Glaucoma - Tema 9 - PDF

TEMA 9 1- CONCEITO GLAUCOMA Glaucoma vem da palavra grega "glaukos" que significa cinza azulado. Entendemos o glaucoma como um conjunto de doenças que se caracterizam por ter em comum a presença de neuropatia ótica adquirida, consistindo em um afinamento...

TEMA 9 1- CONCEITO GLAUCOMA Glaucoma vem da palavra grega "glaukos" que significa cinza azulado. Entendemos o glaucoma como um conjunto de doenças que se caracterizam por ter em comum a presença de neuropatia ótica adquirida, consistindo em um afinamento da borda neurorretíniana (que em um olho normal vemos com aparência branco-laranja) e um aumento na escavação fisiológica do disco ótico (que em um olho normal observamos branco-amarelo). À medida que a doença se desenvolve, o paciente começa a sofrer uma diminuição em seu campo visual, da periferia ao centro; portanto, a visão central é respeitada até os estágios posteriores da doença Até alguns anos atrás, em todos os livros quando lemos a definição de glaucoma sempre encontramos nele "alta pressão intraocular" como a causa da doença. Sabemos agora que a alta IOP (pressão intraocular) é um fator de risco, talvez o mais importante, para o desenvolvimento do glaucoma, mas sua presença não é necessária para desenvolver a doença, como é o caso de pacientes com glaucoma de pressão normal. Mesmo assim, o IOP elevado é o único fator conhecido influenciando o processo que é modificável e, portanto, o tratamento do glaucoma ainda visa principalmente a redução dos números do IOP, mesmo que estejam em valores considerados "normais". PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA O glaucoma é a principal causa de cegueira irreversível no mundo, com aproximadamente 70 milhões de pessoas com glaucoma. Sua prevalência na raça branca varia de 1 a 2% e pode subir no preto para 5-6%. Além disso, a prevalência claramente aumenta com a idade. O glaucoma é geralmente bilateral, mas em muitos casos assimétrico. A maioria é assintomática até que a perda do campo visual seja avançada. Portanto, metade das pessoas com glaucoma não sabem que têm e não são diagnosticadas. Pacientes com glaucoma perdem células nervosas (células gânglios e seus axônios) e gliais, à medida que a doença se desenvolve, interrompendo a conexão fisiológica entre o olho e o cérebro. É surpreendente que um grande número de axônios tenha que ser perdido para que o paciente esteja ciente da doença. Em um estágio inicial, ocorrem alterações na visão de cores, sensibilidade ao contraste e adaptação à escuridão que quase sempre passam despercebidas até que ocorra a redução do campo visual. No entanto, sintomas ou defeitos visuais de campo também podem não ser vistos em estágios iniciais. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 2- A IMPORTÂNCIA DA PRESSÃO INTRAOCULAR Comentamos anteriormente que até poucos anos atrás, todos os textos relacionavam diretamente a elevação da PIO com o aparecimento do glaucoma e que agora que sabemos que isso não é verdade, em todos os casos persistimos em tratar o paciente glaucomatoso com medicamentos ou intervenções cirúrgicas que reduzem a PIO. Portanto, devemos concluir que a PIO e sua medição são essenciais no manejo de nossos pacientes. A PIO mantém a forma do olho estável, o que permite que a imagem que chega à retina tenha uma boa qualidade. Do ponto de vista físico, a PIO nada mais é do que a diferença entre a PIO absoluta e a pressão atmosférica em um determinado momento, ou seja, é uma PIO relativa. A PIO é basicamente dada pela dinâmica do humor aquoso dentro do globo ocular. O humor aquoso é constituído por uma substância líquida, semelhante ao plasma, mas sem proteínas, que é responsável por fornecer alimento e eliminar resíduos do segmento anterior do olho, uma vez que, como o cristalino e a córnea são a vasculares (daí sua transparência), precisam outra forma de fornecer nutrientes. