Cliniche 1 Leon PDF

Cliniche 1 Leon 05/03/2024 Attività della vita quotidiana Le attività della vita quotidiana (in inglese Activities of Daily Living spesso abbreviato in ADL) sono le attività che un individuo adulto compie in autonomia e senza iI bisogno di assistenza per sopravvivere e prendersi cura di sé. L'impossibilità di compiere in autonomia queste attività può generare situazioni di scarsa sicurezza o peggiorare significativamente la qualità della vita. Per questo la valutazione delle ADL può servire per considerare la necessità di assistenza a casa o di ricovero per le persone anziane. Sono: mangiare, bere, vestirsi, lavarsi… L’invecchiamento della popolazione ha reso necessario individuare alcuni parametri come indicatori delle funzionalità delle persone anziane. Le ADL O BADL sono generalmente distinte in: igiene personale: Lavarsi, fare l bagno o la doccia, cure orale, dei capelli e delle unghie Gestione della continenza: capacità di utilizzare correttamente il bagno Vestirsi: capacità di selezionare e indossare abiti adeguati Alimentazione: capacità di alimentarsi in modo autosufficiente Ambulazione: capacità di passare da una posizione all'altra e di camminare in modo indipendente Scala di valutazione: attività di base di vita quotidiana (BADL) Attività strumentali della vita quotidiana Oltre alle adl, sono spesso oggetto di valutazione anche le Instrumental ADL (IADL), attività che non sono indispensabili per la sopravvivenza, ma permettono alle persone di vivere in maniera indipendente all’interno di una comunità. Le IADL sono raggruppabili nelle seguenti tipologie: Compagnia e supporto sociale Trasporti e spesa: quanto una persona può spostarsi o procurarsi la spesa e i farmaci senza aiuto Preparazione dei pasti: capacità di pianificare e preparare i vari pasti, compreso fare la spesa e conservare correttamente gli alimenti Fare le pulizie e mantenere in ordine la casa: capacità di pulire, riordinare, gettare la spazzatura, fare il bucato e riordinare i vestiti Gestione dei farmaci: capacità di procurarsi le prescrizioni e i farmaci e di assumere le terapie secondo i tempi previsti e nei giusti dosaggi Comunicare con gli altri: capacità di utilizzare gli strumenti di comunicazione come il telefono e in generale la capacità di rendere la casa ospitale e accogliente per i visitatori Gestione delle finanze: capacità di gestire il conto corrente, i pagamenti e le spese Altra scala: Barthel Index L’indice o scala di Barthel ha lo scopo di stabilire il grado di indipendenza della persona. È composta da 10 item che prevedono le comuni attività quotidiane (ADL). Ad ogni item è attribuito un punteggio (massimo 100), la somma indica il grado di autonomia del paziente nello svolgimento delle attività di vita quotidiana. -l’indice di Barthel registra che cosa fa la persona e non cosa potrebbe fare -l’autonomia deve essere stabilita in modo oggettivo -è concesso l’utilizzo di aiuti per essere indipendente Questa scala è fatta per valutare quello che la persona fa in quel momento Diagnosi infermieristica esempio: Sindrome da Deficit nella cure di sé La cura di sé comprende le attività necessarie per soddisfare le ADL. Si apprendono dalla nascita e diventano abitudini di vita. Non riguarda solo COSA deve essere fatto ma QUANTE volte, QUANDO, DOVE, CON CHI e DOVE la si deve fare. Il Deficit nella cura di sé impatta sul concetto di sé e sull'autodeterminazione. L'assistenza Infermieristica NON deve tendere all'esecuzione di interventi sostitutivi ma DEVE mirare a Identificare soluzioni adattative che permettano all'assistito il massimo grado di partecipazione e di autonomia possibile. Utilizzata per descrivere un assistito con capacità compromesse nelle ADL. L’infermiere valuta le condizioni dell’assistito con l’obiettivo di aumentare o mantenere la funzionalità, partecipazione e autonomia della persona. Definizioni della diagnosi a sindrome da Carpenito→ “stato in cui l’assistito ha una compromissione delle funzioni motorie o cognitive, che riduce la capacità di svolgere le 5 attività di cura di sé” Deficit nella cura di sé: Alimentazione (incapacità di mangiare in autonomia) Deficit nulla cura di sé: Bagno (incapacità di completare in autonomia le attività di igiene personale) Deficit nella cura di sé: Strumentale (compromissione della capacità di svolgere attività di accedere a determinati servizi essenziali per la gestione della casa) Deficit nella cura di sé. Gabinetto (incapacità di svolgere in autonomia le azioni associate all’eliminazione intestinale e urinaria) Deficit nella cura di sé: Vestirsi (Incapacità di indossare o togliere in autonomia gli indumenti) Bisogno di Bere e Mangiare Livello bio-fisiologico -integrità del sistema gastro intestinale -qualità e quantità degli alimenti ingeriti -età e fase di sviluppo della persona -patologie metaboliche Livello psicologico -le emozioni possono influenzare la quantità e la qualità dell’alimentazione: ansia, paura -la percezione dell’immagine corporea influisce sull’immagine corporea influisce sull’alimentazione -patologie: bulimia e anoressia -abuso di sostanze Livello socioculturale -stili di vita -convinzioni alimentari -risorse economiche -proibizioni o limitazioni legate dalla cultura o religione Misurare e valutare il bisogno: masticazione e deglutizione, metabolismo basale, introito di acqua giornaliero, squilibrio nutrizionale (esame ematici glucosio, elettroliti, valutazione fisica), tipi di dieta (digiuno, stili di vita), BMI percentili, scale di valutazione (must, mna), nutrizione enterale/nutrizione parenterale. Nutrizione È la scienza che studia il modo in cui il cibo agisce sul corpo umano, l’impatto del comportamento umano e dell’ambiente sul processo nutrizionale. Una nutrizione ottimale è essenziale: per mantenere la salute, per prevenire la malattia, per far fronte alle attività di vita quotidiana. Sostanze nutritive Necessarie per la crescita, mantenimento del metabolismo e funzionamento dei tessuti del corpo. Ogni alimento può contenere una varietà di sostanze nutritive. Divisibili in: -macronutrienti: forniscono energia (carboidrati, proteine, grassi e lipidi) -micronutrienti aiutano alla produzione e riparazione delle cellule (vitamine, minerali) (Domanda esame: quanti kcal ha un piatto..?) Fonti dei carboidrati Carboidrati: costituiscono il 45-65% delle calorie totali. Valore energetico: 4kcal/g -carboidrati semplici: sono monosaccaridi come il glucosio (destrosio), fruttosio, galattosio; e disaccaridi come il saccarosio -carboidrati complessi: costituiti da lunghe catene di polisaccaridi, ad es. l’amido. La fibra alimentare è un polisaccaride che costituisce la struttura dei vegetali, che non possono essere digeriti dagli uomini, per cui non forniscono glucosio utilizzabile. Fonti dei carboidrati: -carboidrati semplici: sciroppo di mais, miele, latte, zucchero da tavola, farina, frutta. -carboidrati complessi: si trovano nelle verdure, cereali, patate, legumi, riso integrale, legumi. La fibra si trova nelle verdure fresche, cereali integrali e avena. Funzione dei carboidrati Fornire energia per la funzionalità dei muscoli e degli organi→ sono rapidamente digeribili rispetto alle proteine e lipidi, sostengono l’attività fisica a breve termine, le persone immagazzinano il glucosio sotto forma di glicogeno nel fegato e muscoli. Attraverso la glicogenolisi si rilascia energia per soddisfare il fabbisogno energetico (energia necessaria per sopravvivere e svolgere attività). I carboidrati svolgono un ruolo nella nutrizione e nel metabolismo (aumenta la secrezione di insulina, la sazietà) e utilizzano proteine come riserva (quando le proteine sono impegnate a fornire energia non possono svolgere la loro funzione di crescita, manutenzione e riparazione dei tessuti). Proteine: sono molecole complesse composte da aminoacidi. Costituiscono il 10-35% delle calorie totali. Valore energetico di 4 kcal/g Il fabbisogno varia a seconda dell’età del sesso, del peso e dello stato di salute (46-56g/die per una persona normopeso) e può aumentare durante le fasi di sviluppo, come l’infanzia e la gravidanza. Metabolismo delle proteine: la digestione delle proteine avviene nell’intestino tenue, dove vengono scomposti gli amminoacidi. Il corpo scompone le proteine per integrarle nei tessuti e regolare il bilancio proteico e mantiene equilibrio tra proteine (si trova molto nell’albumina) Funzione proteine Costruzione tessuti, metabolismo (enzimi, ormoni: insulina; funzione del sistema immunitario, linfociti e anticorpi). Bilancio idrico (albumina), Equilibrio acido-base (le proteine funzionano come sostanze tampone), Fonte di energia secondaria. Fonti delle proteine Proteine complesse: contengono gli amminoacidi essenziali per la sintesi proteica. Solitamente provengono da fonti animali quali carne, pollame, pesce, uova e prodotti latto-caseari. Denominate anche proteine nobili. proteine semplici: non contengono tutti gli amminoacidi essenziali, ma combinando due proteine semplici si può ottenere una proteina complessa. Sono di origine vegetale: cereali, noci, legumi, semi, verdure Lipidi: sono nutrienti essenziali insolubili in acqua. Fabbisogno: 20-35% delle calorie totali negli adulti. Valore energetico 9 kcal/g. I grassi sono solidi a temperatura ambiente mentre gli oli sono liquidi a temperatura ambiente. Se alcuni tipi vengono consumati in eccesso possono essere un pericolo per la salute. Il metabolismo avviene nell’intestino tenue e vengono immagazzinati sotto forma di tessuto adiposo. Tipi di lipidi -gliceridi: Glicerina, acidi grassi e trigliceridi -steroli: colesterolo -fosfolipidi: compongo le lipoproteine: LDL che portano il colesterolo alle cellule del corpo HDL che portano il colesterolo dal flusso ematico al fegato per la produzione di bile -acidi grassi saturi e insaturi: causano l’aumento dei livelli di colesterolo nel sangue e lipoproteine nel sangue -acidi grassi essenziali e non essenziali: la loro carenza crea una malattia. Funzione dei lipidi Fornire sostanze nutritive essenziali, aiutano l’assorbimento delle vitamine liposolubili, fonte di energia (utilizzati durante attività leggera sostenuta, quando le riserve di glicogeno sono esaurite e quando il corpo è a riposo), Gusto e sazietà (conferiscono, la digestione dei lipidi è più lenta quindi anche lo svuotamento gastrico), Protezione e isolamento (termoregolazione, protezione degli organi vitali, consente la trasmissione degli impulsi nervosi. Sono componenti della membrana cellulare e sono essenziali per il loro metabolismo) Funzione del colesterolo: conferisce elasticità e sostegno alle cellule del corpo, Componente della bile, aiuta alla digestione dei grassi, Precursore degli ormoni steroidei inclusi quelli sessuali (estrogeno e testosterone). Se alterato può provare aterosclerosi. Vitamine: sono necessarie per il metabolismo dell’organismo e per prevenire le malattie dovute alle loro carenze. Vitamine liposolubili: A, D, E, K. → Vengono immagazzinate nel fegato e nei tessuti adiposi (tranne la vit E che si può depositare in tutti i tessuti). Non sono facilmente smaltibili, può portare a tossicità Vitamine idrosolubili: C, e complesso vit. B → Non vengono immagazzinate dal corpo, devono essere assunte tutti i giorni, vengono eliminate con le urine. Minerali: sono elementi inorganici che si trovano in natura, negli alimenti naturali, integratori o additivi. Possono suddividersi in Macrominerali (Na, K, P, Mg, Ca) e Microelementi (Fe, I, F, Zn, Cu). Funzioni: Aiutano l’organismo alla regolazione dei liquidi, Favoriscono la trasmissione degli impulsi nervosi e la produzione di energia, Hanno un ruolo chiave nella prevenzione e trattamento di alcune patologie. L’acqua: costituisce la metà del peso corporeo totale (circa 60%). La percentuale di acqua è maggiore nelle persone magre (muscoli) che negli obesi, e maggiore nei neonati che negli anziani. L’acqua è distribuita in due comparti del corpo: Extracellulare (sangue, tratto gastrointestinale. Rappresenta il 20% del peso corporeo) e/o Intracellulare (è circa il 40% del peso corporeo). Funzioni dell’acqua: Solvente per i processi chimici del corpo (digestione, filtrazione urinaria), Trasporto di sostanze nutritive e ossigeno, Struttura e forma del corpo, perché riempi spazi “vuoti”, Mantiene la temperatura del corpo attraverso l’evaporazione del sudore per raffreddare il corpo, Lubrificante delle superfici in movimento: articolazioni, torace, addome, Catalizzatore durante processi metabolici. Metabolismo basale Il processo attraverso cui il corpo trasforma il cibo in energia, poi utilizzabile e trasportata nelle cellule. -Catabolismo: Scissione di molecole complesse in molecole semplici per rilasciare energia. -Anabolismo: Sintesi di molecole complesse da quelle più semplici. Richiede energia. Fattori che influenzano il metabolismo basale -Composizione corporea: tessuto magro maggior metabolismo -Fasi di sviluppo: aumenta nei primi anni di vita, adolescenza, gravidanza e allattamento -Temperatura corporea: aumento direttamente proporzionale -Temperatura ambientale: aumenta in ambienti freddi -Processi di malattia: aumenta per la riparazione e rigenerazione cellulare -Sforzo fisico prolungato aumenta il MB. Metabolismo negli adulti: negli adulti di mezza età il metabolismo basale diminuisce, causando aumento di peso con le stesse quantità di cibo e lo stesso livello di attività. Questo aumenta i fattori di rischio per lo sviluppo di patologie come: diabete, ipertensione, obesità, displipidemie, ecc. Importante agire sullo stile di vita per la prevenzione. Metabolismo negli anziani: nell’età avanzata il metabolismo basale, la massa corporea magra e l’attività fisica diminuiscono, per cui si ha necessità di meno kcal per ottenere energia. Tuttavia, vengono richiesti gli stessi o più alti livelli di nutrienti per mantenere la salute. L’anziano: prova meno sensazione di sete e di fame , Spesso ha necessità di diete terapeutiche, Ha difficoltà a procurarsi, prepararsi e assumere il cibo, Tendono a mangiare cibi morbidi (edentulia), A volte ha bisogno di assumere integratori alimentari. Accortezze alimentari per gli anziani: -richiedono maggiore introito di latticini e minore apporto di pane e cereali -necessitano di carboidrati complessi (fibre) per mantenere la funzione intestinale -dovrebbero bere 2L circa al giorno per evitare la disidratazione. Metabolismo basale Misurazione diretta→ calorimetro Misurazione indiretta: -equivalenza metabolico: donne-> 0,9 kcal/kg/h uomini-> 1 kcal/k/h -Harris e Benedict: donne-> 655,09 + (9,56 x peso in kg) +(1,84 x altezza in cm) - (4,67 x età in anni) uomini-> 66,47 + (13,75 x peso in kg) + (5,00 x altezza in cm) - (6,75 x età in anni) Bilancio energetico Per mantenere un peso stabile il numero di kcal assunte deve essere uguale al numero di kcal bruciate. Apporto calorico inferiore al fabbisogno: può provocare perdita di peso, carenza di sostanze nutritive essenziali portando un ritardo nella crescita, disturbi ormonali, ecc Apporto calorico superiore al fabbisogno: può causare aumento di peso e obesità, e di conseguenza aumenta il rischio di malattie croniche. Fabbisogno energetico È il numero di kcal necessarie per compensare quelle utilizzate dal metabolismo basale e quelle utilizzate nelle attività fisiche. Standard di peso corporeo Formula di Hamwi: Uomini: 47,7k8 per 1 primi 150cm, pol 2,7kg/2.5cm Donne: 45 kg per i primi 150cm poi 2,25kg/ 2,5cm Formula di Lorenz Uomini: altezza (cm) - 100 - (altezza (cm) - 150)/4 Donne altezza (cm) - 100 - (altezza (cm) – 150)/2 Fattori che influenzano la nutrizione: età, sesso, fasi di sviluppo, Etnia e cultura, Credenze sul cibo, preferenze personali, pratiche religiose, stile di vita, farmaci, fattori economici, fattori psicologici, fattori sociali. Accertamento Tecniche di raccolta dati per l’accertamento: intervista, osservazione generale, esame obiettivo, documentazione clinica, confronto con altri professionisti. Esame obiettivo Ispezione Si valuta la simmetria, colorito cutaneo, forma, presenza di alterazioni, presidi, ecc. La valutazione viene fatta in posizione supina. Possiamo rilevare la presenza di: striae distensae, Distribuzione pilifera, Circoli collaterali (caput medusae), Cicatrice ombelicale (introflesso (nella norma), estroflesso), Modificazioni della forma (globoso, prominenze asimmetriche, ecc). Per addome si inizia dal quadrante inferiore. Auscultazione -Toni vascolare, rumori intestinali Attenzione: se la persona ha NE (nutrizione enterale) in corso, bisogna interromperla. -Rumori intestinali o borborigmi: suoni lievi o gorgoglianti che si verificano con irregolarità 3-5 volte al minuto. Possono essere: assenti: nessuno per 1-5 minuti iperattivi: >10-12 al min ipoattivi: < 5 al min Palpazione Rilassamento muscolare della zona addominale, posizione supina. Ha lo scopo di localizzare zone doloranti e localizzare/studiare i diversi organi addominali o masse abnormi. Le aree dolenti alla palpazione superficiale non devono essere indagate con la palpazione profonda. Addome trattabile: non dolente alla palpazione. Percussione Rumori riscontrabili -timpanismo: stomaco ed intestino (presenza d’aria) -ottusità: sopra organi e masse solide Le aree dolorabili vanno esaminate per ultime. Non eseguire dopo intervento chirurgico, o addome acuto. Si parte dal quadrante dx e si prosegue in senso orario. //Domande da fare all’intervista alla persona per rilevare maggiori dati: cosa mangia, quante volte mangia al giorno, se ha allergie alimentari, se segue diete particolari, quanto beve al giorno, se ha problemi con la deglutizione, abitudini culinarie, esigenze particolari a livello culturale, se beve alcool, se assume farmaci o integratori, se ha protesi dentarie, se mangia in autonomia, cosa ha mangiato nelle ultime 24h? ecc// Intervista: è volta ad accertare le abitudini domiciliari della persona assistita e le conoscenze che già possiede in merito al bisogno di alimentazione. Può essere condotta ponendo all’assistito diverse domande, da adeguare alla persona la relazione a età, cultura, livello di scolarità Dieta La nutrizione oltre che una necessità ha implicazioni emotive, culturali e sociali. Le diete tradizionali di molte culture sono salutari e non devono essere scoraggiate. 2 regole importanti: -mangiare un’ampia varietà di cibi per fornire nutrienti adeguati -mangiare moderatamente per mantenere il peso corporeo ideale Dieta mediterranea Ricca di olio di olive, pesce, frutta, verdura, frutta con guscio, povera di latticini, alimenti lavorati, grassi saturi, carne rossa. Include un bicchiere di vino rosso. Diminuisce il rischio di morte in generale, compresi decessi per tumori e malattie coronariche. Dieta asiatica A base di vegetali, con una bassa quantità di prodotti di origine animale. Composta da riso, frutta fresca, verdure di foglia verde. Le proteine vengono assunte da fonti vegetali: fagioli, semi, noci. Alcune volte tramite pollame, uova, crostacei. Minore incidenza di malattie cardiovascolari, diabete, cancro al colon e obesità. Tè verde e nero contengono antiossidanti che riducono il rischio di tumore. Dieta indiana Contiene cibi freschi cucinati con molte spezie: Alto contenuto di frutta, verdura, legumi e frutta secca: Pochi alimenti lavorati. La carne viene scelta sulla preferenza religiosa: musulmani no carne di maiale, Induisti no manzo, Buddisti sono vegetariani. Vi è una bassa incidenza di diabete e patologie cardiache. Vegetarianismo Tutte le diete vegetariane escludono la carne rossa e il pollame, ma può essere ulteriormente suddivisa: Stile di vita metodo di cottura: quando bolliti gli alimenti, le vitamine idrosolubili vanno perse nell'acqua di cottura. Uso contracettivi orali: riducono il livello di vit C e B. Sollievo dallo stress: saltare i pasti, abbuffarsi, o consumare alcuni alimenti in modo eccessivo. Tabacco: sia il fumo attivo che passivo provoca perdita di vitamina C, di conseguenza ridotto assorbimento di ferro. Alcol: 1 gr fornisce 7 kcal. L’assunzione eccessiva provoca aumento di peso e riduce il consumo di grassi. Di conseguenza: diminuisce l’appetito, si sostituisce al cibo, diminuisce l’assorbimento intestinale dei nutrimenti, disfunzione dell’immagazzinamento di vitamine B e di acido folico. Caffeina: Ansia, disturbi intestinali, infiammazione, aumento della peristalsi per effetto sul microbioma intestinale; Associata alla fragilità ossea; Aumenta il metabolismo dei grassi a posto di quello dei carboidrati; Non crea disidratazione; Ha uno scarso ruolo nell'ipertensione; Riduce il rischio di Morbo di Parkinson, DM2, ictus e demenza. Valutazione mirata Posso utilizzare il Diario alimentare: per l’elaborazione accurata di un diario alimentare la persona deve essere istruita su cosa deve scrivere e nel caso avvalersi dell'aiuto di un parente, operatore, ecc. Richiamo di 24 ore: inserire tutti i cibi assunti nelle 24 ore. Questionario sulla frequenza degli alimenti: La persona segna quante volte al giorno/sett/mese assume un certo alimento. Definito dall'infermiere. Registro degli alimenti: è uno dei diari più accurato perché vi è il registro di quantità e peso degli alimenti in un periodo di 3 giorni. Richiede un alto livello di impegno. Ci si può avvalere da applicativi o siti web. Osservazione: permette di acquisire informazioni importanti sullo stato nutrizionale attraverso una valutazione mirata. (Obesità e sovrappeso o malnutrizione) Ricorre all’utilizzo delle misurazioni antropometriche non invasive per determinare le dimensioni corporee come l’altezza e il peso. Vengono utilizzate per: Valutare la struttura corporea, Valutare indirettamente le riserve di proteine e di grassi, Diagnosticare il sovrappeso, sottopeso e obesità. Valutazione della struttura corporea Bilancia: 1.tarare la bilancia 2. rimuovere eventuali oggetti 3.rilevazione del peso lordo 4. calcolo del peso corporeo: togliere 0,5 kg se la persona indossa vestiti estivi e 1 kg se invernali 5.registrazione del peso corporeo Spesso la bilancia è associata alla Bascula + Altimetro (misura peso e altezza) Metro Distribuzione del tessuto adiposo: obesità androide (viscerale o centrale, prevale nei maschi, tessuto adiposo intra- addominale) e obesità ginoide (inferiore, prevale nelle donne, tessuto adiposo addominale inferiore, cosce e glutei) Valutazione della struttura corporea: Indice della massa corporea (IMC) o Body Mass Index (BMI) È l’indicatore di riferimento per gli screening di obesità. Non è in grado di valutare la reale composizione corporea, così come non permette di conoscere la distribuzione del grasso corporeo nell'individuo. Stabilisce il grado di sotto/sovrappeso della persona. L'interpretazione dell'IMC viene effettuata secondo i criteri definiti dall'Organizzazione Mondiale della Sanità Limitazione: cifoscoliosi, schiacciamenti vertebrali IMC= peso/ altezza (m^2) sapere questa formula a memoria non è ottimabile per anziani Formule per la misura della statura tramite l’altezza al ginocchio Altezza al ginocchio si misura con ginocchia e caviglie flesse a 90°, fra superficie inferiore del tallone (sulla pianta del piede) e faccia anteriore della coscia in corrispondenza dei condili femorali. Statura uomini 64,19 - (0,04 x età) + (2,02 x altezza al ginocchio in cm) Statura donne 84,88 - (0,24 x età) + (2,83 x altezza al ginocchio in cm) Plicometria Quantifica il tessuto adiposo sottocutaneo e la massa magra del soggetto. Lo strumento utilizzato è il plicometro. Le sedi più importanti per la misurazione delle pliche sono: Tricipite, Sottoscapolare, Bicipite, Soprailiaca. È scarsamente riproducibile e ha un margine di errore medio