Tema 5 Habilidades Clínicas Desde El Modelo Contextual PDF

TEMA 5. HABILIDADES CLÍNICAS DESDE EL MODELO CONTEXTUAL: ACT. En la Unidad didáctica 4 hemos visto la entrevista motivacional como un enfoque para motivar el cambio. La entrevista motivacional no es una terapia en sí misma, sino que prepara al individuo incrementando la motivación a...

TEMA 5. HABILIDADES CLÍNICAS DESDE EL MODELO CONTEXTUAL: ACT. En la Unidad didáctica 4 hemos visto la entrevista motivacional como un enfoque para motivar el cambio. La entrevista motivacional no es una terapia en sí misma, sino que prepara al individuo incrementando la motivación al cambio. Por eso decíamos que cuando el individuo no tiene las habilidades necesarias, necesitará algo más que motivación. En esta unidad vamos a centrarnos en un modelo completo o integral del cambio, que comparte con la entrevista motivacional la importancia de la motivación y que, además, ha desarrollado herramientas para que los consultantes adquieran las habilidades necesarias para que el cambio ocurra. Estamos hablando de las llamadas terapias contextuales o de tercera generación, y en concreto nos centraremos en la terapia de aceptación y compromiso (ACT, por sus siglas en inglés; Hayes et al., 1999). Brevemente, entre las terapias de tercera generación o contextuales estarían la terapia dialéctica conductual (DBT), la psicoterapia analítica funcional (FAP), la terapia integrativa de pareja (IBCT), la terapia cognitiva basada en la toma de conciencia (MBCT), o la terapia de aceptación y compromiso (ACT), entre otras. Todas ellas emplean diferentes métodos, pero tienen en común la aceptación, la atención plena, el distanciamiento cognitivo o defusión y los valores personales. El proceso de cambio está centrado en aprender a responder al malestar que nos produce lo que sentimos, pensamos o recordamos de una manera que nos permita vivir la vida que queremos. En esta unidad nos centraremos en la ACT por ser uno de los enfoques más completos y veremos las habilidades necesarias para promover el cambio desde esta perspectiva. Para entender qué es una visión contextual del ser humano, recorreremos brevemente su filosofía (el contextualismo funcional), su base conceptual (la teoría de los marcos relacionales) y su modelo de psicopatología (la inflexibilidad psicológica). Finalmente, nos centraremos en las estrategias para promover el cambio y las habilidades necesarias para ello, incluyendo los métodos clínicos y la relevancia de la flexibilidad en el terapeuta. 1.​ LA TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO (ACT). Siguiendo a Luciano (2016), la terapia de aceptación y compromiso (ACT) es una terapia contextual-funcional. Asume que los problemas de las personas están centrados en su historia personal, en cómo han aprendido a derivar pensamientos y emociones, y, lo más importante, en cómo han aprendido a reaccionar a esos pensamientos y emociones. Desde esta perspectiva se entiende que los humanos entendemos y formulamos reglas una vez hemos aprendido el lenguaje. No solo formulamos reglas sobre el entorno, sino que también formulamos reglas sobre lo que sentimos y pensamos, y sobre qué hacer con ello (lo que es normal o no, lo que debo hacer si siento miedo o no, etc.). Por ejemplo, si escuchamos algo que nos hace sentir mal (p. ej., tristeza, malestar, soledad), tenemos dos formas de reaccionar. -​ Primera opción: La primera opción es reaccionar a la función más básica del malestar, que sería eludirlo o evitarlo como se haya aprendido a hacer. En ese momento, no habrá otro tipo de respuestas disponibles más que la de evitar. Cuando este modo de actuar se perpetúa, se formará un patrón en el que el escape y la evitación predominan. Este modo de funcionar 1  centra nuestra atención en buscar sentirnos bien o alcanzar la felicidad y escapar de todo aquello que nos haga sentir mal. Si bien en el corto plazo la búsqueda de la felicidad permanente es algo imposible de mantener o alcanzar, a largo plazo es destructivo. Es destructivo porque termina produciendo pérdidas (p. ej., cosas que no hicimos) como resultado de no querer contactar o sentir la tristeza, o la emoción que sea en cada caso. En este caso, lo que estará más presente en la vida del individuo será el malestar, ya que la atención estará centrada en ello y se amplificará por las pérdidas que produce. Este tipo de patrón es lo que se ha denominado trastorno de evitación experiencial o inflexibilidad psicológica y profundizaremos en ello más adelante. -​ Segunda opción: La segunda opción es vivir sin buscar una sensación de felicidad permanente y dedicar los esfuerzos a vivir de acuerdo con lo que es importante para uno. En este caso, el modo de reaccionar a las emociones y pensamientos cuando se hacen presentes (sean cuales sean) es darles paso, o, lo que es lo mismo, no evitarlos. Al hacerlo, los estaríamos incluyendo como parte de algo que uno puede notar en ese momento, y permitiendo que otros aspectos con más significado puedan guiar nuestras acciones. Es decir, el esfuerzo ya no está en evitar lo que uno siente, sino en vivir de acuerdo con lo que, en el fondo, uno valora (p. ej., siendo la madre o padre que quieres ser, el estudiante que quieres ser, al amigo que quieres ser, etc.). La ACT estaría dirigida precisamente a eso: alterar el patrón de evitación o inflexibilidad psicológica y potenciar acciones cargadas de sentido personal o en dirección al valor. Tras esta visión general de la ACT, veremos los tres pilares en los que se basa: su filosofía, su base conceptual y su conceptuación de los trastornos psicológicos como inflexibilidad psicológica. Tras ello, veremos la propuesta terapéutica para alterar la inflexibilidad psicológica y las habilidades necesarias para ello. 1.1.​ FILOSOFÍA DE ACT: EL CONTEXTUALISMO FUNCIONAL. La filosofía que subyace a la ACT es el contextualismo funcional (Dougher, 2000; Hayes y Wilson, 1993). El contextualismo funcional asume una visión holística de la persona, definida como la constante y sucesiva interacción con el ambiente físico y social. Desde esta perspectiva, el análisis de la conducta no se centra en los estímulos físicos (objetos, sonidos, etc.) ni en la topografía o forma de la conducta (incluyendo como conducta los pensamientos, emociones o recuerdos que uno tiene), sino en la función que cumple para el individuo. La función hace referencia a los efectos que la conducta produce. Dicho de otra forma, es el para qué de la conducta o el qué se busca respondiendo de una forma determinada. Por ejemplo, ante un incendio, alguien puede salir corriendo, puede saltar, puede apagarlo (diferentes formas o topografías de respuesta), pero todas comparten una misma función o un mismo para qué: escapar del fuego. Lo que mantiene tales conductas es que, a lo largo de nuestra historia, nos han permitido escapar de algo aversivo, es decir, tienen una función de escape. Desde el contextualismo funcional, el análisis se centra en las interacciones que a lo largo de la vida (principalmente infancia y adolescencia) llevan a los individuos a que desarrollen y mantengan formas de funcionar que pueden, o no, ser limitantes. Por ello, los trastornos psicológicos no se conceptúan como vulnerabilidades biológicas, enfermedades o trastornos que la gente tiene, sino 2 como la tendencia a seguir ciertas reglas o modos de funcionar en presencia de pensamientos y emociones agradables o desagradables que llegan a limitar la vida. Además, tanto los pensamientos, las emociones o los recuerdos (en adelante, eventos privados) como la forma de reaccionar a ellos, han sido conformados en la historia personal. Por lo tanto, no se entiende que los pensamientos y las emociones expliquen la conducta, sino que estos han de ser explicados, como también ha de explicarse por qué influyen en la acción y lo que con ella se busca. Otra forma de decir esto es que la conducta (lo que el individuo piensa, siente y hace con ello) es la variable dependiente y su explicación o variable independiente está en la historia de aprendizaje que ha dado lugar a esa conducta. En síntesis, se busca ir a la raíz de lo que llamamos lo psicológico y la explicación recaerá en la historia personal. 