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA O humor aquoso é produzido no corpo ciliar e é excretado na câmara posterior e daí flui para a câmara anterior através da pupila. A partir daqui, a maior parte do aquoso é dirigido, através da rede trabecular, para o canal de Schlemm e daí, através dos sistemas venosos escleral, episcleral e conjuntival, sai do olho pelo que consideramos a via convencional, que supõe 90-95% do total. Essa via é dependente da pressão, uma vez que a PIO deve ser maior do que a pressão das veias episclerais (entre 8 e 12 mm Hg). Com pressões mais baixas, toda a eliminação do humor aquoso deve ser feita por vias alternativas. O restante, cerca de 10%, o faz por rotas não convencionais. A principal delas é a via uveoscleral, através dos espaços intersticiais da íris e do corpo ciliar abaixo da esclera. A esclera é permeável, em condições normais, ao fluido que entra no tecido conjuntivo da órbita, drenando pelos vasos sanguíneos para a circulação geral. Este caminho não depende da pressão. A PIO final depende do equilíbrio da produção / saída do humor aquoso. Como a produção costuma ser bastante estável, a maioria dos casos de elevação da PIO deve-se ao aumento da resistência à sua eliminação, principalmente ao nível do trabéculo. A PIO é medida em milímetros de mercúrio (mm de Hg). Quando falamos de uma PIO "normal", queremos dizer isso de um ponto de vista puramente estatístico: a maioria dos olhos saudáveis ​tem uma PIO entre 9 e 21 mm Hg, mas isso não significa que esteja abaixo de 9 ou acima de 21, há uma patologia. Existem pessoas que vivem perfeitamente bem com PIO acima de 21 mm Hg e outras que, abaixo desse valor, iniciam danos na cabeça do nervo ótico sem que saibamos o motivo. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 3- FATORES DE RISCO GLAUCOMA Vários fatores de risco, e nem todos conhecidos, aumentam a possibilidade de desenvolver glaucoma. Vamos comentar os principais: 3.1 Aumento da PIO Apesar de tudo o que foi citado anteriormente, é evidente que quanto maior a pressão arterial, maiores são as chances de desenvolver glaucoma e que, mesmo em pacientes com glaucoma de pressão normal, o olho mais lesado tende a ser o de maior pressão. É muito importante destacar que as flutuações da PIO são mais importantes para o dano glaucomatoso do que a pressão intermediária e que picos de pressão repetidos têm um grande impacto no dano e na progressão da perda funcional. A PIO é altamente variável ao longo do dia em pessoas saudáveis ​e isso é ainda mais evidente em pacientes com glaucoma. Tem um ritmo circadiano, sendo mais alto pela manhã e descendo ao longo do dia. Portanto, uma medida normal da PIO isolada não significa com certeza um bom controle, mas é muito difícil realizar curvas de pressão na prática clínica diária. Seria ideal obter uma medição contínua da PIO e isso está sendo trabalhado no momento. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 3.2 Idade Sabemos que o risco de glaucoma aumenta com a idade. Estudos mostraram que pacientes de 70 anos têm 3,5 vezes mais probabilidade de desenvolver glaucoma do que pacientes de 40 anos. Na raça negra, pode chegar a 7,5 vezes mais. Abaixo dos 40 anos, o aparecimento de glaucoma é raro. Embora a produção de humor aquoso diminua com a idade, o envelhecimento da malha trabecular acarreta um aumento na resistência ao escoamento aquoso e um aumento na PIO. 3.3 Raça Os negros têm um risco aumentado de glaucoma primário de ângulo aberto que é três vezes maior do que a população caucasiana e pode aparecer em uma idade mais jovem. A causa é desconhecida. Os hispânicos teriam um risco intermediário. O glaucoma de ângulo fechado é muito mais comum na Ásia, e os japoneses são especialmente sensíveis ao glaucoma de pressão normal. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 3.4 História da família GLAUCOMA Sabemos há muito tempo que filhos de pais glaucomatosos têm maior probabilidade de desenvolver a doença, embora a grande maioria dos casos de glaucoma primário de ângulo aberto, que é o mais comum em nossa área, sejam espontâneos e não tenham um quadro genético carregar. 3.5 Espessura da córnea Estudos multicêntricos realizados recentemente nos mostraram que pacientes com córneas finas (menos de 555 mícrones) têm 4 vezes mais risco de desenvolver glaucoma do que aqueles com córnea espessa. Isso talvez se deva ao fato de que nesses pacientes a medição da PIO com os métodos usuais é subestimada em relação ao valor real da PIO do referido olho, como também é o caso em pacientes que foram submetidos a cirurgia refrativa (cirurgia de miopia, hipermetropia ou astigmatismo). 