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CURSO TRIAJE DE ALTA RESOLUCIÓN Módulo 1 Generalidades del triaje PARA ENFERMERÍA DE URGENCIAS Tema 1: Introducción al triaje Raúl Sánchez Bermejo Miguel Garvi García  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias...

CURSO TRIAJE DE ALTA RESOLUCIÓN Módulo 1 Generalidades del triaje PARA ENFERMERÍA DE URGENCIAS Tema 1: Introducción al triaje Raúl Sánchez Bermejo Miguel Garvi García  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 2 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación ÍNDICE 1. Introducción................................................................................................................... 3 2. Historia del triaje................................................................................................................... 6 3. Estructura y organización de un servicio de urgencias hospitalario................................................................................................................... 9 4. Estructura y organización del área de triaje en un servicio de urgencias hospitalario.................................................................................................................. 14 5. Recomendaciones en triaje................................................................................................................. 19 6. Perfil y capacitación de la enfermera de triaje.................................................................................................................. 21 7. Aspectos legales del triaje................................................................................................................. 25 8. Bibliografía.................................................................................................................. 27  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 3 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación OBJETIVOS visto incrementados de forma puntual, durante el último año 2020, a causa de la pandemia ocasionada por la Covid-19, que ha azotado de forma amenazante a toda la humanidad. El funcionamiento de los SUH está determinado por la demanda, la estructura organizativa propia y la conexión con los otros niveles Conocer las bases fundamentadas del triaje. asistenciales. Determinar los requisitos de un sistema de triaje. Los servicios de urgencias constituyen uno de los pilares Presentar la evolución del triaje a lo largo de la historia. fundamentales sobre los que se sustenta el sistema sanitario, no Mostrar las características estructurales relacionadas con los sólo en España, sino a nivel mundial, y así lo han puesto de manifiesto servicios de urgencias en general y el triaje, en particular. numerosos informes, entre los que podemos destacar el emitido por Identificar las recomendaciones establecidas para la realización el Defensor del Pueblo en 2015. de un triaje estructurado Las cifras de asistencia sanitaria en urgencias muestran un Reconocer el perfil competencial establecido de la enfermera crecimiento año a año (Figura 1), lo que supone la necesidad de de triaje. utilizar de forma eficiente los recursos disponibles, tanto humanos Analizar las variables jurídicas más relevantes en relación con como materiales y estructurales, puesto que se tratan de recursos el triaje. finitos y deben ser utilizados de forma proporcional y garantizando una calidad asistencial adecuada. 1. INTRODUCCIÓN 31.000.000 30.000.000 La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la urgencia 29.000.000 sanitaria como “la aparición fortuita de un problema de salud, de 28.000.000 causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre 27.000.000 o de su familia”. Así, cada individuo percibe dicha urgencia como la 26.000.000 necesidad de una rápida atención y resolución a su problema a través de aspectos objetivos (gravedad y agudeza del proceso) y aspectos 25.000.000 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 subjetivos (conciencia de una necesidad inminente de atención). Figura 1. Total de urgencias atendidas en España. Fuente: Ministerio de Sanidad En los servicios de urgencias hospitalarios (SUH) se han producido (Diciembre 2020) https://pestadistico.inteligenciadegestion.mscbs.es/publicoSNS/C/ cambios importantes en las dos últimas décadas que, si bien se han siae/siae/hospitales/actividad-asistencial/actividad-urgencias  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 4 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación Como se observa en la imagen, los datos apuntan a un aumento El triaje es la llave de entrada a un sistema sanitario eficiente, y así lo incesante de la frecuentación, que se ha traducido en un incremento recoge, por ejemplo, la Sociedad Española de Medicina de Urgencias de pacientes atendidos diariamente que supera a cualquier otro y Emergencias (SEMES), quien, dentro del proceso de acreditación sistema de atención sanitaria. Esta situación suele desembocar con de los servicios de urgencias, establece la necesidad imperiosa facilidad en escenarios de saturación, siendo obligado, en estos casos, de disponer de un sistema de triaje o clasificación normalizado y dar respuestas organizativas concretas. universalizado para todos los servicios de urgencias y emergencias Para garantizar la calidad asistencial, se hace patente la necesidad de España. de realizar una atención reglada de los pacientes que acuden a los La necesidad de un sistema de triaje se hace patente por la servicios de urgencias, para lo que es indispensable el triaje. necesidad de regular la atención sanitaria dentro de los servicios Son muchas las definiciones que podemos encontrar sobre el de urgencias, con relación a los recursos disponibles y la situación término triaje, entre las que destacamos en primer lugar, la empleada clínica del paciente, en función de la urgencia y/o gravedad que por la Real Academia de la Lengua Española (RAE), que desde el éste presenta, puesto que todo paciente urgente no siempre es grave año 2016, incluyó en el Diccionario de la Lengua Española (DRAE) el y no todo paciente grave es siempre urgente. término triaje (con “j”) con una única acepción: la acción y efecto de La cualidad de urgencia de una patología o situación clínica de triar (escoger, separar, entresacar). Sin embargo, a la hora de hacer un paciente viene condicionada por el tiempo de demora hasta la una búsqueda bibliográfica, deberemos contemplar el vocablo atención definitiva sin que la situación conlleve un empeoramiento, “triage”, puesto que internacionalmente es el término más utilizado. mientras que la gravedad se encuentra determinada por el pronóstico Triaje es, por tanto, un neologismo que, etimológicamente, procede final. de la palabra francesa “trier”, cuyo significado es clasificar o repartir Uno de los objetivos básicos del triaje es establecer un nivel de los elementos de un conjunto, en grupos. prioridad de asistencia de los pacientes en los servicios de urgencia, El triaje ha sido definido por la OMS como la clasificación de los siguiendo los principios elementales equidad, justicia, equilibrio pacientes en grupos prioritarios, de acuerdo a sus necesidades y e imparcialidad, con la finalidad inequívoca de dar una atención a los recursos disponibles, siendo vital en el funcionamiento de los sanitaria más prioritaria a aquellos pacientes más urgentes y/o graves, SUH. así como la utilización eficiente de los recursos necesarios. Este nivel de prioridad no debe estar relacionado con el orden de llegada del El triaje es el proceso de valoración clínica preliminar que ordena paciente al servicio de urgencias (salvo situaciones en que ambos los pacientes en función de su urgencia/gravedad, antes de la pacientes presenten el mismo nivel de prioridad, en cuyo caso se valoración diagnóstica y terapéutica completa, cuyo fin último es atenderá en primer lugar al que ha llegado primero). Es por ello, que el garantizar la seguridad clínica del paciente ante una eventual espera triaje es un proceso metodológico que permite una gestión eficiente a ser atendido. Su objetivo no es la disminución de los tiempos de de los pacientes y de los recursos disponibles. espera, sino la mejora de la asistencia en dichos servicios.