Ténosynovite de Quervain PDF

17/09/2023 CR Carla Esposito UE5 Mr. Philip 8 pages Ténosynovite de Quervain PLAN I. EtiologieErreur ! Signet non défini. II. Rappel Anatomique2 Le premier compartiment comprend le passage de 2 tendons : Le Long Abducteur du pouce et le Court...

17/09/2023 CR Carla Esposito UE5 Mr. Philip 8 pages Ténosynovite de Quervain PLAN I. EtiologieErreur ! Signet non défini. II. Rappel Anatomique2 Le premier compartiment comprend le passage de 2 tendons : Le Long Abducteur du pouce et le Court Extenseur du pouce. A ce niveau-là, les tendons sont entourés d’une gaine synoviale et passent dans un tunnel ostéo-fibreux.2 III. Clinique2 IV. Physiopathologie2 V. Clinique3 VI. Examen Paraclinique3 VII. Diagnostic différentiel3 VIII. Traitement Orthèse4 IV. Traitement infiltrationErreur ! Signet non défini. X. Conclusion7 XI. QCM (pas vus cette année)8 I. Étiologie Décrite en 1895 par Fritz De Quervain, elle est la « tendinite » la plus fréquente du poignet. Le terme de tendinite est mal approprié du fait de l’anatomie des tendons extenseurs qui sont eux, dans des gaines synoviales donc on va parler de « ténosynovite » en rapport avec cette gaine et pas de tendinite ! Dans la ténosynovite le tendon n’a rien à proprement parler, c’est la gaine qui est touchée. Elle touche bien plus souvent les femmes (pic à 40 ans) que les hommes et est plus fréquente après l’accouchement (cause hormonale), surtout du fait du port du nouveau-né avec le poignet et le pouce en extension est une posture inhabituelle et non physiologique pouvant générer une inflammation. Elle peut être causée par des mouvements répétés au niveau du poignet et du pouce (activité manuelle : bricolage). Page 1 sur 8  II. Rappel Anatomique Le premier compartiment comprend le passage de 2 tendons : Le Long Abducteur du pouce et le Court Extenseur du pouce. A ce niveau-là, les tendons sont entourés d’une gaine synoviale et passent dans un tunnel ostéo-fibreux. Les 2 tendons n’ont pas un trajet droit et direct, ils sont déviés au niveau du rétinaculum des extenseurs. On retrouve parfois un septum au niveau du premier compartiment qui le divise en 2 (au plus il y a de cloisons, au plus il y a des risques d’inflammation puisque la lumière du canal devient de plus en plus étroite et donc augmentation frottements). Aussi, le tendon du Long abducteur du pouce est souvent scindé en 2, voire en plusieurs tendons. Tous ceci favorise à avoir une ténosynovite de Quervain. III. Clinique On peut avoir un œdème en regard de ce premier compartiment. Mais le patient se plaindra en premier de la douleur (due aux frottements entre les 2 tendons) au niveau de la face latérale du poignet et en regard de la styloïde radiale et en amont de la tabatière anatomique. Généralement cette zone est sensible à la palpation et on peut retrouver cliniquement une tuméfaction. L’extension forcée contre résistance du poignet et du pouce engendre une douleur aiguë. On peut dire que c’est une vraie ténosynovite sténosante dont le contenant (tunnel osteo- fibreux) devenant trop étroit par rapport au contenu (aux tendons qui ont tendance à gonfler du fait d l’inflammation). IV. Physiopathologie Ainsi à cause des mouvements répétées du pouce et du poignet, les frottements occasionnés engendrent une inflammation de la gaine synoviale dans un environnement trop étroit par rapport au contenu. La gaine gonfle, prenant ainsi plus de place dans le tunnel ostéo-fibreux, lui-même inextensible. Ainsi les frottements augmentent, et ne font qu’augmenter l’inflammation initiale. C’est un véritable cercle vicieux. (Intérêt ++dans le travail de bureau d’avoir des souris ergonomiques) Page 2 sur 8  V. Clinique C’est une pathologie où le diagnostic est purement clinique (comme la maladie de Dupuytren), c’est le test de Finkelstein qui est un test dit « pathognomonique », spécifique à cette pathologie. Si le test est positif, on peut affirmer que le patient présente bien une ténosynovite de Quervain (même sans autres tests médicaux). Tout le test se fait en passif : On place le poignet en position neutre, le pouce dans la paume avec le maximum de flexion de la MCP et de l’IP du pouce. Passivement, on place le poignet en position neutre, le pouce dans la paume de main (maximum de flexion de MP) et on place le poignet en inclinaison ulnaire afin d’étirer le premier compartiment et de diminuer la lumière du tunnel ostéo-fibreux où passe les deux tendons. Si le patient décrit