1.2.​ BASE CONCEPTUAL DE ACT: LA TEORÍA DE LOS MARCOS RELACIONALES. La ACT está construida sobre la base de un programa contextual-funcional de investigación básica sobre el lenguaje y la cognición denominado teoría de los marcos relacionales (RFT por sus siglas en inglés; Hayes et al., 2001). Esta teoría cuenta con multitud de investigación básica que ha permitido comprender mejor cómo los seres humanos construyen significado, se emocionan, entienden y producen instrucciones o reglas, etcétera. La teoría de los marcos relacionales entiende que la habilidad para producir y comprender el lenguaje es la principal diferencia entre el ser humano y el resto de las especies animales. Esta habilidad la transforma el significado; por ejemplo, alguien hambriento podría no comer porque eso significa estar delgado o ser más aceptado. Esto no ocurriría en un animal. Esta teoría sostiene que lo que se denomina lenguaje y cognición no es más que el proceso de relacionar estímulos o eventos sobre la base de claves contextuales socialmente establecidas. Por ejemplo, imaginemos que a un niño sin lenguaje le enseñamos un objeto (p. ej., una manzana) y le pedimos que nos dé el que es igual de entre un conjunto de objetos (p. ej., una manzana, una pera y un plátano). Tras responder de manera correcta, reforzamos esa conducta. A través de múltiples ejemplos de ese tipo, el niño abstraerá lo que significa la clave igual y podrá aplicarla a otros estímulos diferentes de los que inicialmente permitieron tal abstracción, y, además, podrá derivar nuevas características. Por ejemplo, una vez ha abstraído la clave contextual es igual, y ha aprendido qué es una manzana, si su madre le dice «La manzana es igual que la poire», sin necesidad de ver una poire o probarla, el niño derivará su aspecto físico y su sabor. 1.2.1.​ COMPORTAMIENTO RELACIONAL: PROPIEDADES. Esta habilidad de relacionar estímulos, o comportamiento relacional, tiene tres propiedades. Estas propiedades son las siguientes: a) vínculo mutuo; b) vínculo combinatorio y c) transformación de funciones. Para ilustrar estas propiedades consideremos el siguiente ejemplo (véase la figura 1). 3  -​ Si al niño le dicen que Cat (A) es igual que Gato (B) y Gato es igual que Katze (C), es decir, A → B → C, sin necesidad de aprendizaje adicional podrá derivar que B es igual que A y que C es igual que B. Estas relaciones se consideran de vínculo mutuo, porque solo hay que derivar una relación. -​ Además, podrá derivar que A es igual que C y C es igual que A. En este caso, hay más de una relación mutua implicada, lo que se denomina vínculo combinatorio. Nótese que, con solo dos relaciones entrenadas directamente, se pueden derivar cuatro nuevas, lo que hace al lenguaje tremendamente útil. -​ Finalmente, la propiedad más importante es la transformación de funciones. Esto hace referencia a que las funciones o propiedades que tengan o adquieran alguno de los elementos se transferirán al resto. Por ejemplo, si el niño aprende que A es peligroso, entonces, el resto de los estímulos iguales que A serán peligrosos. Así que no solo tendrá miedo de A, sino que sentirá lo mismo con B y C. Además, si ha aprendido a evitar A, hará lo mismo con B y C. 1.2.2.​ COMPORTAMIENTO RELACIONAL: MÚLTIPLES ENMARQUES. Esto muestra cómo, sin experiencia directa, se puede tener miedo y evitar un gran conjunto de eventos, incluidos los psicológicos (es decir, tanto pensar como estar en presencia de B o C generarán miedo y evitación). Cualquier lector que conozca algo sobre los trastornos de ansiedad verá cómo esto estaría en la base de la expansión del miedo y la evitación tan típica en ellos. No obstante, como se indicaba antes, se ha de tener en cuenta que una cosa es que un estímulo nos dé miedo y otra es que aprendamos a hacer algo para reducirlo o evitarlo. Desde esta perspectiva, la relación entre lo que sentimos o pensamos y cómo respondemos ante ello no es una relación causal, sino aprendida. Además de aprender a responder en términos de igualdad o equivalencia, el lenguaje humano está socialmente construido de otras claves o enmarques que permiten derivar múltiples relaciones y funciones. Estas claves son las siguientes: oposición (X es opuesto a Y), distinción (Y y Z son distintos), comparación (X es más que Z), jerarquía (Z contiene R, T y S, o bien los tres pertenecen a Z), espaciales (Z está allí y X aquí), causales (Z es la causa de R, y R la causa de U) y perspectiva (yo aquí/ahora haciendo Z y tú allí/ahora haciendo T). Una vez el ser humano ha abstraído el significado de esas claves puede usarlas para derivar reglas o pensamientos sobre uno mismo (p. ej., yo soy peor que Pedro; no voy a hacerlo bien, etc.), sobre los demás o el mundo en general, así como entender lo que otros dicen. Puede derivar en reglas como las siguientes: «Para ser feliz, necesito ser atractivo» o «Para ser buen padre, necesito olvidar la muerte de mi madre», etc. Además, una vez emergen este tipo de pensamientos/emociones, responderemos de una forma u otra dependiendo de lo que nos hayan enseñado. De forma que, cuando emerjan esos pensamientos, estos pueden servir para notarlos y actuar de modo valioso, o bien tomarlos como causas y responder como si de verdades se tratasen, dejando de actuar o escapando de ello. Esta última forma de funcionar estaría en la base de los trastornos psicológicos desde esta perspectiva y lo veremos en el siguiente apartado. 4  1.3.