Hygien i tandvården PDF

Kunskap & kvalitet nr 6 Hygien i tandvården  Innehåll Denna skrift är en del i Sveriges Tandläkarförbunds serie Sida Kunskap & kvalitet. Syftet med skriftserien är att bidra till utveckling...

Kunskap & kvalitet nr 6 Hygien i tandvården  Innehåll Denna skrift är en del i Sveriges Tandläkarförbunds serie Sida Kunskap & kvalitet. Syftet med skriftserien är att bidra till utveckling av kvalitet och patientsäkerhet i tandvården. Hygien i tandvården 2 Skrifterna ska fungera som ett verktyg och stöd för dig i ditt arbete som tandläkare och ingår i ditt medlemskap i Sveri- Basala hygienrutiner 3 ges Tandläkarförbund. Munnens mikrobiologiska normalflora 5 Skriften har tagits fram i samarbete med Urban Allard före Vattenkvalitet 9 detta övertandläkare på Socialstyrelsen, Nils Bäckman, hedersdoktor i medicin och före detta medicinalråd i Umeå Skötsel av instrument 13 samt Stig Edwardsson odont.dr., professor emeritus vid Malmö Högskola och Rolf Claesson odont.dr. Tandtekniska arbeten 21 Avfall 21 Lex Maria och lokal avvikelsehantering 22 Rekommendationer 23 Egenkontroll av hygien och infektionsförebyggande åtgärder 24 Källförteckning 30 Adresser laboratorier 31 Lagar och föreskrifter 32 Du får gärna citera materialet i skriftserien Kunskap & kvalitet om du uppger källan. Du får inte använda texterna i kommersiella sammanhang. Sveriges Tandläkarförbund har ensamrätt att bestämma hur detta verk får användas, enligt lagen (1960:729) om upphovsrätt till litterära och konst- närliga verk (upphovsrättslagen). 1 © Sveriges Tandläkarförbund 2014  till den praktiska vardagen och till den Hygien i tandvården verksamhet de gäller. Det är viktigt att all personal respekterar och följer rutinerna Vårdrelaterade infektioner är en av de van- för att målet, säker vård, ska uppnås. I ligaste komplikationerna inom hälso- och klinikens/praktikens kvalitetsarbete ska en sjukvården. Man brukar uppskatta att flera hygienplan med dessa rutiner finnas. Det ”Hygienplanen är hundra tusen patienter varje år drabbas av är chefen som ansvarar för att rutinerna infektioner som kan kopplas till sjukvård- finns och förbättras allteftersom behov en viktig del av en. Det är dock en stor variation mellan uppstår. Personalen ska ha kompetens för kvalitetsarbetet.” olika specialiteter. Tillförlitliga uppgifter om att kunna utföra arbetsuppgifter och de omfattningen av vårdrelaterade infektioner ska medverka i kvalitetsarbetet (SOSFS i tandvården saknas, men infektioner efter 2011:9). ingrepp i munhålan är välkända för alla kli- niker. Blodburen smitta (hepatit och HIV) ”Basala kan föras vidare i samband med tandvård. hygienrutiner ger Patienter med hjärt- och kärlsjukdomar Basala hygienrutiner eller de som har nedsatt immunförsvar på en säker vård för Den viktigaste åtgärden för att förebygga grund av sjukdom eller behandling löper både patienter en ökad risk att drabbas av vårdrelaterade smittspridning i vården är att alla tillämp- och tandvårds- infektioner vid tandvård. Basala hygien- ar basala hygienrutiner. Basen i grund- rutiner gör att vi kan ge tandvård till alla läggande hygienrutiner är handhygien, personal.” patienter, en vård som är säker både för användning av handskar och lämpliga patienter och tandvårdspersonal. arbetskläder, munskydd och vid behov stänkskydd/skyddsglasögon/visir. Väl fungerande hygienrutiner Tandvårdens målsättning är att kunna Handhygien ge alla vård. Tandvården har en polikli- Att handhygien har stor betydelse är väl nisk karaktär med täta patientbyten och dokumenterat. Det krävs god teknik för att behandlingar av olika svårighetsgrad. genomföra en korrekt handhygien. Det är Väl fungerande hygienrutiner är nöd- ett vanligt förbiseende att man utelämnar vändiga för att kunna ge vård utan att någon del av handen både när man tvättar utsätta personal eller patienter för smitta, och desinfekterar händerna, t.ex. delar av en smitta man inte alltid kan identifiera i tummen eller handryggen. Naglarna ska förväg. Hygienrutinerna ska vara aktuella vara kortklippta och väl rengjorda. Man och revideras vid fastställda intervaller ska inte bära ringar, armband eller klockor. eller vid behov. De ska vara anpassade 2 3  Händerna ska alltid desinfekteras med Stänkskydd alkoholbaserat desinfektionsmedel innan Ett munskydd/visir ska hindra stänk av man tar på handskar och efter att hand- blod och saliv och även fånga upp dropp- skarna