Tema 29: Micosis Sistemicas PDF

TEMA 29: MICOSIS SISTÉMICAS Dra. Pazos Pacheco 1. INTRODUCCIÓN Los hongos son de los primeros organismos que aparecieron en el planeta Tierra, hace aproximadamente 300 millones de años. Forman un reino propio, Fungi, separado de los otros cinco reinos...

TEMA 29: MICOSIS SISTÉMICAS Dra. Pazos Pacheco 1. INTRODUCCIÓN Los hongos son de los primeros organismos que aparecieron en el planeta Tierra, hace aproximadamente 300 millones de años. Forman un reino propio, Fungi, separado de los otros cinco reinos de los seres vivos: Plantae, Animalia, Protista, Bacteria y Archaea. Los hongos conectan todo el ecosistema forestal a través de una compleja “red social”, que los científicos denominan la Wood Wide Web, la internet del bosque. Esa red sostiene la vida de esa fracción del mundo que sí vemos siendo los responsables de almacenar carbono en el suelo mitigando el cambio climático. El cambio climático está haciendo que los hongos puedan vivir a temperaturas más cálidas de lo que solían hacer. Así que ahora pueden soportar mejor temperaturas cercanas a la corporal humana (37ºC). Y esto no se ha producido de un día para otro… El calentamiento global es progresivo, lo que hace más fácil que los hongos ambientales se vayan adaptando poco a poco. Los hongos se pueden dividir en: - Hongos inferiores sin pared celular o Myxomycota (sin interés en patología humana). - Hongos verdaderos con pared celular o Eumycota (capaces de provocar micosis en el hombre). Las células fúngicas están rodeadas de una rígida y dinámica pared celular compuesta por polisacáridos (80- 90%) y pequeñas cantidades de lípidos y quitina. También tienen una membrana plasmática donde se encuentra el ergosterol. A su vez, los hongos verdaderos están estratificados en tres filos o divisiones: - Zigomycota (Mucormicosis). - Ascomycota (80% de las especies fúngicas de importancia médica). - Basidiomycota (Criptococosis). 1 2. MICOSIS La micosis sistémica es una infección producida por hongos que afecta a diferentes órganos y tejidos. Para que el hongo pueda hacerse patógenos, necesita pasar una serie de etapas: 1. Entrada y adhesión al tejido del hospedador (estrato córneo o superficie mucosa). 2. Invasión del tejido anfitrión: por su capacidad de penetración. 3. Multiplicación, colonización y diseminación a tejidos (termotolerancia y adaptación físico-químicas del hospedador). 4. Evasión del sistema inmune del hospedador y daño a los tejidos Por tanto, para que se dé una infección por hongos tiene que haber un desequilibrio importante entre los factores de virulencia del hongo y el estado inmunitario del paciente. 1.1. DIFERENCIAS ENTRE HONGOS PATÓGENOS PRIMARIOS Y OPORTUNISTAS. Los hongos patógenos primarios:  Endémico: tienen fundamentalmente una distribución geográfica/ecológica restringida.  Son especies dimórficas térmicas, es decir, que cuando incubamos al patógeno a 30ºC, crecen filamentos, pero si los incubamos a 37ºC, crecen en forma de levaduras.  Relación inóculo/enfermedad.  Inmunorrespuesta: granuloma.  La resolución del cuadro conlleva resistencia inmune a la reinfección.  Son especies dimórficas térmicas (forma micelial a 30ºC y levaduriforme a 37ºC). Por otra parte, los hongos oportunistas:  Son ubicuos, es decir, que tienen una distribución universal.  El cuadro clínico depende la respuesta inmunológica del huésped.  Producen una lesión necrótica.  No hay inmunidad para la reinfección.  No presentan dimorfismo térmico. 2 3. MICOSIS SUBCUTÁNEA Infección crónica caracterizada por lesiones nodulares en tejido cutáneo y subcutáneo que suele invadir linfáticos, causada por implantación traumática (restos vegetales del suelo, plantas…). 