​ PROPUESTA PSICOPATOLOGÍA: LA INFLEXIBILIDAD PSICOLÓGICA. La concepción psicopatológica en ACT se basa en los desarrollos experimentales relacionados con la teoría de los marcos relacionales (RFT) y ofrece una alternativa a la conceptuación establecida por los sistemas nosológicos de los trastornos como el DSM o CIE. Es decir, desde esta perspectiva se entiende que los trastornos psicológicos, más allá de sus formas (depresión, ansiedad, etc.), tendrían en común la evitación experiencial destructiva o inflexibilidad psicológica (Hayes et al., 1996; Luciano, 2016). Inflexibilidad psicológica: la inflexibilidad psicológica o evitación experiencial puede definirse como los intentos de escapar o evitar las experiencias psicológicas (p. ej., pensamientos, emociones, recuerdos) intentando modificar su forma, frecuencia o intensidad cuando hacerlo interfiere con acciones valiosas para el individuo (Hayes et al., 1996). Con más detalle, la inflexibilidad psicológica consiste en un patrón inflexible de regulación de la conducta que consiste en comportarse de acuerdo con las reglas que contraponen el malestar con hacer aquello que le da sentido a la vida de uno. Es decir, sentirse bien sería el paso previo para hacer otras cosas que pueden tener sentido o ser importantes para uno. Dicho de otra forma, los pensamientos y las emociones actuarán como barreras para hacer lo que tiene sentido o es importante para uno. La persona con ansiedad evitará situaciones o pensamientos que la provoquen; aquella con depresión intentará no sentirse así para poder hacer otras cosas, etcétera. En ocasiones esta forma de responder permite aliviar el malestar a corto plazo, pero ese alivio es temporal y el malestar reaparece, por lo que el individuo intenta hacer algo más por controlarlo y así sucesivamente. Este tipo de respuestas de escape pueden tener diferentes topografías (múltiples modos de actuar que podrían ser clasificados como diferentes trastornos), pero la función es idéntica: tratar de reducir y/o eliminar el malestar, o las situaciones que lo producen a cualquier precio. Sin embargo, a largo plazo, el individuo termina respondiendo únicamente a aquello que le ayuda a reducir el malestar como eje principal de la vida, que resulta en el abandono sistemático de aquellas acciones ligadas a lo que le importa, sus valores; esto es, sin vivir intentando vivir. 1.3.1.​ EJEMPLO PRÁCTICO: CASOS CLÍNICOS. Para dar un sentido práctico al concepto, vamos a centrarnos en dos casos que podrían ser diagnosticados de diferentes formas siguiendo los sistemas taxonómicos al uso (DSM o CIE), pero que desde una perspectiva funcional podrían categorizarse como un trastorno de evitación experiencial o un patrón de inflexibilidad psicológica. La tabla 1 incluye los dos casos y muestra (1) los pensamientos, emociones y reglas (eventos privados); (2) las respuestas que realizan en su presencia; (3) las consecuencias a corto plazo o inmediatas, y (4) las consecuencias a largo plazo o las pérdidas que se producen en sus vidas (tras múltiples ejemplos de responder evitando los pensamientos o emociones). Este análisis nos permitirá ver qué es lo común a través de los diferentes trastornos; a saber, múltiples acciones de evitación fusionadas a la necesidad de sentirse bien haciendo «lo que se considera correcto», que han empobrecido la vida de los consultantes. -​ En el primer caso, Pedro es un joven de 30 años diagnosticado de trastorno obsesivo compulsivo o TOC. Indica que de pequeño tuvo un problema de estómago y desde entonces empezó a tener conductas de higiene un poco atípicas. Se lavaba mucho las manos y era muy maniático con la limpieza, sin embargo, esto no fue realmente problemático hasta que tuvo 5  su primer hijo. Tras leer que los pesticidas alcanzan las ciudades, pensó que pueden estar en el agua, entrar en su casa y contaminar a su hijo. Lo que le llevó a tomar medidas como limpiar la casa y medidas de higiene para su mujer. La limpieza debía hacerse con el agua de manantial, porque el agua del grifo podría estar contaminada. Si su mujer no lo hacía, había conflicto y le decía que no se preocupaba lo suficiente por su hijo, etc. Esto está produciendo múltiples limitaciones en su vida. La relación con su mujer está muy deteriorada, no tiene contacto con su hijo por sus miedos, los miedos se han expandido, se siente solo y no va al trabajo porque considera que puede contaminarse. -​ En el segundo caso, Antonio es un joven de 33 años que presenta adicción a sustancias. Antonio indica que en su adolescencia ha sido un chico tímido y con muchas dificultades para hacer amigos. Siempre ha reconocido que se sentía poco querido y desplazado. En la universidad conoció a un grupo de amigos y empezó a coquetear con diferentes sustancias (alcohol, cocaína, opiáceos). Al principio consumía por el efecto positivo que las sustancias le generaban. Le permitían encajar socialmente y sentirse parte del grupo. Sin embargo, paulatinamente se fueron convirtiendo en un refugio de las circunstancias y a veces perdía el control. Actualmente el consumo le está generando problemas en todas las áreas de su vida: no tiene trabajo, tiene conflictos con sus padres y recientemente se ha separado de su pareja con la que tiene una hija de 4 años. Todo ello ha intensificado su sensación de fracaso y su consumo de sustancias. Caso Malestar… ¿Qué hacen y ¿Consiguen lo que buscan? ¿Consigue lo que Pensamientos para qué? Consecuencias a corto plazo busca? Efecto a sensaciones Buscan sentirse (inmediatas) largo plazo bien para hacer sus vidas Algo de alivio Confirma reglas en… o ideas Pedro La ropa está Limpiar con Malestar: No le ha pasado Aislamiento. contaminada. agua mineral. menos nada porque Más miedos. El agua está No tiene preocupación estoy teniendo Soledad. contaminada. contacto con su y malestar. cuidado. Problemas de Mi hijo puede hijo para pareja. enfermar. protegerlo. Ningún trabajo. A mi mujer no le Controla lo que Ningún contacto importa. hace su mujer. con hija. No tengo a Grita a su mujer. nadie. No va al trabajo. Antonio No me siento Consumir Malestar: Me siento Salud deteriorada. querido. sustancias. menos mejor, más Más ganas de No encajo. Mentir a su abstinencia y sociable, más consumir. Me siento mujer y a sus sentirse que aceptado. Problemas de desplazado. padres. encaja. pareja. Necesito No ir al trabajo. Ningún trabajo. consumir. Quedar con Ningún contacto No puedo con el personas que con hija. mono. consuman. Sensación de fracaso. 6 Ambos ejemplos muestran que, aunque los pensamientos y las emociones sean diferentes, así como las reacciones a ellos y las consecuencias también, la función que cumplen esas conductas (el para qué) es equivalente. Es decir, intentan escapar del malestar y esto les genera problemas en diferentes áreas. Si bien los aspectos diferenciales son importantes, entender los casos desde una perspectiva funcional permitiría comprender por qué la misma terapia podría ser eficaz para diferentes trastornos. Desde la ACT, el sufrimiento de los consultantes vendría al contactar con las pérdidas que están teniendo en lo que a ellos realmente les importa; en lo que no les está permitiendo conseguir en cuanto a su estrategia o modo de funcionar. Si no, no tendrían motivo alguno para cambiar. Por lo tanto, alterar esto implicará enseñar al individuo a notar los pensamientos y emociones que emergen producto de su historia y a vivir de acuerdo con lo que más le importe o valore; esto es, promover la flexibilidad psicológica. 2.​ ESTRATEGIAS PARA PROMOVER EL CAMBIO Y HABILIDADES NECESARIAS. A lo largo del desarrollo de la ACT se han propuesto diferentes estrategias del terapeuta dirigidas a alterar la inflexibilidad psicológica. En este caso, nos centraremos en las versiones más recientes propuestas por Törneke et al. (2015) y Blarrina y Marín (2016), que establecen tres tareas o estrategias que ha de realizar el terapeuta ACT: I.​ Establecer el contexto de la terapia. Esta primera tarea incluirá los siguientes cuatro elementos: A.​ Establecer la relación terapéutica. B.​ Análisis funcional del problema. C.