Tema 2 - Urgencias PDF

Enfermería Médico-Quirúrgica 4 INTRODUCCIÓN.................................................................................................................................................................... 2 CÓMO LLEGA EL PACIENTE A URGENCIAS.........................................................

Enfermería Médico-Quirúrgica 4 INTRODUCCIÓN.................................................................................................................................................................... 2 CÓMO LLEGA EL PACIENTE A URGENCIAS........................................................................................................................ 2 EFECTOS DE LA SOBRESATURACIÓN DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS............................................................................................3 CARACTERÍSTICAS DE LAS UNIDADES DE URGENCIAS...................................................................................................... 3 TRIAJE................................................................................................................................................................................... 3 OBJETIVOS DEL TRIAJE:...................................................................................................................................................................3 COLORES DEL TRIAJE.......................................................................................................................................................................3 COMUNICACIÓN ENFERMERA-PACIENTE......................................................................................................................... 4 CÓDIGOS DE ACTIVACIÓN................................................................................................................................................ 4 ACTUACIÓN PREHOSPITALARIA DE ENFERMERÍA................................................................................................................. 5 Valoración inicial / primaria............................................................................................................................................................5 Inmovilización cervical y extracción e la víctima (si procede):........................................................................................................5 Traslado de heridos.........................................................................................................................................................................5 Valoración secundaria.....................................................................................................................................................................6 TIPOS DE SHOCK............................................................................................................................................................... 7 TRATAMIENTO DEL SHOCK............................................................................................................................................... 7 INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Y TRATAMIENTO......................................................................................................................7 VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO............................................................................................................................ 9 ATENCIÓN AL PACIENTE INTOXICADO EN URGENCIAS.......................................................................................................... 9 INDICACIONES A SEGUIR EN MANEJO DE LA INTOXICACIÓN......................................................................................... 10 INMERSIÓN EN EL AGUA...............................................................................................................................................................11 ACTV. DE ENFERMERÍA EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE CON EL PACIENTE.....................................................................................12 ACTV. DE ENFERMERÍA EN EL LUGAR DEL ACCIDENTE CON EL MIEMBRO AMPUTADO................................................................12 ACTV. DE ENFERMERÍA EN UNIDAD DE URGENCIAS......................................................................................................................12 TRATAMIENTO EN AMPUTACIONES.................................................................................................................................... 