Riabilitazione Neuropsicologica: Trattamento ed Efficacia - PDF

12/03/2024 UD2 La riabilitazione neuropsicologica: impostare un trattamento e valutarne l’efficacia Comprendere cosa significa «riabilitazione» e, in particolare, riabilitazione dei defi...

12/03/2024 UD2 La riabilitazione neuropsicologica: impostare un trattamento e valutarne l’efficacia Comprendere cosa significa «riabilitazione» e, in particolare, riabilitazione dei deficit neuropsicologici Apprendere la storia della riabilitazione neuropsicologica, conoscere i suoi primi sviluppi e i primi deficit trattati Comprendere come progettare e realizzare un progetto riabilitativo Apprendere i paradigmi riabilitativi con approccio per «gruppi di pazienti» e per «casi singoli» Comprendere come valutare l’efficacia di un trattamento riabilitativo neuropsicologico Comprendere le ricadute funzionali della riabilitazione neuropsicologica UD2 La riabilitazione neuropsicologica: impostare un trattamento e valutarne l’efficacia La riabilitazione neuropsicologica ha lo scopo di ridurre l’impatto che i deficit cognitivi, emotivo- motivazionali e comportamentali hanno sulla vita delle persone con lesioni o disfunzioni cerebrali. Questa riabilitazione ha il fine ultimo di aumentare le risorse disponibili alle persone con deficit neuropsicologici, per ridurne la disabilità, nonché di favorirne il reinserimento nella società Il percorso inizia con una valutazione che consente di diagnosticare i deficit e di determinare il livello di prestazione (baseline) da cui si parte I trattamenti sono distinti in «restitutivi», che mirano al recupero delle funzioni lese, e «compensativi», che consistono nell’uso di strategie basate su funzioni non lese e di ausili per bypassare i deficit Gli effetti dei trattamenti vanno distinti da quelli del recupero spontaneo e ne vanno verificate la specificità rispetto alla funzione trattata, la generalizzazione a materiali diversi da quelli usati nel trattamento, ad altre funzioni e alle attività «ecologiche» della vita quotidiana. Se più trattamenti sono possibili per un deficit, ne va paragonata l’efficacia La riabilitazione mira a un esito duraturo nel tempo, generalizzato e volto a ottenere un miglioramento della prestazione non solo nei test psicometrici, ma, anche e soprattutto, nei comportamenti quotidiani, tipicamente valutati mediante scale. Nessun paziente va escluso a priori dal percorso riabilitativo 1  12/03/2024 Riabilitazione, chi si riabilita e con quali finalità «La riabilitazione può essere descritta come il ripristino dell’essere umano a vivere nel pieno senso del termine. È il trattamento dell’essere umano nella sua completezza (la persona) e non solo della sua disabilità» Swan [1964, 938] Due componenti: le attività sanitarie e le attività sociali. Le prime comprendono tutti quegli interventi diagnostici e terapeutici volti a superare e a minimizzare la disabilità in senso stretto; le seconde invece comprendono tutte quelle azioni finalizzate a incentivare la massima partecipazione nel proprio ambiente Nel contesto neurologico, il termine riabilitare significa effettuare un intervento sanitario che mira a ristabilire e a reintegrare nella società, a tutti i livelli, i pazienti che hanno subito un danno neurologico che causa disabilità. Molti disturbi e condizioni neurologiche, infatti, influenzano il funzionamento di un individuo e provocano disabilità, ossia limitano le attività o la partecipazione del paziente alle attività sociali in senso lato. L’intervento riabilitativo, quindi, si indirizza verso il paziente e la sua rete familiare Obiettivi generali comuni e obiettivi specifici individuali della riabilitazione Essendo la riabilitazione fortemente centrata sulla persona, gli interventi specifici e l’approccio selezionati per ognuno dipendono dal paziente, dal suo contesto e dalle sue necessità Per quanto riguarda invece gli obiettivi riabilitativi generali è possibile distinguerne cinque [WHO 2011], a seconda del grado di disabilità o di compromissione della persona da trattare, che agiscono a livelli differenti: a) prevenzione b) rallentamento c) restituzione d) compensazione della perdita di funzionalità e) mantenimento della funzionalità raggiunta 2  12/03/2024 Obiettivi generali comuni e obiettivi specifici individuali della riabilitazione Sono considerati interventi preventivi quelli atti a eliminare o a limitare i fattori di rischio di una patologia, come, ad esempio, il trattamento farmacologico dei fattori di rischio vascolari e l’uso di apparecchi acustici, in caso di perdita dell’udito, per prevenire la demenza Gli altri interventi (rallentamento, restituzione, compensazione e mantenimento) sono quelli atti a rallentare la perdita funzionale e a mantenere le autonomie residue il più a lungo possibile: un esempio è il trattamento comportamentale, non farmacologico, del deterioramento cognitivo Nel dettaglio, gli interventi restitutivi sono quelli che mirano a migliorare o a reintegrare la funzionalità persa; i compensativi, invece, sono quelli che mirano a insegnare strategie per aggirare il deficit funzionale Infine, gli interventi mantenitivi sono quelli effettuati nei pazienti con patologie croniche, atti a far mantenere, e a non far perdere, la funzionalità raggiunta Obiettivi generali comuni e obiettivi specifici individuali della riabilitazione Storicamente, in ambito neurologico, era opinione diffusa che i deficit causati da una lesione o una disfunzione cerebrale fossero stabili e resistenti alla riabilitazione [Tupper 2010] Negli ultimi anni si è sviluppata una visione più ottimistica del recupero funzionale, grazie agli studi sulla plasticità cerebrale, i quali hanno dimostrato che il cervello, anche in età adulta, è soggetto a continua riorganizzazione plastica. Inoltre, è stato ampiamente dimostrato l’effetto della riabilitazione anche in pazienti nella fase cronica dell’ictus, ossia dopo che la fase di recupero spontaneo si è conclusa, tipicamente entro 12 mesi. Infine, è noto che la riabilitazione dovrebbe iniziare il prima possibile, ossia già in fase acuta di malattia, come suggerito per esempio dalle linee guida SPREAD [Gensini, Carolei e Zaninelli 2016] per la riabilitazione dell’ictus, in cui viene fortemente raccomandato di attivare la presa in carico riabilitativa precocemente Oggi, quindi, è ampiamente dimostrato che la riabilitazione è un processo efficace, incentrato sulla persona, coordinato e interattivo che si muove lungo un continuum di cura, che va dal reparto per pazienti in fase acuta al reinserimento postdimissione all’interno della comunità. È importante sottolineare, a questo punto, che il periodo postdimissione ospedaliera è un momento difficile di adattamento, sia per i pazienti sia per i familiari, in quanto tutto il nucleo familiare deve reintegrare il paziente all’interno del suo ambiente. Questo periodo di transizione potrebbe essere impegnativo ed è bene associarlo a un supporto sociale, psicologico e pratico, per favorire la ripresa sia delle attività professionali, laddove fosse possibile, sia della partecipazione alla vita della comunità [Mountain et al. 2020] 3  12/03/2024 Il ciclo della riabilitazione Assessment (valutazione) Baseline (punto di partenza riabilitativo) Intervention (trattamento) Baseline post- intervention e follow- up (controllo a distanza) Assessment In ambito neuropsicologico, l’obiettivo della valutazione è identificare, mediante un’analisi psicometrica, le prestazioni deficitarie o patologiche, separandole da quelle preservate. Questa valutazione psicometrica tipicamente segue la prima valutazione clinica nel contesto dell’esame neurologico, supportata, come nel caso dell’ictus, da brevi scale [Kasner 2006] Il risultato dell’assessment sono una descrizione e una valutazione psicometrica del paziente, che permettano a chi lo ha in cura di prendere una decisione sul trattamento riabilitativo 4  12/03/2024 Assessment Finalità dell’assessment. L’esito deve quindi dare informazioni su quali processi cognitivi sono compromessi, e, più precisamente, quali unità funzionali e con che gravità, e su come e quanto questo interferisca con le attività della vita quotidiana. Va inoltre accertato se sono presenti deficit sensoriali (somatosensoriali, visivi, uditivi) e motori, che possano inficiare, in tutto o in parte, il trattamento riabilitativo. Vanno infine acquisiti dati circa l’attenzione, la motivazione e la consapevolezza del deficit da parte del paziente Assessment e intervention: operatori diversi. La fase di assessment dovrebbe essere svolta da operatori diversi da quelli impegnati nel successivo programma riabilitativo, al fine di mantenere una maggiore obiettività, sia diagnostica, che riguardo agli esiti della riabilitazione La piramide della riabilitazione 5  12/03/2024 Baseline Valutazione della prestazione di base (baseline) in prove in cui si ipotizza che la prestazione del paziente sarà migliorata e sulle quali sarà valutata l’efficacia del trattamento. È anche opportuno che sia valutata la prestazione in prove in cui si prevede che il trattamento non produrrà un miglioramento, per controllare se i suoi effetti siano specifici o meno Se il trattamento inizia in fase acuta, dopo un ictus o un trauma