Sistema Óseo PDF

SISTEMA ÓSEO SISTEMA ÓSEO GENERAL  GENERALIDADES TÉCNICAS DE IMAGEN 1....

SISTEMA ÓSEO SISTEMA ÓSEO GENERAL  GENERALIDADES TÉCNICAS DE IMAGEN 1. 2. Se inicia con una Rx TAC El sistema óseo no solo desempeña funciones biomecánicas sino también cumple 3. RM funciones protectoras y metabólicas en el organismo, es extraordinariamente 4. Ecografía dinámico, ya que sufre a través de toda la vida desde el nacimiento (maduración 5. Medicina Nuclear (MN) ósea) y toda la adultez (remodelación continua) gracias al equilibrio constante entre los procesos de formación y reabsorción ósea, pudiendo estas ser también desencadenadas por cambios en las fuerzas mecánicas, microtraumas y por respuestas hormonales a los cambios en los niveles circulantes de calcio y fósforo; originándose el estado patológico cuando estos procesos se alteran de forma que dominan uno a otro. 1. RX SIMPLE Presenta una riqueza semiológica que la mantiene como una herramienta importante en el diagnóstico de la patología ósea. Al evaluar una radiografía músculo-esquelética, el médico debe ser capaz de identificar cualquier alteración para lo que es preciso ejecutar una lectura sistematizada que nos ayude a diferenciarla de la normalidad, y establecer un diagnóstico diferencial razonable de la lesión, sin olvidarnos en ningún momento del cuadro clínico del paciente. Es por ello que el conocimiento de la anatomía radiológica es imprescindible ya que nos permitirá detectar las alteraciones de densidad, alteraciones de la estructura, signos de proliferación y topografía de las lesiones.  GENERALIDADES 2. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA (TC) INDICACIONES: 1. En el caso de la PATOLOGÍA ÓSEA: A. En el estudio de los tumores óseos primarios: Detección y valoración de las calcificaciones de la matriz tumoral y la mineralización intra lesional Aumento de la densidad articular (calcificación) B. También puede ser preferible para las lesiones en huesos planos y para la definición de fracturas patológicas. C. En la región de la pelvis es útil en la evaluación de fracturas acetabulares, puede demostrar fragmentos intraarticulares no detectables por otra técnica. 2. En el caso de la PATOLOGÍA ARTICULAR: la TC tiene su utilidad en la artrosis al permitir un mejor estudio radiológico en las articulaciones complejas, como es el Osteólisis: caso de las sacroilíacas y en la columna vertebral (interapofisiarias) Alteración de la densidad articular Articulación sacroilíaca Articulaciones interapofisarias Mayor definición en la ceja acetabular Imágenes osteolíticas en maxilar  GENERALIDADES 3. RESONANCIA MAGNÉTICA (RM) INDICACIONES: En el caso de la PATOLOGÍA ÓSEA: A. Diferencia la medula ósea normal de la patológica B. Valora la extensión intra y extraósea de un tumor. En el caso de tumores en extremidades proporciona información acerca de la extensión y afectación articular, así como sobre el desplazamiento de los paquetes vasculo nerviosos principales. Ofreciendo mejor identificación de los planos tisulares que rodean a la lesión. Es, por tanto, la modalidad de imagen preferida para la estatificación y la evaluación preoperatoria. En el caso de la PATOLOGÍA ARTICULAR: La RM es una prueba más sensible que la radiología simple y permite evidenciar múltiples alteraciones intra articulares de partes blandas (lesión del cartílago, derrame articular, lesiones ligamentosas, etc.), lo que justifica su indicación. A. Puede ser útil en dolor de origen raquídeo con déficit neurológico y mala evolución o con sospecha de patología grave subyacente. B. Lesiones intra articulares de la rodilla con mala evolución. C. En sospecha de necrosis aséptica.  GENERALIDADES ARTRORESONANCIA (ArtroRM) ARTRORESONANCIA DIRECTA: Método semiinvasivo de diagnóstico por imagen en donde se distiende la cavidad articular por medio de una punción articular e inyección de contraste paramagnético. ARTRORESONANCIA INDIRECTA: Inyección de contraste paramagnético por vía endovenosa previo al estudio de RM articular, sin embargo, presenta una gran limitante que es no producir una necesaria ArtroRM indirecta ArtroRM directa distensión articular, la que se obtiene siempre con la técnica directa. INDICACIONES GENERALES: Existen indicaciones generales e indicaciones particulares para cada articulación, en los textos de radiología osteoarticular existen listas de posibles indicaciones generales de artroRM, dentro de las cuales es importante señalar tres de ellas: 1. Evaluación de cuerpos libres intraarticulares. 2. Evaluación de lesiones osteocondrales, lo que nos ayudaría a Osteocondritis disecante definir el tratamiento según el cartílago que se encuentre indemne o del cóndilo femoral interno: fisurado, de esta forma se puede definir su condición como lesión El gadolinio intraarticular estable o inestable. La distensión de la cavidad articular hará más (flechas) ha penetrado en el fácil evaluar el estado del cartílago articular (ArtroRM directa). Si lecho de la lesión, lo que está discontinuo permitirá el paso de contraste intraarticular, demuestra inestabilidad. visualizándose como alta señal en el lecho de la lesión indicando su inestabilidad. 