Primeros auxilios PDF: Funciones vitales, evaluación y parada cardiorrespiratoria

TEMA 2 PRIMEROS AUXILIOS **2.1. Las funciones vitales del organismo** En una situación de primeros auxilios, una vez tomadas las medidas de protección necesarias, se procederá a la evaluación de las funciones vitales de la víctima, es decir, la consciencia, la respiración y la circulación. **2.1....

TEMA 2 PRIMEROS AUXILIOS **2.1. Las funciones vitales del organismo** En una situación de primeros auxilios, una vez tomadas las medidas de protección necesarias, se procederá a la evaluación de las funciones vitales de la víctima, es decir, la consciencia, la respiración y la circulación. **2.1.1. La función neurológica** La función neurológica integra todas las funciones de regulación del organismo y de coordinación de sus distintas acciones. El sistema nervioso es el encargado de realizar esta función. Está formado por unos centros nerviosos ---cerebro, cerebelo, tronco encefálico y médula espinal--- que reciben información del exterior ---a través de los sentidos--- y del medio interno del cuerpo. Con esta información, elaboran respuestas para atender las necesidades de cada momento, y las envían, a través de los nervios, a los músculos y las glándulas. Así hacen posible el movimiento del cuerpo y el funcionamiento de los órganos. Cada centro nervioso se encarga de diferentes actividades. Por ejemplo, el tronco encefálico rige algunas funciones inconscientes, como el ritmo respiratorio o el ritmo cardíaco; el cerebelo, algunas actividades motoras básicas; y la corteza cerebral, las funciones más complejas: sensitivas, del lenguaje, movimientos voluntarios, etc. Si se produce una lesión grave en alguna de estas áreas, ya sea a causa de un traumatismo o de una enfermedad, pueden verse alteradas las funciones que rigen: la respiración, el ritmo cardíaco, la visión, el movimiento, el habla, etc. También hay que tener en cuenta la importancia de la médula espinal en la transmisión de información desde los centros nerviosos a los órganos y a los músculos. Las lesiones de la médula espinal pueden tener consecuencias muy graves, ya que pueden dejar sin sensibilidad o paralizada la parte del cuerpo por debajo de la zona medular afectada. **2.1.2. La función respiratoria** La respiración es un proceso complejo, que lleva oxígeno (O₂) del aire ambiental a cada una de nuestras células --donde es utilizado en las reacciones químicas de producción de energía-- y que evacúa al exterior el dióxido de carbono (CO₂) generado en las células. Necesitamos la energía producida para mantener nuestra temperatura, para mantener el cerebro en funcionamiento y, en general, para mantenernos con vida. El proceso completo de la respiración se produce en dos fases: - La respiración externa. Se lleva a cabo en los pulmones. El oxígeno que contiene el aire ambiental pasa a la sangre y el dióxido de carbono que no lleva la sangre se expulsa al exterior. - La respiración interna. Se produce a nivel celular. El oxígeno que transporta la sangre se distribuye a todas las células del organismo, mientras que el dióxido de carbono producido por las células pasa a la sangre, para ser eliminado en los pulmones. Por lo tanto, para completar el proceso de la respiración es necesaria la acción conjunta de los aparatos respiratorio y circulatorio. **El aparato respiratorio** El aparato respiratorio está formado por las vías respiratorias y los pulmones: - Las vías respiratorias son los conductos que hay entre el exterior y los pulmones. A través de ellas entra y sale el aire. Son, sucesivamente, las fosas nasales y la boca, la faringe, la laringe, la tráquea y los bronquios. - Los pulmones son dos órganos formados por una tupida red de pequeños sacos de aire, denominados alvéolos. - Los alvéolos son esferas microscópicas, agrupadas en racimos, que cuelgan de los bronquios más pequeños. Dentro de los alvéolos hay aire y, rodeándolos, están los capilares llenos de sangre. En los alvéolos se efectúa el intercambio de gases. **¡Tenlo en cuenta!