la 11ème à la 4ème, – la veine intercostale supérieure droite qui draine les 3 premières veines intercostales,. À gauche : – La veine hémi-azygos : Elle nait par confluence de la veine lombaire ascendante gauche et du canal azygorénal, décrit un trajet ascendant sur le flanc gauche du rachis dorsal puis croise la ligne médiane en avant du rachis, et se jette dans la veine azygos. Elle draine la veine sous costal gauche et les veines intercostales gauches de la 11e à la 7e. – la veine hémi-azygos accessoire : Elle draine les veines intercostales gauches de la 4e à la 6e, croise la ligne médiane en avant du rachis et se jette dans la veine azygos. On note donc que les 3 premières veines intercostales gauches ne sont pas drainées par le réseau azygos mais par le tronc veineux brachiocéphalique gauche. Figure 26. Vue de face du réseau azygos. Noter les connexions entre les veines lombaires ascendantes et la veine cave inférieure. Le tronc veineux azygo-rénal, connecté à l’l’hémi-azygos, n’est pas représenté.