Tema 6: Aparato Circulatorio PDF

**TEMA 5:** **FISIOPATOLOGÍA DEL APARATO CIRCULATORIO** **ANATOMÍA DEL APARATO CIRCULATORIO** Para mantener las funciones vitales, es necesario que la sangre circule por todo el organismo: - - Además, la circulación también interviene en otras funciones como: - - - - El aparato...

**TEMA 5:** **FISIOPATOLOGÍA DEL APARATO CIRCULATORIO** **ANATOMÍA DEL APARATO CIRCULATORIO** Para mantener las funciones vitales, es necesario que la sangre circule por todo el organismo: - - Además, la circulación también interviene en otras funciones como: - - - - El aparato circulatorio está compuesto por el corazón, los vasos sanguíneos y la sangre. **CORAZÓN** Es un músculo que se contrae y se relaja alternativamente para impulsar la sangre por todo el organismo como si fuera una bomba. Se encuentra situado en el centro del tórax, en el mediastino anterior y se apoya en el diafragma. ***[ESTRUCTURA DE LA PARED DEL CORAZÓN]*** Está formada por tres capas, de fuera a dentro son: - - - ***[CAVIDADES]*** El corazón consta de cuatro cavidades: dos superiores, las aurículas, y dos inferiores, los ventrículos. Cada aurícula se comunica con el ventrículo del mismo lado. - - - - - - Entre las aurículas y los ventrículos se encuentran las válvulas auriculoventriculares: - - ***[GRANDES VASOS]*** El corazón recibe y expulsa la sangre a través de grandes vasos sanguíneos. Los vasos que salen de él se denominan arterias, y los que llegan, venas. Son los siguientes: - - - - ***IRRIGACIÓN DEL CORAZÓN:*** De esta función se encargan las arterias coronarias que nacen de la aorta e irrigan el músculo cardiaco. **SISTEMA VASCULAR** Está constituido por el conjunto de vasos sanguíneos del organismo. La arteria aorta que sale del corazón se va ramificando en vasos cada vez menores hasta llegar a todas las células, a cuyo nivel nos encontramos con los vasos más pequeños que son los capilares, en los cuales se produce el intercambio de sustancias entre las células y la sangre. Seguidamente, los capilares se van uniendo para formar vasos mayores, que a su vez se unen entre ellos hasta formar las venas que llegan al corazón. ***[CLASIFICACIÓN DE LOS VASOS SANGUÍNEOS]*** Desde el punto de vista funcional, los vasos sanguíneos se pueden clasificar en los siguientes grupos: - - - - - ***[PAREDES DE LOS VASOS SANGUÍNEOS]*** Todos los vasos sanguíneos están formados por tres capas concéntricas: - - - El grosor y la resistencia de las paredes de los vasos están directamente relacionados con su función: - Las arterias tienen unas paredes muy fuertes pues su función es transportar sangre bajo una presión elevada a los tejidos. - Los capilares tienen unas paredes muy finas y permeables para poder cumplir su función de intercambio. - Las venas tienen paredes delgadas pues la presión en el sistema venoso es baja. **FISIOLOGÍA CARDIOCIRCULATORIA** El corazón actúa como una bomba que impulsa la sangre, y los vasos sanguíneos la distribuyen por todo el organismo, luego la recogen y la devuelven al corazón. ***[CICLO CARDIACO]*** Se denomina ciclo cardiaco a una serie de fenómenos que se suceden en las cavidades cardiacas y en los grandes vasos durante la fase de actividad y reposo del corazón. **Fases del ciclo cardiaco:** El músculo cardiaco se contrae y relaja rítmicamente para asegurar una circulación adecuada determinando las dos fases del ciclo, la ***sístole*** y la ***diástole***. Esta sucesión del ciclo cardiaco ocurre simultáneamente en ambos lados del corazón, el derecho y el izquierdo. - - ***[EL CORAZÓN COMO BOMBA]*** El corazón se caracteriza por su capacidad para expulsar sangre al torrente sanguíneo de manera cíclica con cada sístole. La cantidad de sangre expulsada depende de: - - - - ***[LA ACTIVIDAD ELÉCTRICA DEL CORAZÓN]*** El corazón posee un sistema intrínseco de conducción eléctrica que le permite contraerse sin ningún estímulo procedente de otra parte del organismo, por ello podríamos decir que es un sistema autónomo. El impulso eléctrico se origina en el nódulo sinoauricular (SA), situado en la aurícula derecha. Se transmite por las aurículas hasta el nódulo aurículoventricular (AV) localizado en el tabique auricular, y llega hasta los ventrículos, donde se produce la contracción ventricular. ***[Electrocardiograma (ECG)]*** Es el registro gráfico de la actividad eléctrica durante el ciclo cardiaco y permite diagnosticar diferentes dolencias cardiacas: arritmias, crecimiento de cavidades cardiacas, presencia de infarto\... Normalmente se registran 12 derivaciones para poder valorar distintas zonas del corazón. En una tira de de registro se pueden identificar una serie de ondas que representan la actividad de las aurículas (onda P) y los ventrículos (QRS) y una serie de intervalos.  **LA CIRCULACIÓN** La sangre circula por todo el organismo; para que sea posible, los vasos tienen distintas características según la zona donde se localicen. ***[ARTERIAS Y VENAS]*** Las paredes de las arterias son gruesas para soportar el impulso de la sangre que provoca el corazón. A medida que se alejan del corazón y se ramifican, su grosor disminuye. Las arterias se van ramificando en arterias más pequeñas, arteriolas, hasta llegar a capilares arteriales, en los cuales se produce un intercambio de sustancias con las células (aporte de oxígeno y nutrientes, de hormonas... y recogida de sustancias de desecho). Durante este proceso, en el espacio intercelular queda líquido procedente de los capilares sanguíneos (linfa), que los capilares linfáticos recogen y drenan hacia vasos linfáticos más gruesos, que a su vez acabarán desembocando en las venas. Tras pasar esta zona de intercambio, los vasos pasan a ser capilares venosos, que van confluyendo hasta formar venas. Las venas tienen una pared más delgada que la de las arterias, debido al menor espesor de la capa muscular, pero tienen un diámetro mayor que ellas porque su pared es más distensible, con más capacidad de acumular sangre. En el interior de las venas se encuentran unas estructuras denominadas válvulas semilunares, que impiden el retroceso de la sangre y favorecen su movimiento hacia el corazón. ***[LOS CIRCUITOS]*** Los vasos sanguíneos forman un sistema cerrado a través del cual la sangre fluye de forma continua por el organismo, impulsada por el corazón, que actúa como una bomba. Para que el sistema funcione correctamente, el volumen de sangre en su interior debe ser constante. En este sistema de transporte que forman los vasos por el interior de nuestro organismo distinguimos dos circuitos: - - Teniendo en cuenta todo lo anterior, podemos concluir que el aparato circulatorio es doble y completo: - - **HEMODINÁMICA** Es el estudio de la dinámica de la sangre en el interior de los vasos. Para que la circulación sea eficiente y el corazón mantenga un funcionamiento normal, hay dos parámetros hemodinámicos esenciales: la tensión arterial y la volemia. ***[LA TENSIÓN ARTERIAL]*** Es la presión que ejerce la sangre sobre las paredes de las arterias. La tensión arterial oscila a lo largo del ciclo cardiaco y encontramos una máxima y una mínima: - - La lectura de la presión puede variar en una misma persona y de una persona a otra en función de factores como la edad, el nerviosismo, la práctica de ejercicio físico... La presión sanguínea está regulada por el *sistema nervioso vegetativo* (simpático y parasimpático), *la* *hormona* *antidiurética, la aldosterona,* y el *sistema renal,* regulando la concentración de sodio y agua. ***[LA VOLEMIA]*** Es el volumen total de sangre circulante. En una persona adulta es de unos 5-6 litros. El organismo activa distintos mecanismos para mantener la volemia constante: la sed, el aumento o la reducción de la reabsorción de agua en el tubo digestivo y en el aparato urinario... Un aumento de volumen provoca una mayor tensión arterial, una salida de líquidos de los vasos (edema), rotura de pequeños vasos... Una disminución, en cambio, hace bajar la tensión, lo cual puede llegar a comprometer la circulación. **LA HEMOSTASIA** El organismo dispone de una serie de mecanismos de defensa que le permiten evitar la pérdida de sangre y mantener la volemia en caso de lesiones traumáticas que causen una hemorragia. La hemostasia es: - El conjunto de procesos fisiológicos que se ponen en marcha para reparar un daño producido en la pared vascular y detener la hemorragia (tapón hemostático). - Los procesos necesarios para la