cranico, è solitamente possibile misurare una sola e breve baseline, date le frequentemente gravi condizioni generali del paziente. Se il trattamento, come più spesso accade, inizia in fase subacuta o cronica, quando le condizioni generali sono migliorate e più stabili, è possibile misurare più baseline distanziate di qualche giorno (baseline multiple), che consentono una valutazione più attendibile del livello prestazionale del paziente Una valutazione di baseline va ripetuta al termine del trattamento e, se possibile, a distanza di settimane o mesi (follow-up) per verificarne gli effetti e la loro durata nel tempo Intervention La fase di intervento riabilitativo è la fase centrale del ciclo, ed è il momento in cui i riabilitatori si pongono degli obiettivi e decidono come svolgere il trattamento: Metodi restitutivi e metodi compensativi di riabilitazione neuropsicologica (utilizzati anche in associazione) Metodi top-down e metodi bottom-up (modulano la plasticità cerebrale) 6  12/03/2024 Metodi compensativi Queste procedure mirano a insegnare al paziente a svolgere un compito in un altro modo, diverso da quello compromesso dalla lesione che ha causato il deficit Vi è il tentativo di bypassare o aggirare il deficit, utilizzando abilità cognitive residue, totalmente o parzialmente risparmiate, o risorse ambientali. L’obiettivo principale di questi metodi è quello di ridurre l’impatto del deficit sull’indipendenza funzionale del paziente nella vita di tutti i giorni I metodi compensativi sono più rapidi da insegnare; tuttavia, essi non lavorano direttamente sul recupero del deficit, non sempre determinano una generalizzazione del miglioramento ad altre situazioni in cui il deficit può manifestarsi e probabilmente non stimolano e facilitano i processi plastici di recupero I metodi compensativi sono adatti per pazienti con deficit molto gravi, in cui il successo di una riabilitazione restitutiva della funzione compromessa appare improbabile Metodi compensativi: contenuto-aspecifici e contenuto specifici Un esempio di metodo compensativo è il trattamento dei deficit di memoria prospettica. Possono essere utilizzate risorse ambientali rese disponibili, quali ausili esterni, come un’agenda che contiene una «lista di cose da fare» Altri ausili esterni, che sono erogati quando il paziente deve ricordare di svolgere un’attività (ad esempio, assumere un farmaco) possono essere distinti in: contenuto-aspecifici (ad esempio, un segnale acustico di allarme); e contenuto-specifici (ad esempio, un messaggio audiovisivo sullo smartphone) Un esempio di ausilio esterno contenuto-specifico è il NeuroPage per la riabilitazione dell’amnesia. Uno svantaggio degli ausili contenuto-specifici è che può essere complicato preparare molti messaggi per le molte cose da fare ogni giorno. Uno svantaggio degli ausili contenuto-aspecifici è che il paziente può non ricordare a che attività si riferisce il segnale d’allarme [Mahan, Rous e Adlam 2017]. Il paziente deve inoltre apprendere il significato degli ausili e come farne uso Altri metodi compensativi sollecitano il paziente a utilizzare sistemi indenni, per migliorare la prestazione in un compito normalmente supportato dalla funzione compromessa. Nel caso dei deficit di memoria episodica, che caratterizzano l’amnesia, possono essere utilizzati altri sistemi di memoria intatti, quali la memoria procedurale. Nel caso dell’afasia, la denominazione può essere migliorata dall’uso di gesti. Più in generale, l’addestramento all’uso della comunicazione non verbale (gesti, pantomime, simboli non verbali) è un metodo compensativo per la riabilitazione dell’afasia 7  12/03/2024 Metodi restitutivi ⁠Queste procedure fanno un particolare riferimento al concetto di plasticità neurale e lavorano direttamente sul deficit e sulla funzione compromessa I metodi restitutivi hanno il vantaggio di agire direttamente sul deficit, di promuovere la plasticità cerebrale e il recupero della funzione lesa. È tuttavia necessario un addestramento ripetuto, che impegna un periodo di tempo da alcune settimane a mesi, con un maggiore e continuo impegno sia da parte dei pazienti che dei riabilitatori Metodi top-down e metodi bottom-up Top-down: esercizi attivi e consapevoli La caratteristica distintiva di questi metodi è che richiedono una partecipazione consapevole e attiva, meglio se con consapevolezza del deficit, alle attività riabilitative da svolgere. I metodi top-down coinvolgono processi cognitivi centrali Bottom-up: stimolazioni e attività non necessariamente consapevoli La caratteristica distintiva di questi metodi è che il paziente riceve