12 1  Enfermería Médico-Quirúrgica 4 INTRODUCCIÓN La diferencia entre urgencias y emergencias se realiza en el triaje. La OMS define una urgencia como la aparición fortuita en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable que genera conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. La Unidad de Emergencias referente a la atención, depende de varios factores a tener en cuenta como puede ser: Tiempo de espera. Saturación de la Unidad. Hora de llegada. Personal. Desde el punto de vista del paciente, cuando se acude a Urgencias tenemos un motivo subjetivo. En menor medida también influye tanto la cultura (que a veces dificulta la comunicación por el idioma) o los “enchufes” con el personal del hospital. Las Unidades de Urgencias surgen debido a la demanda de la sociedad, junto con el factor tiempo. El concepto de urgencias es “una situación en la que la persona cree que necesita atención de manera más o menos inmediata”. Una urgencia no implica riesgo vital o de un miembro, ese es el término de emergencia (como un aplastamiento de un miembro). Las urgencias se caracterizan por: Necesidad de atención (no inmediata como ocurre en las emergencias): se puede valorar si el tiempo de actuación es inmediato, rápido, lento o demora de x horas. Tiene componente subjetivo: genera la conciencia de la necesidad de ser atendido. Factor tiempo y factor social (influencias) Componente imprevisible. URGENCIAS EMERGENCIAS URGENCIA MÉDICA Problema o patología cuya evolución es Implica riesgo vital o de No riesgo vital lenta y no necesariamente mortal, pero un miembro cuya atención no debe retrasarse más de 6h. Necesidad de atención Necesidad de atención (no inmediata) inmediata EMERGENCIA MÉDICA Problema o patología, de aparición brusca, Evitar secuelas Componente subjetivo irreversibles que pone en peligro inmediato la vida o la función de un órgano y puede causar la Imprevisibilidad HEcho súbito muerte del paciente a corto plazo. CÓMO LLEGA EL PACIENTE A URGENCIAS El paciente acude valorado por un facultativo, generalmente se le da prioridad ORDEN FACULTATIVA porque viene ya dirigido desde AP, por ejemplo. Los mismos servicios de emergencias derivan al servicio necesario o lo atienden de inmediato ellos mismos, reciben las llamadas (Centro Coordinador de SERVICIOS DE Emergencias de CLM) y separan las procedentes de las no procedentes. Estos EMERGENCIAS (112) recursos están destinados a esta función: derivar o no atendiendo a los criterios establecidos. Percepción del paciente de la necesidad de ayuda. Sus peticiones o deseos del INICIATIVA PROPIA servicio requieren: rapidez, eficacia y definitiva. 2  Enfermería Médico-Quirúrgica 4 EFECTOS DE LA SOBRESATURACIÓN DEL SERVICIO DE EMERGENCIAS - Riesgo para la seguridad de la población. - Prolongación del dolor y sufrimiento. - Largas demoras y pacientes insatisfechos. - Violencia hacia el personal sanitario. - Aumenta el índice de pacientes perdidos y no visitados. - Dificultades de derivación. - Disminución de la productividad y eficiencia. - Efectos negativos en la docencia (más pacientes = menos tiempo para docencia). - Disminución de la comunicación. CARACTERÍSTICAS DE LAS UNIDADES DE URGENCIAS Funcionan 24h/7 días /365 días del año. Hay responsable médico y de enfermería, de todo el equipo de cada turno (depende del hospital) Protocolización de Enfermería de procesos frecuentes, importante seguir siempre los protocolos para que nuestra responsabilidad legal esté cubierta. Coordinación estrecha con distintos servicios (radiología, quirófano); se derivan los pacientes según diagnósticos, por lo que debe haber buena coordinación. Disponen de sistema de triaje, para garantizar la calidad de urgencia. Al alta: debe ir informe de Enfermería firmado, acompañado del alta del médico y enfermera responsable. ¿La asignación incorrecta de los recursos afecta negativamente a otros pacientes del servicio de urgencias? Si, porque si tengo un recurso lo necesitaremos cuando se necesite usar. “Lo urgente no siempre es grave y lo grave no siempre es urgente”. Un parto es algo urgente pero no es grave. Un cáncer terminar es grave pero no es urgente. TRIAJE El triaje se ha convertido en el sello de identidad del servicio de urgencias que lo aplica. Es realizado por una enfermera especializada, la cual clasifica dando la prioridad según la necesidad de esta. Por ello es primordial la valoración de Enfermería. Para ser una enfermera de triaje, se deben cumplir varios requisitos: mínimo >1 año trabajando en el servicio de Urgencias, capacidad de decisión rápida (JC rápido), formación en urgencias/emergencias/triaje