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Tema 1: ENFOQUES TEÓRICOS DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LA MADRE Y AL NIÑO EL ENFOQUE CENTRADO EN LA MADRE, EL NIÑO/A Y LA FAMILIA ¿QUÉ ES? - Una filosofía de atención que promueve la colaboración entre la familia y los profesionales para lograr patrones de vida normalizados, desde...

Tema 1: ENFOQUES TEÓRICOS DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LA MADRE Y AL NIÑO EL ENFOQUE CENTRADO EN LA MADRE, EL NIÑO/A Y LA FAMILIA ¿QUÉ ES? - Una filosofía de atención que promueve la colaboración entre la familia y los profesionales para lograr patrones de vida normalizados, desde la perspectiva de la familia, ante la aparición de dificultades, enfermedad, necesidades especiales, etc. - Conceptos relacionados: “cuidados centrados en la persona” (person‐centred care), “cuidados centrados en el paciente” (patient‐centred care), cuidados centrados en la familia (family centred care). - Sinónimos: “Colaboración en el cuidado” (Partnership‐in‐care), “cuidado negociado” (negotiated care), “participación de los padres en el cuidado” (parent participation), “atención centrada en el niño/a” (Child- centred care) LOS CUIDADOS CENTRADOS EN EL NIÑO/A Y LA FAMILIA DE LOS CUIDADOS CENTRADOS EN LA FAMILIA A LOS CUIDADOS CENTRADOS EN EL NIÑO/A CARACTERÍSTICAS CUIDADOS CENTRADOS EN LA FAMILIA CUIDADOS CENTRADOS EN EL NIÑO/A Centro del enfoque Familia Niño/a teórico y de la práctica Los padres son el foco de las alianzas El niño/a perteneciente a una familia, es la Alianzas y colaboración clave y agente activo en la asociación Respeto por las Según la evaluación de los padres para El niño/a es visto como un actor social con diferencias un interés familiar compartido sus propios derechos Con la familia, y normalmente se basa en El niño/a es incluido/a y guiado/a por un Intercambio de las opiniones y preferencias de los adulto con la oportunidad de aumentar su información padres. competencia. Atención planificada en torno a la familia Atención planificada en torno a la Planificación de cuidado como una unidad. perspectiva del niño y las preferencias del niño/a - El niño dependiendo de edad se puede implicar en las decisiones o no. - Método canguro: el bebé está piel con piel constantemente y así se curan antes. esto es debido a que el contacto es esencial para las personas - Antes la familia era la que tomaba las decisiones, pero ahora el niño es el centro. se tiene en cuenta al niño a la hora de establecer los cuidados. hay que ayudar al niño para que encuentre su propio autocuidado (por ejemplo, los niños diabéticos que tienen que aprender a medirse la glucemia y controlar la insulina). CARACTERÍSTICAS DE LOS CUIDADOS CENTRADOS EN EL NIÑO/A Y LA FAMILIA ✓ Participación de la familia en el cuidado. ✓ Desarrollo de una relación respetuosa y de confianza. Reconocimiento de la competencia de todos los miembros de la familia (incluyendo el niño/a, independientemente de su edad). ✓ Intercambio de información. ✓ Formación de alianzas de colaboración con el niño/a, la familia y el equipo de enfermería. ✓ Objetivos mutuamente acordados y responsabilidad compartida para el cuidado del niño/a. 1  ✓ Negociación - empoderamiento del niño/a y la familia. ✓ Todos los miembros de la familia son receptores de los cuidados. ✓ El proceso de recuperación del niño/a y la familia comienza con el cuidado de la familia. CUIDADOS CENTRADOS EN EL NIÑO/A Y LA FAMILIA: EJEMPLO 1 - Una niña de 4 años entra en la sala de flebotomía con sus padres para que le saquen sangre por primera vez. Lleva puesta la crema anestésica local "mágica" y, al entrar en la sala, está callada y parece preocupada. Su padre se sienta en la silla y pone a la niña sobre sus rodillas y la abraza. - La niña ve el equipo y empieza a decir "no, no, no" y se pone a llorar, su padre le indica que mire a su madre al otro lado de la habitación y la abraza con más fuerza. - La enfermera dice: "no te preocupes, esto sólo durará un minuto" y coge y sostiene el brazo de la niña mientras su padre sigue abrazándola con fuerza para que no pueda retorcerse. - La niña llora bastante fuerte cuando le insertan la mariposa. El procedimiento dura unos 30 segundos, se le pone una escayola y se la libera de la sujeción. La niña sigue alterada durante varios minutos después y nadie en la sala le habla directamente mientras sigue sentada en las rodillas de su padre y la enfermera ordena los frascos. La madre saca entonces una revista de su bolso y dice "mira lo que te he traído". REFLEXIONES EJEMPLO 1 LOS DERECHOS DEL NIÑO/A La Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño, artículo 12, establece que: “Los Estados garantizarán al niño/a, que esté en condiciones de formarse un juicio propio, el derecho de expresar su opinión libremente en todos los asuntos que afectan al niño/a, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño/a, en función de su edad y madurez” EL ENFOQUE ECOLÓGICO DE LOS CCNF El cuidado depende de muchos aspectos, no solo de nosotros; esto lo defiende el MODELO ECOLÓGICO HUMANO 2 CONDICIONES EN EL MICROSISTEMA PARA LOS CUIDADOS CEN TRADOS EN EL NIÑO/A Y LA FAMILIA CONDICIONES CARACTERÍSTICAS CLAVE CCF - Padres “a pie de cama” - Participación de todos los miembros de la - Disposición de los padres / niños a llevar a cabo familia en el cuidado (incluidos niños/as de el cuidado acuerdo a sus características). - Disposición del personal a colaborar de forma - Desarrollo de una relación respetuosa y de positiva y respetuosa con los padres y las confianza familias - Comunicación y negociación abiertas, honestas - Intercambio de información y respetuosas. - Formación de alianzas de colaboración con el - Tiempo adecuado para la comunicación niño/a, la familia y el equipo de enfermería - Horarios de visita flexibles. Facilidades para que - Participación de los padres en el cuidado / los padres se queden con los niños/as. Cuidado de los padres. - Todos los miembros de la familia son receptores de los cuidados LOS CUIDADOS CENTRADOS EN LA MADRE CARACTERÍSTICAS ✓ Proceso de colaboración, interdependencia, interconexión y cocreación. ✓ Basado en la interacción episódica entre la mujer y la matrona, reconociendo y respetando los respectivos campos de experiencia y límite de cada uno. ✓ La matrona es una mediadora, una facilitadora y coordinadora de los cuidados-procesos de salud. ✓ La atención centrada en la mujer tiene un carácter recíproco y un enfoque de igualdad, pero fluctúa en cuanto a la igualdad y el locus de control. ✓ Enfoque doble y equitativo en (1) la experiencia individual de la mujer (significado y la capacidad de gestión de la maternidad y el parto) y (2) en la salud y el bienestar de la madre y el niño. ✓ Orientado a una atención personalizada de confianza: la mujer siente que tiene el control y puede ceder el poder de decisión a la matrona para tomar decisiones basada en la mejor evidencia. CUIDADOS CENTRADOS EN LA MADRE: EJEMPLO 2 - En una consulta de embarazo, la matrona pregunta a Marta sobre la alimentación prevista para el bebé. - Marta es una gestante de 22 años, con el primer embarazo. Le contesta a la matrona que ya esperaba esa pregunta y que las matronas insisten mucho en que la lactancia es lo mejor y que son un poco exageradas con el tema. Ella cree que los bebés, al final, se crían igual y que eso de la lactancia es sólo para el tercer mundo, donde no tienen agua para preparar los biberones. - Marta no quiere amamantar a su bebé porque fuma y no quiere dejarlo. - Además, Marta siempre le ha dado mucha importancia a su aspecto físico y sabe que si amamanta se le van a caer los pechos. - Finalmente, una amiga suya, Concha, ha tenido el bebé hace poco e intentó amamantarlo, pero sufrió unas grietas terriblemente dolorosas que no la dejaban descansar. Debido a las grietas el bebé de Concha tragaba sangre al mamar y como además no ganaba peso porque su leche no era buena tuvo que dejar de dar el pecho… Marta no piensa pasar por todo eso 3 TENEMOS QUE HACER: 1. Escuchar para establecer relación de confianza, saber lo que piensa y lo que siente. 2. Dar información desde un punto de vista objetivo, con los pros y los contras. 3. Seguir insistiendo, aunque ya le hayas contado los beneficios y haya ido a los talleres. REFLEXIONES EJEMPLO 2 EDUCACIÓN PARA LA SALUD CON UN ENFOQUE CENTRADO EN LA MADRE Forma: ¿Respeta la dignidad y la libertad de la persona que aprende? Uso: ¿Permite al que aprende organizar intelectualmente las razones de su conducta? MODELO DE RELACIÓN TERAPÉUT ICA MODELO PATERNALISTA - El profesional conoce la conducta más adecuada - Visión higienista: culpabilización de la víctima Problemas: Diferencias de valores y puntos de vista respecto a lo que constituye un beneficio MODELO INFORMATIVO - El profesional presenta la información con las opciones disponibles - La mujer decide la opción mejor entre las ofrecidas Problemas: - No facilita que la persona que aprende organice su propia información alrededor del contenido - No ofrece la opinión del “experto” MODELO INTERPRETATIVO - Busca acompañar en la autorreflexión de deseos y valores - La mujer busca la opción mejor según sus deseos y valores - Ayudamos a las personas a ver qué es lo mejor para ellas Problemas: Excluye los juicios evaluativos sobre los valores 4 MODELO DELIBERATIVO - Define una interacción entre la matrona y la mujer para ayudar a escoger la mejor opción - La matrona sugiere ciertos valores como deseables - Discutir con esa persona cuando hay conductas no saludables sobre qué es mejor, si hacer unas u otras Cuidados liberadores (Collière) → “cuando apoyándose en las fuerzas y capacidades presentes, libera otras capacidades o permite que las capacidades existentes se desarrollen...” 