therapeutiques non médicamenteuses 8 juin 2.pptx

THÉRAPEUTIQUES NON MÉDICAMENTEUSES DE LA DOULEUR DR Florence Beaucamp CETD Hôpital Huriez CHRU Lille INTRODUCTION Thérapeutiques non médicamenteuses de la douleur : Action antalgique Association avec un traitement médicamenteux le plus souvent Les thérapeutiques : Physiques Neurostimulation Médecine...

THÉRAPEUTIQUES NON MÉDICAMENTEUSES DE LA DOULEUR DR Florence Beaucamp CETD Hôpital Huriez CHRU Lille INTRODUCTION Thérapeutiques non médicamenteuses de la douleur : Action antalgique Association avec un traitement médicamenteux le plus souvent Les thérapeutiques : Physiques Neurostimulation Médecine complémentaire et alternative non médicamenteuse THERAPEUTIQUES PHYSIQUES LE MOUVEMENT Mouvement est antalgique : Physical disuse contributes to widespread chronic mechanical hyperalgesia, tactile allodynia, and cold allodynia through neurogenic inflammation and spinoparabrachio-amygdaloid pathway activation Yusuke Ohmichia, PAIN Août 2020 : Immobilisation d’une patte arrière Modification periphérique et centrale Responsable de douleur par allodynie et hyperalgésie Les patients, par la douleur souvent sédentaires : Les remettre en mouvement Avec plaisir Partir des objectifs du patient Les reformuler Atteignables, raisonnables Eviter la mise en échec LE MOUVEMENT Identifier une activité : Plaisante Objectifs : « bouger » Pour améliorer les capacités physiques aussi petites qu’elles soient Pour que le patient s’intéresse à autre chose que sa douleur Pour montrer au patient ses capacités à se mobiliser et reprendre confiance en ses capacités, faire tomber ses croyances Exposition ludique : Utilisation diversion : Attention focalisée sur la douleur, majoration de la douleur Activité physique adaptée (APA ) : Pas de performance Adaptation de l’activité : favoriser le fractionnement Michael Valeta,*, Till Sprengera, Henning Boeckera,b, Frode Willochb, Ernst Rummenyc,Bastian Conrada, Peter Erharda,b,c, Thomas R. Tollea Distraction modulates connectivity of the cingulo-frontal cortex and the midbrain during pain—an fMRI analysis. Pain 2004 CEREBRAL PAIN PROCESSING (A) WITHOUT ATTENTIONAL DISTRACTION AND (B) DURING ATTENTIONAL DISTRACTION. THE IMAGES REPRESENT PAIN-SPECIFIC ACTIVATION EFFECTS(P,0:05 CORR.) THAT ARE CORRECTED FOR TEMPERATURE RELATED ACTIVATION EFFECTS. WITHOUT DISTRACTION NOXIOUS STIMULATION (A) EVOKES ACTIVATION OF THE SENSORY-DISCRIMINATIVE PAIN CODING SYSTEM (E.G.: S1, S2, LATERAL THALAMUS, POSTERIOR INSULAR CORTEX) AND AFFECTIVE-MOTIVATIONAL SYSTEM (MEDIAL THALAMUS, ACC, ANTERIORINSULAR CORTEX). DURING DISTRACTION (B) INDUCED BY THE STROOP-TASK THE SAME NOXIOUS STIMULATION IS NO LONGER ABLE TO ACTIVATE THE FORMER PAIN NETWORK. ACTIVATIONMAPS ARE SUPERIMPOSED ON THE MEAN NORMALIZED ANATOMICAL T1 IMAGES OF THE SUBJECTS. RADIOLOGICAL CONVENTION: RIGHT SIDE OF THE IMAGE CORRESPONDS TO LEFT SIDEOF THE BRAIN.M. VALET ET AL. / PAIN 109 (2004) 399–408402 IMAGERIE MOTRICE Capacité à imaginer une personne ou un objet = imagerie mentale Imagination d’un mouvement = imagerie motrice Imagerie visuelle : Faire l’activité Imagerie kinésthésique : Évocation mentale de l’activité avec sensations proprioceptives produites par le mouvement Evaluer la capacité du patient à réaliser un travail mental Manque d’études pour les douleurs chroniques et IM THERAPIE PAR LE MIROIR Plasticité cérébrale Message sensitif erroné Modification de la taille de la représentation corticale au sein du cortex sensitif primaire et moteur du membre douloureux La TM réalise un feedback visuel : Activation des neurones miroirs Maintien de la représentation corticale sensitive et motrice du membre atteint THÉRAPIE PAR LE MIROIR Ramachandran , 1992 : 19 ans, amputé d’avant bras gauche Stimulation de l’hémiface = stimulation de la main THÉRAPIE PAR LE MIROIR Miroir dans le plan sagittal Membre douloureux ou malade caché Reflet du membre sain observé dans le miroir Est un moyen de rééducation mais pas unique THÉRAPIE PAR LE MIROIR Séance individuelle : Expliquer le principe +++ importance de l’image du membre Apprentissage puis auto rééducation possible