y cierta habilidad en comunicaciones y gestión de recursos. OBJETIVOS DEL TRIAJE: Identificar rápidamente los pacientes con patologías que ponen en peligro su vida. Priorizar la asistencia: nivel de urgencia o gravedad. Determinar el área de urgencias más adecuado a su situación clínica. Lenguaje común en todos los profesionales de la unidad de urgencias. Disminuir la congestión de los servicios de urgencias. Permitir comunicación fluida con pacientes y familiares. Proporcionar información estadística sobre la casuística de los servicios de urgencias (optimizar y gestionar recursos) El triaje debe realizarse durante las 24h del día a todos los pacientes. COLORES DEL TRIAJE. ROJO: Prioridad 1. Eventos que ponen en peligro la vida o función de un órgano de forma aguda y debe ser atendido dentro de los primeros 10 minutos a su llegada a urgencias. AMARILLO: Prioridad 2. Condiciones por las cuales el paciente puede deteriorarse, llegando a poner en peligro su vida o la función de alguna extremidad, así como reacciones adversas que pueda presentar el paciente al tratamiento establecido y debe ser atendido en los primeros 30-60 minutos. VERDE: Prioridad 3. Condiciones que el paciente considera prioritarias, pero no ponen en peligro su vida, situaciones médico-administrativas y médico-legales, no existe un tiempo límite para su atención. 3  Enfermería Médico-Quirúrgica 4 En Urgencias se realiza una valoración primaria (A-B-C, vía aérea, respira y pulso). Después, la valoración secundaria busca profundizar en la valoración del paciente y se iniciará una vez que las constantes vitales del enfermo lo permitan. ***En la extrahospitalaria, se debe realizar X-A-B-C (revisar si hay sangrados, se debe atender esto de forma prioritaria, cortar la hemorragia). No olvidar que: - Registro de Enfermería es un documento legal (solo sirve lo que se escribe y cómo se escribe) - Evitar abreviaturas e iniciales. - Si se puede recoger los datos cronológicamente. - Registrar los datos en el momento de obtenerlos (evitar fallos de memoria) - Preservar la intimidad y confidencialidad del paciente y familia. COMUNICACIÓN ENFERMERA-PACIENTE Se debe basar en: Respeto: confidencialidad e intimidad. Dar información: clara, sencilla, continua y adaptada a la cultura. Firmar documentos: formalizar el ingreso y obtención de consentimiento informado. CÓDIGOS DE ACTIVACIÓN Patologías tiempo-dependientes: PCR, crisis convulsiva, donante en asistolia (si no se le atiende de manera inmediata, no nos sirve la donación), politrauma, IAM, sepsis y ACV. Son situaciones críticas. Hay riesgo de muerte y todo depende del tiempo de actuación. A raíz de patologías como estas se crean códigos de activación (código ICTUS, código crisis convulsivas, código IAM…). 4  Enfermería Médico-Quirúrgica 4 Un paciente politraumatizado presenta dos principales riesgos: hemorragia extrema (interna o externa) y el compromiso respiratorio. La mortalidad de estos pacientes es trimodal: aproximadamente el 50% mueren de forma inmediata (lesión incompatible con la vida), el 30% muere en las primeras 24 horas (muerte precoz) debida a las complicaciones asociadas y un 20% mueren pasada una semana (muerte tardía) debido al fracaso multiorgánico o sepsis). Hora de ORO: rapidez + efectividad + calidad. Se debe atender al paciente en el menor tiempo posible. ACTUACIÓN PREHOSPITALARIA DE ENFERMERÍA Máxima estabilización del paciente. Seguridad en inmovilización y transporte del paciente (evitar nuevos daños). SEGURIDAD Desconectar aparataje (peligrosidad de incendio Quitar tapón Control del lugar del combustible accidente de vehículos eléctricos) Estacionar fuera y Inspeccionar lugar No fumar luces encendidas Buscar víctimas Colocar reflectantes VALORACIÓN PRIMARIA Pedir ayuda al 112 (luz encima del (XACB) coche) VÍCTIMAS VALORACIÓN INICIAL / PRIMARIA. D. Evaluación C. Circulación y control A. Control VA y cervical B. Respiración neurológica (conciencia de hemorragias y pupilas) Obstrucción de VA Hipoxia Hemorragia TCE Causas de muerte relacionadas En el manejo de la VA y ventilación, el objetivo no es intubarle sino oxigenarle (y ventilarle si lo precisa) INMOVILIZACIÓN CERVICAL Y EXTRACCIÓN E LA VÍCTIMA (SI PROCEDE) : Primer elemento involucrado: collarín rígido tipo Filadelfia. Son radiopacos, incómodos, pero no doloroso, impide movimiento de flexión y extensión cervical pero no los movimientos laterales. No debe comprometer ni la circulación cerebral ni respiratoria. Extraeremos a la víctima si: - Inestabilidad del vehículo. - No tenemos acceso para detener la - Riesgo de incendio. hemorragia. - Si precisa RCP. - Si