tagits av. Alkoholer har en mycket ar vid hostning och nysning. Munskyddet snabb och god desinfekterande effekt på ska täcka näsa och mun och bytas efter de flesta mikroorganismer som kan finnas varje patient eller oftare om det blir blött. på händerna. Man ska gnida händerna Det förekommer ögonskador och ögonin- mot varandra tills alkoholen avdunstat. Då fektioner i samband med tandbehandling. uppnår man en effektiv desinfektion samti- Tandvårdspersonal ska bära skyddsglasö- digt som återfettningsmedlet masseras in gon/visir vid risk för stänk och splitter. i huden. Vid risk för splitter bör även patienten ha ögonskydd. Dessutom bör ögondusch för ”Använd Lämpliga produkter för hygienisk handdes- urspolning finnas. infektion är baserade på etanol, isopropa- handskar vid nol eller n-propanol eller en blandning av Arbetskläder arbete på patient dessa. Återfettningsmedlet kan var gly- Tandvårdspersonal ska bära kortärmad och i sterilen.” cerol. Tvål och vatten används enbart när arbetsdräkt som byts varje dag eller vid man är synligt eller kännbart smutsig. behov. Kläderna ska tvättas i minst 60° C. Handskar Smittförebyggande åtgärder Handskar bör användas vid arbete med För personalens skydd gäller Arbetsmil- tandvård på patienter och vid arbete i ste- jöverkets föreskrifter: Mikrobiologiska rilen. Kontakt med blod och saliv kan inne- arbetsmiljörisker – smitta, toxinpåverkan, bära smitta. Handskarna ska bytas efter överkänslighet (AFS 2005:1). varje patient och i samband med byte ska ”Normalfloran händerna desinfekteras enligt ovanstå- Personalen bör vara vaccinerad mot HBV, ende. Man ska inte tvätta eller desinfektera hepatit B (Rekommendationer för profylax bidrar till handskar för de förlorar då de skyddande mot hepatit B SOSFS 2005-130-6). kroppens försvar egenskaperna. mot sjukdoms- Använd inte talkade handskar. Det är Munnens mikro- framkallande viktigt att inte använda handskar längre mikroorganismer” än nödvändigt, eftersom huden kan bli biologiska normalflora irriterad. Handskar av vinyl är mindre allergiframkallande än latexhandskar (KDM Munnen har en karakteristisk normal 2007-123-43 Handskar i tandvården). mikroflora som finns på tänder, tunga och 4 5  ”Vid ingrepp som slemhinnor. Normalfloran bidrar till krop- i riskzonen om att de ska ta kontakt med ”Riskbedömning pens försvar mot sjukdomsframkallande läkare eller behandlande tandläkare om innebär blödning mikroorganismer. När miljön förändras, de efter tandvårdande ingrepp till exempel ska ge tandlä- finns risk för till exempel genom dålig munhygien, växer tandutdragning eller djup depuration får kare kunskap om bakteriemi.” mikroorganismerna i vår normalflora till sig feber eller annan allmänpåverkan. när patientens och kan utveckla tandsjukdomar. En säker och snabb metod att känna igen läkare ska Smitta ”inifrån” – endogen infek- patienter som är i riskzonen presenteras i kontaktas.” tion Tandläkarförbundets skrift i serien Den normala floran av mikroorganismer i Kunskap & Kvalitet: Medicinsk riskbedöm- munnen kan orsaka infektioner på andra ning för tandläkare. Den beskriver ett risk- ställen i kroppen (så kallade endogena klassificeringssystem, ASA, som använts infektioner). Smittspridning kan även ske i av narkosläkare sedan mitten av 1900- samband med ingrepp i munnen. Speciellt talet. Skriften finns tillgänglig på Sveriges sker det vid ingrepp som innebär blödning, Tandläkarförbunds hemsida. som till exempel tandutdragning och andra kirurgiska ingrepp, samt tandstensborttag- Smitta utifrån – exogen infektion ning. Om mikroorganismer i samband med Exogen smitta från patienter, tandvårds- tandbehandling kommer ut i blodbanorna personal eller miljö orsakas av virus eller (bakteriemi), kan det hos vissa patienter få bakterier. Ett påtagligt problem inom allvarliga följder. På Sveriges Tandläkarför- tandvården är att personalen inte kan vara bunds hemsida finns en länksamling med säker på om patienten har någon allvarlig ”God tandhälsa rekommendationer och riktlinjer för anti- sjukdom som sprids med blod eller andra biotikaanvändning och antibiotikaprofylax i kroppsvätskor, till exempel olika typer av och god mun- tandvården. hepatit och hiv. Eftersom varken smitt- hygien är viktigt samma patienter eller smittad personal för att undvika Riskbedömning kan identifieras utsätts personal för risk. De måste kunna skydda sig för att inte bli endokardit.” För att göra en säker medicinsk riskbe- smittade. dömning måste en aktuell hälsodeklaration finnas. Vissa patienter är mer mottagliga för infektioner; äldre patienter på grund av För att undvika smitta krävs strikta hygien- ökad förekomst av sjukdomar och patien- rutiner. Smitta sprids främst via blod och ter med nedsatt immunförsvar. saliv vid undersökning/behandling, stick- eller skärskador och stänk på slemhinnor Riskbedömningen ska ge tandläkaren och i ögon. Det finns inte många kända fall kunskap om när patientens läkare ska kon- av blodburen smitta inom tandvården, men 6 konsekvenserna kan bli allvarliga. 