5 Tema 2: ESTÁNDARES DE CUIDADO, ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS DE LOS CUIDADOS A LA MADRE Y AL NIÑO EL ENFOQUE ECOLÓGICO DE LOS CUIDADOS CENTRADOS EN LA MADRE, EL NIÑO/A Y LA FAMILIA ESTÁNDARES DEL CUIDADO DE LA MADRE Y EL NIÑO/A ESTÁNDARES DE LA OMS DE ATENCIÓN MATERNA Y DEL RECIÉN NACIDO 1. Todas las mujeres y los recién nacidos reciben una atención rutinaria basada en la evidencia y el tratamiento de complicaciones durante el trabajo de parto, el parto y el período postnatal temprano. 2. El sistema de información sanitaria permite utilizar los datos para garantizar una actuación temprana y adecuada para mejorar la atención a todas las mujeres y recién nacidos. 3. Todas las mujeres y los recién nacidos con enfermedades que no pueden ser tratadas eficazmente con los recursos disponibles es derivada adecuadamente. 4. La comunicación con las mujeres y sus familias es eficaz y responde a sus necesidades y preferencias 5. Las mujeres y los recién nacidos reciben atención con respeto y preservación de su dignidad. 6. Cada mujer y su familia reciben un apoyo emocional que es sensible a sus necesidades y refuerce la capacidad de la mujer. 7. Para todas las mujeres y recién nacidos, hay personal competente y motivado para proporcionar cuidados rutinarios y gestionar las complicaciones. 8. El centro de salud cuenta con un entorno físico apropiado, con agua adecuada, saneamiento y suministros de energía, medicamentos, suministros y equipos para la atención materna y de rutina de la madre y el recién nacido y el manejo de las complicaciones LA BRECHA DE CALIDAD Prestar atención a la “brecha” entre lo que sabemos y lo que hacemos Ejemplo: está demostrado que el contacto piel con piel al menos 1h sin que nadie más lo toque o se lo lleva es muy beneficioso tanto para el niño como para la madre. Lo ideal sería que en la primera hora el niño fuera amantado. Pero, aunque se sabe no siempre se hace. 1 PARA MEJORAR LA SITUACIÓN: EL PROBLEMA DE LA DIFUSIÓN DE INNOVACIONES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA Desde que se sabe que algo es beneficioso hasta que se lleva a cabo, hay que derribar muchas barreras; no únicamente tener conocimiento de ello ASPECTOS LEGALES DEL CUIDADO DE LA MADRE Y DEL NIÑO/A - Confidencialidad de la historia clínica / derecho a la intimidad. No se entrega informe a los padres si va en prejuicio del menor, o si es > 14 años. - Atención de un paciente pediátrico cuyos padres están separados o divorciados. ✓ Patria potestad compartida, en temas ordinarios o urgentes (decide el conviviente). ✓ Patria potestad compartida, en temas no ordinarios (requiere acuerdo de ambos). ✓ Si no hay acuerdo, decide un juez. - Compartir información con otro profesional (profesores, psicólogos…). ✓ Es un deber “relativo”, no debe perjudicar intereses sociales o generales (enf. infecciosas, delitos…) ✓ El deber del “secreto médico” es compartido por todos los profesionales del equipo - Si hay madurez puede decidir el menor, excepto actuación con grave riego para la vida. - Evaluación de la madurez para un proceso específico (comprensión, motivación, riesgo-beneficio, motivo de acudir solo). La exigencia de la evaluación del menor MENOR dependerá del riesgo-beneficio de la intervención. “MADURO” - Si discrepancia pediatra-padres acerca del beneficio de una intervención, hay que acudir a un juez. - 16 años (autonomía total, excepto situaciones graves). Excluido IVE, ensayos clínicos, técnicas de reproducción asistida. 2  - En España es voluntaria, excepto peligro para la salud de la población. VACUNACIÓN - La vacunación no requiere de consentimiento escrito. Pero sí la obligación de informar y reflejar en la historia clínica el consentimiento y la información. - Obligación de notificar al juez situaciones de riesgo: falta de cuidado físico de la mujer RIESGO gestante, consumo abusivo de sustancias adictivas, otras acciones que perjudiquen el PRENATAL normal desarrollo o pueda provocar enfermedades al recién nacido. 3 Tema 3: ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Y PREECLAMPSIA VOCABULARIO - HIE: hipertensión inducida por el embarazo - EHE: estados hipertensivos del embarazo - PE: preeclampsia → estado hipertensivo propio del embarazo después de la semana 20. Alteración del Doppler, que se utiliza para cribado y diagnóstico de preeclampsia. - Hipertensión pregestacional: antes de estar embarazada ya tenía hipertensión. Ha de ser antes de la semana 20 y ya posee su propia medicación previa para la HTA. Para hablar de una hipertensión de la gestación ha de ser después de la semana 20. En una consulta se nos pueden presentar distintos casos que abordar: - Mujer hipertensa de base que tiene hipertensión en el embarazo. No todas las mujeres saben que son hipertensas antes de quedar embarazadas. Podemos encontrarnos con una mujer que viene a la revisión y tiene cifras por encima de 140/90. Esto puede ser algo puntual, con una cifra solo no podemos deducir HTA, tenemos que hacer despistaje. - Si aparece HTA en una embarazada antes de las 20 semanas de gestación, se considera una hipertensión de base, es decir, una HTA pregestacional. - Si tenemos mujer hipertensa que a lo largo del embarazo toma su medicación y la controla, perfecto. Es el mejor de los casos y muy común. - Podemos tener también mujeres hipertensas que desarrollen una preeclampsia durante el embarazo. PREECLAMPSIA SINTOMATOLOGÍA La sintomatología de la preeclampsia o de cualquier episodio HTA es la misma. El límite de la HTA es 140/90. ✓ Cefalea ✓ Edemas ✓ Visión borrosa ✓ Alteraciones de la consciencia (mareos…) ✓ Epigastralgia Es necesario monitorizar esta sintomatología cada vez que le tomamos la tensión a estas mujeres con HTA o preeclampsia, porque indican agravamiento del cuadro hipertensivo. No todas las mujeres que presentan un estado hipertensivo del embarazo acaban desarrollando una preeclampsia, de hecho, solo un 3-5% de mujeres con HTA terminan desarrollándola. FACTORES DE RIESGO Factores de riesgo previos al embarazo siguen estando presentes, pero no se desarrollan, ya que las mujeres no están embarazadas. 1  ✓ Mujeres a partir de 35 o 40 años ✓ Síndrome de ovario poliquístico ✓ HTA ✓ Fumadora ✓ Mujeres primigestas ✓ Mujeres de raza negra ✓ Índice de masa corporal elevado ✓ Hipotiroidismo ✓ En caso de multigestas, probablemente en los ✓ Diabetes embarazos anteriores ya han tenido la tensión ✓ Periodo intergenésico mayor de 10 años elevada ✓ Embarazo múltiple ✓ Antecedentes familiares de PE (preeclampsia) o factores cardiovasculares PERIODO INTERGENÉSICO: periodo entre una gestación y otra. Cuando es mayor de 10 años, aumenta el riesgo. En las mujeres que desarrollan PE, su enfermedad no está relacionada únicamente con el embarazo. Ya “tenían esta enfermedad”, es decir, tenían factores de riesgo muy altos y habrían terminado padeciendo de alteraciones cardiacas más tarde, pero al quedarse embarazadas, esta sintomatología se ha manifestado antes. Cuando se desarrolla PE, es una señal de alerta para avisar a la mujer de que esos factores de riesgo los tenía y, al quedarse embarazada, han dado la cara. LA PLACENTA Cuando hay una alteración de la placenta no significa que haya un problema en la zona de anidación de la placenta, sino que hay daño endotelial debido a los factores de riesgo previos. Por tanto, al formarse la placenta y crearse las arterias espirales (permiten el intercambio en la placenta de gases, de nutrientes…) se desarrollan en el endotelio enfermo. Conforme avanza la gestación, por eso después de la semana 20, las arterias han de soportar más flujo, ya que el feto va creciendo. Estos vasos tendrían que ser de muy buena calidad, pero al estar enfermos o potencialmente enfermos, al principio no habrá ninguna alteración, pero conforme avanza el embarazo los vasos dañados producen vasoconstricción y más fase oxidativa, menos tamaño → APARECEN EPISODIOS HIPERTENSIVOS En el PEG tanto el Doppler como el flujo son normales Puede aparecer CIR: crecimiento intrauterino retardado (alteraciones del Doppler). Si el Doppler se jode mucho puede provocar hipoxia fetal e incluso muerte fetal intraútero. Un feto CIR suela aguantar muy poco a un esfuerzo en el parto, de tal manera que la mejor opción suele ser la cesárea. Es más de 20 semanas ya que el feto se tiene que desarrollar para aumentar la carga y trabajo de los vasos Lo normal es que el parto en la semana 37-42. En la preeclampsia hay casos que hay tanta disminución del flujo intrauterino que puede morir el feto, de ahí a que haya más índice de niños nacidos pretérmino. AFECTACIÓN AL FETO - Disminución del tamaño - Pequeño peso-edad gestacional (PEG) → NO conlleva alteraciones del Doppler - CIR → Crecimiento Intrauterino Retardado → tiene alteraciones del Doppler 2  - Desprendimiento de la placenta (no suele darse mucho) - Hipoperfusión de la placenta → nos llevará a una hipoxia fetal que puede “simplemente” quedarse en una alteración del crecimiento o provocar estrés fetal importante que puede acabar en muerte intrauterina. Bebés nacidos con preeclampsia o EHE tienen más probabilidad de padecer riesgos cardiovasculares como HTA o ictus además de alteraciones morfológicas de los ventrículos por el sobreesfuerzo cardiaco durante la gestación. La consecuencia más grave: MUERTE FETAL INTRAÚTERO Otras consecuencias que muestran las revisiones sobre la preeclampsia: - Las madres con preeclampsia tienen de 2 a 4 veces más riesgo de padecer HTA cuando sean más mayores, por lo que sabemos de qué ya contaban con estos factores de riesgo - Más riesgo de mortalidad por factores cardiovasculares - Más riesgo de sufrir ictus - Para el feto incluye restricción del crecimiento intrauterino - Mayor cantidad de nacimientos pretérmino. Si