4. HISTOPLASMOSIS (ENFERMEDAD DE DARLING O FIEBRE DE LOS MINEROS Y ESPEOLÓLOGOS) Micosis causada por Histoplasma capsulatum. Existen dos variedades, dependiendo de donde se encuentren geográficamente:  Histoplasma capsulatum var. capsulatum: su zona de distribución son las riberas del Río de la Plata y las grandes cuencas fluviales de América (Amzonas, Mississippi, Ohio, Orinoco…).  Histoplasma capsulatum var. duboissii: endémico de zonas tropicales de África donde causa infecciones asintomáticas, pero puede provocar lesiones óseas y cutáneas. Hábitat: suelo rico en N y P (cuevas de murciélagos, posaderos de aves, gallineros y palomares) de cualquier parte del mundo, con alta pluviosidad, clima templado o tropical y con baja intensidad lumínica. La formación de aerosoles con propágula (conidias y fragmentos de micelio) desde el suelo favorece la inhalación. Como ya hemos visto, a 30ºC produce lesiones filamentosas y a 37ºC, lesiones levaduriformes. 4.1. FORMAS CLÍNICAS o Histoplasmosis primaria aguda: fiebre, tos, mialgias, dolor torácico y malestar general de intensidad variable. Se trata de un cuadro autolimitado, aunque puede desarrollar neumonía aguda. o Histoplasmosis cavitaria crónica: tos y disnea. Se caracteriza por lesiones pulmonares muchas veces apicales, que se asemejan a una tuberculosis cavitaria, por lo que hay que hacer D/D con la misma. No se disemina. 3  o Histoplasmosis diseminada progresiva: se caracteriza por el compromiso del sistema reticuloendotelial con hepatomegalia y esplenomegalia, adenopatías y úlceras bucales o cutáneas. Además, se puede diseminar a lo largo dela piel formando lesiones nodulares. La evolución suele ser subaguda o crónica, con sólo síntomas inespecíficos.  El SNC puede verse comprometido con meningitis o lesiones encefálicas localizadas.  La infección suprarrenal es inusual, pero puede ocasionar enfermedad de Addison.  La neumonía grave también es infrecuente (“imagen del pulmón en vidrio esmerilado”), pero los pacientes con SIDA pueden desarrollar una neumonía aguda grave con hipoxia que sugiere una infección por Pneumocystis jirovecii. 4.2. DIAGNÓSTICO  Histopatología.  Cultivos a las distintas temperaturas.  Pruebas de antígeno o test rápidos de inmunocromatografías, que son muy sensibles y muy específicas, sobre todo, cuando se miden simultáneamente en muestras de sangre y orina. 5. BLASTOMICOSIS (ENFERMEDAD DE GLICHRIST) Se trata de una micosis causada por Blastomyces dermatitidis. Este patógeno se encuentra en áreas endémicas como el sur de Canadá, las cuencas del río San Lorenzo y de los Grandes Lagos, los Montes Apalaches y las cuencas de los ríos Mississippi y Ohio. También se han descrito casos autónomos en África Central, India, Arabia Saudí y Polonia. Hábitat: terrenos con alto contenido orgánico, abonados con deyecciones de animales (suelo de los gallineros, corrales y establos y areneros), pH ácido y elevada humedad,en zonas de clima templado y abundantes lluvias. 4 5.1. CLÍNICA Es una infección crónica caracterizada por lesiones granulomatosas supurativas. La lesión más frecuente es pulmonar, pero se reconocen formas aguda, crónicas, extrapulmonares crónica (con afectación de huesos, piel y tracto genitourinario), aguda fulminante, primaria cutánea y asintomática. 