Tema 5: Espacio Abdominal II PDF

Tema 5: Espacio abdominal manométrico II. Abdomen y Pelvis menor Contenido Faja abdominal Continente Contenido Suelo pélvico Sistema arterial, pélvico pélvico venoso y nervioso Fa...

Tema 5: Espacio abdominal manométrico II. Abdomen y Pelvis menor Contenido Faja abdominal Continente Contenido Suelo pélvico Sistema arterial, pélvico pélvico venoso y nervioso Faja abdominal Compartimentos anteriores y posteriores FASCIA TORACOLUMBAR  Músculos posteriores del tronco Plano profundo (espinales, cortos), medio (serrato menor, post e inf), superficial (dorsal ancho) Inervación: Rama posterior de los nervios espinales. Acción: Extensión de tronco. Equilibrio con musculatura abdominal Psoas ilíaco Cuadrado lumbar Músculo transverso del abdomen Oblicuo externo Oblicuo interno Recto anterior del abdomen  Contracción isométrica--- Buena postura. Si están distendidos, cadena muscular posterior se tensa--- Aumento de curvas. Supraumbilical Infraumbilical DRA DRA Práctica de DRA y faja abdominal ç Pelvis ósea Pelvis ósea Soporte óseo del periné, es el elemento pasivo que sustenta todas las estructuras 4 huesos: 2 íliacos, sacro y cóccix. Cara interna (endopélvica): vísceras Cara externa (exopélvica): articulación coxofemoral Articulaciones Articulación sacroíliaca Sacrococcígea Sínfisis púbica Poco móviles Numerosos ligamentos Recuerdo anatómico: escotaduras ciáticas Orificio Orificio ciático ciático mayor menor Estrechos Son zonas reconocibles en todas las pelvis, presentando variaciones según cada mujer. Identificar estos estrechos tiene importancia, para poder representarse correctamente: – Puntos de inserción de músculos superficiales y profundos del periné Estrecho superior – La forma y disposición de las vísceras de la Estrecho medio pelvis Estrecho inferior – Importantes para el desarrollo del parto Estrecho superior Línea innominada Promontorio sacro, alerones sacros Borde superior del pubis Forma de corazón Límite de pelvis mayor y menor En parto: “encajado el feto” Estrecho medio S3-S4 Espinas ciáticas Zona media del pubis Inserción de los músculos más profundos del periné: diafragma pélvico muscular Paso importante en el parto: rotaciones Estrecho inferior Cóccix Isquiones y ramas isquiopúbicas Borde inferior del pubis Inserción de los músculos más superficiales del periné: diafragma pélvico muscular Paso último en el parto. Estrecho superior Estrecho medio Estrecho inferior Como medida preventiva del parto: - se mide el diámetro bi-espinoso, entre las espinas ciáticas: 10 cm - se mide el diámetro bi-isquiático, entre las tuberosidades isquiáticas: 11 cm Efecto tobogán El trayecto trazado en la pelvis menor por esta sucesión de estrechos se llama EXCAVACIÓN PÉLVICA No es un camino rectilíneo sino un fragmento de túnel curvado Sacro cóncavo por delante, forma la pared posterior, unos 16 cm de longitud La parte posterior, el pubis, forma la pared anterior, unos 5 cm de longitud Órganos intrapélvicos 3. Órganos intrapélvicos 3.1 Órganos Depuran la sangre de desechos resultantes del urinarios. Vejiga metabolismo. Mantenimiento del equilibrio hidroeléctrolico 3.2 Uretra Conducto excretor de la vejiga 3 Capas: mucosa, submucosa, muscular (fibras lisas longitudinales y circulares) Esfínter estriado urogenital: Porción superior: músculo esfínter de la uretra. Porción inferior: músculo compresor de la uretra y uretrovaginal (esfínter uretrovaginal) Inervación: Plexo hipogástrico inferior y nervio pudendo Órganos intrapélvicos. 