alto, legato a diversi fattori: Abilità dell’operatore, Quantità di grasso presente, Fattori individuali (spessore della cute, elasticità e comprimibilità del tessuto adiposo). Circonferenza addominale Stima la percentuale di grasso corporeo. Limitazione: necessita di persone con adeguato training. Si rimanda alla tabella pp 686 del Wilkinson. Idrodensitometria È il gold standard per la misurazione della composizione corporea. La persona viene immersa totalmente in acqua. La galleggiabilità è direttamente proporzionale al grasso corporeo presente. Uso clinico limitato perché poco pratico da effettuare. Screening nutrizionale Consiste nella valutazione del peso, altezza e IMC + anamnesi dietetica e identificazione dei fattori che influenzano l’alimentazione. integrità anatomo-funzionale dell’apparato digerente dentizione, masticazione e deglutizione grado di appetito densità dei cibi assunti peristalsi, superficie intestinale secrezioni enzimatiche (fegato, colecisti, pancreas): intolleranze funzione cognitiva e capacità di procurarsi e prepararsi il cibo lesioni traumatiche: ustioni, interventi chirurgici, aumento di apporto di vit. C assunzione di alcol: inappetenza, deficit di vitamine ridotto apporto calorico a lungo termine: malnutrizione proteico-calorica utilizzo di farmaci, gastrolesivi, influiscono su specifici nutrienti, che effetti collaterali o avversi. La valutazione deve essere approfondita nelle persone a rischio di problemi nutrizionali con apposite scale //Masticazione e deglutizione Ossa, cavo orale, denti, muscoli masticatori, muscoli della lingua, muscoli del collo, ghiandole. Denti: la funzione è lo sminuzzamento dei cibi e la masticazione. -Incisivi: dalla forma a lama di coltello, servono per tagliare e mordere; -Canini: dalla forma appuntita, servono ad afferrare e lacerare il cibo; -Premolari: sono dei denti intermedi tra i canini e i molari, e sono preposti alla vera masticazione; -Molari: con la loro conformazione grossa e robusta, sono i denti preposti a sminuzzare e tritare anche cibi di maggiore consistenza. Possiamo suddividerli in 2 secondo lo stadio della crescita: -Decidui -> 20, nell’infanzia -Definitivi -> 32, nell’età adulta 8 incisivi (4 nell’arcata Inferiore e 4 in quella superiore, equamente divisi tra parte destra e sinistra); 4 canini (2 nell’arcata Inferiore e 2 in quella superiore); 8 premolari (4 nell’arcata Inferiore e 4 in quella superiore). 12 molari, compresi 4 denti del giudizio (6 nell’arcata Inferiore e 6 in quella superiore). Alterazioni dei denti, lingua Edentulia→ mancanza totale dei denti di entrambe le arcate, superiore e inferiore, frequente nelle persone +65 anni Macroglossia→ condizione caratterizzata da eccessivo e diffuso aumento di volume della lingua (lingua ingrossata). Può comportare difficoltà di linguaggio, di masticazione e in casi più gravi di respirazione. Scialorrea→ condizione clinica caratterizzata da un anomalo ed eccessivo accumulo di saliva nella cavità orale per difficoltà alla deglutizione associata o meno ad una aumentata produzione di saliva (saliva eccessiva) Xerostomia→ secchezza della fauci causata da alterata secrezione di saliva Disgeusia→ disturbo caratterizzato dall’alterazione o dall’indebolimento della facoltà gustativa Odinofagia→ dolore alla deglutizione Singhiozzo→ contrazione spasmodica involontaria del diaframma che provoca una incontrollata inspirazione di aria, detto anche “singulto”. Cause: assunzione rapida dei cibi, irritazioni del sistema digerente, di quello respiratorio o del diaframma; cause emotive; malattie gravi (encefalite, uremia, patologie neoplastiche...) Anoressia/iporessia→ perdita dell’appetito/diminuzione dell’appetito Dispepsia→ sensazione di malessere epigastrico che può seguire al pasto, con dolore, tensione, senso di pesantezza, nausea, eruttazioni. Pirosi→ sensazione di bruciore localizzata all’esofago e sotto lo sterno. È provocata dalla distensione dell’esofago e in particolar modo dal reflusso del contenuto gastrico. Raccomandati piccoli pasti più volte al giorno e limitazione di alimenti fritti, speziati, acidi. Reflusso gastroesofageo→ consiste nella risalita in esofago di materiale acido proveniente dallo stomaco Scale di valutazione: MUST Solo per adulti, no anziani e no bambini. Somministrazione veloce circa 5 minuti e di facile compilazione. Utilizza il rapporto malnutrizione e alterazioni funzionali dell’individuo. MNA (mini nutritional assessment) Solo ed esclusivamente per gli anziani. Più sensibile dell'albuminemia. È uno strumento multidimensionale di 18 item che valuta la malnutrizione attraverso: Antropometria Alimentazione: la sua anamnesi dietetica, clinico assistenziale Stato cognitivo e disabilità: l'autopercezione dello stato di salute e di nutrizione La MNA è articolato in 2 parti: -screening: max 14 punti -cutoff di normalità >12 Globale: max 16 punti Valori di laboratorio Sono indicatori biochimici che forniscono informazioni sullo stato nutrizionale. Includono la glicemia, proteine ematiche, conteggio dei linfociti ed emoglobina. Le proteine plasmatiche sono indicatori di depositi proteici nei tessuti (albumina e globulina). Valori di laboratorio: Glicemia Indica la quantità di glucosio presente nel sangue. Il range di normalità varia da 60-100mg/dL Ipoglicemia: valori glicemico molto bassi) Iperglicemia: > 110mg/dL a digiuno o > 130 mg/dL Viene rilasciata l’insulina (assorbimento cellulare o immagazzinamento muscolo o fegato) Cause: eccesso apporto di alimenti, fattori di stress, patologie (DM, endocrine) Segni e sintomi: Polidipsia, polifagia e poliuria. Chetosi. Trattamento: monitoraggio glicemico, somministrazione ipoglicemizzanti, insulina. Valori di laboratorio: Albumina e prealbumina (a lungo termine). L’albumina è una proteina che dà indicazioni dello stato nutrizionale negli ultimi 28 giorni. È sintetizzata nel fegato. Emivita di 18-21 giorni. Range 3,5 – 5,5 g/ dl. La rilevazione dell’albumina viene modificata dal liquido intracellulare presente in quel momento (bilancio idrico positivo). Bassi livelli di albumina sono associati a: Malnutrizione, Malassorbimento, Malattie epatiche, Perdita massiva di proteine secondaria a ustioni, ferite, ecc. La prealbumina è un indicatore più affidabile in quanto fluttua giornalmente e da indicazioni in tempo reale sul dato. Range: 20 – 40 mg/dl Alterazioni dello stato nutrizionale: Diagnosi infermieristiche Sovrappeso: Definizione→ condizione in cui una persona accumula grasso in eccesso rispetto ai valori normali per età e genere. Caratteristiche definenti→ adulto: >25 kg/m^2 Obesità: Definizione→condizione in cui una persona accumula grasso in eccesso rispetto ai valori normali per età e genere, che supera la soglia del sovrappeso. Caratteristiche definenti → adulto: IMC >30kg/m^2 //L’OMS definisce l’obesità come una condizione caratterizzata da un eccessivo peso corporeo dovuto all’accumulo di tessuto adiposo, in misura tale da influire negativamente sullo stato di salute. -Fattori genetici, intesi come geni che regolano la variabilità del peso corporeo. -Fattori metabolici: leptina (senso di sazietà), insulinoma. -Fattori comportamentali. L’obesità è un fattore di rischio per: DM2, Malattie cardiovascolari, Patologie respiratorie: apnee notturne, ecc, Patologie cutanee e muscoloscheletriche, Ipogonadismo, Ovaio policistico. Obiettivi della persona obesa: riconoscere le possibili complicanze del sovrappeso e dell’obesità, Identificare i principali cibi ad elevato contenuto calorico e di grassi che devono essere evitati, Apprendere l’importanza di una dieta sana e di attività fisica, Eseguire attività fisica e assumere una dieta sana, ecc Risultati attesi: Riduzione del BMI 20 -La persona ridurrà o assenza dell'astenia -la persona assumerà 20008 kcal/die -la persona mangerà 3 pasti completi in una giornata, ecc. Indicatori - aumento dell’appetito e del desiderio di mangiare -tolleranza della nutrizione enterale o parenterale -riconoscere i principali segni e sintomi di malnutrizione -mantenere un regime dietetico ipercalorico e iperproteico anche attraversi l’utilizzo di nutrizione enterale o parenterale Interventi assistenziali -Realizzare intervento multidisciplinare -Eseguire educazione sanitaria -Fornire un regime dietetico iperproteico e ipercalorico -Utilizzare un diario alimentare -Favorire l'appetito e il desiderio di mangiare della persona -Evitare digiuni inutili e prolungati -Monitorare il peso corporea -Utilizzare scale di valutazione e degli esami ematici -Somministrare di Nutrizione enterale o parenterale Fornire un regime dietetico iperproteico e ipercalorico -Dieta personalizzata -Favorire piccoli e frequenti pasti -Limitare l'assunzione di liquidi durante i pasti (distensione gastrica) -Favorire l'assunzione di integratori alimentari artificiali o naturali: frullati, yogurt, torte, biscotti, gelato, miele, grana, burro, olio extra vergine di oliva. -L'assunzione di integratori alimentari artificiali è preferibile lontana dai pasti a piccale dosi (50-100ml) per volta. Deglutizione Passaggio fisiologico (normale): va nello stomaco Passaggio non fisiologico (anormale): va nei polmoni La deglutizione fisiologica e il risultato della coordinazione sensitiva. motoria e temporale delle diverse strutture anatomiche orofaringee ed esofagee. Si avvale della coordinazione del SNC, dei muscoli e delle articolazioni per garantire una progressione del bolo alimentare, solido o liquido, dalla bocca verso lo stomaco. La tosse è un meccanismo di protezione che permette di espellere eventuali particelle dalla trachea, dai bronchi o dai polmoni. È un riflesso che protegge le vie respiratorie dall'inalazione dei cibi, ma può essere anche volontario. Deglutizione compromessa: anormale funzionamento del meccanismo della deglutizione associato a deficit strutturali o funzioni orali, faringei o esofagei. Nutrizione squilibrata: inferiore al fabbisogno metabolico -assunzione di nutrienti insufficienti a soddisfare il fabbisogno metabolico Disfagia È la difficoltà alla deglutizione. Associata ad un ampio numero di condizioni neurologiche, all’età avanzata o all’uso di farmaci. È potenzialmente mortale. Può essere ai liquidi, solidi o entrambe le consistenze. Fattori di rischio: Alterazione dello stato di coscienza, Scialorrea, Ristagno di cibo nella bocca, Tosse debole post deglutizione, Disfonia: voce gorgogliante o umida. Segni e sintomi Stasi del cibo a livella orale, voce bagnata o gorgogliante, tosse post deglutizione, rigurgito esofago faringeo, reflusso nasale, senso di soffocamento, respiro difficoltoso. Disfagia: complicanze Aspirazione, malnutrizione (calo ponderale, cachessia), disidratazione, polmonite AB-Ingestis, ospedalizzazione e/o aumento della degenza, diminuzione della qualità della vita, morte. Accertamento della disfagia Screening -identificazione dei fattori di rischio -test rapido di 15-20 minuti di esecuzione può essere fatto a letto della persona Test con acqua: Water Swallow test (vedere slide 131) Test con altre consistenze -Scala di valutazione: International Dysphagia Diet Standardisation Iniziative (IDDS)) Disfagia: Prove di alimentazione Esecuzione di prove di deglutizione di diversa consistenza: liquido- semisolido- solido Disfagia: valutazione mirata A che cosa fare attenzione? -Identificazione dei fattori di rischio -Postura -Livello di vigilanza -Comunicazione -Articolazione della parola -Posizione della bocca e della lingua a riposo -Condizione della mucosa orale, gengivale e stato dei denti. Disfagia: scala IDDSI 0-> può bere solo liquidi; 7-> può assumere alimenti regolari La scala valuta consistenza di liquidi e alimenti che la persona può assumere. Vedere slide 134 Disfagia: indagini strumentali -esame endoscopico flessibile -pulsosimmetria e auscultazione cervicale -videofluoroscopia: -il