3. Evaluación del cartílago articular.  GENERALIDADES 4. ECOGRAFIA ARTICULAR INDICACIONES: a. Detección y/o confirmación de derrame articular y sinovitis intraarticulares y/o diferenciación de estos de la afectación inflamatoria periarticular (tenosinovitis, bursitis, celulitis) si clínicamente es dudosa o no es posible. b. Guía de punción-aspiración o infiltración intraarticular, con fines diagnóstico y/o terapéuticos, en aquellas articulaciones de difícil acceso clínico (hombro, cadera, tobillo). c. Valoración de la actividad inflamatoria sinovial, complementaria a la evaluación clínica y analítica, mediante Doppler color. d. Detección precoz de erosiones articulares pequeñas, no visibles en radiología simple. e. Detección de cuerpos extraños pudiendo dividirlos en 4 tipos: a) VEGETAL: espinas de palmeras, cactus y ramas de arbustos. b) VIDRIO Y PLÁSTICO: Fragmentos de botella, ampolletas y vasos plásticos. c) METAL: Pedazos de corchetes y agujas. d) HUESO Y PIEDRA: Huesos de pollo y guijarros. Imagen anecogénica que corresponde a una celulitis o un absceso  GENERALIDADES 5. MEDICINA NUCLEAR La gammagrafía ósea se define como un estudio morfofuncional del esqueleto, basado en la distribución y acumulación de un radiotrazador en una zona del hueso, de ello depende la irrigación sanguínea, así como del propio proceso de formación ósea; se utilizará tecnecio 99 (Tc 99) marcados con fosfato. INDICACIONES: Enfermedad articular degenerativo: Fracturas de stress. Artritis reumatoide y Osteomielitis temprana. espondiloartropatías seronegativas Enfermedad ósea de Paget. Artritis infecciosas Cáncer Primario y metástasis. Prótesis de cadera dolorosa Infección de las articulaciones, prótesis articulares o huesos.  GENERALIDADES 6. TOMOGRAFIA CON EMISION DE POSITRONES (PET) Tipo especializado de técnica de medicina nuclear que mide funciones importantes del cuerpo, como el flujo sanguíneo, el uso de oxígeno y el metabolismo del azúcar (glucosa) para evaluar la función de órganos y tejidos. La PET comporta isótopos radiactivos de semivida corta que se incorporan químicamente a moléculas biológicamente activas. La molécula utilizada con mayor frecuencia es la fluorodesoxiglucosa (FDG), que es un azúcar. Una de las aplicaciones principales de esta es la detección de tumores primarios, metastásica y recidivas tumorales tras el tratamiento. Últimamente se ha hecho evidente su utilidad para identificar enfermedades infecciosas e inflamatorias no neoplásicas, las que al igual que la patología tumoral, en muchas oportunidades presentan captación aumentada de FDG2. Infecciones óseas: La captación basal de FDG en hueso cortical es baja, en tanto que ésta es variable en la médula ósea. En el contexto de osteomielitis, la presencia de células inflamatorias resulta en aumento de la captación de FDG, habiéndose demostrado la utilidad del PET/TC en su evaluación. En estos pacientes el PET/CT ha demostrado tener una sensibilidad mayor al 95% y una especificidad de un 87 a 92%, pudiendo utilizarse también para evaluar la respuesta al tratamiento. En los casos de osteomielitis vertebral y espondilodiscitis es una alternativa a la resonancia magnética, especialmente en aquellos pacientes con implantes metálicos y con desórdenes del movimiento. En este grupo de pacientes ha mostrado utilidad al poder diferenciar cambios degenerativos disco-vertebrales de espondilodiscitis, disminuyendo la necesidad de biopsias e intervenciones quirúrgicas.  SISTEMA DE LECTURA Ciertos casos pueden requerir PROYECCIONES Antes que nada: ADICIONALES, por ejemplo, incidencias oblicuas, a. identificamos al paciente. axiales u otras, o proyecciones especiales o en b. Evaluamos la calidad del estudio. ortostatismo (carga o de pie) cuando se interesa En el sistema osteoarticular, los dos aspectos más importantes que debes valorar son valorar la estática de una zona anatómica siendo la: indicada en decúbito si solo queremos evaluar la a. Exposición Es importante que puedas visualizar las 5 densidades radiológicas MORFOLOGÍA; si queremos valorar el aspecto básicas (densidad metal, ósea, de partes blandas, agua, aire). No debe ser FUNCIONAL, se realizarán de pie, como en la sobreexpuesta (oscura) ni subexpuesta (blanca). COLUMNA en flexión y extensión cuando se b. Proyecciones: Se deben indicar al menos dos proyecciones perpendiculares entre sospeche una inestabilidad mecánica entre ellas. sí. Solicitar las proyecciones anteroposteriores (AP) y lateral. En la evaluación de las ARTICULACIONES el estudio debe ser comparativo, esta se inicia con radiografías simples y se deben obtener por lo menos dos proyecciones básicas (anteroposterior y lateral), las que se complementan con proyecciones oblicuas, en la forma más fisiológica posible o de carga, si se pretende analizar el cartílago articular, dependiendo de la patología o la región a estudiar, como la rodilla se