7 taktas. Det är viktigt att informera patienter  Vid misstänkt eller konstaterad smitta av medicinsk tandvård/sjukhustandvård. ”Vid uppsökande till exempel lungtuberkulos eller bärarskap verksamhet hos av MRSA (stammar av multiresistenta Vattenkvalitet stafylokocker) ska tandläkaren samråda äldre patienter med patientens läkare. blir hygienrutiner Legionella i vården Tandvårdpersonal måste vara medvetna Legionella är en naturlig sötvattenbak- mycket ange- terie. Den trivs i vattenmiljöer som kon- om att MRSA-stammar lätt kan spridas struerats av människan. Legionella kan lägna.” från patient till tandvårdspersonal, mellan föröka sig till sådana mängder att risk för friska patienter och från tandvårdspersonal infektion uppstår. Tillväxten kan ske i hela till patient. Hygienrutinerna är väsentliga temperaturintervallet 20 – 45°C, men för att motverka att tandvårdsmottag- bästa tillväxttemperatur är 30 – 40°C. ningen blir en smittkälla för spridning av MRSA. Eftersom bakterier och virus sprids En biofilmmassa och lagom varmt stil- ”MRSA kan lätt i behandlingsrummet via vattenaerosolen lastående vatten är idealt för bakteriens bör endast nödvändiga saker för pågå- spridas från ende behandling finnas framme. Ytorna i tillväxt. Biofilmmassa på rörens insida går inte att undvika, den förekommer på alla patient till perso- rummet ska vara släta och lätta att torka av typer av material. Plastytor har dock en nal, mellan friska mellan patienterna. tjockare biofilm än rostfritt stål och glas. patienter och från Bästa sättet att undvika risker är att se Spridningen av MRSA innebär en allvarlig till att systemets alla delar har en god personal till risk för äldre som ofta har andra sjukdo- cirkulation. mar. Vid uppsökande verksamhet är det patient.” mycket angeläget att stor noggrannhet Mikrobiell vattenkvalitet i med hygienrutiner tillämpas för att und- dentala units vika att sprida smitta från en patient till en Ledningssystemet i uniten är anslutet till annan. det kommunala vattenledningsnätet. Det inkommande vattnet innehåller låga kon- Patienter som bär på hiv och är utan centrationer av mikroorganismer i enlig- symtom kan behandlas inom allmäntand- het med Livsmedelsverkets gränsvärde vården med vanliga basala hygienrutiner för dricksvatten, 100 cfu/ml heterotrofa som patient med blodburen smitta. Patien- mikroorganismer. ter med utvecklad aids, som således är svårt sjuka och immundefekta, ska omhän- Cirkulationen av vattnet i systemet är dertas av tandläkare med kunskap och dock låg och långa perioder med stilla- erfarenhet av sjukdomen, vanligast inom stående vatten förekommer. Det medför 8 9  att en mikrobiell biofilm utvecklas på led- De åtgärder som kan bli aktuella är bero- ningarnas insidor. Biofilmen kan innehålla ende av halten mikroorganismer. sjukdomsalstrande mikroorganismer. Det Om antalet mikroorganismer ligger strax totala antalet mikroorganismer i unitens ovanför gränsvärdet kan det räcka med vatten kan vara högre än det rekommen- ett nytt prov eftersom mängden mikroor- derade gränsvärdet för dricksvatten. ganismer i unitens ledningar alltid varierar något. Det finns inte något svenskt gränsvärde för antalet mikroorganismer i dentala Vid höga värden rekommenderas att en ”Spola igenom units. Socialstyrelsen anser dock att grundlig rengöring av ledningarna i uniten gränsvärdet för mikroorganismer i dentala snarast utförs. Rengöringen gör att total- vattensystemet i units ska vara det samma som gränsvär- antalet mikroorganismer reduceras kraftigt minst tre minuter det för dricksvatten, det vill säga 100 cfu/ och därmed också eventuell förekomst av när arbetsdagen ml. patogener och endotoxiner. Arbetet bör ske i samverkan med analyserande labora- inleds.” Unitens vattenkvalitet ska kontroller- torium och kan kräva medverkan