Infecciones por Anaerobios Bucales - Tema 20 - PDF

Patología Infecciosa MedAlternativa TEMA 20: INFECCIONES POR ANAEROBIOS / BUCODENTALES Dra. Nieves González Muñoz 1. INTRODUCCIÓN...

Patología Infecciosa MedAlternativa TEMA 20: INFECCIONES POR ANAEROBIOS / BUCODENTALES Dra. Nieves González Muñoz 1. INTRODUCCIÓN 1.1. DEFINICIÓN Un germen anaerobio es aquel que:  Necesita oxígeno reducido (poco) para crecer: no crece en medios sólidos expuestos al aire.  Forman parte de la flora humana normal: mucosas (bucal, digestiva, genital femenino), piel, nariz, boca, crestas gingivales y faringe.  Casi siempre forman parte de infecciones anaerobias mixtas (polimicrobianas).  Necesitan condiciones favorables para crecer: isquemia de los tejidos (porque hay poco oxígeno), traumatismos por maceración cuando tienen contacto con las mucosas, cuerpos extraños (los anaerobios vienen del medio ambiente). 1.2. HÁBITAT En nuestro organismo, a nivel del tubo digestivo es donde más frecuentemente se encuentran. Sin embargo, también podemos hallarlos en la piel, en la vagina, en el cérvix o en la uretra. Dentro del tubo digestivo, el lugar donde hay mayor porcentaje de anaerobios es a nivel del colon, boca y del ano. Como hemos dicho, proceden también del medio ambiente, sobre todo, de sitios sucios poco higienizados: pantano, suelos, lagos, sedimentos de ríos y océanos, aguas negras, alimentos y animales. A lo largo del tubo digestivo, vamos a encontrar los diferentes tipos de anaerobios. Por ejemplo, a nivel del tubo digestivo alto y del ID predomina el Lactobacillus. Sin embargo, el mayor porcentaje de anaerobios se encuentra a nivel del colon y del ano. Aquí tenemos una gran cantidad de microorganismos anaerobios asociadosa otros gérmenes como las enterobacterias. Las dos primeras bacterias son bacilos Gram – aerobios, el resto son anaerobios Página 1 de 14 Patología Infecciosa MedAlternativa En esta tabla podemos ver la proporción de aerobios/anaerobios que hay en diferentes sitios de nuestro organismo. Las infecciones por anaerobios se van a dar principalmente en aquellos lugares donde forma parte significativamente de la flora bacteriana normal (recto, colon, surcos gingivales (boca) y vagina), teniendo en el colon y el recto un porcentaje altísimo de anaerobios. 1.3. OTRAS CARACTERÍSTICAS  Tienen una gran dificultad de asilamiento e identificación, ya que necesitan medios específicos para crecer.  Forman parte de infecciones con flora mixta (aerobia y anaerobia).  La mayoría son saprofitas (forman parte de la flora bacteriana normal) y se vuelven patógenas en determinadas condiciones (isquemia, cuerpos extraños, traumatismos con maceración de tejidos, etc). Por eso, normalmente no se piensa de entrada en las bacterias anaerobias como causantes de la infección. Sin embargo, ante unas condiciones ambientales desfavorables, sí que debemos pensar en ellas. 2. CLASIFICACIÓN Esta es una clasificación genérica sobre anaerobios gram negativos y gram positivos. Hay muchos más, pero solo son importantes los más frecuentes; con las nuevas técnicas cada vez salen nuevos, y algunos de los que no se han oído hablar nunca (con saberse los más frecuentes es suficientes, puestos en rojo). Gram negativos: Bacteriodes spp. Son los anaerobios Parabacteroides más frecuentes. Porphyromonas spp. Prevotella spp. Bilophila spp Fusobacterium spp. Suterella spp Gram positivos: Clostridium spp. Son formadores de esporas. Peptoestreptococcus spp. Actinomyces. Eggerthella. Lactobacillus. Mobiluncus. Propionibacterium. Catabacter. Moryella. Solobacterium. Paraeggerthella. Robinsoniella. Página 2 de 14 Patología Infecciosa MedAlternativa Existen más de 30 géneros y 200 especies de anaerobios. En la siguiente clasificación tenemos las bacterias anaerobias que con más frecuencia causan infecciones humanas, y ayuda a elegir el mejor tratamiento: GÉNEROS SITIO ANATÓMICO Bacilos (bastoncillos) Gramnegativos Grupo Bacteroides fragilis Colon Grupo Prevotella melaninogénica Boca Fusobacterium Boca, Colon Grampositivos Actinomyces Boca Lactobacillus Vagina Propionibacterium Piel Eubacterium, Bifidobacterium y Arachnia Boca, colon Clostridium Colon y suelo Cocos (esféricos) Grampositivos Peptostreptococcus Colon Gramnegativos Veillonella Boca, colon NOTA 1: ha leído los más frecuentes (los he subrayado). NOTA 2: a continuación, ha puesto varias imágenes microscópicas de las bacterias que acaba de mencionar. Otra forma de clasificarlas es en función de si forman esporas o no:  Bacterias anaerobias FORMADORAS DE ESPORAS: o Clostridium. Es peligroso por ser formador de toxinas, tendrán entidades clínicas diferentes muy diferenciadas.  