Tratamiento Dietético en Enfermedades Metabólicas (PDF)

Tratamiento Dietético en Enfermedades Metabólicas Prof J Ramón Castro Conde Dto. Pediatría Fenilcetonuria  Objetivos tratamiento dietético Prevenir el daño neurológico Adhesión permanente a dieta pobre en Phe Mantener Phe plasmática para: – Crecimiento, desarrollo y función...

Tratamiento Dietético en Enfermedades Metabólicas Prof J Ramón Castro Conde Dto. Pediatría Fenilcetonuria  Objetivos tratamiento dietético Prevenir el daño neurológico Adhesión permanente a dieta pobre en Phe Mantener Phe plasmática para: – Crecimiento, desarrollo y función mental óptimos – Aportar dieta nutricional completa Concentración de phe cuando se inicia una dieta pobre en phe Normas de ingestión diaria de proteína, energía y phe para pacientes afectados de FCU  Manejo inicial Lactancia materna – 5 tomas/dia (15 ml) de fórmula exenta de Phe – Lactancia materna a demanda y sin límite Lactancia con Fórmula: – Phe 200 mg/día (60-70 mg/kg/día) Fórmula 1 – Ajustar según tolerancia individual – Resto de fórmula exenta de Phe a demanda  Manejo posterior Monitorizar niveles de Phe Introducción alimentos sólidos – Mismos principios básicos lactante normal – Restricción de proteínas naturales – Seguir las “luces del semáforo” – Fórmulas comerciales de AA exentas de Phe Hidrolizados de proteínas en polvo AA en polvo, con o sin HC, grasas, vitaminas y minerales Capsulas y tabletas de AA sin vitaminas ni minerales Barras de AA sin vitaminas ni minerales Errores innatos del metabolismo de la urea TRATAMIENTO DIETÉTICO DE LOS TRASTORNOS DEL CICLO DE LA UREA Fisiopatología Actuación Tendencia a la hiperamoniemia Limitar la ingesta proteica Propiciar el anabolismo Limitar amoniogénesis intestinal Déficit de aminoácidos específicos Suplementar citrulina/arginina Deplección de sustancias Aporte de carnitina, citrato, glicina Incremento/Saturación del Limitar la ingesta proteica transportador (glutamina) Estimular productos urea-like Vigilar niveles Excreción elevada de orotato Útil diagnóstico diferencial (ocasional) Útil seguimiento  Limitación del aporte nitrogenado Exclusión o limitación extrema de proteínas (descompensación) Dosis máxima de tolerancia proteica individual Suplemento calórico (25 % >necesidades básales) Ingesta proteica, alto valor biológico/bajo valor biológico > 50 % Efectos secundarios a dieta limitada en proteínas; – Déficit vitamínicos (B12, niacina, Ac. Fólico,..), – Oligoelementos (Calcio, zinc, hierro, selenio,...) – Ácidos grasos de cadena larga. Empleo de preparados comerciales específicos en: – Tránsito de fase aguda a fase de estado – Garantizar los requerimientos vitamínicos y de minerales – En aquellos casos que interese aportar exclusivamente el nitrógeno indispensable Necesidades de proteínas Proteínas EDAD (gr/Kg/día) 0-4 meses 1,6 5-12 meses 1,4 13-36 meses 1,2 4-10 años 1  Limitar la amoniogénesis intestinal Depende de: – Sustrato (ingesta proteica y proteínas endógenas de la luz intestinal, alcanza hasta el 30 % del total) – nº de colonias bacterianas con potencial amoniógeno Evitar estreñimiento, – Uso de una tasa elevada fibra dietética. – Si no emplear lactulosa En descompensación aguda: – Frenar la colonización bacteriana amoniogénica antibióticos de efecto local (neomicina, metronidazol,..)  Evitar el catabolismo (descompensación aguda) Situaciones de fiebre, ayuno, o vómitos. La falta de glucosa en la ingesta  incremento de la neoglucogénesis, con movilización de proteínas musculares (alanina) El paso de alanina a piruvato-lactato  entrada de amonio en el pool, pudiendo sobrepasar la capacidad del transportador (glutamina) si éste está saturado o próximo a la saturación  elevación del amonio libre  Evitar el catabolismo Limitar más, o anular la ingesta proteica Aportar suficiente glucosa y líquidos orales (zumos, soluciones electrolíticas,...) o por vía parenteral si existe intolerancia oral, a fin de frenar la neoglucogénesis Aportar suficientes calorías (preparados lácteos, exentos o muy bajos en proteínas) Tratar sintomáticamente la fiebre y los vómitos (agentes serotonínicos)  Propiciar el anabolismo Alcanzar el "mínimo proteico" para edad y peso, con el amonio en límites normales. – (fenilacetato, fenilbutirato, benzoato). Aumentar ingesta calórica (10-25 % > valores básales) – Relación adecuada de principios inmediatos no amoniogénicos (Hidratos de Carbono/grasas de 60/40) Control analítico – (medición de proteínas de turnover rápido; proteína transportadora del retinol, prealbúmina, balances nitrogenados) Fraccionar la ingesta diaria nitrogenada para: – Evitar irrupción brusca de aminoácidos en el torrente circulatorio – Disminución de amoniogénesis intestinal y saturación de glutamina – Disminución la absorción de péptidos intestinales  Estimular la eliminación de productos urea-like Si es un caso neonatal, aún sin diagnóstico, debemos utilizar la arginina. La citrulina 170 mg/kg/día Arginina según la alteración, – 200 mg/kg/día en el déficit de OTC – 600 mg/kg/día en los déficit de AGSS o de AGL Medida adicional: – Aporte hídrico suficiente (cierta diuresis forzada) Las necesidades de arginina en los TCU son de forma permanente incluso después de realizado el transplante hepático.  Aportar sustancias de excesiva utilización Carnitina. – En las crisis agudas de hiperamoniemia – Dietas que limitan la ingesta de proteínas de alto valor biológico – Se recomiendan dosis de 100 mg/kg/día Glicina. – Consecuencia del tratamiento farmacológico (benzoato, u otros quelantes del amonio) – Es necesario monitorizar los niveles de glicina – Si está depleccionada debe aportarse Citrato. – Se emplea si existe deplección de aspartato – El aspartato es necesario para la síntesis de ácido arginosuccínico – El aporte de citrato facilita la síntesis de oxalacético, y mediante él, los niveles adecuados de aspartato Acidemias orgánicas  Manejo dietético en fase previa al diagnóstico específico El niño suele estar críticamente enfermo, necesitando alimentación por vía enteral por SNG o vía parenteral Intoxicación grave (acúmulo de ácido orgánico): – Forzar la eliminación del sustrato aún desconocido, por cualquiera de los siguientes mecanismos: Diuresis forzada En casos graves diálisis peritoneal, exsanguinotransfusión, hemodiálisis o más recientemente, hemodiafiltación veno- venosa continua.  Manejo dietético en fase previa al diagnóstico específico Evitar la producción de sustrato, – Restricción proteica Una dieta de proteínas de 0 (nunca más de 48 horas) Reinicio lento hacia la instauración de un mínimo proteico. Evitar el catabolismo, fuente del sustrato endógeno Intentar una terapia multicoenzimática: – Vitamina B1, 300 mg/día (jarabe de arce) – Vitamina B12, 5 mg/día (acidemia metilmalónica) – Biotina, 10 mg/día (acidemia propiónica)  Manejo dietético en fase previa al diagnóstico específico Aporte calórico adecuado – Necesidades calóricas aumentadas, – Ingesta proteica no como fuente calórica, sólo anabólica Aporte de hidratos de carbono preferente al de lípidos, – La lipolisis sobrecarga la vía del propionato, agravando el bloqueo Es necesario corregir la acidosis metabólica, sobre todo si es severa: – Con las medidas mencionadas para forzar la eliminación de sustrato – Con el empleo de bicarbonato, ¿Empleo de insulina? Corrección de la hiperamoniemia, y de la hipoglucemia si existiese  Manejo dietético en fase de diagnóstico específico Limitación del aporte proteico individual (edad y velocidad de crecimiento) Formas severas, difícilmente toleran cantidades > 0,75 mg/kg/día “Techo” de tolerancia individual: – Niveles plasmáticos ACR y de eliminación del ácido orgánico – Equilibrio ácido-base, amonio y cuerpos cetónicos. Medidas coadyuvantes: – Aumentar la ingesta calórica – Aumentar/equilibrar relación proteínas alto valor biológico/proteína total – Paliar los posibles déficits a largo plazo en vitaminas y minerales – Es necesario efectuar controles: Medición de proteínas de turnover rápido (prealbúmina, proteína transportadora del retinol) y balances nitrogenados, Niveles de aminoácidos, especialmente de ACR  Aporte de aminoácidos de cadena ramificada (ACR) No todos los ACR generan metabolitos tóxicos de igual potencia, – La leucina bloqueo más frecuente y generador de metabolitos más tóxicos Puede existir competencia enzimática entre los propios ACR Tolerancia del 50 % de las recomendaciones internacionales Necesidades en función del anabolismo (> 1ª década, < a lo largo de los años)  Aporte de ACR Práctica Clínica Cálculo teórico de necesidades de aminoácidos restringidos Extrapolar la cantidad de proteína natural en que está contenido el aminoácido Cálculo de calorías y proteínas totales aportadas: – Complementarlas con alimentos (exentas del aminoácido restringido) – Empleo de productos especiales (sobre todo en lactantes) Competitividad metabólica entre estos aminoácidos: – Control estrecho a lo largo del tratamiento dietético. – Isoleucina tendencia a disminuir (aporte aislado) (acrodermatitis enterohepática, edemas,..) Necesidades de ACR (mg/kg/día) Edad Leucina Isoleucina Valina (años) AMM Arce AMM Arce AMM Arce 0-0,5 100 40-100 60 35 60 35 0,5-1 55-70 40-60 40-45 35-55 40-45 40-60 1-2 50-60 30-50 40 25-45 40-45 20-40 2-14 45 45 30 30 35 35 >16 10-20  Empleo de productos especiales Productos exentos de los tres ACR – Enf de la orina en jarabe de arce Exentos de isoleucina, valina, metionina y treonina – Acidemias propiónica y metilmalónica Exentos de leucina – Acidemia isovalérica y déficit de 3-hidroxi 3- metilglutaril CoA liasa.  