av tekni- ”Unitens as regelbundet, minst en gång per år. ker. Efter insatta åtgärder tas nytt prov. Innan kontroll av unitens vattenkvalitet vattenkvalitet bör spolas ledningssystemet igenom ordent- Om patient eller personal i sitt arbete kontrolleras ligt, annars finns risk att man får falska drabbas av en infektion som misstänks regelbundet, positiva prov. Vattenprov tas sedan vara orsakad av bakterier, virus eller omedelbart från trevägsspruta alterna- parasiter förekommande i unitens vat- minst en gång tivt borrmaskin eller tandsaneringsin- tenledningar eller om personal råkar ut per år.” strument, och skickas till laboratoriet. för allergiliknande symtom kan utvidgad Resultatet erhålls efter en dryg vecka kontroll av vattenkvaliteten vara aktuell. och ger besked om antalet heterotrofa Här söker man bland annat efter patogena mikroorganismer efter en 3-dagars och mikroorganismer, eventuellt bedöms också en 7-dagars odling. Om analysen visar att mängden endotoxiner. Analysen är obe- antalet mikroorganismer efter 3 dagars roende av om det förekommer låga eller odling ligger över gränsvärdet (>100 höga tal av hetrotrofa mikroorganismer. CFU/mL) tas kontakt med laboratoriet Utredning och analys bör alltid ske i sam- som utfört analysen för diskussion om verkan med smittskyddspersonal. aktuella åtgärder. En 7-dagars odling görs för att kontrollera långsamväxande Flera vattenburna sjukdomsutbrott har bakterier. förekommit i Sverige på senare år. De patogener, som orsakat utbrotten, kan 10 även förorena vattnet i uniten. 11  Lästips: Claesson R, Bäckman N, Rekommendationer Edwardsson S, Johansson A. Patogener Kontrollera unitens vattenkvalitet regelbundet, i unitens vatten. Tandläkartidningen nr 9, minst en gång om året. Åtgärder för att minska 2013;62-67. antalet mikroorganismer ska vidtas om antalet heterotrofa mikroorganismer överstiger gräns- Vattenprov kan exempelvis skickas till värdet för dricksvatten, 100 cfu/ml. tandläkarhögskolorna, adresser finns längst bak i skriften. Vid smittspår- Minska/avlägsna biofilmen i unitens färsk- ning, misstanke om smittspridning vattensystem genom rengöring och desinfek- via unitvatten eller för analys av pato- tion. gener som exempelvis legionella kan När arbetsdagen inleds – spola igenom vat- Folkhälsomyndigheten vara behjälplig. tensystemet i minst tre minuter. Folkhälsomyndigheten förmedlar även kontaktinformation till laboratorium som Använd sterilt vatten/fysiologisk koksaltlös- analyserar vatten från tandvårdsutrust- ning vid alla ingrepp i steril vävnad. ningar. Vattenledningssystemet bör göras rent ”Mikrobiell med återkommande intervall. Vanliga Skötsel av instrument renhet delas upp desinfektionsmedel är bland annat klorföreningar, väteperoxid, klorhexidin Instrumenten måste skötas på ett korr- i tre grader; och kvartära ammoniumföreningar. Det ekt sätt för att inte orsaka smittspridning. sterilt, höggradigt finns speciell apparatur för rengöring och Kraven på mikrobiell renhet delas upp i tre rent och rent.” underhållsdesinfektion. Kontakta leveran- grader: sterila, höggradigt rena och rena. tören av uniten för råd om unitrenare och Läs mer om steriliseringsprocesser, valide- eventuellt byte av slangar. ring och rutinkontroll i SIS handbok 600. När arbetsdagen börjar bör systemet Sterilt spolas igenom för att minska antalet Definitionen steril innebär att produkten mikroorganismer. Genomspolningen bör med hög sannolikhet är fri från levande pågå i minst tre minuter. Man bör även mikroorganismer. När en medicintek- göra en genomspolning mellan patient- nisk produkt märks med ordet steril besök. Vid arbeten som kräver sterilitet, eller symbolen ”STERILE” innebär det som t.ex. vid operationer, rekommenderas att sannolikheten att finna en livskraftig användning av sterilt vatten/fysiologisk mikroorganism på produkten är mindre än koksaltlösning. eller lika med en på en miljon (10-6). 