1. Ovarios Generalidades Gónadas femeninas, tienen forma de almendra, con 3,5 cm. altura, 2 cm. ancho y 1 cm. espesor. Situado en la pared lateral de la cavidad pelviana, en la fosa ovárica. Forma ovalada y distinguimos: – 2 caras: medial y lateral. – 2 bordes: mesoovárico y libre. – 2 extremidades: tubárica y uterina. Superficie varía: lisa en la pubertad, salientes en ovulación, menopausia liso y más pequeño. Relaciones y fijación Se encuentra libre y recubierto por el peritoneo parietal. Mesoovario: une el ovario con el ligamento ancho del útero. Deja un espacio llamado hilio por el que vasos y nervios entran. Ligamento suspensorio del ovario o lumboovárico: desde el origen de los vasos ováricos hasta la extremidad tubárica y el borde mesoovárico, hasta L3 Ligamento tuboovárico: desde la extremidad tubárica hasta el infundíbulo de la trompa. Ligamento propio del ovario o uteroovárico: desde el ángulo lateral del útero a la extremidad uterina del ovario. 2. Trompas Generalidades Dos conductos situados en el borde superior de los ligamentos anchos, desde los ángulos laterales del útero hasta el ovario. Miden 10-14 cm. Diámetro cerca del ovario 8 mm y 3 mm cerca del útero. Porciones: – Uterina. – Istmo. – Ampolla. – Infundíbulo. 3. Útero Generalidades Órgano situado en la línea media de la cavidad pélvica, superior a la vagina, inferior al sigma y a las asas intestinales. Forma de cono truncado con vértice inferior. El istmo lo separa en: – Cuerpo triangular. – Cuello: cilíndrico. Medidas: – 7,5 longitud. – 4 ancho. – 2,5 ancho cuello. Partes y posición del útero Cuerpo del útero Forma triangular. v 2 caras: vesical e intestinal. v Bordes laterales. v Fondo. v Angulos. Cara vesical o anteroinferior: recubierta por peritoneo, desciende hasta el itsmo y se refleja sobre la vejiga en su cara posterosuperior. Cara intestinal o posterosuperior: cubierta por peritoneo forma el fondo de saco de Douglas o rectouterino o rectovaginal. Estructura del útero Serosa peritoneal Capa muscular o Miometrio: v Externa: transversal: redondos y uterosacros v Media: plexiforme v Interna: circular: trompas y parte inferior del istmo. Mucosa: v Nivel del cuerpo: endometrio: Ø Superficial o funcional Ø Profunda o banal v Nivel del cuello: Ø Endocérvix o conducto cervical Ø Exocérvix: segmento intravaginal del cuello.  Ligamentos del útero 1. Ligamentos anchos o ligamentos laterales 2. Ligamentos redondos o anteriores 3. Ligamentos posteriores o pliegues rectouterinos 4. También se inserta el ligamento propio del ovario o uteroovárico. 1. Ligamentos anchos El peritoneo de las caras laterales y del fondo del útero se dirige a las paredes laterales de la cavidad pélvica. Tiene 2 hojas: anterior y posterior. La cara anteroinferior está alzada por un cordón llamado ligamento redondo del útero. La cara posterosuperior es irregular por el ligamento propio del ovario y por el mesoovario. Está en contacto con las asas intestinales. El borde medial se une con el borde lateral del útero y contiene: v Arteria uterina v Plexo venoso uterino v Linfáticos v Nervios. 1. Ligamentos anchos El borde lateral se une a la pared pélvica. El borde superior contiene a la trompa y se une al resto del ligamento ancho por medio del mesosálpinx. Podemos dividir el ligamento ancho en: v Mesosálpinx y mesoovario: parte superior v Mesometrio: parte inferior Parametrio v Los parametrios están conformados por tejido conjuntivo, musculatura lisa y el paquete vasculonervioso del espacio pelvisubperitoneal. v Estos parametrios se encuentran ubicados en un espacio formado por la reflexión de las dos hojas del ligamento ancho y que constituyen la formación músculo ligamentosa del «Retinaculum de Martín», que se inserta sobre el istmo y parte alta del cuello uterino hasta la pared lateral pelviana.  2. Ligamentos redondos Cordones redondeados desde ángulos del útero a las regiones inguinal y púbica. Contiene a la arteria propia del ligamento redondo del útero, rama de la epigástrica inferior. Cruza: v Vasos obturadores. v Nervios obturadores. v Vasos iliacos externos. v Arteria epigástrica inferior. 