Süt Dişlerinde Kanal Tedavileri PDF

SÜT DİŞLERİNDE AMPUTASYON VE KANAL TEDAVİLERİ Prof. Dr. ELİF OKTAY SEPET Amerikan Pediatrik Diş Hekimliği Akademisinin klinik rehberliklerine göre Pulpa amputasyonu (pulpotomi), geniş çürüklü ve pulpanın açıldığı ancak köke ait patolojik kanıtı olmayan süt dişlerinde gerçekleştirilir....

SÜT DİŞLERİNDE AMPUTASYON VE KANAL TEDAVİLERİ Prof. Dr. ELİF OKTAY SEPET Amerikan Pediatrik Diş Hekimliği Akademisinin klinik rehberliklerine göre Pulpa amputasyonu (pulpotomi), geniş çürüklü ve pulpanın açıldığı ancak köke ait patolojik kanıtı olmayan süt dişlerinde gerçekleştirilir. Kısaca, Başlangıçta geri dönüşebilen (reversibl) pulpa iltihabı bulunan dişlerde kuron pulpasının çıkarılarak, sağlıklı kök pulpasının; Canlılığı korunarak kanal ağızlarında iyileşmenin sağlandığı veya Kök pulpasının fikse edilerek bırakıldığı işlemdir. Pulpa amputasyonu - Endikasyonlar: 1.Derin dentin çürüğü olan, normal pulpalı veya reversible pulpitisli süt dişlerinde çürük temizlenirken mekanik pulpa expozundan sonra uygulanır. Spontan ve sürekli ağrı olmamalıdır. 2.Kök pulpalarında inflamasyon görülmemelidir. 3.Kanama kolayca kontrol edilebilmeli ve eksüda mevcut olmamalıdır. 4.Dişte radyolojik olarak internal rezorbsiyon bulunmamalıdır. 5.Kökler arası bölgede radyografide kemik kaybı olmamalıdır. 6.Lamina dura ve periodontal aralık sağlıklı olmalıdır. 7.Dişler restore edilebilir durumda olmalıdır. 8.Dişlerde fizyolojik kök rezorbsiyonu 1/3 düzeyini geçmemelidir. 9.Klinik olarak dişte perküsyon duyarlılığı, fistül veya apse olmamalıdır. Patolojik ve fizyolojik mobilite bulunmamalıdır. Pulpa amputasyonu - Kontrendikasyonlar: 1-Restore edilemeyecek kadar yaygın madde kaybına sahip dişler 2.İşbirliğine yanaşmayan çocuklar 3.Sistemik rahatsızlığı olan çocuklar (romatizmal kalp veya konjenital kalp defektleri, diabet, kronik böbrek hastalıkları, immün sistemi baskılanmış çocuklar vb.) Pulpa amputasyonu - Kontrendikasyonlar: 4.Amputasyon uygulaması sırasında kök pulpasında meydana gelen kanamanın kontrol altına alınamaması 5.Dişte spontan veya sürekli ağrı hikayesi 6.Pulpa tavanı kaldırıldığında, seröz veya pürülant eksudanın mevcut olması 7.Fistül mevcudiyeti 8.Patolojik mobilite mevcudiyeti Pulpa amputasyonu - Kontrendikasyonlar: 9.Süt dişinin 2/3’ünden daha fazlasının rezorbe olması veya alttaki daimi diş üzerinde kemik kriptasının mevcut olmaması 10.Furkal sahada patoloji olan dişler 11.Kök kanallarında patolojik internal veya eksternal rezorpsiyonun görülmesi Amputasyon tedavisi-Hedef Radikular pulpa; hassasiyet, ağrı, şişkinlik gibi post operatif bulgu ve semptomlar olmadan sağlıklı kalmalıdır. Operasyon sonrası patolojik internal ya da external rezorbsiyon radyografik olarak saptanmamalıdır. Yerine gelen dişte herhangi bir hasar olmamalıdır. Süt dişlerinde amputasyon tedavilerininde kullanılan çeşitli materyaller ve yöntemler vardır: 1.Devitalize edici tedaviler: Kalan pulpa dokusunu mumifiye ya da koterize etmeye yönelik tedavilerdir. Bu tedaviler tek ve iki seanslı formokrezol, elektrocerrahi ve lazer yöntemi ile yapılan tedavilerdir. 2.Koruyucu tedaviler. Kalan pulpa dokusuna minimal şekilde zarar veren tedavilerdir. İndukleyici nitelikte olmayan fakat minimal devitalizasyona yol açan tedavi şekilleri bu sınıfa girer. Çinko oksit ojenol, gluteraldehit, kortikosteroidli patlar ve ferrik sülfat ile yapılan tedavilerdir. 3.Rejeneratif tedaviler: Tamamen biyolojik prensiplere dayanır. Kalan pulpa dokusunun vital ve sağlıklı olarak korunması, kullanılan ajanin reparatif dentin yapımını indüklemesi esasına dayanan tedavilerdir. İdeal amputasyon ajanı arayışında en fazla gelişmenin rejeneratif yaklaşımlar alanında olması beklenilmektedir. Süt dişi amputasyon uygulamaları; tedavi yaklaşımları ve uygulanan materyallere göre de sınıflandırılmıştır; Fiksatifler a)Formokrezol ve Gluteraldehit Koruyucu ve rejeneratif uygulamalar a)Yöntemler; Elektrocerrahi ve Lazerler b)Materyaller: MTA, CaOH, Ferrik Sülfat, Büyüme Faktörleri  Koronal pulpanın çıkartılıp ve kalan vital radikular pulpa dokusu üzerine konan ideal materyal; bakterisid olmalı, pulpa ve çevre dokulara zarar vermemeli, radiküler pulpanın iyileşmesini sağlamalı ve fizyolojik kök rezorbsiyonu ile çelişki yaratmamamalıdır. Klinik Prosedür- amputasyon Lokal anestezi uygulanır Rubber dam ile iyi bir izolasyon sağlanır Pulpa açığa çıkmadan önce bakteriyel kontaminasyonu en aza indirgemek için tüm yüzeysel çürük temizlenir Pulpa amputasyonu(pulpotomi)-Klinik prosedür 1.Lokal anestezi 2.