** Cualquier lesión o cuerpo extraño que obstruya el paso del aire impedirá la ventilación. **Fisiología respiratoria** En el aparato respiratorio se lleva a cabo la respiración externa, que se divide en dos fases: la ventilación pulmonar y el intercambio de gases. **La ventilación pulmonar** La ventilación pulmonar es el proceso mediante el cual se llenan y vacían de aire los alvéolos pulmonares. Se desarrolla en un movimiento cíclico en dos fases: - La inspiración o aspiración del aire exterior, cargado de oxígeno. - La espiración o expulsión del aire pulmonar, cargado de dióxido de carbono. **¡Tenlo en cuenta!** Si una persona sufre dolor al respirar o ha perdido fuerza, la ventilación será más dificultosa. **Inspiración** Los músculos respiratorios se contraen y la caja torácica se ensancha. Los pulmones se expanden y los alvéolos se llenan de aire. **Espiración** Los músculos respiratorios se relajan. Los pulmones se contraen y el aire sale al exterior a través de las vías respiratorias. **El intercambio de gases** El intercambio de gases se produce entre los alvéolos pulmonares y la sangre. Esta función se realiza de manera continua mediante dos procesos simultáneos: 1. El oxígeno, procedente del exterior, llega a los alvéolos y atraviesa sus paredes hasta la sangre, donde es captado por los glóbulos rojos. 2. El dióxido de carbono, que estaba disuelto en la sangre venosa, pasa a los alvéolos. Gracias a este intercambio, la sangre venosa, que contiene mucho dióxido de carbono, se convierte en sangre arterial, rica en oxígeno. **2.1.3. La función circulatoria** La función circulatoria transporta la sangre por todo el organismo. En este recorrido distribuye el oxígeno y los nutrientes que necesitan las células, y recoge las sustancias de desecho que estas generan. El encargado de realizar esta función es el aparato circulatorio o cardiovascular. Este aparato está formado por: - La sangre, el medio líquido en el cual se transportan las sustancias. - Los conductos por donde circula la sangre por todo el cuerpo: las arterias, los capilares y las venas. - El corazón, un músculo que se contrae y se relaja alternadamente, actuando como una bomba impulsora. **El ciclo cardiaco** El corazón efectúa un movimiento rítmico de contracción y relajación denominado ciclo cardiaco. Este ciclo se compone de dos fases: - La sístole. El corazón se contrae y, con este movimiento, se vacía e impulsa la sangre hacia las arterias. - La diástole. El corazón se relaja y se dilata, llenándose con el cual aspira la sangre de las venas y se llena. **¡Tenlo en cuenta!** El ciclo cardiaco se lleva a cabo de manera continua e ininterrumpida durante toda nuestra vida. **El sistema eléctrico del corazón** Para que todas sus fibras musculares se contraigan de una manera coordinada, es decir, en el momento oportuno, el corazón cuenta con un sistema de generación de impulsos nerviosos y de difusión de estos por el músculo cardíaco. El ritmo de generación de impulsos -y el ritmo de latidos cardíacos consiguiente- se adapta a las necesidades del cuerpo mediante el sistema nervioso. Así, el ritmo se acelera, por ejemplo, cuando practicamos deporte o en situaciones de tensión. En ocasiones, los impulsos circulan de manera caótica por el corazón, con lo que la contracción cardíaca se descoordina y el bombeo de sangre resulta ineficaz. Este trastorno, denominado fibrilación ventricular, puede llevar a la muerte, por lo que es una emergencia médica y, como veremos, precisa una intervención rápida y acertada. **2.1.4. La parada cardiorrespiratoria** Una situación muy comprometida que puede encontrarse en la prestación de primeros auxilios es la parada cardiorrespiratoria. La parada cardiorrespiratoria (PCR) es la suspensión, generalmente inesperada y a veces reversible, de las funciones respiratoria y circulatoria espontáneas. Con esto se interrumpe la llegada de oxígeno a los órganos. El cerebro es el más sensible, ya que puede sufrir daños irreversibles si la interrupción se prolonga más allá de 4-6 minutos. La parada cardiorrespiratoria puede estar causada por un infarto cardíaco, por asfixia, por inhalación de gases o humos tóxicos, por electrocución, por un corte de digestión, por sobredosis de drogas o por medicamentos, etc. Ante una parada cardiorrespiratoria, como veremos en unidades posteriores, es necesario iniciar en muy poco tiempo la resucitación cardiopulmonar (RCP) para intentar recuperar la respiración y la circulación espontáneas. **2.2. La evaluación de las funciones vitales** La evaluación del estado de la persona en primeros