gold standard per la valutazione della deglutizione -identifica la fisiopatologia dei disturbi della deglutizione: anomalie strutturali -non invasivo -minima esposizione radiologica La disfagia influenza sulla qualità della vita: riduzione delle attività sociali, diminuzione dell’autostima e sicurezza, aumento della spesa sanitaria: addensanti, farmaci, assistenza. Obiettivi: Rendere sicura l’alimentazione per via orale, Assenza di tosse durante l’assunzione di acqua e alimenti, Assenza di segni e sintomi di aspirazione, Miglioramento dello stato nutrizionale e idratazione, Compliance della persona alla dieta, Miglioramento della qualità della vita. Interventi infermieristici Precauzioni comportamentali: ambiente, postura del corpo e modalità di assunzione dei pasti. Posture di compenso del capo Modificazioni dietetiche in base al tipo di disfagia Coinvolgimento del logopedista: Manovre deglutitorie e tecniche rieducative. Disfagia: precauzioni comportamentali Ambiente: Tranquillo e privo di distrazioni, Spegnere la televisione ed eliminare tutte le fonti di distrazioni, Non fare domande e non invogliare la persona a parlare, Prima di parlare schiarirsi la gola con qualche colpo di tosse e dopo deglutizione a vuoto. Postura del corpo: fowler o a 80° e gambe lievemente flesse, la posizione del capo della persona deve essere leggermente flessa in avanti o secondo indicazioni della logopedista, evitare la estensione del capo, dopo il pasto tenere la persona almeno per un’ora nella posizione seduta. Modalità e tempistiche di assunzione dei pasti: verificare lo stato di coscienza della persona, distribuire l’introito calorico in 5 pasti, pasti piccoli e frequenti migliorano lo stato nutrizionale della persona, riduce l’affaticamento, procedere lentamente con l’assunzione di cibo, solo se il boccone precedente è stato deglutito, deglutire più volte fino a quando si è sicuri di non avere residui di alimenti, dopo ogni colpo di tosse, far deglutire la saliva, al termine del pasto verificare l’assenza di residui nella bocca ed eseguire igiene orale. Disagia: posture di compenso del capo Sono modificazioni del capo rispetto al torace durante la deglutizione. Servono a migliorare il transito orofaringeo del bolo. Non elimina il disturbo causale. Sono: flessione anteriore del capo (chin tuck), flessione laterale del capo, rotazione del capo, estensione del capo. Dieta modificata secondo la consistenza È importante fornire al caregiver/assistito criteri certi di identificazione della dieta prescritta. Modificazioni dietetiche in base al tipo di disfagia -mirano al soddisfacimento del fabbisogno calorico e idrico, tenendo conto delle preferenze alimentari per favorire il più possibile una alimentazione autonoma. -criteri dietetici nella dieta della persona affetta di disfagia: consistenza o densità omogeneità: stessa consistenza e dimensione grado di coesione o compattezza scivolosità: attrito e ristagno durante il transito volume del bolo temperatura colore, sapore e appetibilità degli alimenti Dieta liquida senza scorie: alimenti liquidi e omogenei che scorrono velocemente come l’acqua, thè, infusi Liquida con scorie: alimenti che scorrono velocemente ma contengono alcuni residui (frullato di frutta, succhi). Semiliquidi: alimenti che scorrono rapidamente anche se un po’ meno dell’acqua. Se versati da un cucchiaino o altro creano un filo: salsa di pomodoro, passato di verdura. Semisolida: alimenti che scorrono lentamente e se versati da un cucchiaio o altro cadono a pezzi senza creare il filo: budino, ricotta, robiola, omogeneizzati di pesce. Solida: tutti gli alimenti che per essere deglutiti devono essere masticati. Morbidi: tempi di masticazione ridotti come pesce, formaggio morbido. Duri: richiedono un lungo tempo di masticazione: carne, torrone, formaggi stagionati Cosa non somministrare alla persona disfagica No doppie consistenze, cibo filamentoso (riso, caramelle, carne tritata, cibo a doppia consistenza solido/liquido, pasta in brodo, minestrone con verdure a pezzetti, liquidi in genere con eccezione dell’acqua se prescritta) Alimenti ad alto rischio: alimenti a consistenza mista pastina, yogurt con pezzi di frutta, minestrone; consistenze fibrose e filamentose spinaci; verdure in foglia, filosa o con buccia dura insalata carciofo; frutta con buccia, con semini, succosa e frutta secca caco, kiwi; cereali in chicchi riso, farro, mais; alimenti croccanti patatine; prodotti che si sbriciolano grissini, cracker; alimenti duri cioccolato, caramelle, biscotti; prodotti con semi; fibrosi e filamentosi (ananas); Cosa somministra alla persona disfagica Si sostanze omogenee. Per ridurre il rischio di aspirazione e soffocamento e ottimizzare lo stato nutrizionale per prevenire malnutrizione e disidratazione è necessario adottare opportune modifiche della consistenza dei cibi, rendendoli più densi con addensanti o gelificanti opportuni (anche con acqua, brodo, latte, gelatine, amidi). L’acqua addensata espone la persona al rischio di disidratazione, perché percepiti come meno dissetanti. Potrebbero ridurre l’introito calorico in quanto aumentano il senso di sazietà. Dieta senza restrizioni Utilizzata per chi non ha problemi nutrizionali. Fornisce circa 2000 kcal al giorno. Perché il cibo in ospedale è insipido? Le selezioni sono limitate e poco condite perché devono soddisfare il gusto di molte persone. Vengono disincentivati i cibi grassi, fritti, bevande gassate. Diete speciali Vengono utilizzate per facilitare la gestione di una malattia. Tutte loe persone ricoverate assumono la dieta prescritta dal personale sanitario. Diete modificate per malattie Ipocalorica, ipoproteica, iposodica, iperproteica, ipolipidica, ipercalorica, ipoglucidica, antigenica. Digiuno Nessuna assunzione orale di cibo o liquido, inclusa l’acqua (NPO= Nihil per os, ovvero nulla per bocca). Può essere prescritto prima di un intervento chirurgico, di una procedura invasiva per limitare il rischio di aspirazione. Il digiuno a breve termine è ben tollerato da persone con uno stato nutrizionale adeguato (nutrizione e idratazione). Possono essere somministrate soluzioni infusionali a base di glucosio e/o elettroliti per fornire idratazione ed energia. Le persone sottoposte a digiuno prolungato per più di 3 giorni sono a rischio di malnutrizione e necessitano di nutrizione parenterale per prevenire la nutrizione. Digiuno: Interventi infermieristici -consigliare ai visitatori di non mangiare o bere vicino alla persona -programmare altre attività durante il pasto -pianificare per le persone l’esecuzione prioritaria delle procedure o esami per cui si mantiene il digiuno -somministrazione di liquidi infusionali, NPT -monitoraggio della glicemia -se permesso fornire caramelle dure, gomme da masticare, sorsi d’acqua. Nausea Fenomeno soggettivo di sensazione spiacevole a livello della faringe posteriore e dello stomaco che può provocare o meno il vomito. È un malessere caratterizzato da ripugnanza al cibo e propensione al vomito. È provocata dalla stimolazione delle terminazioni nervose dello stomaco e del tratto digerente. Cause: emozioni forti (ansia), dolore, stipsi, fecalomi, tosse, disidratazione, disturbi elettrolitici, interventi, terapie o procedure, gravidanza, patologie o intossicazioni. Nausea: interventi infermieristici -garantire il benessere ed il comfort della persona (fazzoletti, acqua, ambiente tranquillo) -evitare i profumi e odori forti -lasciare che la persona si alimenti con cibi che considera appetibili e ben tollerati -preferire somministrazione di cibi freschi o freddi -frazionare le reazioni di alimenti -far mantenere la persona la posizione di fowler o eretta per 30-45 minuti dopo il pasto -valutare lo stato di idratazione della persona -far eseguire tecniche di rilassamento o disidratazione se la nausea ha origine psicologica -somministrare liquidi ev -somministrazione terapia antiemetica secondo prescrizione Se nausea persistente: consigliare l’assunzione di cracker o pane prima di alzarsi e di mangiare leggero la sera prima; consigliare o chiedere una consulenza dietetica; valutare la necessità di fornire integratori; preparare il materiale necessario per la gestione di un eventuale episodio di vomito. Rigurgito: emissione dalla bocca di saliva e materiale alimentare deglutito ma non pervenuto nello stomaco, o sùbito rifluito dallo stomaco prima di avere subìto l’azione del succo gastrico. Sintomo di alterazioni funzionali o organiche dell’esofago; tipico del neonato. Lez 19/03/2024 Emesi alimentare (sintomo di vomito) Il vomito alimentare o emesi alimentare è l’espulsione rapida attraverso la bocca di materiale gastrointestinale, provocata dalla rapida contrazione involontaria dei muscoli dell'addome, associata ad una apertura del cardias in seguito ad una onda antiperistaltica che parte dal digiuno. Cause dell’emesi: -Effetto collaterale di un farmaco -indigestione -correlato a malattie come diabete, vertigini, infarto, intossicazione -Alimentare, mal di testa, patologie gastroenteriche (ulcera peptica, pancreatite, occlusione intestinale) -Labirintite -Patologie oncologiche e conseguenza di chemioterapia -Viaggi in auto o in nave -Post-intervento chirurgico (effetto collaterale di farmaci anestetici) -In gravidanza Il vomito ha 2 fasi: -nausea -conati di vomito: spasmodici movimenti respiratori a glottide chiusa, con contrazioni spasmodiche dell’esofago, con peristalsi invertita. Tipi di vomito, il vomito può essere: -alimentare -ematico (ematemesi): contiene sangue non digerito (insanguinamento delle arterie digestive) -caffeano: contiene sangue marrone digerito -biliare: contiene bile -fecaloide: contenuto intestinale, odore fetido (feci, quando c’è occlusione intestinale) Assistenza alla persona con vomito: interventi infermieristici -Disporre del materiale per la pulizia e sostenere la persona. -Allontanare il materiale emesso -Valutare il materiale emesso e annotare quantità e caratteristiche -Eseguire un'accurata igiene del cavo orale -Posizionare SNG se necessario -Mantenere un adeguato livello di idratazione e la somministrazione di elettroliti, anche attraverso la dieta. -Valutare l'eventuale reintegro di liquidi tramite infusione venosa Persona cosciente→ messo in posizione seduta sul letto (se allettato) o accompagnato in bagno Persona incosciente→ garantire la sicurezza e posizionarlo in decubito laterale: posizione laterale di sicurezza, allo scopo di evitare l’inalazione del materiale nelle vie aeree e la conseguente insorgenza di polmonite ab-ingestis. Emesi: complicanze -disidratazione -squilibrio elettrolitico -anemizzazione -aspirazione nelle vie aeree -rottura dell’esofago Deficit nella cura di sé (alimentazione) -incapacità di mangiare in autonomia (fattori correlati li trovo nel carpenito) Assistenza alla persona non autosufficiente Preparare un ambiente favorevole odori, tranquillo, senza fonti di distrazione Preparare la persona al pasto: - Lasciare un periodo di riposo di 1 ora prima del pasto. Tempo nel quale la persona ha già espletato i propri bisogni fisiologici e igienici. - Valutazione dolore-nausea - Posizionamento della protesi dentaria, occhiali, apparecchiature speciali - Proteggere i vestiti e biancheria se necessario Posizionare la persona in posizione seduta/semi seduta Se non controindicazioni (disfagia) parlare con l'assistito Educazione sanitaria: utilizzo di posate con manici grandi e bicchieri, istruzioni sulla dieta. Assistenza all’ipovedente La persona non vedente può essere autonoma se gli viene indicato come è disposto il cibo nel piatto Ausili per l’alimentazione Aiutano le persone che hanno difficoltà nel portare cibo e bevande alla bocca -Bicchieri con il manico e/o beccuccio per facilitare l’assunzione di liquidi -Piatti con protezione laterale per evitare che il cibo fuoriesca -Posate con impugnature particolari che si adattano facilmente alla mano, facilitando la presa -Coltelli con lama tondeggiante che “dondolano” permettendo di -tagliare la carne in autonomia 1.coltello 2.coltello/forchetta 3.coltello piegato grande 4.coltello piegato piccolo 5.forchetta inclinata a destra 6.forchetta dritta 7.forchetta inclinata a sinistra Preparazione alla somministrazione degli alimenti La soddisfazione del bisogno di alimentazione e idratazione è in relazione al livello di autonomia della persona. L’intervento può essere: Parziale: Attraverso semplice aiuto e stimolazione dell'autonomia residua Totale: Imboccare IMBOCCARE SOLO SE NECESSARIO! Imboccare Intervento di sostituzione totale per aiutare la persona con difficoltà motorie e/o visive ad alimentarsi. La valutazione dell'assistito è responsabilità infermieristica: forza e volontà e conoscenze + fattori di rischio che possono influire sullo stato nutrizionale: stato di coscienza, deficit sensoriali, assenza del riflesso della deglutizione L'infermiere ha un ruolo educativo: deve istruire i parenti/familiari della persona assistita e il personale di supporto: -sulle strategie per attuare la tecnica -sui fattori che promuovono la salute nutrizionale della persona e sull'importanza di riferire qualsiasi variazione del comportamento alimentare È doveroso rispettare le preferenze e l’ordine del cibo che la persona richiede E’ opportuno utilizzare, se necessario, l’ausilio di tavolini-vassoi-comodini come supporto per appoggiare e servire i pasti Quando si imbocca: -Porre particolare attenzione alla temperatura del cibo che viene servita per evitare che questo sia troppo caldo (rischio di ustioni) oppure troppo freddo. -Non eccedere nella quantità di cibo sul cucchiaio per evitare che la persona abbia difficoltà nella deglutizione e vada incontro a soffocamento. -Non eccedere nella quantità di cibo nel piatto perché, se troppo pieno, l'anziano potrebbe avere la sensazione di non farcela ancora prima di iniziare a mangiare; questo potrebbe spingerlo a rifiutare il cibo. Nutrizione enterale (fornire cibo attraverso presidio, non cavo orale) È l'erogazione di nutrizione liquida nel tratto intestinale superiore attraverso l'utilizzo di una sonda. Può essere aggiunta all'assunzione orale o in sostituzione ad essa. Può essere una terapia a breve (SNG, SNE) e lungo termine (PEG), fornita anche a domicilio. È il metodo prescelto di alimentazione per una persona assistita che ha un tratto intestinale funzionante ma che necessita di supporto, perché mantengono la peristalsi e hanno minor incidenza di infezioni. Indicazione terapeutiche: malnutrizione e/o impossibilità alla nutrizione naturale Controindicazioni (quando non usare la nutrizione enterale): -adeguata nutrizione per via orale -occlusione intestinale -ileoparalitico con ostruzione meccanica -fistole intestinali -diarrea severa -vomito intrattabile -peritonite -emorragie digestive del tratto superiore -megacolon tossico -cachessia grave -atresia digiuno ileale -sindrome da intestino corto con meno di 60 cm di ileo residuo Rischi della nutrizione enterale -Aspirazione: Infezioni polmonari, sviluppo di polmonite AB ingestis, ascessi, sindrome da distress respiratorio acuto, morte. -Crescita batterica: Elevata disponibilità di glucosio -Diarrea, nausea e vomito -Alterazione dell'assorbimento dei farmaci -Disturbi metabolici -Trauma rinofaringeo -Collegamento della nutrizione enterale alla via endovenosa Formule di NE Possono essere preparate dal servizio nutrizionale della struttura, oppure trovate in commercio attraverso preparati industriali che contengono in modo bilanciato, i principi nutritivi già pronti all'assorbimento intestinale o ad una minima attività digestiva dello stomaco. La scelta della nutrizione varia secondo le condizioni della persona e la prescrizione medica. In alternativa ai preparati possono essere somministrati alimenti preparati dalla cucina o in reparto purché siano: -Liquidi o semiliquidi, adatti al passaggio nel sondino -Bilanciati dal punto di vista energetico -Alla giusta temperatura: per evitare diarrea, nel caso sia troppo freddo o lesioni della mucosa gastrica, nel caso sia troppo caldo Tipi di somministrazione della NE -intermittente: integra l'assunzione orale garantendo una maggior libertà di movimento. Possono essere somministrati fino a 300-400ml con una siringa. Hanno una durata di 30min- 60min Possono essere ripetute più volte al giorno. Mai utilizzare con le sonde enterali. Alto rischio di aspirazione e distensione stomacale -ciclica: la somministrazione è regolare ma il tempo di infusione è inferiore a 24 ore al giorno. Le più comuni sono le somministrazioni notturne e l'infusione di 20 ore. -continua: utilizzata con presidi a breve termine, o in presidi di piccolo calibro. Danno supporto nutrizionale intensivo Può essere interrotta per somministrazione di farmaci e acqua. Bassa velocità di infusione oraria (ml/h) Forniscono miglior controllo di glucosio ematico. Acqua e NE È utilizzata per idratare la persona, effettuare il lavaggio del tubo enterale, diluire i farmaci e la formula in polvere. Storck-stam → è la tecnica da preferire Possono utilizzare l’acqua distillata o l’acqua sterile nella NE? Si, attenzione però alle carenze di micronutrienti a lungo termine. (di solito si fa il lavaggio con acqua normale, da bere) Interventi assistenziali NE: -Posizionare SNG -Verificare il corretto posizionamento della sonda. -Gestire il SNG, PEG -Somministrazione di nutrizione enterale -Utilizzare tecniche asettiche per la manipolazione delle vie e per la somministrazione della miscela. -Prevenire l'insorgenza di lesioni da pressione secondarie a presenza di presidio (SNG, PEG) (per mettere sondino la tecnica d’inserimento non è sterile, anche se il sondino in se è sterile) -la dieta deve essere a temperatura ambiente 20/30°c -Valutare il quantitativo di ristagno gastrico: 125 ml: se superiore a 125 ml o alla metà dell’ultimo quantitativo di dieta somministrata ritardare la somministrazione e avvisare medico Se ≥ 250 ml per più di due somministrazioni, avvisare il medico per eventuale somministrazione di procinetici. -Il ristagno va sempre reinfuso per evitare squilibrio idroelettrolitico -raccordare il sondino con il sistema indicato per la somministrazione della dieta rispettando la velocità di flusso indicata -Mantenere la testata del letto ad almeno 30-45°, preferibilmente in posizione seduta durante la somministrazione della NE (anche durante la mobilizzazione della persona), e far mantenere quella posizione per almeno 1 ora dopo la fine della NE (attenzione allo sviluppo delle LDP). Per mettere NE il pz non deve mai essere sdraiato, ma semiseduto. -Sorveglianza degli assistiti durante i trasferimenti/trasporti intraospedalieri -Ridurre le interruzioni necessarie -Effettuare lavaggi della sonda per prevenire occlusioni: almeno 30ml (anche per la somministrazione di farmaci), prima e dopo ogni infusione, dopo ogni aspirazione, ogni 4 ore se in modalità continua -Sorvegliare il grado di tolleranza ed eventuale compara di distensione addominale: nausea, sensazione di pienezza, dolore addominale, crampi, ecc -Monitorare il ristagno gastrico ogni 4 ore -Evitare contaminazioni batteriche. -Curare la cute peristomale post-inserzione PEG -Curare l’igiene del cavo orale -Educazione sanitaria in caso di vomito: interrompere l’alimentazione per alcune ore. Successivamente riprovare con una minore quantità e con infusione più lenta. in caso di diarrea: diminuire la concentrazione e la velocità di afflusso del liquido di nutrizione Sonde enterali Sono dispositivi medici di lunghezza, diametro, materiale e tipologia diversi. Vengono utilizzati se il tempo previsto di somministrazione è inferiore a 1 mese. Scopi: -diagnostico: raccolta di campione -terapeutico: alimentazione, decompressione gastrica/lavanda gastrica, compressivo. (Il sondino nasogastrico dal naso arriva fino allo stomaco, quello nasoenterico arriva fino all’intestino, vie enterali) Sonde enterali -materiale: gomma siliconata, plastica o PVC -lunghezza: variabile (90 – 140 cm) -diametro: 8-18 Fr -numero di lumi: -1 lume→ Levin -2 lumi→ Salem Sonde per alimentazione Vengono utilizzate per la nutrizione a breve (> 6 settimane). Vengono posizionate attraverso il naso fino allo stomaco (SNG) o duodeno (SNE). Le SNE vengono posizionate in casi di alterazione dello stato di coscienza, riflesso deglutitorio assente o diminuito, o grave reflusso gastroesofageo. Caratteristiche: lunghezza (cm), diametro del lume (Fr), numeri di lumi, materiale. 1 Fr= 0,33mm -> 8-12Fr 90 a 108cm di lunghezza. SNG per alimentazione -Piccolo calibro, flessibile. -Inserito attraverso una narice, passa dalla rinofaringe fino all’esofago. -Possono essere a doppio lume, con o senza mandrino. Velocità da 40-50ml/h fino a un massimo di 250ml/h. Decompressione gastrica Si effettua tramite l'applicazione di una pressione sub-atmosferica, o "pressione negativa", collegando la sonda ad un sistema di aspirazione. La scelta della pressione di aspirazione e del sistema da adottare vengono stabiliti sulla base del problema della persona (aspiratore, schizzettone/siringa o sistema «a caduta» per gravità). Scopi: Rimuovere liquidi e/o gas accumulatisi a monte di un’ostruzione, Rimuovere le sostanze pericolose dallo stomaco dopo la loro ingestione accidentale o volontaria, Prevenire o trattare la distensione gastrica o intestinale postoperatoria e favorire il consolidamento delle anastomosi, Evacuare lo stomaco prima di un intervento chirurgico. SNG per evacuazione Hanno un diametro maggiore a 12Fc. Sono di materiale più resistente e meno flessibile. Occasionalmente utilizzati per alimentazione ma da sostituire entro 2 giorni con una sonda più piccola. Sondino di Salem: Utilizzato per gastrolisi manuale e meccanica. Possiede 2 lumi. Il secondo lume o apertura di ventilazione consente all'aria di entrare nello stomaco (-20 a -40mmHg). -sondino di Levin: utilizzato per gastroevacuazione a caduta. Ha un unico lume, con fori in punta e lungo i lati. SNG per compressione Sonda di Senhstaken-Blakemore: Materiale: lattice, gomma o caucciù Lunghezza: 110-120 cm Diametro: 18-20 Fr. Scopi: Compressivo-emostatico, Decompressivo, Di lavaggio, Di somministrazione dei farmaci Lumi: 3 o 4 (1 lume per il palloncino esofageo, 1 lume per il palloncino gastrico, 1 lume per l’aspirazione gastrica, 1 lume per l’aspirazione esofagea). Il posizionamento di questo sondino è di competenza medica. Inserimento SNG Metodo di verifica: nessun metodo di controllo a letto è affidabile al 100%, bisogna utilizzarne almeno 2. Radiografia (Gold Standard): costoso, il più affidabile. Non si può effettuare prima di ogni somm. di farmaci/alimenti Test Ph: poco costoso. Ripetuto più volte. Valutare anche il contenuto gastrico. -1-5,5: stomaco 6 intestino >7 apparato respiratorio Capnometria: molto accurato. Influenzato dall’anidride carbonica delle bevande Marcatori biochimici: misurano bilirubina, tripsina, pepsina. Migliora la precisione del test del Ph. È costoso. Whoosh test: consiste nell’insufflazione di aria all’interno del sondino, e nel contempo l’auscultazione dell’epigastrio. Se presente rumore dell’aria il sondino potrebbe essere in sede. Poco costoso. Facile da eseguire. Poco affidabile e sconsigliato. Gastrostomia endoscopica percutanea (PEG) La Gastrostomia Endoscopica Percutanea (PEG) è utilizzata per la nutrizione a lungo termine (>1 mese). Composta da una Sonda G e/o un bottone. Velocità di infusione: PEG: 40-50ml/h fino a 250ml/h; PEJ: 20-30ml/h fino a 100ml/h. La peg può essere posizionata chirurgicamente o laparoscopicamente attraverso la cute della parete addominale, a livello gastrico o digiunale. La sonda può essere convertita in bottone una volta cicatrizzata. Possono