TEXTO DEL LABORATORIO No. 2.docx

**LABORATORIO Nº. 2** **CONFORMACIÓN EXTERNA E INTERNA DE LA MÉDULA ESPINAL.** C:\\Users\\JRMA\\AppData\\Local\\Microsoft\\Windows\\Temporary Internet Files\\Content.Word\\figure4\_labeled.png **CONFORMACIÓN EXTERNA** **OBJETIVOS DEL LABORATORIO** Que el estudiante, en el cadáver disecado, piez...

**LABORATORIO Nº. 2** **CONFORMACIÓN EXTERNA E INTERNA DE LA MÉDULA ESPINAL.** C:\\Users\\JRMA\\AppData\\Local\\Microsoft\\Windows\\Temporary Internet Files\\Content.Word\\figure4\_labeled.png **CONFORMACIÓN EXTERNA** **OBJETIVOS DEL LABORATORIO** Que el estudiante, en el cadáver disecado, piezas o modelos anatómicos y esquemas sea capaz de identificar: 1\. Las capas meníngeas que rodean a la médula espinal y al tallo cerebral. 2\. El espacio subaracnoideo. 3\. Las intumescencias de la médula espinal. 4\. La cauda equina, el ligamento dentado. 5\. La irrigación de la médula espinal **MÉDULA ESPINAL** **INTRODUCCIÓN** La médula espinal representa una extensión caudal del tronco encefálico y se encuentra dentro del canal vertebral que se extiende desde el foramen magnum en la base del cráneo hasta el nivel vertebral L1-2. Esta porción alargada del sistema nervioso central funciona como una vía de conducción principal para la información motora y sensorial y vincula la actividad del cerebro con la del cuerpo. En la médula espinal se producen dos niveles diferentes pero interconectados de actividad neural. En cada zona de entrada/salida de nervio, o nivel segmentario, existe un circuito neuronal que puede mediar los reflejos espinales. Estos reflejos funcionan para apartar una extremidad del dolor o alterar el tono muscular en respuesta a las fuerzas gravitacionales o inerciales cambiantes. Sin embargo, la vida diaria requiere más que simples reflejos; en consecuencia, los sistemas suprasegmentales que surgen en el tronco encefálico y la corteza cerebral y se extienden hacia la médula espinal controlan estas actividades más complejas. Los sistemas suprasegmentales implican conexiones ascendentes desde cada uno de los segmentos espinales hasta el tronco encefálico y el tálamo y se transmiten finalmente a la corteza cerebral. Estas conexiones ascendentes llevan información sobre la actividad y la posición del cuerpo y su entorno circundante. Por el contrario, las conexiones descendentes de cada una de estas áreas del tronco encefálico y cortical regresan a los segmentos de la médula espinal, lo que influye en su salida y controla su entrada de información sensorial. Estas conexiones recíprocas median el control suprasegmental de la médula espinal e influyen fuertemente en los complejos patrones de actividad que caracterizan nuestras vidas. La división entre niveles segmentarios y suprasegmentales en la organización de la médula espinal es una distinción tanto funcional como clínica. El daño a la médula espinal puede presentarse como dolor intenso, pérdida sensorial y debilidad. La debilidad se caracteriza por hipotonía (daño segmentario) o hipertonía (daño suprasegmental). Hacer la distinción entre estas dos presentaciones clínicas puede proporcionar información importante que puede ayudar a identificar el lugar del daño en un paciente. La médula espinal es la continuación de la médula oblonga. En el momento del nacimiento, la médula es más larga y termina en el borde superior de la tercera vértebra lumbar, pero las raíces terminan en la mielómera coccígea. Por la médula, ascienden vías aferentes (llevan información sensitiva a centros superiores) y descienden vías eferentes (traen variados tipos de información, entre ella la respuesta motora desde la corteza que luego se proyectará por nervios espinales a la placa neuromuscular). La médula está protegida por un canal raquídeo conformado por 7 vértebras cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacras y de 3 coccígeas (las sacras y coccígeas se fusionan en la vida posnatal). El canal raquídeo tiene un mayor diámetro en la región cervical y en la región lumbar. En la región cervical, el canal raquídeo puede llegar a 19 mm y en la región lumbar a 14 mm, mientras que en la región dorsal puede llegar a 8 mm. La columna cervical y la columna lumbar son las de mayor movilidad, mientras que la columna dorsal es menos móvil. Esto explica la mayor frecuencia de trauma a esos niveles. La médula espinal, sus vasos sanguíneos y las raíces nerviosas se encuentran dentro de una vaina meníngea, la duramadre, que ocupa la zona central del canal vertebral y se extiende desde el agujero occipital, donde está en continuidad con las cubiertas meníngeas del cerebro, hasta el nivel de la segunda vértebra sacra en el adulto. Distal a este nivel, la duramadre se extiende como un cordón fino, el **filum terminalle externum**, que se fusiona con el periostio posterior del primer segmento coccígeo. Las prolongaciones tubulares de la vaina dural se extienden alrededor de las raíces y nervios espinales hacia las zonas laterales del canal vertebral y hacia los canales de la \"raíz\", fusionándose eventualmente con el epineuro de los nervios espinales. Entre la duramadre y las paredes del canal vertebral se encuentra el **espacio epidural** (espinal extradural), que está suelto con grasa, tejido conectivo que contiene pequeñas arterias y vasos linfáticos y un importante plexo venoso. La apreciación tridimensional de la anatomía de la duramadre espinal y sus alrededores es esencial para el manejo eficiente del dolor espinal, las lesiones espinales, los tumores y las infecciones. Clínicamente igual de importante es la anatomía del suministro de sangre a menudo precario de la médula espinal y sus estructuras asociadas. Para el estudio de la médula espinal haga uso de las figuras de su texto **Haines, Duane E. Principios de Neurociencia. Aplicaciones básicas y clínicas**, de fotografías y/o piezas anatómicas. Las estructuras del tubo neural en desarrollo pueden correlacionarse con sus homólogas en el adulto (Foto N9 -- 1C). Las **células de la cresta neural** se diferencian en células de los **ganglios raquídeos,** entre otras estructuras. La zona intermedia (término preferido en lugar de zona del manto) contiene columnas de neuronas en diferenciación, que forman el par de **placas alares posteriormente** y el par de **placas basales anteriormente.** Las placas alar y basal están separadas entre sí por el **surco limitante.** Las neuronas de la placa alar se diferencian en neuronas de los tractos de proyección e interneuronas del **asta posterior** del adulto, y aquéllas de la placa basal se convierten en motoneuronas e interneuronas del **asta anterior.** **FOTOGRAFÍA N2 -- 1** En la que corresponde a un corte transversal de la columna vertebral, en ella localice centralmente a la **médula espinal** formada por **sustancia gris** (internamente) y **sustancia blanca** (externamente); se encuentra rodeada por las **meninges**, de las cuales la **duramadre** es la más externa y está separada del conducto raquídeo por un espacio real llamado **espacio epidural** y que normalmente contiene grasa y un plexo venoso. Adosada a la superficie interna de la duramadre, sitúe a la **aracnoides**, y a la **piamadre** la situará adosada a la médula espinal. El **espacio subaracnoideo** lo verá entre la aracnoides y la piamadre, recuerde que por este espacio circula el **líquido cefalorraquídeo**. Entre la duramadre y la aracnoides sitúe al **espacio subdural**, el cual es virtual. En la misma fotografía identifique parte del **cuerpo vertebral** y el **arco vertebral**. **FOTOGRAFÍAS N2 -- 2, N2 -- 3, N2 -- 4, N2 -- 5 y N2 -- 6** Identifique a la duramadre que tiene una forma de un cilindro hueco llamado **saco dural** y cuya terminación la verá en la fotografía **N2 - 12**. El límite superior del saco dural está a nivel del foramen magno y el límite inferior está a nivel de la vértebra S2. Localice a los **ganglios espinales** (**de la raíz dorsal**) recubiertos por las meninges; los verá como abultamientos en una hilera longitudinal. En las fotografías reconozca al **ligamento dentado**, que es una condensación de **piamadre** en las caras laterales de la médula espinal y situado entre las raíces anteriores y posteriores de los nervios espinales y que fija a la médula espinal a la duramadre. Este ligamento tiene la forma de una cinta blanquecina cuyo borde externo es dentado y que los dientes se insertan en 21 puntos de la duramadre. Al abrir al saco dural en una incisión longitudinal, verá a la médula espinal cubierta por la **piamadre**, observe que tiene una forma cilíndrica, ligeramente aplanada en sentido ventrodorsal, con dos **ensanchamientos** o **intumescencias**, una **cervical** y la otra **lumbosacra**. Los ensanchamientos son debidos a la inervación de los miembros. **FOTOGRAFÍAS N2 -- 3, N2 -- 12 y N2 -- 13B,** En las fotografías observe el **cono medular**, que es la terminación caudal de la médula espinal. En la fotografía identifique al **filum terminal**, un delgado filamento caudal al cono medular y que es una formación de **piamadre**, desciende hasta la cara dorsal del cóccix. El filum terminal está rodeado por un haz de fibras nerviosas que en conjunto reciben el nombre de **cola de caballo** o **cauda equina**. La médula espinal tiene cuatro caras: una **ventral**, una **dorsal** y dos **laterales**. En la **fotografías** **N2 -- 5**, **N2 -- 7**, **N2 -- 8**, **N2 -- 10**, **N2 -- 11**, que corresponde a la cara dorsal de la médula espinal, sitúe al **surco medio posterior** en la línea sagital media y a todo lo largo. Lateral y a cada lado del surco verá la entrada de las **raíces nerviosas posteriores del nervio espinal**, situándose longitudinalmente en el **surco dorsolateral** de raíces que demarcan los límites de la cara dorsal de la médula espinal. **FOTOGRAFÍA N2 -- 6 y N2 -- 9** En la pieza anatómica o en la fotografía observe en la cara anterior de la médula espinal, el **surco medio anterior**, en la línea media sagital y a todo lo largo. Identifique a la **arteria espinal anterior** descendiendo a todo lo largo del surco. Lateralmente observe la emergencia de las **raíces espinales anteriores**, emergiendo en secuencia discontinua y marcando los **surcos ventrolaterales** que limitan la cara anterior o ventral. ***Investigue:*** 1. *La longitud de la médula espinal en el hombre y en la mujer adultos.* 2. *¿A qué nivel vertebral se encuentran los extremos craneal y caudal de la médula espinal?* 3. *¿A qué el nivel vertebral termina el saco dural?* 4. *¿En qué nivel medular finaliza la médula espinal?