3.6 Outros fatores Diabetes, miopia e outros, que estavam anteriormente associados a um risco aumentado de sofrer de glaucoma, não mostraram estar relacionados ao desenvolvimento da doença, portanto, não são atualmente considerados fatores de risco como tais. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 4- CLASSIFICAÇÃO DO GLAUCOMA O glaucoma pode ser classificado de várias formas e nenhuma delas seria perfeita de uma forma que reúna todas as características de cada uma. Podemos classificá-los: 4.1 Por idade De acordo com o momento de seu aparecimento ao longo da vida. Pode ser:  Glaucoma congênito: aparece no nascimento ou nas primeiras semanas de vida. Geralmente, tem um componente hereditário.  Glaucoma infantil: se desenvolve a partir do terceiro ano de vida.  Glaucoma juvenil: ocorre em crianças mais velhas ou adultos jovens. Ele também tem um componente hereditário.  Glaucoma em adultos: a partir dos 40 anos. Em nosso meio, o mais comum é o glaucoma primário de ângulo aberto. 4.2 Pelo nível de pressão intraocular Nesse caso, teríamos dois tipos:  Hiperbárico: com valores de PIO acima da média estatística, ou seja, acima de 22 mm de Hg.  Pressão normal: onde o olho tem as características de qualquer olho com glaucoma, mas com valores de pressão arterial "normais". PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 4.3 Pelo mecanismo que causa o aumento da PIO  Glaucoma de desenvolvimento: congênito primário, aniridia, facomatose, síndrome de Axenfeld-Rieger.  Glaucoma de ângulo aberto: primário (hiperbárico ou normotenso) ou secundário (pseudoexfoliativo, pigmentar, devido aos corticosteroides, devido ao aumento da pressão venosa episcleral, etc.).  Glaucoma de ângulo fechado: primário (bloqueio pupilar, íris em "platô") ou secundário (neovascular, inflamatório, trauma, tumor, induzido por lente...) 4.4 Pelo aparecimento do disco ótico Muito utilizado pelo oftalmologista e muito prático na clínica:  Hiperbárico: o copo papilar se desenvolve concentricamente até a borda do disco.  Focal: Com danos ao nível dos polos superior e inferior do disco ótico, devido a uma fragilidade especial nessa zona face a figuras de alta tensão.  Esclerótico-senil: escavação muito plana com áreas de atrofia peri papilar.  Míopes: pacientes míopes, com um disco particularmente difícil para avaliar patologia glaucomatosa, muito sensível à pressão. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA Todos esses tipos de glaucoma têm algumas características clínicas comuns que são:  Uma PIO, qualquer que seja sua figura, que é capaz de deteriorar a fisiologia e a anatomia normais do nervo ótico.  Uma escavação aumentada da cabeça do nervo ótico com afinamento da crista neural.  Deterioração progressiva da função visual, com perda gradual do campo visual do paciente. Vejamos agora brevemente as características clínicas e fisiopatológicas de cada tipo de glaucoma mencionado acima. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 5.- TIPOS DE GLAUCOMA 5.1.- Glaucoma congênito, infantil e juvenil Esses três tipos são caracterizados, em maior ou menor grau, dependendo do tempo de vida em que aparecem, pela insuficiente maturação do ângulo da câmara anterior e da malha trabecular durante o desenvolvimento intrauterino, estruturas fundamentais para a drenagem do humor aquoso. Eles tendem a ter um componente hereditário e são um pouco mais comuns em homens. Quando ocorre nos primeiros anos de vida, além da lesão do nervo ótico, pode-se observar um globo ocular alargado (bumbum), pois a esclera do bebê é distensível, o que pode causar miopia adquirida. A tríade clínica clássica é: fotofobia, lacrimação e blefarospasmo. O diâmetro da córnea está aumentado e a córnea pode ficar esbranquiçada, opaca devido ao edema (córnea de porcelana). Na lâmpada de fenda, listras horizontais podem ser vistas na membrana de Descemet: Estras de Haab. Ao contrário do glaucoma adulto, o aumento da escavação é reversível se os níveis de pressão arterial normalizarem. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA CONGENITO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA CONGÉNITO: BLEFAROSPASMO, LAGRIMEJO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA CONGENITO: BUFTAMOS BILATERAL PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA CONGÉNITO: BUFTALMOS UNILATERAL PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA CONGÉNITO: ESTRIAS DE HAAB PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA CONGÉNITO: AUSENCIA ANGULAR PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 5.2.