tenemos un feto con ratio alterada, la madre empieza con plaquetas, proteinuria, elevación de tensión, Doppler alterado… hay unos márgenes de seguridad y hay un momento en el que, aunque el niño no esté a término (37-42 semanas), hay que sacarlo para evitar una muerte fetal intraútero - Menos cantidad de líquido amniótico - Desprendimiento de placenta DOPPLER UTERINO Con el Doppler se puede medir el flujo sanguíneo útero-placentario. Cuando una mujer tiene un EHE o preeclampsia, habrá una alteración del Doppler, es decir, una disminución del flujo sanguíneo útero-placentario. El Doppler se utiliza para hacer cribados de preeclampsia y también para evaluar la evolución de una paciente con preeclampsia (para decidir cuándo se acaba la gestación). PRIMERA CONSULTA DEL EMBARAZO Se pregunta la fecha de la última regla. Ejemplo: 10+3 semanas - Valorar factores de riesgo (padres diabéticos, nulípara, raza, antecedentes de preeclamsia, HTA de la madre de la gestante durante el embarazo…). Para saber si es de alto, medio o bajo riesgo - Se pide la analítica de sangre del primer trimestre. Para detectar trisomías. Sirve para hacer un CRIBADO de preeclamsia. Esto no quiere decir que lo vaya a tener, no es un diagnóstico. - Se le toma la TA en ambos miembros superiores. Esto es porque es antes de la semana 20 - Se remite a la eco12 (entre semana 12 y la 13+5). Se hace un Doppler de las arterias uterinas → de forma precoz sé si el Doppler es normal o no. Si detecto anormalidad en la eco12 → FATAL. Normalmente se desarrollan más tarde, pero si en la primera eco ya está alterado el pronóstico es muy malo. - PAPPA (proteína plasmática asociada al embarazo, es un marcador bioquímico) → si está baja en la ASO, la placentación no está siendo muy buena porque hay menos de lo normal. 3 Tras realizar todo lo anterior, podemos ver el riesgo de que la mujer desarrolle preeclampsia. Si da riesgo alto de preeclamsia en el cribado → el uso de dosis bajas de ASPIRINA (75-100mg) previenen el desarrollo de la preeclamsia. Una todos los días por la noche hasta la semana 36 más o menos. El uso de la aspirina como es un antiagregante, mejora el flujo uteroplacentario y el aporte fetal se altera menos. LA ASPIRINA SE USO A MODO DE PREVENCIÓN, CUANDO LA PREECLAMPSIA YA ESTÁ INSTAURADA, NO SIRVE. ✓ Mujeres con aporte insuficiente de calcio → se recomienda suplementación ✓ Estudios también de vitamina D o C (suplementación) ✓ DIETA: no hiposódica ni hipoproteica → DIETA NORMOSÓDICA Y NORMOPROTEICA → cambio de dieta ya no sirve ✓ La proteinuria de 24h se pide solo a las que han dado riesgo de preeclampsia en el primer trimestre UNA HTA DURANTE EL EMBARAZO NO SIGNIFICA PREECLAMPSIA Para saber si es HTA o preeclampsia vamos a ver lo siguiente: - sFlt-1 → marcador bioquímico que es un factor antiangiogénico → mayor destrucción que generación de vasos - PlGF → factor de crecimiento placentario → factor proangiogénico → mayor generación que destrucción de vasos. Han de estar por encima durante el embarazo Mientras tienen que ir desarrollándose los vasos de la placenta → altos los proangiogénicos → indican buena construcción de vasos (de calibre y calidad) Cuando hay un aumento de los antiangiogénicos es que hay una mayor destrucción que generación de vasos Cuando el embarazo está a punto de llegar al final, en todo momento hay generación y destrucción de vasos, siempre hay factores proangiogénicos y antiangiogénicos. Durante el embarazo siempre por encima los PRO. Cuando está llegando a su fin, los vasos pierden calidad porque la placenta “envejece” y por tanto hay más antiangiogénicos, factor que desencadena el parto. Por tanto, si esto pasa antes de un parto a término, se puede producir la preeclampsia. ES UNA TEORÍA, PERO CON BASTANTE FUNDAMENTO. Se tiene que hacer el cociente de ambos factores → sFlt-1/PlGF SÍNDROME DE HELLP → cuadro grave dentro del embarazo donde hay una afectación analítica. Hemólisis, aumento de las enzimas hepáticas (AST, ALT) y destrucción de plaquetas. AFECTACIÓN ORGÁNICA MUY IMPORTANTE. Es un estado crítico de la preeclampsia. PARA QUE HAYA PREECLAMPSIA → no sirve solo la HTA, tienen que estar también los órganos diana afectados y elevación del ratio. No se ha demostrado eficaz el uso de la ratio en el cribado. Solo la PAPPA y los FR. 4 SI LA MUJER DESARROLLA PREECLAMPSIA: - Gracias al cribado ya estarán con aspirina. No sirve empezar con aspirina de forma tardía (a partir de la 16-20 ya no es eficaz), porque los vasos ya están enfermos y no la van a prevenir. Lo que se puede hacer es vigilar el Doppler, el crecimiento uterino y la ratio. - El único tto eficaz: FINALIZAR GESTACIÓN Y TENER AL BEBÉ MADURACIÓN PULMONAR: si mujer llega de parto a partir de la 35, se le deja evolucionar por si sola. Porque a nivel pulmonar hay una cantidad suficiente de surfactante (sustancia que hay en los alveolos) que cuando el niño pase a la respiración extrauterina, se van a expandir los alveolos y puede respirar de forma espontánea. Si tenemos ratio y Doppler alterado antes de la semana 35 → se administran dos dosis de corticoides IM (una hoy y otra al día siguiente). Para favorecer que se libere surfactante pulmonar antes de que lo haga de manera fisiológica y asegurar que el niño va a poder respirar por él mismo cuando nazca. El único tto para tratar la HTA (en el caso de que no sea preeclampsia) → antihipertensivo, pero no cualquiera → LABETALOL ECLAMPSIA Mientras no haya convulsiones seguimos hablando de preeclampsia, aunque esta sea grave. La eclampsia es cuando la mujer CONVULSIONA. La eclampsia supone una complicación muy grave para el feto y la madre. Hay que manejar la vía aérea, parar las convulsiones y extraer al feto de manera casi inmediata. 5 SO4Mg (SULFATO DE Mg) Fármaco eficaz para: - Manejo convulsiones - Prevención convulsiones (mujer empieza con cefalea, afectación órgano diana…). Al pasar esto, hay que inducir el parto y por eso se pone SO4Mg, para evitar las convulsiones. - Tocolítico → disminuye contracciones si hay parto pretérmino CONSECUENCIAS: se ha demostrado que un feto pretérmino que a la madre se le ha administrado perfusión de SO4Mg a las horas previas del nacimiento (inmediatamente anteriores) → disminuye el riesgo de alteraciones neurológicas del feto. - Por estas razones se le administra a mujeres con HELLP en la semana 33 para evitar los problemas neurológicos del bebé debido a la falta de desarrollo. - Si pongo la perfusión porque preveo que va a parir, como también es tocolítico → puede que no dilate y las contracciones se hayan frenado → a las 12h suspendo el sulfato de Mg. Si se metaboliza y pasan 6h, el feto ya no recibe el efecto de esa perfusión. Cada vez que prevemos que puede ponerse de parto y es pretérmino → ponemos el sulfato de Mg. El órgano diana puede ser el cerebro, el hígado, el pulmón… Depende de la sintomatología (ejemplo: si las enzimas afectadas son las hepáticas, el hígado será el órgano diana). Un órgano diana tiene que estar alterado junto con la HTA para poder decir que hay preeclampsia MANEJO DE LA PREECLAMPSIA En función de la edad gestacional: - Menos de 24 semanas → supervivencia neonatal nula, gestación de mal pronóstico - 24 - 31,6 semanas → tto conservador con control materno-fetal intensivo - 32 – 33,6 semanas → tto conservador y manejo en función del modelo predictivo PIERS y la determinación del ratio sFlt-1/PlGF - Más de 34 semanas → finalización de la gestación, previa maduración pulmonar con corticoides IM La preeclampsia se cura acabando la gestación, pero NO SIEMPRE. A nivel fetal, si hay una destrucción del aporte, se acaba la gestación y el aporte pasa a ser extrauterino. En cambio, la madre no se cura pariendo, hay un % donde la eclampsia y el empeoramiento analítico puede ocurrir después del nacimiento. - Hay mujeres que convulsionan en las primeras horas después de parir. - Hay mujeres que después de parir (semana 6-8 posparto) se les pide una analítica y hay algunas que se han curado de la HTA y otras que tienen HTA crónica a partir de ese momento y tienen que estar con antihipertensivos. Normalmente pasa con mujeres de edad más avanzada y FR que iban a desarrollar la HTA, pero de esta manera se desencadena. 6 VÍA DE PARTO La preeclampsia no implica cesárea → depende de la edad gestacional. Si es pretérmino NO va a pasar por el canal del parto. Cuando hay contracción uterina y, por tanto, de los vasos (vasos con menos volumen) → HIPOXIA FISIOLÓGICA EN EL FETO, al menos durante unos segundos. Con cada contracción puede haber una pequeña deceleración, pierde un poco de FC → esto es al final del parto. Un feto muy pretérmino aguanta muy mal un parto prolongado, porque se agota el feto. A los 30min hay que hacer cesárea porque sino, el feto puede entrar en bradicardia. Cuanto más tiempo, menos aguanta el feto pretérmino el trabajo de parto, por eso en los fetos pretérmino normalmente se hacen cesáreas. - Cuanta más edad gestacional y menor sea el CIR → más éxito de parto vaginal. - Si el CIR es mayor → cesárea 7 Tema 4: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA INFERTILIDAD Y EL ABORTO INFERTILIDAD Según los estudios epidemiológicos más amplios, la esterilidad afecta al 15% de la población en edad reproductiva de los países occidentales, es decir, a una de cada seis parejas, y experimenta una evolución creciente. ESTERILIDAD INFERTILIDAD Incapacidad para lograr la gestación, no se Incapacidad para llevar a término un puede conseguir un embarazo tras un año de embarazo y lograr un recién nacido viable, relaciones sexuales con frecuencia normal y cuando sí hay fecundación. sin uso de ningún método Primaria: sin haber tenido hijos Primaria: si nunca hemos conseguido Secundaria: habiendo tenido un hijo quedarnos embarazadas. Desde el inicio