utilizan proyecciones especiales adicionales como la proyección axial de rótula. Proyección SERIE METASTÁSICA O SURVEY ÓSEO, comprende Proyección AP radiografía de tórax, radiografía lateral de cráneo, A-P lateral de columna dorsal, lateral de columna lumbar, rx de Siempre deben incluir el pelvis incluyendo tercio superior de los fémures. segmento articular más próximo  SISTEMA DE LECTURA RX DE COLUMNA EN ESTUDIO FUNCIONAL Se utilizan movimientos de hiperflexión e hiperextensión para verificar los desplazamientos vertebrales Rx de parrilla costal PA + Rx oblicua der/izq dependiendo del hemitórax lesionado Incidencia frontal y lateral de rodilla NORMAL INCIDENCIA AXIAL Y LATERAL Relación de la DE ROTULA rótula con el cóndilo femoral Disminución del espacio articular acompañado de osteofitos articulares ANORMAL SISTEMA DE LECTURA CLASIFICACIÓN En padecimientos como las artropatías SEGÚN FORMA degenerativas y metabólicas, la magnificación de la imagen es de utilidad, ya que hace posible demostrar lesiones como erosiones o lesiones HUESOS CORTOS: iniciales. Junto a esta técnica, la utilización de Falanges de las radiografías de bajo voltaje permite ver cambios manos y pequeñas calcificaciones en partes blandas; el estudio ha caído en desuso con el advenimiento del ultrasonido y la resonancia magnética, que evalúan mejor las partes blandas HUESOS LARGOS: Fémur, tibia, peroné, En los NIÑOS conviene solicitar la EVALUACIÓN radio, cúbito BILATERAL DE LA REGIÓN A EVALUAR, ya que las imágenes del sistema esquelético en HUESOS PLANOS: Cráneo desarrollo pueden inducir a errores diagnósticos. Son ejemplos, los centros de osificación no fusionados y las fisis radiolúcidas. Cuando se sospecha una fractura y no se identifica en la radiografía, y los síntomas HUESOS SESAMOIDEOS: persisten, debes volver a examinar al paciente Pequeños elementos óseos pasados 7 días, es frecuente que la línea de redondeados u ovoides que fractura se haga más evidente en la primera o se desarrollan en el espesor segunda semana posteriores a la lesión. de ciertos tendones o de la capsula fibrosa, que envuelve las articulaciones.  ANATOMÍA RADIOLÓGICA proximal proximal VARIANTES ANATÓMICAS 1. Configuración puntiforme de la parte superior de la apófisis odontoides que no debe confundirse con Configuración distal una alteración erosiva. puntiforme de la parte distal superior de la apófisis 2. Calcificación simulada del ligamento espinal odontoides posterior producida por rotación del cuello en el momento de hacer la radiografía. 3. Muescas en la parte superior del húmero, observadas entre los 10 a 16 años, así mismo irregularidades normales en los extremos mediales de las clavículas que ocurren antes del desarrollo de los centros de osificación secundarios. 4. Rebordes óseos normales para la inserción de la membrana interósea que puede simular neoformación ósea. 5. Pequeñas muescas en las bases de la falange proximales que no deben confundirse con erosiones de la artritis reumatoide 6. Rótula bipartida. 7. Tubérculo tibial simulando periostitis laminar. 8. Cambio por envejecimiento en la línea iliopectínea que pueden simular la enfermedad de Paget. Rótula bipartida con bordes densos (no visibles en fracturas)  ANATOMÍA RADIOLÓGICA Apofisis odontoides no fusionada que con la flexión puede desplazarse anteriormente con respecto a C2 y simular una fractura. ANÁLISIS DE UNA RX ALINEACIÓN: HUESOS: CARTÍLAGO: PARTES BLANDAS: Debes de valorar si están Analiza cada uno de los Observa los espacios Una alteración en las partes presentes todas las huesos incluidos en el articulares valorando su blandas puede ser el único signo estructuras, si se hallan estudio, contándolos, amplitud, congruencia de patología, son ejemplos, el ordenadas de forma valorando su tamaño y densidad, sin olvidar el aumento de volumen por anatómica y si su respecto al resto, su espacio subcondral y derrame articular, los edemas o maduración es la forma y su densidad, en los bordes de la hematomas traumáticos adecuada para la edad conjunto y en sus articulación. relacionados con fracturas, las del paciente. diferentes porciones. calcificaciones yuxtaarticulares de la patología inflamatoria (cisticercosis), etc.  ANÁLISIS DE UNA RX ALTERACIONES DE ALINEAMIENTO Columna vertebral perfectamente ALTERACIÓN DE ALINEACIÓN Incidencia axial de rótula, se Incidencia axial de rótula, se alineada. de COLUMNA VERTEBRAL observa una SUBLUXACIÓN de observa una ALTERACIÓN en la que adopta la forma de S la RÓTULA. RÓTULA con RESPECTO a los (escoliosis). CÓNDILOS FEMORALES.  