Bacterias anaerobias NO FORMADORAS DE ESPORAS, el resto, (cocos y bacilos gram positivos y gramnegativos): estas son responsables de más del 70% de las infecciones por anaerobios. o Bacteroides spp o Peptoestreptococcus spp o Prevotella spp o Porphyromonas spp o Fusobacterium spp Todo esto ayuda después a escoger el tratamiento más adecuado para cada ocasión. Página 3 de 14 Patología Infecciosa MedAlternativa 3. ETIOLOGÍA (2024: ha dicho que es para que nos suene) 3.1. BACILOS GRAMNEGATIVOS  Bacteroides (B. fragilis spp) o Bacilos delgados y cocobacilos. o Habitantes normales del intestino y otros sitios. o Se acompañan de otros anaerobios, así como de anaerobios facultativos gramnegativos y grampositivos.  Prevotella bivia y disiens o Bacilos gramnegativos (bacilos delgados o cocobacilos). o Se aíslan en abscesos cerebrales y pulmonares, infecciones vaginales (EIP y abscesos tuvo ováricos). o Se acompañan de otros anaerobios, así como de otros anaerobios facultativos.  Porphyromonas o Flora normal en cavidad oral. o Puede cultivarse en: infecciones gingivales (muy específicos de la boca) y periapicales, infecciones mamarias, infecciones axilares e infecciones perianales y genitales masculinos. o Dice que para que no se nos olvide miremos la foto tan asquerosa de la derecha.  Fusobacterium o Bacilos grampositivos pleomórficos. o Varias especies aisladas de infecciones bacterianas mixtas causadas por la flora normal de la mucosa. 3.2. COCOS GRAMNEGATIVOS  Veillonella o Cocos pequeños, anaerobios y gramnegativos. o Flora normal de la boca, nasofaringe y, tal vez, del intestino. o Se aíslan, en ocasiones, de infecciones anaerobias polimicrobianas. Página 4 de 14 Patología Infecciosa MedAlternativa 3.3. BACILOS GRAMPOSITIVOS  Actinomices o Pueden ser cortos y en forma de raquetas o filamentos delgados como rosarios. o Ciertas especies toleran el oxígeno (no son anaerobios estrictos): aerotolerantes.  Lactobacillus o El ácido láctico producto de su metabolismo ayuda a mantener bajo del pH (ácido de las mucosas) del aparato genital femenino adulto normal.  Propionibacterium o Son muy pleomórficos. o Sus productos metabólicos incluyen ácido propiónico. o Participan en la génesis del acné. o Cada vez hay más infecciones asociadas acatéteres o a dispositivos causadas por microorganismos procedentes de la piel.  Eubacterium, Bifidobacterium y Arachnia o Bacilos anaerobios pleomórficos y grampositivos. o En infecciones mixtas, asociadas con la flora bucofaríngea o del intestino.  Clostridium o Son bacilos grampositivos formadores de esporas. o Hay más de 50 especies. o Principales enfermedades asociadas se producen por exotocinas. o Especies: C. tetani (neurología), que produce tétano. C. botulinum (neurología), que produce botulismo. C. perfringes (infecciones de piel y partes blandas), que produce celulitis necrotizante. C. difficile (digestivo), que produce enterocolitis. De todo esto dice que nos quedemos con los más importantes de la boca y del intestino. Página 5 de 14 Patología Infecciosa MedAlternativa 3.4. COCOS GRAMPOSITIVOS  Peptoestreptococos o Cocos grampositivos de forma y tamaño variable. o Sobre la piel y como flora normal de las mucosas. o Con frecuencia aparecen en infecciones mixtas (esto de que sean mixtas es importante, porque se repite en casi todos los casos). 4. FACTORES PREDISPONENTES No ha puesto esta diapo, pero yo la miraría porque no le funcionaba:  Heridas accidentales o quirúrgicas, cerca de las superficies de las mucosas.  Mordeduras, quemaduras.  Isquemia, necrosis tisular.  Cuerpos extraños.  