Hémostase Primaire PDF

CHAPITRE I : Introduction et Hémostase primaire 1. Hémostase – Généralités 1.1 Définition : Ensemble des mécanismes physio qui préviennent/arrêtent le saignement tout en maintenant la fluidité du sang circulant et l’intégrité de la masse sanguine Le processus hémost...

CHAPITRE I : Introduction et Hémostase primaire 1. Hémostase – Généralités 1.1 Définition : Ensemble des mécanismes physio qui préviennent/arrêtent le saignement tout en maintenant la fluidité du sang circulant et l’intégrité de la masse sanguine Le processus hémostatique dans sa totalité comprend : o L’hémostase 1° avec : ▪ Temps vasculaire (vaisseau lésé) ▪ Temps plaquettaire ▪ Formation rapide du clou plaquettaire (thrombus blanc) fragile et dont la stabilité est de courte durée o Coagulation plasmatique (hémostase 2°) : ▪ Renforce le clou plaquettaire ▪ Fait intervenir l’activation d’une série d’enzymes → Formation d’un réseau stable de fibrine (ou caillot) → enserre le clou plaquettaire sur la brèche vasculaire et englobe des globules rouges (thrombus rouge) o Fibrinolyse : Met en jeu l’activation d’enzymes protéolytiques permettant la lente digestion du caillot de fibrine, lorsque l’intégrité vasculaire est restaurée 1.2 Si lésion : Hémostase 1° Vasoconstriction (immédiate) Adhésion plaquettaire (secondes) Agrégation plaquettaire (minutes) Coagulation Activation des facteurs de la coagulation Formation de fibrine (minutes) Fibrinolyse Activation (minutes) Lyse du caillot (heures-jours en fonction de la blessure) 1.3 Acteurs de l’hémostase : La paroi vasculaire (endothélium, sous endothélium) Les cellules sanguines Les composants plasmatiques 1.4 Balance hémostatique Equilibre entre activateurs et inhibiteurs Equilibre entre facteurs pro-coagulants, anti-coagulants et fibrinolyse Equilibre rompu 1  o Thrombose o Hémorragie 2. Hémostase primaire : Ensemble des interactions plaquettes/vaisseau Ensemble de mécanismes qui, lors d'une plaie vasculaire, aboutissent à la formation du "clou plaquettaire“ (focalisation du processus d’hémostase) Acteurs de l’hémostase primaire : o Le vaisseau lésé o La paroi vasculaire : sous-endothélium vasculaire exposé (fibres de collagène) et cellules endothéliales o Le facteur de von Willebrand (FvW) o Les plaquettes : adhésion, activation, sécrétion, agrégation o Le fibrinogène : agrégation 2.1 Vasoconstriction : Première réponse au saignement → limite l’arrivée de sang au niveau de la brèche vasculaire L’extravasation de sang comprime le vaisseau lésé → rétrécissement de la lumière → réduit la brèche Vasoconstriction est liée à la libération locale de : o Vasoconstricteurs : Via l’activation du système orthosympathique (libération de noradrénaline) o Plaquettes : ▪ Libération de sérotonine ▪ Libération de thromboxane A2 (TXA2) o Cellules endothéliales : Libération d’endothéline 2.2 Paroi vasculaire : L’endothélium joue un rôle régulateur de la fonction hémostatique : o Est constitué d’une double couche de cellules endothéliales o Est thromborésistant ▪ Paroi intacte des vaisseaux possède des propriétés anticoagulantes → plaquettes ne s’agrègent jamais sur un vaisseau sain ▪ Paroi vasculaire lésée (lésion de l'intima) démontre des propriétés pro- coagulantes o Il possède des propriétés pro-coagulantes (ProC) et anticoagulantes (AntiC) par la synthèse de nombreux facteurs → Rôle des cellules endothéliales dans le processus hémostatique : Interaction plaquettes / Lieu de stockage et de synthèse : vaisseau Du facteur von Willebrand (ProC) : Libéré par