* **FOTOGRAFÍAS N2 -- 10** y **N2 -- 11** En las fotografías del aspecto dorsal de la región cervical de la médula espinal sitúe al **surco intermedio posterior**, entre el **surco mediano posterior** y el **surco dorsolateral** (**posterolateral**). El surco intermedio posterior separa a los tractos grácilis y cuneatus a cada lado del surco medio posterior. En las **fotografías** **N2 -- 6, N2 -- 9** y **N2 -- 11**, sitúe a las caras laterales de la médula espinal; cada cara está limitada por los **surcos anterolateral** y **posterolateral** de cada lado. Observe como las raíces ventrales y dorsales son más cortas y horizontales en los segmentos cervicales de la médula espinal y como se van volviendo oblicuas y más largas en sentido cefalocaudal de tal manera que las raíces lumbares y sacras son mucho más largas que las cervicales y torácicas. En cada una de las **raíces dorsales**, localice al **ganglio espinal** antes que se unan a la raíz ventral para formar al **nervio espinal**. En la **fotografías** **N2 -- 12 y N2 -- 13B** observe como las fibras de los segmentos caudales de la médula espinal (lumbares y sacros) forman un haz de fibras que ocupan el saco dural, antes de formar al nervio correspondiente, éste haz de fibras es la **cola de caballo** ya mencionada y que rodean al **filum terminal**. ***Investigue:*** 5. *¿Cuáles son los medios de fijación de la medula espinal?* 6. *El procedimiento de la punción lumbar* 7. *¿Cuántas regiones tiene la medula espinal y cuantos pares de nervios posee cada una?* ***Trabaje en el esquema 1 identificando sus diferentes porciones:*** - Cara anterior - Cara posterior - Raíz dorsal - Raíz ventral - Ganglio espiral - Ligamento dentado - Duramadre - Aracnoides - Piamadre - Espacio epidural - Espacio sub dural - Espacio subaracnoideo. **ESQUEMA 1**  La médula espinal tiene dos engrosamientos en su recorrido uno superior llamada intumescencia cervical y otro inferior llamado intumescencia lumbar. ***Investigue:*** 8. *¿En qué niveles medulares se forman las intumescencias cervical y lumbar?* 9. *¿Qué representan funcionalmente las intumescencias cervical y lumbosacra?* 10. *¿Cuál es el contenido de cada uno de los espacios: epidural, subdural, y subaracnoideo en la médula espinal?* ***ESQUEMA 2: NERVIO ESPINAL*** **TRABAJE EN EL ESQUEMA 2:** señale la raíz ventral, la raíz dorsal, el ganglio espinal, el nervio espinal. Los surcos mediano anterior, mediano posterior, anterolateral y posterolateral. Reconozca los diferentes componentes funcionales del nervio espinal. **IRRIGACIÓN DE LA MÉDULA ESPINAL** **FOTOGRAFÍAS N2 -- 15A** Identificará las arterias que irrigan a la médula espinal así como su territorio de irrigación de la siguiente manera: La **arteria espinal anterior**, se forma por la unión de las **arterias vertebrales**. Las dos **arterias espinales posteriores**, cada una es rama de la **arteria vertebral** o de la **arteria cerebelosa posteroinferior**. Las **arterias radiculares** irrigan la **mayor parte de los nervios espinales** y de las **raíces proximales**. No se unen con las espinales. Las **arterias medulares segmentarias** se presentan en forma irregular en lugar de las arterias radiculares. Las **arterias medulares segmentarias** derivan de ramas espinales de las arterias **cervicales ascendentes, cervicales profundas, vertebrales, intercostales posteriores y lumbares**. Irrigan la intumescencia cervical y **lumbosacra**. La irrigación de la médula espinal proviene de las **arterias espinales anterior** y **posterior** y de **ramas de arterias segmentarias**. Las ramas segmentarias que irrigan las raíces posterior y anterior y los ganglios raquídeos son las **arterias radiculares**, y las ramas que sobrepasan las raíces para irrigar directamente la médula son las **arterias medulares espinales**. Una arteria medular espinal especialmente grande, la **arteria de Adamkiewicz**, se encuentra frecuentemente a nivel de L2 a la izquierda. Este vaso es una fuente importante de aporte de sangre a la médula y debe preservarse durante la cirugía de esta región. A cada nivel, las ramas terminales de las arterias medulares espinales se anastomosan para formar una red arterial, la vasocorona arterial, en la superficie de la médula espinal. Los cordones posteriores y las partes periféricas de los cordones laterales y anteriores están irrigados por las arterias espinales posteriores y por la vasocorona arterial. La mayor parte de la sustancia gris y las partes adyacentes de sustancia blanca están irrigadas por las ramas centrales de la arteria espinal anterior. Estas ramas centrales tienden a alternarse: una irriga el lado izquierdo de la médula y la siguiente irriga el lado derecho. **ESQUEMA 3: TERRITORIO DE IRRIGACIÓN DE LAS ARTERIAS ESPINALES** **FOTOGRAFÍA N2 -- 16** Corresponde a una imagen de resonancia magnética (MRI, sus siglas en inglés). Identifique al **clivus** (porción del hueso occipital) y localizar en su parte inferior al agujero magno que es el sitio donde el tallo cerebral termina y comienza la **médula espinal** en el canal vertebral, identifíquela como la estructura central de color gris y al LCR (**líquido cefalorraquídeo**) que la rodea de color blanco. Observe a la **intumescencia cervical** entre C4 y T1. **FOTOGRAFÍA N2 -- 17** Esta es una MRI sagital de un paciente normal desde T11 hacia la región lumbar y sacra de la columna vertebral, identifique a los **discos intervertebrales** con su **núcleo pulposo** de color más blanco con un alto contenido de agua y al **anillo fibroso** más oscuro. El **canal espinal** es el sitio donde todos los nervios se continúan después de salir de la médula espinal, la cual termina entre las vértebras L1 y L2. Identifique al **LCR** de color blanco alrededor de los nervios espinales que a ese nivel forman la cauda equina. **CONFORMACIÓN INTERNA DE MÉDULA ESPINAL** **OBJETIVOS:** Que el estudiante en fotografías o esquemas, al final del laboratorio sea capaz de identificar: 1. La sustancia gris y la sustancia blanca en cortes de médula espinal. 2. Los niveles regionales de la médula espinal por la disposición de las sustancias blanca y gris. 3. Las astas o cuernos de la sustancia gris en la médula espinal. 4. Los principales núcleos en la médula espinal. 5. Los cordones de la médula espinal. 6. Los principales tractos ascendentes y descendentes de la médula espinal. 7. El territorio de irrigación de las arterias a nivel de la médula espinal. La zona gris intermedia es una región importante de la médula espinal situada entre las astas posteriores y anteriores en el adulto, se origina a partir de porciones tanto de las placas alares como basales. La zona marginal es invadida por procesos de las neuronas en diferenciación localizadas en la zona ventricular y por los axones descendentes de los neuroblastos que se encuentran en el tronco del encéfalo y en el córtex cerebral en desarrollo. Estos axones, la mayoría de los cuales se mielinizan, forman los diferentes tractos de sustancia blanca de la médula espinal del adulto. En las fotografías que corresponden a cortes a diferentes niveles de la médula espinal, identifique: a las **regiones cervical**, **torácica**, **lumbar** y **sacra** de la médula espinal. A la **sustancia gris** en el **centro** y a la **sustancia blanca** en la **periferia** de cada corte. Recuerde que la **sustancia gris** se origina de la **capa del manto** y que la **sustancia blanca** se origina de la **capa marginal**. **SUSTANCIA GRIS** En las fotografías **N2 -- 18** a **N2 -- 28** sitúe a las porciones del **asta posterior**: **base**, **cuello**, **cuerpo** y **ápex**. Cerca del vértice del asta posterior sitúe la **sustancia gelatinosa**, núcleo sensitivo de aspecto claro y en forma de caperuza que se encuentra en todos los segmentos medulares. El **núcleo** **propio**, **principal** o **de los tractos** está ventral a la sustancia gelatinosa, en el cuerpo del asta posterior y en todos los niveles medulares, este núcleo es sensitivo. En la **fotografía N2 -- 23** de un **nivel torácico**, identifique al **núcleo torácico**, **dorsal** o **de Clarke**, situado en la parte medial de la base del asta posterior. En cualquier fotografía de corte de médula espinal, observe que la superficie anterior del asta lateral está bastante separada de la superficie de la médula espinal. Recuerde que en la sustancia gris los cuerpos neuronales se agrupan para formar **núcleos**, los cuales a su vez forman **columnas nucleares**. +-----------------------------------------------------------------------+ | ***Investigue:*** | | | | 1. *¿Qué función tienen los núcleos sustancia gelatinosa, núcleo | | propio o de los tractos y el torácico o dorsal de Clarke?* | | | | 2. *Qué tracto se origina de los axones de las neuronas de los | | núcleos propio y dorsal o de Clark?* | | | | 3. *Funcionalmente ¿qué tipo de neuronas se localizan en el asta | | anterior y en el asta posterior de la médula espinal?* | | | | 4. *¿En qué consiste la modulación del dolor a nivel de la sustancia | | gelatinosa?* | +-----------------------------------------------------------------------+ En las **fotografías N2 -- 20**, **N2 -- 21 y N2 -- 22** que corresponden a un corte a nivel de la **intumescencia cervical** observe que las astas laterales se ven expandidas en sentido lateral por la presencia de las **columnas nucleares laterales** que dan la inervación a los **miembros superiores**. Las **columnas nucleares mediales** proveen la **inervación del cuello**. En las fotografías **fotografía N2 -- 23**, que corresponden a niveles torácicos observará que las astas anteriores son delgadas ya que solo están las **columnas nucleares mediales** que inervan al **tronco**, y por eso en todos los niveles medulares verá a las columnas nucleares mediales. En los mismos niveles torácicos identifique al **asta lateral** y en ella a la **columna nuclear intermedio lateral**. En las **fotografías N2 -- 24**, corresponde a un corte a nivel de la **intumescencia lumbar** verá que las astas anteriores se expanden en sentido lateral por el aparecimiento de las **columnas nucleares laterales**, que inervan a los miembros inferiores. **SISTEMATIZACIÓN DE LA SUSTANCIA BLANCA** La sustancia blanca de la médula espinal se divide en tres grandes **cordones**, cada una de las cuales está compuesta de **tractos** o **fascículos** individuales. En cualquier nivel, identifique a los **cordones anterior**, **lateral** y **posterior**. En los niveles cervical y torácico alto identifique: en el cordón posterior, al **surco intermedio posterior**, separando a los fascículos grácilis y cuneatus. El **cordón posterior** se localiza entre el septo medio posterior y el borde medial del asta. En los niveles cervicales esta área consta de los **fascículos grácil** y **cuneiforme**; conjuntamente se conocen como las **columnas posteriores**. El **cordón lateral** es el área de sustancia blanca localizada entre los surcos posterolateral y anterolateral. Esta región de la médula contiene tractos ascendentes y descendentes clínicamente importantes, cuyas localizaciones se muestran en la figura 9 -- 12 de Haines. Aquéllos más importantes para el diagnóstico del paciente afectado neurológicamente son el **tracto corticoespinal lateral** y el **sistema anterolateral** (SAL). Situado entre el surco anterolateral y la fisura media ventral existe una región relativamente pequeña, el **cordón anterior** (Foto N9 -- 3 de Haines). Esta área contiene las **fibras reticuloespinales** y **vestibuloespinales**, **porciones del SAL**, el **tracto corticoespinal anterior** y un haz compuesto denominado **fascículo longitudinal medial** (**FLM**). En cualquier nivel observe que la sustancia gris tiene la forma de una H o de mariposa y que en la barra central está el pequeño **canal central**. Anterior a este canal está la **comisura** **gris** **anterior** y posterior a él está la **comisura gris posterior**. Observe que la sustancia gris y la sustancia blanca varían en proporción según el nivel medular. En la **porción cervical** predomina la **sustancia blanca** y en los niveles sacros la **sustancia gris**. Asimismo, observará las diferencias y forma de la sustancia gris, según los niveles. Identifique a las astas anteriores y **astas posteriores de la sustancia gris** en todos los niveles, y a las astas laterales en los **segmentos torácicos**. En cualquier corte de la médula espinal sitúe al **fascículo** **dorsolateral** o de **Lissauer** entre el vértice del asta posterior y la superficie medular. En las **fotografías N2 -- 19 a N2 -- 21** de un nivel cervical o en el esquema correspondiente y con la ayuda de su texto, sitúe la posición que ocupan los **TRACTOS ASCENDENTES**: en los cordones anterior y lateral sitúe a los tractos: **espinotalámico**, **espinocerebeloso** **ventral** y **espinocerebeloso dorsal**. En el cordón posterior sitúe a los **tractos** **grácilis** y **cuneatus**. En cualquier corte de la médula espinal sitúe a los siguientes **TRACTOS DESCENDENTES**: en el cordón lateral a los tractos: **corticoespinal** **lateral** y **rubroespinal**. En el cordón o funículo anterior sitúe al **tracto corticoespinal ventral**. Recuerde que todos los **tractos ascendentes** son **sensitivos** y todos los **tractos descendentes** son **motores**. **DISCUSIÓN I** **Organización segmentaria de la médula espinal** **Fibras aferentes primarias** La médula espinal recibe aproximadamente 32 pares de nervios espinales. Cada nervio espinal inerva el tejido derivado de un somita embriológico específico. La entrada de cada raíz nerviosa en la médula define el segmento espinal. El área de piel (distribución cutánea) de cada nervio espinal se denomina dermatoma, los músculos inervados por ese nervio constituyen un miotoma y el conectivo Las estructuras tisulares así inervadas pertenecen al esclerátomo correspondiente. Los dermatomas, miotomas y esclerátomas no necesariamente se encuentran registrados en el cuerpo, aunque inervan tejido derivado de un somita común. A menudo, debido a eventos de migración en el embrión, distancias considerables pueden separar entre sí estos tres componentes de un nervio espinal determinado. Cuando un nervio espinal se acerca a la médula espinal, pasa a través de un agujero intervertebral. Dentro del agujero, el nervio se divide en raíces dorsal (sensitiva) y ventral (motora) (Figura 3-1). En el punto de esta división, la raíz dorsal contiene el ganglio de la raíz dorsal. Este ganglio contiene los cuerpos celulares de las neuronas sensoriales o neuronas aferentes primarias. La apófisis periférica de la neurona sensorial discurre por el nervio espinal para llegar a la piel, los músculos, los huesos, las articulaciones o las vísceras, mientras que la apófisis central de la neurona sensorial discurre por la raíz dorsal para ingresar a la médula espinal. Una vez dentro de la médula espinal, el proceso central de la neurona sensorial puede formar terminaciones sinápticas en la sustancia gris o ingresar a la sustancia blanca y ascender a niveles espinales superiores. Las fibras aferentes primarias (sensoriales) se clasifican según su tamaño, grado de mielinización y el tipo de terminación presente en la periferia. Cada nervio del cuerpo contiene muchas fibras aferentes primarias diferentes. Las características utilizadas en la clasificación de la neurona sensorial están relacionadas con su función (tabla 2-1). Una clasificación fácil de recordar de las fibras aferentes primarias simplemente las divide en dos grupos: las fibras grandes (grupos I y II, con mielinización intensa y velocidades de conducción rápidas), y las fibras pequeñas (grupos III y IV, con poca o ninguna mielinización). y velocidades de conducción lentas. Este último esquema de clasificación es el más útil en situaciones clínicas, ya que las pruebas realizadas en el examen neurológico generalmente pueden distinguir entre pérdidas funcionales en los sistemas de fibras grandes y pequeñas, pero no distinguen fácilmente los tipos de fibras (p. ej., grupo I del grupo II o grupo III del grupo IV). **Organización de la médula espinal central** Dentro de cada segmento espinal, la médula está compuesta por una columna interna de materia gris que contiene cuerpos de células nerviosas, rodeada por una vaina externa de materia blanca compuesta de procesos neuronales. Una sección transversal (tomada transversalmente a su eje longitudinal) de una preparación de médula espinal fresca revela un área gris en forma de H en el centro, que se extiende a lo largo de toda la médula. La porción dorsal de la "H" o asta dorsal participa en el procesamiento de las sensaciones de dolor, temperatura y tacto ligero, así como de la información sensorial visceral. La porción ventral del "H" o asta ventral está involucrada en el sistema motor y contiene las neuronas que inervan el músculo esquelético. Entre los astas dorsal y ventral hay una zona intermedia compuesta de interneuronas que unen los sistemas sensorial, suprasegmental y motor. Entre los segmentos T1 y L2-3 de la médula espinal se puede observar un asta lateral de la sustancia gris; está involucrado con la salida simpática del sistema nervioso autónomo. En la literatura más antigua, se describía que la materia gris espinal contenía grupos discretos de neuronas llamados núcleos; sin embargo, a mediados de siglo esta estructura se dividió en varias capas o láminas distintas (Rexed, 1952). Cada lámina representa una losa de neuronas y fibras que, en la mayoría de los casos, se extiende a lo largo de toda la médula espinal. En general, las láminas individuales de la sustancia gris espinal tienen una composición celular y química única, establecen conexiones diferenciales y cumplen diferentes funciones (Schoenen, 1991; Schoenen y Faull, 1990a; Schoenen y Faull, 1990b). **LAMINA I** La primera lámina forma una fina capa situada en el vértice del asta dorsal. Anteriormente se le denominaba núcleo marginal posterior. Las células de la lámina I reciben sinapsis de fibras aferentes primarias cutáneas pequeñas y amielínicas que transmiten sensaciones de dolor punzante, cosquilleo y frescor. Los axones de algunas neuronas de la lámina I cruzan hacia el lado contralateral de la médula espinal y ascienden hasta el tronco del encéfalo y el tálamo. Estas fibras cruzadas contribuyen a la percepción de estímulos dolorosos, en particular el dolor rápido de una lesión aguda. **LAMINAS II Y III** La segunda lámina contiene una densa población de pequeñas neuronas; mientras que la lámina III contiene neuronas más grandes. Las fibras aferentes primarias pequeñas, amielínicas, que transportan sensaciones de ardor, picazón y calor desde los receptores cutáneos terminan en las láminas II y III. (La lámina II corresponde a la sustancia gelatinosa de la terminología más antigua). Este tipo de información aferente se llama nocicepción. Los axones de las neuronas de estas dos láminas inervan las neuronas circundantes o salen del asta dorsal y viajan hacia arriba o hacia abajo por la médula espinal a lo largo de varios segmentos en una delgada banda de fibras, el tracto propioespinal, que rodea la sustancia gris espinal. En general, las neuronas de las láminas II y III no proyectan axones fuera de la médula espinal, sino que contribuyen a la integración de múltiples segmentos. **LÁMINA IV** Las láminas III y IV corresponden al núcleo propio de la terminología más antigua. Las fibras aferentes a esta región son en su mayoría del tipo de gran calibre y transportan estímulos de bajo umbral denominados tacto ligero. Los axones de algunas de estas neuronas cruzan al lado contralateral de la médula espinal y ascienden hasta el tronco del encéfalo y el tálamo. **LAMINAS V Y VI** Las láminas V y VI se encuentran en la porción ventral del asta dorsal. Las fibras aferentes a estas láminas surgen de fuentes cutáneas y viscerales periféricas, así como de sistemas de fibras descendentes, como los haces corticoespinal y rubroespinal. Algunas de las fibras aferentes primarias de gran calibre procedentes de los músculos, que entran en la médula por las raíces dorsales, terminan proyectándose en la lámina VI; así, esta región recibe una mezcla de información sensorial. Es de destacar que se ha documentado la convergencia de la información somática y visceral en las células de la lámina V individuales. Las células de esta lámina contribuyen al fenómeno del dolor referido. Los axones de las células de las láminas V y VI cruzan hacia el lado contralateral de la médula espinal y ascienden en el sistema anterolateral para llegar al tronco del encéfalo y al tálamo. La lámina VI está presente sólo en los agrandamientos de la médula espinal. Por tanto, está ausente en los segmentos T4 a L2. **LÁMINA VII** La séptima lámina recibe fibras aferentes primarias mielinizadas de gran calibre que se originan en los receptores encapsulados del músculo y tendón esquelético. Sus neuronas tienen axones que inervan las columnas de células de motoneuronas de la lámina IX. Además, varias regiones de la lámina VII se diferencian en grupos celulares específicos: el núcleo dorsal de Clarke y el núcleo intermediolateral. El núcleo dorsal de Clarke se encuentra en la cara medial de la lámina VII, en la base ventromedial del asta dorsal de los segmentos espinales C8-L3. Recibe fibras aferentes primarias mielinizadas de gran calibre de los receptores del huso muscular. Las grandes neuronas del núcleo de Clarke dan lugar a axones que ascienden por el tracto espinocerebeloso dorsal hasta llegar al cerebelo ipsilateral. Estas fibras transportan información sobre la posición de los músculos de las extremidades (propiocepción). El núcleo intermediolateral se encuentra en una protuberancia lateral de la lámina VII, llamada asta lateral. Esta región está presente en los segmentos espinales T1 a L2-3 y S2 a S4. Estas áreas laterales reciben información tanto de fibras aferentes primarias viscerales y somáticas como de fibras descendentes del hipotálamo y el tronco del encéfalo. Las neuronas preganglionares del sistema nervioso simpático (T1 a L2-3) y del sistema nervioso parasimpático (S2 a S4) están contenidas dentro del asta lateral. **LÁMINA VIII** La lámina VIII rodea la columna de motoneuronas ventromedial de la lámina IX. Sus fibras aferentes se derivan de sistemas descendentes que se originan en la corteza cerebral, los núcleos vestibulares y la formación reticular del tronco del encéfalo. Las interneuronas de la lámina VIII funcionan para integrar la actividad en las columnas mediales de