Guías de Supervisión de la Salud PDF

49 2. Supervisión de la salud 2.1. Comportamiento en diferentes grupos etarios, Valoración oftalmológica. Denver II, Ages and Stages. s 2.2. Esquema de vacunación de 0-18 años. técnica de aplicación de vacunas, valoración de crecimiento...

49 2. Supervisión de la salud 2.1. Comportamiento en diferentes grupos etarios, Valoración oftalmológica. Denver II, Ages and Stages. s 2.2. Esquema de vacunación de 0-18 años. técnica de aplicación de vacunas, valoración de crecimiento según la NOM. a) Intradérmica: La administración intradérmica consiste en inocular el producto justo debajo de la parte más superficial de la piel (epidermis). Es una vía poco frecuente; en nuestro medio sólo está indicada para la administración de la vacuna BCG, en la zona posterior del hombro izquierdo, próxima a la inserción del deltoides con el acromion. La técnica consiste en: i) Limpiar la piel ii) Estirar la zona a pinchar iii) Introducir el bisel hacia arriba con la jeringa paralela a la piel (ángulo de 0º-15º). iv) Cuando el bisel desaparece,relajar la piel e inyectar. v) Debe formarse una pápula, que desaparecerá en 10-30 minutos. vi) Esperar unos segundos, retirar lentamente la aguja. b) Subcutánea: Consiste en inocular el producto en el tejido adiposo que se encuentra debajo de la piel y encima del músculo. En lactantes menores de 12 meses, en el tercio medio del vasto externo del muslo, en mayores en la zona deltoides. Esta técnica se utiliza para las vacunas triple vírica, varicela, neumocócica y fiebre amarilla. La técnica consiste en: i) Limpiar la piel ii) Se toma un pellizco de piel y tejido subcutáneo entre el índice y pulgar. iii) Pinchar en un ángulo de 45° iv) Soltar el pellizco e inyectar lentamente. v) No es necesario aspirar previamente vi) Terminada la inyección, retirar la aguja y comprimir con una gasa, sin masajear 49  50 c) Intramuscular (IM): El producto se inocula en el tejido muscular profundo. Es la técnica más frecuente. Las zonas de elección son el tercio medio del vasto externo en niños pequeños, y el deltoides en niños mayores y adultos. No se recomienda la inoculación en glúteo por la posibilidad de inyección en tejido graso subcutáneo que conlleva peor absorción y mayor posibilidad de efectos adversos. La hepatitis B, debe de aplicarse en esta zona durante al menos 2 minutos. Técnica: i) Limpiar la piel. ii) Sujetar la zona de inyección entre índice y pulgar, tensando la piel. Pinchar con un ángulo de 90º con un movimiento rápido y seguro. iii) Soltar el pellizco e inyectar lentamente. iv) Una de las medidas que se han mostrado efectivas en la disminución del dolor ha sido no aspirar en las inyecciones IM y hacerlo lo más rápidamente posible. Es recomendable administrar las vacunas de forma que la más dolorosa sea la última. v) Terminada la inyección, retirar la aguja y comprimir con una gasa, sin masajear. 50  51 d) Oral: Ninguna de las vacunas del calendario oficial se administra por esta vía. Sin embargo, es la vía indicada para algunas otras vacunas que se utilizan en nuestro medio: rotavirus, cólera, fiebre tifoidea y la vacuna de polio oral. e) Intranasal: Solo está autorizada una vacuna antigripal de virus atenuados y adaptados al frío. 51  52 2.3. Tablas de crecimiento de CDC y OMS, tamiz auditivo, tamiz metabólico, control de niño sano. Tamiz metabólico Existen varios tipos de papel filtro disponibles en el mundo y acreditados por los organismos internacionales, pero el más usado en México es la “tarjeta de Guthrie”. La ficha de identificación tiene original y copia, sólo se envía la copia al laboratorio correspondiente. Es obligatorio verificar y anotar todos los datos que se solicitan en la ficha. 