- Glaucoma primário de ângulo aberto É, de longe, o mais frequente em nosso meio. O ângulo da câmara anterior se desenvolveu normalmente e não há causa aparente que impeça a drenagem do aquoso, mas, no entanto, a PIO é mais alta do que aquele olho pode suportar sem sofrer danos. Podemos distinguir três tipos:  Aqueles com lesão do nervo ótico e PIO elevada: glaucoma crônico de ângulo aberto.  Aqueles com danos com pressão arterial normal: glaucoma de normotensão.  Aqueles com níveis elevados de PIO sem dano visível do nervo ótico: hipertenso ocular. São diferentes manifestações da mesma doença, pois o glaucoma pode ser considerado um processo contínuo. Quanto mais alto o nível de PIO, maior a probabilidade de desenvolver danos. A divisão entre normotenso e alta pressão costuma ser feita a 21 mm Hg, mas as citadas oscilações da PIO ao longo do dia dificultam o diagnóstico, pois podemos perder a medida dos registros altos se não fizermos a medida em horários diferentes. O problema com esses pacientes é que eles ficam assintomáticos até estarem cientes das áreas "sem visão" (escotomas). O glaucoma não causa dor ocular, exceto em casos de fechamento angular agudo. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ANGULO ABERTO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ANGULO ABERTO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ANGULO ABERTO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ANGULO ABERTO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 5.3.- Glaucoma secundário de ângulo aberto Mencionaremos os mais frequentes em nosso meio com suas principais características. 5.3.1 Glaucoma pigmentar É produzida por uma liberação excessiva de pigmento, de forma difusa, pela câmara anterior e posterior do olho, vindo da superfície posterior da íris e causando obstrução do trabéculo. Sua causa seria uma anomalia no formato da íris, que ficaria mais côncava que o normal, e ao esfregar com a zónula ciliar, ocorrerá a liberação de pigmento. É típico de pessoas jovens (segunda e terceira década de vida) com erro refrativo miópico. Pigmentação endotelial (fuso Krukenberg) 5.3.2 Glaucoma pseudoexfoliativo Tem esse nome pela semelhança das alterações que encontramos nas lentes desses pacientes com as encontradas na verdadeira esfoliação de sopradores de vidro. O glaucoma é causado pela liberação de uma proteína fibrilar em todo o segmento anterior do olho. É uma doença de idades avançadas e geralmente são muito hiperbáricas e assimétricas. A aparência característica da lente é típica devido ao depósito de material na superfície anterior. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA PIGMENTÁRIO (Huso de Krukenberg) PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA PIGMENTARIO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA PIGMENTARIO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA PIGMENTARIO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA EXFOLIATIVO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA EXFOLIATIVO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA EXFOLIATIVO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA EXFOLIATIVO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA EXFOLIATIVO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 5.3.3 Glaucoma cortisonico Induzido pela administração tópica, subconjuntival, intravítrea, oral ou inalatória de corticosteroides. Acredita-se que seja secundária ao aumento da produção de glicosaminoglicanos no trabéculo. É especialmente comum em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto. 5.3.4 Glaucoma devido ao aumento da pressão venosa episcleral As causas mais frequentes são: fístula carotídeo-cavernosa, oftalmopatia tireoidiana, tumores orbitais, varizes orbitais e síndrome de Sturge-Weber. São pacientes com dilatação pronunciada das veias episclerais, proptose e quemose conjuntival. Eles correm o risco de hemorragia coroidal espontânea ou após cirurgia ocular. O prognóstico para o glaucoma é ruim. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA AUMENTO PRESSIONE EPISCLERAL PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA AUMENTO PRESSIONE EPISCLERAL PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA AUMENTO PRESSIONE EPISCLERAL PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA AUMENTO PRESSIONE EPISCLERAL PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 5.4.- Glaucoma primário de ângulo fechado É o glaucoma mais comum na raça asiática. Ele aparece em pacientes com olhos pequenos e hipermétropes, onde o ângulo de drenagem do humor aquoso é dificultado para desempenhar sua função. É mais comum em idosos, onde o cristalino é mais espesso e a pupila é menor. O humor aquoso fica preso atrás da íris e a empurra para frente, fechando o ângulo de forma aguda, intermitente ou crônica. O fechamento agudo produz um aumento repentino da PIO, para valores entre 50 e 80 mm Hg. O paciente apresenta visão turva, junto com dor intensa e uma imagem de náusea, vômito e suor, que às vezes mascara a imagem ocular. Geralmente ocorre em situações de média midríase (no cinema, assistir TV com pouca luz, quando a pupila do paciente está dilatada para um exame...) onde o contato íris-cristalino é máximo. O olho aparece avermelhado, com edema corneano e pupila fixa em dilatação média. É uma urgência real, que deve ser resolvida para ver o mais rápido possível para evitar sequelas anatômicas e funcionais subsequentes. Em casos intermitentes, os pacientes se queixam de episódios recorrentes de visão turva, com dores de cabeça e halos coloridos ao redor das luzes. Nos crônicos, os sintomas são semelhantes aos do glaucoma de ângulo aberto e só são diferenciados pelo exame gonioscópico. Uma forma especial de fechamento angular primário é a íris em platô ou a forma de íris em platô, que é observada principalmente em pacientes jovens. É produzida por um corpo ciliar proeminente e deslocado anteriormente, que empurra a íris e cobre o trabéculo, causando o fechamento do ângulo. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA PRIMÁRIO DE ÂNGULO FECHADO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 5.5.- Glaucoma de ângulo fechado secundário O fechamento do ângulo ocorre como consequência de outras alterações oculares, de forma aguda ou crônica. Eles podem ser classificados de acordo com a produção ou não de bloqueio pupilar. 5.5.1 Com bloqueio pupilar Glaucoma facomórfico (devido a uma lente intumescente), facotópico (devido a uma lente mal posicionada) e uveíte anterior grave com seclusão pupilar. 5.5.2 Sem bloqueio pupilar Glaucoma neovascular, síndromes irido-corneo-endoteliais, tumores e hemorragias coroideias e glaucoma maligno (quase sempre após cirurgia ocular). PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA DE ANGULO FECHADO SECUNDÁRIO PATOLOGIA OCULAR BLOQUEIO PUPILAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA DE ANGULO FECHADO SECUNDÁRIO PATOLOGIA OCULAR BLOQUEIO PUPILAR. GLAUCOMA FACOMORFICO J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR GLAUCOMA FACOTOPICO J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA DE ANGULO FECHADO SECUNDÁRIO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA NEOVASCULAR PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA NEOVASCULAR PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA POR MELANOMA DO CORPO CILIAR PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA GLAUCOMA POR MELANOMA IRIS PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 6- EXPLORAÇÃO DIAGNÓSTICA DO GLAUCOMA O diagnóstico precoce do glaucoma e seu rastreamento é aspeto fundamental na consulta do oftalmologista, pois quanto antes o diagnóstico for feito, melhor será o prognóstico e maiores serão as possibilidades terapêuticas. Toda boa varredura deve incluir: 6.1 História Médica Destacar a história oftalmológica e sistêmica do paciente e procurar possíveis fatores de risco para a doença. 6.2 Refração Sabemos que o erro refrativo às vezes está associado a um certo tipo de glaucoma, por exemplo hipermetropia e glaucoma de ângulo fechado. Além disso, é importante saber com qual refração faremos o teste de campo visual. 6.3 Tonometria É a medida da PIO. Na maioria das vezes é explorado por tonometria de aplanação, na lâmpada de fenda, com o tonómetro de Goldman. É um prisma duplo que se aplica à córnea após a instilação do anestésico e da fluoresceína, dando origem a dois semicírculos que devem ser unidos em suas partes internas. Às vezes, para triagem ou em ótica, são usados ​tonómetros sem contato que usam uma lufada de ar e quantificam o tempo necessário para achatar a córnea. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA No século X, o cirurgião árabe At-Tabari já menciona que a pressão ocular alta é a causa da doença e a determina pela palpação na pálpebra superior fechada. Depois temos notícias de Sams-ad-Din, um médico do Cairo, que também o valorizou por palpação na pálpebra fechada. Em 1860, Donders foi o primeiro a projetar um tonômetro que estimou (nem mesmo mediu remotamente) a pressão ocular. O modelo de Albrecht von Graefe de Berlim (1863) era muito mais complicado e repousava sobre a testa do paciente, para depois recuar a esclera. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA Donders Albrecht von Graefe PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 6.4 Exame da lâmpada de fenda Explorar o polo anterior e procurar as características que permitem o diagnóstico dos diferentes tipos de glaucoma. 6.5 Gonioscopia É uma técnica diagnóstica essencial porque o ângulo da câmara anterior não é visualizado diretamente. O domínio dessa técnica facilita o diagnóstico em muitas ocasiões. O exame é realizado em lâmpada de fenda com lente de gonioscopia indireta, por meio da qual podemos observar as estruturas angulares: corpo ciliar, esporão escleral, trabéculo e linha de Schwalbe, visto de trás para frente. Obviamente, quanto mais estruturas vemos, maior será o ângulo. Se não virmos nenhuma estrutura na frente da íris, o ângulo será fechado. 6.6 Exame da cabeça do nervo ótico Também conhecido pelos nomes de disco ótico ou papila. O nervo ótico é a conexão entre a retina neurosensorial e o corpo geniculado lateral. A forma normal da cabeça do nervo ótico é ligeiramente oval, com o longo eixo vertical. Seu tecido neurorretiniano, formado pelos axônios das células ganglionares, confere-lhe uma coloração rosa-alaranjada e circunda uma depressão central ou escavação esbranquiçada sem axônios e no fundo da qual está a lâmina cribrosa. Esta é uma estrutura fenestrada de tecido conjuntivo que permite que as fibras nervosas passem por seus orifícios. A borda ou anel neurorretiniano é maior no polo inferior, depois no polo superior, depois no polo nasal e, finalmente, é menor no temporal (regra ISNT). PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA Quando o glaucoma se desenvolve, a regra ISNT é quebrada, porque o tamanho do copo aumenta em relação ao do anel. Em condições normais, o tamanho da escavação é variável e depende do tamanho do disco: quanto maior for o tamanho, maior será a escavação. O aumento da escavação pode ser concêntrico ou resultar, sobretudo, em um dos polos, como ocorre no glaucoma focal. Também é suspeito quando há uma diferença significativa no tamanho da concha de um olho em relação ao outro do mesmo indivíduo. Falaríamos de uma escavação (E / P) de 0,5 (ou 5/10) quando o tamanho da escavação for igual ao do anel neurorretiniano. No paciente hígido, o tamanho costuma ser menor e no glaucomatoso, maior que essa marca, até atingir a escavação total (10/10). Em outras ocasiões, em pacientes com glaucoma, podemos observar hemorragias ao nível da superfície do nervo ótico, sugerindo lesão isquémica. Também é comum encontrar um aumento na atrofia peripapilar. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR ANEL NEURORRETINIANO J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA ANEL NEURORRETINIANO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA ANEL NEURORRETINIANO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA ANEL NEURORRETINIANO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA ANEL NEURORRETINIANO PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA ANEL NEURORRETINIANO ATROFIA OTICA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 6.7 Exame do campo visual A perimetria é uma técnica que quantifica e qualifica o campo visual de um paciente. Por um lado, nos auxilia no diagnóstico da doença glaucomatosa, juntamente com os demais exames e, por outro, nos permite acompanhar a evolução desses pacientes. Atualmente, a técnica mais amplamente utilizada na prática é a perimetria de limiar estático