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 5 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación El triaje no es sólo un proceso que se realiza en los SUH, sino que Triaje estructurado: Hace referencia a la utilización de debe ser realizado en toda asistencia sanitaria en la que el número una escala de triaje que cumple unas características y una de pacientes que requieren asistencia sanitaria sea superior a los metodología establecida en base a algoritmos de decisión recursos disponibles. consensuados. Las premisas que debe cumplir un sistema Así pues, podemos hablar de algunas variedades del triaje, como de triaje estructurado son: validez, utilidad, fiabilidad y son: reproductibilidad. Se caracteriza por presentar 5 niveles de prioridad. Es además una herramienta objetiva que permite Triaje hospitalario: Proceso de clasificación de pacientes que medir, evaluar y mejorar el funcionamiento y el rendimiento acuden a los servicios de urgencias hospitalarios según su de un SUH. Permite una visión holística y lo convierte en un urgencia/ gravedad y determinando la prioridad en la atención. potente motor de cambio, modernización y mejora de los Triaje extrahospitalario: Realizado fuera del hospital, en foco servicios donde se aplica. y zona de asistencia del incidente. Se realiza habitualmente en situaciones de incidentes de múltiples víctimas. Puede ser realizado en primer lugar por personal no sanitario (triaje simple) o por personal sanitario especializado (triaje complejo de la víctima). Triaje telefónico: Realizado habitualmente en Centros de Coordinación Sanitaria. Es realizado por personal especializado y requiere amplios conocimientos tanto sanitarios como logísticos y de comunicación. Triaje avanzado: Es un tipo de triaje en el que la enfermera que lo realiza, una vez clasificado el paciente, tiene autonomía y competencia para realizar pruebas complementarias, procedimientos y/o administración de medicación, mediante la aplicación de protocolos o guías clínicas, antes de la visita médica reglada. Triaje multidisciplinar: Es el llevado a cabo por un equipo de La metodología del triaje puede parecer un proceso sencillo en profesionales, donde las competencias van más allá de una líneas generales, tal y como hemos visto anteriormente. Con el triaje mera clasificación del paciente, si no que tiene una metodología se pretende conocer el motivo de consulta del paciente y asignar similar a una consulta rápida o “fast track”. un nivel de prioridad, lo que conlleva una estimación de un tiempo  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 6 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación máximo en el que paciente debe ser atendido o reevaluado. Sin Pierre-Francois Percy (1754-1825) fue embargo, existen peculiaridades o factores propios del triaje, del un médico militar y profesor universitario servicio, del triador y/o del paciente que pueden influir en la atención parisino que desarrolló un sistema de de cada uno de los servicios de urgencias. ambulancias con cuatro ruedas usado para En España, esta actividad inicialmente desempeñada por el tratar exclusivamente a los oficiales heridos, personal médico, ha sido asumida en la mayoría de los hospitales por pero no a los soldados (1813). En uno de sus enfermeras, gracias, entre otros factores, a la aparición de sistemas diarios aparece por primera vez el término de triaje estructurados. “triage” con fines médicos. Dominique-Jean Larrey (1766-1894) fue 2. HISTORIA DEL TRIAJE un cirujano de la Revolución Francesa que llegó a ser cirujano de la Guardia Imperial, y al que se considera el verdadero artífice del Uno de los avances más significativos de la Medicina y Enfermería sistema de triaje, basado en la necesidad de de Urgencias en los últimos años ha sido sin duda la aplicación del evaluar y clasificar a los soldados heridos, triaje estructurado en los SUH. en independencia de su graduación, con la La práctica del triaje médico surge de las necesidades de la guerra y máxima celeridad. sus orígenes están íntimamente relacionados con los requerimientos Fue a comienzos de 1792 cuando aparece por vez primera el militares. Fue a comienzos del siglo XVIII cuando surge la necesidad de concepto de triaje en un manual sanitario militar francés y será a establecer prioridades y estratificar riesgos en el campo de batalla. En lo largo de los siguientes cuatro años (1792-1801) cuando se desarrolla ese momento los soldados heridos dependían de sus compañeros y plenamente. Para entender su aparición es preciso analizar el la mayoría fallecían antes de recibir ayuda sanitaria. Durante los siglos escenario político del momento. Fue durante estos cuatro años anteriores los soldados heridos en el campo de batalla no recibían cuando Napoleón realizó sus expediciones militares a Egipto y Siria, ninguna atención sanitaria y, probablemente, de haberla recibido, en donde sufrió los envites del mal tiempo, la aparición de plagas y habría sido inefectiva. el acoso del ejército británico. Al final de la campaña, el balance fue La mayoría de los historiadores coinciden en que fueron dos desolador; una tercera parte de la tropa francesa había fallecido a médicos de los ejércitos napoleónicos los primeros en implementar consecuencia de las heridas de guerra o por enfermedades. un sistema formal de triaje para determinar la prioridad terapéutica La primera noticia que tenemos de la instauración del triaje de un militar herido en el transcurso de un acontecimiento bélico: en una contienda militar fue durante la batalla de Jena (1806). El Pierre-Francois Percy y Dominique-Jean Larrey. sistema empleado categorizaba a los heridos en tres grados, según  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 7 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación la severidad de las heridas de los soldados, con independencia de su lo tanto, eran enviados al hospital más cercano para ser atendidos y rango: herida peligrosa, herida menos peligrosa y herida leve. Con esta luego devueltos a sus unidades. clasificación los soldados que no tenían posibilidad de recuperarse debían ser abandonados a su suerte en el campo de batalla y sólo debían llevarse al hospital aquellos que pudiesen sobreponerse a las heridas. Con este novedoso sistema disminuyó de forma sustancial la mortalidad en el campo de batalla. En las memorias de Larrey sobre la campaña de Rusia (1812), el galeno establece una normativa para clasificar a los pacientes: “los que están peligrosamente heridos deben recibir la primera atención, sin tener en cuenta rango o distinción. Los que están heridos en menor grado pueden esperar hasta que lleguen sus hermanos de batalla; los que están gravemente mutilados y no han sido operados y vestidos, no sobrevivirán muchas horas; rara vez hasta el día siguiente”. El cirujano naval británico John Wilson realizó una contribución importante a la clasificación militar. En 1846, argumentó que para hacer más eficaces sus esfuerzos, los cirujanos debían centrarse Figura 2. Sello del 200 aniversario del nacimiento de Nikolai Pirogov en aquellos pacientes que necesitaban tratamiento inmediato y que éste tuviese probabilidades de éxito, y aplazarlo en los que presentasen heridas menos graves y en aquellos cuyas heridas eran Fue precisamente durante esta contienda cuando, por primera probablemente fatales con intervención inmediata o sin ella. vez, las enfermeras realizaron labores de triaje, una tarea exclusiva La Guerra de Crimea (1853-1856) fue un conflicto armado que se hasta ese momento de los médicos, en concreto de los cirujanos. libró entre el Imperio ruso contra una coalición formada por Francia, El primer año de la Guerra Civil Estadounidense o Guerra de Reino Unido, el Imperio otomano y el reino de Cerdeña. Durante el Secesión (1861-1865) fue desastroso para el ejército de la Unión sitio de Sebastopol (1854) el doctor Nikolai Ivanovich Pirogov (1810- porque no contaba con el suficiente personal sanitario y estaban mal 1881), considerado el fundador de la cirugía de campaña, elaboró un organizados. A partir del segundo año, el doctor Jonathan Letterman método de triaje clasificando a los heridos en: los casos sin solución, (1824-1872) desarrolló un sistema efectivo con procedimientos de que eran relegados al cura y al cuidado de las enfermeras, los que atención estandarizados para atender y evacuar a los heridos en necesitaban operaciones urgentes, aquellos cuyas operaciones coordinación con un sistema de ambulancias. Con su metodología podían posponerse uno o dos días y, por lo tanto, eran evacuados a consiguió disminuir de forma efectiva la mortalidad en el campo de un hospital cercano, y los heridos leves que podían caminar y, por batalla.