​ Desesperanza creativa. D.​ Propuesta terapéutica. II.​ Clarificación de valores. III.​ Entrenamiento en defusión. 2.1.​ ESTABLECIMIENTO DEL CONTEXTO DE LA TERAPIA. Como veremos en este apartado, establecer el contexto o el terreno de la terapia implicará diferentes estrategias que van a facilitar que se produzca el cambio. Digamos que, de la misma forma que un jardinero ha de trabajar el terreno para que las semillas germinen, el terapeuta ACT tendrá que establecer el contexto de trabajo para que se produzcan los cambios. Pues bien, ahora nos centraremos en esos aspectos. 2.1.1.​ LA RELACIÓN TERAPÉUTICA. Desde el principio, los comportamientos del terapeuta irán encaminados a que se produzca la relación terapéutica, entendida aquí como una relación genuina, personal, validante, cercana, compasiva e igualitaria (Wilson y Luciano, 2014). Desde la ACT, las tareas principales del terapeuta para establecer una adecuada relación terapéutica serían las siguientes: -​ Validar la experiencia del consultante: El terapeuta validará los esfuerzos y la energía que está empleando el consultante para tratar de resolver sus problemas. Le ayudará a contactar 7  con lo que ha conseguido y si le está funcionando en el contexto de lo que le importa (p. ej., la familia, la amistad, el trabajo, etcétera). -​ Minimizar su función de experto: El experto en su vida es el consultante, no el terapeuta. Por eso, le pedirá repetidamente ayuda a este para conocer su experiencia, resumirá la información y le preguntará al consultante si lo ha comprendido bien. Además, se abstendrá de valorar lo bueno o malo de una actuación, e insistirá en que las valoraciones las deberá hacer el propio consultante en función del contexto de lo que él valora (p. ej., el padre que quiere ser, el marido que quiere ser, etcétera). -​ Mostrar interés en el dolor del consultante: A diferencia de otras aproximaciones que están centradas en minimizar el malestar, en la ACT permitir que aflore el dolor será central en el proceso. El objetivo es entrenar al consultante para que sea capaz de notar el malestar sin escapar y pueda responder de manera más eficaz. Además, el terapeuta hará explícito que, generalmente, cuando algo nos duele o nos produce malestar es porque hay algo que nos importa tras ello. Por ejemplo, si alguien se siente un fracaso como padre, eso muestra lo mucho que le importa ser padre. -​ Mostrar total confianza en la capacidad para el cambio del consultante: El terapeuta mostrará una confianza incondicional en el consultante como una persona completamente capacitada para cambiar, destacando que el problema no está en lo que piensa, sino en la estrategia que está empleando. Por lo tanto, no verá al consultante como alguien roto o con desequilibrios químicos, sino como un ser humano completamente capacitado. -​ Usar autorrevelaciones: El terapeuta describirá sus emociones y reacciones cuando hacerlo pueda ser útil para el consultante. Por ejemplo, para mostrar que hay otras formas de reaccionar y validar la dificultad de notar ciertas emociones y mantenerse en lo importante, o para que el consultante contacte con los efectos de su conducta en el otro (p. ej., si se comporta de manera borde, el terapeuta puede describir lo que le hace sentir y preguntar qué sentiría él si fuese el terapeuta). 2.1.2.​ ANÁLISIS FUNCIONAL DEL PROBLEMA. Discriminar nuestra conducta (darnos cuenta de ella) es central para cambiarla, es decir, necesitamos saber cómo funcionamos para ver qué no funciona. Por lo tanto, para ayudar a los consultantes a cambiar, necesitaremos ayudarles a lo siguiente: -​ discriminar o notar lo que sienten y piensan (los eventos privados problemáticos); -​ lo que hacen en presencia de esos eventos privados (las diferentes conductas), cuándo lo hacen (circunstancias), para qué lo hacen (si están escapando o no de ello), y -​ las consecuencias a corto plazo (si hay alivio inmediato o no) y a largo plazo de su conducta (si la vida está más reducida o no). Esto es lo que se denomina análisis funcional del problema. Muchos de los consultantes que buscan tratamiento son conscientes de que necesitan cambiar algo de lo que están haciendo. Generalmente, saben que las cosas no están yendo en la dirección que ellos quieren, de otra forma no buscarían ayuda. Sin embargo, los consultantes no siempre son conscientes de que su forma de responder o de funcionar es lo que precisamente está generando el 8 problema y no los eventos privados (pensamientos, emociones, recuerdos) que emergen. Ya hemos indicado que el repertorio de inflexibilidad implica responder de manera fusionada a ciertas reglas o contenidos (necesito sentirme bien para hacer la vida), en lugar de experimentarlos como algo que puede ser notado y elegir sobre la base de lo que importa para el individuo (valores personales). Pero para ello primero es necesario que los consultantes discriminen cómo responden ante sus contenidos y que experimenten la futilidad de este control. Por lo tanto, el primer paso desde la ACT es que el terapeuta ayude al consultante a identificar que su forma de responder a sus eventos privados está generando consecuencias problemáticas. Este proceso facilitará que el consultante vea que las diferentes conductas que lleva a cabo son equivalentes en la función que cumplen (equivalentes en el para qué las hace). En efecto, esto constituye la discriminación de la clase funcional de conducta problemática del consultante o, lo que es lo mismo, el patrón de inflexibilidad psicológica. Para ilustrar este punto, considérese el siguiente diálogo con el caso de Pedro que presenta un diagnóstico de TOC. T: ¿Cuándo te aparecen esos pensamientos? P: Prácticamente en cualquier situación en casa… T: ¿Cómo cuál? P: Esta mañana, por ejemplo. Me di cuenta de que cuando mi mujer estaba a punto de alimentar a nuestro hijo dejó en la cama alguna ropa. Solo viéndola tocar la ropa me hizo pensar en esos pensamientos horribles de contaminación… T: ¿Y esto es típico que ocurra en diferentes situaciones? P: Sí, ocurre casi todo el tiempo. Pienso en todas las cosas horribles que le pueden ocurrir a mi hijo. T: ¿Como si apareciese una señal de alarma? P: Sí… T: Entonces cuando aparecen todas esas señales de alarma sobre las cosas que podrían pasarle a tu hijo, ¿qué haces? P: Bueno, depende de la situación. Hoy le pedí a mi mujer que se lavase las manos para no contaminar a mi hijo. Hago todo tipo de cosas para protegerle. Lavo la ropa, evito ir a ciertos lugares del jardín, mantengo las ventanas cerradas, le pido a mi mujer que haga lo mismo. Sé que es raro, pero no puedo dejar que pase algo. T: ¿Sería correcto decir que cuando aparecen esas alarmas es como que las apagas? P: Sí, aparecen y las apago. T: ¿Y qué consigues con eso? P: Estoy un poco menos tenso, supongo. Siento que estoy protegiendo a mi hijo. No podría permitir que le pasara algo. Sería horrible. T: Entiendo; así que consigues un poco de alivio en el momento, disminuye la alarma… ¿Cuánto dura? P: Poco, luego vuelve… Siempre vuelve… Y de nuevo lo mismo. T: Y al final, ¿a dónde te lleva eso? P: A ningún lado realmente… Pero ¿qué puedo hacer? Si entra en contacto con los pesticidas, quién sabe cuál podría ser su efecto a largo plazo… Los informes dicen que están relacionados con el cáncer. T: Umm, ¿está apareciendo una señal de alarma ahora aquí? P: Sí, eso creo… T: Y ¿qué es lo harías en esta situación? ¿Apagar la alarma de «van a ocurrir cosas horribles si no lo hago»? P: Sí…, pensaría qué hacer, le daría vueltas, tomaría medidas. T: ¿Y cómo es la situación con tu familia, tu mujer y tu hijo cuando haces constantemente eso? P: La situación no es buena. No me atrevo a hacer nada con mi mujer ni con mi hijo. Terminamos en discusiones sin sentido… La relación con mi mujer se está deteriorando… T: ¿Y qué hay de las alarmas? ¿Disminuyen con el tiempo? 