Secundaria tras un embarazo FACTORES DE RIESGO DE INFERTILIDAD - Edad avanzada (EL MÁS IMPORTANTE) - Medicación - Tabaquismo (tanto en mujer como en hombre) - Alteraciones del tracto genital - Lesión en trompas de Falopio - Problemas de erección - Endometriosis → crecimiento de tejido - Obesidad o delgadez extrema endometrial fuera del útero (por ejemplo, - SOP dentro de las trompas) - Exposición a pesticidas o fertilizantes - ETS - Enfermedades crónicas: diabetes, cáncer, depresión, enfermedad tiroidea CAUSAS DE LA ESTERILIDAD 1 ESTUDIO BÁSICO DE LA PAREJA SUBFÉRTIL Hay que iniciar un estudio si la pareja lleva 1 año manteniendo relaciones sin protección y no se ha quedado la mujer embarazada. - Confirmar en la mujer si hay ovulación o no: analítica o eco - Permeabilidad ovárica: rayos y contraste (este pasa por el útero y a las trompas, histerosalpingografía) - Comprobar si hay presencia de espermatozoides y la calidad de estos: formas normales, cantidad, si están vivos… - Ver si hay pólipos, si hay alguna pared o tabique → con la histeroscopia ver lo que hay dentro del útero - Historia clínica - Exploración física general, genital y mamaria. - Seminograma. - Ecografía transvaginal. - Determinaciones hormonales. - Histerosalpingografía / histerosonografía. - Histeroscopia. ALERTA DE ENFERMERÍA Durante la histerosalpingografía, puede aparecer DOLOR REFERIDO AL HOMBRO. - Es un indicativo de la irritación subfrénica por el medio de contraste cuando se esparce desde las trompas uterinas permeables. - El malestar puede tratarse con cambios de posición y analgésicos suaves, y generalmente remite en 12-14h. - Las mujeres con trompas obstruidas pueden tener dolor abdominal hasta 48h. SEMINOGRAMA Criterios para saber que el esperma de la extracción llega al laboratorio en las mejores condiciones posibles: ✓ El tiempo de abstinencia antes de la recogida de la muestra debe ser de 3-4 días ✓ Tiene que ser con masturbación en el laboratorio o en casa ✓ Tiene que pasar menos de 1h desde que se toma la muestra hasta su procesado ✓ Temperatura: 20-37ºC ✓ Si hay resultados anormales: repetir a las 10-12 semanas Volumen >1,5ml ASTENOZOOSPERMIA: móviles 7,2 Concentración >15 millones por ml NECROZOOSPERMIA: vitalidad 32% con progresión OLIGOZOOSPERMIA: número total 58% Morfología >4% morfológicamente normales AZOOSPERMIA: ausencia en el eyaculado Leucocitos 1800 mUI/ml)→ EE Si hacemos una eco y no vemos nada puede ser por: EE, aborto completo o embrión muy pequeño TRATAMIENTO: médico (metotrexate), quirúrgico (salpinguectomía total/parcial), expectante EMBARAZO MOLAR O ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL No crece el embrión y van creciendo las células trofoblásticas y se crea una “mola”. Crecimiento proliferativo del trofoblasto placentario en el que las vellosidades coriónicas se convierten en vesículas como un racimo de uva. ✓ Mola hidatiforme (completa, parcial, invasiva). ✓ Neoplasia trofoblástica gestacional (coriocarcinoma, tumor de lecho placentario, tumor epitelioide). 7 GRAVE → puede llevar a coriocarcinoma MANIFESTACIONES: - Sangrado vaginal - Dolor abdominal - Útero mayor a edad gestacional: útero más grande de lo - Expulsión vesículas que debería a esas semanas - Hiperémesis: náuseas y vómitos patológicos en el embarazo DIAGNÓSTICO: ecografía transvaginal y β-HCG elevada RIESGO: preeclampsia, hipertiroidismo, metástasis a TRATAMIENTO: quirúrgico (legrado). NO prostaglandinas ni oxitócicos por distancia y MUERTE riesgo de embolización. Lo mejor es el tto qx por un legrado. FACTORES DE RIESGO: >40 años o 22 sg,), y hasta los primeros 7 días de vida. ✓ 2.000 familias sufren muerte perinatal en España al año. ✓ 60.000 abortos espontáneos en España al año. ✓ 156.000 familias duelo perinatal cada año en España. ✓ Cada año, 2,6 millones de muertes perinatales en el mundo. Una mujer se siente MADRE desde el momento en que se siente embarazada: A partir del día 15 de embarazo, ya implantado en el útero, el embrión se comunica con los tejidos de la madre. También los bebés no nacidos dejan huella en el cuerpo de su madre. Todos los hijos que estuvieron en el cuerpo. Los que estuvieron poco tiempo, también. EL DUELO AFECTA A MADRES, PADRES, Y FAMILIAS EN CUALQUIER MOMENTO, INDEPENDIENTEMENTE DE LAS CAUSAS Y SEMANAS DE GESTACIÓN O DE VIDA. Una muerte intrauterina temprana NUNCA ES MEJOR Las pérdidas perinatales son todavía un tema TABÚ. Porque la muerte en sí, todavía es un tema tabú es un tema pendiente en nuestra sociedad. En nuestra sociedad no se nos prepara para la muerte. En el caso de las muertes perinatales, menos todavía, porque es el momento en que el interés máximo está en el otro extremo, el de dar vida. Son consideradas como un fracaso. Se invisibiliza, se silencia, y se esconde. ¡¡¡NO EXISTE PALABRA PARA DEFINIRLO!!! ¿CÓMO ACTUAR? → COMUNICACIÓN DE LA NOTICIA - Que los padres estén informados cuanto antes de lo que sucede. - Buscar la persona ideal (no tiene por qué ser el médico). - Buscar un lugar que en la medida de lo posible sea tranquilo, íntimo, y cree confianza. - Discurso breve, adaptado, y explicando toda la verdad. Lenguaje sencillo y conciso. - Posibilitar las reacciones emocionales y acogerlas. - Responder a todas las dudas que puedan surgir. - Dar información de los hechos futuros y dejar tiempo para toma de decisiones. - Transmitir calma, interés y respeto. - Evitar palabras: feto, embrión… Sustituirlas por hijo/hija, bebé, o si lo conocemos, el nombre del bebé. 9 Ejemplo: “Pues como estabas sospechando por la ausencia de movimientos del bebé la ecografía que estoy haciendo confirma que el bebé no tiene latido, lo siento mucho”. “El bebé no está vivo”. “Lamentándolo mucho, el bebé no tiene latido” - PRESENTARNOS CON NUESTRO NOMBRE. Decir nuestro nombre y cargo. - NO CULPABILIZAR. “Tenías que haber venido al hospital cuando…”, “tenías que haber tomado X medicación…” - CUIDAR LENGUAJE CORPORAL. No cruzar brazos, mirar a los ojos, sentarnos a su altura y poca distancia… - ESCUCHAR DE FORMA EMPÁTICA. Expresar nuestro pesar, compartir el dolor. Permitirles cualquier tipo de expresión de dolor (excepto violencia). Cuidar terminología. Utilizar nombre del bebé. - HABLAR CON MADRE Y PAREJA EQUITATIVAMENTE. - HACERLES SENTIR NUESTRA PRESENCIA, PERO CON DISCRECIÓN. Dejarles muchos momentos a solas, pero ir, regularmente y sin que se note nuestra presencia. “Ahora voy a salir, pero si necesitas que me quede más tiempo con vosotros sólo tienes que decirlo” FAVORECER LA DESPEDIDA ✓ Sala de partos individual. ✓ Suelen necesitar un momento de intimidad con su hijo, verlo y sujetarlo (será el único de toda su vida). ✓ Respetar y resguardar la intimidad, todo el tiempo que necesiten. volveré en una hora, si me necesitáis antes, me podéis llamar”. ✓ FAVORECER LA ENTRADA DE OTRAS PERSONAS, FAMILIARES, HERMANOS ✓ Crear recuerdos. Muchas veces nos encontramos acompañando a estas personas y no sabemos qué decir…. Es difícil poder saber qué es lo correcto para estas personas, cada vivencia es personal y única. Así que, si no lo sabemos, mejor no decir NADA. Simplemente escucha. - “No te lo tomes así, tienes otros hijos…” - “Tienes que olvidarlo” - “Mejor ahora que más adelante” - “Tranquila, eres joven, ya tendrás más hijos” - “Tienes que salir, distraerte, y pensar en otras cosas” - “Ya tendrías que estar mejor, ya hace X tiempo que pasó” NO DECIR NUNCA: - “Esto que te ha ocurrido a ti no es nada comparado con…” - “Todo pasa por alguna razón, es el destino” - “Ahora tienes que ser fuerte por… hijos, pareja…” - “La naturaleza es sabia, vendría mal” - “Todo pasa por alguna razón, es el destino” - “El tiempo lo cura todo” - “Es mejor que haya sido así” 10  - “Ahora tienes un angelito en el cielo” - “Está en un lugar mejor” - “Sé fuerte” - “No llores” - “Estas cosas pasan, es normal” - “Siento lo que os ha pasado” - “Me imagino cuánto querríais a ese bebé” - “No me molesta que lloréis” COSAS QUE SÍ DECIR: - “La verdad es que no sé muy bien qué deciros” - “Tenéis un bebé precioso/a” - “Intento acércame a vuestro dolor” - “Sois libres de llorar lo que queráis. Es normal que lo necesitéis”. IVE. LEY ORGÁNICA 2/2010 DEL 3 DE MARZO, DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DE LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO. REQUISITOS IVE 1. Que se practique por un médico especialista o bajo su dirección 2. Que se lleve a cabo en un centro público o privado acreditado 3. Que se realice con el consentimiento expreso y por escrito de la mujer, o por su representante legal Para el IVE en menores de edad o personas con capacidad modificada judicialmente será preciso, además de su MANIFESTACIÓNDE VOLUNTAD, el CONSENTIMIENTO EXPRESO DE SUS REPRESENTANTES LEGALES ARTÍCULO 14: A PETICIÓN DE LA MUJER Podrá interrumpirse el embarazo dentro de las primeras 14 semanas de gestación a petición de la embarazada. REQUISITOS: 1. Que se haya informado la mujer embarazada sobre los derechos, prestaciones, y ayudas públicas de apoyo a la maternidad. 