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 8 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación Sin embargo, no será hasta la primera Guerra Mundial (1914- Por otro lado, en la sanidad militar francesa se desarrollaron los 1918) cuando se hizo rutinario el uso del triaje de guerra, donde se “autochir”, camiones con un remolque con posibilidad de hospitalizar determinaba que pacientes debían ser evacuados rápidamente del pacientes y hacer cualquier tipo de cirugía en el campo de batalla. Se campo para recibir tratamiento adecuado. Los cirujanos militares desplazaban a cualquier lugar de forma rápida para poder recoger perfeccionaron continuamente sus protocolos de evaluación. y tratar a los heridos en la zona de combate disminuyendo hasta un La aparición de nuevas armas mortales que incluían tanques, 50% la mortalidad, principalmente en heridas abdominales. Imagen 2 ametralladoras y gases venenosos, creó un número sin precedentes de Durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945) aparecen bajas masivas potencialmente tratables que requerían ser clasificadas. armas adicionales, incluyendo mejores tanques, apoyo aéreo y Para ello se creó un dispositivo sanitario compuesto de puestos de nuevos tratamientos, que incluían plasma y penicilina. Los médicos socorro y triaje, medios de evacuación y centros especializados en la militares desarrollaron nuevos y más detallados protocolos para retaguardia con equipos adecuados y con objetivos bien definidos evaluar y clasificar a las víctimas en base a conceptos previos que (Figura 3). ya encontraban claramente aceptados, como que el tratamiento integral debía realizarse lo antes posible, al igual que la evacuación rápida y la reposición de líquidos en el campo de batalla; además, el uso de morfina para tratar el dolor ya estaba totalmente protocolizada y se empezaba a emplear antibióticos inicialmente tras sufrir heridas graves que mejoraban el pronóstico de las cirugías. De esta forma nace la figura del paramédico, con formación en primeros auxilios, administración de medicación y realización adecuada de evacuaciones. Durante el principio de este periodo, las guerras seguían marcando una necesidad de mejora en el triaje, en la atención precoz y en la adecuada evacuación de los heridos. Durante la Guerra de Corea (1950-1953) se continuó con una atención en el campo de batalla; también se creó un buque-hospital y finalmente hospitales de campaña tipo M.A.S.H. (Mobyle Army Surgycal Hospital, es decir, “Hospital Quirúrgico Militar Móvil”). Además, se instauró el transporte aeromédico básico, aunque sin atención sanitaria en el aire, lo que Figura 3. Primera Guerra Mundial. Cerca del frente, un carro-ambulancia de la permitía una rápida evacuación de los heridos que serían atendidos Cruz Roja húngara, recoge a los heridos y les proporciona los primeros auxilios antes en Tokio. de ser evacuados. ICRC Photo Library https://www.icrc.org/fr/document/150-ans- daction-humanitaire-les-moyens-de-transports Posteriormente, durante la Guerra de Vietnam (1955-1975), se  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 9 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación avanzó en el transporte multicausal con helicópteros medicalizados El Sistema Español de Triaje (SET) avalado por la Sociedad y pilotos entrenados en este tipo de transporte, donde se iniciaba Española de Medicina de Urgencias y Emergencias a partir del tratamiento aéreo, mejorando considerablemente el pronóstico de Modelo Andorrano de Triaje (MAT): MAT-SET. los heridos en combate evacuados. De esta forma, el tiempo promedio En España, desde finales del siglo pasado, se han desarrollado y desde la lesión hasta su atención definitiva se redujo de 12-18 horas en evolucionado distintos sistemas de triaje para mejorar los servicios la Segunda Guerra Mundial, a 2-4 horas en Corea y a menos de 2 horas de urgencias hospitalarias españoles, dando lugar a cambios en Vietnam. estructurales y conceptuales en torno a las funcionalidades del Hoy en día resulta impensable imaginar los servicios de triaje. A pesar de ello, la forma de realizarlo y las escalas utilizadas urgencias sin un sistema de triaje. El triaje se ha realizado, formal o varían ampliamente entre los diferentes SUH dependientes de cada informalmente, desde que existen los SUH, y es una práctica inherente comunidad autónoma. al trabajo en urgencias. Sin embargo, no podemos hablar de una descripción sistemática del triaje hasta que E. Richard Weinerman lo introdujo en Baltimore en 1964 para aplicarse en los hospitales con la población civil. 3. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN La evolución de los sistemas de triaje tiene un rápido ascenso en DE UN SERVICIO DE URGENCIAS los Estados Unidos, hacia los años 70, con la aparición del concepto HOSPITALARIO de víctima de trauma mayor, que dará pie al manejo de este tipo de pacientes en un hospital especializado. Se inicia la conceptualización Los SUH son los servicios más complejos del hospital, puesto de que, a mayor complejidad de la lesión, mayor debe ser el nivel del que deben de estar preparados para dar respuesta a problemas de centro de atención. Pero no será hasta los años 90 cuando se utilicen salud muy diversos: médicos y quirúrgicos, graves y menos graves, escalas con 5 niveles de priorización. La aplicación de estas escalas propios de especialidades o generales. Igualmente, deben responder parte de un concepto básico en triaje: “Lo urgente no siempre es a los picos de presión asistencial, a los incrementos de demanda grave y lo grave no es siempre urgente”. Esto hace posible clasificar estacionales o la excepcionalidad de las emergencias colectivas y las a los pacientes a partir del “grado de urgencia”. situaciones de catástrofes. Actualmente se reconocen cinco modelos de triaje estructurado: El funcionamiento de los SUH va a estar determinado por la La Australian Triage Scale (ATS). demanda asistencial, la estructura organizativa propia y la conexión La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale con los otros niveles asistenciales. Por ello, es necesario disponer de (CTAS). espacios con unas características apropiadas, unos circuitos muy bien El Manchester Triage System (MTS). definidos y un alto nivel de coordinación con otros servicios y áreas del hospital, como son el bloque quirúrgico, las unidades de cuidados El Emergency Severit Index (ESI).  