une douleur (forte « le patient monte au plafond ») en regard de cette zone, on dit que le test de Finkelstein est positif et on peut affirmer que l’on est en présence d’une ténosynovite de Quervain. (Regarder une vidéo YouTube pour voir le test) VI. Examen Paraclinique Pas besoins mais on peut confirmer grâce à : L’échographie : permet de confirmer l’existence d’une inflammation au niveau du premier compartiment des extenseurs, mais elle n’est pas le premier élément de diagnostic (le 1er élément diagnostic étant clinique). La radiographie est normale et ne peut pas confirmer le diagnostic. En revanche, elle peut aider pour un diagnostic différentiel. Aucun autre examen n’est nécessaire même pour faire un diagnostic. Évolution : Il existe parfois des améliorations spontanées, notamment chez la femme en post- partum (contexte hormonale particulier) mais dans la majorité des cas, la douleur peut devenir chronique et invalidante nécessitant un traitement adapté. VII. Diagnostic différentiel (3 pathologies) Syndrome de croisement : Plutôt rare, inflammation de la bourse séreuse qui sépare les 2 premiers compartiments des extenseurs, c’est du fait de la proximité anatomique qu’on peut les confondre. Ainsi, c’est par la différence de localisation de la douleur que l’on peut faire le diagnostic différentiel. Dans le syndrome des croisements, la douleur est plus proximale et légèrement plus dorsale. On décrit parfois un « aie » crépitant (comme si ça grince au niveau du bracelet) palpable et très Page 3 sur 8 douloureux qui est caractéristique de cette atteinte. Enfin, on retrouve une tuméfaction à environ 5 cm au-dessus de l’interligne radio-carpien traduisant une inflammation. Névrite de Wartenberg (problème neurologique): Correspond à une compression de la branche sensitive superficielle du nerf radial. Elle peut être soit un diagnostic différentiel, soit un diagnostic d’accompagnement (l’un n’empêche pas l’autre). C’est une pathologie neurologique. Le patient va décrire plutôt des douleurs type fourmillements ou brûlures irradiants en arc de cercle au niveau de la première commissure (dans l’espace intermétacarpien du 1er métacarpien et 2e métacarpien). La percussion sur le trajet du nerf radial (=Test de Tinel) peut déclencher des décharges et reproduire la douleur, confirmant ainsi la névrite. Arthrose de la base du pouce/ Rhizarthrose (en phase de poussée) : La rhizarthrose peut s’étendre jusqu’à l’articulation radio-carpienne et ainsi générer des douleurs qui sont très semblables à celle de la Ténosynovite de De Quervain, c’est une douleur qui remonte au niveau du poignet. C’est pour cela que la radiographie permet de différencier ces 2 pathologies en cas de doute. VIII. Traitement Orthèse Le traitement orthétique est proposé généralement en première intention. Il a pour but de faire diminuer l’inflammation en immobilisant les muscles de la colonne du pouce et du poignet. Ainsi, les frottements au niveau du premier compartiment entre les 2 tendons sont diminués et le patient n’a plus de douleur. Page 4 sur 8 On conseille au patient de porter l’orthèse pendant 4semaines en continu 24h/24h. Il peut cependant l’enlever pour la douche ou la conduite s’il ne fait pas de trop long trajet (5 -10km/ soit 15-20 min, il ne faut pas que ça redéclenche de la douleur). On considère qu’il faut environ 4 semaines pour que l’inflammation cesse. Puis au terme de ce délai, il devra la porter uniquement la nuit pendant encore 4 semaines aussi. Conjointement à cette 2e phase, on peut commencer un traitement kinésithérapique, s’il a été prescrit par le médecin. Diapo ci-dessous à retenir +++ Point le plus important : on évite la zone de conflit en réalisant une fenêtre (= Zone de non pression pour éviter le contact avec la zone inflammatoire et l’orthèse) IX. Traitement Rééducation La durée de la rééducation, du traitement et de la prise en charge c’est entre 8 à 10 semaines. On a une phase inflammatoire de 3 semaines – 1 mois où il y a immobilisation stricte. La kiné doit- être strictement antalgique. Puis il y aura une deuxième phase de cicatrisation qui durera 5 à 6 semaines durant laquelle on intensifie la rééducation avec beaucoup de renforcement excentrique, (un peu comme l’épicondylalgie). La rééducation peut commencer pendant les 4 semaines d’immobilisation, mais il est conseillé d’attendre que la phase inflammatoire soit terminée pour la débuter. Si elle est commencée pendant ces 4 premières