12 13  ”Det är viktigt att Krav på sterilitet B-program, där processen omfattar Instrument och artiklar, som normalt vakuum under förbehandlingen; kan använ- göra en inledan- används för att penetrera hud eller slem- das för sterilisering av allt gods (homogena de smittrening.” hinna, ska vara sterila. instrument, förpackade instrument, vinkel- stycken, textilier). Rengöring före sterilisering N-program, som saknar vakuumbehand- Resultatet av steriliseringen beror på hur ling före den egentliga steriliseringen; kan många mikroorganismer som fanns där endast användas för sterilisering av homo- före steriliseringsprocessen, till exempel gena instrument på öppna brickor. ansamlingar av organiskt material som S-program, som är speciellt avsedda för blod, saliv eller olja (bioburden) eller resi- sterilisering av t.ex. rörformade instrument stenta mikroorganismer. Det är viktigt att som vinkelstycken. göra en inledande smittrening. Den görs ”Det ska vara effektivast i en diskdesinfektor. Rengörs En modern autoklav kan vara försedd med instrumenten manuellt ska man använda ett eller flera av dessa programmen ovan. enkelt att skilja personlig skyddsutrustning: handskar och steriliserat gods vid behov stänkskydd. Man kan använda För sterilisering krävs autoklav med valide- från det som inte ultraljudsapparater för att göra rent rörfor- rade processer enligt standarden SS-EN made produkter som blästerspetsar och ISO 17665-1. Validering är den övergri- är sterilt.” spetsar till tandsaneringsapparater. pande kontroll som görs när autoklaven är ny. Leverantören gör en funktions-, install- ”Alla autoklaver Sterilisering i autoklav ations- och processkontroll på den nya I tandvården används små autoklaver för autoklaven. De värden som uppnås doku- ska process- sterilisering. Dessa ska vara tillverkade menteras och används som riktmärken vid kontrolleras en enligt standarden SS-EN 13060. Vid de fortlöpande kontrollerna, som ska utföras gång per år.” sterilisering inaktiveras mikroorganismerna av fackman en gång per år. genom upphettning av mättad vattenånga under övertryck. Den egentliga sterilise- Äldre autoklaver, som inte är tillverkade ringstiden, hålltiden, som krävs för att med enligt nu gällande standard, kan inte vali- säkerhet uppnå sterilitet är 15 minuter vid deras fullt ut. Man ska ändå göra en install- 121 °C och tre minuter vid 134 °C. ations- och funktionskontroll på dem, till exempel temperaturprofil. Alla autoklaver, Små autoklaver med kammarvolym på oavsett ålder och fabrikat, ska processkon- mindre än 54 liter kan vara försedda med trolleras en gång per år. följande program: 14 15  Fortlöpande och daglig kontroll ment från samma sterilisering, om det till I korthet omfattar den dagliga kontrollen av exempel visar sig att något blivit fel. B-program läcktest och ångpenetrerings- test enligt SS-EN 867-5 samt kontroll av Det ska vara enkelt att skilja steriliserat tryck, temperatur och tid. Dessa resultat gods från det som inte är steriliserat ska jämföras med motsvarande avläs- genom att det förses med en ningar vid valideringen. Vid varje sterilise- processindikator, som visar att det ring används minst en kemisk integrerande värmebehandlats. indikator som uppfyller kraven enligt SS-EN ISO 11140-1. Dessutom avläses De steriliserade förpackningarna lagras N-autoklavens mätinstrument vid varje på ett säkert sätt och skyddas från sterilisering och jämförs med motsvarande damm och fukt. Den längsta förvaringen i registreringar vid valideringen. Vidare svetsad förpackning är sex månader och används minst en kemisk integrerande för en förpackning som förslutits med indikator vid varje sterilisering. Vid urlast- vikning och tejp en månad. Kontrollera ning kontrollerar man att instrument och att förpackningen är intakt och torr före förpackning är torra. Kontrollen dokumen- användning. Icke intakta eller synligt våta teras dagligen. förpackningar ska packas om och åter- steriliseras. Instrument som steriliserats i De äldre autoklaverna ska kontrolleras kassett (bricka med lock) ska användas varje kvartal med biologiska indikatorer omedelbart. (sporprov), likaså efter en reparation. Höggradigt rent Sterilisering med torr värme Den strängaste definitionen är att sanno- Sterilisering med hetluft liksom sterilise- likheten att det finns en levande mikro- ring med formaldehyd är mindre lämplig i organism på produkten är mindre än en tandvården. på tusen (10-3). Förpackning, spårbarhet och Krav på höggradigt rent sterilförvaring Instrument som främst ska användas i Vid sterilisering i autoklav med förvakuum munnen men inte avsiktligt gå igenom förpackas godset i påsar som är anpass- hud, slemhinna och in i tandens pulpa ade för detta och försluts med svetsning. ska vara höggradigt rena. Förpackningen märks med datum och löpnummer samt sista förbrukningsdag. Diskdesinfektor Märkningen gör att man kan spåra instru- Höggradigt rena instrument