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 10 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación intensivos, el laboratorio y el servicio de diagnóstico por imagen. espacios adecuada a su volumen de frecuentación, población cubierta Los SUH tienen unas características propias, que los diferencian y a la cartera de servicios del centro hospitalario. Su diseño y tamaño claramente de otros niveles y servicios asistenciales, y que dificultan y estará dimensionado según el volumen de urgencias previsible hacen más compleja su gestión: en función del número de población asignada y la idiosincrasia del entorno. Funcionan ininterrumpidamente las 24 horas del día durante los 365 días del año. En relación a la ubicación del SUH, se deben seguir una serie de recomendaciones generales: No presentan limitaciones o barreras para su acceso y, por tanto, están obligados a atender a pacientes con patología Exteriormente: debe ser fácilmente identificable desde el no urgente, lo que puede suponer en muchos hospitales más exterior. De acceso rápido y sencillo, es conveniente que del 70% de las urgencias (más de la mitad de los usuarios que la entrada exterior al servicio, esté claramente señalizada e acuden a urgencias lo hacen por iniciativa propia y de forma iluminada, siendo específica e independiente de otras con directa). las que cuente el edificio. Este acceso desde el exterior debe distinguir la llegada de pacientes que acuden por su propio pie, Atienden una demanda imprevista, pero parcialmente de aquellos que son trasladados mediante transporte sanitario previsible estadísticamente, que debe ser priorizada y donde especializado (ambulancias) o llegan por sus propios medios. el factor tiempo es vital en muchos casos. Son la principal vía de ingreso hospitalario, generando una presión de urgencias. Son servicios centrales, puesto que es el centro de unión con otras unidades imprescindibles y donde se requiere una colaboración recíproca con todos los servicios de un centro hospitalario. El sistema de gestión de un SUH debe tener bien definidos cuáles son sus recursos físicos, humanos y materiales. Pero no sólo debe contar con ellos, sino también optimizar su utilización mediante una idónea estructuración, la organización del servicio y de sus profesionales. La estructura física que constituye el área de urgencias estará integrada por todo aquello necesario para una demanda asistencial urgente. Cada área cuenta con una estructura y distribución de  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 11 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación Debe contar con marquesina y cortavientos, y capacidad para básicas a las que todo servicio debe dar respuesta con el que actúe bajo techo, al menos, una ambulancia en su función diseño y características de sus espacios y elementos. de carga y descarga de pacientes. Igualmente, el acceso La organización física de la unidad se tiene que adaptar al deberá situarse próximo y comunicado directamente con la proceso de atención de pacientes urgentes, por lo que dispondrá helisuperficie, en el caso de que ésta no se encuentre sobre la de una estructura secuencial desde el acceso directo del exterior, propia estructura del hospital. hasta la circulación interna del hospital. De esta manera, tras la zona Interiormente: situado en la planta baja del hospital, debe ser de acceso exterior, se encuentra la zona de recepción, con sus un servicio único y correctamente diferenciado, con buena espacios para admisión y clasificación o triaje; luego se dispone la comunicación con el resto del centro hospitalario (fácil y rápida) zona consultas, exploración, diagnóstico y tratamiento. En el área y de distribución interna unidireccional. Deberá disponer de más interna del SUH, se suele localizar la unidad de observación. una señalización corporativa identificativa homologada, en La estructura del SUH mantiene, por tanto, un diseño longitudinal formato, tamaño, tipo de letra, colores, etc., que permita la en el que se avanza desde las zonas de menor necesidad de recursos correcta localización de las áreas y zonas de trabajo del servicio, hacia las más complejas, con excepción del área destinada a las así como las áreas de riesgo y de acceso restringido. emergencias o salas de reanimación, que se encuentra en una zona Accesibilidad: el usuario ha de ser considerado con todas sus central, donde se garantice la atención, tanto de los pacientes capacidades y discapacidades, y, por tanto, la utilización del que llegan inicialmente a la urgencia y requieren maniobras de edificio implica necesariamente la accesibilidad. Precisamente, estabilización y/o reanimación, como los ya existentes dentro del garantizar el acceso y el uso del edificio son las dos exigencias servicio de urgencias (Figura 4). Alta domiciliaria Acceso peatonal Entrada Admisión Triaje Circuito general Boxes/Consultas Observación sillones Alta domiciliaria Acceso en vehículo Polivalentes Circuito Circuito de atención de atención crítica crítica Observación camas Box de reanimación Figura 4. Flujograma del proceso de atención de urgencias en un SUH. Ingreso hospitalario  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 12 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación Dentro de un SUH podemos delimitar una serie de áreas bien dimensionadas y disponer de servicios suficientes para estructurales como son: los acompañantes, así como aquellos elementos y paneles de Área de recepción: Se encontrará junto a la puerta de acceso información que pueden hacer la espera más llevadera. del SUH. Contará con la presencia mantenida de celadores, Área de triaje: tanto desde el punto de vista estructural como quienes serán los encargados de facilitar el acceso de pacientes funcional, el área de triaje ha de ser la puerta de entrada del que presenten algún tipo de limitación en la movilidad. Tendrá servicio de urgencias, debiendo ubicarse en la proximidad de visión directa a la zona de acceso de vehículos, para ayudar a la entrada de pacientes al servicio, habitualmente contigua al la movilidad de aquellos pacientes que así lo requieran. área de admisión de pacientes y a la sala de espera. Área de admisión: En ella se realizará la filiación de todo paciente que acude al servicio de urgencias. Dicha filiación se realizará por personal administrativo, sin necesidad de requerir ningún tipo de información clínica del paciente. Su limitación de información se encuentra restringida debido a que no se trata de personal sanitario. Si es posible, es de gran importancia constatar de forma activa la filiación del paciente con un documento identificativo. Sala de espera: su función es acoger a los pacientes y acompañantes de los pacientes mientras estos permanecen en la zona asistencial. No hay que olvidar la importancia del gran volumen de personas que supone el acompañamiento familiar del paciente, por este motivo, las áreas de espera deben estar Área de información: la existencia de personal específico de información a pacientes y acompañantes genera mayor grado de satisfacción y reduce la incertidumbre durante la espera. Está formado por personal no sanitario, puesto que la información clínica, así como la evolución del paciente, correrá a cargo del personal sanitario responsable, según su grado competencial. Box de reanimación o emergencia: debe contar con todos los recursos necesarios para la atención del paciente emergente, inestable, en parada cardiorrespiratoria, politraumatizado o afección grave, hasta conseguir la estabilización.