6. COCCIDIOIDOMICOSIS (FIEBRE DEL VALLE DE SAN JOAQUÍN) Se trata de una micosis causada por Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii. Se da en áreas endémicas como, por ejemplo, el continente americano desde el sudoeste americano a Centroamérica, Venezuela, Paraguay y hasta la Patagonia argentina. Las áreas mejores estudiadas son los estados de Arizona, Texas y Nuevo México. El desierto mejicano de Sonora es un importante reservorio. Hábitat: suelos arcillosos y áridos ricos en N por las deyecciones de los murciélagos o roedores. Los ciclos de sequía y lluvia torrencial potencian la dispersión aérea de las artroconidias, que se ve facilitada por el viento. La inhalación de los artroconidios origina un cuadro pulmonar asintomático con o sin diseminación, originando lesiones cutáneas, osteoarticulares, meníngeas o pulmonares. Se considera “la gran imitadora”, por lo que hay que hacer D/D con muchos procesos infecciosos. Además, es más frecuente en el sexo masculino. 7. PARACOCCIDIOIDOMICOSIS (ENFERMEDAD DE LUTZ- SPLENDORE-ALMEIDA) Se trata de una micosis causada por Paracoccidioides brasiliensis. Se da en áreas endémicas como América Latina, en las regiones comprendidas entre los trópicos de Cáncer y Capricornio, encontrándose las incidencias más elevadas en Brasil, Colombia, Venezuela, Ecuador, Paraguay y Argentina. Hábitat: áreas de altitud entre los 500 y los 1000 metros con vegetación exuberante, humedad elevada, temperaturas moderadas y suelo ácido como la de los bosques de la cuenca del Amazonas, de algunos bosques autóctonos argentinos y de las zonas de cafetales y cultivo de azúcar. La inhalación o la inoculación traumática son consideradas vías de entrada del hongo en el cuerpo humano. La masticación de hojas y fragmentos vegetales favorece su inoculación en la mucosa oral. Existe una mayor incidencia en varones de 30-50 años con alguna enfermedad crónica de base que afecta a la inmunidad celular, como TBC, alcoholismo, desnutrición o VIH. 5  7. PENICILIOSIS ENDÉMICA Se trata de una micosis causada por Penicilium marneffei. Se puede dar en áreas endémicas como el sureste asiático (Camboya, Laos, Tailandia, Vietnam y el sur de China). Afecta al sistema monocítico mononuclear, sobre todo, en personas VIH. Además, es un indicador temprano de dicha infección (VIH). Origina lesiones diseminadas en la piel, que llevan a hacer D/D con leishmaniasis o sífilis tardía. También causa lesiones a nivel pulmonar. 8. GRUPOS POBLACIONALES DE RIESGO DE MICOSIS OPORTUNISTAS Son fundamentalmente dos:  PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS (con NEUTROPENIA MANTENIDA) o Pacientes con enfermedades hematológicas malignas. o Inmunodeficiencias congénitas y adquiridas. o Receptor de trasplante de progenitores hematopoyéticos. o Receptor de trasplante de órgano sólido. En este caso vamos a encontrar principalmente Aspergillus spp (hongo micelial), seguido de Cándida spp, Zigomicetos y en una muy pequeña proporción Fusarium spp.  PACIENTE CRÍTICO (NO NEUTROPÉNICO) o Disfunción de la inmunidad celular por SRIS. o Pacientes quirúrgicos, quemados, politraumatizados, etc. o Pacientes con tratamientos invasivos como CVC, VM, NTP, TDR. En este caso el 80-90% de las micosis sistémicas son producidas por hongos levaduriformes y un 10-20% por hongos filamentosos. 9. EXPLORACIÓN FÍSICA BUSCANDO SIGNOS Y SÍNTOMAS Los síntomas muchas veces son inespecíficos. 6 10. CLÍNICA SOSPECHOSA DE MICOSIS SISTÉMICAS OPORTUNISTAS  Fiebre: A) Durante neutropenia grave o inmunosupresión. B) En paciente con tratamiento antibiótico empírico de amplio espectro. C) Asociada a cambios mentales inexplicables.  Signos y síntomas de una infección progresiva y resistente del tracto respiratorio superior.  Linfopenia grave y prolongada en EICH (enfermedad injerto contra huésped) crónico e inmunosupresión.  Edema periorbitario.  