automatizado. Com ele, quantificamos a sensibilidade à luz em cada ponto explorado, medida em decibéis (dB), e a comparação é feita com um campo visual saudável de uma pessoa da sua idade. Quando uma área de sensibilidade diminuída é localizada, circundada por outra de maior sensibilidade, estamos falando de ter localizado um escotoma. Em um campo visual normal existe um escotoma fisiológico, que corresponde à cabeça do nervo ótico que carece de células retinianas: é o ponto cego e está sempre localizado temporariamente no campo visual, uma vez que o nervo ótico está localizado nasalmente no globo ocular (lembre-se de que a via ótica é cruzada e que um defeito superior no nervo ótico nos dará um defeito inferior no campo visual e um defeito temporário no disco, um defeito nasal no campo de visão). PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA No caso do glaucoma, os defeitos do campo visual correspondem a defeitos localizados no exame da cabeça do nervo ótico. Como já comentamos anteriormente, os polos temporais superior e inferior do disco são os mais sensíveis às lesões glaucomatosas, portanto os defeitos de campo mais frequentes são o nasal, o inferior e o superior. No glaucoma, podemos encontrar, com mais frequência, esses defeitos do campo visual: Passo nasal. Escotoma arqueado ou Bjerrum. Escotoma paracentral. Depressão geral PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 7- TRATAMENTO DO GLAUCOMA O objetivo principal no tratamento do glaucoma é preservar a função visual com um medicamento com poucos efeitos colaterais e o mais confortável possível, para não interferir na vida do paciente. Além disso, o tratamento do glaucoma é crônico, portanto, quanto mais confortável for, maior será a adesão à terapia. Todas as terapias, sejam médicas ou cirúrgicas, têm como objetivo a redução da PIO, de forma a atingir o nível que nos assegure que não haverá progressão da lesão do nervo ótico. Por esse motivo, o tratamento do glaucoma é um tratamento individualizado, de modo que levamos em consideração vários parâmetros na hora de decidir qual tratamento escolher: 7.1 PIO basal Quanto mais pressão, maior será a diminuição da pressão arterial que teremos de alcançar. 7.2 Expectativa de vida Quanto mais jovem for o paciente, mais agressivo seremos no tratamento. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 7.3 Dano inicial Quanto maior o dano inicial, menor a PIO que devemos atingir. Devemos evitar, tanto quanto possível, as flutuações da PIO ao longo do dia, pois são a principal causa da deterioração da função visual. É sempre aconselhável começar com um único medicamento para saber sua resposta no paciente e se o objetivo planejado não for alcançado, trocar para outro medicamento tópico em monoterapia ou adicionar outro medicamento, falando então em terapia combinada. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 8- TRATAMENTO MÉDICO Mencionaremos nesta seção os medicamentos usados ​com mais frequência na redução da PIO. 8.1 Derivados de prostaglandinas e prostamidas Em 10 anos, eles se tornaram o tratamento de escolha no início do tratamento devido à sua potência hipotensora (embora seja verdade que haja alguns que não respondem), seus poucos efeitos colaterais (alterações na cor da íris, hiperemia leve) , sua dosagem uma vez ao dia (de preferência à noite) e sua influência em evitar picos de pressão arterial. Eles agem aumentando a produção de humor aquoso através da via uveoscleral. As apresentações disponíveis no mercado são: Xalatan® (Latanoprost), Lumigan® (bimatoprost) e Travatan® (travoprost). Todos os três apresentam eficácia hipotensora semelhante, diferindo principalmente pela maior ou menor presença de efeitos colaterais locais, principalmente hiperemia conjuntival, sendo o Xalatan® o mais bem tolerado e o mais utilizado. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 8.2 Betabloqueadores GLAUCOMA Até recentemente, a droga de primeira escolha. Eles são bem tolerados localmente, mas podem ter efeitos colaterais sistêmicos potencialmente graves, especialmente em pacientes com distúrbios de condução cardíaca, bem como asmáticos crônicos e bronquite. Eles são instilados duas vezes por dia. O mais amplamente utilizado é o maleato de timolol (Timoftol®). Eles reduzem a PIO devido a uma diminuição na produção de humor aquoso. 