ANÁLISIS DE UNA RX ALTERACIONES DE NÚMERO Alteración congénita con 4 Alteración congénita con solo 2 POLIDACTILIA (Alteración del número de dedos), en ciertos casos pueden estar dedos, estando el 3ero y 4to dedos unidos de manera ósea y otras por partes blandas dedo unidos por las partes blandas  ANÁLISIS DE UNA RX ALTERACIONES DE TAMAÑO Y FORMA Crestas iliacas en forma de Alteración en el oreja de tamaño de las elefante extremidades Senos frontales y maxilares hipoplásicos, cráneo aumentado de ALTERACIÓN (ensanchamiento) de la tamaño CABEZA FEMORAL con un AUMENTO de la DENSIDAD (ENFERMEDAD DE PAGET)  LESIONES ÓSEAS GENERALIZADAS POLIDACTILIA LESIONES FUNDAMENTALES ENGROSAMIENTO DE LA CORTICAL FRACTURA del cuello del omóplato ALTERACIONES DE DENSIDAD OSTEOPENIA ESCLEROSIS Disminución de la Aumento de la densidad densidad ósea ósea ALTERACIÓN TEXTURA LESIÓN ÓSEA REACCIONES PERIÓSTICAS DESTRUCTIVA compactas OSTEOLISIS en la región REACCIONES PERIÓSTICAS (probable lesión parietal interrumpidas y espiculadas benigna)  LESIONES ÓSEAS GENERALIZADAS DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD (OSTEOPENIA) OSTEOPOROSIS Es una enfermedad metabólica caracterizada por una pérdida progresiva de masa ósea, en donde el riesgo de fractura esta aumentado. Los cambios radiográficos se observan cuando se pierde >30% de masa ósea y 50% para que sea de significancia clínica. Clasificación: GENERALIZADA: Afecta a la mayoría del esqueleto y en los extremos proximales de los huesos largos. REGIONAL: Afecta a un segmento del esqueleto. LOCALIZADO: Afecta a una única área o múltiples áreas focales, esta puede acompañar a la artritis, infecciones y neoplasias. SIGNOS RADIOLÓGICOS a. Osteopenia OSTEOPOROSIS HIPERPARATIROIDISMO b. Localización predominante: esqueleto axial (columna y pelvis) y en los huesos proximales de las extremidades (fémures y húmeros) A nivel de las vértebras se observa osteopenia, MIELOMA estriación vertical de las trabéculas óseas, MÚLTIPLE acuñamiento anterior de los cuerpos A parte de las vertebrales mejor observado en la columna lesiones en dorsal, biconvexidad de los cuerpos sacabocado, vertebrales (debido a la presión del núcleo presenta pulposo) con preservación de los bordes lo osteopenia que origina el típico aspecto de VERTEBRA DE difusa PESCADO. OSTEOMALACIA  LESIONES ÓSEAS GENERALIZADAS DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD (OSTEOPENIA) OSTEOPOROSIS OSTEOMALACIA REGIONAL Los factores etiológicos incluyen alteraciones del metabolismo de la Dentro de las CAUSAS más vitamina D y síndromes debidos esencialmente a un trastorno en la frecuentes tenemos: reabsorción tubular renal de fosfatos. La presencia de vitamina D es 1. ATROFIA DE DESUSO esencial para la adecuada mineralización ósea, su función es mantener los (inmovilización) niveles séricos normales de calcio y fosforo. 2. INFLAMATORIAS: Artritis MANIFESTACIONES CLÍNICAS: Dolor, algunas veces grave, sobre reumatoide, osteomielitis todo en los huesos de la pelvis, zona lumbar y en las piernas. En ciertas y TB ocasiones puede haber sensibilidad dolorosa en las tibias y otros huesos. 3. TUMORES Otros signos son deformidad ósea en la pelvis y piernas y espasmos tetánicos y fracturas espontaneas. SIGNOS RADIOLOGICOS ETIOLOGÍA: Pérdida de la densidad 1. Deficiencia de calcio en la dieta ósea, rarefacción irregular 2. Deficiente absorción de calcio y fosforo luego uniforme y reabsorción 1. Deficiencia vitamina D endóstica 2. Síndrome de mala absorción intestinal (enfermedad celiaca, Deosificación periarticular esprúe, ileitis regional) Adelgazamiento del córtex 3. Ictericia obstructiva congénita. Reducción secundaria de la 3. Acidosis renal tubular masa muscular 4. Excesiva excreción renal de calcio o fósforo tubular/glomerular 5. Anormalidades enzimáticas, hipofosfatemia 6. Degradación hepática 7. Inducido tumoral Deosificación periarticular en la mano  LESIONES ÓSEAS GENERALIZADAS DISMINUCIÓN DE LA DENSIDAD AUMENTO DE LA DENSIDAD (OSTEOPENIA) (OSTEOESCLEROSIS) SIGNOS RADIOLÓGICOS: ETIOLOGÍAS MÁS FRECUENTES En los huesos largos adelgazamiento y perdida de definición del córtex. NO CONGÉNITAS CONGÉNITAS Desaparición de trabéculas óseas longitudinales y transversales. Enostosis (islotes Ostepetrosis Metástasis Pseudofracturas o Líneas de Looser, que son líneas radiotransparentes, óseos) Osteopoquilosis osteoblásticas simétricas y bilaterales, orientadas en ángulo recto hacia la cortical y que Osteitis codensante Linfoma de Hodgkin no cruzan totalmente el hueso Enfermedad de del iliaco La desmineralización y la perdida de la resistencia ósea llega a la deformación Leucemia Paget (fase que afecta pelvis, columna vertebral y parte proximal de las extremidades, Mielofibrosis esclerótica) arqueamiento de los huesos largos de las piernas. Picnodisostosis Osteodistrofia renal Osteopatía estriata OSTEOPERTROSIS (ENFERMEDAD MARMOREA DE LOS HUESOSOS / ENFERMEDAD DE ALBERS SHOMBERG) Es una displasia hereditaria ósea SIGNOS RADIOLOGICOS Disminución de Aumento difuso de la densidad ósea las trabéculas Aspecto de hueso en hueso verticales y Múltiples fracturas. transversales CRÁNEO: Aumento de densidad y engrosamiento de la base, perdida del espacio diploico, escasa neumatización de los senos paranasales y de las celdas mastoideas En COLUMNA aspecto de “vertebras en sándwich” En PELVIS: Bandas de densidad aumentada siguiendo la cresta iliaca. Calcificaciones de tejidos blandos y arterias.  