3. Ligamentos uterosacros o pliegues rectouretinos Nacen de la cara posterior del cérvix y van a la cara anterior del sacro. Se unen al contralateral en el rodete uterino. Vagina Conducto desde el cuello uterino hasta la vulva, anterior al recto, posterior a la vejiga e inferior al útero. Pared anterior más corta que la posterior. Tiene: v 2 caras: anterior y posterior v 2 bordes laterales. v 2 extremos. Situación de la vagina en la pelvis Fosa isquioanal Contiene: v Arterias y venas pudendas internas. v Nervio pudendo. v Arterias y venas rectales inferiores. v Nervios rectales inferiores. Órganos externos Región perineal o Periné Ramírez et al. 2014 Vulva Monte del pubis Labios mayores Labios menores Clítoris (prepucio y glande) Vestíbulo (himen*, orificio vaginal, orificio ureteral externo) Bulbo del vestíbulo Aparato eréctil Glándulas anexas de los genitales externos femeninos Glándulas parauretrales o de Skene (homólogas a la próstata). Glándulas vestibulares mayores o vulvovaginales de Bartolino, situadas en la cara posterolateral del orificio vaginal (homólogas a las bulbouretrales en el hombre). Glándulas vestibulares menores o de Hugier. Sistema urogenital masculino. Generalidades Situados en el escroto. Izquierdo más descendido. Forma ovoide y aplanada: 4-5 cm x 3cm. Superficie lisa, brillante y blanquecina. 2 cara: medial y lateral. 2 bordes: anterior y posterior 2 extremidades: superior e inferior  Escroto: piel fina y oscula con numerosos pliegues transversales. Dartros: tapiza la cara profunda del escroto y se dividen en 2 láminas cerca del rafe. El dartros se continúa con: Caras laterales de la raíz del pene; Dartros del pene; Anillo inguinal superficial. Se fija a las ramas isquiopubianas. Tejido celular subcutáneo. Epidídimo Órgano alargado situado sobre el testículo. 5 cm y es más grueso a nivel de la cabeza (1 cm). Cabeza redondeada. Cuerpo triangular. Por dentro: conducto muy fibrosos y aglomerado que extendido mide 6 m. repliegues unidos por tejido laxo llamado túnica albugínea epididimaria. Conducto deferente Comienza en la cola del epidídimo y termina en la unión de: Vesícula seminal Conducto eyaculador. Mide 40 cm. Consistencia dura. Conducto deferente. Arteria testicular. Plexo pampiniforme. Nervio ilioinguinal. Ramo genital del nervio genitofemoral. Vasos linfáticos. Conductos eyaculadores Van desde la terminación de los conductos deferentes hasta la porción prostática de la uretra. Miden 2.5 cm. Contenidos en la próstata.  Superiores al bulbo del pene. En el espesor del transverso profundo del periné. Conducto excretor de 3-4 cm que atraviesa el bulbo y desemboca en la uretra. Estructura órganos eréctiles Envoltura blanquecina: túnica albugínea, más gruesa en cuerpos cavernosos. Trabéculas anastomosadas que limitan las areolas que son capilares dilatados. Pelvis blanda Elementos de sostén de las vísceras pélvicas Los órganos de la cavidad pélvica están sostenidos por una estructura musculoaponeurótica compleja: fascia endopélvica, diafragma pélvico, membrana perineal, musculatura genital distal. Se divide en: músculos del suelo pélvico y sistema fascial Sus funciones son consecuencia de la posición bípeda son: Cierra la pelvis ósea Estabilidad de la región lumbopélvica Mantenimiento de la continencia Sostiene vísceras pélvicas Permite la micción, defecación y parto Papel importante en las relaciones sexuales Suelo Pélvico Los dos triángulos del periné § Diafragma anterior o urogenital: compuesto por fascia pélvica superior, un grupo intermedio y otra fascia pélvica inferior § Diafragma posterior o anal: músculo elevador del ano (pubococcígeo, ileococcígeo e isquicoccígeo y fascia endopélvica  Periné anterior o urogenital: -Orificios: uretra y vagina Pubis -Dirección: oblicuo de delante a atrás Superf. periné Isquiones Coccix Periné posterior o anal: -Orificios: ano -Dirección oblicuo hacia atrás y abajo Musculatura del suelo pélvico Denominado diafragma pélvico, periné o suelo pélvico. Conjunto de músculos que cierran la pelvis menor Las fibras hacia abajo y hacia fuera. Tres orificios: uretra, vagina y ano----Control esfinteriano 3 planos de profundo a superficial, se insertan en la pelvis menor. Según autores 2 planos: -Superficial, músculos fibrosos y