las motoneuronas, controlando la musculatura axial. **LÁMINA IX** Las columnas de motoneuronas del asta ventral constituyen la lámina IX. Varias columnas de células prominentes se identifican por su posición en el asta ventral. **Columnas motoras dorsolaterales** Las columnas motoras dorsolaterales ocupan las porciones dorsal y lateral del asta ventral y contienen motoneuronas alfa y gamma. Estas células tienen axones que viajan por los nervios periféricos para inervar los músculos apendiculares. Las fibras aferentes primarias grandes, mielinizadas, de los husos musculares forman terminaciones sinápticas en las motoneuronas. Las conexiones monosinápticas que se establecen entre las fibras aferentes primarias y las motoneuronas del asta ventral median el reflejo miotáctico. Otras entradas al La columna dorsolateral de motoneuronas incluye el tracto corticoespinal y el tracto reticuloespinal medular. Las columnas de motoneuronas están dispuestas de forma topográfica, con las neuronas que inervan la musculatura proximal de las extremidades ubicadas medialmente y las que inervan la musculatura distal de las extremidades situadas lateralmente. Las columnas que inervan los músculos flexores se encuentran dorsalmente; Los músculos extensores que inervan están ubicados más ventralmente en el asta ventral. **Columnas motoras ventromediales** La columna motora ventromedial ocupa la porción ventral y medial del asta ventral. Contiene motoneuronas alfa y gamma cuyos axones inervan la musculatura axial (troncal). Las entradas a esta columna de motoneuronas son complejas; recibe proyecciones descendentes de los haces reticuloespinal corticoespinal, vestibuloespinal y pontino. La coordinación con otras regiones de la médula espinal se logra a través de sus conexiones con el tracto propioespinal. La retroalimentación de los músculos (propiocepción) se obtiene a través de fibras aferentes primarias de gran calibre (tabla 3-1). Gran parte de esta información no llega directamente a la lámina IX, sino que se filtra a través de las interneuronas de la lámina VIII. **DISCUSIÓN CLÍNICA**: El daño al asta dorsal o sus proyecciones eferentes, que puede ocurrir con la oclusión de la rama central de la arteria espinal anterior (ver sección sobre vasculatura espinal), resultará en la pérdida de la sensación de pinchazo y temperatura sobre los dermatomas del cuerpo afectado. , una condición denominada analgesia. El daño al asta ventral, que ocurre en la oclusión de la arteria espinal anterior o en la enfermedad de las motoneuronas, puede provocar la pérdida de las motoneuronas del asta ventral. La muerte de las motoneuronas denerva el músculo esquelético relacionado con ese segmento espinal. Dado que la terminal nerviosa normalmente proporciona una sustancia trófica al músculo, el músculo esquelético denervado se vuelve fláccido y se atrofia. Clínicamente, la debilidad fláccida se presenta como debilidad, atrofia muscular y fasciculaciones. Los músculos afectados no resisten el estiramiento pasivo y tienen reflejos tendinosos profundos disminuidos o hiporreflexia. **Zona de entrada de la raíz dorsal** Ubicada entre el final de la raíz dorsal y el ápice del asta dorsal hay un área compleja denominada zona de entrada de la raíz dorsal. Puede dividirse en divisiones lateral y medial basándose en una segregación de tamaños de fibras aferentes primarias en las raíces dorsales. La división medial contiene fibras mielinizadas grandes (grupos I y II; véase tabla 3-1) que transportan información sensorial precisa sobre la posición del cuerpo (músculos y articulaciones) y el tacto discriminatorio desde la dermis. La división lateral contiene pequeñas fibras mielinizadas (grupo III) y amielínicas (grupo IV) que transportan información sobre el tacto ligero, el sentido térmico, el dolor (nocicepción) y las sensaciones viscerales. Debido a esta segregación de fibras aferentes primarias en la zona de entrada de la raíz dorsal, la nocicepción, el tacto ligero y los sentidos térmicos se conducen hacia el asta dorsal, mientras que la propiocepción y los sentidos discriminativos se desvían medialmente alrededor del ápice del asta dorsal. Estas fibras grandes pueden (1) ingresar a las columnas dorsales para ascender a lo largo de la médula espinal, (2) ingresar a la base del asta dorsal donde pueden inervar las neuronas del asta dorsal, o (3) continuar hacia el asta ventral donde participan en arcos reflejos segmentarios. **DISCUSIÓN CLÍNICA**: La presentación de dolor es común cuando la patología afecta la médula espinal o sus raíces y nervios espinales. A menudo la calidad del dolor y su distribución pueden revelar su origen. Se han definido varias presentaciones diferentes del dolor (Biller y Brazis, 1996). El dolor radicular se describe como generalmente unilateral y dermatomal en su distribución; su cualidad es lancinante o punzante, dolor agudo. Este tipo de dolor, típico de las lesiones extradurales (fuera de la médula espinal), puede ser causado por la presión sobre la raíz nerviosa o el nervio espinal dentro y alrededor del agujero intervertebral. Las lesiones quirúrgicas de la zona de entrada de la raíz dorsal se han utilizado para tratar el dolor intratable de origen periférico (Friedman y Nashold, 1986). Como tal, la lesión interrumpe las fibras aferentes primarias de pequeño calibre cuando ingresan al asta dorsal, impidiendo así la transmisión de información nociceptiva a la médula espinal desde ese nervio espinal específico. El dolor funicular (central) se describe como una experiencia dolorosa profunda y mal definida, que no está directamente relacionada con la distribución de ningún nervio espinal; es más característico de las lesiones intramedulares (dentro de la médula espinal). Las lesiones quirúrgicas de la médula espinal, denominadas cordotomías, se han utilizado en el pasado para tratar el dolor intratable de origen central y periférico (Gybels y Tasker, 1999). Ambos tipos de dolor (radicular y funicular) implican daño al sistema nervioso y, como tal, se denominan colectivamente dolor neuropático. Esta forma de dolor es la más difícil de tratar clínicamente ya que suele ser refractaria a la mayoría de los fármacos. El dolor neuropático debe distinguirse del dolor que surge debido a un daño centrado en estructuras no neurales. Por ejemplo, la tensión de los ligamentos o los músculos de la columna vertebral o el daño de las articulaciones facetarias vertebrales también causa dolor; sin embargo, esto puede ocurrir sin dañar necesariamente un nervio espinal o una raíz o la propia médula espinal. En este caso, el dolor normalmente no es de naturaleza irradiada. Este tipo de dolor se conoce como dolor axial y es la fuente más común de dolor de espalda. **Variación regional en la arquitectura de la médula espinal** La médula espinal representa una columna alargada de masas nucleares rodeadas de gruesos tractos de fibras. Según el tamaño cambiante de las masas nucleares y la suma y resta de fibras, existe una variación regional significativa a lo largo de toda la médula espinal. En esta sección consideraremos las características generales de esa variación. **Segmentos lumbosacros** Los segmentos lumbares inferiores (L4 y L5) de la médula espinal se combinan con los segmentos sacros superiores (S1-S3) para formar el agrandamiento lumbosacro. Estos segmentos se caracterizan por las delgadas columnas de sustancia blanca circundante y la porción lateral expandida del asta ventral (que representa la extremidad inferior) y el agrandamiento de la gelatinosa sustancial en el asta dorsal. La comisura gris es gruesa y muy corta en comparación con los segmentos superiores de la médula espinal. Los segmentos lumbares inferiores tienen un aspecto muy similar a los de la médula sacra superior, excepto que tanto las masas nucleares (materia gris) como las columnas de sustancia blanca son significativamente más gruesas. Al carecer de haces espinocerebelosos en este nivel, el haz corticoespinal se encuentra en la superficie lateral de la médula. Los segmentos lumbares superiores presentan una reducción del tamaño de las masas nucleares con un aumento del espesor de la sustancia blanca circundante. Tanto L1 como L2 también contendrán un pequeño asta lateral que contiene neuronas simpáticas preganglionares y se ubicará entre los astas dorsal y ventral. **Segmentos torácicos** Al ascender de T12 a T1, la sustancia blanca que rodea la médula espinal continúa aumentando de tamaño. En este contexto, la materia gris disminuye significativamente en espesor en la región torácica, lo que refleja la menor sensibilidad del torso a los estímulos somáticos y la cantidad reducida de músculo en el torso en comparación con el de una extremidad. Los agrandamientos laterales del asta ventral desaparecen dejando sólo la porción medial del asta, un área que representa los músculos axiales del cuerpo. El asta ventral de los segmentos torácicos inferiores es ligeramente más grueso, en promedio, que el de los segmentos superiores, lo que explica el mayor número de motoneuronas necesarias para inervar los músculos abdominales gruesos en comparación con los músculos intercostales mucho más delgados. En el asta dorsal la sustancia gelatinosa se vuelve delgada y alargada. En la base de la dorsal, el núcleo dorsal de Clarke forma una masa nuclear grande y redondeada en la mayoría de los segmentos torácicos. Por lo general, se observan cuernos laterales pequeños pero prominentes en todos los niveles torácicos. **Segmentos cervicales** Los segmentos de la médula espinal cervical son grandes y de perfil ovalado con cantidades masivas de tractos de materia blanca que rodean los cuernos dorsal y ventral agrandados. El asta ventral presenta un agrandamiento lateral para albergar las motoneuronas de los músculos de las extremidades superiores. Aunque los cuernos dorsales no son tan anchos como los que se ven en la región lumbar, se agrandan sustancialmente y presentan un borde lateral irregular, denominado proceso reticular, que se extiende hacia la sustancia blanca circundante. Una característica notable del sistema de columnas dorsales enormemente agrandado es la presencia de un tabique mediano posterior que divide las columnas en dos fascículos, gracilis y cuneatus. **DISCUSIÓN II** **Organización suprasegmental de la médula espinal** La sustancia blanca de la médula espinal se divide en tres grandes divisiones llamadas funículos dorsal, lateral y ventral. Cada funículo se divide a su vez en varios haces más pequeños, llamados fascículos. Los fascículos individuales están compuestos por haces de fibras que contienen axones ascendentes o descendentes. Los tractos de fibras ascendentes tienen sus cuerpos celulares de origen en los ganglios de la raíz dorsal o gris espinal y proyectan sus axones a lo largo de la médula espinal hacia el tronco del encéfalo y el tálamo. Por el contrario, los tractos de fibras descendentes tienen cuerpos celulares en la corteza cerebral o el tronco del encéfalo y proyectan sus axones hacia la médula