9 Vamos a simplificar lo que el terapeuta ha hecho en esta interacción en una serie de pasos que son parte del análisis funcional experiencial: -​ Agrupar los eventos privados de Pedro como «alarmas sobre cosas horribles». -​ Identificar lo que hace en presencia de esos eventos privados. -​ Proporcionar una etiqueta para agrupar todas esas conductas definidas como «apagar las alarmas» y, por lo tanto, agrupando conductas topográficamente diferentes como funcionalmente equivalentes (se hacen para lo mismo, reducir el malestar). -​ Conectar esas conductas con sus consecuencias a corto plazo y a largo plazo (cuando las apagas, producen alivio, pero no funciona a la larga). De esta forma, el consultante puede discriminar el patrón inflexible. 2.1.3.​ CONSIDERACIONES PARA TENER EN CUENTA. Siguiendo a Törneke et al. (2015), hay diferentes consideraciones que se han de tener en cuenta a la hora de hacer el análisis funcional: -​ El análisis funcional no está separado de la intervención en ACT, porque al hacerlo facilita que el consultante vea su modus operandi y cómo está funcionando para hacer la vida que quiere. Esto va a facilitar que le dé un nuevo sentido a lo que está pasando. Es decir, el objetivo es que el consultante se dé cuenta de que, en diferentes contextos o situaciones, emergen ciertos pensamientos y emociones, y cuando aparecen, se comporta de diferentes formas, lo que produce una serie de consecuencias que limitan la vida. -​ Para que ocurra la desesperanza no es suficiente tomar solo un ejemplo del patrón, sino que el terapeuta deberá preguntar por más ejemplos en los que emergen los pensamientos o emociones problemáticos, que él sigue y, finalmente, no llega a ningún lado, de manera que el consultante discrimine que es un patrón de conducta. -​ La tendencia del consultante será indicar que el problema son sus pensamientos o emociones problemáticas (p. ej., las alarmas de Pedro) y el terapeuta insistirá y volverá al análisis funcional tantas veces como sea necesario para que el consultante vea cómo funciona esa lógica en términos del impacto que está teniendo en su vida. -​ El terapeuta no le dirá al consultante lo que está bien o mal, lo que es correcto o incorrecto, ni discutirá sus pensamientos, sino que se limitará a ayudar al consultante a contactar con su experiencia. Es decir, si esa forma de funcionar le acerca a lo que le importa o, en cambio, le aleja de esto. De manera que el consultante elegirá en términos de eso. -​ El terapeuta debe captar in situ los comportamientos de inflexibilidad que aparecen en la sesión, como cuando Pedro empieza a preguntarse qué hacer cuando aparece la alarma. Esto brinda la oportunidad para que el consultante note la secuencia in situ, lo que ocurre en el momento, y sea más consciente de cómo responde ante sus eventos privados. -​ El uso de metáforas y ejercicios experienciales en ACT para facilitar el proceso. Profundizaremos en esto en el apartado de métodos clínicos en ACT. 10  2.1.4.​ DESESPERANZA CREATIVA. Como decíamos, el análisis funcional va a favorecer que el consultante empiece a ver dónde está el problema. Este tipo de interacciones van a dar lugar a una experiencia que ha sido denominada desesperanza creativa, que no es más que una forma de reenmarcar o reformular el problema. La desesperanza creativa es el resultado de que el consultante se dé cuenta de que los intentos de control de los eventos privados son el problema en lugar de la solución, lo que produce que el consultante tenga una visión diferente del problema. Esta experiencia es el resultado del análisis funcional, esto es, de los múltiples ejemplos en los que el terapeuta ha facilitado que el consultante pueda apreciar que: -​ en diferentes contextos emergen pensamientos, emociones o recuerdos dolorosos; -​ ante esos recuerdos dolorosos el consultante suele utilizar diferentes estrategias, que, aunque son topográficamente diferentes, tienen el mismo objetivo: eliminar, reducir o suprimir lo que está sintiendo, pensando o experimentando; -​ eso le proporciona un poco de alivio a corto plazo, y -​ a largo plazo, su vida está más deteriorada y cada vez se siente más insatisfecho. Para ilustrar esto, sigamos con la interacción de Pedro. T: ¿Y qué hay de las alarmas? ¿Disminuyen con el tiempo? P: No, en realidad me siento cada vez más tenso, más asustado y empiezo a sentirme un fracaso como marido y como padre… T: Fíjate, es paradójico… Pones mucha energía en controlar esas alarmas para poder cuidar a tu hijo y a tu mujer, sin embargo, es como si todo esto estuviese produciendo lo contrario. No solo no desaparecen las alarmas, sino que se multiplican. Al mismo tiempo es como si tu vida se hubiese reducido a eso…, a apagar alarmas. P: Sí, es como si estuviese ocurriendo lo contrario… Estoy desperdiciando la vida. T: Debe ser difícil de ver eso (silencio y validar). ¿Y si el problema no son las alarmas, sino lo que estás intentando conseguir? P: Ya… Pero no sé qué hacer para salir de esto. T: ¿Y si salir de esto pasa por no dedicar energía a apagar las alarmas, sino dedicarla a eso que no quieres perder, a ser el marido y el padre que quieres ser? En este caso el terapeuta le ha ayudado a contactar con la paradoja de la evitación inflexible, haciendo explícita la discrepancia entre lo que consigue y lo que realmente quiere. Finalmente, introduce la aceptación como una alternativa para empezar a retomar la vida que quiere. Podemos ver cómo esta discrepancia es similar a la estrategia que se utiliza en la entrevista motivacional (Unidad didáctica 4). 2.1.5.