UE 3.4 Traumatologie du membre inférieur.docx

Fractures de l’extrémité inférieur du fémur Généralités C’est une fracture articulaire, on veut une réduction parfaite pour éviter l’arthrose à long terme. Représente 10% des fractures du fémur : Supra condylienne (30% des cas, au-dessus du cartilage, trait oblique) Uni condylienne ou sus et inter...

Fractures de l’extrémité inférieur du fémur Généralités C’est une fracture articulaire, on veut une réduction parfaite pour éviter l’arthrose à long terme. Représente 10% des fractures du fémur : Supra condylienne (30% des cas, au-dessus du cartilage, trait oblique) Uni condylienne ou sus et inter condylienne 70%. En V ou en Y, le refend articulaire sépare les 2 massifs épiphysaires à la comminution. Sur l’image, de gauche à droite : supra-condylienne, uni-condylienne et sus et inter-condylienne Ces cas de fractures arrivent principalement lors d’accident à haute énergie (accident deux roues par exemple) qui touchent principalement les hommes (56% des cas) de moins de 30 ans. Ce sont souvent des fractures graves comminutives. Classification Lésions associées Ouverture du foyer de fracture 20 à 40%. Lésions ligamentaires (ou méniscales mais beaucoup plus rare). Au niveau du genou on peut avoir une lésion des ligaments collatéraux ou des ligaments croisés. Polytraumatisme car accident avec une haute cinétique. On peut avoir des lésions cérébrales, abdominales ou thoraciques. Lésions vasculo-nerveuses (rare environ 10%). Diagnostic clinique et radiologique Diagnostic clinique : Lors de l’inspection, il peut y avoir une désaxation, une tuméfaction globale du genou, on recherche une ouverture cutanée (saillie osseuse). A la palpation, on trouvera une hémarthrose, et on va faire attention aux complications vasculaires et nerveuses (prise de pouls et recherche de mobilité et de motricité au niveau distal). Il faut faire attention aux polytraumatisés. Diagnostic radiologique : Radiologie du genou de face et de profil pour bien repérer la fracture. Pour les fractures articulaires le scanner va être indispensable Traitement orthopédique et chirurgical Pour le traitement orthopédique, il faut être en présence d’une fracture strictement non déplacée (plutôt du cruraux pédieux). Le traitement consiste en une immobilisation, avec une traction continue pour un patient jeune. Pour le traitement chirurgical, on met en place une réduction parfaite des surfaces articulaires, une restitution des axes et une stabilité du montage pour pouvoir réaliser une rééducation précoce afin d’éviter un enraidissement et/ou une amyotrophie. Le traitement chirurgical pour une fracture épiphysaire articulaire est plutôt une ostéosynthèse à foyer ouvert, parfois ça peut être un enclouage centro-médullaire antérograde ou rétrograde (réservé pour les diaphyses). Si on est sur une fracture extrêmement comminutive on va utiliser un fixateur externe. Le traitement chirurgical va être accompagné d’une rééducation très précoce, des anticoagulants, antalgiques, AINS et VAT (vaccination antitétanique). Les complications Complications précoces : décès (patient fragile et âgé), maladie thromboembolique (2 à 3%), TVP sous TTT si doute écho-doppler, embolie graisseuse (se fait au moment de l’enclouage), infection post-op (6 à 10%), inflammation cicatrice ou genou, difficultés de mobilisation Complications secondaires (tardives) : pseudarthrose ou retard de consolidation, cal vicieux, gonarthrose, raideur articulaire. Fractures uni condyliennes (15%) -Hoffa : Trait frontal (plus facile à voir sur une radio de profil). -Tréflât : Trait sagittal (plus facile à voir sur une radio de face). On a la présence d’un gros genou douloureux traumatique avec une hémarthrose ainsi qu’une attitude antalgique en ½ flexion. Fracture du plateau tibial Généralités Trois principales lésions anatomiques : séparation (fracture qui sépare en deux le plateau), les fractures tassements/enfoncements (chute d’un lieu élevé en général) ou mixte (les plus fréquentes) Rappel anatomique : Le plateau est légèrement incliné au niveau postérieur. Le tibia vu de face à une interligne globalement perpendiculaire à l’axe de la diaphyse, en revanche vue de profil il existe une pente tibiale anatomique (entre 5 et 10°). De plus, les plateaux sont concaves dans le plan frontal. Alors que dans un plan sagittal, le plateau interne est concave et le plateau externe est convexe. Classification des fractures du plateau Unitubérositaire (séparation, tassement ou mixte). Spinotubérositaire (les épines tibiales + le plateau => rupture des croisés). Spinobitubérositaire (on part des deux épines avec une fracture vers l’interne et une fracture vers l’externe). Fracture des plateaux postérieurs. Lésions associées Cutanée : on peut avoir une ouverture ou une contusion. Vasculonerveuse (relativement rare). Lésions ligamentaires : pivot