LESIONES ÓSEAS GENERALIZADAS AUMENTO DE LA DENSIDAD (OSTEOESCLEROSIS) OSTEOPERTROSIS (ENFERMEDAD MARMOREA ENFERMEDAD DE PAGET (fase esclerótica) DE LOS HUESOSOS / ENFERMEDAD DE ALBERS SHOMBERG) También conocida como OSTEÍTIS DEFORMANTE, denominación que hace referencia a la inflamación del hueso y la deformación secundaria que produce. SIGNOS RADIOLOGICOS Aumento de densidad con alteraciones de las trabéculas y aumento de tamaño y deformidad de hueso afectado. CRÁNEO: Apariencia algodonosa más o menos densa, marcado engrosamiento de la bóveda craneal. COLUMNA: Se presenta como la típica vertebra de marfil (NO ES PATOGNOMÓNICA) HUESOS LARGOS: Son bastante frecuentes los huesos largos. Altas tendencia a fracturas Cráneo aumentado de densidad con imágenes nodulares, que es un cráneo en copos de algodón, además el diploe Líneas que se dirigen está engrosado hacia la cresta iliaca y vértebras en sándwich Tibia con Vertebra de Marfil (NO área PATOGNOMÓNICO), ya que esclerótica y también se presenta en metástasis área lítica osteoblástica; pero en Paget, se encuentra deformada (bordes irregulares) y agrandada  LESIONES ÓSEAS GENERALIZADAS AUMENTO DE LA DENSIDAD (OSTEOESCLEROSIS) METÁSTASIS OSTEOBLASTICAS OSTEOPOIQUILOSIS El carcinoma de próstata es el que la produce con más frecuencia Es una alteración hereditaria. ASPECTO RADIOLÓGICO: ASPECTO RADIOLÓGICO: Densidad aumentada o depósitos nodulares de tamaño variable. Presencia de múltiples áreas redondeadas u ovoideas, a veces estriadas de VERTEBRAS: Esclerosis de un pedículo, lo que hace que no se vea densidad aumentada, con bordes definidos y distribuidas difusa y simétricamente. (VERTEBRA TUERTA) o aumento de densidad difusa (VERTEBRA DE Pueden contener un centro radiotransparente. En los huesos largos se localizan en MARFIL), se diferencia de la enfermedad de Paget en que no hay aumento del la epífisis y metáfisis y muy raramente en la diáfisis. tamaño del cuerpo y no hay engrosamiento cortical. La diferencia con el mieloma es que esta afecta primero al cuerpo( signo de la galleta mordida). A diferencia de las vértebras de Paget, la vértebra de marfil de la metástasis osteoblástica no hay deformidad ni agrandamiento de la vertebra  LESIONES ÓSEAS GENERALIZADAS ESCLEROSIS: LESIONES DESTRUCCIÓN ÓSEA LOCALIZADAS GENERALIZADA (OSTEOLISIS) Bandas TRANSVERSALES Leucemia, cretinismo, intoxicación por localizadas generalmente en la metales pesados, hipervitaminosis A y ETIOLOGÍAS: (+ frecuentes) METÁFISIS D. RX: Metástasis osteolíticas (+ frecuente) Imágenes radiotransparentes Bandas RETICULARES Sífilis juvenil o terciaria Mieloma múltiple sin mucho borde LONGITUDINALES paralelas al córtex Osteoartropatía hipertrófica juvenil Leucemia y corticoperóstica Osteomielitis micótica crónica Histiocitosis X Enfermedad de Paget FOCOS de RADIOTRANSPARENCIA o EPÍFISIS: Infarto óseo Osteomielitis esclerosis en forma de PARCHES E METÁFISIS: Infarto óseo, osteomielitis INDISCRIMINADOS. de Garre, absceso de Brodie DIÁFISIS: Osteoma osteoide Infartos óseos tanto en cuello Bandas transversales por femoral y falange proximal leucemia  PERIOSTIO El periostio es una membrana (recubrimiento fibroso) de varias capas celulares gruesas que recubre casi todo el hueso. Las únicas partes no cubiertas por esta membrana son las que están cubiertas por cartílago. Se compone de dos capas: EXTERNA: Compuesta por tejido conectivo, cuya finalidad es nutrir y dar sensibilidad al hueso. INTERNA: Encargada de renovar mediante los osteoblastos la estructura ósea. Para que el periostio se estimule en la producción de hueso tiene que ocurrir uno de los siguientes acontecimientos: fracturas, desgarros, estiramientos, inflamaciones, o incluso las contusiones del periostio y procesos tumorales. La inflamación del periostio (periostitis) da lugar a la reacción perióstica. Según el tipo de reacción perióstica podemos orientar la causa a una lesión y enunciarla como probablemente BENIGNA o MALIGNA, esto es debido a que el periostio responde de forma similar a cualquier agresión. Lo más importante es determinar la rapidez de crecimiento, como resultado de la respuesta a la agresión; esta respuesta no tiene nada que ver con ninguna propiedad intrínseca del periostio, por consiguiente, cualquier diferencia en el patrón de reacción del periostio se debe al propio proceso y no al periostio. La evidencia de la velocidad en que estos procesos están creciendo es la base para que nosotros podamos evaluar la reacción del periostio. El conocimiento de esta velocidad ayudará a que diferenciemos estos procesos en dos categorías anchas. Sin embargo, con procesos de CRECIMIENTO RÁPIDO, el periostio no puede producir el nuevo hueso tan rápido como crece la lesión. Por consiguiente, en lugar de un patrón sólido de nueva formación de hueso, vemos un patrón INTERRUMPIDO. Patrón en cepillo, espiculado, imagen en cabello erizado, el cual se observa mucho en Con los procesos de CRECIMIENTO LENTO, el talasemias periostio tiene el tiempo suficiente para responder al proceso; es decir, puede producir el nuevo hueso a medida que crece la lesión; Patrón en rayo de sol que se por consiguiente, se verá nuevo hueso observa en procesos tumorales perióstico sólido, ININTERRUMPIDO o malignos como el osteosarcoma CONTINUO a lo largo del margen del hueso afectado.  