52  53 Es importante señalar que la muestra de sangre debe tomarse de talón entre el tercer y quinto día de vida, con la finalidad de identificar diferentes metabolitos presentes en enfermedades congénitas del metabolismo. Las muestras tomadas de cordón umbilical no deberán realizarse, ya que solo permiten identificar al hipotiroidismo congénito, eliminando la oportunidad de identificar otras enfermedades. La toma de muestra de talón, se debe tomar entre las 72 horas del nacimiento y hasta los 5 días de vida. El material necesario para toma de muestra del talón son: algodón, alcohol, lanceta estéril específica para la toma de tamiz neonatal (totalmente prohibido realizar la punción con agujas u otra lanceta o instrumento punzocortante no específico para tamiz neonatal), papel filtro específico y ficha de identificación. Técnica: 1. Inmovilizar el pie, hacer dos líneas imaginarias, una que va de la mitad del primer dedo hacia el talón y la otra que va del pliegue interdigital del cuarto o quinto dedo hacia el talón. Las áreas externas de la línea es una zona con numerosos capilares que aporta buena cantidad de sangre, además se evita lesionar el hueso calcáneo. 2. Limpiar el área a puncionar con algodón impregnado de alcohol, dejar evaporar el exceso. No utilizar antiséptico yodado. 3. Introducir la punta de la lanceta con un sólo movimiento rápido y seguro en dirección casi perpendicular a la superficie del pie. 4. Las gotas de sangre deben ser grandes, que llenen el círculo completo y que impregne la cara posterior de la tarjeta de papel filtro. 5. Poner la superficie del papel filtro en contacto con la gota de sangre hasta llenar los círculos de la tarjeta. Cuidar que el papel filtro no toque la piel del niño o niña. 6. Esperar una nueva gota, poner en contacto nuevamente el papel filtro con la gota de sangre para llenar todos los círculos de la tarjeta. 7. Al terminar la toma de la muestra, levantar el pie del niño o niña por arriba del nivel del corazón y presionar el área de la punción con un algodón limpio y seco. 8. Dejar secar la muestra en papel filtro por 3 horas a temperatura ambiente en posición horizontal y nunca cercana a una fuente directa de calor, ni secarla por otros medios físicos. 9. No tocar los círculos que contienen las gotas de sangre. 10. Guardar la muestra en papel filtro con la ficha de identificación en un sobre y almacenarla en un lugar fresco o en el refrigerador envuelta en papel dentro de una bolsa de plástico con un sobre de desecante hasta que sean enviadas al laboratorio. Observaciones 53  54 No se debe de tomar la muestra de sangre en tubos capilares, para evitar la hemólisis y la mezcla con líquido intersticial, no exprimir el área vecina. Para obtener mayor afluencia de sangre colocar el pie por debajo del nivel del corazón y frotar la pierna. Evitar que el papel filtro se moje con alguna sustancia, si esto sucediera ésta es una muestra inadecuada. Las muestras secas son estables a temperatura ambiente (20 a 25° C) por una semana, se recomienda almacenarlas en refrigeración (2 a 8 °C), la estabilidad a esta temperatura es de 30 días, evitar que las muestras se humedezcan o mojen. Para que una muestra se considere como adecuada, debe de ser en donde la gota de sangre llene el círculo por completo y que impregna la cara posterior de la tarjeta de papel filtro. Algunas de las enfermedades incluidas en el tamiz neonatal son: Trastornos metabólicos Hipotiroidismo congénito Hiperplasia suprarrenal congénita Fibrosis quística Trastornos de los aminoácidos aromáticos Trastornos de los aminoácidos de cadena ramificada y del metabolismo de los ácidos grasos Trastornos del metabolismo de los carbohidratos Desórdenes de los lípidos Inmunodeficiencias combinadas Hemoglobinopatías Tamiz auditivo Es una prueba sencilla y rápida, que permite detectar disminución de la audición o de la sordera en recién nacidos, sin causar dolor o molestia alguna. Consiste en colocar un pequeño “audífono” en el oído del bebé, esta prueba dura unos segundos y registra la capacidad auditiva del bebe. Lo realiza el personal de salud, y todo recién nacido debe