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 13 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación Área de consultas: Formada por una serie de boxes, que con sillones, con la finalidad de optimizar espacios, dependerá del volumen asistencial de cada servicio, donde el paciente permanecerá sentado mientras se le así como la idiosincrasia y peculiaridades en cuanto a las administra tratamiento, se valora la evolución y se esperan diferentes especialidades integradas en la unidad. En las los diferentes resultados de pruebas complementarias. consultas se realizará la anamnesis, valoración, exploración, ̵ Zona de observación más prolongada o de camas: en administración de tratamiento y cuidados iniciales, así como ella se ubicarán aquellos pacientes que lo requieran por algunas de las pruebas complementarias realizadas in situ. su nivel de prioridad y necesiten estar en una cama para Área de boxes: En algunos SUH forma parte conjunta del área una mejor observación de su evolución. de consultas. Si bien, la finalidad de estos boxes se hace más Él área de observación debe contar con una dotación de específica según cada especialidad (traumatología, urología, personal permanente para asegurar la continuidad asistencial psiquiatría, oftalmología, otorrinolaringología, etc.) y en ellos el y realizar una vigilancia estrecha de los pacientes. En la paciente puede permanecer de forma más prolongada, incluso misma se deberá garantizar en todo momento la privacidad e hasta la realización de un tratamiento definitivo. intimidad del paciente. Se estima que la zona de observación Salas de curas: Es importante contar con unas salas de curas de camas debería representar en torno al 20% de la media de específicas, con material para la realización de curas, suturas urgencias diarias. En la zona de observación se deberá contar y manejo del paciente con lesiones que afectan a la solución con camas específicas para aquellos pacientes que requieran de continuidad de la piel. Se recomienda contar con al menos algún tipo de aislamiento, en cualquiera de sus formas. dos salas diferenciadas, una para la realización de curas “sucias”, Área de servicios comunes: con despachos, biblioteca, sala de (aquellas potencialmente contaminadas como pueden ser estar, aseos, taquillas, dormitorios para el personal de guardia, úlceras por presión, abscesos, etc.) y otra para heridas limpias y farmacia, lencería, depósito para camillas y sillas de ruedas, a priori no contaminadas. almacenes varios, etc. Área de observación: Tiene como finalidad el estudio, Todas estas áreas deben tener un flujo o circuito asistencial valoración evolutiva y estabilización de los pacientes con debidamente preestablecido, de forma que la atención urgente se diferentes patologías. Se recomienda que la estancia de los preste del modo más adecuado y en el lugar más idóneo. pacientes en este área no se prolongue más allá de las 24 Teniendo en cuenta la situación de pandemia causada por la horas desde su llegada al servicio de urgencias, teniendo COVID-19, se ha puesto de manifiesto la necesidad imperiosa en cuenta los requerimientos individuales de cada paciente. de disponer de sistemas de gestión de pacientes en circuitos o Transcurrido dicho tiempo el paciente debería, o bien ingresar, flujogramas delimitados, según las características específicas que o bien ser dado de alta. Dicho área puede estar dividida en este tipo de pacientes requieren. Para ello se valorará el riesgo de varias zonas según las necesidades asistenciales de cada contagio que supone el paciente según sus manifestaciones clínicas paciente: y criterios de contacto estrecho o bien porque ya se encuentra ̵ Zona de cuidados mínimos: habitualmente habilitada diagnosticado de infección activa por SARS-CoV-2.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 14 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación 4. ESTRUCTURA Y ORGANIZACIÓN DEL ÁREA DE TRIAJE EN UN SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIO ENTRADA Sala de espera Sala de espera familiares pacientes Uno de los elementos esenciales dentro de la organización estructural de los SUH son las salas de triaje. Requieren de una ubicación específica y un acceso determinado, así como de una Boxes / Consultas Triaje Admisión dotación de recursos materiales imprescindible. La finalidad es poder garantizar la seguridad, calidad y eficiencia en la atención sanitaria urgente a los pacientes que acuden a un SUH. Sillones El área de triaje es el núcleo esencial en la atención sanitaria urgente; por ella deben pasar todos los pacientes que acuden al Aislamiento SUH, pues desde la misma se realiza la distribución eficiente de Control Observación los pacientes, teniendo en cuenta los recursos disponibles en cada camas momento según el nivel de prioridad establecido. Control El área de triaje deberá disponer de uno o varios espacios Salas de curas específicos, según las necesidades de cada SUH. Si bien, en Servicios determinadas ocasiones se podrá realizar fuera de dicho área si las comunes Box parada necesidades asistenciales lo requieren. Observación Es importante recordar que el triaje no es un espacio, sino un camas proceso continuo. Radiología Los boxes de triaje deben localizarse en la entrada del SUH, entre Figura 5. Plano de distribución de las áreas estructurales de un SUH. la zona de admisión y la zona de consultas. Deben estar ubicados de tal manera que permitan la visión de la zona de entrada y de la sala de espera y que, además, aseguren un acceso rápido a la zona de  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 15 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación box de emergencias o reanimación, en el caso de que fuese preciso. Por otro lado, y dado que el triaje es un proceso dinámico, a menudo Fuera de la zona asistencial, junto al área de triaje, deberá existir será necesario mantener una observación constante y reevaluar una sala de espera general para la estancia específica de todos periódicamente a los pacientes ubicados en la sala de espera; es por aquellos pacientes que aún no han sido atendidos por un médico, así ello por lo que deberá contar con los recursos disponibles para ello. como de sus acompañantes. Dado que la permanencia de pacientes Los boxes de triaje han de disponer de un tamaño adecuado, y acompañantes en los SUH puede prolongarse durante horas, y aunque no existe un consenso general en cuanto a las dimensiones aceptando que el paciente es el eje central de nuestra actuación, no de estas salas. La Sociedad Española de Medicina de Urgencias cabe duda que poder proporcionar una espera adecuada es una y Emergencias SEMES, a través de su manual de Estándares de responsabilidad del centro sanitario. Acreditación para Servicios de Urgencias Hospitalarias marca un El profesional al cargo del triaje, con ayuda de pantallas mínimo 9 m2 de superficie útil. Sin embargo, el Ministerio de Sanidad informativas y/o personal de información si lo hubiera, deberá y Política Social, en su documento Estándares y Recomendaciones de proporcionar información continua de los tiempos de espera la Unidad de Urgencias Hospitalarias, eleva hasta 24m2 la superficie aproximados (Figura 6). útil que debe tener cada box de triaje. En cuanto al número de boxes de triaje, la SEMES, en su manual del Sistema Español de Triaje (SET), establece unas recomendaciones basándose en el cálculo realizado sobre la actividad desarrollada en términos de número de visitas anuales, así como los picos de trabajo estimados. En el cálculo estimado de los picos de trabajo, se tienen en cuenta: Los picos mensuales de carga de trabajo (representado por el número máximo de pacientes que se asisten mensualmente en un SUH). La media diaria del pico mensual de carga de trabajo (número medio de pacientes que se atienden en el mes de máxima demanda asistencial). El pico diario de carga de trabajo. El pico de carga de trabajo por turno. Así se establece que, estadísticamente, son necesarios un determinado número de puestos de triaje según el número de Figura 6. Pantalla informativa en el área de triaje. urgencias anuales (Tabla 1).  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 16 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación Así, un SUH con un número superior a 50.000 urgencias anuales Tabla 1. Número de boxes de triaje en función de la frecuentación anual deberá disponer de al menos un puesto de triaje, que se verá incrementado de forma proporcional a medida que se incrementa el Pacientes anuales Boxes de triaje número de urgencias. Es por ello por lo que todo SUH deberá disponer de alternativas a las salas de triaje, que deberán ser habilitadas 10.000 0,2 cuando la demanda asistencial se vea incrementada. Además, hay 15.000 0,3 que tener en cuenta que se establece como requisito mínimo que 20.000 0,4 todo paciente debe ser valorado y clasificado en los 10 primeros 25.000 0,5 minutos de su llegada al SUH y que, de media, se establece que el 30.000 0,6 tiempo necesario para llevar a cabo un triaje es de 5 minutos. 