espinal. La información sensorial somática y visceral pasa desde el nivel segmentario de la médula espinal al cerebro a través de los haces de fibras ascendentes. Por el contrario, la información de control motor y sensorial procedente de la corteza cerebral y el tronco del encéfalo se transporta hacia abajo en los tractos de fibras descendentes. Dentro de un tracto fibroso determinado, los axones tienden a compartir una función común, como conducir información sensorial de una modalidad similar o un aspecto específico de las señales de control motor. Los axones dentro de un tracto a menudo están dispuestos de manera ordenada, de modo que los que transportan información desde el extremo distal de las extremidades se encuentran en un borde del tracto y los involucrados con el extremo proximal de la extremidad discurren a lo largo del borde opuesto. Esta organización general se denomina topografía o, cuando se hace referencia específicamente al sistema sensorial somático, somatotopía. La disposición de los axones de forma topográfica ordenada ayuda al sistema nervioso a mantener la fidelidad en sus vías sensoriales y motoras. La interrupción de porciones de los tractos sensitivo o motor dentro de la médula espinal produce signos y síntomas neurológicos localizados en una región específica del cuerpo; comprender los mapas somatotópicos puede ayudar a predecir hasta qué punto una lesión ha dañado el sistema nervioso central. **FUNÍCULO DORSAL** **Fascículos Grácilis y Cuneatus (Ascendente)** Se dice que los axones del fascículo grácilis transportan la propiocepción, la discriminación de dos puntos y la sensación vibratoria desde la extremidad inferior hasta el tronco del encéfalo para transmitirlos a las porciones sensoriales somáticas del tálamo y la corteza cerebral. Los cuerpos celulares de los axones del fascículo grácilis se encuentran en los ganglios de la raíz dorsal de los niveles vertebrales T6 e inferiores (figura 3-5). El tracto comienza en el cordón sacro y asciende hasta la médula caudal, donde termina en el núcleo grácilis ipsilateral. En una organización similar, los axones del fascículo cuneatus transportan información sobre la discriminación de dos puntos, el sentido vibratorio y la propiocepción de la extremidad superior. Los cuerpos celulares de estas fibras se encuentran en los ganglios de la raíz dorsal por encima de T6 (Figura 2-5). El tracto aparece primero como una banda delgada en la médula espinal en T6 o ligeramente por encima, expandiéndose en espesor a medida que se extiende rostralmente para alcanzar el núcleo cuneado en la médula caudal. Los dos haces, grácilis y cuneatus, se denominan colectivamente sistema de la columna dorsal. Los cuerpos celulares de las neuronas que dan origen a los axones en el sistema de la columna dorsal se encuentran en los ganglios de la raíz dorsal. Sus procesos periféricos están compuestos de fibras Aβ (fibras del Grupo II) que surgen en terminaciones nerviosas encapsuladas en la piel, la fascia, los huesos y los músculos. Los axones del fascículo grácilis y cuneatus están organizados de forma topográfica. Los dermatomas sacros, comenzando con S5, están representados más medialmente en el fascículo grácilis. Se agregan dermatomas ascendentes sucesivos lateralmente, de modo que en la unión cervicomedular, el dermatoma C2 se ubica en el extremo lateral del fascículo cuneatus. La división entre grácilis y cuneatus se encuentra aproximadamente en T6. En resumen, el mapa somatotópico del sistema de la columna dorsal humana está organizado de manera que los pies de la persona se presentan hacia la línea media y los brazos se encuentran lateralmente (Smith y Deacon, 1984). **DISCUSIÓN CLÍNICA**: Las lesiones puras de cualquiera de los haces de la columna dorsal reducirán, pero no eliminarán por completo, el sentido vibratorio o posicional en el ser humano. Parece que estas modalidades también son transportadas por algunos de los axones en el fascículo dorsolateral adyacente y en el sistema anterolateral (Wall y Noordenbos, 1977; Davidoff, 1989), así como en los haces espinocerebelosos dorsales (Ross et al., 1978). El déficit clínicamente demostrable que resulta únicamente de lesiones aisladas de las columnas dorsales parece ser un astereognosis. Por lo tanto, las pruebas de estereognosis y grafoestesia se han propuesto como las únicas pruebas clínicas apropiadas de la integridad del sistema de la columna dorsal (Wall y Noordenbos, 1977; Bender et al., 1982). **Fascículo dorsolateral** La delgada banda de fibras que forma una capa sobre la lámina I representa la zona de Lissauer o fascículo dorsolateral (etiquetado como DLatF en las PLACAS 1 a 4). Contiene axones ascendentes de pequeño y gran calibre, así como los axones de las neuronas del asta dorsal que viajan entre segmentos. Estas últimas fibras son parte del sistema propioespinal para integrar actividades a nivel segmentario. El fascículo contiene una mezcla de modalidades sensoriales. Las fibras de menor calibre participan en la nocicepción, mientras que algunas de las fibras de mayor calibre tienen modalidades similares a las presentes en las columnas dorsales. Se ha propuesto, sobre la base de estudios de lesiones, que el fascículo dorsolateral puede al menos mitigar, si no enmascarar, los efectos de las lesiones restringidas al sistema de la columna dorsal (Wall y Noordenbos, 1977; Davidoff, 1989). A nivel de la médula, el fascículo dorsolateral se convierte en el tracto del núcleo espinal del trigémino que participa en el procesamiento de la nocicepción de la cara (etiquetado como SpTT en la PLACA 5). **FUNÍCULO LATERAL---SUPERFICIAL** **Vías espinocerebelosas dorsal y cuneada (ascendentes)** El cerebelo utiliza información propioceptiva de músculos y articulaciones para coordinar secuencias de contracciones musculares durante el movimiento de las extremidades. Recibe esta información de una serie compleja de tractos llamado sistema espinocerebeloso. La información sensorial transportada por el tracto espinocerebeloso dorsal informa al cerebelo de la posición en el espacio de los músculos individuales de la extremidad inferior. Esta información propioceptiva se obtiene de fibras aferentes primarias de gran calibre que inervan los husos musculares y los órganos tendinosos de Golgi ubicados en los músculos de las extremidades inferiores. Los cuerpos celulares de origen de este tracto se encuentran en el núcleo dorsal de Clarke, que se extiende desde los segmentos espinales L3 a C8. Las fibras aferentes primarias que ingresan a la médula espinal por debajo de L3 ascienden a este nivel en el fascículo gracilis para alcanzar el borde caudal del núcleo de Clarke. Los axones de las neuronas de Clarke se reúnen en el tracto espinocerebeloso dorsal ubicado en fascículo lateral. En la médula, estos axones se unen al pedúnculo cerebeloso inferior y ascienden hacia el cerebelo ipsilateral. Dado que el núcleo de Clarke no se extiende rostralmente hasta C8, no puede recibir fibras aferentes primarias de la extremidad superior. En cambio, los axones aferentes primarios de gran calibre procedentes de estos niveles espinales superiores se unen al fascículo cuneo, donde forman el tracto cuneoespinocerebeloso, y se dirigen hacia arriba para terminar en el núcleo cuneado lateral de la médula en el tronco encefálico caudal. Los axones del núcleo cuneado lateral ingresan al pedúnculo cerebeloso inferior y entregan información propioceptiva desde la extremidad superior al cerebelo ipsilateral. Muchos de los axones del tracto espinocerebeloso dorsal envían ramas colaterales al núcleo Z ubicado en la médula inferior cerca del núcleo cuneado. Las neuronas de este núcleo proyectan sus axones al tálamo contralateral a través del lemnisco medial junto con los de los núcleos cuneado y grácil. Desde el tálamo, esta información propioceptiva se transmite a la corteza cerebral. Por tanto, las proyecciones espinocerebelosas al cerebelo proporcionan a esta estructura información propioceptiva, pero como no somos conscientes de ninguna actividad neuronal en curso en el cerebelo, esta actividad se denomina propiocepción inconsciente. Por el contrario, las ramas colaterales de las fibras espinocerebelosas que inervan el núcleo Z y las proyecciones posteriores de esa estructura al tálamo y su relevo a la corteza cerebral proporcionan a la corteza cerebral información propioceptiva similar, pero como somos conscientes de esta información, se denomina propiocepción consciente. **DISCUSIÓN CLÍNICA**: Las lesiones de los tractos espinocerebelosos han recibido poca atención en la literatura clínica; sin embargo, los pocos que se han informado demuestran ataxia (Gudesblatt et al., 1987) y pérdida del sentido vibratorio y de posición (Ross et al., 1978) como síntomas de presentación. Las lesiones de las fibras espinocerebelosas en el tronco del encéfalo también contribuyen a la dismetría, la ataxia y la pérdida del sentido de posición de las extremidades. Con base en estos y otros estudios (Wall y Noordenbos, 1977; Ross et al., 1978), se ha especulado que los sentidos vibratorios y de posición también se llevan a cabo en el sistema espinocerebeloso en lugar de estar completamente contenidos en el sistema de la columna dorsal. La conducción del sentido vibratorio y posicional tanto en el sistema de la columna dorsal como en los haces espinocerebelosos representa una forma de redundancia. Los síntomas más destacados de la degeneración combinada espinocerebelosa y de la columna dorsal son ataxia profunda y pérdida intensa de la posición y de los sentidos vibratorios. Estas pérdidas sensoriales están presentes en la sífilis y otras enfermedades degenerativas que afectan las fibras de gran calibre de los nervios periféricos y la médula espinal. El paciente queda efectivamente despojado de información propioceptiva somática. Aunque las señales visuales pueden combinarse con información vestibular para enmascarar el déficit creado por la pérdida de estas fibras durante el día, los individuos afectados se vuelven inestables y atáxicos durante la noche o cuando se les pide que cierren los ojos (Schoene, 1985). Este fenómeno se llama ataxia sensorial y constituye la base del test de Rhomberg. **Vías espinocerebelosas ventral (anterior) y rostral (Ascendente)** Un segundo componente del sistema espinocerebeloso transporta información sobre la actividad de las neuronas del circuito local en la materia gris de la médula espinal hasta el cerebelo. Esta información refleja el patrón espinal de la actividad motora y se conoce como la \"copia de eferencia\" de las instrucciones motoras espinales. El tracto espinocerebeloso ventral transporta esta información desde las extremidades inferiores y el tracto espinocerebeloso rostral la transporta desde las extremidades superiores. Por lo tanto, el cerebelo recibe datos sobre dónde se encuentran los músculos de las extremidades en el espacio (haces dorsal y cuneoespinocerebeloso), así como información sobre lo que se les dice a estos músculos que hagan (haces espinocerebeloso ventral y rostral). Todos estos datos se utilizan para coordinar la actividad muscular durante el movimiento de las extremidades (consulte el Capítulo 5). Los cuerpos celulares de origen del tracto espinocerebeloso ventral se encuentran en las láminas más profundas del asta dorsal en la médula espinal lumbar y sacra. Sus axones cruzan la línea media para formar un fascículo en la cara ventral y lateral de la médula espinal, la médula y la protuberancia. En la región cervical, este tracto está unido por axones de interneuronas cervicales que forman el tracto espinocerebeloso rostral. En la protuberancia rostral, ambos haces espinocerebelosos se unen al pedúnculo cerebeloso superior para entrar en el cerebelo. Al entrar en el cerebelo, algunas de las fibras espinocerebelosas cruzan hacia el lado opuesto; Otros no lo hacen. Por tanto, se considera que la terminación de estos haces espinocerebelosos es bilateral en el cerebelo. **FUNÍCULO LATERAL---PROFUNDO** **Tracto rafe-espinal (descendente)** El sistema rafe-espinal desempeña un papel en la modulación de la transmisión de la nocicepción a través del asta dorsal, así como en el control de la actividad motora en el asta ventral. También influye en la actividad de las neuronas preganglionares del asta lateral. Los cuerpos celulares de origen del tracto rafe-espinal se encuentran a lo largo de la línea media en la porción caudal de la médula. Algunos de sus axones descienden a la médula espinal y discurren por el fascículo dorsolateral. En la médula espinal, los axones de los núcleos del rafe inervan células de los astas dorsal, ventral y lateral. **DISCUSIÓN CLÍNICA**: No se dispone de información sobre lesiones aisladas del sistema rafe-espinal en humanos; sin embargo, el bloqueo químico de este sistema con naloxona en seres humanos puede disminuir su umbral de dolor (Basbaum y Fields, 1978). **Tracto corticoespinal lateral (descendente)** El tracto corticoespinal lateral controla el dominio de los movimientos motores finos en las extremidades distales (Kennedy, 1990). Este sistema descendente contiene los axones de las neuronas piramidales ubicadas en la circunvolución precentral de la corteza cerebral y, en menor medida, en la circunvolución poscentral. Al llegar a la médula caudal en el tracto piramidal, estos axones cruzan la línea media en la decusación piramidal y se desplazan lateralmente en el tronco del encéfalo para formar el tracto corticoespinal lateral. Dado que ha cruzado la línea media en la unión cervicomedular, los axones del tracto corticoespinal terminan en el asta ventral, contralateral a sus cuerpos celulares ubicados en la corteza cerebral. Las neuronas corticoespinales son parte de un complejo conjunto de proyecciones descendentes que controlan las motoneuronas del asta ventral de la médula espinal. En conjunto, las células de estos sistemas descendentes se denominan motoneuronas superiores, lo que las distingue de las motoneuronas inferiores ubicadas en el asta ventral. Las motoneuronas superiores representan el nivel suprasegmental de control y, por definición, inervan a las motoneuronas inferiores (o las interneuronas circundantes). Las motoneuronas inferiores representan el nivel segmentario de control. Inervan directamente el músculo esquelético a través de la unión neuromuscular. La distinción entre motoneurona superior e inferior tiene importancia clínica para localizar el daño en el neuroeje y requiere un estudio cuidadoso (consulte el Capítulo 2). **DISCUSIÓN CLÍNICA**: Los resultados clínicos de las fibras corticoespinales dañadas en la médula espinal humana han sido objeto de controversia. Las lesiones restringidas a la corteza motora primaria, el origen del sistema corticoespinal, en primates no humanos han resultado en una paresia fláccida de las extremidades afectadas sin espasticidad acompañante (Lawrence y Kuypers, 1968a) y el papel corticoespinal, si lo hubiera, en la génesis. Se ha cuestionado la causa de la espasticidad (Davidoff, 1990). Sin embargo, informes recientes de lesiones aparentemente aisladas del tracto piramidal humano en la médula, que implican destrucción de axones en el tracto corticoespinal lateral, han demostrado paresia espástica ipsilateral (Paulson et al., 1986; Jagiella y Sung, 1989); lo que sugiere que el tracto corticoespinal en humanos tiene más control sobre la médula espinal que el observado en primates no humanos. Clínicamente, la espasticidad se define como disminución de la destreza, pérdida de fuerza, aumento de los reflejos tendinosos profundos, aumento de la resistencia al estiramiento lento pasivo de los músculos y espasmos hiperactivos de los flexores (Landau, 1980). La intensa parálisis espástica que sigue a una sección grave del tronco encefálico o de la médula espinal alta implica la destrucción no sólo de las fibras corticoespinales, sino también de otros sistemas motores descendentes. En enfermedades como la esclerosis lateral amiotrófica puede producirse un patrón complejo de degeneración de motoneuronas a nivel suprasegmental y segmentario (consulte el estudio de caso 3-1). Por lo general, la pérdida de células del asta ventral inicialmente es más intensa en el agrandamiento cervical, y solo se produce una pérdida leve en la región lumbosacra durante las primeras etapas de la enfermedad. Mientras tanto, se produce un espectro más amplio de pérdida de fibras corticoespinales que involucra esas fibras en las extremidades superiores e inferiores. En consecuencia, las extremidades inferiores presentan inicialmente signos de espacticidad: reflejos tendinosos elevados y sensación de rigidez; sin embargo, estos signos de afectación del nivel suprasegmentario están enmascarados en las extremidades superiores, donde la pérdida de células del asta ventral produce disminución de los reflejos tendinosos y parálisis fláccida. Dado que las motoneuronas van muriendo a lo largo de los astas ventrales en todos los niveles, hay fasciculaciones presentes en toda la musculatura esquelética del cuerpo. Este proceso patológico no afecta a las neuronas sensoriales ni a las neuronas autónomas, por lo que las modalidades sensoriales están intactas en todo el cuerpo. En resumen, la flacidez en las extremidades superiores, la espasticidad en las inferiores con fasciculaciones presentes en todo el cuerpo y sin cambios sensitivos se considera patognomónica de enfermedad de la neurona motora o esclerosis lateral amiotrófica. **Tracto rubroespinal (descendente)** El tracto rubroespinal regula la actividad de las motoneuronas del asta ventral, especialmente la de las neuronas que inervan la musculatura flexora proximal de la extremidad superior. En la médula espinal, este tracto discurre en estrecha asociación con el tracto corticoespinal lateral (LÁMINAS 3 a 5). Se ha propuesto que el tracto rubroespinal participa principalmente en los movimientos automatizados, mientras que el tracto corticoespinal lateral participa en el aprendizaje y dominio de nuevos movimientos (Kennedy, 1990). El tracto rubroespinal surge de neuronas en el núcleo rojo del mesencéfalo (LÁMINA 20). Los axones de estas neuronas cruzan la línea media mientras aún están en el mesencéfalo y luego descienden hacia la médula espinal en el tracto rubroespinal. La mayoría de los axones del tracto rubroespinal terminan en las porciones caudales del tronco del encéfalo; sin embargo, algunos de ellos descienden hasta la médula espinal cervical, donde terminan en la sustancia gris contralateral entre los astas dorsal y ventral (Nathan y Smith, 1982). Así, el tracto rubroespinal humano puede influir directamente en el control de la musculatura de la extremidad superior; sin embargo, cualquier influencia que tenga sobre la extremidad inferior tiene que ser indirecta o, en el mejor de los casos, multisináptica. **DISCUSIÓN CLÍNICA**: En términos de signos y síntomas clínicos, la pérdida del tracto rubroespinal en humanos está enmascarada en gran parte por la función del tracto corticoespinal. En primates no humanos, la destrucción aislada del tracto rubroespinal produce cierta debilidad de las extremidades proximales que finalmente se resuelve (Lawrence y Kuypers, 1968b). Las lesiones combinadas de ambos tractos en primates no humanos pueden provocar una debilidad más grave y parálisis espástica. **Tracto reticuloespinal medular (descendente)** El tracto reticuloespinal medular participa en la regulación de la actividad motora somática en la médula espinal. Sus cuerpos celulares de origen se ubican en la formación reticular de la médula (LÁMINAS 8 a 11), y sus axones forman un tracto que desciende a lo largo de la cara ventrolateral del asta ventral ipsilateral (LÁMINAS 1 a 4). En cada segmento, los axones del tracto reticuloespinal medular ingresan a la sustancia gris y terminan en la cara lateral del asta ventral. Estos axones pueden tener influencias excitatorias o inhibidoras sobre las motoneuronas que controlan los músculos de las extremidades, dependiendo de la fase particular del ciclo de locomoción (Martin et al., 1990). **DISCUSIÓN CLÍNICA**: No se han informado lesiones aisladas del tracto reticuloespinal medular en humanos; sin embargo, las lesiones de la médula espinal que afectan a este tracto se presentan con un aumento de la espasticidad. Lo más probable es que la pérdida de este tracto aumente la expresión de la espasticidad al disminuir el control del tronco encefálico sobre las motoneuronas implicadas en el reflejo miotáctico. **Vías o Sistema Anterolateral (Ascendente)** El sistema anterolateral (una porción del cual se denomina tracto espinotalámico) se extiende desde el nivel segmentario de la médula espinal hasta el tronco del encéfalo y el tálamo. Lleva las modalidades de tacto crudo en la porción anterior del tracto y nocicepción (dolor) en las porciones más laterales del tracto. La distinción entre tacto ligero y tosco no está bien establecida en la literatura neurológica y, a menudo, los textos utilizan los dos términos como sinónimos. Estas modalidades de sensación táctil se transmiten en los sistemas de la columna anterolateral y dorsal. El dolor y la temperatura se transmiten en la porción lateral del tracto anterolateral. Además, lo más probable es que transporte algunas fibras con tacto discriminativo, sentido vibratorio y propiocepción (Wall y Noordenbos, 1977; Davidoff, 1989). Los cuerpos celulares de origen del sistema anterolateral se encuentran en las láminas I, IV y V del asta dorsal (Figura 3-8). Estas células del tracto reciben información de fibras aferentes primarias de pequeño calibre, amielínicas o ligeramente mielinizadas (fibras Aδ o fibras del Grupo III y fibras C o fibras del Grupo IV) que transportan las modalidades sensoriales de dolor, tacto brusco y temperatura. Sus axones cruzan la línea media en la comisura blanca anterior en o cerca del nivel segmentario de origen y se unen al sistema anterolateral contralateral para ascender por la médula espinal (PLACA 1 a 4). La terminación de estos axones se produce en la formación