de hacerse esta prueba. El tiempo ideal para su realización es al nacimiento y hasta los 3 meses. Si se detecta en los primeros tres meses de vida, existen métodos que pueden evitar las limitaciones en el desarrollo integral del niño, principalmente en el lenguaje y el aprendizaje. Los resultados de la evaluación determinarán si el bebé ha pasado la prueba o si es necesario realizarla por segunda vez. Si aun estos resultados muestran que tiene algún tipo de problema de audición, se requiere la valoración de un médico audiólogo, quién dará el tratamiento adecuado. De la misma forma el médico audiólogo basado en el diagnóstico detectará si tu pequeño es 54  55 candidato para usar auxiliares auditivos o bien determinará el tipo de terapia que necesita para impulsar el desarrollo de lenguaje. Tamiz cardiaco Se mide nada más con la oximetría, se tomará en la mano derecha y en el pie derecho, el cribado es negativo cuando la saturación de oxígeno de pulso es igual o mayor de 95% en mano (preductal) derecha o pies (posductal), o cuando la diferencia de saturación entre mano y pie derecho es igual o menor a 3%. Es un tamiz que nos permite diagnosticar de forma oportuna cardiopatías congénitas críticas en las primeras horas de nacimiento, 1/33 recién nacidos presenta una malformación congénita, de las cuales las cardiopatías congénitas son las más frecuentes. En México, durante las primeras 24 a 48 horas de su nacimiento (no se recomienda antes de las 24 horas de nacimiento por la transición tardía de los shunts fisiológicos) la mayoría de los recién nacidos son regresados a su domicilio en aparente buen estado de salud; uno de cada tres recién nacidos con cardiopatía son dados de alta sin diagnóstico. La intención del TNC es la detección de la cardiopatía grave antes del egreso hospitalario. El TNC es un método no invasivo basado en la oximetría de pulso, efectivo para el diagnóstico temprano de CCC que pueden requerir cirugía o cateterismo de inmediato; reduce en 33 % las muertes infantiles, evita ingresos a la unidad de terapia intensiva y daño neurológico. La oximetría de pulso y el índice de perfusión (IP) son técnicas no invasivas que miden la saturación de oxígeno (SaO2), muy útiles para el diagnóstico de CCC. *Varía dependiendo de la altitud del tamizaje 55  56 Tamiz oftalmológico Se debe de explorar la integridad visual antes de los 28 días de nacido y la exploración de la función visual a los seis u ocho meses de edad. La Sociedad Mexicana de Oftalmología estima que en México hay 2,237,000 personas con deficiencia visual y más de 415,800 personas con ceguera; asimismo, se ubica entre los 20 países con mayor número de personas afectadas por la discapacidad visual y ceguera. La retinopatía del prematuro fue la causa más frecuente de déficit visual con 36.7% en una escuela para niños débiles visuales. Consiste en: la visión, integridad de los párpados, integridad de la vía lagrimal, movimientos oculares, respuesta pupilar, medición de la presión intraocular, examen con microscopio de los ojos, examen de fondo de ojo, graduación del hijo. Se puede detectar: Opacidades corneales Alteraciones de la refracción (astigmatismo, Anisocoria miopía e hipermetropía). Obstrucción de la vía lagrimal Papiledema: presente en pacientes con Malformaciones del segmento anterior. hipertensión intracraneal o tumores Anisocoria intracraneales. Catarata congénita Inflamación de la retina: presente en Glaucoma congénito. infecciones congénitas como Infecciones oculares congénitas (rubéola, toxoplasmosis. citomegalovirus, toxoplasmosis) Coloboma del iris, cristalino, retina o nervio Hipoplasia del nervio óptico. óptico: presente en síndromes asociados a Malformaciones de la retina. malformaciones sistémicas. Retinoblastoma. Microftalmos. Tamiz de cadera La displasia del desarrollo de la cadera comprende un conjunto de anormalidades que afectan la articulación coxofemoral: la