8.3 Agonistas adrenérgicos Eles diminuem a produção de aguado e aumentam sua produção. Eles são usados ​duas vezes ao dia. O mais conhecido é o Alfagan® (Brimonidina) e seus principais efeitos adversos são: boca seca, fadiga, sonolência e alergia (até 15%). 8.4 Inibidores da anidrase carbônica Eles podem ser administrados topicamente, como a brinzolamida (Azopt®) ou dorzolamida (Trusopt®), ou sistemicamente, como a acetazolamida (Edemox®). Este último é usado principalmente nos casos em que a PIO é muito elevada, seja de forma aguda ou mais raramente cronicamente, e em curtos períodos de tempo devido aos seus efeitos colaterais: perda de potássio, parestesia, favorece a formação de cálculos renais, perda de apetite , alteração de sabores, etc. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 8.5 Terapias de combinação Neste grupo, devemos distinguir entre combinações não fixas e combinações fixas. As combinações não fixas consistem em associar dois ou mais colírios diferentes para tentar potencializar seus efeitos; sua principal desvantagem é a necessidade de administrar várias gotas por dia. Recentemente, fixamos combinações de medicamentos que potencializam tratamentos ineficazes e melhoram a adesão, pois são apresentados em um único frasco e a dosagem é de duas gotas ao dia, dependendo do medicamento escolhido. As seguintes combinações fixas estão atualmente disponíveis no mercado:  Análogos da prostaglandina com betabloqueadores (1 gota por dia): Xalacom® (Latanoprost + timolol), Ganfort® (bimatoprost + timolol) e Duotrav® (travoprost + timolol).  Betabloqueadores com inibidores da anidrase carbônica (2 gotas ao dia): Cosopt® (dorzolamida + timolol).  Betabloqueadores com agonistas adrenérgicos (2 gotas por dia): Combigan® (Brimonidina + timolol) PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 9- TRATAMENTO CIRÚRGICO A LASER 9.1 Trabeculoplastia laser (TLA) Em pacientes com glaucoma primário ou secundário de ângulo aberto (pigmentar e pseudoexfoliativo), impactando a parte anterior do trabéculo a 180º. Produz quedas de pressão arterial que são reduzidas com o tempo. 9.2 Iridotomia laser Em casos de ângulo fechado com bloqueio pupilar. Consiste em fazer um orifício na íris para fornecer uma via alternativa de passagem da câmara posterior para a anterior e para o humor aquoso. É realizada nos quadrantes superiores, abaixo da pálpebra superior, para evitar possível diplopia. Previamente, instilamos pilocarpina a 2%, um miótico que alonga a íris, facilitando sua perfuração. Quando encontramos um episódio de ângulo fechado agudo com PIO muito elevada, antes do laser, deve-se administrar tratamento médico intenso com inibidores da anidrase carbônica orais, osmóticos (Manitol®) e betabloqueadores e agonistas adrenérgicos. Como a íris é isquémica devido à alta pressão (são olhos com midríase média fixa), a pilocarpina inicialmente é de pouca utilidade até que as tensões diminuam e a íris comece a responder. 9.3 Ciclo fotocoagulação Técnica que é realizada na sala de cirurgia, geralmente em olhos onde outro tipo de tratamento cirúrgico falhou anteriormente. Por atuar no corpo ciliar, produz uma diminuição intensa na produção do humor aquoso. PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA PATOLOGIA OCULAR J.A.  TEMA 9 GLAUCOMA 10- CIRURGIA DE FILTRAGEM É realizado nos casos em que a terapia medicamentosa é ineficaz ou mal tolerada e não é suficiente para impedir a deterioração da função visual. Também na maioria dos casos de glaucoma congênito e de desenvolvimento. O objetivo da cirurgia é criar uma nova via (fístula) que permita ao humor aquoso escapar da câmara anterior, através da "ferida cirúrgica" que é feita na esclera, para o espaço subconjuntival. Existem duas técnicas cirúrgicas amplamente utilizadas:  Trabeculectomia ou cirurgia de filtragem de espessura parcial.  Esclerectomia profunda não perfurante Às vezes, são acompanhados pelo uso de antimetabólicos, como o 5-FU e a mitomicina-C, em uma esponja na superfície escleral, durante a cirurgia, que inibem a cicatrização precoce da fístula cirúrgica. Em casos muito graves, também temos dispositivos valvares que comunicam a câmara anterior com o espaço subconjuntival. 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