les cellules (Hémostase 1°) endothéliales lésées De la prostacycline PGI2 (AntiC) : limite adhésion/agrégation Du NO (AntiC), De l’ADPase (AntiC → inactive l’ADP produit par les plaquettes) 2  Génération de thrombine Exprime (Coagulation) Le facteur tissulaire (ProC), Le TFPI (AntiC), La thrombomoduline (AntiC), Les glycosaminoglycanes (AntiC) Fibrinolyse Synthétise le tPA (AntiC), PAI Plasmogen Activator Inhibitor (proC) Vasodilatation PGI2 EDRF (Endothelium Derived Relaxing Factor: NO) → Endothélium : Intact : Non thrombogène o Sécrète des substances empêchant l’adhésion plaquettaire ▪ NO ▪ ADPase (dégrade ADP) ▪ Prostacycline PGI2 Régulateur de l’hémostase Contrôle le tonus vasculaire : Synthèse de molécules vasodilatatrices (NO et PGI2) et vasoconstrictrices (Endothéline) Exprime les protéines d’adhésion → Sous-endothélium : Thrombogène o Endothélium lésé → sous-endothélium exposé → adhésion plaquettaire (grâce au collagène) Synthétisé en partie par l’endothélium Composé d’un ensemble de macromolécules : o Collagène de type III o Fibronectine o Thrombospondine o Laminine o Glycosaminoglycanes En proportion variable suivant arbre vasculaire o = composition en fonction de la taille des vaisseaux 2.3 Glossaire : Prostacycline (PGI2) : Prostaglandine formée à partir d ’ac. arachidonique → limite l ’adhésion/l’agrégation plaquettaire et dilate les vaisseaux sanguins FvW : o Protéine multimérique (haut PM : 6.000kDa – 20.000kDA) o Relarguée par les cellules endothéliales vers le plasma et le sous-endothélium → permet l ’adhésion plaquettaire au sous-endothélium o Également produit dans les mégacaryocytes → Se retrouve stocké dans les granules α des plaquettes → n’est libéré dans le plasma que par les plaquettes activées o Protéine porteuse du facteur FVIII (le stabilise en le protégeant de sa destruction protéolytique plasmatique) Facteur tissulaire (FT) : Polypeptide se combinant au FVIIa pour activer la cascade de coagulation (principal activateur in vivo) 3  TFPI : Polypeptide inhibiteur du complexe FT-FVIIa, cofacteur de la protéine S Thrombomoduline : protéine membranaire qui se complexe avec la thrombine pour activer la protéine C Glycosaminoglycans : structure apparentée à l’héparine limitant la formation du clou plaquettaire et activant l’antithrombine t-PA : tissue plasminogen activator : sérine protéase activant la fibrinolyse PAI : plasminogen activator inhibitor : glycoprotéine qui inhibe t-PA 3 Les plaquettes 3.1 Caractéristiques : Caractéristiques : Cellules anucléées (mais possèdent des mitochondries) Diamètre : 2 – 4μm Provient de la fragmentation du cytoplasme des mégacaryocytes (formation dans la moelle osseuse) Dans le sang circulant (système intravasculaire) : 150 à 350 g/L Durée de vie : 8 – 12 jours Destruction par phagocytose dans les macrophages (rate, foie) Rôle : Assure la formation du thrombus plaquettaire et permet l’exposition de phospholipides pro-coagulants Structure Zone périphérique → Glycocalyx : o Riche en : Glycoprotéines (GP), récepteurs et antigènes o Adsorption des facteurs de coagulation Cytosquelette : o Microtubules o Réseau d’actine soluble et de protéines associées o Protéine ancrant le cytosquelette à la membrane (taline...) Organelles : o Granules α o Granules denses o Lysosomes o Peroxysomes Glycogène Systèmes membranaires : o Système canaliculaire ouvert : Réseau d’invagination de la membrane plasmique qui pénètre au sein de la plaquette → augmente la surface de contact de la plaquette o Système tubulaire dense : Lieu de