İzolasyon Pulpa amputasyonu(pulpotomi)-Klinik prosedür  6. Kanama Kontrolü Kanama kontrolü için 3-5 dk serum fizyolojik/sodyum hipoklorit emdirilmiş steril pamuk pelet uygulanır (Kanama kontrolü lokal anestetik solüsyonlarla yapılmamalıdır, zira bunlar kanamayı maskeler). Pamuk peletler çıkarıldığında yaraya bağlı çok az kanama olsa da hemostaz belirgin olmalıdır. Pamuk pelet basıncına rağmen aşırı kanama ve koyu mor bir doku görüntüsü varsa bu durum inflamasyonun radiküler pulpaya kadar uzandığını işaret edebilir. Bu belirtiler dişin amputasyonu için uygun bir diş olmadığını gösterir ve pulpektomi veya çekim yapılmalıdır.  Süt dişlerinin pulpa ampütasyonunda kullanılan materyaller Formokrezol Ferrik sülfat Kalsiyum hidroksit Mineral trioksit agregat (MTA) Biyodentin Ankaferd Blood Stopper Lazer Sodyum hipoklorid Klinik Prosedür- ampütasyon hemostazı takiben pulpa kanal ağızlarına; a)15 sn boyunca %15.5 lik ferrik sülfat uygulaması ya da b)%20 lik Buckley’in formokrezol solüsyonunun pamuk pelet yardımıyla 5 dk uygulanması ya da c)MTA uygulaması ya da d)radikuler pulpa üzerine toz CaOH’in iyi bir şekilde kondanse edilerek uygulanması yapılır.  1.FORMOKREZOL AMPUTASYONU 1/5 oranında seyreltilmiş Formokrezol emdirilen pamuk pelet, kuru bir pamuk tamponla fazla nemi alınarak kanal ağızlarında üretici firmenın önerdiği sürede ( çoğunlukla 2-4 dakika) bekletilir. İlacın kaldırılmasından sonra kanal ağızlarındaki pulpanın kanamasız ve kahverengi olması gerekir. Hazırlanan ZOE patı kanal ağızlarına yerleştirilir. Siman kaide uygulanır. Diş tercihen paslanmaz çelik kuron ile restore edilir.  Formokrezol kostik bir materyaldir, Formokrezol kostik bir madde olduğundan ,uygulama sırasında çocuğun dil, dudak yanak gibi yumuşak dokularına direkt temastan kaçınılmalıdır. Bu temas, çoğunlukla peletin yerleştirilmesi sırasında veya arayüz kavitelerine konan peletten dişetine sızıntı şeklinde görülebildiği gibi peletten fazla formokrezolun uzaklaştırılması sırasında, eldivene bulaşması ve eldivenin yumuşak dokulara değmesiyle de gelişebilir. Ayrıca materyalin uçucu olması nedeniyle şişelerin kapalı tutularak ortama mümkün olduğunca az buharlaşması sağlanmalıdır Formokrezol amputasyonu Formokrezol ile temas eden pulpa dokusunda fiksasyon oluşur. Pamuk pelet kaldırıldığında formokrezol ile temas eden pulpa dokusunun yüzeyi kanamasız ve kahverengi görüntüde olmalıdır. Formokrezol amputasyonu Avantajı; Formokrezolun saldığı formaldehit gazının, kanallardaki organik pulpa dokusunu ve dentin kanalları ile dar yan kanallara kadar nüfuz ederek varsa varsa oradaki bakterileri de fikse etmesi tekniğin en önemli avantajıdır. Dezavantajı; 1. Zayıf fiksasyon özelliği ve fiksasyonun geri dönüşlü olabilmesi, 2. Difuzyon yeteneğinin fazla apeksten taşabilir, periapikal lezyon oluşabilir ve kök rezorbsiyonunu artırabilir 3. Çok fazla formalin konsantrasyonu içermesi halinde ise köklerdeki rezorbsiyonu geciktirerek dişte ankiloz oluşturma riski, 4. İlacın miktarı ve konsantrasyonuna bağlı olarak geride sağlıklı pulpa dokusu bulunmasının şüpheli olması  5. Pulpada kalsifikasyonlar ve internal rezorbsiyonlara neden olabilmesi, 6. Süt dişinin altındaki daimi dişte hipoplazilere neden olabilmesi, 7. Antibakteriyel etkisinin zamanla azalması, 8. Yüksek klinik başarı oranına rağmen toksik, immunojenik, mutajenik etkileri konusundaki şüpheler bulunması  Formokrezol ampütasyonu uygulanan bir çocukta ne kadar formaldehit buharına maruz kalındığı (ppm) bilinmemektedir. Daha önemlisi, diş hekimi ve yardımcılarının sürekli formaldehite maruz kalmalarının, uzun dönem etkileri bilinmemektedir. Formokresol iyi fiksatif ve bakteriyostatik özellikleri nedeniyle; Pulpa ampütasyonunda en sık kullanılan materyallerden biri olup altın standart olarak kabul edilmiştir. Ancak, canlı pulpa dokusunun açığa çıktığı durumda uygulanma yaklaşımı son 20 yılda insanlardaki potansiyal toksisitesi, mutajenitesi ve karsinojenitesi şüpheyle karşılanmaktadır.  