Necrosis o perforación del paladar o de la mucosa nasal.  Lesiones de la piel (nódulos, pápulas o úlceras necróticas).  Signos intraoculares de infección sino-orbital. 11. HONGOS OPORTUNISTAS Aquellas enfermedades que comporten una alteración más prolongada del sistema inmune se relacionan con mayor riesgo de micosis sistémica por hongos oportunistas. Se dividen en dos tipos: 12. MICOSIS SUPERFICIALES Y CUTÁNEAS No van más allá de la capa más externa de la piel, mucosa o anejos infectando epidermis, dermis y otros órganos cercanos y son causadas por la inoculación traumática de hongos saprofitos con capacidad de convertirse en parásitos. 7 13. INCIDENCIA DE MICOSIS SISTÉMICAS OPORTUNISTAS EN ESPAÑA 14. CANDIDIASIS INVASIVA Cándida spp coloniza las superficies corporales, sobre todo, mucosas, la boca, el aparato digestivo, respiratorio y genitourinario. Cualquier alteración de las barreras anatómicas o fisicoquímicas por catéteres o cirugías o modificación de la microbiota por AB que incrementa el inóculo y el paso de las mucosas a la sangre por traslocación. 14.1. ORIGEN o Origen endógeno: se encuentra en la colonización del aparato digestivo. Intervienen la alteración de las barreras anatómicas o físicoquímicas por catéteres o cirugías y la modificación de la microbiota por antibióticos, que incrementa el inóculo y el paso del intestino a la sangre por traslocación. o Origen exógeno: puede producirse por materiales y objetos contaminados por personal sanitario o entre pacientes. 14.2. DIAGNÓSTICO CLÍNICO Está claramente estandarizado:  Presentación tardía (a partir de la tercera semana de estancia hospitalaria, nosocomial). 8   Sin signos clínicos ni de laboratorio que la diferencie de infecciones del torrente circulatorio causadas por otros patógenos (sólo menor elevación de procalcitonina). Son muy poco específico. 14.3. EPIDEMIOLOGÍA La C. albicans es la especie más frecuente. Sin embargo, en los últimos años está disminuyendo la incidencia de la misma y aumentando la de otras especies resistente al tratamiento habitual, concretamente, al fluconazol (azoles). Un azol, una equinocandina o la anfotericina B son las opciones terapeúticas ante la sospecha de candidiasis invasiva. No obstante, el tratamiento empírico de elección ante un paciente critico e inestable por sospecha de candidiasis invasiva son las equinocandinas: aspofungina, micafungina y ani-dulafungina. Los tres son igual de buenos. Se prefiere la equinocandina al fluconazol como tratamiento de elección porque un estudio decía que el número de muertes al pautar equinocandina fue menor que al pautar fluconazol. En el 2009 surgió en Japón una nueva especie de Cándida conocida como C. auris muy resistente a todos los tratamientos antifúngicos habituales, que se ha ido extendiendo desde entonces por todo el mundo. Se puede llegar a considerar una alerta sanitaria mundial. En España apareció en el 2016 un brote muy importante, que aún no ha desaparecido, en el Hospital de la Fe de Valencia. Son cándidas de adquisición nosocomial graves con alta mortalidad, por lo que el lavado de manos en este caso también es muy importante. 15. PNEUMOCYSTIS JIROVECII Se trata de un hongo levaduriforme que provoca neumonía intersticial de células plasmáticas. Se observa en personas con importantes inmunodeficiencias, sobre todo, VIH, RTHP, RTOS, enfermedades autoinmunes, neoplasias, tratamiento con corticoides o anticuerpos monoclonales, alcoholismo crónico, desnutrición grave o debilitados con ingresos de larga evolución, en pacientes fumadores y covid. Se transmite entre personas, principalmente por vía aérea. Tiene una mortalidad muy alta, 41,6%. Patrón radiográfico en vidrio esmerilado. Tratamiento cotrimoxazol 3 semanas en VIH, y el resto 2. 