central (arrachement des ligaments croisés, ménisques, LLI/LLE (ligament latéral interne/externe). Diagnostic clinique et radiologique Diagnostic clinique : douleur, on peut avoir un gros genou, une hémarthrose (épanchement articulaire) et un choc rotulien. Diagnostic radiologique : radiographie de face, de profil, ¾ interne ou ¾ externe. Scanner de face et de profil (très important). Si suspections lésions ligamentaires, on peut faire une IRM ou un cliché en stress. Tomodensitométrie (TDM) +++ Il faut également regarder s’il y a une luxation, un enfoncement ou une séparation. Traitement Fracture articulaire donc on veut une bonne réduction stable et une restitution des axes. Un traitement orthopédique ou fonctionnel possible si pas de déplacement (rare), sinon on passe par l’ostéosynthèse par plaque : foyer ouvert, principalement externe en per cutané plaque pour grosse fracture. / Foyer fermé, per cutané sous arthroscopie petite vis fracture plus simple. On peut également réaliser des greffes (peau par exemple), car cette fracture est possible seulement avec une forte cinétique et la peau peut être complétement déchirée par l’impact. Pour les plaques, aujourd’hui elles sont pré-moulées pour avoir exactement le contour du tibia et elles sont en titane. Avec un système de verrouillage beaucoup plus solidaire avec un pas de vis. La plaque standard est donc plus instable. (Rappel : fracture épiphysaire => plaque, fracture diaphysaire => clou) Complications Complications précoces : thromboembolique, nerveuses, infection et déplacement secondaire. Complications tardives : raideur, arthrose, laxités ligamentaires. Fractures de chevilles Généralité La fracture de cheville correspond à la fracture des malléoles (la plus fréquente) avec des atteintes osseuses associées et des atteintes ligamentaires. La fracture peut être uni-malléolaire, bi-malléolaire ( la plus fréquente ) ou équivalent bi-malléolaire. Le bilan clinique est vasculaire, nerveux, cutané (risque cutané secondaire sur les gros déplacements de cheville), et il faut faire attention aux troubles trophiques (œdèmes++).  Le bilan radio se fait avec une radio de face et de profil (pas besoin de scanner). Fractures de la malléole externe On les classifie en fonction de la hauteur du trait de fracture par rapport à la syndesmose (tibio-fibulaire distale). Les traits peuvent être transversaux, spiroïdes ou comminutifs. Il y a : Fracture supra-ligamentaire Fracture inter-ligamentaire Fracture sous-ligamentaire Fractures de la malléole interne Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux). Ils commencent très souvent au niveau de l’interligne. Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI (ligament latéral interne) Classification de DUPARC Fracture en ADDUCTION On a l’arrière-pied qui part en varus. Il y a un gros fragment malléolaire interne et un plus petit fragment malléolaire externe. Pour la malléole externe, c’est soit le ligament talo-fibulaire qui se rompt soit un petit bout de la malléole qui se détache. La fracture en adduction est une fracture sous ligamentaire. Stade 1 : Rupture du ligament externe ou Arrachement de la malléole externe = fracture horizontale sous-ligamentaire. Rupture du ligament externe Arrachement de la malléole externe Pied qui part en varus Fracture en ABDUCTION Petit fragment de malléole interne et grand fragment de malléole externe. On va avoir un valgus de l’arrière-pied. La fracture en abduction est généralement sous ligamentaire. Cette fracture va casser assez haut la malléole externe et assez bas la malléole interne. Les ligaments tibio-fibulaire et la membrane interosseuse vont généralement se rompre (3 à 6 mois pour se consolider beaucoup plus que les os). On a donc une perte de la syndesmose entre les deux os et on se retrouve avec un écart entre les deux os à diastasis (tibio-talien). Le diastasis peut s’accompagner d’une grosse entorse ou d’une luxation (ligament interne => ligament du deltoïde très solide). La fracture de la malléole d’un côté plus une grosse entorse de l’autre côté est un équivalent bi-malléolaire. Stade 1 : Fracture horizontale de la malléole interne au ras plafond tibial Stade 2 : Rupture des ligaments tibio-fibulaires : diastasis ++ Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 : Fracture du péroné à 7-10 cm (horizontale si abduction pure) Fracture en rotation externe sus-ligamentaire (en ABD) Fracture identique à celle en abduction avec fracture de la malléole interne, fracture de la malléole externe de manière sus ligamentaires, avec possible diastasis avec une rupture des ligaments tibio-fibulaire (d’abord ligament antérieur puis ligament postérieur). Fracture de MAISONEUVE (à connaître) : Rupture de toute la membrane interosseuse et fracture en haut au niveau du col de la fibula. (La fibula peut donc se casser très haut). Risque de déplacement