2. Que haya transcurrido un plazo de al menos, TRES DÍAS, desde la información mencionada en el párrafo anterior, y la realización de la intervención. ARTÍCULO 15: POR CAUSAS MÉDICAS - Que no se superen las 22 sg, y siempre que exista grave riesgo para la vida o la salud de la embarazada (+ dictamen médico distinto al que practica). - Que no se superen las 22 sg, y siempre que exista grave riesgo de anomalías en el feto (+ dictamen por 2 médicos distintos al que practica). - Cuando se detecten anomalías incompatibles con la vida (+ dictamen por médico distinto al que practica), o cuando se detecte enfermedad extremadamente grave e incurable (+ confirmación comité clínico) 11 OTROS ARTÍCULOS ARTÍCULO 18. GARANTÍA A LA Esta prestación está incluida en la cartera de servicios del SNS. PRESTACIÓN Se garantizará a todas las mujeres por igual el acceso a esta prestación con independencia del lugar en el que residan. ARTÍCULO 19. MEDIDAS PARA En todo caso, los sanitarios dispensarán tratamiento y atención médica GARANTIZAR LA PRESTACIÓN adecuada a las mujeres que lo precisen antes y después de haberse sometido a una intervención de IVE. Se asignará un código para identificar a la mujer durante el proceso, y se sustituyen los datos identificativos por el código. Únicamente será posible el acceso a los datos de la HC asociados a los a los ARTÍCULO 21, 22, 23. que identifican a la paciente, sin su consentimiento, en los casos previstos en TRATAMIENTO Y ACCESO DATOS la ley. La información será entregada a la paciente exclusivamente, o a la persona autorizada por ella. Los centros deberán cancelar de oficio los datos a los 5 años desde la fecha de alta de la intervención. ANTEPROYECTO DE LEY ORGÁNICA POR LA QUE SE MODIFICA LA LEY ORGÁNICA 2/2010, DE 3 DE MARZO, DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y DE LA INTERRUPCIÓN VOLUNTARIA DEL EMBARAZO - Información solo si la mujer la desea. - Elimina el plazo de reflexión de 3 días. - Las mujeres entre 16 y 17 años prescinden de la exigencia del consentimiento de tutores. - Obligación a las administraciones públicas de garantizar la prestación. PROCEDIMIENTO DEL IVE IVE QUIRÚRGICO IVE FARMACOLÓGICO - Hasta semana 14: mediante aspiración. Cirugía - Hasta semana 9: mifepristona (RU-486) y menor, anestesia local, tasa muy pequeña de misoprostol. complicaciones. - A partir 9 semanas: aspiración y dilatación y - Más de 14 semanas: dilatación y evacuación evacuación son de eficacia superior a los métodos médicos (se necesita capacitación especializada). Mifepristona + misoprostol. Si más de 19 semanas: valorar oxitocina, más dosis misoprostol... CUIDADOS DE ENFERMERÍA - Proporcionar información sobre todas las opciones, y recursos. - Validar sentimientos como depresión, culpa, arrepentimiento, alivio. - TAMBIÉN ES UN DUELO. - Anti-D si es Rh -. - Durante la intervención: control constantes vitales, vigilar signos de alarma. - Dar instrucciones para acudir a urgencias: fiebre >38ºC, escalofríos, sangrado muy abundante (dos compresas llenas en 2h), flujo maloliente, dolor abdominal intenso. 12 Tema 5: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA GESTACIÓN DE RIESGO CON FACTORES DE RIESGO PREEXISTENTES GESTACIÓN DE RIESGO En obstetricia se considera factores de riesgo a aquellas características que cuando aparecen en la gestación, se asocian a una mayor morbimortalidad materna y perinatal que la de la población general. Aquellas gestaciones que presentan uno o más factores de riesgo se consideran de alto riesgo. Gestación de riesgo: tiene 1 o más factores de riesgo durante la gestación → el riesgo es relativo. Por ejemplo, una embarazada gemelar no tiene el mismo riesgo ahora que hace 100 años o en Alicante o en Kenia. El nivel cultural y socioeconómico es muy determinante. Por tanto, la definición de riesgo en la gestación como término relativo. Condicionado por: - Cultura - Nivel económico - Entorno - Raza - Clima - Factores preexistentes en la gestante INFORME DEL EMBRACE → saber por qué mueren las madres y los niños. Se hace cada 3 años. “Establecer listados rígidos de factores de riesgo puede hacer que un porcentaje elevado de gestantes entre en un grupo de “alto riesgo” sin serlo realmente” (SEGO, 2018) CLASIFICACIÓN DE RIESGO EN LA COMUNIDAD VALENCIANA RIESGO 0 O BAJO - Gestantes sin factores de riesgo - Factores de riesgo bastante frecuentes y no se asocian necesariamente con un mal resultado del embarazo, pero su presencia hace más probable la aparición RIESGO 1 O MEDIO de complicaciones. - Factores de riesgo de baja sensibilidad y especificidad. 1  - Con factores de riesgo poco frecuentes RIESGO 2 O ALTO - Aumento notable de la posibilidad de complicaciones -Factores con una gran especificidad y/o sensibilidad - Con factores de riesgo muy poco frecuentes RIESGO 3 O MUY ALTO - Factores con muy alta sensibilidad y/o especificidad FACTORES DE RIESGO LABORALES ✓ Mezclar, utilizar, pulverizar o manipular ✓ Trabajo en atmósferas pulverizadas productos químicos (submarinismo…) ✓ Trabajo en un ambiente con polvo, gases, humos ✓ Trabajo con personas enfermas o niños y olores fuertes pequeños ✓ Exposición a radiaciones o manipulación de ✓ Trabajo con animales o sus productos productos radioactivos ✓ Trabajo nocturno, largas jornadas ✓ Vibraciones, choques ✓ Manipular, empujar cargas pesadas ✓ Niveles de ruido elevados FACTORES DE RIESGO PREEXISTENTES VS GESTACIONALES → IMPORTANTE FACTORES DE RIESGO PREEXISTENTES: factores sociodemográficos, médicos o de cualquier ámbito que ya estaban presentes en el momento en el que se produce el embarazo → factores que YA ESTÁN PRESENTES cuando se queda embarazada. Por ejemplo, si ya tiene HTA, es epiléptica, es diabética… FACTORES DE RIESGO GESTACIONALES: aquellas derivadas del propio estado de gestación. La gestación como proceso dinámico → factores que APARECEN EN LA GESTACIÓN, están derivados del proceso de gestación. Pueden ser cambios menores (hiperpigmentación, hipersensibilidad mamaria) o mayores (preeclampsia) OBJETIVOS DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN GESTANTES CON FACTORES DE RIESGO PREEXISTENTES - Asistir, apoyar y defender a la mujer y su familia durante todo el proceso, ayudándoles a adaptarse en los cambios fisiológicos, psíquicos y sociales. - Responsabilidad de conocer y ejercer siguiendo las normas y protocolos establecidos en su centro. - Procurar que la práctica se ajuste a las recomendaciones de la OMS y estén basadas en la evidencia. IMPORTANCIA DEL CONTROL PRENATAL → IMPORTANTE La gestación es un proceso dinámico y cambiante. Puede que en la primera visita tenga riesgo 0 y que en la siguiente tenga otro tipo de riesgo. Hay que ir reevaluando en cada visita. El embarazo como proceso fisiológico que habitualmente NO desarrolla complicaciones (el 95%). Objetivos del control prenatal: - Reducir la morbi-mortalidad materna y perinatal. - Prevenir los riesgos potenciales para la gestación. - Detectar y tratar de forma precoz las desviaciones de la normalidad que surjan en el embarazo. Medir la altura uterina (tamaño del feto) LA PRESENCIA DE FACTORES PREEXISTENTES, AUMENTA EL RIESGO DE RESULTADOS PERINATALES ADVERSOS ✓ Fomentar consulta preconcepcional. ✓ Dieta ✓ La captación temprana de la gestante es clave. ✓ Ejercicio 2  ✓ Anamnesis de calidad. ✓ Hábitos/ cuidados saludables en la gestación. ✓ Exploración física. ✓ Pruebas, cribados, controles ✓ Abordaje completo (matrona/obstetra/otros ✓ Medicación (suspender/mantener/modificar) especialistas) ✓ Señales de alarma en cada trimestre de gestación APOYO PSICOLÓGICO - El embarazo como etapa de cambios que requieren una gran adaptación y madurez emocional de la gestante. - El principal rasgo es la ansiedad materna, que aumenta conforme lo hace el riesgo gestacional y en situaciones de hospitalización. - Existen estudios que afirman que la ansiedad materna puede provocar efectos negativos sobre la gestación y el desarrollo del bebé. El personal de enfermería disfruta de una posición privilegiada, ya que es el profesional que tiene mayor contacto con la paciente y puede proporcionar unos cuidados más amplios y globales. - El embarazo tiene muchos cambios a nivel psicológico. Hay ANSIEDAD, aunque el embarazo sea deseado, por miedo a que no vaya bien, sobre todo si la mujer sabe que ya tiene FR preexistentes. - Efectos negativos de la ansiedad materna: los niveles altos de cortisol en la madre tienen efectos en el feto - CLAVES: Ambiente íntimo y apropiado que facilite la comunicación. Asegurar la confidencialidad, y mostrarse tranquilo, controlando el lenguaje no verbal y demostrando empatía. Escuchar activamente las inquietudes y sentimientos de la gestante y su familia, respondiendo con claridad a las preguntas que puedan presentarse. Cubrir la necesidad de información, explicando la situación actual y las medidas terapéuticas que se van a adoptar, disminuye en gran medida la ansiedad ante el desconocimiento. EDAD MATERNA La edad materna es un FACTOR DE RIESGO PREEXISTENTE, puede ser de dos tipos: < 16 → edad materna temprana > 40 → edad materna tardía EDAD MATERNA TEMPRANA (< 16) - Captación tardía - Aumenta depresión posparto - Hábitos nutricionales pobres + requisitos - Aumenta su riesgo de pobreza nutricionales especiales - Aumento de mortalidad infantil y de RN bajo - Hábitos tóxicos elevados peso - Factor determinante: menor control prenatal - Mayores tasas de LA Lactancia artificial CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LA GESTANTE CON EDAD MATERNA TEMPRANA ✓ Prestar especial atención a posibles comportamientos de riesgo, trastorno de alimentación, violencia de género y/o depresión. ✓ Formular preguntas con sensibilidad y sin juicios. ✓ Egocentrismo. 