Productos especiales “proteínas incompletas” – empleo restringido y controlado a través de determinaciones analíticas adecuadas Carecen de determinados aminoácidos esenciales – No propician anabolismo por ellos solos – utilizarlos con otros productos dietéticos o con alimentos naturales que contengan los aminoácidos esenciales de los que ellos carecen Ingeridos “aisladamente” (situaciones de intercurrencia) (descompensaciones agudas) Peligrosos, ya que se convierten en una fuente nitrogenada tóxica, puesto que no permiten el anabolismo.  Ventajas del empleo de aminoácidos esenciales Posibilidad de efectuar un cálculo muy preciso Se asegura un máximo “alto valor biológico” Contiene sólo un 11-12 % de N2 vs 16 % en proteínas alimentarias Elevada “digestibilidad”  Empleo de cofactores Algunas formas clínicas de estas entidades responden a dosis elevadas de cofactores: – B1 en la orina en jarabe de arce – B12 en la acidemia metilmalónica – Biotina en la acidemia propiónica  Empleo de suplementos Vitaminas, oligoelementos o minerales vehiculizados habitualmente en proteínas de alto valor biológico. Resulta por tanto necesario: – Efectuar controles analíticos – Suplementar las sustancias que presentan carencias, sin esperar fenómenos de déficit clínico Tema 13. Nutrición en ARFID y TEA Asignatura Nutrición infantil Conceptos: ARFID – ‘Avoidant Restrictive Food Intake Disorder’ = TERIA – Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos TEA: Trastorno del espectro autista  Consideraciones ARFID: Es importante diferenciarlo de aquellos niños y adolescentes con una alimentación selectiva o quisquillosa: – Consumo y rechazo de una variedad inapropiada de alimentos, sin que la conducta alimentaria tenga impacto en el estado físico (pérdida de peso, estancamiento pondoestatural y/o deficiencia nutritiva) del individuo ni comporte un deterioro de su funcionamiento psicosocial. – Se define como un problema leve y transitorio. En el ARFID, los niveles de gravedad oscilan de moderado a severo y requieren de intervención clínica especializada.  Valoración nutricional: Historia clínica detallada: – Antecedentes personales : gestación, parto, edad gestacional, peso al nacimiento. – Enfermedades previas o patología de base. – Clínica digestiva: vómitos, dolor abdominal, reflujo gastroesofágico, celiaquía. – Alergias alimentarias. – Medicaciones. – Historia nutricional  Historia nutricional: Tipo de lactancia: materna o artificial Alimentación complementaria: método empleado Tiempo de ingesta Identificación de evento desencadenante: paso a la alimentación sólida, antecedente de vómitos o atragantamiento Uso de dispositivos externos para la alimentación (sonda nasogástrica o gastrostomía) o necesidad de suplementos de nutrición enteral Diversidad de los alimentos admitidos y rechazados por grupos, e identificar si hay preferencia por alguna textura, olor, marca, color o sabor Evolución antropométrica Existencia de déficits nutricionales previos  Valoración de la ingesta: Evaluar la calidad, composición de la dieta y la cantidad ingerida La dieta de estos pacientes suele ser alta en alimentos ricos en carbohidratos, azúcares simples y ultraprocesados, frente a un menor consumo de alimentos proteicos y vegetales Es conveniente interrogar sobre los alimentos admitidos y rechazados por grupos (vegetales y frutas, carne y pescado, lácteos, legumbres y cereales) tanto a los padres como al paciente El registro de ingesta de tres días (un día de fin de semana y dos de diario) es de gran utilidad para la evaluación de la dieta  Antropometría y exploración física: Peso Talla Perímetro cefálico Perímetro braquial Pliegues cutáneos Índices nutriciones Valores absolutos y percentilados  Pruebas complementarias: Hemograma y perfil férrico Coagulación Reactantes de fase aguda Ionograma con fósforo y magnesio Función tiroidea Marcadores de celiaquía. Hormonas en pacientes post-puberales: luteinizante (LH), foliculoestimulante (FSH), estradiol y testosterona Vitaminas liposolubles, ácido fólico y vitamina B12 Subtipos de ARFID  ARFID. Tratamiento nutricional: No se debe abordar críticamente los alimentos aceptados ni intentar cambiar sus hábitos porque solo lograremos un rechazo de los pocos alimentos ya admitidos No se debe inducir el hambre porque preferirá quedarse en ayunas No se debe criticar al paciente ni compararlo, avergonzarlo o echarle la culpa de los conflictos sociales o familiares que pueda acarrear el trastorno No se le debe reñir ni forzar La actitud debe ser de animar y pactar con el paciente usando el reforzamiento positivo  ARFID. Tratamiento nutricional: Se debe aceptar que, inicialmente, no podremos sustituir los alimentos admitidos por unos “más sanos” Dentro de los alimentos aceptados, se debe fomentar en los cuidadores el priorizar aquellos que presenten una “mejor calidad nutricional” Puede ayudar también la confección de un menú diario en el que los alimentos aceptados queden repartidos a lo largo del día, priorizando los de buena calidad nutricional  ARFID. Tratamiento nutricional: Pacientes con estancamiento de peso y talla: – Intentaremos enriquecer la dieta con alimentos saludables y añadir suplementos vitamínicos u oligoelementos en caso de que se considere necesario – En caso de tener un rechazo muy amplio y no lograr una nutrición adecuada por medio de alimentos, valorar el inicio de fórmulas de nutrición enteral normo o hipercalóricas – Si la evolución no es buena deberá plantearse el uso de dispositivos de nutrición enteral  ARFID. Tratamiento psicoeducativo: No hay una causa concreta que pueda explicar la existencia de los síntomas alimentarios, sino que hay múltiples factores que influyen en la aparición o el mantenimiento de los mismos Los padres y las madres no son los culpables de que el niño presente síntomas alimentarios tipo ARFID Alimentar a un niño con sintomatología tipo ARFID varias veces al día puede ser desgastante para los padres y las madres en algunos momentos Asegurar una estructura estable y ambiente distendido durante las comidas puede ayudar al niño con ARFID a estar más tranquilo, ya que le permite anticipar la situación que tiene que afrontar y prever lo que ocurrirá. Así, es preferible en la mayoría de casos:  ARFID. Tratamiento psicoeducativo: Intentar mantener un número ajustado de comidas (4-5 al día) Establecer horarios fijos Invitar al niño/a a participar en la preparación de la comida y de la mesa, haciéndole partícipe de toda la rutina y potenciar su autonomía Intentar que las comidas no duren más de 30-45 minutos, tras ese tiempo es probable que aumente el estrés, la frustración y se hagan pocos adelantos en la ingesta. Realizar las comidas en familia Intentar que durante el tiempo en que estén en la mesa se hable de temas no relacionados con la comida, entablando conversación con el niño sobre temas que le gusten Mantener la calma ya que un ambiente tranquilo ayudará a que le niño pueda dar pasos adelante Es preferible que el momento de las comidas esté libre de distractores (p. ej., televisión, móvil, tabletas, etc.). Cuando se utilicen, sería recomendable que sean poco estimulantes y que progresivamente vayan disminuyendo su duración e intensidad.  ARFID. Tratamiento multidisciplinar: Es importante trabajar interdisciplinarmente mediante un plan de intervención integral, participando profesionales médicos/nutricionistas (atención primaria, gastroenterología y nutrición, entre otros), de la salud mental (enfermería, psiquiatría y psicología), logopedia y trabajo social. La colaboración del paciente y su familia es esencial También es fundamental trabajar conjuntamente con los centros escolares.  TEA: Trastorno del espectro autista. Criterios diagnósticos (DSM-V): Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades Los síntomas han de estar presentes en las primeras fases del período de desarrollo Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.  TEA. Consideraciones Los niños que lo padecen tienen alteradas tres áreas principales: la social, la comunicativa y la actividad, intereses y conducta que es restringida y repetitiva. Con una intervención temprana basada en tratamientos de carácter psicoeducativo, psicológico de tipo conductual o cognitivo-conductual, farmacológico y apoyo social los niños pueden mejorar sus síntomas. Cualquier intervención que se realice con estos niños debe ser sistemática, estructurada y basada en unos principios y técnicas específicas para TEA.  TEA. Dificultades en la alimentación: Alteraciones sensoriales: Auditivas: los ruidos intensos, agudos o continuos les pueden provocar sensaciones extremadamente molestas. Alimentos “crackers” o chiclosos Tacto: texturas de los alimentos granulosos, astringentes, fibrosos, geles, etc. pueden provocarles rechazo a la comida Visual: la forma de presentación de los alimentos, así como la propia forma y color de estos, pueden ser una causa de rechazo o aceptación de determinados Sabor, olfativa  TEA. Dificultades en la alimentación: Hiperselectividad: escasa variedad de alimentos, marcas comerciales y formas de presentación Estímulos negativos Problemas conductuales Problemas gastrointestinales, intolerancias o alergias  TEA. Dificultades en la alimentación: Alteraciones del ritmo de la comida: ausencia de apetito, ausencia de saciedad Negativa a comer sólidos Variedad de alimentos muy limitada Rituales marcados: forma o secuencia de comida, postura, presentación, espacios o acompañantes Problemas conductuales: no directamente relacionados con los alimentos o la aceptación de los mismos Conductas de pica: ingesta de todo tipo de sustancias y materiales  TEA. Intervención nutricional Muchos de los pacientes tienen características de TCA tipo ARFID La intervención nutricional muchas veces está integrada en “programas de atención global” (Atención Temprana o Terapia Ocupacional) Se debe entender al niño en su totalidad, tener paciencia y elegir bien el momento y el tipo de intervención Dietas de exclusión alimentaria frecuentemente empleadas… Tema 12. Fallo de medro Asignatura Nutrición infantil  Fallo de medro. Definición Situación clínica que define la incapacidad para mantener una velocidad de crecimiento normal, en peso o en longitud/talla, en menores de tres años, y que supone un riesgo para la salud, así como para el correcto desarrollo motor, social y emocional del niño. Concepto dinámico. Fundamental evaluar la progresión.  