auxilios debe incluir siempre la evaluación neurológica y respiratoria, aunque también se podrán valorar la circulación, la temperatura corporal y el dolor. **2.2.1. La evaluación neurológica** La evaluación neurológica comprende la valoración del estado de consciencia y, si es necesario, la comprobación de la actividad sensitiva y motora. **El estado de consciencia** El estado de consciencia de la víctima es lo primero que se deberá evaluar, y así está recogido en los protocolos de atención. La consciencia es la capacidad que tiene una persona de recibir y evaluar información sobre sí misma y sobre su entorno. Por eso, al acercarse a la víctima, hay que hablarle en voz suficientemente alta o moverla con suavidad. Su respuesta indicará si su nivel de consciencia es normal o está deprimido. El nivel de consciencia orienta sobre la gravedad de la lesión cerebral e incluso sobre el pronóstico de la víctima. Pero, aparte de eso, si la persona está inconsciente, hay que tener en cuenta que su respiración y su circulación funcionan bastante bien, por lo que no es urgente iniciar la reanimación. En cambio, una persona inconsciente puede perder el control de sus funciones respiratoria y circulatoria en pocos minutos, y en tal caso deberemos atenderla como una emergencia. **Las actividades sensitiva y motora** El sistema nervioso recoge información a través de los sentidos (actividad sensitiva) y activa las respuestas motoras. Las lesiones en el sistema nervioso central o en los nervios sensitivos y motores pueden alterar estas funciones. Si se sospecha de alguna lesión, se deben explorar estas funciones. Para determinar si una persona tiene tales lesiones, se recomienda observar sus expresiones y realizar pruebas simples, como: - Pedirle que sonría para explorar el movimiento simétrico de los músculos faciales. - Pedirle que levante ambos brazos para verificar si hay parálisis parcial o completa en un lado del cuerpo. - Pedirle que pronuncie una frase significativa para explorar trastornos del habla, el lenguaje y el razonamiento. Cualquier referencia a un trastorno o dificultad en la realización de estas tareas debe levantar sospechas de posibles lesiones neurológicas graves, como un infarto cerebral. **¡Tenlo en cuenta!** Debes saber que el nivel de consciencia puede fluctuar en el tiempo y, especialmente, que puede deteriorarse con rapidez. **2.2.2. La evaluación de la respiración** La evaluación de la respiración tiene como misión asegurarse de que la persona respira y que lo hace con eficacia. De la respiración, lo prioritario es observar la frecuencia, pero también son importantes la profundidad de los movimientos y el dolor que causan: - La frecuencia respiratoria es el número de veces que una persona inspira cada minuto. Se mide observando cómo se ensancha y estrecha su tórax o cómo sube o baja su abdomen. Una persona adulta y sana ventila entre 12 y 16 veces por minuto en reposo, y de 20 a 30 veces por minuto en situaciones de enfermedad o un accidente. En los bebés y en los niños y niñas, la frecuencia es mayor: en recién nacidos es de 40 veces por minuto, pero a medida que crece, la frecuencia se va reduciendo. Hacia los 12 años, aproximadamente, ya ventilan como los adultos. - La amplitud o profundidad respiratoria es la cantidad de aire movilizado en cada inspiración y espiración --unos 500 cm³ cada vez--. Cuando se moviliza poco aire, decimos que la respiración es superficial o poco profunda. - El dolor con los movimientos respiratorios acompaña a las heridas, las fracturas, los esguinces, las lesiones pleurales o pulmonares, etc. **¡Tenlo en cuenta!** Las ventilaciones superficiales no aportan suficiente oxígeno a la sangre; por lo tanto, requieren una atención de urgencia. La ausencia de movimientos respiratorios es una emergencia que precisa una atención inmediata. **2.2.3. La evaluación de la circulación** La circulación se evalúa con la toma del pulso y de la presión arterial. La segunda difícilmente se mide en primeros auxilios, por lo que nos centraremos en la primera. El pulso es la dilatación de las arterias cuando se transmite el impulso de la contracción cardiaca. En una persona adulta y sana en reposo, las frecuencias normales están entre 60 y 70 latidos por minuto, pero la simple ansiedad por el accidente o la enfermedad acelera