essere tappati a filo della parete addominale quando non sono utilizzati. A volte possono essere posizionati anche per la nutrizione a breve termine. PEG-PEJ: indicazioni Gastrostomia -temporanea: persone con affezioni del tratto faringo-esofageo suscettibili di guarigione -permanente: persone affette da neoplasie inoperabili del tratto oro-faringo-esofageo; persone con disturbi permanenti della deglutizione conseguenti a traumi neurologici o a malattie cerebrali degenerative Digiunostomia -temporanea: persone che necessitano di eseguire una nutrizione enterale postoperatoria precoce; persone affette da pancreatite acuta -permanente: persone con neoplasia inoperabile a livello gastrico. NE: Rischi e complicanze NE: presidi per la somministrazione -pompe peristaltiche: dispositivo elettronico accomandate per le nutrizioni sia a breve e lungo termine. Assicura una portata costante di liquidi a velocità controllata in ml/h. Utilizzate per l’infusione continua, ciclica o intermittente. La nutrizione parenterale va somministrata ESCLUSIVAMENTE tramite pompe infusionali. -sistemi per gravità: il tempo di somministrazione non è preciso. Aumenta il rischio di diarrea, reflusso gastroesofageo e aspirazione. Si può calibrare la velocità tramite morsetto. Utilizzate per l’infusione continua, ciclica o intermittente. -siringhe per nutrizioni enterali: somministra piccole quantità di cibo a velocità controllata o meno. Crea turbolenza all’interno dello stomaco. Utilizzate per l’infusione intermittente. Lez. 26/03/2024 NE: Interventi per la gestione Bisogna sempre stimolare la deglutizione (anche se ha le peg, sondino ecc) -valutare lo stato di idratazione della persona -verificare i valori ematici di: glucosio, elettroliti -verificare che la preparazione sia fresca e correttamente conservata (data di scadenza, temperatura ambiente) -maneggiare con tecnica pulita (non necessariamente sterile) -identificare con nome e cognome assistito, data e ora inizio dell'alimentazione -impostare il bilancio idrico (quello che esce e quello che entra) -posizionare l'assistito in posizione seduta, di fowlero almeno a 30° -valutare le condizioni del sito di inserimento del presidio utilizzato -controllare il corretto posizionamento e funzionamento della sonda -registrare la quantità e qualità del ristagno gastrico -valutare la necessità di rimettere il contenuto gastrico nello stomaco -rivalutare il contenuto gastrico ogni 4 o 6 ore con la nutrizione in corso -verificare la presenza di rigurgito o modificazioni del modello intestinale della persona (diarrea, flatulenza) -verificare la corretta velocità di infusione I problemi nutrizionali possono anche essere la causa di problemi in altri bisogni. Ad es: -Stipsi c/a scarso apporto di fibre e liquidi -Diarrea c/a assunzione eccessiva di alcol -Rischio di infezione correlato ad assunzione inadeguata di nutrienti -Rischio di integrità cutanea compromessa c/a inadeguata assunzione di nutrienti -Interazioni sociali compromesse c/a bassa autostima s/a obesità NUTRIZIONE PARENTERALE È la somministrazione di alimentazione per via endovenosa, in una vena centrale e a volte periferica. Metodo utilizzato quando non è possibile utilizzare il tratto gastroenterico. Può essere utilizzata in aggiunta alla alimentazione orale, o in sostituzione quando vi è necessità. La composizione della NPT si basa sul calcolo del fabbisogno della persona -1500 kcal-2000 kcal Se la somministrazione è per via: -centrale: maggior concentrazione di glucosio >10% -periferica: 1,5 L/die Fabbisogno idrico giornaliero 92 kg per i primi kili deve bere 1000 ml, per i prossimi deve assumere 10= 500 ml rimane 72, 72 x 20= 1400 Es. una persona pesa 99 kg: 99 – 20= 79 (20 fisso) Se 50 anni→ 79 x 15 79 x 20=1580 Poi aggiungo 1500→ 1580 + 1500= 3080 ml--> 3,08 l (1500 è fisso xk’→ 1000+500=1500) Disidratazione: fattori di rischio -Clinici: disfagia, deficit funzionali, diarrea, febbre, demenza e dolore -Sociali: scarsa attenzione alle preferenze sui liquidi da assumere, difficoltà di comunicazione degli assistiti, mancanza di sostegno sociale -Organizzativi: personale scarsamente formato Disidratazione: segni e sintomi Mucosa orale secca, Presenza di solchi longitudinali sulla lingua, Occhi infossati, Riduzione o assenza di sudorazione ascellare, Aumento della sete, Riduzione del turgore cutaneo, Contrazione della diuresi: urine ipercromiche, Calo ponderale improvviso da perdita di liquidi corporei, Astenia, Stato di agitazione confusione fino al sopore, Alterazioni elettrolitiche: sodio, potassio, Tachicardia, ipotensione ortostatica. Fattori che influenzano lo stato di idratazione Vomito, diarrea, febbre, poliuria; Aumento dell’attività fisica; Esposizione a temperature elevate; Presenza di ferite, ustioni, e dispositivi di raccolta come i drenaggi; Disfagia; Problemi comunicativi e di memoria; Problemi motori; Autorestrizione dei liquidi per paura di incontinenza urinaria, enuresi o nicturia; Assunzione di alcuni farmaci. Disidratazione lieve: 8% pericolo di vita Disidratazione: Complicanze -Aumento della morbilità e mortalità maggiore nel bambino e nell’anziano. -Aumento dei giorni di degenza -Sviluppo di LDP, IRC, IVU, confusione mentale acuta, stipsi, ipotensione ortostatica, aumento del rischio di cadute -Diminuzione della qualità della vita -A lungo termine: Compromissione delle capacità fisiche e mentali Sviluppo di calcoli renali, tumori del colon, dell’apparato urinario, prolasso della valvola mitrale. Disidratazione interventi Istruire la persona a mantenere o aumentare l'apporto orale di liquidi sulla base del fabbisogno giornaliero -Modalità (piccoli sorsi, durante la tp), disposizione, preferenze -Fornire dieta ricca di liquidi: zuppe, minestrone, frullati, gelati, ecc -Coinvolgere il caregiver -Garantire idratazione a chi non è in grado di soddisfare in autonomia Interventi infermieristici -Istruire la persona a reintegrare i liquidi dopo aver svolto attività fisica -Istruire la persona e i caregiver a scegliere i liquidi ed elettroliti adatti alla situazione clinica (compenso o restrizione) -Insegnare la persona e i caregiver a riconoscere precocemente segni e sintomi di disidratazione -Somministrare liquidi per via orale o vie parenterale -Impostare il Bilancio idrico: entrate e uscite. -Ridurre i fattori di rischio. Volume di liquidi eccessivo: eccessiva assunzione e/o ritenzione di liquidi (carpenito) Eccesso del volume dei liquidi Caratterizzato da ipervolemia e conseguente aumento della pressione idrostatica con trasudazione dal comparto intravascolare all’interstizio fino all’interno della cellula. Cause: Scompenso cardiaco, Insufficienza renale Segni e sintomi: Edema (edemi declivi fino allo stato anasarcatico), Aumento del peso corporeo,Turgore delle giugulari, Tachipnea, Riduzione dell’ematocrito da emodiluizione, PA variabile. Edema: Aumento del volume dei liquidi interstiziali (anche litri) maggiormente nel tessuto sottocutaneo, visibile quando raggiunge un discreto volume (peso corporeo). La cute si presenta tesa, lucente, serra pieghe naturali, a volte smagliature lucenti. Tipi di edema: cianotico, rosso, bianco edema piting→ posso schiacciare e rimane il segno (es. edema bianco) edema non piting→ quando schiaccio non rimane il segno (es. cianotico e rosso) edema infiammatorio (dove ci sono alterazioni dell’integrità osteo-articolare). Ci sono anche edemi scrotali Eccesso dei liquidi -Valutare il peso corporeo e presenza di edemi -Valutare la diuresi: oliguria, nicturia (favorito da clinostatismo inibizione del sist adrenergico) -Rilevare il turgore giugulare + PVC se presente catetere centrale -Indagare presenza di dispnea + FR Eccesso di liquidi: Interventi -Insegnare alla persona o al caregiver a identificare segni e sintomi di EVL -Impostare un bilancio idrico -Monitorare il peso corporeo -Garantire il bed resting se possibile (aumenta il flusso renale perché garantisce il ritorno venoso) per aumentare la diuresi nelle prime 4 ore. -Impostare un piano di restrizione di liquidi -Favorire l’assunzione di cibi a basso contenuto di sodio -Monitorare gli elettroliti -Mantenere l’aderenza terapeutica alla terapia Maldistribuzione dei liquidi Spostamento dei liquidi dal comparto intravascolare all’interstizio e nello spazio intracellulare a causa dell’ipoalbuminemia. Cause: Sindrome nefrosica, Cirrosi epatica, Malnutrizione e malassorbimento Segni e Sintomi: Aumento del peso corporeo, Ascite, Stato anasarcatico. Anasarca: stato di edema generalizzato Bilancio idrico Normale: La quantità di liquidi introdotta viene eliminata nella stessa quantità Positivo: La quantità di liquidi introdotta viene eliminata in minor quantità, quindi trattenuta all’interno del corpo. Negativo: La quantità di liquidi introdotta viene eliminata in maggior quantità; quindi si perdono liquidi che erano presenti all’interno del corpo. Entrate: Acqua Esogena (Bevande, Cibi, Ghiaccio, Liquidi da sonde enterali, Liquidi da via endovenosa, Irrigazioni intestinali) e Acqua Endogena (Prodotta dalle reazioni chimiche dell’organismo (300ml/die)). Uscite: Urine, Feci (100ml), Sudorazione, Vomito, Emorragie, Liquidi evacuati da sonde, drenaggi, aspiratori; Perspiratio insensibilis: attraverso la superficie cutanea e con la respirazione. Perspiration insensibilis: 0,5 ml/kg/ora (ogni kg ogni ora) ↑0,1ml/kg/ora per ogni grado di TC sopra i 37°C (aumenta di 0.1 ml/kg/ora per ogni grado +37) Come si misura? La rilevazione si effettua sempre: A fine di ogni turno Ogni 24 ore In alcune situazioni ogni ora Con l'utilizzo di appositi moduli Assicurare la precisione: Spiegare all’assistito e i caregiver della procedura Mettere un avviso o promemoria se necessario Partecipazione attiva Diagnosi infermieristiche con eziologia alimentare Stipsi→ correlata a→ insufficiente assunzione di liquidi e fibre Diarrea→corr→assunzione eccessiva di alcol Rischio di infezione/ rischio di integrità cutanea compromessa→ corr→ assunzione inadeguata di calorie e proteine Modello di sonno disturbato→ corr→ assunzione eccessiva di caffeina e consumo di cibi grassi Rischio di aspirazione→ correlata a→ compromissione della capacità di deglutire Problemi collaborativi RC: iperglicemia e ipoglicemia→correlati a→Diabete mellito, Nutrizione enterale, Nutrizione Parenterale, Farmaci, Eccessivo consumo di alcol RC: emorragia →corr→ epatopatia, rottura di varici esofagee RC: ipovolemia→ corr→ perdita di liquidi per via gastroenterica, ascite, iponatriemia. PAI slide Bisogno di eliminazione Questo bisogno riguarda la capacità di omeostasi dell’organismo, in cui il corpo elimina i prodotti dell’alimentazione e i rifiuti metabolici. Strettamente collegato al bisogno di bere e mangiare. Le alterazioni nella soddisfazione di questo bisogno possono avere un impatto gravoso sulla vita di una persona, creando problemi fisici, psicologici, occupazionali, relazionali e sessuali. Livello biofisiologico Integrità delle vie di eliminazione. Coinvolge più apparati e sistemi: renale, genito-urinario, intestinale, linfatico, endocrino Adeguata alimentazione e idratazione per adeguata eliminazione Età e genere Attività fisica e mobilità Alterazioni organiche Dolore Assunzione di farmaci Livello psicologico Fattori quali stress, ansia, agitazione possono influenzare il bisogno: aumento della diuresi e frequenza delle minzioni, deposizioni, secrezioni di sudore. Livello socioculturale Variazione delle abitudini e stili di vita Norme di igiene. L’intimità/privacy della persona Riflesso gastro-colico 1. La presenza di cibo nello stomaco e il chimo nel duodeno stimolano i movimenti di massa nel colon 2. I movimenti di massa sono integrati dal plesso enterico 3. I movimenti di massa muovono il contenuto del colon verso il retto 4. La presenza delle feci nel retto stimola il riflesso della defecazione