​ PROPUESTA TERAPÉUTICA. Tras el análisis funcional y la desesperanza creativa, se realizará la propuesta terapéutica. Esto generalmente se hace en la primera sesión. La propuesta terapéutica no es otra cosa que transmitir al consultante qué es lo que el terapeuta puede ofrecer y en qué se van a centrar las sesiones. Desde 11 ACT la propuesta tendrá que ver con ayudar a que el consultante pueda tener una vida que se ajuste más a lo que le importa en presencia de lo que tenga que ser sentido. La propuesta terapéutica tiene dos objetivos fundamentales: -​ Contrastar el avance o no del tratamiento (p.ej., número de veces en las que se ha visto siendo la persona que quiere ser, o acciones en dirección a valor). -​ Dar sentido a cualquier conversación, ejercicio o experimento, para que sea realizado dentro y fuera de sesión. Esta propuesta se ofrecerá en términos de proporcionar las habilidades necesarias o las estrategias útiles para que el consultante pueda hacer la vida que quiere y eso implicará tener que aprender a notar lo que tenga que ser notado para poder empezar a vivir de acuerdo con lo que le importa. Las tareas esenciales del terapeuta en esta fase serán las siguientes: -​ Planteará la propuesta o plan de trabajo derivado del análisis funcional del problema y el reenmarque del problema. -​ Ofrecerá una experiencia de aprendizaje centrada en practicar nuevas formas de funcionar ante sus emociones y pensamientos problemáticos. -​ Los objetivos que se deben conseguir serán específicos o medibles y observables. Es decir, tendrá que traducir los objetivos del consultante en conductas concretas que puedan traducirse en términos de tareas y siempre en el contexto, y hacer algo valioso en presencia del dolor o malestar. -​ Presentará la terapia como un espacio para explorar y aprender. Tras producirse la desesperanza creativa (el reenmarque del problema), puede suceder que el consultante se dé cuenta de que su estrategia no funciona para lo que realmente quiere; eso no hará que los cambios ocurran automáticamente. Esto solo ocurrirá en algunos casos en los que el consultante tenga cierta flexibilidad en su repertorio (haya funcionado a veces de forma más flexible respecto a sus eventos privados), de manera que, tras vislumbrar que no funciona, emergerán otras estrategias o habilidades. Pero, en la mayoría de los casos, esta nueva forma de ver el problema servirá para plantear la terapia como el entrenamiento de las habilidades necesarias para empezar a vivir de otra forma. Por ello, el terapeuta ACT invitará al consultante a iniciar este aprendizaje y no dará por hecho que el consultante sabrá cómo hacerlo. 2.2.​ ESTRATEGIAS DE DISTANCIAMIENTO O DEFUSIÓN. Como decíamos al inicio, somos seres verbales y continuamente estamos comportándonos, estamos estableciendo relaciones verbales y respondiendo a ellas. Algunas veces esas relaciones son muy elaboradas y en otras ocasiones son breves e inmediatas. En este último caso, porque han sido muy practicadas (p.ej., «no puedo con esta abstinencia, necesito beber para sentirme mejor») y el consultante no se da cuenta y ya se ve comportándose de acuerdo con lo que su pensamiento o emoción pide. Es decir, el consultante puede responder a algo como peligroso o imposible de conseguir sin notar que se trata de pensamientos producto de su historia. Para que pueda notar un pensamiento y una emoción como lo que es, es necesario tener cierta habilidad para situarlo como algo que puede ser notado, algo que es parte de uno, pero que no es uno, y poder elegir de acuerdo con lo que tiene más significado personal en el momento (p.ej., poder notar el pensamiento de «no puedo» invitándole a beber y hacer algo con más sentido personal). 12 Las tareas centrales del terapeuta en esta parte del tratamiento serán las siguientes: -​ Facilitar la diferenciación. El terapeuta ayudará al consultante a diferenciar su experiencia, lo que siente, piensa o recuerda (p. ej., no valgo, soy un fracaso), como la persona que puede notarlo. Es decir, aprenderá a abstraer la diferenciación del yo como contexto de la experiencia y no como la experiencia en sí misma. -​ Ayudar a detectar multitud de sensaciones y pensamientos en curso (neutrales, agradables y desagradables) y mantenerse en su presencia como si eso fuese lo más importante en ese momento. -​ Provocar situaciones para elicitar emociones y enseñarle al consultante a reaccionar bajo el control de lo que es importante para el consultante en ese momento. -​ Proponer experiencias para entrenar esas habilidades a través de metáforas o ejercicios. -​ Conectar los ejercicios que se realicen durante la sesión con formas más flexibles de reaccionar fuera. Para ilustrar todo esto, vamos a considerar el caso de Antonio. Él se describe a sí mismo como una persona incapaz de dejar de consumir. Cuando se exploran las situaciones actuales en su vida que muestran este problema, describe que se siente profundamente inseguro en cualquier situación en la que siente que pueden juzgarle o no sentirse aceptado. En el trabajo siente esa inseguridad y consume para sentirse motivado y abierto. Esto le está generando problemas también al realizar ciertas tareas e impacta en su salud. Parece que ante cualquier situación que implica juicio aparece el pensamiento de «No soy capaz» y él se comporta como si fuese eso y no hubiese otra alternativa. Está atrapado por su contenido y no hay ningún espacio entre él y su pensamiento. Esto es lo que se ha denominado fusión cognitiva. Por lo tanto, las estrategias de defusión irán dirigidas a generar un espacio entre él y lo que piensa o siente. En la siguiente transcripción se describe una situación en la que siente inseguridad y ansiedad en el trabajo. T: Ahora, mientras estás recordando eso, ¿puedes notar qué estás sintiendo? P: Sí, supongo. Noto ansiedad en el pecho, y ganas de consumir aquí…, como lo que sentí aquel día. T: ¿Podrías por un momento dejarlo estar, de manera que podamos observarlo por un rato? P: Se siente muy mal, me siento inseguro… T: Entiendo que debe ser difícil, pero ¿estarías dispuesto a dejarlo ahí por un momento si esto pudiese ayudarte a empezar a vivir de otra forma? Ya has intentado muchas cosas y ese camino dices que no te ha llevado a tener una vida mejor… P: Sí, es cierto… T: Me decías que notas «ansiedad y las ganas de consumir» en tu pecho. Las sensaciones no siempre tienen forma o color, pero si esta lo tuviese, ¿cómo sería y qué color tendría? P: Sería pesada, y de color oscuro, como negro. T: Ahora te voy a pedir hacer algo con esa sensación oscura y pesada. Puede sonarte un poco raro. Me gustaría que te imaginases que esa sensación pesada del pecho la pudieses separar un poco, como poner un poco de espacio entre tú y esa sensación. Simplemente usa la imaginación. ¿Puedes imaginártelo? Al principio del diálogo, Antonio describe que se siente inseguro y ansioso. Dada esta experiencia él responde siguiendo una estrategia de evitación; esto es, evitando implicarse en la tarea sugerida. Este tipo de acción podría ser descrita como una acción fusionada a la inseguridad «si siento ganas 13 de consumir, no puedo», que es una respuesta bien establecida en su historia. Nótese que una forma de alterar esa evitación es darle un valor a hacerlo (ayudarle a vivir de otra forma). Introduciendo otras metáforas en la conversación se proporcionan múltiples ejemplos de defusión, por ejemplo, el terapeuta podría referirse a su experiencia de inseguridad como una señal de tráfico diciéndole que tome cierta dirección. Lo mismo se puede hacer con otro tipo de pensamientos más elaborados del consultante: las ideas o creencias centrales que tiene sobre sí mismo o su pasado. Asumiendo que el análisis funcional indica que ese tipo de conductas son parte de su problema, se pueden introducir metáforas para facilitar que pueda notar «lo que dice su mente sobre él» y lo que él hace para facilitar romper la obediencia a sus pensamientos y plantear una forma alternativa de conducta. 2.3.