el pulso. Al igual que la respiración, la frecuencia cardiaca en la infancia es más alta. (Doc. 2.1) La ausencia de pulso---generalmente, debido a afección cardiaca, lesiones de los vasos sanguíneos o infecciones muy graves---es una situación de emergencia que necesita una atención inmediata. **Cambios en la frecuencia cardiaca con la edad** - De 0 a 6 meses: 100-140 latidos por minuto - De 6 a 12 meses: 100-120 latidos por minuto - De 1 a 6 años: 90-110 latidos por minuto - De 7 a 10 años: 80-100 latidos por minuto - De 11 a 14 años: 70-90 latidos por minuto - De 15 a 18 años: 65-80 latidos por minuto - Más de 18 años: 60-70 latidos por minuto **Dónde tomar el pulso** 1. **La arteria radial**: Se encuentra en la mitad externa de la cara anterior de la muñeca. Es el punto más utilizado porque es muy accesible. 2. **La arteria carótida**: Se encuentra en la mitad inferior de la cara lateral del cuello. 3. **La arteria humeral**: Se encuentra un poco por encima del pliegue del codo, en la cara interna del brazo. Es el punto utilizado para tomar el pulso en los lactantes. **¿Cómo tomar el pulso?** El pulso se debe tomar con los dedos índice y medio sobre el punto correspondiente a la arteria elegida, comprimiéndola contra el hueso. La presión debe ser la justa para notar la ola de dilatación de la arteria, sin comprimirla tanto que impida el paso de la sangre, ni tan poco que no sea perceptible. Una vez localizada, se pasa a medir su frecuencia, contando las pulsaciones durante 15 segundos y multiplicando el resultado por cuatro. **¡Tenlo en cuenta!** No tomes el pulso con el pulgar, porque tiene pequeñas arterias en el pulpejo y notarías tu propio pulso. **2.2.4. La temperatura corporal** La temperatura corporal normal oscila entre los 36 °C y los 37,5 °C. Cuando está por debajo de 36 o por encima de 39 se precisa atención médica, más urgente cuanto más lejos esté de estos valores. En algunas situaciones, puede ser necesario saber si la persona tiene fiebre o si se está enfriando. En primeros auxilios, probablemente no dispongamos de ningún termómetro, pero podremos valorar la temperatura corporal por aproximación. Lo haremos poniendo el dorso de nuestra mano sobre la frente de la víctima y, por comparación con la propia temperatura, valoraremos la existencia de un exceso de calor o de frío. También nos ayudarán las respuestas de la víctima sobre si se está enfriando o si tiene demasiado calor. Hay que tener en cuenta que tanto las personas mayores como los niños y las niñas pequeños tienen un riesgo más alto de que su temperatura suba o baje fuera de los límites normales. **2.2.5. El dolor** El dolor es un síntoma crucial porque indica las lesiones que ha sufrido la víctima. El dolor intenso puede provocar reacciones en el cuerpo que pueden llevar a la pérdida de consciencia. La reacción emocional de la víctima es proporcional a su sufrimiento. Es importante evaluar otros signos al valorar la causa de la lesión, como lesiones, quemaduras, hematomas y fracturas. A veces, una persona puede quejarse de dolor sin signos visibles, y en tales casos, es importante informar a los servicios de emergencia para asegurar una atención adecuada y recibir instrucciones apropiadas. Es fundamental calmar a la víctima y proporcionar instrucciones adecuadas, incluso si solo es por teléfono. **¡Tenlo en cuenta!** El dolor siempre necesita una atención urgente, más urgente cuanto más intenso sea. **2.3. ¿Cómo evaluar el estado de la víctima?** La evaluación del estado de la víctima comienza con una valoración de emergencia para determinar si la persona se encuentra en una condición que pone en peligro su vida. Si no es así, se realiza una evaluación más relajada. El texto también describe tres niveles de urgencia médica basados en el riesgo para la persona evaluada: 1. **Riesgo vital**: Las lesiones que sufre ponen en peligro su vida. 2. **Riesgo funcional**: Las lesiones no alteran sus funciones vitales, pero pueden dejarle secuelas si no se tratan correctamente. 