får man 16 17  genom att godset behandlas i en disk- kontroll ska dock utföras dagligen och desinfektor, som uppfyller kraven i SS-EN kvartalsvis. Den kvartalsvisa kontrollen ska ISO 15883. Processen består av en eller göras med biologiska indikatorer, spor- flera rengöringsfaser: en desinfektionsfas, prov, liksom den kontroll som ska göras en eller flera sköljfaser och en torkfas. efter reparation av autoklaven. En fackman Temperaturen under rengöringsfasen ska besiktiga utrustningen en gång per år. ligger under 45 °C. Under desinfektions- fasen bör temperaturen antingen ligga på Vanlig diskmaskin 80ºC och då bör desinfektionsfasen vara Höggradigt rent kan man inte få med minst 10 minuter, eller så kan temperatu- vanlig diskmaskin om inte rengöringen ren ligga på 90ºC och då ska desinfek- kombineras med värmebehandling, t.ex. tionsfasen vara i minst 1 minut. små autoklavers N-program eller äldre autoklaver utan vakuum. Kontroll av diskdesinfektorer Vid installation av diskdesinfektorn gör Kemisk desinfektion man en validering som omfattar install- Höggradig renhet kan uppnås med kemisk ations-, funktions- och processkontroll. desinfektion. Kemiska desinfektionsmedel Uppmätta värden dokumenteras och ska dock bara användas när man inte kan används som riktmärken vid de fort- använda värme. löpande kontrollerna. Processkontrollen upprepas minst en gång varje år och ska Ytor i behandlingsrum och steril då ta med test av rengöringskapacitet- Ytor som ständigt förorenas av mikro- en som beskrivs i SIS TR 3:2002 och organismer, främst delar av uniten och temperaturmätningar. Vid batchvis/daglig vissa arbetsytor i behandlingsrummet, kontroll registreras tid och temperatur desinfekteras med alkohol för ytdesinfek- för desinfektionsfasen och dessa värden tion. Ytorna i rummet ska vara släta och jämförs med de som uppnåddes vid den lätta att torka av mellan patientbesöken. ursprungliga kontrollen. Dessutom kontrolleras att tillsats av processkemika- Förvaring lier överensstämmer med vad som specifi- För att bibehålla sin renhetsgrad måste cerats och att godset är synligt rent. instrumenten transporteras och förvaras fritt från damm och fukt. Autoklaver för höggradigt rent Om en äldre autoklav endast används för Rena instrument att uppnå höggradigt rent finns inga Instrument och föremål som endast berör formella krav på validering. Funktions- intakt hud och inte förs in i patientens 18 mun, till exempel spatlar och glasplattor, 19  ”Ytorna i behand- diskas. Det ska inte finnas någon synlig För att få hand- och vinkelstycken, bläs- smuts. Om instrumenten kommit i kontakt terspetsar och tandsaneringsinstrument lingsrummet ska med blod eller saliv ska de desinfekteras i sterila krävs att de behandlas i autoklav vara släta och diskdesinfektorn. De kan också rengöras i med pulserande förvakuum med flera lätta att torka av vanlig diskmaskin och därefter behandlas pulser, som effektivt avlägsnar luften inuti i autoklav. Man kan även desinfektera dem instrumentet innan steriliseringsprocessen mellan med lämpligt kemiskt desinfektionsmedel, börjar. patientbesöken.” som inaktiverar bakterier, inklusive tuber- kelbakterier, svamp och virus. Tandtekniska arbeten Hand- och vinkelstycken, Då man tagit ett tandavtryck bör det blästerspetser och omedelbart rengöras. Avtrycket sköljs i rin- tandsaneringsinstrument nande kallt vatten, behandlas med desin- Mikroorganismer från munhålan kan sugas fektionslösning och sköljs i vatten på nytt, in i dessa typer av instrument som även innan det sänds till tandtekniskt laborato- kan förorenas från unitens vatten. De är rium. Exempel på desinfektionsmedel är svåra att göra rena. De måste rengö- persyror eller hypokloriter. Ett tandtekniskt ras både ut- och invändigt mellan varje arbete ska rengöras på laboratoriet före patient. En inre grovrengöring görs först leverans till tandläkare och desinfekteras genom att instrumentet spolas igenom när det kommer till kliniken. ”Kunskapen om med vatten från utrustningen innan det vårdrelaterade kopplas bort. Yttre och inre rengöring av vinkelstycken görs bäst med hjälp av en Avfall infektioner speciell rengöringsapparatur som även Avfall från en tandläkarpraktik kan vara behöver smörjer vinkelstyckena. Detta ger i de smittförande och klassas då som farligt flesta fall höggradig renhet. Håliga eller förbättras.” rörformade instrument som blästerspetsar avfall. Exempel på