Ancak formokrezolun olası toksik etkilerinin abartılmaması gerektiği, literatürde bu malzemenin neden olduğu tek bir sistemik vaka olmadığı, ayrıca kullanılan formaldehit miktarının WHO (Dünya Sağlık örgütü) tarafından pek çok gıdada doğal olarak var olduğu kabul edilen formaldehit miktarından az olduğu da göz ardı edilmemelidir. Ayrıca diğer ampütasyon yöntemlerinde de iç rezorpsiyon gibi başarısızlıklar gelişmektedir.  Ferrik sülfat amputasyonu sonrası: Kanal ağızlarında sert doku köprüsü oluşumu, Kanal pulpası vital ve sağlıklı olması beklenir. ANCAK Pulpadaki yoğun inflamasyondan dolayı aslında kanama 3-5 dakikada durmayacakken ferrrik sülfatın hemostatik etkisiyle durdurulduğu için, belki de ampütasyon endikasyon olmayan bir dişe bu tedavi uygulanmış olma ihtimali vardır. Bu da tedavinin başarısızlıkla sonuçlanmasına neden olur. Dolayısıyla endikasyondan emin olmak şarttır. 3. MİNERAL TRİOKSİT AGREGATE (MTA) AMPUTASYONU Toz ve likiti karıştırılarak hazırlanan MTA patı kanal ağızlarına kondanse edilerek yerleştirilir. Nemli bir pamuk pelet tüm materyalin üstünü örtecek şekilde pulpa odasına konulur ve diş ZOE ile geçici kapatılır. Üretici firmanın önerisine göre (4 saat-bir gün) hasta yeniden çağrılır, geçici dolgu ve pamuk pelet çıkarılıp daimi restorasyon (tercihen paslanmaz çelik kuron) yapılır. MTA Kontakta olduğu pulpa dokusunun rejenerasyonunu uyararak, odontoblast benzeri hücrelerin çoğalmasını sağlar ve kanal ağızlarında sert doku köprüsünün yapımını uyarır.  MTA Sertleşme reaksiyonundan sonra çözünürlüğü çok az ve örtücülüğü çok yüksektir. Bundan dolayı da bakteriyel sızıntı riski düşüktür. Nemli ortamda sertleşmesi gerçekleştiği için, pulpotomi tedavisinde diğer ajanlara göre avantajlıdır. Minimal pulpa irritasyonu vardır ve biyouyumludur. Ancak çok pahalı olması, sertleşmesi için en az 4 saat gerektirmesi kullanım yaygınlığını kısıtlamaktadır. MTA ampütasyonu sonrası: Kanal ağızlarında sert doku köprüsü oluşumu, Kanal pulpasının vital ve sağlıklı olması beklenir. 4-KALSİYUM HİDROKSİT AMPUTASYONU İdeal bir amputasyon tedavisinde, kalan kök pulpanın sağlıklı ve vital olarak korunması ve kanal ağızlarında pulpanın bir dentin tabakası ile örtülmesi beklenir. Bu durumda, reperatif dentin formasyonunu indükleyecek bir amputasyon ajanının önemi ortaya çıkmaktadır. Bu anlamda Ca (OH)2, kullanılan en eski ampütasyon materyallerinden birisidir. Buna karşın, materyalin yüksek pH sı pulpada reperatif olayı başlatabilmek için bir yaralanmaya da sebep olur ve bu bileşik tarafından dokuda oluşturulan uyarılar tamir ve rezorbsiyon şeklinde gelişir. Ancak süt dişlerinde bu denge çoğunlukla iç rezorpsiyon lehine seyreder, bu da tedavinin başarısızlıkla sonuçlanmasına neden olur.  Kalsiyum hidroksit, kronik pulpa iltihabı, nekroz ve internal rezorbsiyon gibi patolojik tabloların gelişmesi riskine sahip olduğu için, süt dişlerinde amputasyon materyali olarak pek tercih edilmez. Buna karşın kalsiyum hidroksit ampütasyonlarında görülen iç rezorpsiyonun, aslında hatalı endikasyon sebebiyle ( pulpada başlangıçta kronik bir iltihabın varlığında) ya da materyal ile pulpanın direkt temasına engel olacak şekilde pulpa yüzeyinde kan pıhtısının kalmasıyla ilişkili olduğunu savunan, bunlara dikkat edilmesi halinde yöntemin süt dişlerinde de başarılı olabileceğini ileri süren klinisyenler de bulunmaktadır.  Kanal ağızlarındaki kanama kontrolünü takiben, kanal ağızlarına kalsiyum hidroksit patı yerleştirilir. Pulpa odasına ZOE konularak, siman kaide yapılasını takiben tercihen paslanmaz çelik kuronlarla restorasyon tamamlanır. 5-GLUTERALDEHİT AMPUTASYONU Formaldehite kıyasla daha olumlu özelliklere sahip olduğu bilinmektedir. Formaline oranla dokulara yavaş nüfuz eder ve diffüzyon periodontal dokularda irritasyona neden olacak kadar fazla değildir. Sert dokularda etkisi ise oldukça sınırlıdır. Pulpadaki fiksasyonu yeterli derinlikte olan gluteraldehitin pulpadaki fiksasyon özelliği formokrezolde olduğu gibi geri dönüşümsüz de değildir. 5-GLUTERALDEHİT AMPUTASYONU Mikroorganizmaların proteinleriyle kuvvetli çapraz bağlanması sebebiyle bakterisid özelliği fazladır. Ayrıca klinik deneyimler % 5 lik glutaraldehit solusyonunun hemostatik olduğunu da göstermiştir. Guluteraldehit solusyonu mikroorganizmalar üzerindeki etkinliğini 8.5 pH da sağlar. Ancak bu pH’ da malzemenin ömrü yaklaşık 20 gündür. Ayrıca oda ısısında saklanan solusyonların çapraz bağlanma özelliklerini yitirdiği ve fiksasyon etkisinin zayıfladığı bilinmektedir.  