reticular medular y mesencefálica, así como en el tálamo (LÁMINAS 5 a 20). **DISCUSIÓN CLÍNICA**: Las lesiones del sistema anterolateral producen una disminución de la sensación al pinchazo, el tacto y la temperatura por debajo del nivel segmentario de la lesión, una condición denominada analgesia. El dermatoma donde el paciente reporta disminución sensorial se denomina nivel sensorial. Debido a la superposición en la distribución de los dermatomas de las fibras aferentes primarias de este sistema, la lesión puede estar uno o dos niveles segmentarios por encima de la presentación del nivel sensorial. Se han utilizado lesiones quirúrgicas del sistema anterolateral para aliviar el dolor intratable. Aunque inicialmente tiene éxito, el dolor suele regresar a estos desafortunados pacientes en cuestión de semanas o meses. El regreso del dolor puede estar relacionado con la presencia de fibras aferentes primarias de pequeño calibre que discurren en otros tractos de fibras ascendentes (Briner et al., 1988), como las columnas dorsales y el sistema propioespinal. Una lesión en expansión del canal central de la médula espinal, denominada siringe, puede comprometer la comisura blanca anterior. Cuando esto sucede en la médula espinal cervical, se llama siringomielia cervical. Inicialmente, el paciente puede experimentar pérdida de la sensación de dolor y temperatura en los hombros y las extremidades superiores en una distribución en forma de capa. Esta es una enfermedad progresiva, a menudo relacionada con latigazo cervical u otras lesiones traumáticas (Krammer y Levine, 1997), y con el tiempo una mayor expansión de la siringe afecta los astas ventrales, añadiendo así parálisis fláccida a los signos de presentación del paciente. Finalmente, en casos extremos, la siringe en expansión, que a menudo crece lateralmente más que anterior o posteriormente, alcanza el tracto anterolateral. En este punto se desarrolla un nivel sensorial; por debajo de este nivel segmentario el paciente pierde la sensación de dolor y térmica, pero conserva los sentidos discriminativo y propioceptivo. Normalmente, el sistema de la columna dorsal y el fascículo dorsolateral no se ven afectados en esta enfermedad. Debido a que la siringe incide primero en la cara medial del sistema anterolateral y luego empuja lateralmente a través del tracto, el nivel sensitivo clínicamente se presenta cervicalmente en el paciente y avanza en dirección sacra. Este efecto se debe a la topografía medial (cervical) a lateral (sacra) del sistema anterolateral (Biller y Brazis, 1996). **FUNÍCULO VENTRAL---SUPERFICIAL** **Tracto vestibuloespinal lateral (descendente)** El sistema vestibuloespinal lateral funciona para mantener la postura contra la gravedad. La estimulación de este tracto da como resultado la facilitación de las motoneuronas a los músculos extensores y la inhibición de las motoneuronas a los músculos flexores. Los cuerpos celulares de origen del tracto vestibuloespinal lateral se encuentran en el núcleo vestibular lateral ipsilateral de la médula (PLACAS 11 a 14). Estas células reciben información de fibras aferentes primarias que surgen en el utrículo del aparato vestibular y transportan información sobre la posición de la cabeza con respecto a la gravedad. Los axones del tracto vestibuloespinal lateral se extienden hacia la médula espinal para terminar en la porción medial del asta ventral ipsilateral (PLACAS 1 a 10). **DISCUSIÓN CLÍNICA**: No se han informado lesiones aisladas del tracto vestibuloespinal en humanos. Sin embargo, las lesiones de la médula espinal que afectan al tracto vestibuloespinal lateral se presentan con signos de daño a los sistemas de control suprasegmentales: debilidad y espasticidad. Por el contrario, la pérdida del control suprasegmental del núcleo vestibuloespinal lateral, como ocurre cuando se dañan la corteza cerebral y la parte superior del tronco del encéfalo (ver el estudio de caso 1-1 en el Capítulo 1), contribuye a la postura de descerebración en humanos y es un signo ominoso en un estado inconsciente. paciente. **Tracto tectoespinal (descendente)** El tracto tectoespinal media los reflejos del cuello, especialmente los relacionados con estímulos visuales y acústicos. Los cuerpos celulares de origen del tracto tectoespinal se encuentran en el mesencéfalo (también denominado tectum o colículo superior; LÁMINAS 18 y 19). El mesencéfalo recibe fibras aferentes que transportan información sensorial visual, auditiva y somática. Estas modalidades sensoriales se combinan en un mapa neuronal del espacio externo que se utiliza para guiar a las neuronas tectoespinales en la mediación de respuestas reflejas apropiadas. Los axones tectoespinales cruzan hacia el lado contralateral en el tronco del encéfalo y descienden hacia la médula espinal cervical y torácica, donde terminan en la cara medial del asta ventral (LÁMINAS 4 a 16). **FUNÍCULO VENTRAL---PROFUNDO** **Tracto reticuloespinal pontino (descendente)** El tracto reticuloespinal pontino media la facilitación de las motoneuronas gamma que controlan los husos musculares implicados en el reflejo miotáctico. Es particularmente excitador para las motoneuronas que influyen en los órganos del huso en los músculos extensores. Los cuerpos celulares de origen del tracto reticuloespinal pontino se encuentran en la formación reticular pontina (LÁMINAS 12 a 16). Sus axones forman un tracto que desciende a lo largo de la cara ventromedial de la médula y la médula espinal (LÁMINAS 1 a 10). La mayoría de estos axones terminan en la cara medial del asta ventral ipsilateral. **DISCUSIÓN CLÍNICA**: No se han informado lesiones aisladas de este tracto en humanos; sin embargo, las lesiones de la médula espinal que involucran el tracto reticuloespinal pontino resultan en un aumento de la espasticidad. Este tracto, al igual que los demás tractos descendentes de la formación reticular del tronco del encéfalo, el núcleo rojo y la corteza cerebral, contribuye al control de las motoneuronas segmentarias (inferiores). El daño a estos tractos desregula el segmento espinal, lo que resulta en músculos con tono, pero potencia disminuida (lo que se denomina espasticidad). Por el contrario, la pérdida del control suprasegmental del tracto reticuloespinal pontino, como ocurre cuando se dañan la corteza cerebral y la parte superior del tronco del encéfalo (ver el estudio de caso 1-1 en el Capítulo 1), contribuye a la postura de descerebración en humanos y es un signo ominoso en un estado inconsciente. paciente. **Tracto corticoespinal anterior (o ventral) (descendente)** El tracto corticoespinal anterior influye en las columnas motoras mediales del asta ventral, controlando así la musculatura axial. Sus cuerpos celulares de origen se ubican en el área motora de la corteza cerebral; sus axones viajan con el tracto corticoespinal hasta la decusación piramidal (LÁMINA 6). La mayoría de los axones corticoespinales cruzan la línea media y cambian de lateralidad; sin embargo, un pequeño número (aproximadamente el 8%) permanece en posición ventral para ingresar a la médula espinal cervical en el cordón ventral cerca de la línea media. Estos axones forman el tracto corticoespinal anterior; terminan bilateralmente en la porción medial del asta ventral de la médula cervical a lumbar (PLACAS 2 a 5). **Tracto vestibuloespinal medial (descendente)** El tracto vestibuloespinal medial participa en la coordinación del movimiento del cuello y la cabeza con la posición de los ojos. Los cuerpos celulares de origen de este tracto se encuentran en el núcleo vestibular medial del tronco del encéfalo (LÁMINA 9 a 13). Estos núcleos reciben información de fibras aferentes primarias que surgen en los canales semicirculares y transportan información sobre la velocidad angular del movimiento de la cabeza. Los axones del núcleo vestibular medial se unen a otras fibras para formar un tracto a lo largo de la línea media del tronco del encéfalo, denominado fascículo longitudinal medial. Cuando este tracto ingresa a la médula espinal, se lo denomina tracto vestibuloespinal medial; sus fibras terminan bilateralmente en el asta ventral de la médula cervical. Se desconoce la extensión caudal de este tracto en humanos. **RESUMEN** Esta sección ha presentado los detalles de varios tractos de fibras en la médula espinal desde una perspectiva regional. Cada tracto ha sido descrito dentro del contexto de los tres grandes funículos de la médula espinal: dorsal, lateral y ventral. La tabla 3-2 representa un resumen de aquellos tractos importantes en el diagnóstico clínico. Es importante comprender a fondo cada tracto, su origen, terminación, topografía, función y déficit. También resulta instructivo considerar ciertos aspectos de la organización suprasegmental de la médula espinal desde una perspectiva sistemática. Esta sección de resumen revisa la organización general de los sistemas sensoriales y motores. **TEMAS ESPECIALES** **Sistemas sensoriales** Se han presentado tres sistemas ascendentes principales para la información sensorial somática: las columnas dorsales (FG&C), los haces espinocerebelosos (DSCT y CSCT) y el sistema anterolateral (ALS; Figura 3-9). Aunque a cada uno de estos sistemas se le han asignado funciones distintas en la literatura terciaria (Tabla 3-2), hay poco en la literatura primaria que respalde este concepto. Más bien, parece que la sensación de vibración y posición (tanto consciente como inconsciente) se transmite en los tres sistemas, pero principalmente en los tractos espinocerebelosos (Ross et al., 1978). La nocicepción se transporta principalmente en el sistema anterolateral, pero también está representada en el sistema de la columna dorsal (Wall y Noordenbos, 1977) y la única función única del sistema de la columna dorsal puede ser la estereognosis junto con su acción como vía de retroalimentación de alta velocidad para movimientos finos (Davidoff, 1989). **Sistemas motores** En el ser humano son posibles dos tipos de movimientos fundamentalmente diferentes. Los movimientos discretos y delicados de las extremidades distales nos dan la capacidad de escribir, tocar instrumentos musicales u operar maquinaria compleja. Por el contrario, los movimientos posturales y de equilibrio involucran la musculatura axial y proximal de las extremidades y sirven para mantener nuestra posición, construyendo así una plataforma para los movimientos discretos de la musculatura distal de las extremidades. Dentro de la variedad de movimientos, el cerebro y la médula espinal contienen dos sistemas motores, denominados lateral y medial (Kuypers, 1981). El sistema motor lateral está formado por los haces corticoespinal y rubroespinal laterales y el haz reticuloespinal lateral. Sus axones terminan en la porción lateral del asta ventral, influyendo en las motoneuronas que inervan la musculatura distal de las extremidades. Aunque ambos sistemas descendentes influyen en la musculatura del brazo y la mano, sólo el tracto corticoespinal controla los movimientos finos de los dedos. El sistema