alargados, estrecho inferior: periné -Profundo, músculos anchos y gruesos, estrecho medio: diafragma pélvico Plano profundo o Plano superficial o periné diafragma pélvico Plano perineal profundo o diafragma urogenital (S2-S3-S4) Elevador del ano (S3-S4). Hombre. Transverso profundo del periné. Elevador de la próstata y Esfínter externo de la uretra. pubovaginal. Mujer Puborrectal.. Esfínter externo de la uretra. Pubococcigeo. Esfínter uretral. Ileococcigeo. Compresor de la uretra. Isquiococcigeo o coccigeo (S4). Plano perineal superficial. Triangulo posterior o anal. Esfínter externo del ano (S4). Triangulo anterior (Rama perineal N.pudendo) Transverso superficial del periné. Isquiocavernoso. Bulboesponjoso. Constrictor de la vulva Plano superficial (asociados a las partes genitales externas) Esfínter estriado externo del ano, transverso superficial del periné, isquiocavernoso y bulboesponjoso. Plano medio (exclusivamente en la parte anterior del perineo) Transverso profundo del periné (o aponeurosis media perineal) y esfínter de la uretra Plano profundo (Elevador del ano y coccígeo) Forman una hamaca, contiene los órganos pélvicos. Responde pasiva (elástica) y activamente (tono), a las variaciones de presión del abdomen. El haz puborrectal tiene que tener un buen tono para sostener las vísceras, es el promotor de los distintos prolapsos o incontinencias. Los dos planos de los músculos del suelo pélvico El plano profundo forma el El plano superficial forma el nivel más alto. Músculos de nivel más bajo. Músculos gran extensión, en el finos, entrelazados, estrecho estrecho medio. inferior. Tiene forma de embudo, de En un corte frontal, es hamaca. horizontal. En un corte frontal, es oblicuo de fuera a dentro y hacia abajo. Núcleo fibroso central del periné v Formación fibro-muscular piramidal con límites imprecisos. Subcutánea, intercalada entre el canal anal y diafragma urogenital. v Presenta inserción para el músculo elevador del ano, esfínter anal, transverso superficial profundo y superficial y bulboesponjoso v Se continúa en profundidad con el septum recto uterino. Contenido en miofibrillas lisas: músculo recto-vaginal v Zona muy resistente---- Episiotomía Sistema fascial y ligamentoso Función de la fascia v Función de la fascia: consolidar y soportar los órganos en su red tridimensional Los ligamentos suspenden éstos y actúan como anclaje de los músculos. v La acción sinérgica de fascia, ligamento y músculos influyen en la función de los órganos pélvicos. v La fascia endopélvica estabiliza en sentido AP, lateral y vertical. Es un entramado de fibras que envuelven, cruzan y se fusionan. La tensión depende de la fuerza de los músculos elevadores. Nivel I NIVEL I INSERCIONES FUNCIÓN Formado por el parametrio, fija porción inferior del cuello uterino y tercio superior de la vagina anclándolos directamente a las paredes pélvicas mediante los ligamentos cardinales y uterosacros. Ligamentos a) Cuello uterino y tercio superior de la vagina Estabilizan el cérvix, el cardinales b) Fascia del piramidal, ATFP y orificio ciático tercio proximal de la mayor vagina y el segmento inferior del útero en una Ligamentos a) Cara posterior del cuello uterino. posición horizontal y uterosacros b) Cara anterior de la 2-4ª vértebra sacra posterior Nivel II NIVEL II INSERCIONES FUNCIÓN Formado por el paracolpos, fija el tercio medio de la vagina extendiéndose lateralmente hasta anclarse en el arco tendinoso de la fascia del periné (ATFP) que es una condensación fascial que se extiende desde el pubis anteriormente hacia la espina ilíaca. Básicamente, fijan las estructuras que conectan. a)Paredes anteriores de vagina b)Región anterior sobre ATFP (desde el pubis hasta la Fascia pubocervical espina isquiática) y la inferior en la membrana Estabilizan la vejiga, los dos perineal, con expansiones hacia el pubis tercios superiores de la vagina y recto en un plano horizontal, Tabique fribroelástico que separa la vagina del recto