farligt avfall är skärande och arbetsdelar till tandsaneringsappara- och stickande föremål och avfall som ter bör behandlas i ultraljudsapparat innan uppstår vid behandling av en patient med de görs rena och desinfekteras. känd eller misstänkt sjukdom som kan medföra smittrisk. För hantering av smittfö- I diskdesinfektorn placeras rörformade rande avfall se SOSFS 2005:26. Amalga- instrument så att vattnet kan spola igenom mavfall klassas som miljöfarligt avfall och instrumentens hålrum. Enbart behandling måste tas om hand på särskilt sätt. Vid i ultraljudsapparat innebär inte att instru- oklarheter om hantering av farligt avfall ska mentet blir rent och desinfekterat. kommunens miljöenhet kontaktas. 20 21  ”Vården ska Lex Maria och lokal Rekommendationer för uppföljning kunna lära av avvikelsehantering och revidering av hygienrutiner: misstag, det upprätta en hygienplan; följ upp den med hygienindikatorer Om en patient drabbas av allvarlig skada förbättrar patient- eller utsätts för risk att drabbas av skada se till att aktuell hälsodeklaration finns säkerheten.” ska vårdgivaren anmäla detta enligt lex Maria till Inspektionen för vård och efterkontrollera patienter efter omfattande blodiga ingrepp omsorg, IVO. Mindre allvarliga händelser kan hanteras enligt klinikens lokala avvi- se till att tandvårdspersonal är vaccinerad mot hepatit B kelserapporteringssystem. Anmälnings- tillämpa basala hygienrutiner plikten till IVO har skapats för att sådana händelser ska utredas och om möjligt använd sterila instrument vid ingrepp som går igenom hud, förebyggas i framtiden. slemhinna och in i tandens pulpa Syftet är att vården får tillfälle att lära av validera och kontrollera autoklaver och diskdesinfektorer tidigare misstag och därmed förbättras patientsäkerheten. I Socialstyrelsens dokumentera daglig/batchvis kontroll av steriliseringsprocessen föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldighet enligt förvara steriliserade instrument i sluten förpackning och lex Maria betonas anmälningsskyldighe- höggradigt rena instrument fria från damm och fukt ten för vårdrelaterade infektioner. Antalet anmälningar enligt lex Maria beträffande använd höggradigt rena instrument vid ingrepp som inte avser att gå igenom hud, slemhinna eller in i tandens pulpa vårdrelaterade infektioner är dock litet. Sannolikt uppfattar professionen att behandla håliga instrument (hand- och vinkelstycken) i särskild infektion efter ett ingrepp i munhålan är apparatur för att uppnå höggradig renhet en normal risk. sterilisera håliga instrument (hand- och vinkelstycken) i autoklav med pulserande förvakuum med flera pulser desinfektera tandtekniska arbeten innan de sänds till tandtekniskt laboratorium och när de återkommer därifrån kontrollera den mikrobiella renheten i unitens vatten regelbundet, minst en gång per år; vidta åtgärder om antalet mikroorganismer överstiger gränsvärdet för dricksvatten 22 23  Exempel vid egenkontroll av hygien och infektionsförebyggande åtgärder För att få en bild av hygien och infektionsförebyggande åtgärder bör man genomföra egenkontroll av sina rutiner. Här nedan och på nästa uppslag finns en checklista som du kan följa för att försäkra dig om att hygienrutinerna fungerar bra på din klinik. Hygienindikationer Ja Nej Åtgärd 1. Finns hygienplan - om lämpliga kläder - handskar - munskydd/visir - ögonskydd 2. Genomförs upprepad processkontroll av - autoklav - diskdesinfektor 3. Finns skriftlig dokumentation av - vad som ska vara sterilt - vad som ska vara höggradigt rent 4. Finns metodbeskrivning för smittrening av hand-/vinkelstycken och ultraljudsinstrument 5. Finns metodbeskrivning för rengöring och ytdesinfektion av - uniten - övriga arbetsytor - instrument 6. Kontrolleras den mikrobiella vattenkvaliteten minst en gång per år? 7. Finns anvisning för årlig skötsel och underhåll av vattenreningsanläggning? 24 25  forts. Hygienindikationer Ja Nej Åtgärd 8. Finns lokala föreskrifter om omhändertagande av avfall (smittförande, biologiskt avfall, metallrester etc)? 9. Finns metodbeskrivning för lokalvård av behandlingsrum, steril och övriga lokaler? 10. Görs en systematisk riskbedömning av patienterna (ASA)? 11. Finns skriftliga instruktioner för preoperativ antibiotikaprofylax? 12. Finns skriftliga instruktioner för behandling av infektionskänsliga patienter? 13. Finns skriftliga instruktioner för antibiotikaval vid allvarliga infektioner? 