Malzemenin hazırlanma ve saklanma güçlüğü glutaraldehit uygulamalarının formokrezol kadar yaygınlaşamamasında önemli bir etkendir. Oysa glutaraldehit, toksik ve irritan etkilerinin formokrezole oranla daha az olması sebebi ile daha güvenli kullanılabilecek bir materyaldir. %2'lik glutaraldehit solüsyonu emdirilmiş pamuk peletin 3 dak. pulpa dokusu ile teması sağlanarak yapılan süt dişi amputasyonları formekrezol ampütasyonu tekniği ile benzer şekilde uygulanmaktadır. DİĞER AMPUTASYON YÖNTEMLERİ Son yıllarda yüksek oranda saflaştırılmış insan proteinlerinin üretilmesi ile biyolojik olarak aktif moleküller olan büyüme faktörlerinin vücudun sert dokularının iyileşme olaylarında önemli roller üstlendikleri gösterilmiştir. Osteojenik faktörler (Bone Morfogenetik Protein gibi) deneysel olarak süt dişi amputasyonunda kullanılmış ve başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Ancak büyüme faktörleri ile amputasyon yöntemi bugünkü koşullarda pahalı ve lüks olup, henüz laboratuar aşamasındadır. Son yıllarda kimyasal olmayan devitalizasyon yöntemleri üzerinde çalışmalar yapılmaktadır. Elektrocerrahi amputasyonu ve lazer amputasyonu bunlar arasında sayılabilir.  Biodentin, Mine matriks türevleri, Lazer uygulaması ya da Ankaferd Blood Stopper (bitkisel bazlı bir hemostatik bir ajandır)  İrreversible pulpitis ya da nekroze pulpalı süt dişlerinde non vital pulpa tedavisi-Pulpektomi (KANAL TEDAVİSİ) Pulpektomi, irreversible olarak enfekte olmuş ya da çürük/ travma sonrası nekrotik hale gelmiş pulpa dokusu için uygulanan kök kanal prosedürüdür. Kanal tedavisinin gerekliliği; “normal periapikal dokuların enfeksiyona direnç gösterebilmesine karşın, damarsal yapısını kaybetmiş devital bir diş pulpasının hiçbir savunma mekanizması olmayıp mikroorganizmalar için mükemmel, ılık, nemli bir kültür ortamı oluşturması” gerçeğinden doğar.  Süt dişlerinde kök kanal tedavisi uygulanmasına karar verilirken göz önünde bulundurulması gereken bazı faktörler mevcuttur: 1. Hastanın sistemik durumu ve genel ağız sağlığı, 2. Dişin endodontik tedaviyi takiben restore edilebilir durumda olması, 3. Periodontal dokular 4. Hasta kooperasyonu 5. Ortodontik planlama PULPEKTOMİ Amaç: Nekrotik pulpayı ortadan kaldırıp, kök kanallarının dezenfeksiyonu ve doldurulması ile kök kanalı ile periapikal dokular arası geçişin tamamen engellenerek kaybedilme riski olan süt dişinin düşme zamanına kadar sağlıklı olarak ağızda fonksiyon görmesini sağlamaktır.  PULPEKTOMİ Endikasyon: Radiküler pulpanın akut ya da kronik iltihabı durumlarında Spontan ya da sürekli ağrı şikâyetlerinde Apse ya da fistül varlığında Amputasyon sırasında koyu kırmızı ve kontrol edilemeyen pulpa kanaması olduğunda Pulpada pü varlığı ya da nekroz bulunduğunda Çok az mobilite bulunduğunda ve kökler arası kemik kaybı 1/3’ü aşmadığında Altında daimi diş germi olmayan süt dişlerinde. PULPEKTOMİ Kontrendikasyon: Dişte restore edilemeyecek boyutlarda harabiyet varlığında Kökler arası bölgenin 1/3’ünü aşan enfeksiyon varlığında Periodontal ataşman kaybıyla birlikte görülen patolojik kemik kaybı Radyolojik olarak görülen internal ve eksternal rezorbsiyonlar Süt dişlerinde kök rezorbsiyonu 1/3’ü aşmışsa veya altındaki sürekli dişin kökünün 2/3 gelişmişse Konjenital veya romatizmal kalp hastalığı ya da lösemi gibi sistemik rahatsızlığı bulunan hastalar Uzun süre kortikosteroid tedavisi gören hastalar. PULPEKTOMİ Hedef: Tedavi takibinde 6. ayda tedavi öncesi radyolusent alanlarda kemik birikimi gibi radyografik enfeksiyon bulgular çözülmeli ve tedavi öncesi var olan klinik bulgu ve septomlar 2 hafta içinde ortadan kalkmalıdır. Radyografik olarak başarılı doldurmada, aşırı genişletme ya da yetersiz doldurma olmamalıdır. Tedavi, daimi dişin normal zamanda erupsiyonuna izin verecek şekilde, süt dişinin kök ve dolgu maddesinin rezorbsiyonuna izin vermelidir. Patolojik kök rezorbsiyonu ya da furkasyonda/apikalde radyolusensi olmamalıdır. Süt ve daimi diş arasındaki farklılıklar Temel olarak süt dişlerinde uygulanan kanal tedavisi sürekli dişlere benzese de, gerek anatomik yapılarındaki farklılıklardan gerekse fizyolojik kök rezorpsiyonuna bağlı olarak zamanla kök ve kanal morfolojilerinde ortaya çıkan değişiklikler nedeniyle kök kanal tedavisi işlemlerinde bazı farklılıklar gerektirirler, hatta bunlara bağlı bazı sorunlar taşırlar. Süt ve daimi diş arasındaki farklılıklar Süt molar dişlerde furkasyon bölgesindeki diş dokusu sürekli molar dişlere göre daha incedir ve kron boyu da daha kısadır. Bundan dolayı amputasyon ve kanal tedavisi kaviteler hazırlanırken furkasyon bölgesinde perforasyon yaratma riski yüksektir. Süt ve daimi diş arasındaki farklılıklar Olgun bir süt dişinin kök kanalı olgun bir sürekli dişin kök kanalından kendi boyutları içerisinde daha geniştir. Bu da kanalların preparasyonu sırasında kök perforasyonun riskini arttırır. Kanal preparasyonları daha küçük numaralı eğelerde tamamlanmalıdır.  