MALFORMACIONES COGÉNITAS DEL TEJIDO ÓSEO  MALFORMACIONES CONGÉNITAS MALFORMACIONES DE LA CINTURA ESCAPULAR SEUDOARTROSIS CONGÉNITA DE CLAVÍCULA (SCC) Es una malformación congénita rara de la cintura escapular que suele localizarse en el 1/3 medio clavicular y que afecta predominantemente al lado derecho, aunque se han descrito algunos casos de bilateralidad. Clínicamente se caracteriza por la presencia de una tumoración en la clavícula, que se acentúa conforme va creciendo el paciente y que no suele producir dolor ni limitación funcional o presentarse como parte de la Disostosis Cleidocraneal (DCC) el cual es un trastorno congénito poco frecuente, que sigue un patrón de herencia autosómico dominante con expresividad variable el cual se caracteriza por agenesia o disgenesia clavicular, tórax acampanado, fontanelas amplias, retraso o ESPONDILOSIS- SINDROME DE KLIPPEL FEIL ausencia en la osificación de las ramas del pubis e hipoplasia de las alas ilíacas. La erupción ESPONDILOLISTESIS 2 fragmentos segmentos óseos) o DISTRACCIÓN SEGMENTARIA: La diáfisis es un (separación de segmentos óseos) fragmento aislado - ROTACIÓN ALAS DE MARIPISA: El fragmento central tiene configuración Por convención, las alteraciones en la aposición triangular de los fragmentos óseos debidas a las fracturas, se describen con relación al fragmento distal de la fractura con respecto al fragmento proximal. LATERAL MEDIAL LATERAL MEDIAL Alas de mariposa Rx de húmero donde se Rx de pierna derecha, en la aprecia una fractura completa que se visualiza fractura oblicua, la cual presenta un completa transversa de la desplazamiento del 100% diáfisis de la tibia, la cual hacia el lado medial (hay que presenta un desplazamiento guiarnos del fragmento distal) lateral Segmentaria  FRACTURAS Y SU CLASIFICACIÓN Rx de radio y FRACTURAS TRAUMATICAS O HABITUALES (+fcte) cúbito donde se aprecia una SEGÚN SU ETIOLOGÍA FRACTURAS PATOLOGICAS FRACTURAS DE ESTRÉS fractura completa o Fractura por insuficiencia oblicua de la o Fractura por fatiga o sobrecarga diáfisis de radio y cúbito, las cuales FRACTURA PATOLÓGICA: El hueso puede tener FRACTURAS DE ESTRÉS: están presentando una lesión que lo debilite focalmente (por ejemplo, Sucede tras periodos prolongados de actividades no acortamiento metástasis, quiste óseo, etc); ocurren habituales, como carreras o marchas o por un cambio de (disminución del espontáneamente o después de un traumatismo menor actividad deportiva. segmento óseo) intensidad. Las localizaciones más frecuentes de las La clínica es un dolor que aparece con la actividad o el fracturas patológicas son : ejercicio y cede con el reposo. Fémur subtrocantérico La mayoría se observa en extremidades inferiores. (73% en Cabeza humeral y unión metafisaria tibia). Cuerpo vertebral Las radiografías simples tienen poca sensibilidad (15- 35%) en lesiones en estadios iniciales, que aumenta en lesiones en estadios tardíos (30-70%), debido a la posible Rx de muñeca de un niño (se ven núcleos formación de callos. Rx de patela epifisiarios), en la que se ven imágenes La RM tiene 100% de sensibilidad (rótula), en donde líticas a nivel de la epífisis y metáfisis distal, se observa una asociado a esta enfermedad se aprecia una distracción fractura (fractura + compromiso focal = fractura patológica) En RM se aprecia claramente (separación de fractura con trazo hipointenso segmentos) y oblicuo, además se aprecia edema medular óseo, y en Rx de pelvis en px con antecedente de partes blandas también se cáncer de próstata, se ven múltiples aprecia compromiso lesiones líticas; a nivel de fémur inflamatorio La distracción en huesos largos se apreciará izquierdo se aprecia una fractura de la como un aumento de longitud base cervical, es completa transversa, está angulada y está produciendo un acortamiento de MMII izquierdo  FRACTURAS Y SU CLASIFICACIÓN CARACTERÍSTICAS FRACTURAS TRAUMATICAS O HABITUALES (+fcte) FRACTURAS PATOLOGICAS SEGÚN SU ETIOLOGÍA FRACTURAS DE ESTRÉS o Fractura por insuficiencia o Fractura por fatiga o sobrecarga FRACTURAS DE ESTRÉS: FRACTURA POR FATIGA: Tensiones anormales en el hueso FRACTURAS AGUDAS SIGNOS DIRECTOS: INCOMPLETAS normal, comunes en los atletas, Interrupción abrupta de la especialmente en los corredores y cortical. reclutas militares Líneas radiolúcidas (excepto FRACTURA POR INSUFICIENCIA: por sobreposición). Estrés normal sobre hueso Angulación aguda de la cortical anormal, ocurren más en mujeres y (escalonamiento) personas mayores. Rectas o muy angulares La radiografía simple no es útil en la Bordes sin esclerosis. etapa precoz e inicialmente es COMPLETAS normal haciéndose positiva entre las 2 semanas y los 3 meses. En Rx se puede apreciar línea fina por reacción perióstica En RM (dx) se aprecia claramente línea de fractura y edema En la