semaines d’immobilisations, le traitement sera purement antalgique. A raison de 2 séances par semaine, la séance pourra sedérouler selon le schéma suivant : è Phase 1 (inflammatoire) : Page 5 sur 8  1. Cryothérapie : application d’une poche de glace pendant 15 minutes 2. Ionisation : Courant continu de salicylate de sodium et chlorure de calcium ayant une visée anti-inflammatoire (à visé local) pendant 20min. 3. Électrothérapie : TENS sur la zone douloureuse pendant 15 min. 4. Massage drainant du pouce et du poignet pour soulager les douleurs Après cette première phase, le traitement kiné est différent et ressemble à celui d’une tendinite. è Phase 2 : Le rythme des séances : 2 par semaine pendant environ 5-6 semaines. On pourra continuer les ionisations (même si pas forcément nécessaire) pendant encore 10-15 jours afin de diminuer l’inflammation si elle persiste ainsi que la cryothérapie. Ensuite on pourra utiliser l’appareil d’ultrason : en mode pulsé, pendant 12min à une intensité d’environ 1W/cm² sur la zone douloureuse. Il a un intérêt fibrolytique et aussi à minima, anti- inflammatoire. Exercice de renforcement excentrique (=> protocole de Stanish) : le plus important d’après le prof. Le renforcement excentrique (12s, 3-4 séries de 15 répétitions avec charge adaptée) des muscles du premier compartiment des extenseurs, puis des exercices d’étirement des muscles extenseurs (long extenseur et court abducteur du pouce). Rq : Le travail en concentrique va recréer une inflammation. Et enfin toujours finir la séance par un massage (but de relâchement musculaire après le renforcement en excentrique !!!) A la fin des séances, entre 15-20 séances si on voit que la douleur ne s’atténue pas, on réalise une infiltration de corticoïdes. IX. Traitement infiltration Elle peut être réalisée soit par : 0. Chirurgien de la main 1. Radiologue 2. Rhumatologue C’est une infiltration directe (sous écho) de Diprostène (anti inflammatoire) et se fait au niveau du premier compartiment. Le port de l’orthèse se fait uniquement la nuit pendant 3 semaines et il est conseillé de calmer les activités manuelles diurnes. La rééducation peut être stoppée ou continuée suivant le prescripteur. Si les douleurs persistent après les 3 semaines à Chirurgie. Page 6 sur 8 En dernière intention, on peut proposer un traitement chirurgical permettant de libérer le premier compartiment des extenseurs. Le chirurgien réalise alors une incision de la poulie longitudinale permettant la libération du tunnel qui était devenu trop étroit. Ainsi, l’inflammation n’aura plus lieu d’être, et les tendons pourront coulisser normalement. L’orthèse peut être portée en post chirurgie uniquement en nocturne pendant quelques semaines suivant l’intervention pour soulager les douleurs post-opératoires. Il est conseillé aussi au patient de mettre son pouce et son poignet au repos pendant ce temps de cicatrisation le temps que le rétinaculum se reforme. Les complications chirurgicales sont : Les subluxations antérieures des tendons Atteinte du nerf radial → Elles sont rares mais non exceptionnelles. La rééducation post-opératoire peut être prescrite surtout en cas d’adhérence cicatricielle mais l’attelle permet de soulager les douleurs post-opératoires. C’est une chirurgie qui peut engendrer des douleurs résiduelles sur plusieurs mois. Dans ce cas, un traitement en rééducation à base d’antalgique peut être prescrit, et l’attelle peut être portée jusqu’à 3 mois post-opératoire, mais uniquement la nuit. (Il faut quand même mobiliser pour éviter les adhérences). XI. Conclusion C’est une ténosynovite et PAS une tendinite donc PAS de Massage Transverse Profond (MTP) → pour ne pas être pro inflammatoire. Il est très important de faire un diagnostic différentiel précis dès le départ pour éliminer une autre pathologie. En cas de doute, ne pas hésiter à contacter le médecin afin de réaliser un examen paraclinique (échographie ou radiographie). L’infiltration n’est pas le traitement de première intention car l’immobilisation mais aussi et surtout la kiné permettent de soulager les douleurs et de soigner la ténosynovite dans la majorité des cas. Conseils : Après des soins pour la ténosynovite de Quervain, notre rôle est de faire comprendre au patient que c’est une pathologie de malposition et qu’il est nécessaire qu’il corrige certains gestes dans sa vie quotidienne pour qu’il n’y ait pas de récidives. Page 7 sur 8 XII. QCM (pas vu cette année) Page 8 sur 8