3  ✓ Facilitarles las vías de información/citas: redes sociales, email… ✓ Ser más flexibles con los horarios (mejor que acudan, aunque sea tarde/deshora) ✓ Centrarnos en sus preocupaciones: económicas, relaciones, hogar. ✓ Remitirlas, en caso necesario, a los servicios de apoyo social apropiados. ✓ Animarlas a que acudan acompañadas. ✓ Cuidados generales del embarazo: nutrición, higiene, peso. ✓ Cuidados en el parto: no infantilizar, uso del lenguaje… ✓ Cuidados posparto: fomentar talleres, grupos de apoyo. EDAD MATERNA AVANZADA (> 40) Mayor frecuencia de abortos, ectópicos, anomalías cromosómicas, gestaciones gemelares, miomas, HTA, diabetes, cesáreas, placenta previa, prematuridad, RN bajo peso, mayor mortalidad perinatal. TIPO DE EMBARAZO: deseado/no deseado/reproducción asistida (origen del embarazo) - Si embarazo no deseado → Riesgo medio tipo I - Si reproducción asistida: ✓ Inseminación artificial/estimulación ovárica → Riesgo medio tipo I ✓ FIV → Riesgo alto tipo II CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LA GESTANTE CON EDAD MATERNA AVANZADA ✓ Conocer el origen de la gestación para realizar un abordaje correcto. ✓ Apoyo psicológico: origen gestación, desgaste, miedos. ✓ Cambio de rol. Cambio de vida en todos los ámbitos ✓ Reforzar hábitos de vida saludables. ✓ Animarlas a que acudan acompañadas. ✓ Cuidados generales del embarazo: nutrición, higiene, hábitos saludables. ✓ Cuidados en el parto. ✓ Cuidados posparto: fomentar talleres, grupos de apoyo. ✓ Fomentar el ejercicio para el momento del parto, por el suelo pélvico OBESIDAD Y BAJO PESO Es un FACTOR DE RIESGO PREEXISTENTE Condiciones socio-económicas desfavorables. Clasificado como Riesgo Medio I. Consumo insuficiente de fruta y verdura (< 5 raciones/día total) Clasificado como Riesgo Medio I. Obesidad tipo I (IMC 30-34,9) Clasificado como Riesgo Medio I. Obesidad tipo II, III y IV. Clasificado como Riesgo Alto II. Patología materna asociada grave física o mental. Clasificado como Riesgo Alto III Ambas pueden conducir a la falta de nutrientes esenciales (en el primer trimestre, esto repercute en la organogénesis Ej. Ácido fólico → defectos tubo neural). Recomendar un IMC entre 21-29 antes de quedarse embarazada. - No recomendar dietas no supervisadas (hábitos saludables/alimentación saludable ayuda a regular el peso). - Derivar a nutricionista, obstetra, psiquiatra según necesidades. 4 CUIDADOS GENERALES DE ENFERMERÍA ✓ Necesidades nutricionales durante el embarazo. ✓ Aumento de peso apropiado en función del IMC ✓ Planificación de dietas para proporcionar las calorías y los nutrientes recomendados de manera adaptada a las circunstancias personales, familiares, culturales, económicas y de salud de la mujer. ✓ Estrategias para afrontar las molestias del embarazo relacionadas con la nutrición. ✓ Uso apropiado de suplementos nutricionales. ✓ Abstención del consumo de alcohol, tabaco y otras sustancias perjudiciales. ✓ Preparación y manipulación segura de los alimentos. BAJO PESO El bajo peso (IMC< 18) preembarazo incrementa el riesgo de: parto prematuro y bebés pequeños para la edad gestacional (PEG). CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN GESTANTES DE BAJO PESO ✓ Conocer el origen del bajo peso (malnutrición/falta de recursos económicos/ enfermedades: Chron, colitis, anorexia…) ✓ Hacer hincapié en los efectos positivos de una buena nutrición ✓ Informar sobre los efectos adversos de una mala nutrición materna ✓ Facilitar recursos para las náuseas y vómitos PROBLEMAS ALIMENTICIOS: BULIMIA, ANOREXIA - Comentar hábitos alimenticios (rechazo por parte de la gestante) - Recomendar un IMC entre 21-29 antes de quedarse embarazada. - Derivar a obstetra+ nutricionista+ psiquiatra - Promover LM → aunque sea anoréxica → mejor LM que LA porque la leche es un organismo vivo - Facilitar estrategias en el control de peso OBESIDAD Aborto espontáneo, defectos de nacimiento, muerte fetal, parto prematuro, RIESGOS PERINATALES macrosomía fetal o bajo peso, mayor probabilidad de ser obeso en el futuro. Diabetes gestacional, trastornos hipertensivos, parto instrumentado, cesáreas, infección RIESGOS MATERNOS del sitio quirúrgico, (TEV), depresión, mayor tendencia a ganar exceso de peso en el embarazo. EXCESO DE PESO EN EL EMBARAZO TIENDE A CRONIFICARSE (factor etiológico de enfermedades crónicas) CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN GESTANTES CON OBESIDAD ✓ Consulta preconcepcional ✓ Evaluar conocimientos y prácticas dietéticas 5  ✓ Poner énfasis en la calidad de alimentos ✓ Ayudarles a establecer objetivos, diario de comidas ✓ Actividad física regular: frecuente, divertida, asequible ✓ Control de peso ✓ Exploración física: edemas MMII/escasez proteínas ✓ Clínica/consulta específica CIRUGÍA BARIÁTRICA Las mujeres que se han sometido a cirugía bariátrica se enfrentan durante el embarazo a una serie de carencias nutricionales debido a que este tipo de intervenciones quirúrgicas, dan lugar a deficiencias de macro y micronutrientes. Las deficiencias específicas más frecuentes: - Ácido fólico - Calcio - Vitamina B12 - Vitamina D - Hierro RECOMENDACIONES: Pruebas sistemáticas de detección de carencias nutricionales durante el embarazo Control de peso Suplementos nutricionales según requiera Especial vigilancia: Fe Los hijos nacidos de madres con antecedentes de cirugía bariátrica están expuestos a un mayor riesgo de: - Prematuridad, de talla - PEG (pequeño para la edad gestacional) - Ingreso en la UCIN EL RIESGO ES MAYOR SI EL TIEMPO TRANSCURRIDO ENTRE LA CIRUGÍA Y EL PARTO ES INFERIOR A 2 AÑOS TRASTORNOS TIROIDEOS Los trastornos tiroideos son FACTORES PREEXISTENTES Tiroides sufre cambios fisiológicos durante el embarazo, incluido un: -aumento de su tamaño y un incremento del 50% en los niveles de producción de (T4) y (T3). Cambios que son diferentes en cada etapa del embarazo → dificulta más la interpretación de los resultados de laboratorio Muchos de los signos y síntomas de los trastornos tiroideos (p. ej., náuseas, ansiedad, fatiga y aumento del ritmo cardíaco) también son quejas frecuentes durante el embarazo. Por lo tanto, la evaluación y el análisis cuidadoso de cualquier síntoma son críticos para el diagnóstico y la intervención precoz para evitar el daño fetal y materno. 6 HIPOTIROIDISMO PRESENTA NIVELES: - Bajos de T4 libre - Altos de TSH CAUSA PRINCIPAL: DEFICIENCIA DE YODO El hipotiroidismo no tratado se relaciona con: Aborto, anemia, preeclampsia, DPPNI, hemorragia posparto, prematuridad, bajo peso, déficit cognitivo. CLÍNICA: - Astenia - Calambres musculares caída del cabello - Estreñimiento - Piel seca - Intolerancia al frío - Síndrome del túnel carpiano CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN GESTANTES CON HIPOTIROIDISMO ✓ Consulta preconcepcional: se recomienda retrasar la gestación hasta alcanzar los niveles hormonales adecuados. ✓ Tratamiento con levotiroxina (estómago vacío, 30´antes del desayuno) ✓ Explicar que pueden necesitar aumentar la dosis una vez se queden embarazadas. ✓ Si toman suplementos de Fe, informar que tomen la levotiroxina en un momento diferente del día, al menos con 4h de diferencia de sus comprimidos de Fe, porque el sulfato ferroso disminuye la absorción de la T4 → SI TOMAN MULTIVITAMÍNICO Y Fe QUE NO LO HAGAN A LA VEZ ✓ Intolerancia al frío: la ropa adecuada, la regulación de la temperatura ambiente y evitando temperaturas extremas. ✓ Cuidados nutricionales (anorexia) HIPERTIROIDISMO O TIROTOXICOSIS PRESENTA NIVELES: - TSH baja - T4 / T3 elevadas Es poco frecuente CLÍNICA DE HIPERACTIVIDAD GENERALIZADA: Nerviosismo Palpitaciones Insomnio Aumento del número de deposiciones Temblor HTA Taquicardia Aumento de sudoración PROBLEMAS DERIVADOS Y RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS EN HIPERTIROIDISMO - Repercusión en el embarazo: aborto, prematuridad, bajo peso, CIR, DPPNI - En la gestante: insuficiencia cardiaca, preeclampsia y crisis tiroidea. 7  - En el RN: niños con bocio, hipertiroidismo o hipotiroidismo. Sin embargo, la mayoría de los RN tienen una función tiroidea normal. - Se recomienda posponer gestación hasta que los niveles hormonales estén controlados. - Tratamiento: metimazol o propiltiouracilo (antitiroideos) MANTENER TRATAMIENTO DURANTE LA GESTACIÓN, PERO EL METIMAZOL NO DEBE USARSE DURANTE EL PRIMER TRIMESTRE CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN GESTANTES CON HIPERTIROIDISMO ✓ Consulta preconcepcional: se recomienda retrasar la gestación hasta alcanzar los niveles hormonales adecuados. ✓ Cuidados generales del embarazo (aumento de apetito/escaso aumento de peso). ✓ Hipersensibilidad al calor: la ropa adecuada, la regulación de la temperatura ambiente y evitando temperaturas extremas. ✓ Sugerencias que canalicen el exceso de energía hacia actividades divertidas y tranquilas como la lectura o las manualidades. ✓ PARTO: estar alerta en gestantes con mal control (tormenta tiroidea o tirotoxicosis) - Cursa con: agitación, taquicardia, vómitos o estupor - Tto: Líquidos IV y O2 + altas dosis de PTU - Tras ello: yoduro, antipiréticos, dexametasona y β- bloqueantes CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSPARTO CON TRASTORNOS TIROIDEOS ✓ AS de control ✓ Fomentar LM: Pueden dar LM, pero importante control de dosis de su medicación. ✓ Las mujeres deben ser informadas de que los fármacos no parecen afectar negativamente la función tiroidea del neonato. ✓ La medicación antitiroidea debe administrarse en dosis fraccionadas y tomarse justo después de amamantar, lo que permite un período de 3 a 4 h antes de amamantar nuevamente. HÁBITOS TÓXICOS Los hábitos tóxicos son FACTORES PREEXISTENTES Las sustancias tóxicas durante el embarazo son en general responsables de: - Teratogenia (sobre todo en el primer trimestre) - Trastornos del crecimiento fetal - Trastornos del bienestar fetal - Prematuridad Sin embargo, cada sustancia tiene unos efectos materno-fetales específicos 8 TABACO - Se considera la causa evitable más importante de RN de bajo peso y mortalidad perinatal. - NO se ha determinado un umbral de cigarrillos al día por el cual disminuya el riesgo. Efectos en la madre Efectos en el feto - Aborto - Bajo peso - CIR - Patología respiratoria infantil - Prematuridad - Trastornos del desarrollo y conducta en la - DPPNI infancia - RPM - Problemas con la LM - La placenta tiene disminuida vascularización ALCOHOL - El consumo de alcohol está contraindicado durante todo el embarazo. - No existen una cantidad ni un tipo de alcohol seguros durante el embarazo y no hay ningún momento en el que su consumo no suponga un riesgo. - Mayores cantidades de alcohol aumentan los riesgos. - Debido a que es un agente teratógeno, puede causar defectos de nacimiento, deterioro del desarrollo cognitivo y psicomotor y problemas emocionales y de comportamiento. - El consumo materno de alcohol induce en ocasiones SÍNDROME ALCOHÓLICO FETAL → este grave trastorno conlleva restricción del crecimiento, anomalías del sistema nervioso central y dismorfia facial - En la madre: síndrome de abstinencia, delirium tremens, intoxicación aguda. OPIÁCEOS - Generalmente: heroína - Relacionada con deterioro global de la salud de la mujer, incremento de riesgo de ITS y/o parenteral y desordenes psiquiátricos (riesgo en la gestación en sí mismo) - Asociado a mal control del embarazo En la gestante En el feto En el RN - Aumenta abortos - CIR - NO AUMENTA - DPPNI - Hipoxia fetal MALFORMACIONES CONGÉNITAS - RPM - Muerte intrauterina - Distrés respiratorio - PP - Muerte súbita - Aumenta en episodios de - Temblores Sd de abstinencia - Vómitos - Sd de abstinencia CANNABIS Droga ilegal más frecuentemente consumida por las gestantes. El consumo regular en el embarazo está r/c: - RN bajo peso al nacer - Mayor necesidad de reanimación - Respuestas motoras exageradas - Incremento del temblor 9 COCAÍNA Es una de las más perjudiciales para la salud materno-fetal por dos motivos: 1. Fácil paso de la barrera hematoplacentaria. 