14. Har berörd personal, även vikarier, fått adekvat och aktuell information om klinikens hygienrutiner och infektionsförebyggande principer? 15. Deltar personalen i efterutbildning om smittförebyggande åtgärder? 16. Finns vaccinationsprogram för personalen? 17. Registreras och analyseras åtgång av tvål, handdesinfektionsmedel och handskar? 18. Finns skriftliga anvisningar för funktionskontroll av - autoklav - diskdesinfektor - apparatur för håliga instrument (vinkelstycken, tandstenssaneringsinstrument) 19. Finns skriftlig anvisning för förvaring av instrument etc? 20. Finns åtgärdsprogram vid stick- och skärskador? 21. Finns anvisning för drift och underhåll av ultraljudsapparat? 22. Finns system för avvikelsehantering? 23. Registreras antalet stickskador hos personalen? 26 27  forts. Hygienindikationer Ja Nej Åtgärd 24. Registreras misstänkta biverkningar vid användning av antiseptika, plackhämmande medel eller munhygienska preparat avseende - orala vävnader - allergi/toxiska effekter - infektioner 25. Sker registrering av - sårinfektion hos patient efter operativa ingrepp - större blödningar efter behandling av patient efter operativa ingrepp - utebliven effekt av antibiotikabehandling - biverkningar av antibiotikabehandling 28 29  Källförteckning Adresser till mikrobiologiska laboratorier som analyserar Socialstyrelsen, Att förebygga vårdrela- vatten från tandvårdsutrustningar terade infektioner, 2006. Kapitel som rör tandvården: Hygienrutiner i tandvården, Kliniska laboratoriet, oral mikrobiologi, Mikrobiell vattenkvalitet i dentala units. Tandläkarhögskolan 901 85 Umeå Referenser: tel: 090-785 61 68 Bäckman N, Edwardsson S, Marking H: Förslag till kvalitetsindikatorer för hygien i Oral mikrobiologi tandvården. Tandläkartidningen 2000;92 Sahlgrenska akademin (5):54-59. Box 450 Edwardsson S, Bäckman N, Zimmerman 450 30 Göteborg M, Bruse G: Validering av autoklaver ett tel: 010-441 77 00 led i kvalitetssäkringen av det smittföre- byggande arbetet. Tandläkartidningen Oral biologi, Tandvårdshögskolan 2002;94 (6):48-55. Malmö Högskola Allard U: Vårdrelaterade infektioner i 205 06 Malmö tandvården. Tandläkartidningen 2000;92 tel 040-665 70 00 (12):84-90. Jonsson M et al: Projektarbete i folktand- Folkhälsomyndigheten vården, Jönköpings län, 2007 Vattenlaboratoriet 171 82 Solna tel: 010-2052480 30 31  Lagar Arbetsmiljöverket Patientsäkerhetslagen (2010:659) AFS 2005:1 Mikrobiologiska arbets- miljörisker – smitta, toxinpåverkan, över- känslighet Socialstyrelsens föreskrifter SOSFS 2007:19 om basal hygien inom hälso- och sjukvården SIS, Svensk standard SS-EN ISO 17665-1 SOS Hygienrutiner i tandvården, medde- SS-EN 13060 landeblad 8/2000 SS-EN 867-5 SS-EN ISO 11140-1 KDM 2007-123-43 Handskar i tandvår- SS-EN ISO 15883 den SIS TR 3:2002 SIS HB 600 Steriliseringsprocesser - Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna Validering och rutinkontroll inom svensk råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem hälso-, sjuk- och tandvård för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:26) om hantering av smittförande avfall från hälso- och sjukvår- den Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2004-102-1) om riktlinjer för hjärtsjukvård. En uppdaterad version av Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård kommer att publiceras under våren 2015. Socialstyrelsens rekommendationer för profylax mot hepatit B. Artikelnummer 2005-130-6 32 33 Kunskap & kvalitet Sveriges Tandläkarförbund har gett ut följande delar i serien Kunskap & kvalitet: Nr 10, Nationella riktlinjer för vuxentandvård – en användarguide, 2012, reviderad 2014 Nr 9, Barn som far illa, 2011 Nr 8, Tobaksprevention, 2009, reviderad 2012 Nr 7, Avvikelser – lär av misstag, egna och andras, 2008, reviderad 2011 Nr 6, Hygien i tandvården, 2007, senast reviderad 2014 Nr 5, Försäkring för patient och tandläkare, 2006, senast reviderad 2014 Nr 4, Tandläkarens ansvar och skyldigheter, 2005, senast reviderad 2012 Nr 3, Medicinsk riskbedömning för tandläkare, 2004, senast reviderad 2010 Nr 2, CE-märkta medicintekniska produkter, 2003, senast reviderad 2010 Nr 1, Kvalitetssäkra din journalföring, 2003, senast reviderad 2011 © Sveriges Tandläkarförbund Du som är medlem kan ladda ner skrifterna från förbundets hemsida www.tandlakarforbundet.se. Box 1217. 111 82 Stockholm. telefon 08-666 15 00 [email protected]. www.tandlakarforbundet.se