35.000 0,7 40.000 0,8 El diseño de las salas de triaje atenderá preferentemente a lograr 45.000 0,9 unas condiciones de privacidad, confort y seguridad acordes con 50.000 1 la naturaleza de esta actividad, permitiendo la intimidad para un breve examen clínico y/o información confidencial, y facilitando la 55.000 1,1 inmediatez de la atención y la rotación de los pacientes. 60.000 1,2 65.000 1,3 Dispondrán de dos puertas de acceso: una de acceso para los 70.000 1,4 pacientes y otra hacia la zona asistencial, para uso del propio 75.000 1,5 personal de triaje. La primera debe permitir la entrada con comodidad 80.000 1,6 de camillas y sillas de ruedas (manteniendo una anchura de 1,2 m 85.000 1,7 como mínimo). 90.000 1,8 La iluminación en el box de triaje tiene dos objetivos 95.000 1,9 fundamentales: garantizar las óptimas condiciones para desarrollar 100.000 2 las tareas correspondientes y proporcionar una atmósfera en la que 105.000 2,1 el paciente se sienta confortable. La sala dispondrá preferiblemente 110.000 2,2 de luz natural directa o indirecta, con privacidad exterior y, además, 115.000 2,3 contará con luz artificial en el techo, con un nivel general de 120.000 2,4 iluminación de 500 luxes y 750 luxes en el área de exploración. En 125.000 2,5 cuanto a los tonos, se recomienda un tono neutro de la fuente de luz, que evite la aparición de reflejos en las pantallas de ordenador y en el aparataje de electromedicina.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 17 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación La sala deberá estar debidamente ventilada y climatizada, obtenidos al software de apoyo al triaje. evitando situar las rejillas de expulsión de aire climatizado sobre el Manguitos para la toma de la presión arterial de tamaño puesto de trabajo del profesional y los asientos para el paciente y estándar, obesos y pediátricos. acompañante. La temperatura de diseño debe ser de 25ºC. Glucómetro. Todas las superficies (paredes y suelos), tendrán que facilitar la Otoscopio. limpieza con desinfectantes hospitalarios sin que sufran deterioros, Fonendoscopio. y con propiedades acústicas que reduzcan la transmisión del sonido. Electrocardiógrafo. No deben existir barreras arquitectónicas que impidan el acceso y uso de estas salas. b. Sistema de comunicaciones: que debe ser eficaz, inclusivo La sala de espera general deberá contar con la capacidad y acorde con la legalidad en cuanto a la privacidad y protección de suficiente para satisfacer la presión asistencial media del servicio, datos del usuario. disponiendo del espacio necesario para una espera confortable. Debe Teléfono: que permita la comunicación directa con las disponer de un espacio suficiente para evitar las aglomeraciones y restantes áreas del SUH. poder dividir a los pacientes en función del tipo de dolencia y afección. Pantallas de información: permiten proporcionar información El espacio mínimo recomendado entre pacientes suele ser de 1,5 en tiempo real acerca de los tiempos de espera según m, teniendo en cuenta que las salas de espera hospitalarias deben prioridades. Por otro lado, permiten gestionar la llamada dimensionarse en función a los cálculos de ocupación de 2 m2 por anónima de pacientes tanto al box de triaje como a las persona que establece el Código Técnico de la Edificación del consultas, mediante la entrega en admisión de tickets Ministerio de Fomento. anonimizados con códigos alfanuméricos, evitando vulnerar El box de triaje debe contener todo el equipamiento y la Ley Orgánica de Protección de Datos (LOPD) haciendo material necesario para realizar en él las tareas propias del triaje, llamamientos de los pacientes por sus nombres y apellidos a proporcionando así una asistencia rápida, segura y efectiva. Esta sala viva voz o por megafonía. estará dotada de: Megafonía: a pesar de seguir incumpliendo la LOPD, se continúa haciendo uso de la misma en aquellos casos en a. Equipamiento de exploración básico: los que, tras varios avisos consecutivos a través del sistema Báscula para adultos y pediátrica. de gestión de turnos establecido, el paciente no acude a la Monitor multiparamétrico: tensión arterial, frecuencia llamada por el código asignado y se le llama utilizando su cardiaca, saturación de O2 y temperatura. Idealmente, el nombre y apellidos. monitor deberá de disponer de conectividad ethernet o Avisadores lumínicos y por vibración para discapacitados wifi, para permitir el volcado de datos de los signos vitales auditivos y visuales. Garantizan una correcta atención y evitan  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 18 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación la pérdida de turnos o el retraso en la asistencia por parte del quedarán asociados directa e inequívocamente al paciente, personal sanitario a pacientes con discapacidad (Figura 7). evitando eventos adversos no intencionados en la atención al mismo. Software de apoyo al triaje: con un interfaz intuitivo, debe facilitar el proceso de triaje y reducir el tiempo empleado en aplicar el algoritmo del sistema estructurado de triaje adoptado por el SUH. d. Mobiliario: Mesa con cajonera. Sillón ergonómico con ruedas para el profesional. Sillas tipo confidente para el paciente y acompañante. Camilla de exploración. Figura 7. Sistema de llamadas mediante vibración, señal acústica y luminosa. Lavamanos. Dispensador de jabón. Bucle magnético: es un sistema de ayuda auxiliar para usuarios Dispensador de toallas de papel. de prótesis auditivas (audífonos y/o implantes) que facilita la Papelera. accesibilidad auditiva en el entorno, mejorando la percepción de la información sonora de todo tipo y del lenguaje. Contenedor de residuos sanitarios. Vitrina de instrumental. c. Equipo informático: Mesita auxiliar con ruedas. Ordenador e impresora. Cortina de separación o biombo. Lector de códigos para la identificación del paciente mediante el uso de pulseras con identificadores inequívocos. e. Material de curas y medicación, así como material para Este procedimiento de seguridad, que permite conocer recogida de muestras. en todo momento la filiación del usuario del SUH, puede f. Equipos de protección individual: la enfermera encargada del complementarse mediante la identificación automatizada triaje debe observar las precauciones convencionales para el control basada en códigos de barras. De esta manera, y gracias al de las infecciones en cualquier situación en la que pueda producirse escaneado de la pulsera del paciente mediante un dispositivo exposición a sangre u otros líquidos corporales, sin olvidarnos de todas lector de códigos, todos los procedimientos (toma de las medidas que deberá llevar a cabo para minimizar los posibles constantes, recolección de muestras, realización de ECG, etc.) contagios relacionados con la COVID-19.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 19 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación 5. RECOMENDACIONES EN TRIAJE La disponibilidad de un sistema de triaje es considerado como un indicador de calidad de riesgo-eficiencia para los SUH. Disponer de unas recomendaciones consensuadas sobre este proceso permitirá una mejora de la percepción de los profesionales de los SUH, así como un amparo “legal”. El Grupo Nacional de Triaje de SEMES elaboró, consensuó y publicó unas recomendaciones científicas con la finalidad de sentar las bases del perfil y capacitación idónea de los profesionales de triaje, así como los requisitos exigibles tanto al triaje en sí, como al método, como a la herramienta de ayuda, teniendo en cuenta una serie de indicadores de calidad del proceso asistencial (Figura 8). Los SUH son muchas veces la puerta de entrada de pacientes con enfermedades contagiosas, por lo tanto, la evaluación de cualquier paciente debe siempre realizarse teniendo en mente la posibilidad de que sufra una infección. Cuando se sospecha que el paciente tiene una enfermedad contagiosa, deben tomarse las medidas de precaución pertinentes para evitar el contagio de los demás pacientes, del personal y de los acompañantes. Guantes, mascarillas y batas. Buzos de protección. Pantallas de protección. g. Material de emergencias: Cánulas de orofaríngeas (Guedel®), torniquetes, etc. h. Oxigenoterapia y aspiración: Conexión de O2 y vacío encastradas en la pared del área de exploración. Gafas nasales, mascarillas de alto flujo y de alta concentración. Figura 8. Recomendaciones sobre el triaje. Grupo Nacional de Triaje SEMES.