a la altura de la espina y se inserta sobre el cuerpo perineal, la fascia Fascia rectovaginal isquiática parietal del músculo iliococcigeo y sobre el fonde de saco posterior y ambos ligamentos uterosacros Nivel III NIVEL III INSERCIONES FUNCIÓN A este nivel las paredes vaginales se fijan directamente a las estructuras adyacentes (anteriormente a la uretra, posteriormente al cuerpo perineal y lateralmente a los elevadores de ano) sin que intervenga el paracolpos. Se conoce también como eje de fusión y es considerado como el soporte más fuerte. Fusión de a) Tejidos fasciales alrededor de la uretra distal, el tercio inferior de la Define la orientación vertical del los tejidos vagina y canal anal tercio inferior de la uretra, la fasciales b) Músculo pubococcígeo y puborrectal, membrana perineal y cuerpo vagina y el canal anal perineal VASCULARIZACIÓN INERVACIÓN El sistema nervioso está formado por: HORMONAS: TORRENTE SANGUINEO G EL SISTEMA I NERVIOSO CENTRAL: *Encéfalo N *Médula espinal VÍAS E ASCENDENTES Y C EL SISTEMA NERVIOSO DESCENDENTE O S PERIFÉRICO: SN L *Sistema nervioso SOMÁTICO: N. PUDENDO O somático *Sistema nervioso G autónomo: I SN **SN Simpático AUTÓNOMO: A **SN Parasimpático SIMP Y PS **SN Entérico 1. Contacta con 2. Contacta con 3. Contacta con neurona neurona neurona postganglionar en el ganglio postganglionar del postganglionar de previsceral: NERVIOS mismo nivel distinto nivel ESPLÁCNICOS INERVACIÓN NEUROVEGETATIVA GINECOLOGÍA PLEXO SOLAR Plexo hipogástrico superior plexo intermesentérico (ramos del celiaco) 3 raíces del plexo hipogátrico superior: 2 laterales y 1 media plexo mesentérico inferior (L1-L2) RAIZ MEDIA (ramos del plexo mesentérico inferior) RAIZ LATERAL RAIZ LATERAL (unión de esplácnicos lumbares) (unión de esplácnicos lumbares) L1-L4 L1-L4 PLEXO HIPOGÁSTRICO SUPERIOR O PRESACRO L5 o (fusión de las tres raíces) promontorio sacro NERVIO HIPOGÁSTRICO IZQUIERDO NERVIO HIPOGÁSTRICO DERECHO Continúa con el plexo hipogástrico del lado correspondiente Plexo hipogástrico o hipogástrico inferior 1- Nervio sacro (hipogástrico superior L1-L4) 2- Nervio simpáticos sacros 3- Nervio erector, (parasimpático pélvico S2-S4) 4- Plexo o ganglio hipogástrico o hipogástrico inf 5- Raíces eferentes del plexo hipogástrico Plexo hipogástrico inferior Inferior al peritoneo, superior al diafragma pélvico, en el interior de la vaina iliaca interna TRONCO SIMPÁTICO NERVIOS PÉLVICOS NERVIO SACRO: ESPLÁCNICOS (S2-S4) RAÍCES DEL PLEXO HIPOGÁSTRICO SACROS PUDENDO PLEXO HIPOGÁSTRICO INFERIOR (fusión de los ramos) Se distinguen dos corrientes SUPERIOR Y MEDIAL INFERIOR Y LATERAL O PORCIÓN PÉLVICA O PORCIÓN PERINEO-PÉLVICA (++N. Hipogástrico) (++plexo pudendo, esplácnicos sacros) Nervios de los órganos correspondientes PLEXO PLEXO RECTAL UTEROVAGINAL MEDIO (istmo y porción PLEXO UTERINO supravaginal del PLEXO PLEXO cuello uterino) LATERAL URETERAL VESICAL (borde lat del cuerpo del útero) Inervación sensitiva Nervio pudendo inerva: la porción inferior de la vagina y los labios de la vulva a través de los ramos labiales posteriores. Clítoris a través del nervio dorsal del clítoris. Canal de Alcock El túnel Pudendo o canal de Alcock, se forma al desdoblarse la aponeurosis del obturador interno, desde la espina ciática hasta la tuberosidad isquiática  Las vísceras pélvicas se sostienen en la pelvis menor mediante sistemas diversos Están superpuestas, replegadas unas sobre otras Están suspendidas y tabicadas: Por arriba, suspendidas de la parte inferior del peritoneo, adheridas. Formando los fondos de saco (vesicouterino, úterorectal o Douglas) Lateral: ligamento ancho De delante hacia atrás: láminas sacro-recto-genito-vesico-púbicas. Entre útero y sacro se engruesan y se llaman ligamento uterosacro. Están adheridas por una “soldadura” de tejido conectivo entre ellas Están sostenidas por los músculos del suelo pélvico, el único sistema activo.  Superpuestas Suspendidas y tabicadas Adheridas Sostenidas