restauración de la circulación sanguínea, disolviendo un coágulo sanguíneo que se haya formado (fibrinólisis). Así se mantiene permeable la luz vascular. En condiciones normales (sanos) existe un perfecto equilibrio entre la función hemostática y la fibrinolítica, de modo que la sangre se coagula únicamente a nivel de la zona vascular lesionada, no extendiéndose el tapón hemostático más allá de la misma. Un desequilibrio entre estos dos sistemas (hemostático y fibrinolítico), determinaría la existencia patológica de una hemorragia o la formación de una trombosis. En la hemostasia intervienen los siguientes elementos: - - - - ***[MECANISMO DE LA HEMOSTASIA]*** Ante una agresión vascular se producen tres fases: fase vascular, fase plaquetaria y fase de la coagulación plasmática. - - Estas dos fases constituyen lo que se denomina [hemostasia primaria] y resulta eficaz por sí mismo para frenar la hemorragia en un vaso de pequeño calibre. - El proceso completo de coagulación es complejo, ya que la conversión del fibrinógeno en fibrina requiere la intervención de un enzima, la trombina, que está presente en la sangre en su forma inactiva, la protrombina. Para que se produzca la activación de la trombina es necesaria la intervención de una serie de sustancias denominadas *factores de coagulación*, que se activan unos a otros dando lugar a la ***cascada de coagulación**.* Aunque la formación de un coágulo es un proceso normal, en ocasiones se puede convertir en un fenómeno patológico que puede suponer incluso una amenaza para la vida. Por ejemplo en pacientes hospitalizados durante largos periodos, a veces se forman coágulos en las venas principales de las extremidades inferiores. Si estos coágulos se liberan y circulan por la sangre (trombos) pueden llegar hasta los pulmones y causar la muerte como consecuencia de un embolismo. ***[FACTORES REGULADORES O INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN]*** Existen varios mecanismos que intervienen en la regulación de la cascada de coagulación: el flujo sanguíneo normal (que arrastra parte de los factores activados), y el hígado (que actúa como un filtro). ***[FIBRINÓLISIS]*** Cuando ya se ha reparado la lesión y se ha detenido la hemorragia, es preciso destruir el coágulo en un proceso denominado fibrinólisis. El coágulo se degrada por un proceso de digestión enzimática que se lleva a cabo mediante la plasmina, que se forma a partir de un precursor inactivo que es el plasminógeno, una proteína circulante normalmente por la sangre. **FISIOPATOLOGÍA HEMODINÁMICA Y VASCULAR** **FISIOPATOLOGÍA VASCULAR** Una enfermedad vascular es un trastorno que afecta a las arterias o a las venas y puede ser: - - - Al reducirse o bloquearse el riego sanguíneo en un punto, las zonas más distales vascularizadas por el vaso afectado quedan sin aporte de oxígeno y pueden sufrir lesiones irreversibles (infarto). Cuando esto ocurre en el corazón o en el cerebro, las consecuencias pueden ser muy graves. 1. ***[PATOLOGÍAS POR AFECTACIÓN DE PAREDES VASCULARES]*** ***ANEURISMAS*** Es una dilatación de una parte de un vaso sanguíneo, que normalmente se produce en una arteria. A veces se producen en la aorta. Son más frecuentes en varones de unos 60 años, con hipertensión, fumadores y con factores de aterosclerosis. La mayoría son asintomáticos aunque pueden provocar síntomas por compresión de tejidos vecinos, como dolor torácico, tos, ronquera o disfagia. El tratamiento dependerá de la zona de la aorta que esté afectada. Generalmente se aplican medidas para controlar la hipertensión y una vigilancia cada seis meses. En caso de empeoramiento se evalúa la conveniencia de cirugía para colocar un injerto. Complicación: aneurisma disecante de aorta. ***VARICES:*** Son dilataciones venosas, generalmente en las extremidades inferiores. Afectan al 10-15% de la población y su frecuencia aumenta con la edad. Se producen por una alteración de las válvulas semilunares, que al no cerrar bien, dificultan el retorno venoso. La sangre comienza a acumularse en las venas haciendo que se dilaten y se vuelvan tortuosas. Existen muchos factores de riesgo: obesidad, sedentarismo, anticonceptivos orales, tabaquismo, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, trombosis venosa profunda, traumatismos... Las varices se manifiestan en cuatro estadíos: - - - - El tratamiento depende del estadío; puede ir desde medias compresivas y masajes, hasta la intervención quirúrgica. ***TRAUMATISMOS*** Causadas por un agente físico: impacto, corte, pinchazo, erosión... Pueden afectar a cualquier punto de la red vascular, desde un capilar en una zona localizada hasta la rotura de grandes vasos. 