evolución radiológica podemos observar una reacción perióstica, SIGNOS Aumento formación de callo o línea de INDIRECTOS: de partes fractura (perpendicular al eje Aumento de partes blandas cortical). blandas (+ claro) Por este motivo la RM es de gran Derrame articular utilidad ante la sospecha de una Desplazamiento o fractura de estrés sin traducción en deformación de radiografía porque mostrará el cojinetes. componente de edema óseo incluso Reacción perióstica. la línea de fractura. En región suprapatelar se aprecia densidad más blanca consecuente a derrame articular  TÉCNICAS DE IMAGEN RADIOGRAFIA SIMPLE: Generalmente se obtienen por RADIOGRAFÍA SIMPLE (Rx) radiografías simples, sin embargo, hay una seria de situaciones en las que la En la evaluación radiológica de cualquier segmento del sistema TC, la RMN y las gammagrafias óseas osteoarticular, pero especialmente si la región incluye huesos largos, son útiles. es útil recordar la regla de los 2. DOS PROYECCIONES PERPENDICULARES entre sí, en general, frente o anteroposterior (AP) y lateral o perfil. TOMOGRAFIA COMPUTADA DOS ARTICULACIONES, la proximal y la distal a la fractura, deben ser Cuando la anatomía 3D es visibles en la radiografía. compleja por ej.: articulaciones, DOS MIEMBROS, en pacientes pediátricos, pueden incluirse en una muñecas, pies, base del cráneo, sola radiografía, para una evaluación comparativa,. columna. DOS EXPLORACIONES SUCESIVAS, con intervalo de días, en caso Cuando se sospecha una fractura de dudas en la primera imagen y persistencia de la clínica. patológica Tanto la radiografía como la tomografía identificaran la discontinuidad del hueso en el sitio de la fractura. TOMOGRAFIA (TC) RESONANCIA MAGNETICA Brinda información de anatomía en 3D, sobre todo en fracturas La RMN nos permitirá visualizar complejas y articulaciones grandes (cadera, hombro, muñecas, pies, cambios en los tejidos blandos y base de cráneo, columna) o cuando sospechamos de fractura médula ósea. patológica. Gammagrafía visualiza los cambios Tanto los Rx como la TC nos identifica la solución de continuidad en el metabólicos óseos. hueso donde se encuentra la fractura Se aprecia TC en ventana ósea y corte axial, en donde se aprecia trazo de ECOGRAFIA: Generalmente fractura a nivel frontal izquierdo, y en la reconstrucción 3D se aprecia insensible, a veces detectar fractura que afecta parte frontal y temporal del lado izquierdo. deficiencias corticales. TUMORES ÓSEOS  TÉCNICAS DE TIPIFICACIÓN IMAGEN AGRESIVOS: Generalmente (>) MALIGNOS: secundarios(metástasis) Primarios, Lesiones de bordes mal definidos NO AGRESIVOS: Generalmente (>) BENIGNOS: secundarios/metástasis Primarios, Lesiones radiolúcidas de bordes RADIOGRAFIA SIMPLE: Es la primera y más importante SÍ compromiso de partes blandas definidos, algunos de bordes técnica de imagen para la caracterización de los tumores SÍ reacción perióstica “expansiva” escleróticos (radiopaco) óseo, ya que con estos se puede determinar la localización de Sin compromiso de partes la lesión, número de lesiones, tamaño de la zona de transición blandas o los márgenes de afectación de la cortical, si hay reacción NO reacción perióstica perióstica asociada y el tipo de matriz, estos datos tenemos que juntarla con la clínica y edad del paciente para evaluar la Osteosarcoma con bordes de estrella Quiste óseo unicameral agresividad de la lesión y establecer el diagnóstico diferencial. Para que una lesión lítica sea detectable en Rx debe haberse perdido entre un 30-50% de la mineralización, por lo que se puede optar por otras técnicas de imagen. TOMOGRAFÍA: Brinda una mayor información de la cortical y el hueso trabecular, por eso es importante para evaluar la destrucción cortical (osteoma osteoide) y también observar con mayor detalle una reacción perióstica, además, sirve para detectar y valorar calcificaciones dentro de la matriz tumoral y la mineralización intralesional. RESONANCIA MAGNÉTICA: Técnica de elección para la planificación quirúrgica, ya que permite evaluar mejor la médula y compromiso de las partes blandas que tenga la lesión, así como el paquete nervioso si es que hubiera su afectación. Otros: GAMMAGRAFÍA o PET-CT  TIPIFICACIÓN TUMORES ÓSEOS BENIGNOS SEMIOLOGÍA RADIOLÓGICA DE Quiste óseo esencial Granuloma eosinófilo 1-30 AÑOS Quiste óseo aneurismático Fibroma no osificante Condroblastoma Osteocondroma TUMORES ÓSEOS Osteoma osteoide Encondroma LOCALIZACIÓN ZONA DE REACCIÓN TIPO DE Displasia fibrosa Condroma fibromixoide TRANSICIÓN PERIÓSTICA DESTRUCCIÓN Displasia fibrosa Tumor de células gigantes 30-40 AÑOS Osteoma osteoide Osteoblastoma MATRIZ EXTENSIÓN ¿SOLITARIA O Hemangioma Encondroma MÚLTIPLE? Encondroma ¿En dónde está la lesión? ¿En qué hueso y en qué región anatómica? >40 AÑOS Hemangioma ¿Qué le hace la lesión al hueso? Displasia fibrosa ¿Cómo responde el hueso? El osteoblastoma o el quiste óseo ocurre en pacientes con esqueleto inmaduro, mientras que el ¿Cuál es la lesión probable (histológicamente)? tumor de células gigantes cuando la fisis es