Inmunodeprimidos: DM, esplenectomía, neutropenia, fármacos citostáticos, trasplantados, VIH, hipogammaglobulinemia, tumores de pulmón y colon (pueden cursar con necrosis, que pueden favorecer las infecciones por anaerobios). 5. SÍNDROMES CLÍNICOS POR ANAEROBIOS 5.1. PROCESOS EN LOS QUE LA FLORA ANAEROBIA ESTÁ IMPLICADA  Absceso cerebral.  Absceso pulmonar.  Infecciones orales y/o dentales.  Peritonitis postperforación.  Absceso peribucal.  Absceso perirrectal.  Mordeduras.  Infección de pie diabético.  Neumonía aspirativa.  Infección necrotizante de partes blandas. Siempre que veamos abscesos hay que pensar en anaerobios, desde la flora orofaríngea hasta el intestino grueso. Página 6 de 14 Patología Infecciosa MedAlternativa 5.2. CLÍNICA: CARACTERÍSTICAS COMUNES.  Necrosis o gangrena.  Gas de en los tejidos (CO2 y H2) y crepitación (por el gas).  Olor pútrido.  Localización en un terreno isquémico.  Infección asociada a procesos con destrucción hística: neoplasias, isquemia grave, lesión muscular.  Presencia de cuerpos extraños.  Infección en vecindad de superficies mucosas donde sabemos que están estos gérmenes de forma saprofita. Tanto en la mucosa del colon como en la boca hay muchos anaerobios. 5.3. CLÍNICA: LOCALIZACIÓN 5.3.1. SNC Pueden llegar por vía hematógena o a través de focos continuos.  Absceso cerebral (Fusobacterium, Bacteroides melaninogenicus, Peptoestreptococcus, Prevotella).  Empiema subdural: producida por anaerobios.  Absceso epidural: producida por anaerobios.  Tétanos: producida por la exotoxina del C. tetani que afecta tanto al SNC como al SNP.  Botulismo: producida también por la exotoxina del C. botulinum que afecta tanto al SNC como al SNP. 5.3.2. CASO CLÍNICO. Hace 2-3 semanas gingivitis que trató por su cuenta con enjuague bucal. Hace una semana, disartria que progresa a afasia y hemiparesia derecha. Se traslada a Neurocirugía. Drenaje quirúrgico el 24/08/11.  TAC facial: osteosíntesis maxilar; granuloma en 2º molar superior derecho.  Gammagrafía ósea pendiente.  Interconsulta a cirugía maxilofacial cuando dispongamos de los resultados de la gammagrafía.  Cultivo exudado absceso (24/08/11): Preptostreptococcus sensible a penicilinia, Fusobacterium nucleatum (dos anaerobios). Hemocultivos 25/08/11: negativos.  Tratamiento: Ciprofloxacino (24/08/11-25/08/11); Vancomicina y Metronidazol (24/08/11 -). Mejoría de la hemiparesia y de la afasia. Afebril.  Diagnóstico infectológico: Absceso cerebral por anaerobio de posible foco odontógeno. 5.3.3. BOCA Y CUELLO (orofaringe).  Gingivitis y enfermedad periodontal (Fusobacterium, Porphyromonas, Prevotella y Treponema spp).  Angina de Vicent: se trata de una gingivitis necrotizante ulcerativa y está causada por la Fusobacterium necrophorum. (EXAMEN hace 2 años).  Angina de Ludwig: es una infección del tejido sublingual y submandibular que cursa con abscesos en el suelo de la boca y pueden causar una obstrucción de la vía aérea con infección de los maseteros e incluso puede haber parálisis facial.  Absceso retrofaríngeo.  Síndrome de Lemierre: se trata de una tromboflebitis supurativa de la vena yugular producida por anaerobios. Página 7 de 14 Patología Infecciosa MedAlternativa  Sinusitis, otitis, mastoiditis. Inciso: Anécdota de una paciente con infección del suelo de la boca secundaria a la infección de un diente que ha requerido traqueotomía. Ha sido intervenida 4 veces para hacer limpiezas y drenar quirúrgicamente. En infecciones de la boca hay que pensar en estreptococos y anaerobios, por eso hay que tratar con antibioticoterapia que cubra todo. 5.3.4. CASO CLÍNICO Ingresa en CMF por Angina de Ludwing y absceso dentario. TAC 11/09: Extensa afectación inflamatoria en el cuello suprahioideo, predominantemente en espacio masticador, con abscesos, celulitis y adenopatías.  Exu (exudado) 12: Streptococcus Anginosus y Fusobacterium necroforum, Prevotella denticola.  Exu 15/09: Streptococcus y Candida albicans.  Exu negativo 16, 22 y 26/09: negativos.  Tratamiento: clindamicina, Tobramicina (11 al 14/09); Meropenen (14/09); Vancomicina (15/09 al 7/10). Linezolid (del 5/10).  Diagnóstico: Angina de Ludwing. Infección por Streptococcus anginosus, Prevotella y Fusobacterium. 