2. ***[PATOLOGÍAS VASCULARES OBSTRUCTIVAS]*** La presencia en el interior de los vasos de partículas extrañas puede obstruir la circulación de forma total o parcial. ***ATEROSCLEROSIS*** Consiste en el depósito de placas en la pared interna de las arterias. Las placas están compuestas por grasas, colesterol, calcio y otras sustancias que se encuentran en la sangre. Con el tiempo, las placas se endurecen, estrechan la luz de las arterias, con lo cual se limita el flujo de sangre a los órganos. La aterosclerosis puede afectar a cualquiera de las arterias del cuerpo, incluidas las del corazón. Según las arterias afectadas, pueden producir diferentes enfermedades relacionadas con los órganos que están recibiendo poca sangre. La aterosclerosis no se manifiesta hasta que se produce una complicación. Además de la reducción del flujo, otro riesgo es que una placa se puede soltar y pasar al torrente sanguíneo. Cuando llegue a un vaso pequeño quedará bloqueada y obstruirá el flujo hacia las zonas más distales. ***TROMBOSIS*** Es una obstrucción al flujo de sangre que se produce a nivel de cualquier vaso sanguíneo, y cuyas manifestaciones y gravedad dependen del vaso obstruido. El material que obstruye el vaso se denomina trombo, y estará formado por una malla de fibrina y plaquetas (coágulo). Las causas que pueden hacer que se forme un trombo son muchas: arteriosclerosis, rotura de un vaso, alteración en los factores de la coagulación, alteraciones en la composición de la sangre, estrechamientos vasculares que provocan flujos en torbellino\... Cualquier trombosis es grave, pues las zonas distales dejan de recibir irrigación. Las consecuencias pueden ser muy diversas (parálisis de algún miembro, insuficiencia de algún órgano...) Una vez formado el trombo, no se detectará hasta que cause algún daño. Por esta razón, en situaciones que puedan favorecer la formación de trombos se administran anticoagulantes como medida preventiva. ***EMBOLIAS*** Una embolia es la oclusión parcial o total de un vaso sanguíneo debido a una partícula extraña circulante (émbolo) que, llegada a un vaso de pequeño calibre, queda encajada. Según la naturaleza del émbolo distinguimos entre: - - - - - - - Un embolismo debe ser diagnosticado y tratado con la mayor rapidez. Se suelen utilizar medicamentos anticoagulantes y en los casos más graves se debe recurrir a angioplastia, embolectomía y bypass arterial. Un caso habitual es la ***embolia pulmonar***, resultante de un trombo formado en cualquier lugar del cuerpo (frecuentemente en una pierna) que llega a una arteria del pulmón y provoca su oclusión. La embolia pulmonar es un cuadro serio que puede causar un daño permanente en el pulmón afectado y lesiones en otros órganos del cuerpo por no recibir suficiente oxígeno. Si el coágulo es grande, o si existen muchos coágulos, la embolia pulmonar puede provocar la muerte. La mitad de las personas que tiene embolia pulmonar no presentan síntomas y si los tienen pueden incluir falta de aire, dolor torácico o tos con sangre. 3. ***[PATOLOGÍAS CEREBROVASCULARES]*** ***ACCIDENTES CEREBROVASCULARES*** (ACV o ictus) Son interrupciones del riego sanguíneo en alguna parte del cerebro. Los síntomas son muy variados, según el área cerebral afectada. Los más frecuentes son: - - - - - Los factores de riesgo pueden ser *no modificables* (edad, sexo, raza y antecedentes familiares), y *modificables* (hipertensión arterial, tabaco, consumo de grasas, diabetes, enfermedad cardiaca, alcohol, obesidad, vida sedentaria o tratamientos con anticonceptivos orales). Los ACV pueden ser isquémicos o hemorrágicos. ***[ACV isquémicos]*** Se deben a la falta de riego sanguíneo en una zona del cerebro. Suele ser debido a la formación de un coágulo en una arteria que irriga al