cerrada TUMORES ÓSEOS MALIGNOS Osteosarcoma 1-30 AÑOS Sarcoma de Ewing Fibrosarcoma Fibrohistiocitoma maligno Tumor de células gigantes malignos 30-40 AÑOS Linfoma óseo maligno Linfoma óseo primario Sarcoma paraostal Metástasis >40 AÑOS Mieloma múltiple/plasmocitoma Condrosarcoma En niños menores de 2 años, el tumor óseo maligno principal es la metástasis por neuroblastoma  SEMIOLOGÍA LOCALIZACIÓN: ANATÓMICA LESIONES ÓSEAS 30 AÑOS: LESIONES BENIGNAS: Quiste óseo aneurismático: Diáfisis LESIONES BENIGNAS: LESIONES AGRESIVAS: Displasia fibrosa: Predisposición diáfisis Fibroma no osificante: Diáfisis Fibroma no osificante: Diáfisis Osteomielitis crónica (secuestro, Osteocondroma (pediculado, sésil o en Quiste simple unicameral: Metáfisis Tumor de células gigantes: Epífisis y cloaca e involucro): Metáfisis “coliflor”): Predisposición diáfisis Enostosis: Metáfisis metáfisis Osteoma osteoide: Diáfisis Condroblastoma: Epífisis Quiste subcondral: Epífisis Enostosis: Metáfisis LESIONES MALIGNAS: Osteosarcoma: Metáfisis LESIONES MALIGNAS: Osteosarcoma parsteal: Diáfisis Sarcoma de Ewing: Predisposición por la diáfisis Condrosarcoma: Diáfisis Lesión agresiva (METS) Mieloma múltiple: Diáfisis  SEMIOLOGÍA LOCALIZACIÓN: TOPOGRÁFICA ZONA DE TRANSICIÓN INTRAMEDULAR: Es la zona entre la lesión y el hueso normal adyacente a la lesión. CENTRAL: Se originan en el centro medular y se expanden a los lados AGRESIVO (MALIGNO): Crecimiento RÁPIDO de manera vertical y hacia la (Quiste óseo simple) cortical y periostio, se va a caracterizar por una zona amplia y de bordes indefinidos, EXCÉNTRICA: Se localiza en la periferia medular (Condroblastoma) ya que el hueso no ha tenido el tiempo para localizar a la lesión. Sin embargo, esto CORTICAL: también se puede presentar en infecciones, osteomielitis y granuloma eosinófilo. CORTICAL: Puede afectar tanto el endostio como la cortical (Fibroma no osificante) BENIGNO: Se ve una zona de transición estrecha, el cual ha permitido que las YUXTACORTICAL: Se localizan fuera del periostio (osteosarcoma trabéculas como la cortical engloben a la lesión, por lo tanto, presentará bordes paraosteal) definidos y una zona estrecha, esto indicará un tumor de crecimiento LENTO. Sin embargo, hay excepciones en las metástasis y en el mieloma.  SEMIOLOGÍA REACCIÓN PERIÓSTICA TIPO DE DESTRUCCIÓN Es la forma cómo va a reaccionar el periostio frente a la lesión. SOLO SE APLICAN A LESIONES LÍTICAS. CONTINUOS : Reacción cortical unilaminar o continua (a), es decir, el periostio tuvo PATRÓN GEOGRÁFICO: Presenta bordes tiempo para generar más hueso, lo que indicaría un CRECIMIENTO LENTO bien definidos, cuya zona de transición es Engrosamiento multilaminar o en capa de cebolla (b), lo que describe un estrecha, NO AGRESIVA y casi siempre crecimiento en brotes, suelen ser lesiones agresivas o de agresividad BENIGNA (especialmente si tiene bordes intermedia, como en el sarcoma de Edwing. escleróticos). DISCONTINUOS: Se suele presentar CRECIMIENTO RÁPIDO en tumores malignos o tumores benignos con cierto comportamiento agresivo. Lesión espiculada o rayo de sol o sol naciente (c), característico del osteosarcoma. PATRÓN APOLILLADO: Se caracteriza por Lesión en triangulo de Codman (d), esta se caracteriza por una múltiples imágenes radiolúcidas en 2-5 mm y destrucción cortical rápida y no le da el tiempo para generar más periostio, entre ellas hay áreas de hueso intactas, es decir, por lo que se forma la lesión en forma triangular, lo que evidencia a un hay múltiples lesiones líticas pequeñas. Sugiere un sarcoma de Edwing más avanzado. RÁPIDO CRECIMIENTO y AGRESIVIDAD. PATRÓN PERMEATIVO: Se aprecia numerosas áreas radiolúcidas o líticas congruentes de pequeño tamaño (4cm de diámetro y >10 cm en el 50% de los casos. RX: TC: Ayuda biopsia y Lítico (50%) estadificación. Calcificaciones intralesionales 70% calcificación de arcos y anillos (MATRIZ RMN: Estadificación CONDROIDE) local (placa de Festoneado endóseo crecimiento, epífisis y Apolillado o penetrante afectación de tejidos TC:(MEJOR) blandos. 94% muestran calcificación de la matriz TC y Gammagrafía: Ruptura cortical 90% Estadificación a Masa de tejidos blandos distancia. Realce heterogéneo de contraste. Fémur distal con una zona de alta densidad que Pelvis derecha con una gran masa extensa afecta tanto cortical como con imágenes en su interior con forma de medular, tiene una arcos y anillos reacción perióstica en rayos de sol y está asociado a partes blandas  SARCOMA DE EWING Son los segundos tumores óseos primarios malignos más frecuentes de la infancia después del osteosarcoma (Niños y adolescentes). Dolor local puede palparse masa de tejidos blandas Produce fracturas patológicas. UBICACIÓN: Miembro inferior (45%) fémur más común Casi siempre es metafiso-diafisiario o diafisario. SIGNOS RADIOLÓGICOS Tienden a ser grandes con tumores poco delimitados con más del 80% Rx simple y TC Patrón de destrucción, permeativo o apolillado 50% Reacción perióstica en “piel de cebolla¨ Esclerosis 90% masa de partes blandas