TEMA 5 (1) - L'ALZHEIMER - PDF

–TEMA 5. L’ALZHEIMER– A Catalunya hi ha unes 112.000 persones amb malaltia d’Alzheimer. Tractament: - Fase lleu/moderada: donepezil, galantamina i rivastigmina (inhibidors colinesterasa) - Fase avançada: memantina, un inhibidor del receptor NMDA (N-metil D-aspartat). Efectes indesitjab...

–TEMA 5. L’ALZHEIMER– A Catalunya hi ha unes 112.000 persones amb malaltia d’Alzheimer. Tractament: - Fase lleu/moderada: donepezil, galantamina i rivastigmina (inhibidors colinesterasa) - Fase avançada: memantina, un inhibidor del receptor NMDA (N-metil D-aspartat). Efectes indesitjables dels fàrmacs usats en el tractament de l’Alzeimer Efectes indesitjables dels inhibidors de la Efectes indesitjables de la memantina colinesterasa=parasicomparamimètics) (només té efecte al SNC) -Gastrointestinals (diarrea, vòmits, nàusees) -SNC: cefalea, al·lucinacions, confusió, ansietat, -SNC (sequedat de boca, confusió) somnolència, vertigen i crisi convulsiva. -Cardiovasculars (bradicàrdia) -Altres: fatiga, vòmits i hipertensió arterial Altres consideracions en el tractament de la malaltia: - Possibles interaccions farmacològiques (fàrmacs per Alzheimer no podem administrar-los amb aquells que inhibeixen Ac ja que s’antagonitzen) - Progressió de la malaltia (retarden progressió de la malaltia, no curen) - Altres mesures de suport terapèutic (han de ser sempre la base) Cal reconsiderar la idoneïtat del tractament com a mínim cada 6 mesos. 2.ANTIPARKINSONIANS Parkinson: trastorn crònic i progressiu del SNC. Multisistèmic. - Lentitud i escassesa de moviments voluntaris, rigidesa muscular i tremolor. - Principal factor de risc→edat, també poden influir factors genètics i ambientals. Tractament multidisciplinar, individualitzat i consensuat amb el pacient. Tractament no cura la malaltia però en pot millorar la clínica. Alteracions neuroquímiques: disminució nivells dopamina cerebral per degeneració neurones dopaminèrgiques i exacerbació dels sistemes colinèrgics. 2.1.Levodopa Es transforma en dopamina a nivell SNC (precursor) S'associa a un inhibidor dopa-descarboxilasa perifèrica (benserazida o carbidopa: enganya l’enzim i la levodopa pot entrar al SNC) per disminuir efectes indesitjables i assegurar que 80% de la dosi arribi al SNC. Fàrmac simptomàticament + efectiu. Tremolor és el símptoma que pitjor respon. Millora ràpida. Inici a dosis baixes i augment progressiu. Efectes indesitjables: basqueig (nàusees), vòmits, hipotensió ortostàtica, alteracions cardiovasculars, insomni o somnolència, malsons, deliris, confusió… Complicacions a llarg termini del LEVODOPA - Tolerància: als 3-5a en general s’ha produït una pèrdua important eficàcia. - Discinèsies (moviments involuntaris) - Fluctuacions (on-off) (de cop tremolen molt i de cop paren) - Transtorns psiquiàtrics Relacionades amb la malaltia i resistents al tractament (x malaltia o medicament) - Inestabilitat postural -Disfunció sexual - Depressió -Alteracions urinàries i gastrointestinals - Dolor No suspendre el tractament de forma brusca 2.2.Agonistes dopaminèrgics a) Pramipexol i ropirinol→VO, forma alliberament retardat que permet una adm./dia. Inici en joves (saps que levodopa només durarà 5 anys) b)Rotigotina→Adm. transdèrmica. Efectes indesitjables + freqüents: basqueig, vòmits i somnolència. Útil en pacients amb disfàgia c)Apomorfina→rescat en els períodes en OFF (quan hi ha temblors). Adm. subcutània. Molt emètic (molts vòmits). 2.3.Inhibidors del metabolisme de la dopamina Rasagilina i Selegilina Entacapona -Inhibidors MAO. -Inhibidor de la COMT. -Efecte antiparkinsonià modest. -Potencia l’acció del levodopa. -Potencien al levodopa. -Pot augmentar el temps ON. -Ben tolerats però poden produir: al·lucinacions, -Efectes indesitjables: diarrea, discinèsies. confusió, insomni i augment de les discinèsies. -Ben tolerat. Dóna color taronja a l’orina. 2.4.Anticolinèrgics 2.4.1.Biperideno, trihexifenidilo - 1rs antiparkinsonians utilitzats, actualment ús molt limitat per la seva modesta eficàcia i els seus efectes adversos, especialment en majors de 70 anys. - Disminueixen tremolor però no influeixen en mov lents ni en rigidesa muscular. - Efectes indesitjables: sequedat boca, retenció urinària, estrenyiment, visió borrosa, confusió. 