specifiche stimolazioni sensoriali (visive, uditive, tattili, propriocettive) o svolge specifiche attività motorie. I metodi bottom-up hanno come bersaglio immediato processi sensoriali e motori di un livello relativamente basso, la cui modulazione agisce a sua volta su sistemi di livello più elevato, cognitivi. I paradigmi bottom-up non richiedono né la consapevolezza del deficit né un’attiva e consapevole partecipazione allo svolgimento di esercizi per migliorarlo. È sufficiente una generale disponibilità a ricevere le stimolazioni e a svolgere le attività proposte Le stimolazioni bottom-up possono migliorare la funzione lesa con azione restitutiva, attivare processi vicarianti diversi da quelli lesi, o inibire attività maladattive, che ostacolano il recupero, insorte a seguito della lesione cerebrale, in regioni cerebrali non lese 8  12/03/2024 Fattori rilevanti per il recupero (sia spontaneo che indotto dal trattamento) Età del paziente quando il deficit insorge Estensione e sede della lesione e disfunzione cerebrali, sia strutturale che funzionale (diaschisi). Comorbilità con altri disturbi Eziologia Inizio del trattamento Intensità del trattamento Valutazione del risultato riabilitativo L’ultima fase del ciclo della riabilitazione è la valutazione del risultato, ritornando quindi all’assessment. In questa fase si ripetono la baseline e l’assessment iniziale, per verificare se, e quanto, il paziente sia migliorato rispetto ai valori pretrattamento. È utile misurare sia gli effetti diretti del trattamento, ossia la variazione della prestazione nelle prove che valutano le funzioni specificamente trattate, che quelli indiretti La presenza di un gruppo di controllo, che riceve un trattamento non specifico per il deficit oggetto della riabilitazione, può facilitare la separazione degli effetti diretti da quelli indiretti 9  12/03/2024 Efficacia del trattamento Un trattamento riabilitativo è efficace quando: a) Si mantiene nel tempo. Per valutare la persistenza nel tempo degli effetti di un intervento è necessario predisporre controlli a distanza di settimane e mesi dal suo termine (follow-up) b) Generalizza, cioè ha effetti anche su materiale non trattato durante il ciclo riabilitativo. Per valutare la generalizzazione dell’intervento occorre verificare se i suoi effetti si estendono ad altri stimoli e abilità non direttamente trattati c) Migliora la funzionalità del paziente nelle attività della vita quotidiana, tipicamente misurata mediante scale Un intervento è efficace quando migliora complessivamente la qualità della vita del paziente, diminuendo le sue difficoltà Efficacia del trattamento Consideriamo, ad esempio, il caso di un paziente affetto da afasia anomica Va valutato in primo luogo l’effetto specifico della riabilitazione sul deficit (l’anomia), quantificando il miglioramento della denominazione su stimolo visivo, sia con il materiale utilizzato per la riabilitazione, per evidenziarne effetti stimolo- specifici, che con materiale analogo, non utilizzato in riabilitazione, per evidenziare se sia presente o meno una generalizzazione compito-specifica [Nickels 2002] La capacità di richiamo delle parole va poi valutata in un compito di narrazione spontanea, mediante un’analisi del discorso. Ciò permette di dimostrare la presenza di generalizzazione dell’uso delle parole in compiti linguistici più ecologici Successivamente, è utile valutare, mediante scale di disabilità e autonomia, se vi è stato miglioramento nelle attività della vita quotidiana. Ciò permette di avere un panorama completo della funzionalità del paziente Infine, è opportuno prevedere controlli a distanza di tempo, per monitorare longitudinalmente l’andamento del deficit, misurando la stabilità degli effetti del trattamento 10  12/03/2024 Effetti stimolo-specifici ed effetti compito- specifici A) Effetti stimolo-specifici del trattamento sulla denominazione di figure. La prestazione nella denominazione di stimoli riabilitati migliora rispetto alla baseline, quella di stimoli non riabilitati no. La prestazione nel compito di controllo (ad esempio, imitazione di gesti) non migliora. La prestazione nelle baselines multiple è stabile. Asterisco: differenze statisticamente significative tra prestazioni medie nella baseline e post-trattamento B) Effetti compito-specifici del trattamento sulla denominazione di figure. La prestazione migliora nella denominazione di stimoli sia riabilitati che non [Nickels 2002] Trattamento di un singolo gruppo di pazienti Se lo studio consiste nella somministrazione di un trattamento a un solo gruppo di pazienti, è possibile dimostrare una variazione