stockage du Ca2+ (régulation de l’activation plaquettaire) et lieu de synthèse des prostaglandines Granules plaquettaires 1) Granules α : Plus abondant Contiennent des protéines qui jouent un rôle important dans la coagulation, l’inflammation, la cicatrisation… : Protéines spécifiques des plaquettes : o PF4 o BTG Facteurs de coagulation : o Fibrinogène 4  o FvW (Facteur von Willebrand) o FV o Plasminogène o α-2-antiplasmine o PAI-1, TFPI Facteurs de croissance : o PDGF o TGF o Facteurs angiogéniques P sélectine (CD62) : Témoin d’activation plaquettaire Protéines adhésives : Fibronectine 2) Granules denses : 3 – 12/ plaquette Réserve d’énergie ADP, ATP (activateur plaquettaire), sérotonine, guanine nucléotides Calcium, pyrophosphates Granulophysine (CD63) Ces constituants forment des complexes très denses, étant liés entre eux par des forces intermoléculaires puissantes 3) Lysosomes : Contiennent des enzymes → facilitent la digestion du caillot formé : Phosphatases acides, arylsulfatase Collagénase, élastase Glycosidases Récepteurs Inclus dans la membrane plaquettaire plaquettaires GPIb-IX-V (CD42) → Ligand : FvW (indirect) GPIa-IIa, GPVI : Principaux récepteurs du collagène (direct) GPIIb-IIIa (CD 61/CD41) : o Famille des intégrines, transloquée de l’intérieur vers l’extérieur lors de l’activation plaquettaire o Ligand : fibrinogène, FvW (haut débit) Récepteurs spécifiques pour agonistes ou antagonistes → Récepteurs à 7 domaines transmembranaires couplés à une protéine G : o Agonistes : ▪ Dérivés des plaquettes : Sérotonine, TXA2, ADP ▪ Autres agonistes : ADR, Vasopressine, thrombine o Antagonistes : PGI2, NO, ADPase Adhésion plaquettaire 1) Liaison des plaquettes par la GPIb-IX-V au FvW plasmatique (indirect) → Ralentissement des plaquettes dans le courant sanguin 2) Arrêt des plaquettes : Liaison au collagène par la GPIa/IIa (direct) 3) Liaison au collagène par la GPVI permet le déclenchement de l’activation plaquettaire (contribution des activateurs circulants) 4) En cas de force de cisaillement élevées (athéromatose) la GPIIb/IIIa est activée et peut se lier au FvW 3.2 Activation plaquettaire : 1) Adhésion au collagène par la GPVI et réactivité aux activateurs circulants o Activateurs ▪ Thrombine (initiation coagulation) ▪ ADP 5  ▪ Adrénaline o Inhibiteur (balance) ▪ PGI2 o Déclenche l’activation des signaux intracellulaires et la synthèse de TXA2 2) Changement de forme (discoïde → étalée avec centre sphérique et extension cytoplasmique) : o Rôle essentiel de l’actine et de la myosine : Centralisation des microtubules - = Activation du système contractile par Ca2+ o Les granules de rapprochent de l’OPS et éventuellement fusionnent 3) Sécrétion : o Relargage du contenu granulaire o Potentialisée par le TXA2 o Activateurs relargués (ADP, TXA2) recrutent les plaquettes environnantes 4) Expression d ’activité pro-coagulante à la surface des plaquettes o Système « Flip-Flop » : Scramblase qui transloque les PL anioniques (phosphatidylsérine) du feuillet interne vers le feuillet externe - Scramblase nécessite une forte concentration en Ca2+ pour être active (voie PIP2) o PL anioniques vont pouvoir se lier au Ca2+ EC o Liaison de facteurs de coagulation activés o Formation de thrombine 5) Agrégation plaquettaire o Modification de la conformation de GPIIb/IIIa o Fibrinogène forme des ponts avec la GPIIb/IIIa 6) Rétraction du caillot : Expulsion du sérum contenu dans le caillot 7) Agrégation plaquettaire limitée par PGI2 endothéliale (cAMP) et NO (cGMP) → Signaux intracellulaires : Récepteur plaquettaire spécifique est activé par des activateurs circulants (lorsque la plaquette adhère au sous-endothélium) → stimulus est transmis par les protéines G situés à l ’intérieur de la membrane Ces protéines G agissent sur trois effecteurs : o Phospholipase C o Phospholipase A2 (activateurs) o Adénylate cyclase (inhibiteurs) S’ensuit une cascade d’activation des signaux intracellulaires Phospholipase La phospholipase Cβ : Enzyme transmembranaire C Activation de phospholipase Cβ par un récepteur couplé aux protéines G → hydrolyse du PIP2 membranaire → augmentation de la concentration intracellulaire du second messager IP3 Fixation d'IP3 sur ses récepteurs → activation des canaux calciques → sortie du calcium de ces réserves (système tubulaire dense) → augmentation de la concentration cytosolique des ions Ca2+ Il y a augmentation rapide et importante de la concentration cytosolique de calcium : C’est le signal calcique qui permet l’activation de : 6  o Phospholipase A2 : calciums dépendants o Protéine kinase C : protéine transportée ou transloquée du cytoplasme (inactive) vers la membrane plasmique où elle est rendue active par les diaglycérides issus de l’hydrolyse du PIP2 ▪ PKC phosphoryle Plekstrine Agit avec TXA2 pour stimuler le relargage du contenu plaquettaire o GpIIb-IIIa : change de conformation → transloqué à la surface de la membrane extérieure → augmentation de l’affinité pour le fibrinogène Phospholipase Libère de l’acide arachidonique de la membrane plasmatique, la A2 métabolisation de celui-ci par une cyclo-oxygénase ou une lipoxygénase conduisent à la formation des prostaglandines et de thromboxane A2 Thromboxane A2 → libération du contenu granulaire Aspirine → inhibe la fonction plaquettaire o Inhibe la CO o Inhibiteur irréversible → Etape de sécrétion : Mobilisation des granules denses, granules alpha et lysosomes Après l’activation des signaux intracellulaires et la mobilisation du Ca2+ Centralisation des granules vers le système canaliculaire ouvert et fusion des membranes Relargage du contenu granulaire → Recrutement des plaquettes environnantes Processus facilité par la libération de thromboxane → Etape d’agrégation : La libération de Ca2+ induit : o Le changement de conformation de la GPIIb/IIIa → surface externe o La liaison au fibrinogène circulant Clou plaquettaire Expulsion du sérum contenu dans le caillot → rétraction du caillot 3.3 Mécanismes inhibiteurs : Adénylate cyclase Activée par les inhibiteurs de la fonction plaquettaires (PGI2, adénosine) Permet la synthèse cAMP à partir d’ATP Régule la concentration intracellulaire de Ca2+ : Elévation du taux de cAMP favorise l'incorporation du calcium dans le système de réserve (système tubulaire dense) → diminue taux cytosolique de calcium 3.4 Ex. Réactivité à la thrombine : Se lie au récepteur plaquettaire PAR-1 o Récepteur à 7 domaines transmembranaires coupé à une protéine G → Activation Phospholipase C → Formation Inositol triphosphate IP3 et Diacylglycérol (DAG) → DAG active la Protéine kinase C → Phosphorylation de la myosine et de la plekstrine → Changement de forme plaquettaire → Relargage du contenu granulaire 3.5 Activation des signaux intracellulaires : IP3 IP3 favorise l’efflux de calcium hors du système tubulaire dense vers le cytoplasme : 1) Activation de la Phospholipase A2 : 7  Synthèse des PG Formation de TXA2 Expulsion du contenu granulaire 2) Induction d’un changement conformationnel de la GPIIb/IIIa : Fixation du fibrinogène Formation des agrégats plaquettaires 8