Séances courtes Observation du membre dans la même position que le membre atteint +/- mouvements lents bilatéraux des 2 membres THÉRAPIE PAR LE MIROIR Indications ? Amputation avec membre fantôme Syndrome douloureux Régional Complexe EN PRATIQUE TM Séances courtes : Concentration suffisante Observation du reflet du membre sain dans le miroir +/ Absence de protocole précis RÉALITÉ VIRTUELLE Zina Trost, Christopher France, Monima Anam, Corey Shum. Virtual reality opproaches to pain : toward a state of the science. Pain, Vol 162, Feb 2021. VR et douleur aiguë : le plus étudié Semble efficace au moment d’une douleur provoquée Douleur chronique Etudes de faible qualité : ont tendance à évoquer une amélioration de la fonction et une amélioration comportementale Pas d’étude sur l’efficacité à long terme Population étudiée : lombalgiques, SDRC, fibromyalgique RÉALITÉ VIRTUELLE Neuroplasticité Distraction : L’association de stimulations auditive, visuelle , tactile et olfactive : meilleure efficacité L’attention est fixée sur ces stimulations : Diminution de l’activité cérébrale utilisée dans l’analyse de la douleur Feed back visuel : Avatar qui corrige les mouvements du patient Utilisation de l’illusion modifiée Possibilité de moduler les exercices en fonction des avancements du patient SERIOUS GAMES Réalité virtuelle non immersive Kinect plateform Modification des paramètres du jeu en fonction de l’évolution du patient QUELLE PLACE POUR LES ULTRASONS ? Ultra sons : Vibrations de petits cristaux dans une sonde, production d ’énergie absorbée par les tissus mous (chaleur) : régénération tissulaire , anti inflammatoire et relaxation musculaire Forme continue ou pulsée QUELLE PLACE POUR LES ULTRA SONS ? Ultrasons : Revue littérature américaine de 2019 : Evaluation de la thérapie par ultra sons en monothérapie pour les articulations périphériques épaules, genou et hanche : Épaule : pas d’effet supérieur sur la douleur chronique Pas plus efficace que AINS cortico acupunture… US contre US sham : mieux avec US mais pas à long terme Genou : US plus efficaces que placebo US mais non supérieur au TENS Continu ou pulsé ? Pas clair Hanche : pas d’étude NEUROSTIMULATION NEUROSTIMULATION Thérapeutiques spécifiques pour des patients choisis Modulation de l’activité nerveuse par stimulation électrique Utilisation dans de nombreuses pathologies Principalement des douleurs neurogènes STIMULATION ÉLECTRIQUE TRANSCUTANÉE (TENS) Utilisation d’une stimulation électrique de faible intensité : Haute fréquence : Théorie du Gate control Délivrée par un boitier : Portatif Appliquée sur la peau : électrodes Objectifs : Soulager les douleurs TENS TENS Variation : Fréquence stimulation : Haute fréquence : > 50 hz Utilisée dans le Gate control Basse fréquence Durée de stimulation : Variable supérieure à 30 mn Indications à retenir dans la douleur : Douleur neuropathique chronique périphérique localisée non contrôlée par les médicaments Douleur vésicale ? TENS Remboursement par sécurité sociale : Essai avant toute prescription Location pour 6 mois Achat après 6 mois Conditions de prescription : Ordonnance rédigée par un médecin exerçant dans une structure de la douleur ou ayant DU douleur ou capacité douleur Evaluation en centre de douleur à 1 mois, 3 mois et 6 mois Achat après 6 mois si efficacité Contre indications : Pace maker si stimulation thoracique Éviter de stimuler en zone allodynique Atteintes médullaires : pas d’effet Pas de stimulation bifurcation carotidienne : barorecepteurs Grossesse Epilepsie mal contrôlée TENS Revue Cochrane de 2019 : Nombreuses revues de la littérature Étude de faible qualité Difficulté à affirmer avec certitude si la TENS est efficace dans le contrôle des douleurs neuropathiques ou chroniques STIMULATION MÉDULLAIRE PERCUTANÉE Pour en comprendre le mécanisme : Rappel physiopathologique : STIMULATION MÉDULLAIRE Gate controle : Stimulation des fibres A beta segmentaires inhbitrice de la SG via des interneurones Libération de médiateurs inhibiteurs (GABA et sérotonine) Diminution de la concentration des médiateurs excitateurs ( Glutamate ) Activation supra spinale