significativa del livello di prestazione con un miglioramento, rispetto alla baseline. Tuttavia, è difficile dimostrare che si tratta di un effetto specifico, dovuto alla mera somministrazione di un qualsivoglia trattamento Un modo per valutare la specificità del trattamento con questo paradigma è somministrare nella baseline test che misurano abilità deficitarie nei pazienti, e che saranno oggetto del trattamento (ad esempio, la NSU), e test che misurano abilità, esse pure compromesse, ma che non saranno oggetto di riabilitazione (ad esempio, deficit visuo-spaziali non lateralizzati, come le capacità di valutare l’orientamento di linee, di riconoscere figure incomplete e volti famosi) [Pizzamiglio et al. 1992] Se il trattamento determina un miglioramento soltanto nelle abilità che si prevede che esso possa migliorare, e non in altre, allora l’interpretazione del miglioramento come dovuto a un effetto non specifico (ad esempio, un aumento dell’attenzione sostenuta o della motivazione) diventa poco plausibile 11  12/03/2024 Effetti del trattamento del deficit «A» sulla prestazione… A) Effetti del trattamento del deficit «A» sulla prestazione dei pazienti in test o scale che valutano «A» (in nero) e in prove che valutano il deficit «B», non oggetto del trattamento (in grigio). La prestazione nelle valutazioni pretrattamento (baselines multiple) è stabile, come in pazienti nella fase cronica dell’ictus. Asterisco: effetto significativo del trattamento sulle prove che valutano il deficit riabilitato «A» B) Questa situazione differisce da quella della figura A in quanto, nelle baselines multiple, vi è un significativo miglioramento spontaneo dei due deficit, «A» e «B», come avviene nella fase subacuta post-ictus. Il trattamento del deficit «A» migliora la prestazione nei test che lo valutano rispetto alle baselines. L’eventuale miglioramento spontaneo del deficit «B», non oggetto del trattamento, è minore o assente Trattamento di un gruppo di pazienti con la presenza di un gruppo di controllo L’efficacia di un trattamento riabilitativo può essere valutata paragonando gli effetti del trattamento sperimentale (quello di cui si vuole dimostrare l’efficacia) in un gruppo di pazienti con quelli dell’assenza di trattamento, o di un trattamento non specifico, in un altro gruppo di pazienti, che funge da gruppo di controllo Se si utilizza questo paradigma, è necessario controllare che i due gruppi non differiscano per le variabili demografiche, neuropsicologiche e neurologiche I pazienti di controllo possono semplicemente non ricevere alcuna riabilitazione (ad esempio, gli effetti del trattamento dell’afasia con l’approccio cosiddetto della «stimolazione», mediante l’esecuzione da parte del paziente di esercizi linguistici, vs. nessun trattamento) 12  12/03/2024 Paragone degli effetti di due trattamenti nella riabilitazione di un deficit neuropsicologico A) Paragone degli effetti di due trattamenti A (nero) e B (grigio) nella riabilitazione di un deficit neuropsicologico: i due trattamenti risultano egualmente efficaci e si mantengono nel tempo. Asterisco: differenza rispetto alla baseline B) Paragone degli effetti di due trattamenti A (nero) e B (grigio) nella riabilitazione di un deficit neuropsicologico. Entrambi i trattamenti sono efficaci rispetto alla baseline (asterischi) e si mantengono nel tempo. Il trattamento A è tuttavia più efficace rispetto a B (rombo e parentesi) Le ricadute funzionali del trattamento neuropsicologico Riabilitare significa ristabilire le funzionalità danneggiate e reintegrare a tutti i livelli nella società i pazienti che hanno subito un danno che causa disabilità Questo significa migliorare la qualità di vita del paziente e lo svolgimento delle sue attività quotidiane. Bisogna a questo punto specificare che i deficit neuropsicologici acquisiti a seguito di una lesione cerebrale hanno importanti ricadute funzionali Inoltre, i pazienti possono presentare deficit cognitivi apparentemente lievi, poco o nulla evidenti ai test psicometrici, ma dimostrabili invece alle scale di valutazione delle attività della vita quotidiana: un esempio è la maggior sensibilità della Catherine Bergego Scale (CBS), rispetto ai tradizionali test carta-e- matita, alla presenza di NSU Infine, la riabilitazione neuropsicologica ha, in genere, impatto sul miglioramento funzionale del paziente e non solo sulla singola abilità cognitiva. Quindi, la riabilitazione neuropsicologica, al pari delle altre terapie riabilitative, è fondamentale allo scopo. Sono noti gli effetti della riabilitazione neuropsicologica sulle attività della vita quotidiana 13