Sürekli dişlerde yan ve aksesuar kanallar daha çok apikal bölgede gözlenirken, süt dişlerinde ise, süt azıların pulpa tabanından kökler arası bölgeye açılan para-molar kanallar (pulpa-periodontal kanallar) daha fazla görülmektedir. Bu nedenle de kanal ya da amputasyon tedavileri sonrasında furkasyon bölgesinin hermetik bir materyalle örtülmesi (kaide) önemlidir.  Çalışma Boyu: Daimi diş germinin pozisyonuna göre belirlenir. ❖ Germ süt diş kökünün altındaysa tüm kanal uzunluğu boyu, ❖ Germ süt diş köklerinin arasındaysa radyografik apeksten 2-3 mm kısa olmalıdır. ❖ Apikal alanda rezorpsiyon bulguları varlığında kanallar radyolojik apeksten 2-3 mm geride olacak şekilde genişletilmelidir.  Süt dişi köklerinin fizyolojik rezorpsiyonu sürekli dişlerdeki gibi sert kanal dolgu maddelerinin kullanımını engeller. Bu noktada süt dişlerinde kullanılacak kanal dolgu maddesinin hem rezorbe olabilen bir yapısının olması hem de kökler ile eş zamanlı erimesi beklenir. Apikal açıklığın fazla olması nedeniyle dolgu materyali, taşarak daimi diş germine zarar verme ihtimaline karşı kanal içine çok hafif bir basınçla itilmelidir.  Süt dişlerinde fizyolojik rezorpsiyona bağlı olarak rezorbe olabilen dolgu materyallerinin kullanılma zorunluluğu ve smearı uzaklaştırmak için asidik şelasyon ajanlarının kullanılamaması, kanal dolgu maddelerinin kanal duvar adaptasyonunu güçleştirmektedir. Ayrıca rezorpsiyonla birlikte apikal açıklığın artması da apikaldeki dolgu-kanal adaptasyonunu zorlaştırmaktadır. Bu nedenle kullanılan kanal dolgu materyallerinin antibakteriyal özelliği büyük önem taşımaktadır.  Olgun süt azı dişi kök kanallarında lateral dallanma, kanallar arası ekstra bağlantılar, ilave kanallar ve kanal içi dallanmalara sık rastlanması kanal tedavisi sırasında ulaşılamayan alanların fazla olmasına neden olabileceği için kanal dezenfeksiyonu ve kullanılan kanal dolgu patının antibakteriyel etkisi büyük önem kazanır. PULPEKTOMİ Klinik Prosedür Preoperatif radyografi alınması: Köklerin tamamını ve yaklaşık 2-3 mm’lik periapikal bölgeyi gösteren preoperatif radyograf tedaviden önce alınmalıdır. Lokal anestezi: Uygun anestezi yapılır. Dişin İzolasyonu: Rubber dam ile izole edilir. Böylece tükürük ve bakteri kontaminasyonu önlenir, aletlerin ve iğnelerin inhalasyonu önlenir ve yıkama solüsyonlarının ağız boşluğuna sızmasını önlenir. Dişin Preparasyonu: Pulpa açığa çıkmadan önce bakteriyel kontaminasyonu en aza indirgemek için tüm yüzeysel çürük temizlenir. 1.Radyografi 2.Lokal anestezi 3.İzolasyon Giriş kavitesinin açılması ve kanalların bulunması: Giriş kavitesi preparasyonunun amaçları: Pulpa odasının tavanı kaldırarak kanal ağızları iyi görülebilmesi ve temizlenebilmesi, Kök kanallarına düz bir girişin elde edilmesi, Geçici restorasyon için yeterli retansiyon sağlanması Sağlıklı diş dokusunun korunması Daimi dişlerdekine benzemesine rağmen, süt dişlerinde giriş kavitesinin açılması sırasında dikkat edilecek bazı noktalar vardır: Kron boyu daimi dişlere oranla daha kısa olduğundan süt azılarda çalışırken dikkatli olunmalıdır. Aksi takdirde pulpa tabanı perforasyonları meydana gelebilir. Ön dişlerde kavite palatinal yüzde orta çizgiyi geçene kadar fisür frez ile genişletilir. Süt azı dişlerde daimi dişlere göre mesial kanal ağızları daha distal bulunduğundan, giriş kavitesi mesial ve bukkal yönde daha geniş hazırlanmalıdır. Giriş kavitesi süt azılarında tüm okluzal yüzü içine alacak şekilde hazırlanır. Kanallardaki radiküler pulpa dokularını veya nekroze artıkları uzaklaştırmak üzere dirençle karşılaşılan noktaya kadar trinerfle girilir. Bu nokta " direnç (rezistans) noktası" olarak tanımlanır. Fizyolojik rezorpsiyonda direnç noktası???? Apeks bulucular Süt dişlerinde çalışma uzunluğunun belirlenmesi, fizyolojik kök rezorpsiyonunun her zaman yatay değil, çoğunlukla eğik olması nedeniyle stratejik bir zorluk yaratır. Bu, rezorbe olabilen bir dolgu materyali ile doldurulacak kök kanal boşluğunun gerçek boyutunun belirlenmesi için ciddi bir ihtiyaç doğurur.  