Defecazione: è il processo di espulsione delle feci. Riflesso spinale innescato dalla distensione della parete rettale -Peristalsi intestinale: trasporta le feci dal colon al retto -Distensione del retto → stimolo alle fibre parasimpatiche del midollo spinale e conseguente rilascio dello sfintere anale interno (riflesso di defecazione) -Rilascio dello sfintere anale esterno, su base volontaria + manovra di Valsalva -Espulsione delle feci Fattori che influenzano la defecazione: Normale funzionalità dell’apparato gastrointestinale Funzione sensoriale della distensione rettale Quantità del contenuto + cibo ingerito + idratazione Controllo volontario dello sfintere anale esterno Capacità e distensione rettale adeguata Stile di vita Fattori psicologici ALVO CHIUSO→assenza di peristalsi e di passaggio di feci e gas ALVO APERTO →presenza di peristalsi (passaggio di feci e/o gas) ALVO CHIUSO/APERTO A FECI E/O GAS Accertamento: intervista, osservazione generale, esame obiettivo, documentazione clinica, confronto con altri professionisti. Intervista: Modello di eliminazione intestinale, Descrizione delle feci e cambi di aspetto, Fattori che influenzano l’eliminazione: Routine, integratori, liquidi, esercizio, farmaci, ecc. Con quale frequenza evacua? In quale momento della giornata? Come appaiono le sue feci (quantità, consistenza, forma, colore, odore)? Recentemente ha notato variazioni nell’aspetto delle feci o nella frequenza? Fa fatica o avverte altri disturbi ad evacuare? Evacua troppo frequentemente con feci liquide? Utilizza lassativi (naturali o farmaci) o clisteri per favorire l’evacuazione? È continente dal punto di vista intestinale? Se no, questo fatto indice sul suo benessere psicologico e sociale? Soffre di meteorismo? Se sì, come incide questo problema sul suo benessere psicologico e sulle sue interazioni sociali? La mette in imbarazzo? Utilizza presidi/dispositivi a domicilio per favorire la defecazione? Questo la imbarazza o la mette a disagio? La mancanza di privacy influisce sulla sua funzione intestinale? Come influisce l’evacuazione nella sua vita? Se portatore distomia intestinale è in grado di gestirla? Osservazione: Si esaminano visivamente la cute, il contorno ed i movimenti dell’area addominale. Area perianale- rettale: valutare presenza di escoriazioni, cute arrossata e sanguinante, presenza di emorroidi. Ispezione: -Simmetria – Protuberanze -Misura della circonferenza addominale -Rigonfiamenti-Distensione -Forma e contorni addominali -Colore -Ombelico (intro-estroflessione) -Conformazioni vascolari -Dispositivi Medicali Auscultazione: -toni vascolari -rumori intestinali Attenzione: interrompere la NE se è in corso Rumori intestinali o Borborigmi: suoni lievi o gorgoglianti che si verificano con irregolarità 3 -5 volte al minuto. Possono essere: Assenti: nessuno per 1 - 5 minuti Iperattivi: >10 -12 al min Ipoattivi: 100-200ml/die -25% scorie dell’alimentazione, epiteli intestinali, elettroliti, muco, batteri. Caratteristiche feci: -Colore: marrone chiaro e/o scuro, Normocoliche. -Forma e consistenza: soffice, cilindriche, Normoformate. -Quantità: 125-300gr/die -Frequenza: 1-2volte/die fino a 2-3 vlt/sett -Odore: Pungente, dovuto alla alimentazione e flora batterica intestinale Alterazione delle feci -feci acoliche: bianche grigie, color argilla. In caso di malattie epatiche -feci steatosiche: presenza di grasso e muco. Dovute a eccesso di grassi o malassorbimento -rettorragia: presenza di sangue rosso vivo. Dovuto a emorragie de tratto intestinale -melena: presenza di sangue digerito. In caso di sanguinamento del tratto digestivo superiore. -ematochezia: presenza di tracce di sangue rosso vivo. Dovuto a emorroidi o sanguinamento inferiore Modificazioni della funzione intestinale -Flatulenza/Meteorismo: accumulo di gas nel tratto gastrointestinale; aerofagia, azione batterica nell’intestino crasso, mancato riassorbimento intestinale. Causa: ansia, rapida ingestione, bevande gassate, alcuni cibi (broccoli, cavolfiore, legumi, ecc). -Distensione addominale: accumulo di eccessiva flatulenza, di liquidi o di contenuto intestinale solido. Cause: allettamento, interventi chirurgici, stipsi, fecalomi, occlusioni intestinali. -Stipsi: difficoltà ad ottenere un sufficiente e regolare svuotamento del grosso intestino dai residui digestivi, le feci si presentano dure. Modificate in consistenza e frequenza. Si presenta con: addome teso, fastidio addominale/dolore, borborigmi diminuiti, inappetenza, sforzo/dolore durante defecazione. Fattori di rischio di stipsi: scarso apporto di liquidi e fibre attività fisica ridotta tendenza a rimandare l’evacuazione uso/abuso di farmaci (ad es. lassativi per tempo prolungato, oppiacei, psicofarmaci) interventi chirurgici variazione delle abitudini alterazioni neuromuscolari. Prevalenza in ospedale: 5-12% Interventi infermieristici stipsi: -Valutazione delle caratteristiche delle feci e del modello di eliminazione intestinale -Assumere una dieta con fibre: frutta, verdura, cereali integrali (fibre insolubili/solubili 3:1 => tab.20.IV pp859 TCI) -Aumentare l’assunzione di liquidi. -Fare attività fisica: camminare 15-20 min per 1-2volte al giorno; Camminare 15-60 min da 3 a 5 volte a settimana; Esercizi di rafforzamento del pavimento pelvico. -Educare all’utilizzo del bagno -Garantire la privacy -Appoggiare i piedi a terra mentre si evacua -Accompagnare la persona se necessario -Eseguire massaggi addominali (senso rotatorio) -Utilizzo di probiotici -Somministrazione di lassativi: formanti massa (a base di fibra, idrofili), Osmotici (sostanze iperosmolari), Ammorbidenti fecali (olii vegetali o minerali), Stimolanti (inibiscono l’assorbimento di acqua, stimolano motilità). -Applicazione di supposte di glicerina (lubrifica+effetto irritante locale) -Effettuare clismi evacuativi a base di: Sostanze oleose (paraffina, vaselina), Sostanze osmoticamente attive (iperosmolari) – 100-200ml, Fosfato di sodio: stipsi acuta no cronica, Sostanze isotoniche (acqua o sol. saline promuovono la distensione) 100- 200ml oppure 700-1000ml, Sostanze stimolanti. Fecalomi: Sono un accumulo di feci dure bloccate nel retto con incapacità ad evacuarle generalmente è dovuto a stipsi trascurata e non trattata, o malattie neurologiche e debilitanti. Si sospetta dopo 3-5 giorni di assenza di evacuazione, con emissioni di feci liquide o semiliquide. Il fecaloma è confermato dall’esplorazione rettale digitale. Sintomi fecalomi: -Tenesmo (stimolo continuo alla defecazione, senza che si riesca a evacuare) -Presenza di feci liquide/semiliquide -Senso di pienezza rettale -Distensione e crampi addominali -Dolore rettale -Perdita di appetito, nausea, vomito Per la rimozione si procede con asportazione manuale e/o frammentazione manuale dei fecalomi, talvolta accompagnata da clismi. Rischi della rimozione: Irritazione, sanguinamento, stimolazione vagale (aritmie, FC, lipotimie). Palpazione: esplorazione rettale. Intervento infermieristico-> per la rimozione si procede con asportazione manuale, accompagnata da clismi. Diarrea: Deposizioni caratterizzate dall’aumento della frequenza di evacuazioni (>3 die) di feci liquide o semiliquide. Modificate in consistenza e frequenza Rischio: Disidratazione, squilibrio elettrolitico. Segni e sintomi diarrea: -Aumento della motilità intestinale -Ridotto assorbimento di acqua e nutrienti -Squilibri idroelettrolitici -Irritazione del colon con aumento secrezione di muco -Irritazione della cute da contatto con feci acide -Crampi addominali + urgenza di evacuare -Malessere generale Sintomi: crampi addominali, tenesmo, dolori e bruciori anali, astenia. Cause: -Uso di antibiotici/abuso di lassativi, -Intolleranza e/o allergie alimentari, -Malattie infiammatorie del tratto gastrointestinale -Malattie infettive -intossicazione alimentare (cibi avariati)- avvelenamento -Sindrome da malassorbimento (malattia celiaca) -Malattie infiammatorie intestinali (colite) -Mancanza di succhi pancreatici e/o bile -Infezioni intestinali Interventi: dieta appropriata, terapia farmacologica (antidiarroici, antibiotici, fermenti lattici, ecc), nei casi più gravi integrazione di liquidi per via venosa. Incontinenza fecale: è un disturbo caratterizzato dalla perdita involontaria di feci e gas intestinali. Chi ne soffre non riesce a controllare, del tutto o in parte, la defecazione e lo sfintere anale. Riguarda prevalentemente la popolazione anziana e ne soffre: il 3% degli anziani che vivono a domicilio, circa il 47% degli anziani istituzionalizzati. Fattori di rischio incontinenza fecale: Età avanzata, Istituzionalizzazione, Problemi neurologici, cognitivi, Malattie infiammatorie dell’intestino, Parto naturale, Interventi chirurgici, traumi, Ristagno fecale, diarrea, Abuso di lassativi. Tipi di incontinenza fecale -da stress: sforzi fisici, aumento pressione intraddominale senza compensazione nell’aumento della pressione del canale anale. -da urgenza: Percezione dello stimolo ma incompetenza degli sfinteri esterni nel trattenere il materiale fecale fino ai servizi igienici -totale: Perdita fecale determinata da danneggiamento degli sfinteri -da overflow: Perdite di modeste di feci liquide per riduzione del tono dello sfintere. La pressione causata dalla massa fecale (es. a monte di un fecaloma) supera la capacità ritentiva degli sfinteri Come valutare incontinenza fecale Scala di baise—valuta grado di incontinenza fecale Livello 0→ è continente (non c’è incontinenza) 24→ incontinenza grave L’incontinenza fecale si può verificare anche in persone con stomie Le conseguenze per la persona sono: - Psico-emotivi: stress, ansia, paura di essere umiliati, frustrazione, vergogna, disagio -Fisiche: irritazione della cute, dolore e rischio di lesioni -Sociali: limitazione delle relazioni interpersonali, lavoro, sessualità, stima di sé, immagine corporea. Interventi infermieristici incontinenza fecale: -facilitare la persona a recarsi in bagno -evitare l’assunzione di fibre insolubili -rieducazione intestinale -somministrazione di terapia antidiarroica -utilizzo di misure adattive per ridurre il disagio -abiti comodi, colore scuro -utilizzo di presidi assorbenti: mutanda assorbente elastica -utilizzo di tamponi o tappi rettali -utilizzo di tubi rettali con sacca di raccolta Presidi (se ha catetere ma è continente non va messo il presidio) (Utilizzati solo quando c’è incontinenza). Utilizzo di presidi assorbenti mutandina, con elastici che evitano la fuoriuscita di materiale fecale dal pannolone. Garantire il cambio delle superfici assorbenti e una adeguata igiene per favorire il benessere e prevenire macerazione e lesioni da pressione. -tamponi rettali, tubo rettale con sacca di raccolta. Esami diagnostici: Gli esami diagnostici eseguibili sulle feci sono diversi e richiedono modalità di raccolta del campione e accortezze diverse a seconda dello scopo. Per tutti i campioni è utile: -Far svuotare la vescica prima della defecazione per non contaminare le feci. -Utilizzare una padella pulita, una sedia comoda munita di cassetta o un apposito contenitore da posizionare nel water. Esame chimico fisico delle feci Valutare le caratteristiche chimico-fisiche e la composizione delle feci. Materiale: Contenitore non sterile (pulito) con spatola connessa al tappo, Etichetta identificativa, Sacchetto per materiale biologico, padella, guanti monouso. Tutti gli esami culturali prevedono la ricerca di batteri (urinocoltura, emocultura) Coprocoltura: Esame batteriologico delle feci, finalizzato alla ricerca di microorganismi patogeni responsabili di infezioni intestinali: Salmonella, Escherichia coli, clostridium, ecc. trasmesse attraverso il consumo di acqua o alimenti contaminati, e tipicamente associate a: Diarrea, Dolori addominali, Febbre, Presenza di muco o pus nelle feci. Nei giorni che precedono la coprocoltura potrebbe essere necessario sospendere eventuali terapie antibiotiche, previa prescrizione medica. Altrimenti segnalare la terapia in corso. Materiale: Contenitore pulito con spatola connessa al tappo, Etichetta identificativa, Sacchetto per materiale biologico, Padella, Guanti monouso. Procedura: Aprire il contenitore, evitando di contaminare l’interno del contenitore e del coperchio. Non toccare l’interno. Ricerca sangue occulto: evidenzia la presenza di emoglobina umana nelle feci Metodo di screening del tumore al colonretto Test rapido con cartina e apposito reagente Attenzione alla contaminazione con sangue di provenienza emorroidaria, urinaria o mestruale. Materiale: apposita provetta, Etichette identificative e sacchetto per trasporto materiale biologico, Padella, Guanti monouso. Attenzione durante le mestruazioni, in presenza di emorroidi sanguinanti o quando si perde sangue con le urine. Ricerca parassiti (ossiuri): è un test per la ricerca di parassiti Utilizzare un contenitore pulito. -scotch test: materiale: nastro adesivo trasparente, DPI, Vetrino, Etichetta e sacchetto per materiale biologico. Scotch test procedura: Divaricare i glutei ed esporre l’ano, Applicare il nastro ed esercitare leggera pressione, Incollare il nastro al vetrino, Inserire il tutto nel sacchetto con l’aiuto di un secondo operatore, Eliminare i guanti e lavarsi le mani, Riordinare il materiale utilizzato, Inviare in laboratorio. MICROCLISMI ED ENTEROCLISMI (Acqua del clistere può essere anche acqua del rubinetto) Scopi: -evacuativo: Svuotare l’ultimo tratto dell’intestino dalle feci. Quantità 120ml a 2000ml. A media e bassa pressione.