Fallo de medro. Definición Persistencia durante 2-3 meses de: Peso 10 mmHg) – Afectación de órganos o sistemas Rechazo manifiesto a alimentarse Vómitos persistentes u otras formas de purga Fracaso de tratamiento ambulatorio Conflictividad o dificultad familiar manifiesta Crisis y descompensaciones Depresión mayor, riesgo de suicidio o psicosis agudas Eating disorders in children and adolescents: state of the art review. Campbell K, Peebles R. Pediatrics. 2014 Sep;134(3):582-92  OBJETIVOS del tratamiento nutricional Normalizar la alimentación Mantener un IMC saludable y estable Mejorar la autoestima y la autoimagen Erradicar atracones y purgas Volver a disfrutar con la comida y los momentos felices en torno a la mesa SI DESNUTRICIÓN: volver a peso inicial o IMC > p 25 (mínimo p 10)  POR TANTO, EL DIETISTA PUEDE Trabajar autoestima no basada en la imagen o el peso. “Rango de peso saludable y acorde a la constitución” Potenciar pensamiento crítico. Rechazar ideales estéticos no realistas Explicar requerimientos, grupos de alimentos, dieta equilibrada (cantidad y calidad) Trabajar mitos en alimentación, aclarar dudas Integrar a la familia Pautar “retos” u objetivos paulatinos (“contrato”) No aconsejar dieta disbalanceada por muy saludable que pueda parecer para otro tipo de sujetos. https://ergon-files.es/ manual-tca/ - recomendacioens para pacientes - menús - etc Pediatras especialistas en Nutrición: Dr Álvaro Martín y Dra Mercedes Murray [email protected] Obesidad y dislipemia María Teresa Ovejero García. F.E.A Endocrinología Infantil. Hospital Universitario de Canarias. Curso 2024/2025 Índice OBESIDAD 1. Importancia 2. Comorbilidades 3. Definiciones: sobrepeso, obesidad y Síndrome metabólico 4. Situación actual en España 5. Etiología 6. Pruebas complementarias 7. Tratamiento 1. Importancia OBESIDAD ASMA TDAH 2. Comorbilidades Insulinorresistencia, Prediabetes, DM 2 Dislipemia Adrenarquia temprana, Pubertad adelantada, ginecomastia HTA SAHOS Hígado graso no alcohólico (NAFLD) Epifisiolisis femoral proximal SOP Ateroesclerosis subclínica Proteinuria y GEFS Pseudotumor cerebri Rechazo de la imagen corporal, “binge eating” 2. Comorbilidades Insulinorresistencia, Prediabetes, DM 2 Dislipemia Adrenarquia temprana, Pubertad adelantada, ginecomastia HTA SAHOS Hígado graso no alcohólico (NAFLD) Epifisiolisis femoral proximal SOP Ateroesclerosis subclínica Proteinuria y GEFS Pseudotumor cerebri Rechazo de la imagen corporal 3. Definiciones: Sobrepeso y obesidad ADULTOS (SEEDO) Sobrepeso IMC ≥25 Kg/m2 Obesidad IMC ≥30 Kg/m2 PEDIATRÍA Estudio transversal español 2008 Sobrepeso IMT ≥13.9 Kg/m3 en IMC Sobrepeso p85-95 niños y ≥13.8 Kg/m3 en niñas. Obesidad ≥p95 Obesidad IMT ≥15.4 Kg/m3 en niños y ≥15.2 Kg/m3 en niñas Gráficas OMS IMT Sobrepeso +1 DE Obesidad +2 DE 3. Definiciones: Síndrome metabólico 10 a 16 años Triglicéridos >150 mg/dl Cintura HDLp90 TAS >130 mmHg o TAD >85 mmHg Glucemia en ayunas >100 mg/dl o DM2 >16 años Cintura Triglicéridos >150 mg/dl abdominal HDL130 mmHg o TAD >85 mmHg >80 cm ♀ Glucemia en ayunas >100 mg/dl o DM2 4. Situación en España -Sobrepeso: 24.5% - Obesidad: 18.5% 4. Situación en España Exceso de peso: 33.4% Sobrepeso: 21.6% Obesidad: 11.8% Obesidad severa:1.5% 4. Situación en España ESTABILIZACIÓN  5. Etiología POLIGÉNICA MONOGÉNICA SECUNDARIA >95% Minoría Alt. SNC Sin causa Inicio 10 años ▪ ALT, AST AGA ó HbA1c >5.7% Acantosis ▪ Glucosa basal. Insulina AF DM2 basal Grupo étnico de riesgo Comorbilidades: SOP, NAFLD ▪ TSH, T4 ▪ Edad ósea: talla baja o pubertad ▪ Vitamina D adelantada ▪ Cortisoluria 24h: Sd de Cushing 7. Tratamiento: Alimentación y Ejercicio Nutriplato o plato de Harvard Índice glucémico (IG) ◻ Incremento del área bajo la curva de respuesta glucémica que produce la ingesta de un hidrato de carbono, expresado como un porcentaje de la respuesta de la misma cantidad de producto respecto a la ingesta de un estándar (la glucosa). ◻ Parámetro del 0 al 100 que nos informa de la velocidad con la que asciende la glucemia en sangre tras la ingesta de un alimento. Chocolate 20 Patata 65 Arroz 70 negro cocida blanco Cacahuetes 15 Pan 55 Dextrosa 100 integral Garbanzos 35 Pasta 60 Pan 85 blanca “bimbo” Cebolla 15 Piña 65 Sandía 75 IG bajo: 70 Carga glucémica (CG) ◻ Parámetro número que nos informa del impacto de un alimento en la glucemia. CG= índice glucémico x HC en 100 gr de producto/100. Sandía 4 Pasta 12 Arroz 57 sarraceno blanco Tomate 1 Lentejas 16 Galletas 47 María Garbanzo 7 Boniato 12 Pan 38 “bimbo” Quinoa 9 Judías 12 Cereales 46 blancas azúcar CG baja: 20 7. Tratamiento: Fármacos: análogos de GLP1 Liraglutida Semaglutida (diario, sc) (semanal, sc) Victoza®: Ozempic®: Obesidad (IMC Obesidad (IMC >30 Kg/m2) + >30 Kg/m2) + DM2 DM2 Saxenda®: Wegovy®: Obesidad (IMC Obesidad (IMC >30 Kg/m2) >30 Kg/m2)  7. Tratamiento: Fármacos: análogos de GLP1 Aprobados: Obesidad (IMC >30 Kg/m2) en mayores de 12 años. Financiados: Obesidad (IMC >30 Kg/m2) y diabetes mellitus tipo 2. Mecanismo de acción: -Estimulan la secreción posprandial de insulina -Reducen la secreción de glucagón -Disminuyen el apetito y aumentan la saciedad Efectos adversos: -Gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor abdominal -Cefalea -Mareo, cansancio -Hipoglucemia -Pancreatitis, colecistitis Índice Dislipemia 1. Screening 2. Puntos de corte 3. Dislipemias primarias 4. Dislipemias secundarias 5. Tratamiento Alimentación ◻ Reducir consumo de grasas saturadas (bollería, comida rápida, embutido) ◻ Cocinar con aceite de oliva ◻ Disminuir fritos (Airfryer, horno, cocción) ◻ Aumentar el consumo de verdura, legumbres y pescado azul ◻ Reducir el consumo de carne roja: mejor pollo y pavo  -Ayuno 12 horas: triglicéridos -2 meses desde enfermedad 1. Screening metabólica aguda, infecciosa o cirugía 9-11 años 17-21 años TODOS Familiar con muerte prematura CV Padres dislipemia conocida o CT ≥240 mg/dl 2-8 años Niño con DM, HTA, peso ≥p95 o fumador Niño con enfermedad predisponente Familiar con muerte prematura CV 12-16 años Padres dislipemia conocida o CT ≥240 mg/dl Niño con DM, HTA, peso ≥p95 o fumador Niño con enfermedad predisponente 1. Criterios de riesgo screening y tratamiento  2. Puntos de corte Tanto en niños como en adultos, el C-no-HDL parece ser más predictivo de dislipemia persistente y por lo tanto, de arteriosclerosis y eventos CV futuros que CT, CLDL o C-HDL solos. No precisa ayunas.  LDL ApoB HDL ApoA 3. Dislipemias primarias TG LPL LDL >250 mg/dl Más grave TG >500-1000 mg/dl Más Frecuente 4. Dislipemias secundarias 5. Tratamiento: Dieta saludable y ejercicio 6-12 meses  5. Tratamiento: Fármacos: Estatinas ❑Fármaco de primera elección: hipercolesterolemias e hipertrigliceridemias moderadas. ❑Inhibe competitivamente la enzima limitante de la síntesis del colesterol endógeno (3OH-metilglutaril CoA reductasa) 🡪 disminuye el colesterol endógeno y aumenta la expresión de receptores de LDL en los hepatocitos. ¿Cuándo iniciar? ❑ C-LDL ≥190 mg/dl ◻ C-LDL ≥160-189 mg/dl con historia familiar o con un factor/ condición de alto riesgo o dos de riesgo moderado. ◻ C-LDL ≥130-159 mg/dl con historia familiar y un factor de riesgo o dos factores/ condiciones de alto riesgo o un factor/condición de alto riesgo y dos de riesgo moderado. 5. Tratamiento: Fármacos: Estatinas ◻ Niños > tanner II, niñas con menarquia (en los casos de hipercolesterolemia homocigota desde el diagnóstico). ◻ Ojo con mujeres adolescentes 🡪 riesgo teratogénico. ◻ Objetivo: LDL 10 años: dosis máx 20 mg/día 41-52% Pitavastatina >6 años Iniciar a 1mg/día 6-9 años: dosis máx 2 mg/día 30-45% >10 años: dosis máx4 mg/día Pravastatina >8 años Iniciar a 10mg/día 8-13 años: dosis máx 20 mg/día 24-30% >14 años: dosis máx 40 mg/día 24-36% Atorvastatina >10 años Dosis inicial: 10 mg/día 36-41% Dosis máxima: 20 mg/día Simvastatina >10 años Dosis inicial: 10 mg/día 30-41% Dosis máxima: 40 mg/día Fluvastatina >10 años Iniciar a 10 mg/día 14-20% 10-13 años: dosis máx: 20 mg 14-26% 14-18 años: dosis máx : 40 mg 5. Tratamiento: Complementos que disminuyen LDL Estanoles ❑ Esteroles vegetales que interfieren en la absorción intestinal del colesterol de la dieta. ❑ Reducen entre el 10% de las C-LDL y CT a dosis 2g/día. ❑ Interfieren en la absorción de vitaminas liposolubles y ácido fólico. ❑ Mayores de 6 años a dosis de 2 g/día en la comida principal (1unidad). Danacol, Kaikucol Benecol Naturcol 1.6 g/unidad 2g/unidad 1.7 g/unidad 5. Tratamiento: Fármacos que disminuyen los TG Ácidos grasos Omega 3 ❑ TG >200-499 mg/dl: dieta y ejercicio. Valorar ácidos grasos omega-3 (Omacor®). 1-2 g/día. ❑ Si ↑ LDL y TAG: comenzar por estatinas en monoterapia: Las estatinas pueden disminuir el nivel de triglicéridos, los ácidos grasos omega 3 pueden aumentar el LDL. Fibratos ❑ TG ≥500 mg/dl. Riesgo de pancreatitis. Ácidos grasos omega-3. Valorar fibratos (fenofibrato, gemfribozilo). ❑ Protector endotelial (↓endotelina1) y antitrombótico (↓fibrinógeno) ❑ EA: dispepsia, anemia, miopatía, hipertransaminasemia. ❑ Si combinación con estatinas: fenobifrato  Tema 9 Nutrición en el PEG y en el CIR PEG: Pequeño para su Edad Gestacional CIR: Crecimiento Intrauterino Retrasado. Nutrición en el PEG (y en el CIR): fundamentos Conceptos clásicos... RN de Bajo Peso < 2500 g. al nacer. RN de Muy Bajo Peso < 1500 g. Rn de Extremo Bajo Peso < 1000 g. Más adecuado... RN PEG RN con peso al nacer < Pc 10 (o < -2 DS) para su edad gestacional Nutrición en el PEG (y en el CIR): fundamentos Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) o Crecimiento Intrauterino Retardado (CIR) Término obstétrico Hipocrecimiento (< Pc 3-Pc 10) de causa placentaria Bajo peso fetal + signos de redistribución hemodinámica prenatal + datos histológicos y bioquímicos de enfermedad placentaria Mayor morbi-mortalidad perinatal Dos tipos: Simétrico ó Armónico. Etiología precoz en la gestación. Menos posibilidad de recuperación de peso y talla (catch-up). Asimétrico. Causa tardía. Lo más afectado, el peso. Mejor probabilidad de catch-up.  