2. Acción vasoconstrictora. En circulación fetal alcanza el 80% de la concentración plasmática materna En la gestante En el feto - HTA - CIR - Arritmias - Muerte fetal - Cardiopatía - Malformaciones - ACV - Muerte súbita del lactante - EAP - Aborto - DPPNI - RPM - APP CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN GESTANTES CON HÁBITOS TÓXICOS - Se considerarán de riesgo muy alto (salvo fumadoras= riesgo medio) - Control multidisciplinar: consulta de ARO+ matrona+ psiquiatría - La gestación es un buen momento para hacer prevención 2 y 3. - Estudiar la coexistencia de factores asociados a la drogadicción: ITS, malnutrición, problemas socioeconómicos… - El parto se considera del alto riesgo → prevenir síndrome de abstinencia especialmente durante el mismo. - Siempre presencia de neonatólogo en el parto. - El puerperio como momento ideal para promover deshabituación. Mama responsable del RN 10 Tema 6: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA GESTIÓN CON DIABETES La diabetes mellitus (DM) constituye la alteración metabólica que más frecuentemente se asocia al embarazo. De las mujeres que tienen diabetes durante el embarazo, se estima que aproximadamente: 87,5% DMG 7,5% DM tipo 1 5% DM tipo 2 En España, la prevalencia de DM tipo 1, y especialmente de DM tipo 2, ha aumentado en los últimos años. Existen datos recientes que muestran que la incidencia de DMG también está aumentando como resultado de: - Mayores tasas de obesidad - Más embarazos en mujeres con edad más elevada RIESGOS PARA LA MADRE, FETO Y RN - Infecciones urinarias - Candidiasis vaginal GESTACIÓN - Polihidramnios - Estados hipertensivos del embarazo - Prematuridad - Abortos - Malformaciones y CIR REPERCUSIONES FETALES - Macrosomía - Miocardiopatías - Muerte intraútero - Distrés respiratorio - Hipoglucemia - Hipocalcemia REPERCUSIONES NEONATALES - Hipomagnesemia - Policitemia e hiperbilirrubinemia - Organomegalia ✓ MUJERES con DMG: a largo plazo aumenta un 70% su riesgo de desarrollar DM tipo II ✓ RN: - Obesidad - Intolerancia a la glucosa - Síndrome metabólico CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES EN RELACIÓN CON EL EMBARA ZO: DMPG Y DIABETES GESTACIONAL Toda diabetes diagnosticada ANTES del embarazo se considera: DMPG (Diabetes mellitus pre-gestacional). Dentro de este grupo podemos encontrar la: - DM tipo 1 - DM tipo 2 - Otros tipos específicos como las monogénicas. 1 Toda diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo, independientemente de la necesidad de tratamiento insulínico, del grado de trastorno metabólico o su persistencia una vez finalizada la gestación se considera: DMG (Diabetes Mellitus Gestacional) DIABETES PREGESTACIONAL 1. ASISTENCIA PRECONCEPCIONAL Todas las mujeres con diabetes en edad fértil deberían recibir consejo preconcepcional de forma periódica, por parte del equipo sanitario que le atiende, ya sea atención primaria o especializada. OBJETIVOS: - Valorar individualmente el riesgo de cada paciente con deseo gestacional. - Optimizar el control glucémico y tratamiento. - Ej. Sustituyendo fármacos potencialmente teratogénicos por otros HISTORIA CLÍNICA EN DMPG ✓ Catalogar el tipo de diabetes y la presencia de comorbilidades. ✓ AS 1er trimestre. ✓ Talla, peso, TA. ✓ Valorar presencia de complicaciones: retinopatía, nefropatía… ✓ Objetivo de control glucémico: HbA1c < 6,5 % ✓ Suplementación diaria con ácido fólico (al menos 400 μg) y yodo (al menos 200 μg). ✓ Educación para la salud: - Reducción de peso en caso de obesidad - Abandono de tabaco, alcohol y otros tóxicos. ✓ Anticoncepción: recomendado hasta que se den las condiciones adecuadas de la gestación. 2. CONTROL DEL EMBARAZO - Control de la glucemia - Autocontrol domiciliario - Dieta - Control oftalmológico - Ejercicio moderado diario - Control nefrológico - Insulina - Control obstétrico CONTROL GLUCEMIAS EN DMPG Glucemia basal: 70-95 mg/dl Glucemia posprandial (1 hora): 110-140 mg/dl Glucemia posprandial (2 horas): 100-120 mg/dl Ausencia de cetonuria e hipoglucemia. INSULINA: las necesidades de insulina a lo largo del embarazo varían según las semanas (al igual que en la tiroides). 2  Los requerimientos a lo largo de la gestación: - 0-9 SG: aumenta - 9-14 SG: disminuye - 14-16 SG: cae ligeramente - 16-35 SG: al menos se duplica - 35-40 SG: puede reducirse ligeramente - Inmediatamente tras al parto: cae la mitad de las necesidades previas al embarazo AUTOCONTROL DOMICILIARIO Se valorará la glucemia capilar mediante glucómetro. Se aconseja la realización de: - 3 glucemias preprandiales diarias - 3 glucemias posprandiales diarias - 1 determinación nocturna/según necesidades Análisis de cetonuria basal diaria y también si glucemias de > 200 mg/dl para descartar cetosis/cetoacidosis CONTROL OFTALMOLÓGICO No nos encargamos directamente nosotras. Se tiene que hacer un examen del fondo de ojo: - Antes de la gestación o al inicio - En la segunda mitad en torno a las 28 SG CONTROL NEFROLÓGICO Determinación de microalbuminuria y creatinina en cada trimestre. Suspender tratamiento con IECAS y ARA-II, sustituyéndolos por otros con menor riesgo para el feto (alfa-metildopa, labetalol y antagonistas del calcio). CONTROL OBSTÉTRICO Seguimiento por la matrona y ARO (consulta de Alto Riesgo Obstétrico) Encaminado a: - Prevención de la preeclampsia. - Diagnóstico precoz de la posible aparición de: Malformaciones estructurales Miocardiopatía fetal Macrosomía MANEJO DE GLUCEMIA INTRAPARTO - Si llega a más de 140-180 → se asocian a hipoglucemia neonatal - Las glucemias van a ser cada hora y lo ideal sería entre 70-110 3  - Carbohidratos: suero glucosado 5% (125ml/h) aunque falta evidencia - Insulina rápida IV - Controles horarios de la glucemia para ajustar el ritmo de las perfusiones. El hiperinsulinismo fetal debido a la hiperglucemia materna, tanto aguda durante el parto, como crónica durante el tercer trimestre, es un factor determinante en el desarrollo de la hipoglucemia neonatal en los hijos de madres diabéticas. Los niveles altos de glucosa en la sangre de la madre se transmiten al feto a través de la placenta. El feto compensa estos niveles aumentados mediante la secreción de insulina adicional. Este hecho no causa hipoglucemia mientras el feto está dentro de la madre, pero al nacer, el suministro constante de glucosa alta de la placenta desaparece, por lo que el azúcar en la sangre del recién nacido cae de forma precipitada. Esta situación suele persistir durante varios días después del parto. ES DECIR: El bebé está acostumbrado a recibir glucosa de su madre por la placenta. Si en el parto la madre tiene altos niveles de glucemia, cuando el bebé deje de estar en contacto con la placenta, el bebé tendrá mucha cantidad de insulina para la poca cantidad que tendrá de glucosa al ya no estar con la placenta → HIPOGLUCEMIA PUERPERIO CONTROL GLUCÉMICO → al expulsarse la placenta y cesar el efecto hormonal, los requerimientos de insulina disminuyen hasta el 50% de la dosis pregestacional Descartar disfunción tiroidea sobre todo en DM tipo I. Se recomienda LM: - Contribuye a la pérdida de peso materno. - Previene hipoglucemia neonatal. - Previene el desarrollo de la diabetes tipo 1. Las mujeres insulinodependientes con LM pueden tener hipoglucemias, por lo que pueden tener que reducirse la dosis de insulina. ANTICONCEPCIÓN: ✓ Las indicaciones y la eficacia de los anticonceptivos son similares a las de la población general ✓ Los métodos anticonceptivos que combinan estrógenos y progestágenos han demostrado ser seguros en diabéticas tipo 1 y 2. ✓ En pacientes que presentan vasculopatía debe tenerse en cuenta el potencial riesgo de fenómenos trombóticos y debemos valorar otras opciones, como los métodos que sólo utilizan gestágenos (píldora, DIU- Levonorgestrel, implantes subdérmicos) o DIU de cobre (menor tasa de efectos trombóticos) → si tienen vasculopatías y riesgo de trombosis → solo utilicen gestágenos o DIU de cobre EN EL POSPARTO HAY + RIESGO DE TROMBOSIS 4 DIABETES GESTACIONAL La diabetes mellitus gestacional se define como la intolerancia a los hidratos de carbono y glucemias altas en mujeres que antes de la gestación no tenían diabetes. Si en la primera consulta prenatal, la gestante presenta criterios diagnósticos de DM no es necesario realizar ninguna prueba y se considerará diabetes franca o manifiesta (importante descartarla en la primera