3. **Sin riesgo**: Las lesiones evolucionarán espontáneamente hasta hacerle la plena recuperación. **2.3.1. La evaluación de emergencia** La evaluación de emergencia tiene como finalidad saber si la vida de la víctima corre un riesgo inminente. Ya hemos visto que la vida de una persona depende de que respire de manera eficaz y de que el corazón lata correctamente, funciones necesarias para que la sangre oxigenada llegue a todas las células, siendo el cerebro el órgano más sensible. Por eso la evaluación de emergencia se inicia comprobando si la persona está consciente y, si no lo está, se evalúa su respiración. **¡Tenlo en cuenta!** En situaciones de emergencia, la supervivencia de la víctima puede depender de las acciones inmediatas que emprenda la persona que la atiende. Por eso la evaluación de emergencia debe realizarse lo más pronto posible. **Valoración de la consciencia** Para valorar si la víctima está consciente, hay que sacudirla con suavidad por los hombros, como si se la despertase, preguntándole con voz suficientemente alta: «¿Te encuentras bien?». - Si responde de palabra o moviéndose, significa que no está inconsciente y que la sangre le llega al cerebro, y por lo tanto no está en peligro inminente. En este caso, se deberá seguir con la evaluación urgente. - Si no responde, significa que está inconsciente. En esta situación, como veremos más adelante, se tiene que colocar a la víctima en decúbito supino, abrirle la vía aérea y pasar a la valoración de la respiración. **Valoración de la respiración** Para valorar la respiración, primero hay que asegurarse de que la vía aérea esté despejada ---más adelante veremos cómo hacerlo--- y, después, explorar si hay respiración y si esta es eficaz. Esta comprobación se desarrolla mediante la estrategia de ver, oír y sentir (VOS). Se lleva a cabo acercando la mejilla a dos dedos de la boca de la víctima y simultáneamente: - Ver si se le mueve el tórax. - Oír si hay ruidos respiratorios. - Sentir en la mejilla el flujo de salida del aire. Este reconocimiento debe realizarse en diez segundos como máximo. En caso de que no se observe ninguna respiración, hay que iniciar la ventilación. Para que la respiración sea suficiente, además de ser eficaz, se debe comprobar que el tórax se eleva y desciende de forma regular. Asimismo, hay que asegurarse de que no se presentan signos de insuficiencia respiratoria, como son: respiración ruidosa, tiraje intercostal, cianosis, uso de músculos accesorios, etc. **La respiración agónica** La respiración agónica es débil, pesada, ruidosa y entrecortada, y ocurre en una persona inconsciente. Está presente hasta en el 40% de las víctimas en los primeros minutos después de una parada cardíaca. Las orientaciones del ILCOR de 2015 recomiendan que los operadores y las operadoras telefónicos de emergencias estén específicamente capacitados para ayudar al socorrista a reconocer si la respiración de la víctima es agónica. **2.3.2. La evaluación urgente** Si la evaluación de emergencia determina que la víctima no está en riesgo vital inmediato, se continuará con la evaluación urgente. La evaluación urgente se lleva a cabo cuando no existe riesgo vital y tiene como objetivo identificar, con el máximo nivel de detalle posible, las lesiones o daños que sufre la víctima. Esta evaluación requiere la exploración sistemática de las diferentes zonas del cuerpo. Deberá realizarse de manera metódica para no olvidar nada: se empieza por la cabeza, después el tronco ---tórax, abdomen y espalda--- y, para acabar, las extremidades. El reconocimiento lo realizaremos sin mover demasiado a la víctima, porque puede tener una hemorragia interna y porque determinados movimientos pueden causarle mucho dolor. Nos fijaremos especialmente en las lesiones visibles ---profundidad de las heridas, gravedad de las quemaduras, aspecto de las contusiones, etc.--- y también en el dolor que la persona siente. También hay que preguntar a la víctima, o a las personas que han presenciado el hecho, sobre las causas que lo han ocasionado, especialmente sobre el mecanismo de la lesión o los antecedentes de la enfermedad. Realizar esta evaluación adecuadamente permite recoger información precisa sobre los daños de la víctima, y esto será muy útil al solicitar ayuda o al aplicar las medidas de atención apropiadas. **Exploraciones para la evaluación urgente** **Explora**: - Cabeza - Tronco - Extremidades **Pregunta por**: - Enfermedades previas - Tratamientos médicos - Alergias - Comidas, bebidas o tóxicos ingeridos **2.4. Actuación en incidentes con múltiples víctimas (IMV)** En ocasiones, es posible encontrarse