se empeña en salir solo. - Respiración dificultosa. TRASLADO DE HERIDOS. El paciente traumatizado es un paciente complejo y dinámico. Se requiere una continua revaloración. Nunca se realiza el traslado en vehículo particular. No trasladar al paciente si: o La víctima sangra. o Sospecha de fractura no o Si no tiene fijación cervical. inmovilizado (cuidado con fractura o Inestabilidad de respiración y de huesos largos por embolia circulación. gaseosa y grasa, síndrome o Sospecha de lesión de columna. compartimental…) 5  Enfermería Médico-Quirúrgica 4 A: vía aérea (control de columna cervical + oxigenar) B: ventilación (signos de shock) C: circulación y control de hemorragia (Glasgow + pupilas + focalidad) D: estado neurológico (crítico: reanimación primaria + inmovilización + traslado precoz) E: desnudar y completar evaluación (no crítico: valoración secundaria + traslado) VALORACIÓN SECUNDARIA PRUEBAS ENTREVISTA EX. FÍSICO DIAGNÓSTICAS AMPE: alergias + medicación + historia personal (antecedentes personales: ingesta alcohol, intentos autolíticos…) + última ingesta (last meal) + evento (suceso relacionado con el incidente). *Si el paciente no está en condiciones, aunque esté estable, nos lo comentarán familiares o personas cercanas. Inmovilización y traslado: a centro útil + comunicación previa + tratamiento del dolor + reevaluación continua. Los cuidados iniciales (periodo crítico) condicionan la supervivencia y mortalidad posterior. El tiempo perdido “consume vidas”. La valoración primaria es clave para detectar y tratar lesiones que amenazan la vida. La vida prevalece sobre la funcionalidad y ésta sobre la estética. El tratamiento es casi siempre hospitalario, por ello, no debe retrasarse el traslado (el tratamiento inicia in situ). Todo paciente politraumatizado que se encuentra frío, sudoroso, pálido y taquicárdico está en shock. Estas características se deben a: - Perfusión tisular disminuida. - Fallo multiorgánico. - Hipoxia generalizada. 6  Enfermería Médico-Quirúrgica 4 TIPOS DE SHOCK Kinético/distributivo: o Neurogénico. o SIRS (respuesta inflamatoria o Anafiláctico. sistémica). o Tóxico. o Endócrino. o Séptico: causas kinéticas/distributivas, mortalidad e importancia muy alta, requiere ser abordado por separado. Hipovolémico: hemorrágico o no hemorrágico (quemado crítico). Obstructivo: o Vascular/pulmonar: ▪ Por embolia pulmonar. ▪ Por hipertensión pulmonar. o Mecánico: ▪ Neumotórax a tensión. ▪ Tampón de pericardio. ▪ Pericarditis. ▪ Cardiomiopatía restrictiva. Cardiogénico: IAM, IC, arrítmico o mecánico (defectos vasculares) TRATAMIENTO DEL SHOCK Lo esencial es su reconocimiento precoz y las circunstancias que pueden precipitarlo. La solución es dinámica: las drogas necesarias y/o dosis pueden variar a lo largo del tiempo. PILARES VÁSICOS DEL TRATAMIENTO DEL SHOCK: ORAR Accesos vasculares Reposición Oxigenación Respiración (periféricas de gran calibre o PICC) (SSF o RL) INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Y TRATAMIENTO MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA - Realizar GSA. - Colocar pulsioximetría continua. - Intubación + Ventilación mecánica. MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA - Medición de la TA. - Canalización de vías venosas. - Realización de ECG. - Reposición de la volemia (fluidoterapia). - Medición de PVC. - Corrección de alteraciones electrolíticas. - Medición de diuresis c/hora. - Administración de fármacos vasoactivos: - Medición de presiones por catéter Swan-Ganz. dobutamina + dopamia + noradrenalina. TRATAMIENTO ESPECÍFICO SEGÚN TIPO DE SHOCK 7 Enfermería Médico-Quirúrgica 4 8  Enfermería Médico-Quirúrgica 4 La intoxicación es un síndrome clínico secundario a la exposición brusca del cuerpo a un tóxico, provocando efectos nocivos en el individuo que pueden ser parciales o letales (en función del grado de toxicidad). ¿Se pueden prevenir las intoxicaciones? En principio si, sobre todo las voluntarias (sobre medicación, intentos autolíticos) o involuntarias (desconocimiento, caducidad de medicamentos o alimentos) Aproximadamente, 1-2% de los casos atendidos en Urgencias en hospitales son intoxicaciones, de pacientes entre 34-39 años de edad y el 55% son hombres. VALORACIÓN DEL PACIENTE INTOXICADO VALORACIÓN PRIMARIA: A: asegurar vía aérea. B: valorar respiración. C: valorar circulación. D: valorar estado neurológico (IMPORTANTE: indica qué tipo de intoxicación es) o Estado de las pupilas: isocóricas, mitosis, midriáticas o anisocóricas. VALORACIÓN SECUNDARIA: Entrevista: tipo, tiempo y cantidad. Examen físico: o Constantes vitales. o Escala Glasgow (vigilar si