Aşırı yapılan genişletmenin kök duvarlarında perforasyona neden olabileceği unutulmamalıdır. Ayrıca preparasyon sırasında kanal boyu sürekli kontrol edilerek apeksten çıkılmadığından da emin olunmalıdır. Süt dişlerinde çalışma boyunun korunması, daimi diş germinin komşuluğu nedeniyle çok daha büyük bir önem taşımaktadır. Kanalın koronale doğru açılı bir şekilde genişletilmesi, kullanılan kanal dolgu patının kanal içerisine kolaylıkla yerleştirilmesini sağladığından tercih edilmelidir.  Kanal preparasyonunda paslanmaz çelik eğelerin yerine nikel-titanyum eğeler de kullanılabilir. Bu eğelerin esneklikleri nedeniyle eğri kanallarda avantaj sağladığı bilinmektedir. Kanallar başlangıç eğe boyutundan 2 ya da 3 fazlasına kadar genişletilir (Süt dişlerinde genellikle 30-35’lik kanal aletine kadar). Genişletme işlemi sırasında perforasyona yol açmamak açısından, döndürülerek kullanılan kanal aletleri yerine Hedstroem tipi eğeler tercih edilmelidir. Kısa kanal eğeleri (19-21mm) kullanılmalıdır. Kanalların irrigasyonu: Kanal irrigasyonun amaçları miroorganizmaları yok etmek, debrisleri uzaklaştırmak, kök kanal enstrumanlarını kayganlaştırmak ve organik debrisleri çözmektir. Süt dişi kök kanallarının aşırı düzensizliklerine mekanik olarak ulaşılması mümkün olmadığından irrigasyonun önemi bir kat daha artmaktadır. Kanalların irrigasyonu: Süt dişi kanal tedavilerinde daimi dişlerde olduğu gibi, kanal eğeleri ile yapılan mekanik genişletme sırasında her kanal kanal eğesinden sonra mutlaka kanallar 2cc irrigasyon solusyonu ile kanallar dikkatlice yıkanmalıdır. Süt dişi kökleri arasındaki daimi diş germleri dikkate alınacak olur ise, kanalların irrigasyonu sırasında yıkama solusyonunu fazla basınç ile kanallar içine enjekte etmemeye dikkat edilmelidir. Aksi takdirde apeksten kanallar dışına sızıp daimi diş germine zarar verebilir.  Ayrıca seçilecek kanal yıkama solusyonunun daimi diş germine zarar verebilecek nitelikte ve konsantrasyonda olmamasına özen gösterilmelidir. Süt dişi kanal tedavilerinde yıkama solusyonu olarak kullanılabilecek solusyonlar; Steril serum fizyolojik (%0.9) %2.5 NaOCl %2 CHX glukonat  NaOCl antibakteriyel etkisi ve nekrotik dokuları çözme etkisinden dolayı en popüler kanal irrigasyon solusyonudur. Ancak apeksten kanal dışına sızdığı zaman periapikal dokulara ve daimi diş germine zarar verebilir. Pedodontik uygulamalarda %2,5’lik konsantrasyonları önerilir. NaOCl’e alternatif olarak CHX glukonat kullanılabilir. CHX glukonat bakteriyel stoplazmik membranlara yapışarak osmotik dengenin bozulmasını sağlar ve intersellüler materyalin dışarı çıkmasına neden olarak hücreyi öldürür. Aynı zamanda HAP ve yumuşak dokulara bağlanarak elektrik alanını değiştirerek bakteri yapışmasını engeller.  Apeksin çok açık olduğu ve apikal irritasyon riskinin yüksek olduğu durumlarda ise NaOCl nin kimyasal irritasyonundan kaçınmak için serum fizyolojik irrigasyonu önerilebilir. Her eğeleme işleminden sonra kanalların yıkanması esastır. Bu şekilde hem, eğeleme artıklarıyla kanalların tıkanması önlenir, hem de kanal duvarları ıslatılarak eğeleme işleme kolaylaşır. Biomekanik preperasyonu ve irrigasyonu takiben kanallar kağıt konlar ile kurutulur.  Süt dişlerinde kök kanal tedavisi tek seansta bitirilebileceği gibi birden fazla seansta da tamamlanabilir. Tedavi için gerekli seans sayısına, klinik koşullar göz önünde bulundurularak karar verilmelidir. Devital dişler için; enfeksiyon, apse ve kronik fistül varlığında ya da kanalların eksuda varlığı nedeniyle tamamen kurutulamadığı durumlarda tedavinin birden fazla seansta bitirilmesinin uygun olduğu görüşü hakimdir. ❖ Doluma karar verildiyse, kök kanalı kurutulduktan sonra, diş rezorbe olan bir patla doldurulur. ❖ Kanalların doldurulmasında, lentülo spiral tekniği veya enjektör tekniği kullanılabilir. ❖ Süt dişi kanal dolgularında güta perka kullanılmaz.  