displasia, subluxación y luxación de la cadera. La displasia se define como una alteración de la cadera; es una patología en la que un diagnóstico oportuno y precoz son clave para poder realizar un tratamiento efectivo, obteniendo como resultado una cadera clínica y radiológicamente normal al finalizar el desarrollo esquelético. Se debe realizar a todos los niños e imágenes a los que tengan factores de riesgo, esta ocurre al nacer o durante los primeros meses de vida, cuando tanto factores genéticos como ambientales propician una mayor laxitud articular o un pobre desarrollo de las estructuras que conforman la articulación. Para que 56  la cadera se desarrolle con normalidad, se requiere un crecimiento armónico entre el cotilo y el fémur proximal. 1-2% de los recién nacidos tienen sus caderas subluxación o luxación al momento de nacer. De estás, 60% se vuelven estables a la semana, y un 88% se vuelve estable hacia los 2 meses de edad. En cuanto a distribución por género, más del 80% de las afectadas son niñas y se presenta en una relación Mujeres: Hombres de 6:1. El veinte por ciento de los pacientes con DDC tiene representación bilateral. En los casos unilaterales, la displasia de la cadera izquierda es más frecuente (60%), siendo un 20% unilateral derecha. Lo anterior es atribuido a la exposición in útero más frecuente (Occipito-izquierda-anterior). El diagnóstico clínico con signos de Ortolani-Barlow, limitación de la abducción a menos de 60°, signo de Galeazzi. El tratamiento es con botas de yeso. Tablas de crecimiento 57 58 Denver Ages and stages http://bestkc.com/wp-content/uploads/2017/05/9-MESES-ASQ-SPANISH.pdf EDI http://himfg.com.mx/descargas/documentos/EDI/ManualparalaPruebadeEvaluaciondelDesarroll oInfantil-EDI.pdf 59  2.4. Adolescentes: Relación médico-paciente. Evaluación y prevención de la salud del adolescente, HEADSS, TANNER. Problemas conductuales. NOTAS DE CLASE —------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Motivo de consulta pediátrica: Vigilancia de la vacunación Vigilancia de la nutrición Capacitación materna Partes de la consulta 1. historia clínica 2. vigilancia del desarrollo 3. somatometría 4. Exploración física 5. tamizaje / datos de alarma / detección 6. vacunación 7. Guías anticipatorias 8. nutrición y crecimiento 9. salud dental/oral 60  10. seguridad 11. Talla, peso, edad, PC (hasta menos de 5 años), desarrollo psicomotor, menor de 28: dos consultas (7 días y 28 días). Tamizajes oficiales: auditivo y metabólico Los niños de 1 año a 4 años, mínimo una revisión cada 6 meses 3d, 7d, 1m, 2m, 4m, 6m, 9m, 12m Los primeros mil días de alimentación son muy importantes los niños se pesan y exploran desnudos Perímetro cefálico hasta los 5 años, para evaluar la craneosinostosis. Cierre de fontanela posterior 1-2 meses y anterior 18-24 meses de vida. IMC desde los 2 años de edad 1ros 4 meses 3cm, segundos 4 meses 2cm al mes y terceros 4 meses 1 cm/mes Escolares 5-8 cm por año Desarrollo psicomotor De 0 a 3 meses 61  62  Denver P PASO F FALLO R REHUSO Anormal cuando hay 2 o más fallos Dudosa es cuando 2 sectores tienen fallo Vacunación 63  REVISAR VACUNAS DE MED FAM → Medicina Familiar LA ÚNICA QUE SE APLICA INTRADÉRMICA ES BCG , SE PONE A 15° → BACILOS VIVOS ATENUADOS en el brazo derecho 64  subcutáneas es varicela y srp 45° en el brazo intramusculares son todas las restantes Antes de los 18 meses las intramusculares van en la pierna, después ya en el brazo En otras vacunas es hepatitis A, varicela y vph, meningococo, neumococo son las 4 dosis Entre las 4 y 5 semanas post BCG va a haber un nódulo, que se va a inflamar y después de las 5 semanas va a haber pus, luego nódulo y al final costra. Fiebre es contraindicación para la mayoría con la influenza la primera vacunación en menores de 8 años son 2 dosis con 4 a 5 semanas de separación, 0.5ml a partir de los 6 meses. No se puede poner neumococo y meningococo hasta después de 1 mes 65