Nutrición en el PEG (y en el CIR): fundamentos Crecimiento recuperador (“catch-up”) Es la ganancia de peso y talla acelerada que suele ocurrir desde el nacimiento hasta los 18 meses de edad. Consigue un crecimiento armónico posterior, similar al de la población general. En ese periodo, un catch-up “rápido” es seguro, y no suele relacionarse con efectos secundarios en la edad adulta. Un crecimiento acelerado a partir de esa edad sí puede favorecer la adiposidad y el Sd. Metabólico en edad adulta.  Riesgos en el PEG asociados a su bajo peso y su nutrición o Desarrollo Psicomotor. Mejor pronóstico neurológico prematuros y PEG con “buena” ganancia ponderal y de IMC hasta que llegan a la edad de “a termino”. Esto es más importante cuanto más acusada es la prematuridad. Malo Periodos postnatales de baja ingesta proteica y energética. o Alteraciones metabólicas. Mayor riesgo de resistencia a la insulina, obesidad, HTA, osteopenia. Sobre todo si el “catch-up” se mantiene en el tiempo. o Desarrollo puberal precoz. Mayor riesgo de menor talla final Riesgos en el PEG asociados a su bajo peso y su (inadecuada) nutrición Aportes proteicos Aportes y calóricos Acúmulo tejido Peores resultados Sd. Metabólico adiposo neurológicos HTA Osteopenia  Riesgos en el PEG asociados a su bajo peso y su (inadecuada) nutrición Prematuros con retraso en el crecimiento postnatal Sólo el 17% de niños < 1000 g. son PEG al nacer, pero durante la hospitalización hasta el 75% caen de Pc y hacen hipo-crecimiento postnatal, con mayor riesgo neurológico. ¡Detectar estas situaciones y dar soporte nutricional! Además, si no hacen “catch-up” en los primeros 3-4 años, aumenta su riesgo de no conseguir una buena talla final. ¡Ojo, detectar niños en riesgo de baja talla final! PEG con “catch-up” tardío rápido. Riesgo metabólico Un grupo de niños PEG al nacer tienen predisposición para el aumento de su grasa corporal, sobre todo abdominal, con el consiguiente riesgo de Sd. Metabólico. De nuevo, ¡detectar un crecimiento y engorde acelerado a partir de los 4 años! Riesgos en el PEG (y en el CIR): resumen Recomendaciones nutricionales y monitorización 1. Patrones de crecimiento en los PEG. No existe/no se conoce un patrón ideal. Se sabe que el catch-up depende de: Si hay un RCIU que se compense de forma rápida. De la EG al nacimiento. A menor edad el catch-up es más tardío y progresivo. Existencia de comorbilidades. Idealmente: recuperación gradual y progresiva desde la edad de término, evitando el acúmulo de masa grasa, y que sea un catch-up completo a la edad de dos años. Recomendaciones nutricionales y monitorización 1. Patrones de crecimiento en los PEG. “Catch-up” de peso (más entre los 3-4 años) Recomendaciones nutricionales y monitorización 1. Patrones de crecimiento en los PEG. “Catch-up” de talla (más entre los 3-4 años) Recomendaciones nutricionales y monitorización 1. Patrones de crecimiento en los PEG. Recomendaciones nutricionales y monitorización 1. Patrones de crecimiento en los PEG. “No Catch-up” Remitir a Nutricionista/End ocrino pediátrico Recomendaciones nutricionales y monitorización 1. Recomendaciones nutricionales Objetivo: requerimientos para lograr un crecimiento postnatal adecuado. Crecimiento postnatal similar al intraútero (15-20 g/kg/d) No hay evidencia sobre un aporte específico ideal de nutrientes en este grupo de pacientes. Si es un PEG prematuro (EG < 37 sem.), deben seguirse las recomendaciones de los prematuros. Para otros PEG debe ser suficiente un aporte entre 110-135 kcal/kg/d, con quizás un aporte extra en periodo de crecimiento recuperador. Recordar: evitar tanto el riesgo de aportes insuficientes como excesivos. Recomendaciones nutricionales y monitorización 1. Recomendaciones nutricionales: tipo de lactancia Lactancia materna al menos 6 meses. Con más motivo por el riesgo de comorbilidades que tienen mejor pronóstico con LM. Introducción de alimentación complementaria como otros niños coetáneos, pero empleando la edad corregida en el caso de prematuros (osea, se retrasa según las semanas de prematuridad). Se evita la sobrealimentación. Evitar el consumo excesivo de proteinas en la primera infancia y etapa escolar. Mayor riesgo de adiposidad. Riesgos en el PEG (y en el CIR): resumen Nutrición en el Prematuro  Nutrición en el prematuro: fundamentos Prematuro EG < 37 s. Gran prematuro < 32. o Prematuro moderado: 33-34 s. (de edad gestacional, EG) o Prematuro tardío: 35-36 s. Estándar de crecimiento: el de un feto sano.  Nutrición en el prematuro: fundamentos Objetivos difíciles de lograr  riesgo de fallo de crecimiento postnatal (FCP). Riesgo crecimiento y desarrollo deficiente. Riesgo neuro-desarrollo. o Peso al nacimiento < Pc10: mayor riesgo de retraso mental, PCI y retraso motor a los dos años de edad. Causas de FCP: o Prácticas nutricionales inadecuadas. o Comorbilidades (Gran Prematuro, 34 mg/dl (C) Nutrición en el Gran Prematuro: requerimientos LÍPIDOS Los aportes de ácidos grasos esenciales poliinsaturados (PUFAs) por la LM parecen ser seguros. Se recomienda una ingesta diaria de grasas de 4.8- 8.1 g/kg/d, aunque cantidades mayores pueden ser seguras (B). Suplementación con algunos de PUFAs : DHA: > 50 mg/kg/d (A) ARA: < 100 mg/kg/d (B) Nutrición en el Gran Prematuro: requerimientos CARBOHIDRATOS Los niños alimentados con fórmula pueden requerir menos cantidad que los alimentados con LM forti6cada (mejor absorción). Se recomienda una ingesta diaria de hidratos de carbono de 11-15 g/kg/d (B). Durante periodos cortos y en ausencia de hiperglucemia pueden emplearse aportes mayores (mejorar catch-up...). Nutrición en el Gran Prematuro: requerimientos ELECTROLITOS SODIO. Aportes recomendados: 3-8 mmol/kg/d, distribuido en el día en caso de recibir suplementos (C). CLORO Aportes recomendados: 3-8 mmol/kg/d (C). POTASIO. Aportes recomendados: 2,3-4,6 mmol/kg/d, rangos mayores cuanto mayores sean los aportes de energía y proteínas (B). Nutrición en el Gran Prematuro: requerimientos MINERALES (Calcio, Fósforo y Magnesio) Enriquecer precozmente la leche materna para optimizar los resultados minerales óseos (C). Ca 3,0-5,0 mmol (120-200 mg)/kg/d y P 2,2-3,7 mmol (70-115 mg P)/kg/d (C). Relación calcio/fosfato recomendada para asegurar una retención adecuada de Ca es ≤1,4 (≤1,8 en masa) (C) Mg 0,4-0,5 mmol (9-12,5 mg)/kg/d en lactantes prematuros alimentados con HM fortiVcada o fórmula láctea para prematuros (C) Nutrición en el Gran Prematuro: requerimientos ELEMENTOS TRAZA (HIERRO, CINC) Hierro, 2-3 mg/kg/d a partir de las 2 semanas de edad (A), monitorizando con mediciones de ferritina en bebés transfundidos: si ferritina < 35-70 mcg/L, la dosis podría elevarse a 3-4 mg/kg/d. La suplementación con hierro debe mantenerse hasta los 6-12 meses de edad corregida. Cinc. Aportes de 2-3 mg/kg/d (C). Nutrición en el Gran Prematuro: requerimientos VITAMINAS HIDROSOLUBLES TIAMINA. 140–290 μg/kg/d AC. PANTOTÉNICO. 0.6 to 2.2 mg/kg BIOTINA. 3.5–15 μg/kg NIACINA. 1100–5700 μg/kg VITAMINA C. 17–43 mg/kg VITAMINA B2. 200–430 μg/kg/d PIRIDOXINA. 70–290 μg/kg/d FÓLICO. 23–52 μg/kg VITAMINA B12. 0.10–0.60 μg/kg Nutrición en el Gran Prematuro: requerimientos VITAMINAS LIPOSOLUBLES VITAMINA A. 1.333–3.300 IU/kg (B). VITAMINA D. 400–700 IU/kg/d (10–17.5 μg/kg/d) con máxima dosis de 1000 IU/d (B). VITAMINA E. 2.2–11 mg/kg/d (B). VITAMINA K. 4.4–28 μg/kg (B).  Nutrición en el Gran Prematuro: Modos de administración NUTRICIÓN TRÓFICA Se trata de aportar pequeños volúmenes (12- 24 ml/kg/d) de leche, sin avanzar durante los primeros 3-7 días de vida. No ha demostrado menor tasa de complicaciones. Empezar precozmente con pequeñas cantidades de alimento enteral y progresar según tolere (B).  Nutrición en el Gran Prematuro: Modos de administración TRANSICIÓN NP  ENTERAL TOTAL Es habitual un periodo muy variable en el que la NP y la enteral tró8ca conviven, in;uida por la valoración de restos gástricos u otros signos como criterios de “intolerancia” enteral. Se debe de8nir una Guía local que establezca todos estos aspectos (B).  Nutrición en el Gran Prematuro: Modos de administración SONDA OG vs NG, BOLOS vs CONTINUO No hay evidencia a favor de uno u otro tipo de colocación (NG vs OG). Parece haber ciertas ventajas en la alimentación de bolos administrados c/2-3 h. Succión no nutritiva. Puede acortar el tiempo para lograr enteral total. La alimentación por succión dependerá de la estabilidad y capacidad de cada niño, y puede probarse a partir de las 32 s. EC.  Nutrición en el Gran Prematuro: Modos de administración PROGRESO DE LA NUTRICIÓN ENTERAL Tras el 4º día de vida un avance rápido de los aportes (≈ 30 ml/kg/d) no cambia las tasas de complicaciones. Sin embargo, disminuye el tiempo para llegar a alimentación enteral completa, estancia media y probablemente las infecciones. En niños estables, y a criterio del clínico, un avance diario de 18-30 ml/kg/d, sobre todo de leche materna, es recomendable (A).  Nutrición en el Gran Prematuro: Modos de administración MEDICIÓN DE RESIDUOS GÁSTRICOS Ha sido clásicamente considerado un criterio de tolerancia de la enteral. Su medición aumenta el número de interrupciones de alimentación enteral, aumenta el tiempo de NP,... No se recomienda la medición rutinaria de residuos gástricos en niños estables (B).  