des voies descendantes inhibitrices Modulation du système neurovégétatif par libération de substances vasodilatatrices STIMULATION MÉDULLAIRE Implantation des électrodes dans l’espace épidural postérieur reliées à un générateur implantable rechargeable ou non IRM compatible STIMULATION MÉDULLAIRE Mode de stimulation variable : largeur d’impulsion Fréquence Burst/ densité Paresthésies ressenties Évolution technologique pour diminution des ces paresthésies NEUROSTIMULATION, INDICATIONS Douleurs chroniques neuropathiques irréductibles, après échec des autres moyens thérapeutiques : Radiculalgies chroniques (sciatalgies, cruralgies, cervico brachialgies) tronculaire d’origine diabétique, zostérienne, traumatique ou chirurgicale depuis au moins 1 an SDRC de type I ou II persistant depuis au moins 6 mois Douleurs chroniques ischémiques après échec des alternatives thérapeutiques secondaires à une maladie de Buerger Douleurs chroniques d’AOMI ne sont pas retenues STIMULATION MÉDULLAIRE, ENCADREMENT HAS 2014 : Bilan préopératoire : Évaluation douleur dans une structure spécialisée dans le traitement de la douleur chronique par une équipe multidisciplinaire (au moins un algologue et un psychologue ou psychiatre) IRM médullaire Phase test obligatoire avant l’implantation définitive : au moins 7 jours à domicile Diminution de l’intensité de la douleur d’au moins 50% Surveillance à 3 mois et 1 an après implantation puis annuelle : Ajustement des paramètres si nécessaires Risque : Infection, déplacement électrodes STIMULATION MÉDULLAIRE Cervicale Lombaire STIMULATION DU GANGLION SPINAL POSTÉRIEUR DRG : Dorsal Root Ganglion Action dans un dermatome précis Indications : SDRC Douleurs chroniques post opératoires DN périphériques STIMULATION MAGNÉTIQUE TRANSCRÂNIENNE RÉPÉTÉE = TMS. DÉFINITION Technique de stimulation corticale non invasive : Dépolarisation du cortex moteur primaire par application d’un champ magnétique sur le scalp Indolore Réalisée à des fins thérapeutiques RTMS Indications : Douleurs neuropathiques périphériques ou centrales Douleur nociplastique Contre indications : Epilepsie Stimulateur Corps étrangers métalliques Grossesse RADIOFRÉQUENCE PULSÉE Onde électrique contrôlée permettant de chauffer à 42 °C en plusieurs fois le nerf responsable de la zone douloureuse : Thermolésion par chaleur : Modification structurelle du nerf qui modifie la transmission douleur Peu de risque N’est pas une radiofréquence continue Douleur neuropathique chronique Durée 3 à 12 mois d’efficacité Après une bloc nerveux test MÉDECINE COMPLÉMENTAIRE ET ALTERNATIVE NON MÉDICAMENTEUSE (MCANM) Pourquoi y penser ? Recours fréquent des patients Recours aux médecines complémentaires et alternatives non-médicamenteuses par les patients douloureux chroniques. Étude observationnelle descriptive transversale par enquête publique. Revue de médecine interne decembre 2019 : B.Léoutre-Falmagne1O.Hanriot1G.Kanny2J.D.De Korwin2. 793 patients : 78 recours aux MCANM dont 78 pour douleurs chroniques Accessibilité nécessite finance Ostéopat hie : MCANM Effets des manipulations ostéopathiques versus placebo sur les limitations d'activité chez les patients ayant une lombalgie nonspécifique subaiguë ou chronique : essai clinique randomisé (LCOSTEO) Peu d’efficacité par rapport au placebo MCANM Méditation pleine conscience : Avoir une autre relation aux évènements internes qui nous envahissent Études de faible qualité méthodologie Pas de modification de la douleur Amélioration de la qualité de vie, du bien être Hypnose : Manque d’étude de bonne qualité Pas d’efficacité sur la douleur Accompagnement psychologique : Complémentaire d’une prise en charge médicamenteuse Thérapies variables CONCLUSION Neuromodulation : Modification de l’activité neurologie périphérique ou centrale Patients ciblés Démarche multidisciplinaire Rééducation : Mouvement Neuroplasticité Distraction NCANM : Pas d’action directement sur la douleur mais le bien être et qualité de vie CONCLUSION La prise en soins en douleur chronique est globale : Après évaluation Prise en soins pluridisciplinaire Adaptée au patient MERCI POUR VOTRE ATTENTION