2.5.Causes de parkinsonisme Tremolor essencial, Alzheimer, infeccions víriques, traumatismes, tumors, neurotoxines… 2.6.Fàrmacs que produeixen o empitjoren el parkinson Fenotiacines, Haloperidol, Liti, Metoclopramida, ISRS, antagonistes del calci… (síndrome extrapiramidal) 2.7.Tractament d’altres símptomes de la malaltia de Parkinson - Al·lucinacions i psicosis -Incontinència urinària - Depressió -Altres - Insomni 3.TRACTAMENT DE LA TREMOLOR - Tremolor en repòs: Levodopa... - Tremolor en acció: antagonistes beta, primidona... - Tremolor ortostàtica : Clonacepam - Tremolor cinètic (x traumatismes, fàrmacs o malalties degeneratives): Carbamacepina 4.FÀRMACS ANTIEPILÈPTICS Epilèpsia→conseqüència excessiva descarrega neuronal temporal, que es manifesta clínicament com episodis moviments involuntaris, o alteracions consciència, percepció i sensacions. - Trastorn neurològic + freqüent desprès de les cefalees. - Crisi (símptoma): origen en un focus localitzat del cervell, amb o sense expansió a tota la massa encefàlica. 4.1.Etiopatogènia de l’epilèpsia Base hereditària Encefalopatia hipòxica-isquèmica (causa Crisis febrils a la infància determinada més freqüent de crisis neonatals) Traumatismes, tumors, Alteracions metabòliques i del equilibri Idiopàtiques infeccions, toxicitat electrolític 4.2.Pronòstic - Epilèpsies espontaneament benignes, 20-30 % - Epilèpsies sensibles al tractament antiepilèptic ,30-40 % - Epilèpsies farmacodepenents, 10 al 20% - Epilèpsies refractàries al tractament Epilèpsia es considera resolta per persones que tenen un síndrome edat-depenent si superen edat o aquells que han estat lliures de crisis al menys 10a, sense medicació antiepilèptica al menys 5a. 4.3.Tractament farmacològic - Administració crònica i continuada de fàrmacs antiepilèptics. - Fcs depressors de SNC, anticonvulsionants. - Busquem poca o cap activitat sedant. - Poques diferències en la seva probabilitat de controlar crisis. - Diferències en el perfil d’efectes adversos. a)Carbamacepina Unió a proteïnes (70-80%). Metabolisme hepàtic, inductor enzimàtic (augmenta metabolisme d’altres fàrmacs: interaccions farmacocinètiques) Efectes indesitjables: somnolència, visió doble, mareig, gastrointestinals, exantema, depressió del moll de l’os... Apareix tolerància. Altres USOS: dolor neuropàtic (fàrmac d’elecció en neuràlgia del trigemin), deshabituació alcohòlica, profilaxi trastorn bipolar sense resposta a liti. b)Oxcarbacepina: similar, però + ben tolerada. c)Barbitúrics d’acció llarga Fenobarbital Primidona -Efectes indesitjables: depressió SNC amb somnolència. Molt similar al fenobarbital. -Disminució atenció i hipercinèsia en nens. -Aquest efectes ↓ augmentant lentament dosi de fàrmac. Ús en retrocés pel seu espectre d’efectes indesitjables. d)Hidantoïnes: Fenitoïna=difenilhidantoïna - Farmacocinètica: absorció pobre per via digestiva. - Unió a proteïnes, metabolisme hepàtic i excreció renal. - Efectes indesitjables: al·lèrgies, anèmia o leucopènia, hepatopatia, disminució nivells d’àcid fòlic, hiperplàsia de les genives, hirsutisme, somnolència... - És teratogen. Interaccions. Fàrmac de 2a elecció. No indicada en infancia ni dones. e)Valproat - Marcada unió a proteïnes plasmàtiques, metabolisme hepàtic. Inhibidor enzimàtic (inhibeix metabolisme d’altres fàrmacs, l’altre té vida ½ + llarga) - Efectes indesitjables: dolor abdominal, diarrea, hepatopatia, alteració hemostàsia, disminució plaquetes, atàxia, caiguda cabell... - Profilaxis de convulsions febrils, tics infantils, episodis de mania en el trastorn bipolar F)Benzodiacepines  - Ex. Clonacepam→Útils en tots els casos d’epilèpsia - Diacepam, Midazolam (v rectal): tractament de l’estatus epilèptic (crisis) g)Levetiracetam - Crisis parcials i generalitzades. - Eliminació renal, baix perfil efectes indesitjables (irritabilitat, depressió) i poques interaccions h)Lamotrigina - Perfil favorable en casos de depressió associada. - Interacciona amb els anovulatoris. i)Gabapentina - - efectiu que altres antiepilèptics però millor tolerància i menys interaccions. - Efectes indesitjables sobre el SNC i mareig. - Indicat en el vell. j)Topiramat - Usos diversos (tractament migranya, bulímia, dependència alcohòlica, trastorn bipolar, esquizofrènia). - Efectes indesitjables: sobre el SNC, alteracions del gust, anorèxia. 4.4.Elecció de l’antiepilèptic: En funció de tipus de crisis i epilèpsia, eficàcia del fàrmac , efectes indesitjables, farmacocinètica i comorbiditats. Millor monoteràpia. 4.5.Tractament de la epilèpsia resistent al tractament - Pregabalina: També s’usa en dolor neuropàtic i ansietat generalitzada. Efectes indesitjables: sobre SNC, augment pes, edemes. - Eslicarbacepina - Lacosamida - Perampanel 4.6.Tractament de l‘estatus epilèptic generalitzat En funció moment i evolució pacient. Diacepam, clonacepam… →Fenitoina, valproat, altres. Si refractari: UVI i tiopental, propofol, midazolam...