cerebro. Esto se ve favorecido por la presencia de placas de aterosclerosis en las arterias cerebrales. Otras veces, el émbolo no se forma en el cerebro sino que procede de otra zona del cuerpo y llega a él a través de la circulación. ***[ACV hemorrágicos]*** También se denominan hemorragia cerebral o apoplejía, y se deben a la ruptura de un vaso sanguíneo. En la mayoría de los casos es debido a una subida de tensión o a un aneurisma congénito. ***SÍNCOPE*** Es la pérdida brusca y transitoria de la conciencia, debida a una disminución del riego sanguíneo al cerebro. Habitualmente la persona nota el inicio del mareo, presentando náuseas, sudor frío, disminución de la audición y visión borrosa. Puede deberse a causas circulatorias (hipotensión), cardiacas (arritmias), neurológicas (drogas, tos) **FISIOPATOLOGÍA CARDIACA** ***ARRITMIAS*** Trastorno en el número de latidos o en el ritmo del corazón. Se distinguen tres tipos: - - - ***SOPLOS Y ROCES CARDIACOS*** Son sonidos que reflejan el paso de sangre por válvulas o conductos que han disminuido su diámetro, produciéndose un sonido como cuando se sopla por un tubo. ***CARDIOPATÍA ISQUÉMICA O SÍNDROME CORONARIO*** Las células del corazón reciben el oxígeno y los nutrientes a través de las arterias coronarias, que proceden de la aorta. Cualquier obstrucción en una de estas arterias o sus ramificaciones provocará que quede una zona del corazón sin irrigar. La causa más común del estrechamiento es la presencia de placas ateromatosas. Como consecuencia de esto, puede aparecer: - - ***[Síntomas y signos de la cardiopatía isquémica o síndrome coronario]*** Dolor opresivo en el centro del tórax que suele irradiar a brazo y hombro izquierdo, cuello y mandíbula y en ocasiones a la espalda. Se acompaña frecuentemente de sudoración, palidez, mareo, náuseas, sensación de muerte. Con frecuencia existe relación con el esfuerzo, ingesta de alimentos o situaciones de estrés. Cuando es un angor (no hay daño miocárdico, solo existe dolor), el reposo mejora los síntomas; si por el contrario se ha producido un infarto (muerte celular), el reposo no mejora los síntomas. ***[Tratamiento]*** El tratamiento debe ser sobre todo preventivo, llevando una vida sana con ejercicio, evitar el tabaco, una dieta saludable... Si ya se ha manifestado, a este tratamiento cardiosaludable se deberá añadir un tratamiento farmacológico, con medicamentos que dilatan las arterias coronarias y que controlan la frecuencia y la fuerza de contracción cardiaca. Si es debido a un émbolo o trombo se pude intentar disolver el coágulo causante (fibrinólisis) o introducir un dilatador y colocar un refuerzo "stent" que mantenga abierta la luz de la coronaria. Esta técnica se conoce como cateterismo con angioplastia. **FISIOPATOLOGÍA HEMODINÁMICA** ***HIPERTENSIÓN ARTERIAL (HTA)*** Las alteraciones de la tensión arterial pueden comprometer la vida, ya que pueden impedir el funcionamiento normal del sistema circulatorio. Cuando la tensión supera los márgenes de normalidad o se mantiene en valores elevados de forma continuada, las consecuencias pueden ser graves. La volemia va vinculada a la tensión: si el volumen es excesivo la tensión aumenta, y si es insuficiente la tensión baja. La hipertensión ocurre cuando la presión sanguínea de una persona es significativamente superior al nivel normal. Una tensión elevada continuada en el tiempo puede provocar daños al corazón y las arterias, así como a otros órganos del cuerpo. Los síntomas de la hipertensión incluyen dolores de cabeza, sangrado de la nariz, mareos y náuseas. La HTA es el principal factor de riesgo cardiovascular. Se la conoce como "el asesino silencioso" porque en la mayoría de los casos no presenta síntomas, por lo que se pueden llegar a desarrollar problemas cardiacos o renales sin ser conscientes de padecer hipertensión. Solo suele haber síntomas en la hipertensión maligna, que es una forma peligrosa de presión arterial muy alta. Los síntomas abarcan: dolor de cabeza fuerte, náuseas o vómitos, confusión, cambios en la visión y sangrado nasal. En cuanto a las [causas] de la HTA, lo más frecuente es que no se encuentre una causa concreta desencadenante de la misma, por lo que se denomina *hipertensión primaria o esencial* y engloba al 90% de los casos de hipertensión. Hay un porcentaje pequeño en que la hipertensión arterial es secundaria a alguna circunstancia concreta, como el consumo de alcohol, algunos fármacos (corticoides, antiinflamatorios, anticonceptivos en mujeres), enfermedades renales y otras. En la esencial, a pesar de no haber una causa específica, sí que hay condicionantes que aumentan su probabilidad como son la edad avanzada y los antecedentes familiares de HTA. La presencia de otras enfermedades como diabetes, colesterol elevado y obesidad también predisponen a padecer hipertensión arterial. El reconocimiento precoz de las lesiones, y el control y tratamiento de la hipertensión arterial, pueden retrasar el avance de las enfermedades cardiovasculares generadas por ésta. Cuando ya existe una lesión orgánica en los tejidos (cerebro, corazón, riñón y vasos sanguíneos) el pronóstico es peor, ya que se pueden desarrollar enfermedades graves que pueden provocar la muerte, como ictus y trombosis cerebrales, infartos de miocardio, e insuficiencia renal que puede requerir diálisis. La hipertensión se puede tratar de dos maneras: - - ***HIPOTENSIÓN ARTERIAL (HTA)*** Ocurre cuando la presión sanguínea de una persona es significativamente inferior a la normal. Cuando la presión es muy baja y no hay suficiente suministro de sangre y oxígeno a los órganos y tejidos, la persona entra en ***shock***. Los síntomas de un shock incluyen piel fría y sudorosa, pulso débil pero acelerado, respiración irregular, boca seca, pupilas dilatadas y disminución de la cantidad de orina. El shock pone en peligro la vida de una persona porque puede acabar en un paro cardiaco. Existen distintos tipos de shock según la causa que los ocasiona. Los más importantes son: - - - ***EDEMA*** Consiste en la acumulación de líquido en el espacio intercelular o intersticial, además de las cavidades del organismo. Los edemas pueden tener diversas causas. En general, la cantidad de líquido intersticial está definida por el equilibrio de fluidos del organismo, mediante el mecanismo de la homeostasis. En condiciones normales, aproximadamente el 60% del peso corporal es agua, del cual cerca del 40% es intracelular y el 20% restante es extracelular. Los fluidos de los compartimentos intravascular y extravascular se intercambian fácilmente para mantener el equilibrio hídrico. A nivel capilar, se produce la salida de plasma hacia el espacio intersticial; una parte retorna a las venas y el excedente es recogido por el sistema linfático. El edema se forma cuando se produce una salida excesiva de líquido hacia el espacio intersticial o cuando este no se recupera de forma correcta por problemas de reabsorción o por problemas linfáticos. Por ejemplo: en insuficiencia cardiaca, trombosis venosas, varices, HTA, quemaduras, bloqueo del drenaje linfático, etc. Teniendo en cuenta la extensión de la zona afectada, se distingue entre edema generalizado y edema localizado. - - **FISIOPATOLOGÍA DE LA COAGULACIÓN** Los más frecuentes son los trastornos debidos a un déficit en la coagulación, lo cual hace que el organismo no pueda resolver los pequeños sangrados y se generen fácilmente hemorragias. ***ALTERACIONES PLAQUETARIAS*** - ***[Defectos cuantitativos ]*** - - ***Trombocitosis:*** es el aumento del número de plaquetas (\>500.000 plaquetas por mm^3^). Entre sus causas destacan infecciones, hemorragias, procesos tumorales y sobre todo, después de una esplenectomía (extirpación del bazo). - ***[Defectos cualitativos]:*** pueden ser congénitos (como la enfermedad de Willebrand[^1^](#fn1){#fnref1.footnote-ref}), por insuficiencia renal, enfermedades hepáticas crónicas, enfermedades de la médula ósea, tratamientos con aspirina... ***ALTERACIONES DE LOS FACTORES DE COAGULACIÓN*** - ***[Déficit de vitamina k]*** - ***[Hemofilia]*** ***ALTERACIONES DE LA FIBRINÓLISIS*** Fundamentalmente adquirida, en pacientes con cirrosis. ::: {.section.footnotes} ------------------------------------------------------------------------ 1. ::: {#fn1} Enfermedad de Von Willebrand, déficit de factor de Von Willebrand, proteína indispensable para la agregación plaquetaria.[↩](#fnref1){.footnote-back} ::: :::