à -terapeutico: somminis. di un farmaco per via rettale. Bassa pressione. Quantità ridotta preferibilmente 120ml. Azione peristaltica -meccanica: della sonda, del volume e della velocità di introduzione del liquido, che dipende anche dalla pressione. -chimica: determinata da eventuali sostanze contenute nella soluzione, come ad es. la glicemia -termica: la temperatura >38°C stimola la peristalsi (mai >43° per rischio di ustioni), soluzioni fredde provocano ipotermia e effetto emostatico. -osmotica: l’azione osmotica varia in funzione della concentrazione della soluzione Concentrazione delle soluzioni (Domanda esame concentrazione dei clisteri) -ipotoniche: Pressione osmotica inferiore a quella del liquido interstiziale (es. acqua corrente) → fuoriesce dal lume intestinale e passa negli spazi interstiziali → rischio sovraccarico circolatorio). Quantità 700-1000 ml. -isotoniche: Pressione osmotica uguale a quella del liquido interstiziale (es.soluzioni saline) → stimolano la peristalsi -ipertoniche: Pressione osmotica maggiore di quella del liquido interstiziale, quindi, richiamano liquidi dagli spazi interstiziali (es. glicerina) → rischio disidratazione soprattutto nell’anziano e in età infantile. Quantità 150-200ml. Pressione del clistere: -bassa: irrigatore a 20-30 cm dal piano di appoggio -media: solitamente la più utilizzata per l’enteroclisma evacuativo. L’irrigatore è posto a 45-50 cm dal piano di appoggio. -alta: irrigatore a 1 metro di altezza dal piano di appoggio. Enteroclisma -controindicazioni: diverticolite o altre infiammazioni intestinali; occlusione intestinale; recente chirurgia al colon/retto/prostata/ apparato genitale femminile; qualsiasi tipo di dolore addominale di natura da determinare; presenza di emorroidi, ragadi, irritazioni o arrossamenti in zona perianale. -possibili effetti indisiderati: squilibri elettrolitici, crisi vagali (↓fc /↓pa), crisi lipotimiche, sovraccarico circolatorio, disidratazione. -rischi: danni alla mucosa intestinale, perforazioni intestinali. Microclismi: Clistere di piccolo volume. Circa 150 ml, in contenitori monouso. Soluzioni pronte, ipertoniche, emollienti e lassative. Distensione del retto → stimolo di defecazione. Tempo di azione 5-10 minuti. Enteroclisma: Permette di pulire una porzione dell’intestino crasso mediante l’introduzione di liquidi per via rettale. Solitamente 350-1000 ml (varia in base a prescrizione e finalità). Distensione intestinale, Utilizzo della sonda rettale e flusso regolato. Tempo di azione circa 15 minuti. Stomie (possibile domanda: tipi stomie e caratteristiche cute peristomale) Stomia: È il risultato di una procedura chirurgica che crea un'apertura a livello dell'addome alla quale viene abboccato l’intestino con lo scopo di consentire la fuoriuscita delle feci dall'organismo. Cause: malattie tumorali, malattie infiammatorie croniche (es. colite ulcerosa, m. chron), poliposi multiple, ecc. La stomia può avere posizioni diverse nell’addome. Le caratteristiche delle feci variano secondo la posizione della stomia, ovvero dove abbocca la porzione terminale di intestino. Possono essere temporanee o definitive. Ileostomia: è l'apertura e la fissazione temporanea o definitiva dell’ILEO alla parete addominale allo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale. Le feci sono molto liquide e fortemente aggressive e irritanti per la cute peristomale. Le deposizioni sono numerose durante il giorno. Rischio: disidratazione e perdita di elettroliti. L'ileostomia comincia a funzionare in 2°-3° giornata con evacuazioni continue, liquide, verdastre di 500 - 1500 ml/die. In 10° giornata si riducono a 600 ml/die e la consistenza è poltacea. Dopo la stabilizzazione la consistenza è semipoltacea e il numero delle scariche meno frequente (3-4/die). Colostomia: è l'apertura e fissazione temporanea o definitiva del colon alla parete addominale allo scopo di deviare all'esterno il contenuto intestinale. -colostomia ascendente: è interessato un tratto del colon ascendente. È situata a destra generalmente è temporanea. Più scariche durante il giorno, feci MOLTO LIQUIDE e ACIDE per la cute peristomale a causa della presenza di succhi enterici ed enzimi intestinali in grado di digerire i tessuti. -colostomia trasversa: colon trasverso. Situata nella parte centrale dell’addome generalmente è temporanea le feci sono SEMI LIQUIDE e ancora acide per la cute peristomale. Più scariche durante il giorno. -colostomia discendente/sigmoidea: colon discendente /sigma. Situata nella parte inferiore sinistra dell’addome. Colostomia permanente più frequente. Feci sono più SOLIDE e FORMATE e possono essere eliminate anche una sola volta al giorno. Sistemi di raccolti delle feci Sistemi di raccolta per le derivazioni fecali sono costituiti da speciali sacche monouso, che vengono applicate alla cute tramite placche adesive. Possono essere monopezzo o a due pezzi. -reggisacchetto + sacchetto -sistema monopezzo: è costituito da un sacchetto con una superficie adesiva integrata che aderisce direttamente alla pelle è un presidio di facile utilizzo, poco ingombrante e che può essere applicato facilmente. È indicato quando la cute peristomale è completamente integra poiché bisogna sostituirlo frequentemente. -sistemi a due pezzi: prevede una placca protettiva munita di flangia di vario diametro ed un sacchetto anch’esso dotato di flangia. La placca viene attaccata alla stomia e può rimanere in sede almeno 48 ore. Il sacchetto di raccolta viene sostituito al bisogno Sacche della stomia Perfetta adesività alla cute, protezione della zona peristomale, assenza di residui alla rimozione, anallergicità, impermeabilità totale ai liquidi e agli odori. Se la stomia è a carattere permanente, l’infermiere deve garantire l’EDUCAZIONE SANITARIA della persona e/o dei caregiver, allo scopo di renderli autonomi per: La cura della stomia, L’irrigazione della stomia, L’igiene dello stoma, La somministrazione della dieta. Complicanze stomie: -Deiscenza della ferita: grave ipoproteinemia, patologie dismetaboliche concomitanti, contaminazione/infezione -Emorragia: erosione, lesioni vascolari -Suppurazione: contaminazione/infezioni -Flemmone della parete addominale: infezione per infiltrazione della dieta nel tessuto sottocutaneo per dislocazione parziale della sonda Lez. 12/04/2024 Eliminazione urinaria -Minzione: attività mediante la quale l’urina viene espulsa dalla vescica attraverso l’uretra. È un ATTO VOLONTARIO e INDOLORE. Lo stimolo è dovuto alla vescica piena: normalmente quando all’interno della vescica (150- 300ml). -Continenza: capacità di rimandare a piacimento l’atto minzionale e di espletarlo in condizioni di convenienza igienica e sociale. È legata all’integrità di: muscoli pelvici, meccanismi di sospensione collo vescicale, integrità sistema neurologico -Diuresi: quantità di urina emessa nelle 24 ore Fattori che influenzano l’eliminazione urinaria -Assunzione di liquidi: influisce su quantità e frequenza -Perdita di liquidi: vomito, diarrea, eccessiva sudorazione, ustioni, emorragie -Posizione del corpo: utilizzo di presidi -Fattori psicologici: controllo volontario e cosciente (stress, ansia, acqua che corre, privacy -Ostruzione del flusso di urine: calcoli -Infezioni vie urinarie -Danni neurologici -Gravidanza compressione dell’utero sulla vescica -Farmaci diuretici -Derivazioni urinarie permanenti o temporanee Accertamento: Modelli e abitudini urinarie, Difficoltà di minzione della persona, Anamnesi di problemi urinari attuali o pregressi, E.O. della vescica e del meato, Correlazione dei dati raccolti con i risultati degli esami e delle procedure diagnostiche eseguite sul sistema urinario. Intervista: con quale frequenza urina durante il giorno? Si sveglia di notte per svuotare la vescica? Come descriverebbe la sua urina? Ha notato dei cambiamenti nei suoi modelli abituali di svuotamento vescicale? Le capita mai di avere perdite di urina? Ha mai notato se la sua biancheria intima è bagnata o umida? Utilizza assorbenti o altro per proteggere i vestiti? Se si quando? Ha problemi al momento di urinare o li ha avuti in passato? C’è qualcosa che la aiuta a urinare meglio? Prima o durante la minzione avverte sensazioni particolari? Che strategia utilizza per controllare il problema? Il suo problema urinario ha impatto sulla sua autostima e immagine di sé? Il suo problema urinario la ostacola nelle relazioni con gli altri? Ci sono persone che possono aiutarla nel gestire il suo problema urinario? Ritiene che queste persone abbiano le competenze adeguate per farlo? Durante l’intervista si possono osservare comportamenti di disagio, vergogna o curiosità riguardo l’eliminazione. Osservazione, composizione dell’urina: acqua 95%, Prodotti dal metabolismo delle proteine (elettroliti, urea, creatinina, fosfati, solfati), Prodotto dal metabolismo dell’acido nucleico (acido urico), Ammoniaca. Caratteristiche delle urine: -colore: giallo paglierino, giallo chiaro, giallo-ambra. Vengono definite normocromiche. -Vengono prodotti 50-60ml di urine all’ora: 0,5-1ml/kg/h -Volume: 1500-2000 ml/die (variabile in base all’assunzione e/o perdita di liquidi). Ogni minzione ha un volume approssimativo di 250 ml-400 ml. -Limpida, trasparente e senza sedimenti. -Odore: Lievemente aromatica/ammoniacale -pH: 4,5-8 -Peso Specifico (concentrazione): 1005-1030(↓ sovraidratazione/ ↑ deficit del volume di liquidi) -Frequenza minzionale: normalmente 5-6 volte/24 ore Alterazione delle caratteristiche dell’urina -cause fisiologiche: coloranti contenuti nei cibi o nei farmaci -cause patologiche: emorragie vescicali o uretrali, infezioni delle vie urinarie, alterazioni a carico di altri organi (es. fegato), patologie di base (es. diabete mellito). -Urine ipercromiche o concentrate→disidratazione, ittero (colore ambra/marrone) -Ematuria→ sangue nelle urine: cistite, tumori, traumi, infezioni. (può essere micro o macro) Microematuria: presenza di sangue rilevabile al microscopio, rosso quasi trasparente. Definite anche a lavatura di carne. Macroematuria: presenza di sangue rilevabile a occhio nudo, rosso vivo, presenza di coaguli. -Piuria: presenza di pus

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