5.3.5. PULMÓN Y PLEURA  Neumonía por aspiración. La flora orofaríngea va hacia el pulmón. Típico de paciente alcohólico, con bajo nivel de conciencia… que hace aspiraciones.  Absceso pulmonar.  Empiema pleural. Los gérmenes que con más frecuencia causan dichos procesos son: Peptoestreptococos, especies de Fusobacterias, P. melaninogencias, B. fragilis, 20-25% otras. 5.3.6. INFECCIONES ABDOMINALES  Abscesos viscerales.  Abscesos intraabdominales (a nivel del tubo digestivo) como, por ejemplo, una peritonitis bacteriana secundaria. El germen intestinal más frecuente en dicho caso es el Bacteroides fragilis.  Infecciones de la vía biliar. 5.3.7. PIEL Y PARTES BLANDAS  Gangrena de Fournier: es una infección del suelo pélvico producida por múltiples gérmenes, entre ellos, anaerobios que se asocian a otros aerobios que les ayudan a crecer. Es muy grave, huele muy mal y causa necrosis.  Fascitis necrosante.  Mordeduras: siempre hay que cubrir anaerobios, ya que en la boca hay muchos.  Infección de pie diabético (Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostridium perfringes). Hay necrosis y muy mala vascularización.  Celulitis. Están asociadas a necrosis, cuando hay necrosis hay anaerobios, como en los diabéticos, en los accidentes de tráfico, etc. Página 8 de 14 Patología Infecciosa MedAlternativa 5.3.8. INFECCIONES GINECOLÓGICAS  Vaginosis bacterianas.  Amnionitis.  Abscesos perineales.  Tromboflebitis séptica.  Bartholinitis.  Infección asociada a DIU.  Endometritis.  Aborto séptico.  Salpingitis.  Infecciones postquirúrgicas.  Abscesos tubo-ováricos. Cuando se sospecha cualquiera de estas infecciones, hay que cubrir anaerobios, ya que éstos predominan en la flora genital femenina. 5.3.9. INFECCIONES OSTEOARTICULARES  Osteomielitis (múltiples spp). Se ve gas en la radiografía.  Artritis séptica (tejidos blandos adyacentes, Fusobacterium). 5.3.10. DISPOSITIVOS PROTÉSICOS  Infecciones cardiovaculares.  Producida por Propionibacterium acnes (marcapasos, port-a-cath en pacientes oncológicos). 5.3.11. BACTERIEMIA Una de las causas más frecuentes de bacteriemia es el B. fragilis habitualmente. Tiene una mortalidad del 15-30% y cuando hay bacteriemia,normalmente hay también una infección intraabdominal importante. Procedencia de la infección: o Infecciones intraabdominales (50-66%) o Aparato genital femenino (8-25%) o Tejidos blandos (5-10%) o Bucofaringe (5%) o Aparato respiratorio inferior (5%) En los siguientes cuadros podemos ver los gérmenes anaerobios que con más frecuencia causan las distintas patologías (NO EXPLICADO NADA DE ESTO): *El germen anaerobio que con más frecuencia causa endocarditis aparte del Propionibacterium acnes (asociado a dispositivos a través de la piel) es el B. fragilis. Éste causa bacteriemia y, como tal, también endocarditis. Página 9 de 14 Patología Infecciosa MedAlternativa 6. DIAGNÓSTICO  Clínica de sospecha: necrosis, mal olor, crepitación, abscesos, herida con gangrena.  Diagnóstico microbiológico: o Recogida de muestras: aspiración o biopsia de sitios estériles. Tienen que ser buenas muestras, ya que estos gérmenes no suelen crecer con facilidad. o Transporte de muestras: rápido, atmósfera carente de oxígeno formada por CO2, hidrógeno y nitrógeno. o Cultivo en condiciones adecuadas: los hisopos o muestras de aspiración se tienen que transportar en botellas esterilizadas de medio de transporte para anaerobios como el medio de transporte Cary-Blair. 6.1. RECOGIDA DE MUESTRAS ¿Cuáles son las muestras apropiadas para hacer un buen diagnóstico microbiológico? o Hemocultivo (sangre, que no tiene contacto con el medioambiente). o Líquido pleural. o Aspirado transtraqueal. o Pus de abscesos. o Orina por punción, no por micción. o LCR. o Punción pulmonar. ¿Cuáles serían inapropiadas? o Frotis nasofaríngeo. Están al aire. o Frotis vaginal, cervical y uretral. o Esputo. o Heces. o Orina por micción. Tras la recogida, hay que mandarlo rápidamente al laboratorio con las condiciones adecuadas:  Siempre hay que limpiar la zona antes de realizar la punción. La aspiración debe de ser estéril.  