Kanallar doldurulmadan önce mobilite, fistül ve apse varsa kaybolmalı, ağrı (spontan veya perküsyon) bulunmamalı, kanallardan alınan meçler temiz olmalıdır. Kanal dolgusu röntgenle kontrol edildikten sonra, aynı seansta ya da gelecek seansta dişin son dolgusu yapılır. Pulpa odası cam iyonomer simanla doldurulur ve molar dişlerin final restorasyonları tercihen paslanmaz çelik kuronlarla, ön dişler ise rezin esaslı bir restoratif materyalle tamamlanır. Gangrenli süt dişlerinde kanal tedavisi Süt dişleri genellikle pulpitisi takiben kısa sürede gangren olurlar. Klinik muayenede total gangrenli bir diş hiçbir canlılık belirtisi göstermediği gibi termal ve kimyasal uyaranlara ve vitalite testlerine cevap vermez. Dişte gri-siyah renk değişikliği, mobilite ve kötü bir koku vardır. Vestibül mukozada ise sıklıkla fistül ağzı gözlenir.  Gangrenli dişlerin kanal tedavisinde şu sıra izlenir: Diş tükürükten izole edilerek, hiç kalıntı bırakmaksızın rond frez ve ekskavatör yardımı ile pulpa odası temizlenir. Kanallara fazla girmeksizin pulpa odasına bir pansuman yerleştirilir. Süt dişlerinde en çok kullanılan dezenfektan maddeler arasında; sodyum hipoklorit, formokrezol, Rockles 8, ve Kamforlu KlorFenol-Mentol sayılabilir. Sonraki seansta, kanallar genişletilerek aynı maddelerle dezenfekte edilir. İltihabın derecesi, dezenfeksiyon seanslarının sayısını belirlemektedir. Daha sonra rezorbe olabilen bir pat ile kanal dolgusu yapılır. Dikkat edilecek nokta, patın periapikal komplikasyon oluşturabilecek kortikosteroidler içermemesidir. Röntgen kontrolünden sonra diş geçici olarak kapatılır ve kalıcı dolgusu yapılır. ALTINDA DAİMİ DİŞ GERMİ OLMAYAN SÜT DİŞLERİNİN TEDAVİSİ Retine süt dişleri genellikle altında daimi diş germi bulunmayan durumlarda ortaya çıkar. Bu dişlerin ortodontik anomaliler gibi durumlar veya protetik bir tedavinin uygulanmasının gerekmediği durumlarda ağızda tutulmaları istenebilir. Böyle durumlarda, fizyolojik rezorbsiyonu geçiktirmek amacıyla pulpanın çıkartılarak kanal tedavisi uygulanması gerekir. Ancak süt dişi kanal tedavilerinde farklı olarak retine süt dişlerinde kanallar rezorbe olmayan bir pat ile doldurulduktan sonra guta-perka yerleştirilir. Böylece fizyolojik kök rezorbsiyonu geçiktirilebilir. 1. ZOE: Süt dişlerinde kök kanal dolgu maddesi olarak uzun yıllar ZOE patı kullanılmıştır. Ancak; Bu materyalin rezorpsiyon hızının köklerin rezorpsiyon hızına erişemediği ve yavaş rezorbe olduğu için de özellikle apek dışına taştığında periapikal dokularda geçici bir iltihabi reaksiyon oluşturduğu bildirilmektedirler. Apekste rezorbe olmadan uzun süre kalan materyalin daimi diş germinin sürme yolunda sapmalara neden olduğu da düşünüldüğü için kullanımı fazla önerilmemektedir. ZOE patının dezavantajları; Apeksten taştığı durumlarda periapikal dokulara zarar vermesi Apeksten taşdığı durumlarda kemik ve sementte nekroz oluşturma riski Apeksten taşdığı durumlarda daimi dişin erupsiyon yolunu değiştirmesine neden olması Apekste taşdığı durumlarda rezorbe olmaması. Bu nedenle araştırmacılar, ZOE’nin apikalden 1mm daha kısa doldurulmasının daha uygun olduğunu öne sürmüşlerdir. Süt dişi köklerinin rezorbsiyonuna uyumlu olarak rezorbe olmaması ZOE’nin, yapısındaki çinko oksite ve saldığı öjenole bağlı olarak sitotoksik etki gösterdiği düşünülmektedir. Öjenol ve çinko oksitin alerjik ve genotoksik etkinliğe sahip olduğu bildirilmiştir.  2.İyodoformlu patlar: ZOE patının dezavantajlarından dolayı rezorbe olabilen, daha kuvvetli bir antibakteriyel pat olan iyodoform esaslı patların kullanımı gündeme gelmiştir. İyodoform (triiyodometan); yapısal olarak sabit değildir ve kolayca ayrışarak iyot salar; bu durum da organik yapıların parçalanmasına neden olur. Bu amaçla iyodoform, birçok kanal dolgu patının içerisine katılmıştır. Kri ve Maisto patı iyodoform içeren patlardır. ❖ KRI patı; Kri patı içerik olarak Walkhoff patını temel almaktadır % 80.8 İodoform % 4.86 Kamfor % 2.025 Paraklorofenol % 1.215 Mentol’dür. ❖ Maisto patı, Kri patının bileşenlerine ek olarak çinko oksit, timol ve lanolin içerir: 79 gr çinkooksit 14 gr iodoform 1 gr timol 1 gr paraklorofenol 0.25 gr lanolin  İdoform patlarının avantajları; Kök kanalları içine ve yan kanallara uygulama kolaylığı Taşkın dolgu halinde apikal bölgeden süratle rezorbe olmaları Taşkın dolgu halinde daimi dişe zarar vermezler Radyoopaktır. Dezenfektan özelliği vardır. Fizyolojik kök rezorbsiyonu ile uyumlu rezorbsiyon göstermektedir. Uygulaması kolaydır. Dezavantajları; Uygulandıkları kanallar içinde de rezorbe olabilirler. Fizyolojik dolaşıma katılarak sistemik toksisite gösterebilirler. Süt dişi kuronlarında sarımsı kahverengi renkleşmelere neden olabilmektedir. 