​ CLARIFICACIÓN DE VALORES. Las conductas problemáticas que se trabajan en terapia están por definición bien establecidas y actuar de manera diferente no es una tarea fácil, cualquiera que haya intentado cambiar un hábito sabrá cómo de difícil se hace a veces. Por eso los aspectos motivacionales son tan importantes. Los aspectos motivacionales de los que hablamos aquí son los valores personales. Valores: son direcciones globales elegidas, construidas verbalmente, que nunca pueden ser alcanzadas como objetivos, pero pueden ser elegidas momento a momento. Los valores en ACT tienen que ver con un sentido de dirección global, un horizonte, que están conectados a objetivos a corto, medio o largo plazo, los cuales están a su vez conectados a acciones concretas para completarlos. Digamos, metafóricamente, que, si caminar hacia el norte es lo que nos importa, siempre habrá un norte (el valor), y habrá diferentes paradas (objetivos), y para llegar a esas paradas habrá que andar (acciones). Los valores no son lo mismo que los objetivos. Valorar es actuar en dirección y no termina cuando se alcanza un objetivo concreto. Por eso es difícil saciarse de una dirección valiosa. Puede que cambien los objetivos y las acciones para conseguirlo, pero no cambia el valor. Por ejemplo, si a alguien le importa aprender, puede haber múltiples objetivos en esa dirección (p. ej., aprobar un examen o terminar un curso), pero, al término de cada objetivo, buscará otro, porque lo importante es la dirección. Los valores no son lo mismo que los resultados. Es decir, valorar algo no es hacer las cosas esperando que ocurra un resultado particular. Valorar es actuar cultivando una dirección que importe a la persona y persistir o cambiar en la acción u objetivo según lo que se valore. Por ejemplo, si amas aprender, aunque suspendas, no dejarás de amar aprender. Dado que, en ACT, la motivación va a partir de los valores personales, algo central en el trabajo tiene que ver con clarificar lo que realmente importa para el consultante. Para ello, el terapeuta indagará desde el inicio para qué quiere obtener alivio el consultante y qué estaría haciendo si no tuviese que dedicar sus esfuerzos a eliminar sus miedos, preocupaciones, recuerdos, etc. Por ejemplo, un consultante podría decir que, si no sintiese la pena y culpa por la pérdida de su hijo, estaría cuidando a su otro hijo y dándole amor. Esto nos indicaría que para esa persona dar amor es muy importante y lo que la frena es la pena y culpa que siente. 14 Para clarificar valores se utilizan multitud de ejercicios que lleven al consultante a imaginarse que, por arte de magia, sus miedos, preocupaciones, el dolor, etc., han desaparecido: ¿qué se vería haciendo?, ¿qué tipo de persona le gustaría ser?, ¿qué elegiría?, o, si hoy fuese el último día de su vida, ¿qué se vería haciendo? 2.3.1.​ EJEMPLOS. Para ejemplificar la clarificación de valores, volvamos con el caso de Pedro. Para Pedro, un posible valor podría estar relacionado con el padre que quiere ser para su hijo a largo plazo o qué clase de marido o pareja quiere ser con su mujer. La siguiente interacción proporciona un ejemplo de esto como una forma de conectar los valores con otras conductas fuera de la clase funcional de apagar las alarmas. T: ¿Qué sería para ti comportarte de acuerdo con la pareja que quieres ser en presencia de esas alarmas en lugar de obedecerlas? P: Bueno, podría ser no estar comprobando todo el tiempo, dejando de hacer algunas de las cosas que hago cuando aparecen esas alarmas. Dejar de hacer cosas como lavarme las manos una y otra vez, controlar a mi mujer y lo que hace, etc. T: Y si dejas de obedecer cuando aparecen esas alarmas, ¿qué podría hacer que tuviese que ver con la pareja que quieres ser? P: Pues probablemente dedicaría más tiempo en el cuidado de mi hijo, hacerme cargo de otras cosas que hay que hacer en casa y que dejo para el final por la preocupación con los pesticidas…, o que incluso no hago y finalmente es mi mujer la que tiene que hacerlas… T: Vale, ¿qué podrías hacer en esa línea hasta la próxima vez que nos veamos? P: Podría cuidar de mi hijo por periodos cortos de tiempo durante la tarde, y así darle a mi mujer tiempo para ella. Necesita algún descanso… T: ¿Eso tendría que ver con el padre que te gustaría ser? P: Sí, exactamente… Como se observa aquí, se están conectando acciones concretas a aspectos de valor, incluso en presencia de las alarmas. Ahora veamos cómo potenciar el valor, para motivar aún más la conducta. Esto generalmente se ha denominado amplificar el valor. T: Te voy a pedir que cierres un momento los ojos y que intentes imaginarte sentado en casa, teniendo a tu hijo en tus manos. Dime qué ves, dónde te ves… P: Pues me veo sentado en mi silla favorita del salón, pero al mismo tiempo siento miedo. ¿Y si la silla está contaminada? Me he sentado sin limpiar mi ropa, me siento con ansiedad. T: Una señal de alarma, ¿correcto? ¿Dónde la sientes ahora mismo? P: En mi pecho. T: Te voy a pedir que notes esa sensación en tu pecho y cómo ha aparecido el pensamiento relacionado con la contaminación, y que al mismo tiempo estás con tu hijo en tus manos. Mírate si puedes contactar con él siendo el padre que te gustaría ser…, y dime qué ves. P: Sí, lo estoy haciendo… Mueve la cabeza y me mira… Es tan bonito. T: Imagínate que pudieses verte desde los ojos de él y dime qué rastro estarías dejando, si está ahí el Pedro que apaga las alarmas, o el Pedro siendo el padre que quiere ser. P: El padre que quiero ser para él. T: Y ¿qué sientes cuando te ves reaccionado así? P: Me siento muy orgulloso (llora). T: Permítete experimentar eso por un momento… Siendo el padre que quieres… Y mira la ansiedad… ¿Está aún ahí? 15 P: Sí, está aún ahí… Un poco menos, pero está. Pero mi hijo es mucho más importante… T: Y si pudieses hacer algo como esto cuando llegues a casa, ¿qué dirías? ¿Estarías dispuesto? Como se puede observar, lo que está haciendo aquí el terapeuta es motivar mucho más el cambio en Pedro, conectando conductas que tienen que ver con algo central en él y que es ser padre. Para eso, hace cambios de perspectiva para que él pueda notar lo que transmite, o la huella que estaría dejando en su hijo, incluso en presencia de la ansiedad. 3.​ MÉTODOS CLÍNICOS EN ACT: METÁFORAS Y EJERCICIOS EXPERIENCIALES. Siguiendo a Wilson y Luciano (2014), los métodos clínicos en ACT adoptan múltiples formas, pero todos ellos están dirigidos a facilitar la flexibilidad psicológica, que es el objetivo último de la terapia. Esto significa que todos ellos van a proporcionar las condiciones para que el consultante pueda diferenciarse de sus eventos privados y elegir bajo control de direcciones importantes. Se han diferenciado dos métodos clínicos centrales en ACT: las metáforas y los ejercicios experienciales. Ahora veremos cada uno de ellos. 3.1.