avec un gros diastasis et une atteinte du nerf fibulaire commun. Une fracture seule de la fibula doit être très ciblée (impact direct sur l’os), elle est généralement accompagnée de ruptures ligamentaires ou de fracture de la malléole interne. Stade 1 : Fracture de la malléole interne identique à fracture en abduction (ou LLI) Stade 2 : Rupture du ligament tibio-fibulaire antérieur, diastasis + Stade 3 : Fracture de la fibula, spiroïde Stade 4 : Rupture du ligament tibio fibulaire postérieur, membrane interosseuse, diastasis ++ voir marginale postérieur. Fracture en rotation externe intra-ligamentaire (en ADD) Même fracture que précédemment, mais la fracture de la malléole externe se fait au niveau du ligament tibio-fibulaire ant. La spécificité de cette fracture est que l’on a deux ligaments tibio-fibulaires distaux et seul un des deux se rompt. Cette fracture est donc plus stable que la précédente. Il faut donc vérifier s’il y a un diastasis ou non. Stade 1 : Rupture du ligament tibio-fibulaire antérieur ou arrachement de l’insertion Stade 2 : Fracture spiroïde de la malléole externe, rupture du ligament tibio-fibulaire postérieur, diastasis ++ Stade 3 : Fracture de la malléole interne ou LLI. Traitement Orthopédique : Pour des fractures non déplacées, on met une attelle plâtrée pendant l’œdème. Position de la cheville à 90°, puis à 7j botte plâtrée pendant 45 jours. Sur les formes instables (spiroïde etc.) on met une cruromalléolaire pendant 45j !! Surveillance régulière clinique et radio +++ tous les 15 jours jusqu’à 90 jours pour regarder s’il n’y a pas de déplacement et vérifier la reconstruction. Sans appui 90 jours !! (Sauf uni mallélaire que 45j) Remise en charge progressive. Ostéosynthèse : Le plus fréquent Si fracture déplacée on met en place une ostéosynthèse : réduction et fixation minutieuse des fragments osseux pour ne pas perdre de mobilité, plaques vissées fibulaires, vis isolée ou hauban interne. En malléole interne ça peut être une vis isolée ou une vis avec une petite broche. Complications On a un risque de perturbation de la mortaise tibio-fibulaire, arthrose précoce par malposition fibulaire (rotation talus et décentrage), raideur, trouble trophique fréquents (drainage lymphatique, surélévation de la jambe ou bas de contention pour éviter d’avoir des problèmes de cicatrisations), parfois ouverture cutanée (risque septique +). Indications Recours à la chirurgie ++ pour une réduction parfaite dès que 30% de la surface articulaire tibiale est atteinte (malléole postérieure), permet d’améliorer la mobilité. Parfois orthopédie lorsque c’est non déplacé ou que l’on a un terrain âgé, … En urgence, réduction de la fracture luxation de cheville sur place ou sous MEOPA (gaz hilarant), manœuvre de l’arrache botte. VII- Fracture du pilon tibial Généralité Ce n’est pas une fracture de la malléole externe, ni malléole interne mais bien une fracture du tibial distal. Dû à un traumatisme violent, on parle de fractures marginales antérieures, postérieures, bi marginales et fractures complexes. Ces fractures vont toujours atteindre la surface cartilagineuse. On reste sur des fractures épiphysaires. Bilan Radiographique Radiographie de la cheville de face et de profil, jambe en entière de face et de profil. Scanner (TDM) car on est dans une fracture articulaire complexe pour bien évaluer la fracture. Pronostic grave avec sûrement à moyen terme un enraidissement de l’articulation, des douleurs potentielles et une arthrose à long terme. Indications Le plus souvent chirurgical car très fréquemment fracture déplacée, fractures instables ++. On a fréquemment des lésions cartilagineuses irréparables. Touche beaucoup les patients jeunes. Les traitements vont être soit des plaques vissées, soit des fixateurs externes. Parfois il peut y avoir réalisation de greffe osseuse. A distance on peut faire des arthrodèses. VIII- Fractures du calcanéum Examen : Gonflement de la plante, empâtement sous les malléoles et ecchymose plantaire précoce. Il ne faut pas se précipiter, on va laisser dégonfler en surélevant le pied. Toujours faire une radiographie et un scanner. Ce qui est important c’est le respect de la sous-talienne, avec des enfoncements du calcanéus plus ou moins important. L’angle de Bohler va être modifié (il est normalement de 40°). Traitement orthopédique Lorsque la fracture est peu déplacée, on va mettre un plâtre de GRAFFIN. Ressemble à une botte avec une ouverture, et un moulage soigneux au niveau du talon. On va avoir un appui sur l’avant-pied (rigide). Pas d’appui au niveau du talon ! Mise en charge précoce. Si fracture de la grosse tubérosité du calcanéum on peut réaliser des embrochages percutanée (avec vis si besoin) ou sinon on peut mettre en place des plaques latérales. Complication Nécrose cutanée : 3% Retard de cicatrisation : 23% Hématome infecté : 3% Algodystrophie : 3%