visita). DIAGNÓSTICO Hay dos maneras de diagnosticarlo: El grupo español de diabetes - En dos pasos (cribado: test de O’Sullivan; confirmación: SOG 100g) embarazo (GEDE) - En un solo paso recomienda el diagnóstico en dos pasos. El O’Sullivan: - Se hace a TODAS las madres que no han sido diagnosticadas previamente en el segundo trimestre - En el primer trimestre a las que tienen FR CRIBADO DE LA DG PRIMER TRIMESTRE En gestante con factores de riesgo. Edad = o > 35 años -IMC = o > 30 Kg/m2 Antecedentes personales de DMG/alteraciones de la glucosa. Antecedentes familiares de DM (familia 1er grado) Macrosomía en hijo anterior Grupos étnicos de riesgo Algunas sociedades también incluyen: SOP, hiperlipemia, HTA, problemas cardiovasculares. SEGUNDO TRIMESTRE En todas las gestantes no diagnosticadas previamente TERCER TRIMESTRE En gestantes de captación tardía o si desarrollo de complicaciones asociadas a DMG 5 DIAGNÓSTICO EN DOS PASOS - NO SABER: las cifras - Prueba más lega que osullivan → 4 extracciones, se deja vía puesta → ayunas - CIFRA DE SULLIVAN ES POSITIVA SI ES IGUAL O SUPERIOR A 140 → IMPORTANTE - En el O’Sullivan es recomendable que desayune CONSEJOS DE ENFERMERÍA PARA O’SULLIVAN ✓ Puede desayunar. ✓ Acudirá puntual al centro. ✓ Se le entregará una botella con 50 gr de glucosa que deberá beber en no más de 5 minutos. ✓ Chupar rodajas de limón puede facilitarle la ingesta. ✓ Debe estar a reposo: sin comer, beber o fumar durante la prueba. ✓ A la hora se le realizará la extracción de sangre. ✓ Traiga agua y alimentos para después de la prueba. ✓ Posibles efectos secundarios. CONSEJOS DE ENFERMERÍA PARA SOG ✓ Durante los días anteriores a la prueba deberá evitar dieta restrictiva de HC, asegurándose una ingesta de al menos 150 gr de los mismos. ✓ Debe acudir en ayunas. ✓ Acudirá puntual al centro. ✓ Se le entregará una botella con 100 gr de glucosa que deberá beber en no más de 5 minutos. ✓ Chupar rodajas de limón puede facilitarle la ingesta. ✓ Debe estar a reposo: sin comer, beber o fumar durante la prueba. ✓ A la hora, dos horas y tres horas se le realizará la extracción de sangre. 6  ✓ Traiga agua y alimentos para después de la prueba. ✓ Posibles efectos secundarios. En la SOG, que se hace en el hospital con 100g de glucosa en vez de 50g como es el O’Sullivan. Recomendable que se lleven una rodaja de algo para que soporten mejor el sabor. Es mejor si alguien las recoge después, por los posibles efectos secundarios. MANEJO DIABETES GESTACIONAL - Control de la glucemia / autocontrol domiciliario - Insulina, si no controlada con dieta y ejercicio - Dieta - Seguimiento por matrona y endocrino - Ejercicio moderado diario DIETA EN DG El 70-80% de las pacientes se mantendrá normoglucémicas sólo con la dieta - Aporte calórico: ✓ Dieta normocalórica (2000-2200 calorías). ✓ Si aumento de peso mayor de lo recomendado, dieta de restricción, no menos de 1700 calorías - Adaptada a las necesidades nutricionales y al estilo de vida de cada mujer. - Con una proporción de hidratos de carbono de absorción lenta (40- 50%), proteínas (20%) y grasas de predominio monoinsaturado (30- 40%) o 3 comidas diarias y 2-4 tentempiés para evitar hipoglucemias en ayunas e hiperglucemias postprandiales - Edulcorantes: son seguros tomados con moderación. No se recomienda sacarina. Controversia. Mejor estevia. - Las comidas principales deben incluir proteína EJERCICIO FÍSICO MODERADO - Caminar, nadar, bicicleta estática, yoga y pilates modificado, entrenamientos de suelo pélvico… - Evitar deportes de impacto. - 30 minutos diarios, 5-7 días a la semana. - Hidratación - Adaptar alimentación o insulina para prevenir la hipoglucemia. AUTOMONITORIZACIÓN CONTROLES DE GLUCEMIA 4 controles de glucemia capilar al día: - Antes del desayuno - 1h/2h después del desayuno - Después de la comida - Después de la cena (una/dos veces a la semana incluir 6 controles) Control de cetonuria (diario o días alternos) sobre todo al inició o si sospecha de hipoglucemia. 7 OBJETIVOS CONTROL METABÓLICO Glucemia basal < 95 mg/dl sin hipoglucemias Glucemia posprandial (1h) < 140 mg/dl Glucemia posprandial (2h) No hipoglucemias Cetonuria negativa En caso de hipoglucemia (improbable en DMG sin insulina): si la gestante está constante administrar líquidos azucarados Si inconsciencia: glucosa iv; glucagón SC o IM CONTROL OBSTÉTRICO EN DG - Control ecográfico a las 28-30 SG - Cuando PFE sea = o > 4500 gr se informará de riesgos/beneficios del parto por cesárea. FINALIZACIÓN: Si bien controlada y sin factores de riesgo, similar a la población general sin sobreasar la semana 40+6. Si factores de riesgo: no sobrepasar semana 39. Control intraparto: mantener glucemias entre 70-110 mg/dl CUIDADOS POSPARTO - Suspender el tratamiento tras el parto. - LM precoz - Seguimiento antes del alta con una glucemia capilar en ayunas: ≥ 100mg/dl: alto riesgo de persistencia/alteraciones ≤ 100 mg/dl: reevaluar con SOG 75 g pasadas 6/12 semanas POR TENER DG NO SIGNIFICA QUE TENGA QUE HABER CESÁREA NI PROVOCAR EL PARTO. HAY QUE INTENTAR EL PARTO ESPONTANEO 8 Tema 7: CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN LA GESTACIÓN CON INFECCIÓN TOXOPLASMA Infección multisistémica causada por el PROTOZOO TOXOPLASMA GONDII - Lo encontramos sobre todo en alimentos - Cuanta + edad gestacional → + probabilidad de infección al feto, pero menos efectos negativos. Si nos contagiamos antes, va a ser más perjudicial, aunque sea menos probable TÉTRADA DE SABIN → IMPORTANTE (3C y 1H) 1. Coriorretinitis 2. Calcificaciones intracraneales PRONÓSTICO GRAVE: 25% fallecen o secuelas muy graves 3. Convulsiones 4. Hidrocefalia La analítica del 1º trimestre que NO se recomienda realizar es la del toxoplasma SEROLOGÍA - IGG +, IGM -: inmunizada. No riesgo. - IGG y IGM -: precaución. - IGG y IGM +: infección reciente. TRATAMIENTO ✓ Tratamiento en embarazo: espiramicina ✓ Tratamiento en lactantes: pirimetamina y sulfadiacina oral, y suplemento de ácido folínico para prevenir anemia PREVENCIÓN TOXOPLASMA - Consumir carne bien cocinada (>70ºC) o congelada a -18/20ºC durante al menos 24- 48h. - Evitar embutidos, productos elaborados con carne cruda, si no han sido congelados previamente (chorizo, lomo, jamón serrano...). - Limpiar bien los utensilios de cocina utilizados en la manipulación de productos crudos. - Lavarse las manos después de la manipulación de cualquier producto crudo. - Lavar bien frutas, verduras y hortalizas. - Evitar tocar los gatos, y los excrementos de los mismos no alimentar con carne cruda. - Evitar el contacto con material de jardinería, o utilizar guantes. No tocar arena húmeda. 1 RUBÉOLA El riesgo de un lactante con infección congénita varía según la EG. Cuanto más temprano en el embarazo es la infección, más graves son los efectos. TRÍADA DE GREGG Cribado a todas las mujeres, igual que en el toxoplasma → analítica del primer trimestre. Si + → inmune Si - → vacuna posparto Si no salen AC para la rubéola → hay que vacunar a la mujer. Esta es de virus atenuados y no se puede poner durante el embarazo. Si ya sabe que quiere quedar embarazada, se administraría ANTES del embarazo. En cambio, si ya nos damos cuenta durante este, se vacunará a la mujer inmediatamente después del parto. No existe tratamiento y no hay inmunoglobulina eficaz. Por tanto, tenemos que actuar mediante PREVENCIÓN, vacunando antes del embarazo después del parto. Se propaga por vía aérea y su periodo de incubación es de 2 semanas CITOMEGALOVIRUS Actualmente es la infección congénita más común. Se transmite por contacto directo con orina o saliva, contacto sexual, leche materna, trasplante órganos, y transmisión madre-hijo. CUADRO CLÍNICO - Disfunción del SNC - Microcefalia La mayoría de RN permanecen asintomáticos, pero - Calcificaciones cerebrales riesgo variable (5-25%) de sordera, retraso psicomotor - Ictericia y del desarrollo a largo plazo. - Anemia - Trombocitopenia - Coriorretinitis. PREVENCIÓN Al no haber ni tratamiento ni vacuna → HAY QUE PREVENIR ✓ Lavado de manos frecuente con agua y jabón, especialmente después de cambiar pañales. ✓ No besar niños menores de 5-6 años. ✓ No compartir comida, ni utensilios con niños pequeños. ✓ Si trabaja en guardería: trabajar con niños mayores de 2.5 años. 2 VARICELA Causada por virus de la varicela zóster. La primoinfección se manifiesta como varicela. Después latente, que si se reactiva causa herpes zóster. Hay un periodo de máximo riesgo de varicela neonatal → 5 días previos al parto y 2 posparto → PERIODO DE + RIESGO DE QUE EL NIÑO NAZCA CON VARICELA Si el contagio ocurre entre el 2º trimestre y 21 días antes del embarazo → el virus de la varicela causa problemas de gravedad en el RN cuando la madre se infecta La infección en el primer y segundo trimestre no suele dar lugar al aborto, pero cuando ocurre se produce la VARICELA CONGÉNITA: - CIR - Disfagia - Lesiones en piel - Alteraciones oculares - Hipoplasia en miembros - Retraso psicomotor - Atrofia muscular VIRUS DEL HERPES SIMPLE En casos de primoinfección genital en el embarazo puede producir aborto y mayor riesgo de prematuridad, pero la infección intrauterina es rara. La transmisión vertical del virus en el momento del parto puede producir una infección neonatal muy grave. Entonces, cuando hay infección genital en el momento del parto, es decir, en los casos en los que existen lesiones activas al parir → CI el parto vaginal → CESÁREA TRATAMIENTO: Aciclovir SÍFILIS Treponema Pallidum La infección materna puede transmitirse al feto en cualquier periodo de la gestación: - 40% aborto espontáneo/muerte perinatal - 40% sífilis congénita Transmisión sexual y placentaria, es decir, a través de la placenta se puede transmitir de la madre al feto. 3 TRIADA DE HUTCHINSON - Deformidades dientes - Queratitis interstici