situaciones complejas, con varias víctimas, cada una con sus necesidades de atención. Puede ocurrir en accidentes de tráfico, en algunas intoxicaciones, en incendios, explosiones, terremotos, riadas, accidentes ferroviarios, etc. Estas situaciones suelen superar las capacidades y los recursos de las y los socorristas no profesionales, así que es importante mantener la calma y coordinarse con las personas que pueden ayudar hasta la llegada de los equipos profesionales ---emergencias sanitarias, cuerpo de bomberos o policía---, que se harán cargo de la situación. En cualquier caso, antes que nada, hay que asegurar la protección, tanto la propia como la de las víctimas y de otras personas que se encuentren en el lugar del siniestro, trasladándolas a un espacio seguro si es necesario. Después se procede a la evaluación y clasificación de las víctimas según las posibilidades de supervivencia y de mejora de su pronóstico, que se les puede dar con la prestación de la ayuda. **2.4.1. Evaluación de las víctimas** En situaciones con múltiples víctimas, la evaluación se realiza en dos fases: 1. **Primera fase**: Se pide a las víctimas que puedan moverse que se levanten y se dirijan a una zona segura designada. 2. **Segunda fase**: Se realiza una evaluación de emergencia para las víctimas que no pueden moverse, comenzando por los casos más graves. Esta evaluación debe hacerse en el lugar si es seguro, o trasladar a las víctimas a un área segura si es necesario. El objetivo de la evaluación es proporcionar una valoración inicial de la situación, incluyendo el número de víctimas, la gravedad de cada caso, la necesidad de atención y los equipos de emergencia necesarios. **2.4.2. Clasificación según la prioridad** Con el resultado de la evaluación, se realizará una clasificación o triaje de las víctimas, para decidir las prioridades de ayuda. El triaje es la clasificación de las víctimas en categorías en función de su pronóstico vital y funcional, para determinar el orden en que se las atiende y evacúa. Se aplica cuando no es posible prestar a todas las víctimas la atención que necesitan y, por tanto, se busca optimizar los recursos de atención disponibles para obtener los mejores resultados. Los equipos profesionales disponen de un sistema protocolizado de selección que asigna a cada víctima una tarjeta de un color, para identificar su prioridad: (Docs. 2.3 y 2.4) - Tarjeta roja. Significa máxima prioridad en la prestación de cuidados y en el traslado a un centro sanitario. - Tarjeta amarilla. Prioridad intermedia. Digamos que puede esperar algunos horas sin un empeoramiento grave de su pronóstico. - Tarjeta verde. Prioridad mínima. Porque sus lesiones son mínimas o, por el contrario, tan graves que difícilmente se podrá mejorar su pronóstico. - Tarjeta negra. Se aplica a las víctimas fallecidas. Algunos equipos, además, usan una tarjeta azul o gris para identificar a víctimas que han sobrevivido pero bajo posibilidad de supervivencia, y por tanto, se les prestará un tratamiento de sedación y se les enviará a cuidados paliativos. **Ejemplos de lesiones asociadas a tarjetas de triaje** 1. **Rojo (prioridad máxima)**: - Parada cardíaca presenciada. - Personas en choque o amenaza de choque. - Pérdida de consciencia o conmoción grave. - Heridas penetrantes en tórax o abdomen. - Fractura grave (pelvis, tórax, vértebras). 2. **Amarillo (requieren atención, pero su vida no corre peligro)**: - Hemorragia de más de 0,5 litros o difícil de detener. - Lesiones dorsales, aunque no esté lesionada la columna vertebral. - Personas conscientes, pero con un traumatismo craneal. - Fracturas abiertas. - Quemaduras graves, que afectan una superficie extensa o zonas vulnerables. 3. **Verde (prioridad mínima por lesiones menores)**: - Fracturas poco graves. - Heridas y lesiones menores. - Quemaduras graves de poca extensión o leves. 4. **Gris o azul (baja prioridad por baja posibilidad de supervivencia)**: - Quemaduras muy graves y extensas asociadas a lesiones craneales o torácicas mayores. - Lesiones craneales con exposición de masa encefálica y/o tórax inestable. - Personas con lesiones críticas múltiples y/o fracturas múltiples. - Lesiones medulares cervicales con muy baja sensibilidad ni movimientos. 5. **Negro (fallecidas)**: - Inconscientes, sin pulso ni respiración.