Nutrición en el Gran Prematuro: evaluación del crecimiento No se sabe la velocidad de crecimiento ideal que debe intentarse lograr. Siguiendo las grá7cas de la OMS de crecimiento fetal: entre 20 g/kg/d (a las 23-25 sem. de EG), y 10 g/kg/d a término. Frecuencia de medida: Peso 1-2 veces/d las 2 primeras semanas (luego a días alternos en fase de crecimiento estable). Longitud y PC semanalmente. El peso al nacimiento debería recuperarse a los 7-10 días. Luego, crecimiento siguiendo un centil. Pérdida de peso “7siológica” de hasta 7% PN. Evitar “catch-up” brusco en prematuros y bajo peso.  Nutrición en el Gran Prematuro: Leche materna (calostro, forti6cación, donación..) No hay evidencia de que la administración bucal de calostro sea bene6cioso o perjudicial. La leche materna es la primera opción tanto para prematuros como términos (A) En caso de escasez de LM, la leche humana de donante (LHD) forti6cada es la recomendada en prematuros de 5 días. o Ingestas orales que cubran < 50% de necesidades durante > 7 días. o Prematuros, sobre todo extremos ( 32 semanas, > 1500 g: comenzar con enteral suplementada con sueroterapia e.v.  Caso 2. Nutrición en el prematuro Y qué enteral? Niños prematuros, > 100 ml/kg/d de enteral o 2ª semana de vida: “Fortificar” la Leche Materna  Caso 2. Volviendo al caso... Monitorizar el peso/día; talla y PC semanalmente. Emplear tablas adecuadas Caso 2. Volviendo al caso... p23 p89 p34 FM 85  Caso clínico. En suma... Mala curva de peso (desnutrición leve) que mejoró con suplementación de la L. Materna con fortificante Causa más frecuente... Dificultades para incrementar volúmenes: o Tratamiento de Ductus Arterioso Sistémico: no sobrepasar 150 ml/kg/d o Tolerancia oral irregular o Prevención de Enterocolitis Necrotizante (mito)  NUTRICION PARENTERAL EN PEDIATRIA María Nieves Glez Bravo Pediatría. CHUC. Octubre 2024  NUTRICION PARENTERAL OBJETIVOS - Conocer los fundamentos básicos de la nutrición parenteral - Entender el papel del soporte nutricional parenteral en el niño gravemente enfermo - Valorar la complejidad de la nutrición parenteral en las distintas circunstancias - Conocer expectativas más allá del hospital de la nutrición parenteral  NUTRICION PARENTERAL La provisión de nutrientes a través de catéteres venosos para cubrir los requerimientos metabólicos y del crecimiento NUTRICION ORAL DIARIA NUTRICION ARTIFICIAL Nutrición enteral Nutrición parenteral  SIEMPRE QUE SE PUEDA HAY QUE UTILIZAR LA NUTRICION ENTERAL (vía digestiva) PORQUE ES LA MAS FISIOLÓGICA LA MEJOR TOLERADA Y LA DE MENOR COSTE.  NUTRICIÓN PARENTERAL TOTAL: el único aporte nutricional NUTRICIÓN PARENTERAL PARCIAL: complementa la nutrición enteral u oral Objetivo: restablecer o conservar el estado nutricional del paciente  NUTRICION PARENTERAL Cuando los requerimientos nutricionales y metabólicos no se pueden cubrir con la vía digestiva ◘ Desde la hora cero en los grandes prematuros (1500 g) ◘ 2-3 días en neonatos y lactantes ◘ 5-7 días en niños mayores o previamente si hay desnutrición Hasta que al menos 2/3 de los aportes se obtengan por vía enteral  NUTRICION PARENTERAL Prevenir efectos de la desnutrición Corregir efectos adversos de una desnutrición ya existente Cuando el paciente no es capaz de obtener los aportes suficientes por vía oral o enteral  NUTRICION PARENTERAL INDICACIONES 1.- INDICACIONES A CORTO PLAZO a) Por patología digestiva b) Por patología extradigestiva 2.- INDICACIONES A LARGO PLAZO  Por patología digestiva - Intervenciones quirúrgicas Resección intestinal Malrotación o vólvulo Alteración congénita de la pared abdominal Enfermedad de Hirschsprung - Malabsorción intestinal Enterostomía intestinal proximal Diarrea grave prolongada Fístula enterocutánea Algunas inmunodeficiencias - Alteraciones de la motilidad intestinal Pseudoobstrucción crónica idiopática Peritonitis plástica Enteritis por radiación - Otras Enterocolitis necrotizante Pancreatitis aguda grave Mucositis por quimioterapia severa Insuficiencia hepática grave  Por patología extradigestiva - Trasplante de órganos y médula ósea - Pacientes en UCIP con imposibilidad de nutrición enteral - Insuficiencia renal grave - Recién nacidos grandes prematuros  INDICACIONES A LARGO PLAZO - Pseudoobstrucción crónica - Displasia intestinal - Síndrome de intestino corto (resecciones amplias)  NUTRICION PARENTERAL Periférica : límite en torno a 900 mOsm/L Vía venosa Central: puede llegar hasta 2200 mOsm/L (a la entrada de la aurícula dcha) Yugular, subclavia, femoral, umbilical PICC* o tunelizados para larga duración *Peripherally inserted central catheter  NUTRICION PARENTERAL LIQUIDOS NUTRIENTES ENERGIA Líquidos Electrolitos: Na, K y Cl Macronutrientes Micronutrientes Proteínas Minerales: Ca, P y Mg Hidratos de carbono Vitaminas Lípidos Oligoelementos y hierro  NUTRICION PARENTERAL Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica 5ª edición SEGHNP  AGUA CORPORAL TOTAL El compartimento más abundante del organismo 75 % del peso al nacimiento (hasta el 80 % en prematuros) 60 % del peso al año hasta la pubertad Adulto: Mujeres: 55% del peso Hombres : 60 % del peso Los niños con sobrepeso tienen menos ACT en relación al peso La relación entre la superficie corporal total y el peso  NUTRICION PARENTERAL Soluciones de aminoácidos enriquecidos con cisteína y taurina (neonatos y lactantes) Menor cantidad de aminoácidos aromáticos y sulfurados Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica 5ª edición SEGHNP  NUTRICION PARENTERAL Aporte gradual para evitar hiperglucemia Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica 5ª edición SEGHNP  NUTRICION PARENTERAL Recomendaciones de aporte de lípidos Recién nacidos Hasta 3-4 g/kg/d (min 0,25 g/kg/d) Niños Hasta 2-3 g/kg/d ( min 0.1 g/kg/d) Soluciones al 20 % que aporten MCT Soluciones basadas en aceite de oliva y que contengan aceite de pescado : menos daño hepático En sepsis, trombocitopenia o fallo hepático hay que reducir la cantidad Se vigila tolerancia con determinación de triglicéridos en sangre.  NUTRICION PARENTERAL Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica 5ª edición SEGHNP  NUTRICION PARENTERAL LOS APORTES DE LOS HIDRATOS DE LOS LÍPIDOS: 40-50% RELACIÓN ENERGÉTICO PROTEÍNAS: 12-16 % CARBONO: 50-60% APORTE CALÓRICO TOTAL PROTEICA: 150-200 KCAL APORTE CALÓRICO TOTAL APORTE CALÓRICO TOTAL NO PROTEICAS /G NITRÓGENO  Aporte energético - Metabolismo basal - Actividad física - Crecimiento - Estrés por enfermedad - Corrección de malnutrición pre-existente  VELOCIDAD DE CRECIMIENTO Millennials’Growth  NUTRICION PARENTERAL Relación calcio-fósoro molar (1,1-1,3:1) para una mejor retención fósfocálcica Uso de sales orgánicas de fosfato (glicerolfosfato) permite mayores aportes sin precipitación Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica 5ª edición SEGHNP  NUTRICION PARENTERAL Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica 5ª edición SEGHNP  NUTRICION PARENTERAL Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica 5ª edición SEGHNP  NUTRICION PARENTERAL Prescripción adecuada, segura y eficaz - VALORACIÓN - VALORACIÓN SITUACIÓN - VALORACIÓN DEL NUTRICIONAL CLÍNICA DEL PACIENTE EQUIPO Y VÍA DISPONIBLE  NUTRICION PARENTERAL Valoración nutricional - Exploración física y somatometría ampliada (PC, pliegues) - Analítica: punto de partida - Registro de entrada y salidas  NUTRICIÓN PARENTERAL CONTROLES Cada 1-2 días Cada 1-2 semanas Según indicación Sodio GGT Vitamina B12, Potasio LDH Acido fólico Cloro TG Zinc Glucosa Coagulación Metabolismo del hierro Vitamina D Vitamina E Cada 2-5 días PTH Hemograma Elementos traza Calcio Fósforo Magnesio Proteínas totales Albúmina Urea Creatinina  NUTRICION PARENTERAL Valoración del equipo - Rx - Mantenimiento de las vías - Tipo de bomba y sistema  NUTRICION PARENTERAL - Complejo - Laborioso - Riesgos múltiples: sobrecarga hídrica, alteración metabólica, alteraciones electrolíticas, infección, etc - Práctica frecuente en la asistencia sanitaria compleja - Equipo multidisciplinar  NUTRICION PARENTERAL NUTRICION PARENTERAL NUTRICION PARENTERAL INDIVIDUALIZADA ESTANDARIZADA Permite un ajuste más fino Más segura Más sujeta a errores Ahorra tiempo Para pacientes más seleccionados Eficaz en pacientes “estándar”  NUTRICION PARENTERAL CICLADO DE LA PARENTERAL Interrupciones progresivas de la administración de la nutrición parenteral Efecto protector sobre el daño hepático y previene la colestasis Ascensos y descensos progresivos en la interrupción En nutriciones de larga evolución también mejora la calidad de vida  NUTRICION PARENTERAL PROGRESION Y DESTETE - Siempre que sea posible asociar ENTERAL, aunque sea trófica - Si es lactante y está disponible: LECHE MATERNA - En función de la situación intestinal : desde fórmulas elementales hasta dietas poliméricas - Disminuir la parenteral progresivamente al aumento de la enteral.  NUTRICION PARENTERAL COMPLICACIONES - Mecánicas Obstrucción, trombosis Pérdida del acceso vascular, extravasación - Infecciosas: sobre todo si catéter central sin tunelizar - Metabólicas Complicaciones hepatobiliares Enfermedad metabólica-ósea Retraso en el crecimiento Síndrome de realimentación  NUTRICION PARENTERAL COMPLICACIONES -Síndrome de realimentación: especialmente en las desnutriciones graves. Alteraciones hidroelectrolíticas, disfunción cardio-respiratoria y neurológica - Complicaciones hepátibiliares: asociado a la duración, la sobrecarga calórica o el aporte lipídico de la parenteral, el sobrecrecimiento bacteriano intestinal principalmente.  