La punción ha de ser en una zona sana, no sobre la lesión, ya que, si está infectada, arrastraremos otros gérmenes, porque está en contacto con el medioambiente.  Una vez realizada, tapamos la aguja y la metemos en un medio de anaerobiosis.  El transporte debe ser rápido y no debemos utilizar torundas. Página 10 de 14 Patología Infecciosa MedAlternativa 6.2. CULTIVO Se dice que la calidad del laboratorio se mide por la cantidad de anaerobios que cultivan. Se hace una tinción de gram y un cultivo en medios selectivos. En este caso los cultivos son complicados y lentos. Si en una muestra purulenta no crece ningún microorganismo o se ven en el Gram, pero no crecen en el cultivo, debemos sospechar de una infección por anaerobios. Actualmente, la generalización del MALDI-TOF ha supuesto una reducción de tiempo (se identifican más anaerobios en menos tiempo, y un abaratamiento en la identificación. La dificultad y el tiempo que se tarda en aislar las bacterias anaerobias obligan con frecuencia a basar el diagnóstico en datos clínicos de sospecha y a poner un tratamiento cuanto antes y si es necesario, empírico para evitar la infección progrese. 7. TRATAMIENTO Cuando sospechamos una infección por anaerobios debemos: 1. Impedir que el hábitat permita la multiplicación de las bacterias anaerobias mediante: Desbridamiento (de heridas necróticas). Eliminación de tejidos desvitalizados. Drenaje de colecciones purulentas. Descomprensión de tejidos (fasciotomía). Eliminación de gases. 2. Controlar la diseminación hacia los tejidos sanos mediante antimicrobianos, por lo que el tratamiento es médico (con antimicrobianos) y quirúrgico. Ante una infección tan grave es importante cubrir los anaerobios de forma empírica. 3. Neutralizar las toxinas mediante antitoxinas específicas como en el tétanos o en el botulismo. La imagen de arriba a la derecha es una gangrena operada y la de abajo a la izquierda un absceso hepático que se ha pinchado y se le ha realizado un drenaje. 7.1. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO La mayoría de los abscesos se drenan si adquieren un determinado tamaño porque así el antibiótico penetra mejor. Se hace principalmente por punción o radiología intervencionista que, además, suele ser diagnóstico y terapéutico. Además, cuando hay necrosis hay que desbridar y quitar todo el tejido necrótico para evitar que proliferen dichos gérmenes. Por tanto, en el tratamiento quirúrgico hay que: - Desbridar y eliminar los tejidos necróticos. - Drenar las colecciones purulentas. - Descomprimir los tejidos mediante fasciotomía. - Eliminar los gases. Página 11 de 14 Patología Infecciosa MedAlternativa 7.2. ANTIMICROBIANOS  Carbapenemes (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem). Esto no lo mencionó: Son el grupo más frecuente. En unporcentaje alto son efectivos contra anaerobios; sin embargo, son de bastante amplio espectro, por lo que quizás es preferible empezar por un grupo un poco más bajo como los beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasa.  Beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasa (amoxicilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam). Por ejemplo, cuando hay un flemón.  Metronidazol (un clásico), cloranfenicol. El cloranfenicol ya no se utiliza por el efecto secundario de la anemia aplásica, pero el metronidazol sí.  Penicilina.  Clindamicina. Se ha usado mucho, por lo que se han creado resistencias de algunos gérmenes a la clindamicina como, por ejemplo, es el caso del B. fragilis.  Linezolid, eritromicina, tetraciclina. Son de segunda línea.  Quinolonas (moxifloxacino, levofloxacino). Con ellas quedan por cubrir bastantes anaerobios. A medida que se desciende en los guiones de arriba la cobertura antibiótica es menor. Los que más se utilizan son los beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasa o los carbapenemes. Resistencias frente a antimicrobianos  Resistencia a clindamicina: B. fragilis cerca del 40% de resistencia.  Resistencia a moxifloxacino (38%).  Resistencias a cefoxitina (10%).  Resistencias a ampicilina/sulbactam (3%).  Resistencias a piperacilina-tazobactam (5%).  Resistencias a tygeciclina (4%).  Resistencias a carbapanem (