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 20 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación Uno de los pilares fundamentales que marcan la seguridad y la calidad del proceso del triaje es quien lo lleva a cabo, tal y como Tabla 2. Tiempos de espera según sistemas profundizaremos en el siguiente apartado. La enfermera es el Nivel de SET-MAT profesional que con mayor frecuencia realiza las funciones de triaje, MTS SET-MAT prioridad CTAS ATS para lo cual se le requiere un perfil competencial, unas habilidades y una formación complementaria que se encuentran definidas en Crítico Inmediato Inmediato Inmediato (98%)* Nivel I estas recomendaciones. Inmediato enfermería La existencia de un método de triaje estructurado en un SUH Emergencia 10 minutos 15 minutos 7 minutos medicina Nivel II (85%)* permite asegurar la calidad asistencial de los cuidados prestados, en base a una estratificación de los pacientes en 5 niveles de prioridad, Urgencia 60 minutos 45 minutos 15 minutos (80%)* según el grado de urgencia/gravedad que presenta el paciente, tras Nivel III una valoración holística del paciente, teniendo en cuenta la situación Estándar 120 minutos 120 minutos 30 minutos (75%)* clínica que refiere, los signos y síntomas que presenta. Nivel IV El establecimiento de cada uno de los niveles de prioridad se No urgente 240 minutos 240 minutos 40 minutos (70%)* correlaciona con el tiempo máximo de espera que cada paciente Nivel V puede esperar desde que es valorado por el profesional de triaje, ATS: Australian Triage Scale; CTAS: Canadian Emergency Department Triage and Acuity hasta que recibe la primera asistencia sanitaria (Tabla 2). Scale; MTS: Manchester Triage System; MAT: Model Andorrà deTriatge; SET: Sistema Español de Triaje. Si se cumpliera el tiempo marginal de dicho periodo, el paciente *Porcentaje de pacientes que han de ser atendidos en el tiempo establecido. debería ser reevaluado de forma activa por el profesional de triaje. La Fuente: El triaje en urgencias en los hospitales españoles. Emergencias. 2013; 25: 66–70. situación clínica de los pacientes es cambiante, y esto puede causar empeoramiento del estado inicial del paciente, por lo que hay que La implementación de un sistema de triaje en un servicio de estar en constante vigilancia de aquellos pacientes que se encuentran urgencias es un evidente criterio de calidad. El paciente debe ser esperando para ser atendidos. conocedor de que su asistencia estará garantizada según la urgencia/ La utilización de un sistema de triaje estructurado aportará emergencia que presenta, dentro de unos tiempos de seguridad la utilización de un lenguaje común en los diferentes centros clínica. hospitalarios, dando la posibilidad de hacer un análisis de la Es indiscutible que la activación precoz de los códigos tiempo- casuística de los pacientes que acuden a cada SUH, con la finalidad, dependientes es un criterio de eficiencia interrelacionado por ejemplo, de aportar información que permita acometer con linealmente con el triaje. Numerosos estudios avalan que la activación suficiente antelación la previsión de eventos, mediante el manejo de precoz de códigos tiempo-dependientes desde su sospecha reduce Big Data. la morbi-mortalidad del paciente.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 21 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación El sistema de triaje deberá favorecer la información al paciente y paciente que carece de una evaluación previa del nivel de urgencia/ acompañantes, puesto que su demanda se hace en un medio “hostil”, gravedad que presenta. Dicho tiempo está relacionado de forma desconocido en la mayoría de las ocasiones, con una “exigencia” de directamente proporcional con el tiempo máximo en el que debería inmediatez. Es importante cuidar la información, que esta sea veraz y ser atendido un paciente con nivel de prioridad 2, teniendo en cuenta real, sin extralimitarse en las funciones asignadas. que el profesional que realiza el triaje debe tener contacto visual El sistema de triaje deberá dar soporte para la valoración tanto inmediato y continuo con los pacientes en espera de ser triados de pacientes pediátricos como adultos, teniendo en cuenta sus o bien disponer de información por otros profesionales (celadores, peculiaridades e idiosincrasia propia, así como motivos de consulta auxiliar administrativo, técnicos de emergencias sanitarias, etc.) de interrelacionados directamente con su edad. aquellos pacientes potencialmente graves/urgentes que pudieran ser detectados previamente. Los aplicativos de triaje deberán de contar con un soporte informático, integrado en los circuitos asistenciales del SUH, así La evaluación del paciente deberá ser concisa, recomendando como en la historia clínica electrónica. Siendo sencillo, dinámico y que no se demore más de 5 minutos con la finalidad de identificar fácil de manejar. Estos sistemas deberán garantizar las actualizaciones el motivo de consulta del paciente, su nivel de prioridad así propias que se requieren en cualquier sistema informático, teniendo como la ubicación más idónea según la anamnesis realizada, las en cuenta el avance en la evidencia científica, así como las tecnologías manifestaciones clínicas y las constantes vitales. más actuales que agilicen y aporten seguridad al trabajo diario. En esta misma línea, los aplicativos de triaje deberán favorecer el análisis y la casuística de toda la información monitorizable, con 6. PERFIL Y CAPACITACIÓN DE LA la finalidad de realizar una mejora continua en el funcionamiento asistencial y de los procesos calidad del SUH. Por lo que se requieren ENFERMERA DE TRIAJE indicadores exigibles al programa de triaje. Como hemos dicho, actualmente la enfermera es el profesional Las recomendaciones de los diferentes sistemas de triaje nos sanitario que con mayor frecuencia realiza la función del triaje. Así indican que se debe realizar las 24 horas del día y los 365 días del se recoge en las recomendaciones de diferentes grupos de trabajo año, no sólo en los momentos de mayor afluencia. y asociaciones científicas como la Sociedad Española de Medicina El SUH deberá contar con los recursos y puestos de triaje acorde a de Urgencias y Emergencia (SEMES), el Grupo Español de Triage su demanda asistencial, teniendo capacidad para establecer tantos Manchester, la Sociedad Española de Enfermería Urgencias y puestos de triaje como fueran necesarios en los picos puntuales de Emergencias (SEEUE) y en los artículos 52, 53 y 54 del Real Decreto mayor presión, con la finalidad de que no se produzca la demora en 1231/2001, de 8 de noviembre, por el que se aprueban los Estatutos la valoración de los pacientes más allá de los 10 minutos desde su generales de la Organización Colegial de enfermería en España, así llegada al SUH, puesto que de lo contrario, se pondría en riesgo al como en el Estatuto del Personal Sanitario no Facultativo, en el art.