motor medial involucra el tracto corticoespinal anterior, los tractos reticuloespinales mediales y ambos tractos vestibuloespinales. Los axones de estos haces terminan en la porción medial del asta ventral, influyendo principalmente en las motoneuronas que inervan la musculatura axial y proximal de las extremidades. Estos tractos funcionan en equilibrio y movimientos posturales. **Parálisis flácida y espástica** El sistema motor somático descendente se puede dividir en dos niveles operativos y anatómicos: segmentario y suprasegmental (Figura 3-10). El nivel segmentario contiene los circuitos neuronales entre el aparato del huso muscular, las motoneuronas del asta ventral y las fibras musculares extrafusales, mientras que el nivel suprasegmental incluye los haces cortico, rubro, vestibulo y reticuloespinal que controlan los circuitos del nivel segmentario. Estos dos niveles reflejan no sólo distinciones operativas, sino también diferencias en su presentación clínica posterior al daño. El daño a porciones del sistema motor somático se presentará clínicamente como una disminución de la fuerza o potencia y una alteración del tono reflejo en los músculos afectados. El tono alterado en los músculos afectados puede ser hipotónico (flacidez) o hipertónico (espasticidad); el tipo específico depende de la ubicación del daño en el sistema motor. La interrupción de un segmento espinal interfiere con los circuitos que contienen motoneuronas del asta ventral (nivel segmentario o motoneuronas inferiores), denervando así la musculatura. El daño al nivel segmentario resulta en una pérdida de potencia o fuerza. Los músculos denervados carecen de tono y control y se dice que están en parálisis fláccida (lesión "B" en la figura 3-10). Además, la terminal nerviosa (sinapsis neuromuscular) normalmente suministra una sustancia trófica al músculo, en ausencia de la cual el músculo se atrofia. La interrupción de las vías de control suprasegmentales (motoneurona superior) también resultará en una pérdida de fuerza o potencia. Sin embargo, en este caso hay un control disminuido sobre el circuito segmentario, pero las motoneuronas inferiores siguen intactas. El músculo todavía está conectado a las motoneuronas del asta ventral y estas células todavía reciben información del aparato del huso muscular. Aunque el paciente no puede controlar el músculo, todavía tiene un tono intrínseco y se dice que está en parálisis espástica (lesión "A" en la figura 3-10). Dado que el circuito que conecta el aparato del huso, las motoneuronas y la fibra muscular extrafusal está intacto, aún se pueden provocar reflejos tendinosos; sin embargo, la falta de control de fuentes suprasegmentarias hace que el reflejo sea hiperactivo. El circuito neuronal incontrolado se resiste al cambio; por tanto, las extremidades del paciente resisten el estiramiento pasivo. Las lesiones del nivel suprasegmentario también pueden desenmascarar reflejos primitivos que han sido suprimidos por los sistemas de control descendentes. Un ejemplo de esto es el reflejo extensor o respuesta de Babinski del dedo gordo del pie tras un fuerte estímulo en la planta del pie. Este reflejo normalmente se expresa en niños recién nacidos y se suprime a medida que el tracto corticoespinal desarrolla sus vainas de mielina. El daño al sistema corticoespinal puede desenmascarar el reflejo. Los signos de las lesiones suprasegmentarias o de las motoneuronas superiores son patognomónicos de daño al sistema nervioso central; sin embargo, los de las lesiones segmentarias o de las motoneuronas inferiores pueden deberse a un daño del sistema nervioso central o periférico. Aunque la presencia de signos a nivel segmentario y suprasegmentario en un paciente sugiere fuertemente una lesión del sistema nervioso central, no puede descartar la posibilidad de un proceso extradural (p. ej., una hernia de disco) que haya progresado hacia una lesión central (Biller y Brazis , 1996). La parálisis flácida y espástica son conceptos importantes en la medicina clínica. Es necesario comprender completamente los principios anatómicos detrás de cada una de estas presentaciones clínicas. Vuelva a leer el estudio de caso 3-3 y determine qué partes del cuerpo del paciente muestran signos de lesión a nivel suprasegmentario y cuáles muestran signos de lesión a nivel segmentario. **Segmento de transición: la unión cervicomedular** El extremo rostral de la médula espinal pasa a la médula del tronco del encéfalo. A diferencia de la médula espinal, la médula tiene forma bulbosa con varias expansiones externas. Dorsalmente, la línea media de la médula espinal se abre y cae lateralmente para formar las paredes del cuarto ventrículo. La médula contiene numerosas estructuras nucleares que no están representadas en la médula espinal. Los tubérculos en las superficies dorsal y lateral de la médula albergan los agrandamientos creados por varios de los núcleos más prominentes. Este segmento de transición está mejor representado por la placa Atlas 05. Los tractos de fibras gruesas de la médula espinal cervical todavía están presentes en esta sección. Las columnas dorsales están bien separadas por el tabique mediano posterior. En la siguiente sección, Atlas Plate 06, grandes masas de neuronas que forman los núcleos de la columna dorsal estarán presentes ventralmente en cada una de estas columnas. El tracto corticoespinal ha comenzado a desplazarse de su posición lateral entre las astas dorsal y ventral a una posición ventral en la médula. Al hacer esto, el tracto pasa ventral y medialmente, separando el asta ventral del dorsal. Medialmente en la placa Atlas 05 se observan axones corticoespinales teñidos de forma oscura en grupos que se mueven hacia la línea media. En Atlas Plate 06, estas fibras cruzarán la línea media, un proceso denominado decusación, y formarán el tracto piramidal de la médula. Estos tractos son visibles en la porción externa de la superficie ventral de la médula. El núcleo propio se desplaza lateral y dorsalmente incrustándose en la base de la sustancia gelatinosa. Juntas, estas dos estructuras forman el núcleo espinal del trigémino. Esencialmente, el núcleo espinal del trigémino es la parte dorsal de la médula. Como tal, el núcleo espinal del trigémino procesa la información nociceptiva (dolor, temperatura) de la cara. Lateral al núcleo espinal del trigémino se encuentra el tracto espinal del trigémino. Este tracto, que transporta pequeñas fibras aferentes primarias amielínicas, representaba la continuación rostral del tracto de Lissauer en la médula espinal. **DISCUSIÓN III** **Suministro de sangre a la médula espinal** La médula espinal recibe su suministro de sangre de una serie de arterias espinales. A medida que cada arteria espinal pasa a través del agujero intervertebral, emite varias ramas para perfundir la médula espinal, las raíces espinales y las meninges circundantes (Figura 2-11). Las arterias espinales representan una serie de ramas derivadas de la arteria vertebral, el tronco tirocervical, las arterias intercostales, las arterias lumbares y la arteria iliolumbar. En total, estas ramas irrigan la médula espinal, las raíces espinales, las meninges y la columna vertebral. A medida que la arteria espinal atraviesa el agujero intervertebral, se divide en ramas radiculares y medulares (Gillilan, 1958). Las ramas radiculares siguen las raíces nerviosas hasta la médula espinal y irrigan las raíces, los ganglios de la raíz dorsal y la duramadre. Finalmente, las ramas radiculares terminan como pequeñas contribuciones a la vasocorona arterial que rodea la médula. Estas ramas no contribuyen de manera importante al suministro de sangre de la médula espinal propiamente dicha. Las ramas medulares son más grandes que las ramas radiculares y viajan junto con el nervio espinal y las raíces para llegar a la arteria espinal anterior o a las arterias espinales posteriores. Hay de siete a diez de estas arterias; la más grande es la gran arteria medular de Adamkiewicz, que puede ocurrir en los niveles vertebrales T8 a L4, típicamente en el lado izquierdo, e irriga la arteria espinal anterior. Tres arterias (la arteria espinal anterior y las dos posteriores) están en estrecha yuxtaposición con la médula espinal y forman el plexo espinal. Este plexo distribuye pequeñas ramas internamente para perfundir el parénquima espinal. La arteria espinal posterior es en realidad una red de pequeños vasos anastomóticos que proporcionan ramas penetrantes en las columnas dorsales y una porción del asta dorsal. La arteria espinal anterior está bien formada y su oclusión o rotura puede dar lugar a un síndrome distinto (Moossy, 1988), denominado síndrome de la arteria espinal anterior. La principal rama penetrante de la arteria espinal anterior es la arteria central (o sulcal) que perfunde la porción central de la médula espinal que irriga el asta ventral y la comisura blanca anterior. El extremo distal del territorio arterial central puede incluir el tracto corticoespinal lateral. Un anillo vascular externo llamado vasocorona arterial conecta el plexo posterior y la arteria espinal anterior. Estos vasos forman un canal anastomótico que rodea la médula espinal. El drenaje venoso de la médula espinal se produce a través del plexo venoso epidural (de Batson). **DISCUSIÓN CLÍNICA**: La oclusión de una arteria medular puede privar de sangre a la arteria espinal anterior en varios segmentos de la médula espinal. La más notable es la de la arteria medular de Adamkiewicz, donde la oclusión puede impedir el suministro de sangre a la arteria espinal anterior en una gran porción de la médula espinal lumbar (Laguna y Cravioto, 1973). La ubicación de la arteria de Adamkiewicz se convierte en un tema importante en la cirugía de la columna y en la cirugía que involucra la pared posterior del cuerpo, como la reparación de un aneurisma de la aorta abdominal. Dado que la arteria espinal posterior es un plexo anastomótico estrecho, rara vez se ha informado de un síndrome definido de la arteria espinal posterior. Sin embargo, cuando es detectable, el síndrome de la arteria espinal posterior puede presentarse con disminución del sentido vibratorio y pérdida de propiocepción (Moossy, 1988). El daño a la arteria espinal anterior o su rama central puede presentarse como parálisis y parestesia por debajo del nivel de la lesión (Moossy, 1988). Al principio, la parálisis es flácida debido al shock espinal que la acompaña, pero posteriormente se resuelve en una forma espástica en unas pocas semanas. El infarto de los vasos espinales anteriores suele ocurrir en un área divisoria de aguas (p. ej., la región anastomótica entre dos arterias medulares). La parestesia puede presentarse como una aparición repentina de un dolor intenso alrededor del torso. En cuestión de minutos u horas se produce una parálisis fláccida y es bilateral. Estos síntomas pueden ir acompañados de pérdida de la función intestinal y vesical, así como de un nivel sensorial de pinchazo por debajo del nivel de la lesión (Biller y Brazis, 1996).