NUTRICION PARENTERAL DOMICILIARIA ✔ Para el paciente clínica y bioquímicamente estable ✔ Pauta de nutrición parenteral estable ✔ Precisa parenteral al menos varios meses ✔ Condiciones domiciliares favorables. NUTRICION PARENTERAL CICLADA ✔ Mejora en la calidad de vida. ✔ Menores costes sanitarios  BIBLIOGRAFIA - Tratamiento en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica 5ª edición SEGHNP 2021. Editorial Ergon - Manual de Nutrición de la AEP. Comité de Nutrición y Lactancia Materna de la AEP. 1ª edición. Lúa Ediciones 3.0 - Guía de Práctica Clínica SENPE / SEGHNP / SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr.Hosp. 2017: 34(·): 745-758 - ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN guidelines on pediatric pareneral nutrition. Clin. Nutr. 37, 2303-2353 (2018) NUTRICIÓN ENTERAL EN PEDIATRÍA Candelaria González Campo Servicio de Neonatología Complejo Hospitalario Universitario de Canarias GUIÓN Selección de candidatos. Indicaciones Contraindicaciones Elección de la vía y dispositivo Cálculo de requerimientos Elección de la fórmula Modo de administración. Comienzo y progresión Seguimiento y monitorización Recursos adicionales * Material y cuidados: en taller práctico*  NUTRICIÓN ENTERAL Técnica de nutrición artificial Administración de fórmulas de composición definida en el tracto gastrointestinal con intención terapéutica Nutrición, crecimiento Salud desarrollo Relación, Disfrute amigos, familia ELEGIR BIEN EL CANDIDATO  CRIBADO NUTRICIONAL ALTO RIESGO VALORACIÓN NUTRICIONAL  ANTROPOMETRÍA BIOQUÍMICA DE LA VALORACIÓN CLÍNICA NUTRICIONAL DIETA ANTROPOMETRÍA: APLICACIÓN NUTRICIONAL SEGHNP  Estado subagudo o crónico en el que se CRIBADO combinan varios grados NUTRICIONAL de sobre o infra nutrición con un patrón inflamatorio que genera VALORACIÓN cambios en la NUTRICIONAL composición corporal y en la funcionalidad ESTADO NUTRICIONAL VARIANTES DE LA NORMALIDAD MALNUTRICIÓN ADECUADO COMPOSICIÓN CORPORAL: POR DEFECTO: POR EXCESO: Osteopenia DESNUTRICIÓN SOBRENUTRICIÓN Sarcopenia Obesidad sarcopénica DETECTAR Y TRATAR Disminuir morbimortalidad DESNUTRICIÓN O ALTO RIESGO VIA ORAL SEGURA (NO DISFAGIA O COMPENSABLE) SEGURIDAD: DISFAGIA Comidas Atragantamientos, Rechazo a líquidos, prolongadas (>45 tos con la ingesta dobles texturas, etc min; >3 hs/d) Cambios en el Congestión facial, Pérdida de peso no ritmo respiratorio lagrimeo explicada tras las comidas Infecciones Voz o llanto de Regurgitación respiratorias de tonalidad húmeda nasal, estornudos repetición Sospechar SIEMPRE en afectación Babeo, boca Restos de alimentos Picos de fiebre cognitiva/motora abierta en la boca inexplicables grave  CUBRE SUS NO PRECISA REQUERIMIENTO NUTRICIÓN S CON DIETA DESNUTRICIÓN O ENTERAL ENRIQUECIDA ALTO RIESGO VIA ORAL SEGURA VIA ORAL (NO DISFAGIA O EFICAZ COMPENSABLE) NO CUBRE SUPLEMENTACIÓN REQUERIMIE ORAL N-TOS NO SEGURA O EFICAZ: NE MEDIANTE DISPOSITIVO  Ganancia ponderal inadecuada INDICACIONES (durante >1 mes en 3 meses en >2 años) Caída 2 percentiles de peso DESNUTRICIÓN GRAVE O Pliegue tricipital 0,3 DE/año, o >2 cm/año respecto a año previo en pubertad IMPOSIBILIDAD CUBRIR Aumento requerimientos o pérdidas. REQUERIMIENTOS Trast digestión o absorción. Descenso ingesta PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN N.E. Crohn, metabolopatías CONTRAINDICACIÓN VÍA Gran prematuro, disfagia grave, ORAL malformaciones, coma… FALLO SEGURIDAD O EFICACIA ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE O PERITONITIS PERFORACIÓN INTESTINAL CONTRAINDICACIONES ÍLEO PARALÍTICO tracto GI no funcionante OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ELIGE SIEMPRE LA ALTERNATIVA MÁS FISIOLÓGICA  SUPLEMENTACIÓN ORAL De elección Enriquecer la dieta o adaptarla + suplementos orales NUTRICIÓN ENTERAL Siempre que el tracto digestivo funcione Sonda / ostomía NUTRICIÓN PARENTERAL Habitualmente última opción, efectos adversos MENOS FISIOLÓGICO SI LA VÍA ORAL ES SEGURA, ÚSALA! Es el pilar del soporte nutricional Intentar adaptar a preferencias y cultura del niño Mantener dieta saludable aún dentro de la flexibilidad ENRIQUECER LA DIETA DE FORMA NATURAL https://www.seghnp.org/familias/enriquecimiento-natural-de-dieta USO DE FÓRMULAS ORALES Complementan al alimento natural Normo / Hipercalóricas (aumentar aportes, menos volumen) Formato líquido (sustituir leche, tomas entre horas, para recetas) o polvo (añadir a alimento natural) Dar a probar sabores ESPESANTES: no para todo niño con disfagia… AGUA GELIFICADA: no financiada  SI LA VÍA ORAL NO ES SUFICIENTE O POSIBLE NO RETRASES LA INDICACIÓN DE UN DISPOSITIVO EXTERNO Asegúrate de tener familia informada, preparada (psicológico y logístico) y entrenada  Planificar una consulta específica para informar. A ser posible con ambos padres. Centrar el discurso en calidad de vida para el niño y la familia, y en evitar o revertir consecuencias de desnutrición y broncoaspiración Actitud empática y cercana. Entender el duelo que supone para las familias Remar todos hacia el mismo sitio: la sonda o la gastro no son el enemigo RECURSOS PARA PADRES GUÍAS DE MANEJO FOTOS DE LOS DISPOSITIVOS (o tener en consulta sonda, gastrostomía, etc) ENCUENTRO CON FAMILIAS EXPERIMENTADAS CUESTIONES A PLANTEARTE ¿Puedo ¿Riesgo de mantener aspiración? aporte oral ¿Reflujo grave? simultáneo? ¿Qué fórmula? ¿Cantidad? ¿Durante ¿Ritmo? cuánto tiempo ¿Periodo? precisará el soporte? REFLUJO GRAVE O NO CONTROLADO? ¿Riesgo de aspiración? ¿Reflujo grave? PH-impedanciometría La NE puede empeorar ERGE Candidatos a Endoscopia digestiva alta Nissen simultáneo NO sistemático IC cirugía pediátrica  Sonda oro/naso riesgo anemia ferropénica  ADECUACIÓN EN LA INFANCIA/ MICRONUTRIENTES CLAVE CALCIO ✓ Consumo de 2 raciones/día de lácteos o bebidas vegetales enriquecidas en calcio ✓ Otros: 3-4 raciones/sem verduras ricas en calcio y bajas en oxalatos (coles, berros, rúcula); 2-3 raciones/sem tofu, frutos secos, legumbres Composición BV/LV y fórmulas infantiles I.Vitoria. Nutr Hosp 2017  Recomendaciones de uso: Posición AAP, ADA, AHA y Academia dentistas Recomendaciones de expertos 0-12 meses: no recomendadas 1-5 años: no se recomienda como consumo exclusivo reemplazando lácteos (a excepción de la soja) Presencia de nutrientes esenciales (fortificación): calcio, vitamina D, B12 Otros: Azúcar añadido, % materia prima, ingredientes añadidos (aceites…) Healthy Beverage Consumption in Early Childhood | September 2019 ADECUACIÓN EN LA INFANCIA/ MICRONUTRIENTES CLAVE ZINC ✓Frutos secos y semillas, legumbres, avena, quinoa, lácteos YODO ✓ Productos lácteos, algas marinas, sal yodada Retos para alcanzar las IDR yodo durante la AC Infants ≥ 6 months ADECUACIÓN EN LA INFANCIA/ MICRONUTRIENTES CLAVE VITAMINA D ✓Fuentes significativas: pescado ✓Fortificación: leches, bebidas se soja ✓ Suplementación: 400 UI todos < 1año ADECUACIÓN EN LA INFANCIA/ MICRONUTRIENTES CLAVE VITAMINA B12 ✓ Única vit ausente alimentos vegetales ✓ Sólo sintetizada por bacterias y archaea ✓ Deficiencia vegetarianos: 62% embrazadas, 25-86% niños, 20-40% adolescentes, 11- 90% ancianos The prevalence of cobalamin deficiency among vegetarians assessed by serum vitamin B12: a review of literatura European Journal of Clinical Nutrition (2014) 541 – 548 ADECUACIÓN EN LA INFANCIA/ MICRONUTRIENTES CLAVE VITAMINA B12/Fuentes >10 μg/100 g : vísceras y bivalvos (almejas, ostras). 3-10 μg/100 g: algunos pescados y mariscos (cangrejos, salmón y sardinas) y yema de huevo. 1-3 μg/100 g: carne y otros pescados < 1 μg/100 g: productos lácteos líquidos y los quesos VITAMINA B12/Funciones  Deficiencia de Vitamina B12: Pruebas diagnósticas de laboratorio Determinar niveles: La sensibilidad y especificidad de la determinación para niveles limítrofes son malas < 200 pg/ml ; S: 65-95%, E: 50%. < 148 pg/ml; S: 95-97% , E: 80%. La alta variabilidad intraindividual disminuye el valor de una determinación aislada Ante concentraciones próximas al límite inferior de la normalidad (150-350 pg/ml), es aconsejable descartar déficit funcional (homocisteina y/o ácido metil malónico). MMC H12O.2015 ADECUACIÓN EN LA INFANCIA/ MICRONUTRIENTES CLAVE VITAMINA B12 ✓ Síntomas de deficiencia en lactante amamantado aparecen a los 4-5 m ✓A mayor restricción dieta y mayor tiempo de dieta ✓ Fallo crecimiento, dificultades alimentación, hipotonía, retraso psicomotor, anemia…. ADECUACIÓN EN LA INFANCIA/ MICRONUTRIENTES CLAVE VITAMINA B12/Requerimientos (EFSA) < 7 m: 0,5 μg/día 7m-6 años: 1,5 μg/día 7-10 años: 2,5 μg/día 1-2 mg 11-14 años: 3,5 μg/día > 15 años: 4 μg/día Embarazo: 4,5 μg/día Lactancia: 5 μg/día SUPLEMENTACIÓN VITAMINA B12 Martinez Biarge M. Lua Ediciones 2017; p 253-68  RECOMENDACIONES DIETÉTICAS lactantes 0-6 meses Madre embarazada y amamanta: suplementación con B12 y DHA Lactante: inicio de B12 a los 6-12 m (todos) Si no LM: fórmula de: soja, hidrolizado de arroz, vaca o cabra  RECOMENDACIONES DIETÉTICAS Alimentación complementaria AC a los 6 meses: Proteínas: legumbres, cereales, tofu y derivados de soja y frutos secos y semillas Fuentes de Ca y Fe Suplemento de vit. D (400 UI), B12  RECOMENDACIONES/LACTANTES Bajos en fibra y de alta densidad en energía y nutrientes (6-24 m) Platos principales: cereales refinados, legumbres peladas, pastas de frutos secos y semillas Grasas: adecuado índice n3/n6 (evitar girasol y maíz y tropicales) Planning Well-Balanced Vegetarian Dietsin Infants, Children, and Adolescents:The VegPlate Junior. Journal of the Academy of Nutrition and dietetics 2018  RECOMENDACIONES/LACTANTES Alimentos comida principal 6m 8m 12 m Cereales infantiles, grano, pasta 20 g 20-30 g 30 g Legumbres (crudo) 10 g 15 g 20 g Tofu 10-20 g 10-20 g 10-20 g Aceite lino/oliva 5-10 g 5-10 g 5-10 g Fruta fresca 0-100 g 100 g 100 g Bebidas vegetales* 0-250 ml 250 ml 250 ml Queso - 20 g 20 g Huevos - ½ yema 1 yema *Bebidas vegetales no como sustitutos de la LM o fórmula pero si como líquido para la preparación de las comidas Planning Well-Balanced Vegetarian Dietsin Infants, Children, and Adolescents:The VegPlate Junior. Journal of the Academy of Nutrition and dietetics 2018  RECOMENDACIONES/NIÑOS Y ADOLESCENTES Raciones de Ca: 125 mg (3-5) Yodo: sal yodada (3-5 gr) o suplementos de alga (no algas marinas) Suplementos de vit. B12 y/o vit. D Planning Well-Balanced Vegetarian Dietsin Infants, Children, and Adolescents:The VegPlate Junior. Journal of the Academy of Nutrition and dietetics 2018 Sistemas alimentarios actuales insostenibles Elección de alimentos Producción de alimentos: consumo de carnes rojas en aumento Pérdidas de alimentos y basura  Emisión de gases efecto invernadero en la producción de alimentos Perspective: Striking a Balance between Planetary and Human Health—Is There a Path Forward? Adv Nutr 2022;13:355–375  Porcentaje de cambio en los impactos en el medio ambiente en diferentes escenarios dietéticos en el mundo en el 2030 Perspective: Striking a Balance between Planetaryand Human Health—Is There a Path Forward? AdvNutr 2022;13:355–375 CONCLUSIONES Las DV bien balanceadas son nutricionalmente adecuadas, y pueden proporcionar beneficios para la salud Responsabilidad del pediatra/dietista de conocer, informar y asesorar en la confección de la dieta Tener presente los micronutrientes limitantes: Fe, calcio, Vit.D, B12  Riesgos nutricionales DV/DO Vegan Diets for Children: A Narrative Review of Position Papers Published by Relevant Associations. Nutrients 2023, 15, 4715 Lecturas recomendables Planning Well-Balanced Vegetarian Diets in Infants, Children, and Adolescents:The VegPlate Junior. Journal of the Academy of Nutrition and dietetics 2018 Development of a Food Guide for the Vegetarians of Spain. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2017 Developing a Food Exchange System for Meal Planning in Vegan Children and AdolescentsDeveloping a Food Exchange System for Meal Planning in Vegan Children and Adolescents. Nutrients 2019, 11, 43; doi:10.3390/nu11010043 Conclusions Vegetarian diets represent an effective means for the prevention and treatment of cardio-metabolic diseases. Properly planned vegetarian diets are healthful and effective for weight and glycemic control, and provide metabolic and cardiovascular benefits, including reversing atherosclerosis and decreasing blood lipids and blood pressure. The cardio-metabolic benefits seem to be greater with vegan than lacto- ovo-vegetarian diets. The use of plant-based diets as a means of prevention and treatment of cardio-metabolic disease deserves to be promoted through dietary guidelines and recommendations. Nutrients 2017, 9, 848; Remitida 14 m por FM Registro 24 h: D: pecho + fruta trozos o zumo con semillas lino MM: galletas A: Pasta/arroz con tomate, pesto guisantes M: yogurt natural + fruta C: Caldo verduras con parmesano Pecho a demanda, le encanta queso; no carne ni pescado  CASO CLÍNICO Paciente hindú de 7 años, remitida por anemia ferropenica refractaria a tto. con Fe v.o desde hace 1 año AP: Prematura 36 sem 2530 gr (perinatal sin incidencias); APLV no Ig E mediada resuelta; rinitis alérgica Alimentación: LM 11 meses; dieta lactovegetarina toda la familia La nutrición en la adolescencia DOCTOR LORENZOD. MARTÍN FUMERO [email protected] 2024-2025 OMS: 10-19 La lucha dependencia- AÑOS. independencia. La preocupación por el aspecto corporal. Biología: La integración en el pubertad grupo de amigos. Desarrollo de la identidad, aumento de capacidad cognitiva y abstracción y razonamiento.  Valoración del estado nutricional ANAMNESIS: EXPLORACIÓN HISTORIA VERDAD. PESO LABORATORIO FÍSICA: EDAD ÓSEA DIETÉTICA MADRE Y PADRE REQUERIMIENTOS REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES. RDA. NATIONAL ACADEMIC PRESS:NAP.EDU Requerimientos de energía Requerimientos vitaminas Minerales: calcio,hierro y cinc Cambios somáticos, psicológicos y sociales B) CAMBIOS FISIOLÓGICOS RELACIONADOS CON LA ALIMENNTACIÓN: A) FACTORES PSICOLÓGICOS Maduración sexual Y SOCIALES Aumento de peso, talla, Dietas composición corporal. Aptitud cardiorrespiratoria (”cardiorespiratory fitness” Neurodesarrollo Desarrollo del sistema inmunitario  Factores de riesgo nutricional El enfermo crónico Saltar comidas y sustituir comidas Alto consumo de alimentos precocinados y bajo de frescos. Picoteo (alta densidad energética y bajo valor nutricional) Tóxicos: alcohol (tiamina) y tabaco (vitamina E y folatos) Dietas especiales. Objetivos: apariencia frente a moral/filosófico. ALGUNAS ALTERACIONES NUTRICIONALES ENFERMO DÉFICIT DE OBESIDAD CRÓNICO: NUTRIENTES PROTOTIPO LOS TCA  EL ADOLESCENTE DEPORTISTA: Primun non nocere No suplementación medicamentosa por sistema Las estrategias de aumento de la masa magra no son recomendables en niños. No existe evidencia científica de la bondad o inocuidad de las estrategias de bajar o subir peso. Bebidas isotónicas no parecen necesarias para deporte y competición escolar. Distribución de nutrientes similar a los adolescentes en general. Hay recomendaciones de la academia americana de pediatría. Por ejemplo: Carl RL, Johnson MD, Martin TJ; COUNCIL ON SPORTS MEDICINE AND FITNESS. Promotion of Healthy Weight-Control Practices in Young Athletes. Pediatrics. 2017 Sep;140(3):e20171871. doi: 10.1542/peds.2017-1871. Epub 2017 Aug 21. PMID: 28827381. Committee on Nutrition and the Council on Sports Medicine and Fitness. Sports drinks and energy drinks for children and adolescents: are they appropriate? Pediatrics. 2011 Jun;127(6):1182-9. doi: 10.1542/peds.2011-0965. Epub 2011 May 29. PMID: 21624882. Para llevar para casa (1): La malnutrición en la Hay recuperación La pubertad ofrece adolescencia es (“catch-up”) de la una ventana sensible multiplicativa: si se altura en la infancia para promover afecta un sistema tardía y adolescencia, actividades saludables fisiológico el desarrollo pero es raro si el y lograr un de los otros sistemas ambiente nutricional crecimiento saludable también se ve adverso es persistente. y disminuir la comprometido. obesidad.  Para llevar para casa (2): El adolescente tiene El adolescente tiene El adolescente tiene La adolescencia no es características características características una etapa imperfecta biológicas, psicológicas y biológicas, psicológicas y biológicas, psicológicas y de la vida. sociales propias que sociales propias que sociales propias que condicionan su estado condicionan nuestra condicionan su estado de salud. interacción profesional de salud. con ellos y ellas. ¡Gracias! Doctor Lorenzo D. Martín Fumero [email protected] TEMA 3: ALIMENTACIÓN DEL PREESCOLAR Y ESCOLAR Prof. Dra. Mª Candelaria Padilla Sánchez e-mail: [email protected] Facultad de Medicina Grado de nutrición y dietética  Periodos críticos del desarrollo: los 1000 primeros días abarcan desde la concepción hasta los 2 primeros años punto de inflexión para la mejora de la salud de la población Modelo de Kalberg (1989) (extraído de pediatría integral 2015) : El componente fetal-primera infancia entre otros factores está influenciado por el estado nutricional Necesidades o Requerimientos nutricionales Cantidad de cada uno de los nutrientes que el individuo necesita ingerir habitualmente para: 1) Mantener un adecuado estado nutricional. 2) Asegurar el ritmo normal de crecimiento/desarrollo 3) Prevenir la aparición de enfermedades Ingesta media requerimientos de nutrientes En Pediatría (Food and Nutrition Board Institute of Medicine de EE.UU (FNB-IOM). DRI (dietary reference intake) ► RDA= Ingesta media recomendada de un nutriente para cubrir los requerimientos 98% de la población sana. ► AI= Ingesta media recomendada basada en las estimaciones de ingesta de la población aparentemente sana. ► EAR = Requerimiento medio estimado. Ingesta diaria de un nutriente que se considera adecuada para cubrir las necesidades de la mitad de los individuos sanos de un grupo de edad y género determinados. ► UL = Nivel de ingesta máxima tolerable. Cantidad máxima de un nutriente que se puede ingerir sin que exista riesgo para la salud, en todos los individuos de la población general, a largo plazo. AI se utiliza cuando no existen suficientes datos para el RDA Edad pediátrica requerimientos exactos de algunos nutrientes No conocidos. Extrapolación adultos. Unión Europea (1992) ► Dietary reference value: DRV: se corresponde con DRI ► Requerimiento medio: AR: se corresponde con EAR de la FNB-IOM ► Ingesta de referencia para la población: PRI: se corresponde con RDA ► Intervalo aceptable de ingesta: ARI: se asemeja a AI o UL ► Umbral de ingesta inferior: LTI: ingesta por debajo de la cual casi todos los individuos (97.5%) no podrán mantener su integridad metabólica ► Intervalos aceptables de distribución de macronutrientes: AMDR: intervalo de ingesta de macronutrientes que se asocia a un menor riesgo de padecer enfermedades crónicas. Se expresan en % de las Kcal totales. ► Total energy expenditure : TEE - Mecanismo para establecer los valores Nutrición (1ª infancia, Preescolar-Escolar) 1) Alimentación de la primera infancia (1-3 años) 2) Preescolar (3-4 años a 5-6 años) 3) Escolar (7 años a 11años) 1) Alimentación de la primera infancia (1- (2-3 años)) Alimentación > 1er año: 1) Contribuir a crecimiento y desarrollo optimo y { 2) Aprendizaje de hábitos para toda la vida. Prevención de Riesgos y en. Crónicas en edad adulta. ETAPA de TRANSICIÓN 1) Aspectos individuales de cada niño (conducta, gustos y aversiones) 2) Los hábitos familiares y culturales (costumbres, tendencias alimenticias… ) 3) Aspectos económicos 4) Disponibilidad de los alimentos Características de esta etapa Etapa de transición entre periodo de crecimiento rápido del lactante a un crecimiento más estable en la edad Escolar Necesidades calóricas bajas. < Gasto metabolismo basal crecimiento, < necesidad energética < ingesta. Imp. Las necesidades energéticas van variando en las diferentes etapas de la vida (adaptación ingesta ) Cambio negativo del apetito y el interés por los alimentos. Periodo madurativo Psicomotor (lenguaje, marcha…), digestivo, alimentación similar niño mayor, hábitos (sociales y ambientales - familia), Nuevos sabores y texturas → Preferencias > Necesidades proteicas (crecimiento músculos y otros tejidos) 12 meses utiliza cuchara, 15-18 control cuh. Y 2 años tenedor. Peso: 2-2,5 Kg /año. Crece 12 cm 2 años, 8-9 cm 3 años y 5-7cm a partir de ai Consumo de leche o Lácteo 2 veces al día, verduras y hortalizas almuerzo y cena (masticar), >consumo pescado blanco 3-4 veces en semana. LV >proteínas y gasto calórico por la práctica deportiva Desequilibrio: Nutrientes + Gasto E. ► Obesidad (45% España 8-13 años). Requerimientos más imp. Recomendaciones dietéticas Energía: 2000 Kcal/día (70 Kcal/kg de Distribución dietética: 25% desayuno, 30% peso y día) (OMS 1985 y RDA 1989) 1-2 almuerzo, 15% merienda y 30% cena. años 800-100Kcal 3 años 1300-1500Kcal según actividad física. Dieta variada, equilibrada e individualizada. Alimentos de todos los Proteinas:1 gr/kg de peso/día (65% de grupos, en > proporción origen animal)(10-15%) Vigilar la calidad nutricional de los snacks H. de carbono: 70gr/día (50- 60%) (complejos < 10% refinados) Vigilar Los menús escolares. Lípidos: (30-35%) con equilibrio entre Televisión diaria, consolas videojuegos.. las grasas animales vegetales. máximo de 1-2 horas Calcio: 800-1300 mgr/día según edad Evitar picoteos y calorías vacías (RDI) Insistir pirámides alimentos y etiquetados Hierro: 10 mg/día (RDA) hasta los 10 años de vida. Fosforo: 460 mg/día (RDI) Zinc: 10 mg/día (RDA) EL NUTRIPLATO: Creado por Equipo multidisciplinar del Hospital de San Juan de Dios y Industria farmacéutica Nestlé ♣ Complementario a la pirámide nutricional. ♣ Inspirado plato de Harvard. ♣ Dirigido a padres y profesionales. ♣ En el borde mensaje de buenos hábitos alimentarios, promueve estilo de vida saludable; beber agua, muévete, come fruta y aceite de oliva. ♣ En el almuerzo y cena: 50% verduras y hortalizas, 25% carne, pecado, huevos, legumbres, frutos secos y 25% cereales integrales y tubérculos. Obesidad infantil: Alimentos a la Palestra y Ejercicio Físico (Salud Pública Canarias 2019) 2006 2015 2021 Canarias 2012 consejería sanidad+SCS (4-18 años) AECOSAN(Agencia Española de Consumo Seguridad Alimentaria Nutrición) Plan de mejora composición de los alimentos 2020 Paginas a consultar https://www.aeped.es/comite-lactancia-materna/documen tos/recomendaciones-aeped-sobre-alimentacion-complem entaria Pediatría Integral Marzo 2020 Manual de Nutrición AEP 2021 GRACIAS TEMA 2: ALIMENTACION DEL LACTANTE: Lactancia materna, lactancia artificial y alimentación complementaria. Dra. Prof. Mª Candelaria Padilla Sánchez Dpto. Pediatría Facultad de Medicina email: [email protected]  La alimentación: desde el embarazo a los 2 años (Importante) periodo de máximo crecimiento y desarrollo de los órganos. EL Crecimiento y desarrollo: Influye el Estado Nutricional junto a otros factores epigenéticos (hormonales y metabólicos) y genéticos. Hay que tenerlo presente en las diversas etapas de la vida. OMS, EPSGHAN, AEP entre otros en las recomendaciones nutricionales: Cada grupo de edad deberá de consumir dieta saludable, equilibrada y adecuada con el fin de cubrir los requerimientos nutricionales y evitar déficits que podrían comprometer el estado de salud  Habilidades motoras de los niños durante el desarrollo de la transición alimentaria (Recomendaciones UE 2005-2006 adaptado por Martín et al 2012)  Alimentación del lactante y la primera infancia: 1.- Alimentación del recién nacido hasta los seis meses: ► Lactancia materna ► Lactancia artificial 2.- Introducción de la alimentación complementaria del bebe o lactante al año de vida Alimentación desde RN a los 6 meses EPSGHAM 2008 recomiendan LM exclusiva lo más próximo a los 6 meses RN alimentación desde el inicio seria con LM y en su defecto Fórmulas de inicio para lactantes o L mixta (LM+ FA) Inicio de la AC: Controversia No antes de los 4 meses no después de los 7 meses  Lactancia materna Alimentación a pecho: por si sola garantiza hasta los 6 primeros meses de vida las necesidades nutricionales y metabólicas ► el desarrollo físico y cognitivo más adecuado y mejor protección frente a problemas de salud ( maduración del sistema inmune, protección frente a infecciones…..) Atención prenatal de las embarazadas → No abandono ↓ Instauración hospitalaria → grupos apoyo Es el lactante quien marca los tiempos (a demanda) Suele se mínima en los primeros días , aumenta de forma llamativa 2-3 días Aunque se puede retrasar día 7 Tipos de Leche Materna 1) CALOSTRO: primeros cuatro días, amarillento espeso, escaso de 2-20ml Rn presenta más proteínas (Prot suero/caseína) (80/20) , ac siálico, vitaminas liposolubles E, A,K. carotenos minerales < leche madura, Alto contenido de Igs (IgA), lactoferrina, macrófagos, zmas intestinales intervienen en la madurez de aparato digestivo. 2) LECHE DE TRANSICIÓN: 4-15 día. 4 y 6 día “subida de leche” (Lactogénesis II) aumento brusco de producción de 600-700 ml entre 15-30 día. 3) LECHE MADURA: durante los primero 6 meses 700-900ml, y los 6 siguientes 600ml. La parte proteica es nitrógeno grasas, minerales y proteínas) se modifica ( aceites vegetales, adecua la cantidad proteica y añade vitaminas y minerales≈ L. humana) FDCA (Registro etiquetado)1938 80 regulación máximos y mínimos por Comité de Gastroenterología , Hepatología y Nutrición Pediátrica ESPGHAN y Comité de la Academia Americana de Pediatría (AAPCON) 2006 dictan normas de obligado cumplimiento para la industria y hacen referencia OMS, UNICEF, Codex alimentarius Comision (FAO-OMS) Fórmulas infantiles La Academia Americana denomina fórmulas infantiles para lactantes y niños. Desde 1991 se realizó la normativa inicial ═ modificaciones Finales 2006 se publica la Directiva 2006/141/CE e España se traspaló 2008 Real Decreto 867/2008 del 23 de Mayo. El comité científico para la Alimentación (CCA) de la Unión Europea dicta las normas para la industria farmacéutica (Reglamento UI 609/2013-eglamento UE 2016/127)de todos los alimentos para lactantes y niños de corta edad. Se garantiza la seguridad del producto, se regula el etiquetado, la publicidad y el libre comercio entre países. Etiquetado de fórmulas infantiles Incluir la información nutricional adecuada (padres/cuidadores y profesionales de la salud) Se expresa por 100ml del producto listo para en consumo una vez preparado. Valor energético Kilojulios (Kj) y Kilocalorías (Kcal). H. de carbono, proteínas, y grasas , así como la cantidad media de minerales, vitaminas y nutrientes según normativa. Queda prohibida la utilización de “humanizado”, ”maternizado”, “adaptado” ….→ confusión 50-55%del aporte calórico en forma de grasa, 35-50% de H. de carbono y el 5% en proteínas así como aporte energético (67-70 Kcal/ 100ml) Clasificación de las fórmulas infantiles Según recomendaciones de ESPGHAN las fórmulas lactantes o niños (liquidas, polvo): FORMULAS DE INICIO (1) para los primeros 6 meses de vida sustituye LM cuando no posible y RN > 2500 gr al nacer FORMULAS DE CONTINUACION (2) entre las 6 meses a 12 meses e incluso 3 años FORMULAS DE CRECIMIENTO (3) no muy bien legislada similar a la 2 > de 12 meses  Recomendaciones de las formulas infantiles (ESPGHAN 2008) Recomendaciones calóricas. los lactantes son de 650 kcal/día en los primeros 6 meses y de 850 kcal/día en el segundo semestre. La proporción calórica se repartirá en torno a un 55% para las grasas, un 35-55% para los hidratos de carbono y un 5% para las proteínas. Hidratos de carbono. Aportan entre el 40 y el 50% de la energía y, al igual que en la leche humana, la lactosa (4,5 gr) debe ser el componente mayoritario, mantiene el pH intestinal ácido y favorece la absorción de minerales y el crecimiento de bacterias beneficiosas, como el Lactobacillus bífidus. En algunas fórmulas se sustituye la lactosa por polímeros de glucosa, almidón o dextrinomaltosa (< osmolaridad), absorción no depende de la lactasa, ↓ recién nacidos. Los prebióticos son oligosacáridos no digeribles que pueden estimular y promover crecimiento metabólicos de bifido bacterias fructooligosacaridos (FOS) Y los galactooligosacaridos (GOS) 9/1 Recomendaciones proteínicas. 2,2 g/kg en los primeros 6 meses y de 1,6 g/kg en el segundo semestre ( AC que la enriquece). La relación seroproteínas/caseína será de 60/40 en los primeros 6 meses y de 20/80 en las fórmulas de continuación, intentando remedar las variaciones existentes a lo largo de la lactancia. La seroproteína predominante es la betalactoglobulina, constituyente principal de la leche de vaca, a diferencia de la leche humana, que contiene sobre todo alfalactoalbúmina.  Recomendaciones de las formulas infantiles (ESPGHAN 2008) Recomendaciones grasas. Son 4,4 y 6 g/100 kcal. La proporción de grasas será de un 40-55% en las fórmulas de inicio y de un 35-55% en las de continuación, y los coeficientes de digestión y absorción de grasa deberían ser altos. Las grasas de la leche materna se digieren con mayor facilidad gracias lipasa, que es estimulada por las sales biliares, lo que aumenta la capacidad endógena del niño para digerir la grasa. La proporción entre ácidos grasos saturados, mono insaturados y poliinsaturados es muy importante, y supone el 50, el 30 y el 15% en la leche materna, respectivamente. Predominan en la leche materna el oleico (38%), el palmítico (20%) y el linoleico (15%). La absorción de las grasas disminuye cuando aumenta la longitud de la cadena de los ácidos grasos. ácidos grasos poliinsaturados se recomienda aportar ácido linoleico (esencial) entre 0,5-1,2 g/100 kcal y mantener la proporción linoleico/alfalinoleico entre 5 y 15, y añadir este ácido graso también esencial precursor de la serie omega-3. Los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (ácido araquidónico y docosahexaenoico) son los fosfolípidos fundamentales del sistema nervioso central y de las células fotorreceptoras de la retina, por lo que se considera que su inclusión en