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 22 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación 59, puntos 4 y 9. Hemos de recordar que, a pesar de que en España actualmente no Esta función es realizada por la enfermera teniendo en cuenta existe una Especialidad de Enfermería de Urgencias y Emergencias, si el perfil académico y formación curricular, que la capacita existe un documento de Actuación de la enfermera/o en el ámbito profesionalmente para llevar cabo las funciones de triaje. Si bien de los cuidados en situaciones de Urgencias y Emergencias, no es menos cierto que debe cumplir una serie de requisitos que le publicado por el Consejo General de Enfermería, avalado por la otorguen las capacidades, competencias y habilidades necesarias SEMES y basado en la resolución 11/2019 aprobada desde el Consejo suficientes para realizar las funciones de triaje con alta garantía de General de Enfermería en diciembre de 2019 y publicado en el Boletín seguridad y calidad. Oficial del Estado, donde se recoge de forma específica el marco competencial y de actuación de la enfermera de triaje (Figura 9). Las funciones de la enfermera en triaje podríamos resumirlas en: recepción del paciente, valoración, evaluación, información a pacientes y familiares, asignación del facultativo y coordinación con el resto del personal. Estas funciones se encuentra recogidas en los diferentes diagnósticos, objetivos e intervenciones fijados por la NANDA, a través de la intervención Triaje (NIC 6364): el poder preservar la seguridad del paciente (NOC 3010) con el fin de detectar el riesgo (NOC 1908), optimizando así su calidad de vida (NOC 2000) mediante la vigilancia del riesgo (NANDA 0035) pudiendo de este modo tener elementos de juicio claves para asignarle el nivel de prioridad que en cada caso precisa, determinar el área de tratamiento más adecuada y una evaluación continua. Históricamente en España la función de triaje por parte del colectivo enfermero ha sido rechazada por los tribunales en diferentes juicios, en los que enfermería ha manifestado su oposición a realizar esta función. Esto contrasta con lo que ocurre a nivel internacional, donde esta competencia ha sido desde siempre del personal de enfermería. Las funciones del triaje no conllevan un diagnóstico, sino una valoración de los signos y síntomas a los solos efectos de priorizar la atención del paciente. No se utilizan diagnósticos médicos, sino Figura 9. Actuación de la enfermera/o en el ámbito de los cuidados en que únicamente se evalúan signos y síntomas en base a un protocolo situaciones de Urgencias y Emergencias. Consejo General de la Enfermería. fiable y validado.  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 23 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación Algunos de los requisitos exigibles a las enfermeras de triaje, que de los pacientes. las capacita y habilita competencialmente para la realización del triaje Formación específica en el sistema de triaje que se va utilizar. con una garantía de seguridad y calidad son: Esta formación deberá ser impartida siempre por instructores Formación específica en urgencias, emergencias y atención debidamente acreditados, contando con todo el material al paciente crítico. La enfermera necesita un alto grado de necesario, con un modelo de formación reglado tanto en capacitación para poder acometer con eficacia la especial contenidos como en horas docentes, así como unos recursos complejidad de las situaciones a las que el trabajo de urgencias didácticos consensuados y actualizados. nos enfrenta. La enfermera debe asumir situaciones vitales que Experiencia mínima profesional en un SUH de un año. requieren una respuesta inmediata, certera y segura. Dentro Existe suficiente evidencia científica que el triaje realizado de los estudios de grado de enfermería, podemos encontrar por enfermería experimentada, utilizando herramientas planes de estudios en los diversos centros/ universidades que metodológicas e informáticas es más seguro y efectivo. La incluyen la formación de urgencias y cuidados críticos (no experiencia en urgencias y emergencias estimada en un desvinculados) como: asignatura obligatoria (≈ 15%), asignatura año, previo a la realización del triaje, busca que el enfermero optativa (≈ 51%), asignatura de libre configuración (≈ 12%), y haya adquirido las habilidades y conocimientos en urgencias cursos de postgrado (≈ 22%). Es evidente que el fallo radica en y emergencias, necesarios para la toma crítica de decisiones el inicio de nuestra formación. Las enfermeras recién egresadas que se llevan a cabo en el triaje, y en la que se puede apoyar carecen de una formación básica y común en urgencias y en muchas ocasiones la heurística previa, pudiendo influir emergencias y sus conocimientos dependen de cómo y dónde positivamente a la hora de ver resultados de triaje. Así se pone hayan estudiado. En muchas ocasiones los enfermeros no de manifiesto en algún estudio, donde concluyen que los pueden decidir en qué servicio quieren trabajar. El resultado es enfermeros más experimentados son capaces de discriminar el consiguiente estrés en el profesional y la merma importante mejor las urgencias menores respecto de aquellos con menos para el servicio. Es evidente que solo queda la formación experiencia. postgrado (cursos de formación continuada) como alternativa Experiencia de seis meses en el SUH donde se va a realizar hasta que se constituya la especialidad de enfermería de la función de triaje, para ser conocedor de los circuitos urgencias y emergencias. asistenciales específicos del propio SUH, teniendo en cuenta Formación específica en triaje. Las enfermeras que realizan sus peculiaridades, idiosincrasia, así como procedimientos y la labor de triaje deben estar acreditadas para la realización algoritmos de actuación. del triaje y utilizar los diferentes programas de ayuda al Debe saber reconocer e identificar rápidamente a los triaje, programas diseñados para guiar y facilitar la toma de pacientes en situación de riesgo vital. decisiones clínicas y minimizar la variabilidad en la priorización Deberían disponer de un perfil específico que englobe  Triaje de alta resolución para enfermería de urgencias Módulo 1: Generalidades del triaje 24 Tema 1: Introducción al triaje EMS Formación unas cualidades para llevar a cabo un triaje de calidad como aportará al mismo sus conocimientos, habilidades, aptitudes y empatía, paciencia, juicio clínico y capacidad de comunicación. actitudes propias con el fin de conseguir la optimización del Deberán actuar bajo el prisma de los principios básicos conjunto. de autonomía, justicia, beneficencia, no maleficencia. No Deberán actualizar los conocimientos de forma periódica. podemos olvidarnos de que la Enfermería Española se rige por La formación continuada en urgencias y emergencias, y en los principios regulados en su Código Deontológico. El objetivo triaje en particular, debería ser evaluable periódicamente, bajo esencial del triaje no es otro que ensalzar estos principios, las premisas del desempeño de competencias. La actuación donde la prioridad no se establece anárquicamente por orden en urgencias y emergencias está en continua evolución, por de llegada, sino en base a unos principios de equidad, justicia lo que se hace imprescindible la realización de una formación y necesidad de asistencia, en base fundamentalmente a continua basada en la evidencia, que fortalezca las debilidades disminuir el riesgo ante una eventual espera a ser atendido. profesionales detectadas. Deben poseer habilidades comunicativas (empatía, Con todo lo anteriormente expuesto, podemos decir que la trato, respeto) y dominio en la técnica de la entrevista. La experiencia y juicio crítico, la rapidez en la toma de decisiones y enfermera de triaje debe ser capaz de liderar, dirigir y organizar la capacidad de coordinar y gestionar recursos son elementos la actividad asistencial con relación a los recursos disponibles, fundamentales de una enfermera de triaje. El nivel de competencia de una forma eficiente. Es un pilar que la enfermera de triaje enfermera contribuye a mantener la seguridad del paciente en los tenga habilidades en la toma de decisiones, adquiridas en base SUH y, por tanto, los modelos de triaje son solo el soporte en el a conocimientos y experiencia, puesto que estas decisiones proceso y no el sustituto de las decisiones de las enfermeras que serán críticas en la atención del paciente en base a criterios de realizan esta labor. urgencias y gravedad. El enfermero asistencial de urgencias y emergencias debe El trabajo en equipo refuerza el potencial y la competencia tener capacidad de resolución y visión de la situación para poder profesional. Es importante que la enfermera que trabaje en anticiparse, capacidad de trabajar en equipo, mostrar confianza y estrecha colaboración con el resto de profesionales, a fin de se