​ METÁFORAS. Las metáforas son fórmulas verbales que establecen un contexto no literal (metafórico) donde el consultante puede ver la relación entre lo que siente o piensa, lo que hace, lo que consigue y lo que pierde, sobre la base de ejemplos con los que tiene experiencia (Wilson y Luciano, 2014). La habilidad para elaborar o proponer metáforas es central en el terapeuta ACT. Para ilustrar la importancia de las metáforas en ACT, volvamos al diálogo con Pedro durante el análisis funcional. Recordemos que el terapeuta etiquetó los pensamientos del consultante como «alarmas» y lo que hacía como «apagar alarmas». Esto es una forma metafórica de hablar, pero ¿por qué es útil? Törneke et al. (2015) establecen las siguientes cuatro razones por las que el uso de metáforas es útil: -​ Facilitan el recuerdo: Le resultará más fácil al consultante recordar una etiqueta como «apagar las alarmas» que recordar cada una de las conductas de escape o evitación implicadas en el patrón. -​ Contienen una gran cantidad de información: Por ejemplo, la referencia por parte del terapeuta a todas las conductas en términos de «apagar», facilita que el consultante las identifique más rápidamente sin necesidad de que el terapeuta tenga que indicar siempre que se trata del mismo tipo de respuesta. -​ Son una mejor alternativa que las instrucciones formales: Los tratamientos psicológicos a menudo incluyen instrucciones de diferente tipo, especialmente en la tradición cognitivo-conductual. Sin embargo, desde esta perspectiva las instrucciones rígidas son justamente parte del problema, porque hacen a la persona insensible a las consecuencias de su conducta. Sin embargo, las metáforas pueden ayudar al consultante a ver algunos aspectos de su forma de comportarse como el problema sin que el terapeuta le dé una instrucción para ello. 16  -​ Sitúan la conducta enfrente: Usar una metáfora para etiquetar los pensamientos y emociones puede situar la conducta en cuestión enfrente del consultante, como si fuese un objeto externo (una señal real). Por lo tanto, le puede ayudar a notar las alarmas como si estuviesen frente a él y siendo parte de su experiencia, aunque distintas a él. Con esto, el terapeuta se estaría moviendo hacia la defusión cognitiva, que es poder notar los eventos privados como parte de la experiencia y uno como mucho más que todo eso. Hay dos tipos de formatos de metáforas: las metáforas abstractas como las que hemos visto hasta ahora (p. ej., en el caso de Pedro y las alarmas) y las metáforas físicas. Las metáforas físicas son iguales que las abstractas, solo que se hacen en un formato físico, representando la metáfora en sesión. Algunas metáforas se construyen in situ con el consultante y en otras ocasiones se proporcionan algunas ya establecidas. Hay multitud de metáforas utilizadas en ACT para facilitar que el consultante pueda plantearse otra forma de actuar ante sus eventos privados. En los siguientes enlaces podrás ver la metáfora del autobús y la del ajedrez. Para profundizar, véase también el libro de Wilson y Luciano (2014). Una metáfora física sería representar los eventos privados (pensamientos/emociones) y la forma de responder a ellos en la sesión. Por ejemplo, en el contexto del caso de Pedro, la metáfora física podría ser representar físicamente las alarmas como hojas de papel hacia arriba (p. ej., con los pensamientos o alarmas escritos en ellas) y pedirle a Pedro que se imagine que apagarlas sería como darles la vuelta. De manera que, cuando aparece una, Pedro le da la vuelta y el terapeuta pone otra, y otra, etc. De esta forma, Pedro puede experimentar en sesión de manera física el consumo de energía, el cansancio y cómo su atención solo está focalizada en eso. Y luego podría preguntarle cómo sería su vida cinco años más así, ¿más cansado o menos? ¿Más alarmas o menos? ¿Y la vida? ¿Y tú como padre, marido o trabajador? Es decir, el terapeuta podría proceder de la misma forma que se ha visto en el análisis funcional, pero usando un formato físico de la metáfora que utilice. 3.2.​ LOS EJERCICIOS EXPERIENCIALES. Los ejercicios experienciales se han definido como técnicas diseñadas para ayudar al consultante a contactar con las experiencias que son temidas o evitadas cuando están ocurriendo (Wilson y Luciano, 2014). Esto puede parecerse a lo que tradicionalmente se ha denominado exposición. Sin embargo, desde ACT, los ejercicios experienciales están siempre dirigidos a entrenar una forma de reaccionar flexible y conectada a lo que importa para el consultante, no para eliminar el miedo, tal y como habitualmente ocurre con la exposición. Digamos que podríamos considerar como ejercicio experiencial cualquier ejercicio que facilite que emerja la emoción o los pensamientos, in situ, en sesión, y que ayude al consultante a responder de acuerdo con lo que valora. Por ejemplo, considérese que un consultante tiene miedo al juicio de otros y se bloquea cuando tiene una entrevista. Podríamos plantear un ejercicio experiencial en el que pudiesen emerger esos miedos y comportarse de acuerdo con cómo le gustaría ser en esa situación. Una forma de hacerlo podría ser representar una entrevista con otro terapeuta y ayudarle a que note lo que siente o piensa, hacerle hueco y elegir responder de otra forma que tenga más sentido para él o ella. Evidentemente, esto también se puede hacer mediante la imaginación, 17 procurando traer las emociones correspondientes para que aprenda la habilidad de responder de acuerdo con lo que importa en presencia de la emoción que toque a la puerta. Estos ejercicios son importantes porque las habilidades no se adquieren simplemente hablando. Dicho de otra forma, si alguien no sabe montar en bicicleta, por mucho que le expliques no aprenderá hasta que monte en bicicleta. Pues, de la misma forma, no se aprende a responder a las emociones y los pensamientos de manera flexible hablándolo, sino haciéndolo. Recordemos que desde la ACT esto se entiende como una habilidad, por lo que el terapeuta tendrá que poner todos sus esfuerzos en generarla. 4.​ LA FLEXIBILIDAD PSICOLÓGICA EN EL TERAPEUTA. Esta unidad no puede finalizar sin resaltar, aún más, la importancia de la conducta del terapeuta en sesión. Siguiendo a Luciano et al. (2016), en terapia, como en cualquier interacción, surgen emociones y pensamientos en el terapeuta. Eso sí, la terapia es un tipo especial de interacción en la que los comportamientos del terapeuta y el consultante se afectan entre sí con un objetivo: lograr cambios en la conducta del consultante. Por eso, las habilidades del terapeuta han sido el corazón de todos los modelos de terapia psicológica y son la base del éxito o fracaso del proceso terapéutico. En el caso de los modelos de terapia contextuales, y en concreto de la ACT, las interacciones van dirigidas a promover la flexibilidad psicológica, como ya hemos mencionado. Por lo tanto, el terapeuta habrá de procurar que las interacciones sean útiles, para fomentarlas como si fueran las únicas ocasiones que ambos tuviesen (Strosahl et al., 2005). Como cualquier habilidad, las habilidades del terapeuta ACT no resultarán simplemente de repetir lo que se lee, sino de hacerse uno mismo con un repertorio de flexibilidad. Este repertorio o habilidad no es más que múltiples acciones útiles para conseguir que el consultante sea flexible. Para ello, el terapeuta habrá de ser hábil en no quedarse cegado con sus propias emociones y pensamientos en terapia («Me va a salir mal»; «No voy a ayudarle»; «No sirvo») y por cómo reacciona ante ello (p. ej., preguntando cualquier cosa o haciendo algún ejercicio sin saber para qué), de manera que sus acciones estarán pegadas a esas reflexiones en lugar de estar centradas en lo que necesita aprender el consultante. Por lo tanto, el terapeuta desde este modelo tendrá que hacer lo mismo que intenta moldear en el consultante: practicar la flexibilidad en notar y hacer lo que es importante en ese momento (serle útil al consultante). 18