3.Kalsiyum Hidroksit Patları CaOH’in kanal dolgu materyali olarak kullanılmasın en önemli nedenleri, periapikal dokuları uyararak iyileşmeyi desteklemesi ve antimikrobiyal etkinlik göstermesidir. Buna ek olarak; periapikal dokulara taştığında kolayca rezorbe olması, daimi diş germine zarar vermemesi ve biyouyumluluğu nedeniyle süt dişi kanal dolgu patı olarak önerilmektedir. Ancak CaOH materyali oldukça rezorbe olan bir pat olduğundan bir süre sonra granülasyon dokusu ile yer değiştirebilir. Süt dişlerinde kanal tedavisi sırasında çalışma tekniği ve boyuna göre, patın periapikal dokularla minimum teması sağlanır ise patın çok az çözünürlük göstermesi beklenir. Böylece CaOH patı süt dişlerinde daimi kanal patı olarak kullanılabilir.  CaOH patının klinikte kullanım amacı, karıştırılacağı maddenin seçiminde büyük önem taşımaktadır. Hızlı bir iyon salınımı ve pH artışının beklendiği durumlarda (avülsüyonda yerdeğiştirme rezorbsiyonunun önlenmesinde) CaOH tozu sıvı taşıyıcılarla karıştırılmalıdır (su, distile su, steril su, serum fizyolojik, anestezik solüsyon, Ringer solüsyonu, metil selüloz ve karboksimetil selüloz süspansiyonu). Kanalların doldurulması amacıyla kullanılması durumunda ise, daha yavaş emilmesinin ve daha uzun süreli etkili olmasının sağlanması için viskoz bir taşıyıcıyla karıştırılması doğru olacaktır (gliserin, polietilen glikol ve propilen glikol). Saf CaOH patları: Calsin, Sealapex, Calcicur  Vitapex’in avantajları; 1. Kolay uygulanabilir olması 2. Daimi diş jermine toksik etkisinin bulunmaması 3. Radyoopak olması 4. Süt dişi kökleri ile aynı hızda rezorbe olması 5. Apeksten taşdığı durumlarda sert bir kütle oluşturmaması ve hızla rezorbe olması ve periapikal dokularda yabancı cisim reaksiyonu oluşturmamasıdır.  Vitapex alttaki daimi diş germine zarar vermeden hızlıca rezorbe olmaktadır. Ancak Vitapex’in fizyolojik kök rezorbsiyonundan da daha hızlı rezorbe olduğunu gösterilmiştir. Bu durum, kanal içindeki patın rezorbe olmasına ve dolayısı ile de kanalda boşlukların oluşmasına neden olabilmektedir (hollow tüp etkisi). Bu durum tedavi başarısına olumsuz etkilemektedir. İyodoform patının içerisine ZOE karıştırılmasının, bu durumu önleyeceği düşünülmüştür. Hollow tube etkisi; boş kalan kanallar doku sıvısıyla dolarak bir süre sonra enfeksiyon için yuva oluşturmaktadır. Bu nedenle de kanalların yeniden doldurulması gerekebilmektedir. Endoflas; Vitapexten farkı içeriğinde çinko-oksit ve öjenolün olmasıdır. Tozu; Tri-iyodometan, Çinko-oksit, CaOH, Baryum sülfat, İyot dibutilortokrezol Likiti ise; Öjenol ve paramonoklorofenol Pat, toz ve likitin karıştırılması ile elde edilir.  Endoflas; ▪ Hidrofilik yapısı nedeniyle hafif nemli kanallarda kullanılabilir, ▪ Kanal duvarlarına sıkıca bağlanarak iyi bir örtücülük sağlar, ▪ Dentin tubüllerini ve mekanik temizlik ile ulaşılamayan yan kanalları dezenfekte eder, ▪ Geniş spektrumlu antibakteriyel etkinliğe sahiptir, ▪ Bileşenleri biyouyumludur ve makrofajlar tarafından fagozite edilebilir; bunun sonucu olarak rezorbe olabilen bir pattır. ▪ Endoflasın diğer iyodoform içerikli patlarla karşılaştırıldığında en önemli avantajı fizyolojik kök rezorbsiyonu ile eş zamanlı rezorbe olmasıdır. ▪ Ancak taştığında da diğer patlara nazaran daha geç rezorbe olmaktadır. Bunun nedeni yapısında bulunan ZOE’nin yavaş bir şekilde rezorbe edilebilmesidir. Kök kanal tedavisinin tamamlanmasını takiben, tedavinin başarısını değerlendirmek için hasta düzenli aralıklarla periyodik kontrollere çağrılmalıdır. Bu seanslarda; 2 hafta içinde tedavi öncesi klinik bulgularda iyileşme görülmeli Duyarlık, ağrı ve perküsyonda hassasiyet olmamalı, Fistül, apse bulunmamalı, Patolojik mobilite gözlenmemeli, Radyografik olarak periapeks ve azı dişleri için furkasyon bölgesinde patolojik bulgu olmamalı, Kök kanal tedavisinin tamamlanmasını takiben, tedavinin başarısını değerlendirmek için hasta düzenli aralıklarla periyodik kontrollere çağrılmalıdır. Bu seanslarda; 6 ay içinde tedavi öncesi radyografik olarak izlenen enfeksiyon bulgusunda çözülme olmalı ve radyolusent alanlarda yeni kemik oluşumu görülmeli, Süt dişinin düşme sürecinde ve altındaki daimi dişin sürme zamanında herhangi bir değişiklik olmamalı, Kanal dolgu materyali ile kök aynı süreçte rezorbe olmalı, Kökte patolojik rezorbsiyon olmamalı, Restorasyon kaybı olmamalıdır. İlginiz için teşekkürler…