9 16. ASPERGILOSIS INVASIVA Debido a que los conidios se encuentran en el ambiente, el sitio de infección más frecuente de esta micosis son las vías respiratorias, por lo que la vía de ingreso más frecuente es la inhalatoria. Sin embargo, en algunos cuadros clínicos puede ser causado por inoculación directa (traumática, dérmica, ocular) o a través de la vía intravenosa. 16.1. ASPERGILOSIS PULMONAR En este caso se produce una neumonía importante. El aislamiento de Aspergillus spp en muestras respiratorias de pacientes no inmunodeprimidos en ausencia de síntomas respiratorios debe valorarse como colonización. Debemos sospecharla, sobre todo, cuando aislemos Aspergillus spp en muestras respiratorias de pacientes que están en tratamiento con esteroides, tiene EPOC o bien tiene una infección concomitante por gripe o por coronavirus. 16.2. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Los cuadros clínicos de aspergilosis invasiva son muy variables. Van desde la forma crónica denominada aspergiloma (infección encapsulada crónica que tiene buen pronóstico y se encuentra en el pulmón) hasta la aspergilosis pulmonar invasiva, que es la más grave de todas y ocurre, sobre todo, en pacientes hematológicos. Se produce la invasión del hongo a través de las arterias y vemos que lo característico es que aparezcan en la Rx de tórax imágenes nodulares cavitadas y en el TC/RMN, la imagen de la media luna y del signo del halo. Además de la aspergilosis pulmonar, existen otros focos que también pueden producirla: aspergilosis sinusal, cutánea, del SNC, oftálmica y ótica. 10 La aspergilosis invasiva se trata de una infección por Aspergillus spp del parénquima pulmonar y de las arteriolas pulmonares y progresión hacia necrosis isquémica. Puede existir diseminación hemática con trombosis, infartos hemorrágicos e invasión en órganos distantes. Se da en huéspedes inmunocomprometidos. - La clínica inicia con fiebre y tos poco productiva, seguidos de dolor torácico pleurítico. - La Rx de tórax muestra lesiones nodulares que progresan a una consolidación o cavitación difusa. En la fase de cavitación puede aparecer hemoptisis. El signo del halo es patognomónico de esta enfermedad. Debe sospecharse en pacientes susceptibles den los que fracasa el tratamiento antibiótico. 16.3. ASPERGILOSIS PULMONAR ASOCIADA A COVID-19 (CAPA) Factores de riesgo acumulativos probables: - El daño pulmonar epitelial causado por el virus o la respuesta desregulada del huésped. Se trata de una lesión alveolar difusa con formación de membrana hialina combinada con infiltración neutrofílica intraalveolar y congestión vascular. - El uso frecuente de corticosteroides y de tocilizumab, un agente bloqueador monoclonal del receptor de IL-6 administrado para disminuir los altos niveles de IL-6 por la tormenta de citokinas. 16.4. EPIDEMIOLOGÍA El Aspergillus más frecuente es el A. fumigatus, aunque existen otras muchas especies como, por ejemplo, A. flavus… El isavuconazol (azol de 2 generación) debe ser el tratamiento empírico de elección en el paciente crítico e inestable ante la sospechade aspergilosis invasiva. Es el más seguro, causa menor número de interacciones amplio espectro, vía oral y se puede usar en pacientes con insuficiencia renal Es muy importante tener en cuenta que los Aspergillus son resistentes al fluconazol, por lo que NUNCA se deben tratar con dicho fármaco. No uso azoles de 1 generación. El voriconazol (debe ser monitorizado por eso no se usa tanto) y la anfotericina B adolecen de efectos adversos (de IR), dificultades farmacocinéticas. En el caso del voriconazol es necesario monitorizar sus niveles, ya que puede ser la causa de una aspergilosis de mala evolución. En cambio, en el caso de la anfotericina B, aunque tiene un excelente espectro de actividad, puede llegar a causar insuficiencia renal. 17. MUCORMICOSIS La mucormicosis está causada por hongos con angiotropismos, que pueden provocar hemorragias, necrosis, pérdida de visión y trombosis. Es la cuarta más frecuente. Las formas clínicas dependen de la puerta de entrada:  Formas nasosinuencefálicas asociadas a DM descompensada. 11   Otitis externas malignas.  Formas pulmonares asociadas a enfermedadoncohematológica.  Formas cutáneas asociadas a quemaduras, drogas IV,heridas quirúrgicas…  Formas gastrointestinales asociadas a malnutrición.  Formas diseminadas asociadas a SIDA, alemtuzumab odeferoxamina. Los síntomas más frecuentes: - Dolor de cabeza. - Congestión nasal. - Costras negras nariz y extremidades. - Dolor: facial, abdominal… - Hinchazón en mejillas y ojos. - Pérdida de visión o dolor en los ojos. - Los síntomas de la manifestación pulmonar pueden ser alarmantemente similares a los de covid-19 y la influenza, incluyendo fiebre, tos y dificultad para respirar. La mucormicosis provoca necrosis difusa no supurante y destrucción tisular. Se le denomina "hongo negro" porque al momento de desarrollarse va dejando marcas negras (necrosis o destrucción de tejido) Las fascitis necrotizantes de causa polimicrobiana han causado complicaciones graves en víctimas de tsunamis, con heridas, fracturas abiertas que permanecen mucho tiempo en contacto con aguas cálidas contaminadas con lodos, tierra y restos vegetales. Está causada por el Apophysomyces elegans. Se le denomina hongo negro por estas lesiones. 18. CRIPTOCOCOSIS (ENFERMEDAD DE BUSEE-BUSCHKE O BLASTOMICOSIS EUROPEA) La criptococosis es una micosis que está causada por levaduras encapsuladas de: o Cryptococcus neoformans  C. neoformans serotipo A. 12   C. grubii o serotipo D. o Cryptococcus gatii con serotipos B y C. Hábitat: el serotipo A se encuentra más en climas templados mientras que los serotipos B y C se hallan más en zonas tropicales y subtropicales, excepto en la isla de Vancouver y el resto de la Columbia británica en Canadá y los estados de Washington y Oregón en EEUU. Por su parte, el serotipo D se encuentra en Europa y en el resto del mundo. C. neoformans es saprobio ubicuo en suelo, vegetales, frutos y madera en descomposición, sobre todo, si están enriquecidos con excrementos de paloma y otras aves. Las aves se convierten en reservorios con colonización e infección intestinal que permite la multiplicación. También lo encontramos en la leche de cabras y vacas con mastitis criptocócicas. Un reservorio importante son las amebas y los neumatodos. En cambio, el C. gatii está en los árboles, sobre todo, los eucaliptos, infectando semillas y manteniendo reproducción ligada al ciclo vital. También lo encontramos en avispas, ardillas y animales del bosque. Pueden ocasionar enfermedad en personas con un sistema inmune competente, pero se comporta más a menudo como oportunista. Grupos de riesgo serían también los tratamientos prolongados con corticoides, diabetes descompensada, desnutrición o enfermedades autoinmunes. Comienza con una infección pulmonar subclínica y una diseminación posterior a piel y órganos internos, con tropismo especial por SNC en forma de meningitis o meningoencefalitis, sobre todo, en VIH con cifras de linfocitos CD4 90% de las muertes notificadas por micosis invasoras. 23. COMPLICACIONES POR TRATAMIENTO TARDÍO 16